+ Diagnésticos interrogados: hipertensao arterial sistémica? Apendicite? Asma? « Diagnésticos a descartar: “descartar hipotireoidismo”, “descartar gravidez”. « Suspeitas ou diagnésticos provaveis: suspeita de depressio, provavel hepatite. ALP se comunica com o “problema/condigio” de cada consulta registrada no A do SOAP. A regra-de-ouro é registrar apenas o problema/condicaio no mais alto grau de especificidade possivel (ver Cap. 48, Uso de sistema de classificagao na atengao primaria a sade). SOAP. O SOAP foi desenvolvido para poder visualizar o cuidado longitudinal, o “filme”. Quem nao esta familiarizado entende como uma forma “simplista” de registro, mas é quase que o contrério — uma forma estruturada de se registrar a complexidade do cuidado na APS. Diariamente, em um local de atendimento, o médico e outros profissionais da satide documentam o cuidado com as pessoas. Podem utilizar varios métodos para isso, e um deles 6 0 SOAP. O SOAP corresponde as informacées e aos dados colocados na ficha de acompanhamento e registro dos atendimentos do ReSOAP, caracterizando e garantindo a continuidade do cuidado. Quando se registra em papel, a folha de registro com as anotagdes das consultas de acompanhamento da pessoa serve para seguimento dos problemas. Portanto, ela deve estar ordenada cronologicamente, colocando-se a data, o horario do atendimento e a identificagdo de quem o realizou. Tempo e acesso rapido as informacées so muito importantes. Por isso, para ter melhor aproveitamento e encontrar os dados rapidamente, preconizam-se as anotagées de uma forma estruturada baseada em quatro itens, que geram o acrénimo denominado SOAP: Subjetivo, Objetivo, Avaliagdo e Plano (Quadro 49.4)3 Outras derivagées, como S — O — S — A— P, sio possiveis, mas aqui estara descrita apenas a estrutura essencial. ‘Ao serem apresentados ao SOAP, muitas vezes, os médicos acham que nao podem mais trabalhar com hipoteses, por esse tipo de registro ser orientado por problemas. Consideram que o fato de trabalhar com problemas e LPs deve fazer com que nao gerem hipéteses. Pelo contrario, justamente por trabalhar comproblemas, representados por sinais e sintomas, deve-se sempre gerar hipdteses ou confrontar o que se esta vendo com padrées de situagdes anteriores vivenciadas, até mesmo para fazer uma investigacéio e perguntas adequadas ao caso. O que devem ter em mente é que, sendo o SOAP orientado por problemas, significa que se deve usa-lo para orientar a atuar de forma aberta, nao se fechando para diagnésticos (embora sempre pensando neles) até que se tenham elementos suficientes para fazé-lo. As hipdteses vao surgindo e sendo descartadas ou substituidas 4 medida que se coletam as informagées e se compara com 0 que se tem como “arquivo” do conhecimento técnico. O SOAP ajuda a sistematizar as informacées com vistas a validé-las e aprofunda-las. Ao contrério da anamnese hospitalar, o diagnéstico tende a se fechar ao longo do tempo, e nao ao longo de uma tinica consulta ou encontro. Por outro lado, na maioria das vezes, o diagnéstico nao se fecha e continua como sintoma (ver Cap. 90, Sintoma como diagnéstico), ou seja, um paciente que procura o servigo com fraqueza no $ pode sair com diagnéstico de fraqueza no A, e esta condicao ter melhora sem intervengdo medicamentosa ou exame complementar de maneira que nao foi realizado um “diagnéstico fechado”.?-_ ‘GRUPO HOSPITALAR CONCEIGAO ve ‘SAUDE COMUNITARIA - FOLHA DE ATENDIMENTO DO USUARIO i rontaio de Faro de Registo 90 GHC ome USTA DE PROBLEMAS. ESCRICAO. [DATA DE IDENTIFICACAO| DATA DE RESOLUGAO MEDICACOES DE USO CONTINUO MEBICACRO [DATA DE INCIO]ogcemvacoes Consmicacoes] OTA DE TER- Nome generico Dose fatal disa Do Uso MINO DO USO« Figura 49.1 Modelo de ficha “Lista de problemas principal”. Uma metéfora que representa bem esse processo 6 de uma viagem. Ao se fazer uma viagem a uma determinada cidade ou local, caso se tenha certeza do caminho a seguir, pode-se ir rapidamente, sem prestar atencao aos detalhes que cercam o caminho, fixados no leito da estrada. Caso nao se tenha certeza do caminho, é necessario ir prestando atengao aos pontos de referéncia, as placas informativas, conferindo no mapa, buscando referéncias conhecidas para ter certeza de que se esta no caminho certo e nao se perdera. Quadro 49.4 | Estrutura do SOAP? ’ s Subjetivo (a sintese estruturada é 0 motivo da consulta) Sintoma(s), diagnésticos relatados Historia familiar e social Historia passada Contexto Expectativas, medos, angtistias Demandas por processos de cuidado, como atestado, solicitagao de exames, medicagées » Demanda por seguimento no cuidado de doengas estabelecidas yryvy Y © Informacées objetivas » Observagdes do profissional: aparéncia, observadas pelo profissional como lida com afeto » Achadbs fisicos » Dados de exame clinico > Exames complementares ‘A Avaliagao (a sintese » Problemas: incluem desde fatos, dados estruturada 6 0 problemaou _relevantes e sintomas até diagnéstico(s). condigao da consulta) Mesmas regras da LP Situago atual de problema crénico Exemplo: DM2, compensado Impressao do médico sobre o caso Y Y’ P. Plano(s) de manejo Manejo: orientagdes, medicacées, elaborado(s) em conjunto procedimentos com a pessoa Investigagdo: exames complementares Referenciamentos Educagao e promogao da satide Estudo eee ee E importante que o registro reflita 0 que realmente se conhece sobre um determinado problema no momento de anoti-lo, ou seja, reflita a maior especificidade do momento: em uma primeira consulta, um problema pode ser registrado como “dor abdominal”, apés as primeiras investigacées, definir-se como “aumento de volume do pancreas”, e finalmente chegar-se 4 definicao de “neoplasia de pancreas”. Nao se devem registrar informagées duvidosas, incorretas ou exageradas. As anotagées dos atendimentos a pessoa sao parte de um documento permanente, legal, chamado registro médico. E frequente um diagnéstico incorreto registrado de forma imprudente provocar um tratamento desnecessdrio por anos. O objetivo ao anotar as informagées de uma consulta é criar um registro do encontro com a pessoa que procurou o médico. Esse registro serve para comunicar para o proprio médico ou para um colega o que foi feito e o que se pensou fazer sobre a situagao da pessoa atendida. O registro também mostra 0 progresso que uma pessoa esta tendo ou nao em relaciio ao seu cuidado. E importante ter em mente, ao escrever no prontuario, que outros lerao as anota¢ées buscando informacées especificas. O formato SOAP existe para tornar mais facil e pratico encontrar essas informacées. Esse formato incumbe quem registra de produzir um documento claro, conciso, no qual cada informag&o se encontra em um local especffico. Essa habilidade leva tempo para ser alcangada e, nesse processo, é importante conhecer o padrao basico para poder ter sucesso. O SOAP deve ser utilizado pelo médico em todas as consultas com as pessoas atendidas, e seus principais objetivos sfio desenvolver um registro exato, breve e claro, contribuindo, assim, para um raciocinio e uma tomada de decisées com qualidade. Ao finalizar o SOAP, ele deve perguntar-se: » > > > ‘+ Minhas anotacées sobre o caso estio exatas ¢ verdadeiras? Existe um modo de tornar minhas anotagdes mais concisas? » Estou comunicando o caso da pessoa corretamente?stem poucas regras rigidas na elaboragio do SOAP. Eis uma lista de algumas das que sao basicas: * O tipo de informagao a ser colocada em cada segio do SOAP 6 bem estabelecido. A cada letra se relaciona um tipo de informacao (ver Quadro 49.4). « No A do SOAP, deve ser realizada uma LP atualizada a cada consulta, independentemente da colocagao ou nao desses problemas na LP principal. Também no A se podem colocar dados, fatos ou situacées que sejam de relevancia para o entendimento ou manejo do caso. O A deve servir como instrumento de trabalho do médico, e este pode colocar nele todas as informacées que considera significativas para sua tomada de decisio. ‘© A sequéncia SOAP apresentada é a classica, mas ha situagdes em que ela pode ser alterada. Por exemplo, no caso de pessoa que retorna para avaliago sem necessidade de fazer um novo exame, podem-se utilizar apenas os itens S, Ae P. « Em geral, na revisio do prontudrio, os profissionais acessam a LP principal, o P e o A das tltimas consultas, e, se tém alguma diivida, verificam no S e no O. © O SOAP pode ser usado como um hub de informacées para sobreposicao de templates; por exemplo, no template, ou ficha-padrao, em O, nem sempre hd o campo para “batimento cardiaco fetal”, mas no template, ou ficha do pré-natal, este dado est4 sempre aparente no O; isso permite uma flexibilidade e, se por acaso, se registra um dado em um template ou ficha- padréio que nao estava previsto, ele é incorporado no mesmo local do template, ou ficha especifica (ver Cap. 50, Selecao do prontuario eletranico para atengao primaria 4 satide). Dessa forma, é possivel fazer o registro longitudinal centrado na pessoa, e nao por meio de “programas verticais” desagregados, j4 que, no exemplo do pré-natal, a mesma mulher ora esta gestante ora nao esta. A qualidade do A e P é 0 que separa médicos medianos de excelentes. Jeremiah Fleenor S = SubjetivoColoca-se nesse item a histéria relatada (= fala espontanea) ou referida (= resposta as perguntas) pela pessoa. E a parte em que se registram o que a pessoa diz assim como informagées qualitativas referentes a queixas ou sintomas. E importante registrar tendéncias de melhora ou piora (p. ex., intensidade da dor, frequéncia e nivel de temperatura corporal), as alteragdes na funcionalidade, os indicativos de complicagées, 0 grau de adesdo, a percepgao de resultados na terapia institufda, entre outras informagées. Enfim, deve-se incluir avaliacao, entendimento e interpretag&o da pessoa e inclusive de familiares sobre o que esta acontecendo. Nao se deve deixar nenhuma informacao subentendida. Sobre as queixas, é necessdrio incluir data de inicio, fatores que causaram ou contribuiram para o surgimento do problema, histéria prévia de problema semelhante, como a pessoa esté manejando o problema, o que faz o problema melhorar ou piorar, objetivos da pessoa com a consulta, outro(s) profissional(is) que a pessoa esta consultando ou consultou, bem como modelo explicativo para © que esta sentindo. Na revisao de sistemas, deve-se perguntar sobre mudangas no estado geral de satide nos ultimos 12 meses. Também se deve investigar sobre doencgas e cirurgias passadas, levantar a lista de medicacées em uso e as utilizadas recentemente, sempre com as doses, e perguntar sobre exames realizados e habitos como uso de Alcool, tabagismo, atividade fisica. Deve-se questionar sobre a histéria familiar para doencas que tenham relevancia familiar ao caso ou para fins de prevencao. No contexto, é importante incluir aspectos culturais e religiosos que possam afetar o cuidado, como composigao da familia, rede social e de apoio, além de perguntar sobre emprego, tempo, local e condigées de trabalho. No caso de visita domiciliar, deve-se incluir descrigaéo da casa e do ambiente. Como o médico de familia conhece as pessoas ao longo do tempo, essas informacées podem fazer parte de um processo de conhecimento que se di ao longo da continuidade estabelecida. As informacées que devem constar do S so aquelas positivas ou negativas relacionadas as queixas. Assim, quem lé sabe que foi realizado um diagnéstico diferencial. Ao se referir & pessoa que consulta, deve-se evitar usar 0 termo paciente;!N4l 9 ideal é usar o nome proprio da pessoa. No caso de reconsulta ou consultas de revisdo, deve-se registrar a resposta aos tratamentos realizados e as intervengées feitas. Sempre que possivel, é mais apropriado descrever com as palavras da pessoa. As principais excegdes sao quando ha um termo inapropriado ou a pessoa aponta um orgiio, exigindo umadescrig&o técnica da localizacéio. As informacées do S podem ser obtidas da pessoa, do seu acompanhante, de familiares ou mesmo de terceiros (quando a pessoa no esta presente). Assim, no S, nao ha necessidade de utilizar sempre verbos que indiquem a situagao do ponto de vista da pessoa, como descreve, queixa, indica, refere, relata, declara, uma vez que estA implicito que foi ela quem fez, exceto quando foi acompanhante ou terceiro. Um dado que em geral suscita dtividas é quanto aos antecedentes familiares ‘ou pessoais. O foco é a pessoa; entdo, sempre que possivel e relevante, o dado deve ir para a LP. Por exemplo, se, em alguma consulta, hd o relato no $ de que 0 pai da pessoa faleceu de infarto aos 49 anos, no A, pode-se registrar “fator de risco para doenca cardiovascular” (K22 na CIAP), e este mesmo dado ser incorporado na LP principal. Com antecedentes pessoais pode haver processo semelhante, sendo que este dado pode ser incorporado & LP secundaria ou resolvida. O conceito de antecedente pessoal no registro da APS é diferente do hospitalar. Neste caso, antecedente pessoal 6, em geral, um problema que pode estar ativo, mas que nao esté gerando a internaco. Por exemplo, se um paciente interna para procedimento devido a nddulo na tireoide e é tabagista, tabagismo fica registrado como antecedente pessoal. No registro ambulatorial, ambos os problemas sao relevantes e entram na LP principal, em geral, cronologicamente sem uma hierarquia. Outro ponto de atenc&io é quanto A necessidade de se registrar “queixas que nega”. Sem diivida, este é um dado relevante, mas deve, assim como 0 exame fisico, ser focado, para evitar excesso de dados irrelevantes. Por exemplo, se um homem relata vémito e febre, é importante questionar sobre “dor de cabega”, e se esta estiver ausente, neste caso, o registro “nega dor de cabeca” é relevante para o raciocinio clinico, porém “nega distiria”, mesmo que questionado, pode nao ser relevante para registro. Informacio em excesso pode ser um obstaculo para a exceléncia do cuidado e para que o registro seja efetivo para toda a equipe. Muitos prontudrios utilizam apenas Resumo clinico com LP, lista de medicagGes e outros dados relevantes e SOAP sem uma “primeira consulta”. Este conceito tem intimeras perspectivas: + Primeira consulta da pessoa no sistema de satide (se todos os dados estiverem integrados, a primeira consulta pode ser apenas quando a pessoa nasce).* Primeira consulta na unidade. Primeira consulta com o profissional. Infelizmente, 0 conceito mais usado é o da primeira consulta com o profissional, tornando o cuidado centrado no médico, que, assim, teria o “direito” de refazer todas as perguntas e exames ja realizados, além de exigir da gestao ficar mais tempo com esta pessoa. O conceito de primeira consulta no sistema de satide nao é factivel na maioria dos paises e esbarra em questées de confidencialidade. Dessa forma, © conceito que deveria ser usado e contratualizado com a pessoa é o da primeira consulta na unidade, ou seja, caso haja troca de profissional ou referenciamento interno, o registro deveria ser suficiente para que este novo profissional conseguisse dar continuidade aos episédios de cuidado ja iniciados. De qualquer forma, além da LP e do SOAP, pode ser incorporada uma “ficha clinica” extensa quando ha de fato uma primeira consulta na unidade. Nos servicos em que se usa apenas resumo clinico com LP e SOAP, tais informacdes da “primeira consulta” so registradas no SOAP e/ou diretamente no resumo clinico. Da mesma forma que o conceito de primeira consulta precisa ser revisto, na APS, 0 conceito de “retorno” pode nao fazer sentido, j que todas as consultas subsequentes sao “retornos”. Muitas vezes, utiliza-se, no Brasil, o termo por uma questo meramente comercial, ou seja, se a consulta seguinte a uma consulta paga for dentro de um més, ela é uma “cortesia”. Mas nao ha sentido cientifico, pois, dependendo do plano, é necessario rever a pessoa mais de uma vez, sendo a proxima em 2 ou 3 meses. No registro da APS, raramente, também se utiliza o termo “evolugio”, que é oriundo da enfermaria hospitalar. Neste caso, os temos mais usados sao consulta ou encontro (encounter). Na APS, diz-se que a consulta nunca termina, ou seja, um SOAP gera outro SOAP, e assim por diante. O = Objetivo Nesta sego, sio escritas todas as informacies objetivas. A parte do O do SOAP trata do exame da pessoa, em que é relacionada a descricao da pessoa que esté a sua frente, suas emogées percebidas, os procedimentos do exame clinico realizado (sempre de acordo com as queixas) e os resultados de exames ou procedimentos. A natureza da informacao é simples, pois é tudo aquilo constatado, desde dados concretos até impressées. Existem, todavia, algumas formalidades quedizem respeito 4 ordem na qual o dado é colocado na seco Objetivo e como é obtido. Os componentes gerais e a ordem aceita do O sa « Impressées do médico sobre aparéncia ou estado geral da pessoa, procurando evitar siglas. + Sinais vitais — constituidos por temperatura, pressio arterial (PA), batimento cardfaco, frequéncia respiratéria, de acordo com a situagaio e 0 cenério. = Exame fisico — estado mental, cardiolégico, respiratério e abdominal. Em geral, preconiza-se realizar sempre afericao da PA e ausculta cardiaca, e 0 restante do exame deve ser focado no problema que motivou a consulta. + Resultados do laboratério e testes diagnésticos | complementares apresentados. Nesse item, sao registradas as informacdes mensurdveis e observaveis. Os exames anotados nessa parte do SOAP devem ter sua data de realizacio registrada. Além dos aspectos basicos de exame clinico e do exame direcionado pela queixa ou pelos problemas apresentados, observam-se e registram-se: « Habilidades de comunicacdo (aspectos relativos & comunicagio da pessoa, P. ex., Se estd apropriada para a idade, se esta normal ou alterada). « Afeto (aspectos relativos ao afeto da pessoa, p. ex., se esté adequado, se esté normal ou alterado). © Cognigdo (aspectos relativos a sua capacidade cognitiva). « Barreiras (informacies sobre barreiras na comunicagao ou no aprendizado, p. ex., visio, audicao, dificuldade para falar, dificuldades para entender, barreiras de idioma e outras situacdes que podem dificultar a comunicacao. Nesse caso, é importante assinalar qual 0 melhor modo de comunicac: desenhos, escrita, demonstragao, etc.). + Necessidades de educagio (necessidades de educagdo também podem ser ressaltadas). O Objetivo é a tinica parte do SOAP que pode deixar de ser preenchida em uma consulta, Isso ocorre quando o motivo do encontro com a pessoa nao envolve a necessidade explicita de realizar exame clinico. A= AvaliagaoApés realizar o Se O, que representa o exame, 0 préximo passo é 0 processo de tomada de decisao clinica. Esse processo inclui determinar 0 diagnéstico e 0 prognéstico. Isso acontece desenvolvendo a LP da pessoa atendida. A Avaliaco é o lugar para colocar, no registro do encontro, a LP do dia, sejam problemas novos ou episddios ja iniciados. Deve incorporar a percepcao do cumprimento do plano pela pessoa e pela equipe de satide. A Avaliagdo € 0 lugar em que comeca a utilizagio do que foi aprendido durante a graduagao em medicina, pensando e refletindo livremente sobre todos 05 tipos de problemas de saiide e de estados patolégicos relacionados 4 queixa da pessoa que estd consultando. A chave é lembrar-se de responder a esta questo: “O que eu penso sobre isso?” para cada item listado em A. Em geral, 0 A, a exemplo da LP principal (da capa do prontuério), levanta muitas diividas sobre seu preenchimento, sendo frequente a diivida sobre quais os problemas que devem ser incluidos no A. A elaboragao do A do SOAP segue as regras da LP principal. Uma polémica quanto ao registro dos problemas do dia é se pode ou nao haver interrogagdo. Na LP, isso nao deve ocorrer e no A também nao, embora em alguns servigos isso aconteca. O ideal é usar o mais alto grau de especificidade do momento e colocar no P a investigacao que se deseja relembrar. Por exemplo: = A—Dispepsia. + P—Endoscopia digestiva alta, para investigar refluxo gastresofagico. Dessa forma, evita-se o risco de um diagnéstico e tratamento indevidos. P= Plano No P, sio explicitadas as decisées tomadas: alteragdes de manejo terapéutico, exames solicitados, referenciamentos realizados, orientagdes e recomendagées pessoa, aspectos a serem vistos ou revistos na proxima consulta. Para cada problema identificado na consulta, torna-se necessario elaborar em. conjunto com a pessoa um plano de manejo. Os aspectos a serem registrados nesse item podem ser organizados por problemas (p. ex., $1-S2 / O / A1-A2/ P1-P2) ou por uma forma geral, por lista tinica, por ordem de prioridade ou nao. Diferentemente da HDA, em que os planos mostram diversas impressdes diagnésticas seguidas por exames a solicitar e tratamentos a prescrever, no SOAP, essa secao prope um planejamento sistematizado de abordagem para cada problema. Para isso, pode-se empregar uma estrutura que ajuda a evitaromissdes e a transparecer a légica das agées do prestador de cuidado. Seus componentes sao os planos diagnéstico (incluindo exames complementares referenciamento), terapéutico, de acompanhamento e de educagio. Plano diagnostico Programa os meios diagnésticos considerados necessdrios para esclarecer a origem do problema. Essa parte do plano engloba informacées a serem recolhidas em nova consulta, exames de laboratorio, de imagem ou complementares. Aqui também devem ser anotadas as solicitagdes de consultoria ou referenciamentos. Plano terapéutico Registra as indicagdes terapéuticas realizadas para buscar resolver o problema. Inclui tanto indicagdes farmacolégicas como dietéticas, de estilo de vida, de terapias complementares, entre outras orienta¢ées relevantes ao caso. Plano de acompanhamento Seleciona indicadores que devem ser coletados regularmente ou solicitados de maneira seriada, para controlar a evolugio de cada problema. Incorpora desde aspectos préprios do cuidado (peso, exames auxiliares) até aspectos do automanejo e do autocuidado da pessoa (medida da glicemia capilar, diario de sintomas). Nos casos agudos, utiliza-se intensidade da dor, distribuigdo da dor, frequéncia da febre, intensidade da febre, nimero de evacuagées, disposicao, etc. O importante é que esses pardmetros sejam validos para mostrar a evolucio e a andlise do problema. Esses indicadores de seguimento, idealmente, devem ser confiéveis, de custo suportavel, estabelecendo-se de forma antecipada a frequéncia com a qual sero avaliados e o nivel de alerta para tomada de decisdes. Podem-se usar folhas de fluxo quando forem relevantes no registro em papel ou desenvolver alertas ou checklist em registro eletrénico. Plano educativo Contempla breve descrigao que a pessoa deve receber sobre sua enfermidade, seu manejo e seu prognéstico. Plano de estudoPode-se, ainda, desenvolver o habito de anotar quais temas ou aspectos precisam ser estudados na busca de melhorar o desempenho no caso especifico atendido. Cabe ressaltar que existe uma mudanga de foco ao se comparar S$ e O com Ae P. £ importante perceber essa mudanga, pois isso ajuda a pensar cada uma delas diferentemente. Isso, no entanto, nao significa que estejam desconectadas, mas que 0 foco de § e O é a coleta de dados, e 0 foco de A e P é a interpretacao e agao. A conexdo existe, pois, ao entrevistar (S), 4 medida que se coletam informagées, pensa-se em possiveis causas (A) e realizam-se perguntas especificas para ajudar no diagnéstico diferencial. S e O podem ser realizados por qualquer profissional treinado, embora sejam importantes e exijam habilidade e técnica. Mas nao significam a pedra fundamental da habilidade médica. Pode-se dizer que S e O sao os caminhos para uma finalizagao representada por A e P. Portanto, A e P sio a finalizagao do trabalho e qualificam o médico como um prestador de cuidado habilidoso ou nao. ‘Ao desenvolver o “A e P”, deve-se perguntar: “O que pensamos que esta acontecendo (A) e o que desejamos fazer com isso (P)?”. Ou seja: é interpretar os dados coletados e decidir o rumo da aco a ser tomada para resolver a situagio. £ importante reservar tempo suficiente para A e P, pois as quatro etapas envolvem uma conversa, ou seja, a ideia de que S e O sao informacées que 0 profissional recebe passivamente, e de que A e P o paciente recebe passivamente, é falsa. Verbalizar os problemas atendidos no dia ajuda o paciente a organizar a consulta e se preparar para compreender o plano. Erros mais frequentemente cometidos Existem alguns aspectos incorretos ou nado recomendados na Detictstieisey ketene usu ceee cs » Colocar na LP diagnésticos nao confirmados ou suspeitos seguidos de interrogagao. Por exemplo: Hipertensao? Pen era eee eras teeters Colocar medicagées e resultados de exames na LP. Utilizar hifen no texto, pois pode confundir com sinal de menos. REC ER ny Nao datar o atendimento quando se usa registro em papel.