Ficha de

C adastro
Individu
al
NOME DO CLUBE:___________________________________________
N

Nome Completo:
Sexo: F M
INFORMAÇÕES BÁSICAS

Data de Nascimento: Naturalidade: Estado Civil: Sabe Ler? S N

_____/_____/_______ Sabe Escrever? S N
Escolaridade: Profissão:
Trabalha? S N
Vive só ou acompanhado? (se acompanhado, com quem?) Tem autonomia (independência)?

Endereço completo:

Telefone: E-mail:

Religião: CPF: RG:

Plano de Saúde? S N Nome: Número:

Hospital de referência para atendimento (onde levar em caso de emergência):

Cartão do SUS: Peso: Altura: Tipo sanguíneo:

Pratica atividade Qual? Quantas vezes Tem alguma restrição?

Física? S N por semana? ____
INFORMAÇÕES MÉDICAS

Enxerga bem? S N Ouve bem? S N Possui def. física? S N

Observações:___________________ Observações:___________________ Observações:___________________
Sofre de: Sofre de: Sofre de:
DIABETES S N HIPERTENSÃO S N Problemas CARDÍACOS S N
Usa Medicamento? S N Usa Medicamento? S N Usa Medicamento? S N
Qual? ____________________ Qual?____________________ Qual?________________________
_________________________ _________________________ _____________________________
(Horários/Dosagem) (Horários/Dosagem) (Horários/Dosagem)
Outras doenças: Outras doenças: Outras doenças:
Nome: ___________________ Nome: ___________________ Nome: ___________________
Usa Medicamento? S N Usa Medicamento? S N Usa Medicamento? S N
Qual? ____________________ Qual? ____________________ Qual?________________________
_________________________ _________________________ _____________________________
(Horários/Dosagem) (Horários/Dosagem) (Horários/Dosagem)
Em caso de emergência avisar : Telefones: Grau de parentesco:
1- Nome:
2- Nome: Telefones: Grau de parentesco:

Histórico de queda ( ) Sim ( ) Não – Quantas?___________________________________________

Apresenta episódios de lapso de memória ( ) Sim ( ) Não
 GOSTO DE:
Natação Ginástica Conversar Bordar Ver TV Tocar um instrumento

Plantar Pintar Costurar Teatro Música Passear ou Viajar

Esporte Gincana Parque Cantar Ler Acampamento

Filmes Excursões Cozinhar Artesanato Internet Voluntariado

Outras atividades que gostaria de fazer:

Você poderia ajudar, orientar ou coordenar alguma das atividades acima? S N

ATIVIDADES e ÁREAS DE INTERESSE

Quais atividades?

Coloque as atividades de seu interesse em ordem numérica de 1-6:

(1 - muito interesse / 6 – pouco interesse)

Palestra com: médico, psicólogo e nutricionista. (SAÚDE)

Cognitivas: com jogos, gincana, dinâmicas. (SAÚDE)

Religiosidade: grupo de estudos da Bíblia. (CULTURA)

Festivais: com leituras, música, teatro, poesia. (SOCIAL)

Ginástica: com professores especializados. (ESPORTE)

Passeios: com saídas para parques, excursões e visitas. (LAZER)

Voluntariado: atender pessoas que precisam de ajuda através da ADRA/ASA. (SOCIAL)

Você poderia ajuda, orientar ou coordenar alguma das atividades acima? S N

Versículo bíblico favorito? Hino favorito?

No Clube você é:
Diretor (a) Dir. Associado (a) Tesoureiro (a) Secretário (a) Membro da Diretoria

Professor (a) Palestrante Participante Outros: ___________________

Outras informações importantes:

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Data: ____/____/__________
Assinatura:_________________
PAULISTANA ___