FICHA DE ANAMNESE

NUTRICIONAL
DATA DA CONSULTA: _______ /_______ /20______
NOME DO PACIENTE: DATA DE NASCIMENTO:
/ /

RESPONSÁVEL SE FOR MENOR: TELEFONE: ( )

ENDEREÇO: CIDADE:
ESTADO CIVIL: ____________ PROFISSÃO:___________________ Sexo: ( )F ( )M
MOTIVO DA CONSULTA:

LOCAL ONDE REALIZA AS PRINCIPAIS REFEIÇÕES: DIURESE:

___________________________________________________________ ( )Normal ( )Escura

FUMANTE:( )SIM ( )NÃO BEBIDAS ALCÓLICAS:( )SIM ( )NÃO

HÁBITO INTESTINAL: CONSISTÊNCIA DAS FEZES:
( )Diário ( ) mais de 2X/Dia ( )Líquida ( )Pastosa
( )1 a 3X/Semana ( ) 4 a 5X/Semana ( )Ressecada

HISTÓRICO CLÍNICO
Possui algumas das patologias relacionadas abaixo ou há casos na família?
 Diabetes  Problemas gástricos  Outros ________________
 Colesterol  Ansiedade
 Triglicérides alterado  Problemas cardíacos __________________________
 Convulsões  Hipertensão arterial __________________________

QUALIDADE DO SONO ATIVIDADE FÍSICA

 QUE HORAS COSTUMA ACORDAR?____________  FAZ ALGUM TIPO DE ATIVIDADE FÍSICA

 QUE HORAS COSTUMA DORMIR?_____________ REGULAR? ( ) SIM ( )NÃO
 TOMA ALGUM TIPO DE MEDICAÇÃO QUE  QUAL?________________________________
INTERFIRA NO SONO ? ( ) SIM ( )NÃO  COM QUE FREQUENCIA?_________________
 QUAL?________________________________ ________________________________________

FAZ USO DE MEDICAMENTOS OU SUPLEMENTOS QUAIS:___________________________________

______________________________________________________________________________________

HISTÓRICO ALIMENTAR
Assinale abaixo os tipos de alimentos que costuma ingerir, e relacione nas observações aqueles que não gosta
ou não ingere
( ) carne vermelha ( ) frango ( ) peixes ( ) ovos ( ) industrializados ( ) leite e derivados
( ) frutas ( ) legumes ( ) verduras ( ) açucar ( ) doces
OBSERVAÇÕES:_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
 RECORDATÓRIO ALIMENTAR
REFEIÇÃO MEDIDDA
HORÁRIO O QUE COMEU
CASEIRA/QUANTIDADE

CAFÉ DA MANHÃ

ALMOÇO

JANTAR

CEIA

OBSERVAÇÕES
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_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
 DADOS ANTROPOMÉTRICOS
1ª 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª
CONSULTA CONSULTA CONSULTA CONSULTA CONSULTA CONSULTA

DADOS ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___

PESO
ATUAL

ALTURA

IMC

C/C

C/Q

RESULTADOS DOS EXAMES BIOQUIMICOS

Glicemia:______________; Uréia:_______________; Colesterol:_______________;
HDL(bom):____________; LDL (ruim):_____________; Creatinina: ______________;
___/___/___
T4:______________; TSH: ______________; TGO: ____________; TGP:_______________;
Outros exames:____________________________________________________________.

Glicemia:______________; Uréia:_______________; Colesterol:_______________;

HDL(bom):____________; LDL (ruim):_____________; Creatinina: ______________;
___/___/___
T4:______________; TSH: ______________; TGO: ____________; TGP:_______________;
Outros exames:____________________________________________________________.

Glicemia:______________; Uréia:_______________; Colesterol:_______________;

HDL(bom):____________; LDL (ruim):_____________; Creatinina: ______________;
___/___/___
T4:______________; TSH: ______________; TGO: ____________; TGP:_______________;
Outros exames:____________________________________________________________.

EVOLUÇÃO
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