oo a REQUERIMENTO DE INSCRICAO PARA DEPENDENTE OU AGREGADO(A) ma ‘corn! moana ae ARIA -TGNEZ CARVALHO PIMENTEL on AAD eae oie oes Senne MARCO CASTELLI — es i AbrteLA T5GRo onesor PTeETeRD CASTELLT Género: Rey Estado Civil, (| Feminine 04 Masculino [O(A. 388 839.39 DOLE RO tl eae inte es eiss957 9 pare, Miter (EP STALIANA OBO | Proisdo: Grau de Parentsco: Steal Dyes 2 fete 34 a ao COMPANHETRO TIgUCA FSO De JaNerRo (22620032 Bs. iesidencial: Tel. Comercial: | Celular: DDD( ) |WhatsApp / Telegram: SIAPE: )999#45515 (ree) 9888S fear cae : emp. be onrna.mb. hr de 340: Plang: Acomodagao: ‘Area GRberafical [ESTADUAL ~ Cobertura Adicional para atendimento de urgéncia e jaa lemergéncia em todo territério nacional, pela rede UNIMED-RIO, stizago receber avisos, informativos, campanhas e noticias da CAMPER! por e-mail, SMS e WhatsApo: sim % Nao 0 | spendente Enviar em anexo copia do RG ou certo de nascimento, CPF, certidGo de casamento ou unido estével, omprovante de Celardade para os estudantes que esto cursando o ensino superior ecomprovante de residénca rregado: Enviar em anexo cépla do RG ou certidgo de nascimento, CPF, certido de casamento ou unido estivel, declarac3o de} ‘pendéncia financeira do MP-MED (samente nos casos de mae e pal) e comprovante de residéncia fro que tenho conhecimento e que ful esclarecidola) sobre as carénciasinsttuidas pela Lei 9656/98 e das condigdes de atendimento Jistas nos regulamentos da CAMPER! para o plano escolhido, inclusive quanto aos limites de horas de atendimento nos casos de Incia e emergéncia durante o prazo de caréncias, Declaro ter recebido, lido e entendido o Estatuto da CAMPERI, por isso, estou de ‘do com as regras do(s}plano(s) contratado(s) nocesnie Om POV 98 Central de Atendimento: (21) 2224-9688 / SAC 0800 5802428 www.camper}.com.br ‘uvidoria: waw.camper com br/ouvideria Pagina 1 des fua do Ouvidor, 606° andar ~Centro— Rio de Janeiro CEP: 20040-030, q®