Anamnese/ Ficha técnica

Identificação do cliente

Nome: ________________________________

Data de nascimento: ____________

Endereço: ___________________________ Tel /e-mail: _____________________

Sexo: ( ) feminino ( ) masculino

Profissão: _______________

Dados clínicos

Faz uso de bebidas alcoólicas? Sim ( ) Não ( )

Fumante? Sim ( ) Não ( ) Ex fumante ( )

Tem uma vida ativa? Sim ( ) Não ( )

Pratica actividades físicas? Sim ( ) Não ( ) Qual ( )_________________

Tem algum problema de saúde? Se sim, refira qual_____________________

Toma algum tipo de medicação? Se sim, refira qual______________________

Antecedentes oncológicos?________________________

Presença de próteses?_______________________

Possui diabetes? Sim ( ) Não ( )

Possui algum tipo de tumor ou cancro? Sim ( ) Não ( )

Tem algum tipo de alergia ou hipersensibilidade?_________________________

Problemas de circulação sanguínea? Sim ( ) Não ( )

Qual? ____________________________

Está gravida? Sim ( ) Não ( ) Se sim, de quantos meses?____________

Realizou algum tipo de cirurgias nos últimos 6 meses? Sim ( ) Não( ) Qual?
______________________

Já sofreu alguma fratura? Sim ( ) Não( ) Qual?________________

Tem alguma doença infectocontagiosa? Sim ( ) Não( ) Qual?________________

Outro:

Qual é o tipo de massagem que prefere?

Prefere com muita ou pouca pressão?

Termo de responsabilidade

Eu______________________________________________, portador do RG
nº_________________, declaro que as informações anteriormente concedidas são
expressamente verdadeiras.

Data: _____/_____/_____

Assinatura do cliente: ______________________________________________

Responsável legal: __________________________ RG nº____________________