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Foto 5 X 7

CORPO DE BOMBEIROS MILITAR DO DISTRITO FEDERAL DIRETORIA DE PESSOAL DEPARTAMENTO DE RECURSOS HUMANOS CONCURSO PBLICO PARA INGRESSO NAS FILEIRAS DO CORPO DE BOMBEIROS MILITAR DO DISTRITO FEDERAL NA QUALIFICAO DE PRAA BOMBEIRO MILITAR COMBATENTE (QBMG-01) FORMULRIO DE INVESTIGAO SOCIAL (FIS) Instrues para preenchimento: 1. O Formulrio de Investigao Social (FIS) um documento de natureza sigilosa e de carter confidencial, tendo como destinatrio exclusivo o Corpo de Bombeiros Militar do Distrito Federal; 2. Leia com ateno todas as questes do Formulrio antes de preench-lo; 3. As perguntas so de seu prprio interesse, portanto, responda corretamente a cada uma delas, fornecendo informaes com riqueza de detalhes; 4. As questes devem ser preenchidas de prprio punho, utilizando caneta de tinta azul ou preta; 5. No deixe questes em branco. Inutilize os espaos onde no houver resposta; 6. Para o preenchimento e entrega deste formulrio voc dispor do dia 17 a 21 de outubro de 2011, devendo ser entregue no local previamente designado, sob pena de eliminao do concurso. ATENO: A inexatido ou a omisso das informaes prestadas na FIS, ainda que verificadas posteriormente, podero determinar a sua contraindicao na Investigao Social e a conseqente eliminao do concurso pblico. No sero aceitas falhas sejam elas propositais ou no. CARGO PRETENDIDO: I. DADOS PESSOAIS
NOME COMPLETO

NOME ANTERIOR (se casado)

APELIDO

DATA DE NASCIMENTO

/
NACIONALIDADE NATURALIDADE

/
UF

CONFIDENCIAL

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ESTADO CIVIL

SEXO

N DE FILHOS

Masculino
IDENTIDADE N EXPEDIDA EM

Feminino
RGO EXPEDIDOR

/
CPF N

/
Servio Diplomtico DATA DE EXPEDIO

TIPO DE PASSAPORTE

N DO PASSAPORTE

Comum

/
CARTEIRA PROFISSIONAL N SRIE LOCAL

TTULO DE ELEITOR N

ZONA

SEO

UF

CNH ou Permisso para Dirigir N

UF

VALIDADE

/
SITUAO MILITAR TIPO DE DOCUMENTO
Carta Patente Reservista de 1 Categoria Reservista de 2 Categoria

Certificado de Alistamento Militar Marinha do Brasil

Certificado de Dispensa de Incorporao Exrcito Brasileiro Fora Area Brasileira

DATA / /

RGO EXPEDIDOR

POSSUI PORTE DE ARMA? Sim No

VALIDADE

N SINARM

N DE REGISTRO

/
CALIBRE N CRAF

POSSUI ARMA DE FOGO? Sim No

TIPO/MARCA

II. DADOS FAMILIARES

1. NOME DO PAI

IDENTIDADE (RG)

RGAO EXPEDIDOR

UF

CPF N

2. NOME DA ME

IDENTIDADE (RG)

RGAO EXPEDIDOR

UF

CPF N

3. NOME DO CNJUGE

CONFIDENCIAL

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IDENTIDADE (RG)

RGAO EXPEDIDOR

UF

CPF N -

4. NOME DO (A) FILHO (A) - MAIOR DE 18 ANOS

DATA NASCIMENTO

5. NOME DO (A) FILHO (A) - MAIOR DE 18 ANOS

DATA NASCIMENTO

III. ENDEREOS ENDEREO ATUAL

RUA, AVENIDA, QUADRA E BAIRRO

CIDADE

UF

CEP

TEMPO DE RESIDNCIA

TELEFONE (com DDD)

Ano(s) -

Ms(es) CELULAR -

RESIDENCIAL
E-MAIL

ENDEREOS ANTERIORES
1. RUA, AVENIDA, QUADRA E BAIRRO

CIDADE

UF

CEP

PERODO DE RESIDNCIA (ms/ano)

DE
2. RUA, AVENIDA, QUADRA E BAIRRO

CONFIDENCIAL

4/14 CONFIDENCIAL

CIDADE

UF

CEP

PERODO DE RESIDNCIA (ms/ano)

DE
3. RUA, AVENIDA, QUADRA E BAIRRO

CIDADE

UF

CEP

PERODO DE RESIDNCIA (ms/ano)

DE

IV. DADOS FUNCIONAIS TRABALHO ATUAL

EMPREGADOR

CARGO, FUNO, ATIVIDADE

ENDEREO (Rua, Avenida, Quadra e Bairro)

CIDADE

UF

CEP

TEMPO DE SERVIO

TELEFONE (com DDD)

Ano(s)
REGIME JURDICO

Ms(es)

TRABALHOS ANTERIORES
1. EMPREGADOR

CARGO, FUNO, ATIVIDADE

ENDEREO (Rua, Avenida, Quadra e Bairro)

CIDADE
CONFIDENCIAL

5/14 CONFIDENCIAL

UF

CEP

PERODO (ms/ano)

DE
TELEFONE (com DDD)

REGIME JURDICO

MOTIVO DA SADA:

2. EMPREGADOR

CARGO, FUNO, ATIVIDADE

ENDEREO (Rua, Avenida, Quadra e Bairro)

CIDADE

UF

CEP

PERODO (ms/ano)

DE
TELEFONE (com DDD)

REGIME JURDICO

MOTIVO DA SADA:

V. DADOS ESCOLARES ENSINO MDIO

1. NOME DO ESTABELECIMENTO

ENDEREO

CIDADE

UF

PERODO (ms/ano)

DE
2. NOME DO ESTABELECIMENTO

ENDEREO
CONFIDENCIAL

6/14 CONFIDENCIAL

CIDADE

UF

PERODO (ms/ano)

DE ENSINO SUPERIOR
1. CURSO

Completo

Incompleto

Obs.: caso incompleto, acrescentar previso de concluso do curso superior e disciplinas pendentes no item XI (pg. 13) - Observaes. NOME DO ESTABELECIMENTO

ENDEREO

CIDADE

UF

PERODO (ms/ano)

DE
2. CURSO

/
Completo

/
Incompleto

NOME DO ESTABELECIMENTO

ENDEREO
CIDADE UF PERODO (ms/ano)

DE PS-GRADUAO
1. CURSO

Completo TIPO Especializao NOME DO ESTABELECIMENTO Mestrado Doutorado

Incompleto

ENDEREO

CIDADE

UF

PERODO (ms/ano)

DE
2. CURSO

/
Completo

/
Incompleto

CONFIDENCIAL

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TIPO Especializao NOME DO ESTABELECIMENTO Mestrado Doutorado

ENDEREO

CIDADE

UF

PERODO (ms/ano)

DE
3. CURSO

/
Completo

/
Incompleto

TIPO Especializao Mestrado Doutorado

NOME DO ESTABELECIMENTO

ENDEREO

CIDADE

UF

PERODO (ms/ano)

DE VI. ANTECEDENTES
1. J foi detido ou preso? 2. Respondeu ou responde a Inqurito Policial?

Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim

No No No No No No No No No

3. Respondeu ou responde a Inqurito Policial Militar (Justia Militar Estadual)? 4. Respondeu ou responde a Inqurito Policial Militar (Justia Militar Federal)? 5. Respondeu ou responde a Processo Criminal na Justia Federal? 6. Respondeu ou responde a Processo Criminal na Justia Estadual ou Distrital? 7. Respondeu ou responde a Processo Criminal na Justia Eleitoral? 8. Foi beneficiado pela Lei n 9.099/95 (dispe sobre as infraes penais

de menor potencial ofensivo - suspenso do processo, artigo 89)?

9. Respondeu ou responde a Ao Cvel?

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Nos quesitos de 1 a 9, em caso positivo, indique o local, a data e o motivo (n do Inqurito, do Processo, Vara Criminal, Vara Cvel, Tribunal etc.)

10. Em relao a seus familiares, algum j foi detido ou preso? Sim No Em caso positivo, identifique com nome, grau de parentesco, RG, CPF e especifique por qual motivo:

11. Em relao a seus familiares, algum j respondeu ou responde a Inqurito Policial e/ou a Processo Criminal, nas Justias Estaduais ou na Justia Federal? Sim No Em caso positivo, identifique com nome, grau de parentesco, RG, CPF e especifique por qual motivo:

12. Na hiptese de ocupar ou ter ocupado cargo pblico nas esferas municipal, estadual, distrital ou federal, respondeu ou responde a Sindicncia Disciplinar, a Inqurito Administrativo ou a Processo Disciplinar? Sim No Em caso positivo, especifique detalhadamente (n do Processo e unidade da federao).

13. Possui ttulos protestados? 14. Possui pendncias/restries de crdito registrados no SPC ou rgos similares? Para os quesitos 13 e 14, em caso positivo, indique o local, a data e o motivo.

Sim Sim

No No

15. portador de deficincia fsica? 16. J concorreu a vagas reservadas para portadores de deficincia fsica em outros concursos pblicos? Em caso afirmativo, especifique para quais instituies:

Sim Sim

No No

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VIII. DADOS PATRIMONIAIS

Relacione os bens imveis, mveis, semoventes e de capital que possui com os respectivos valores: 1. 2. 3. 4. 5.

IX. INFORMAES SOBRE NACIONALIDADE DO CANDIDATO

1. TIPO Brasileiro (a) nato (a) Brasileiro (a) naturalizado (a) Data de Naturalizao / /

1.1. EM CASO DE NATURALIZADO, QUAL A NACIONALIDADE ORIGINAL? 1.2. TEM DUPLA NACIONALIDADE? Caso afirmativo, qual? Sim No

1.3. DATA DA CONCESSO DA SEGUNDA CIDADANIA: 2. POSSUI PASSAPORTE ESTRANGEIRO?

/ Sim

/ No

2.1. Caso afirmativo, informe a srie, nmero, tipo e data de emisso do ltimo documento:

3. POSSUI REGISTRO DE IDENTIDADE ESTRANGEIRO? 3.1. Caso afirmativo, informe o nmero e data de emisso do ltimo documento:

Sim

No

4. J TRABALHOU OU TRABALHA PARA GOVERNO ESTRANGEIRO, ORGANISMO OU ORGANIZAO INTERNACIONAL? 4.1. Caso afirmativo, informe qual(is): Sim No

4.2. Tipo de vnculo: 4.3. Natureza do trabalho: 4.4. Durao do trabalho:

DO CNJUGE
1. TIPO Brasileiro (a) nato (a) Brasileiro (a) naturalizado (a) Estrangeiro (a)

1.1. EM CASO DE SER NATURALIZADO (a): Qual a nacionalidade original? Data da Naturalizao: / /

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1.2. SE ESTRANGEIRO (a): Qual a nacionalidade? 1.3. TEM DUPLA NACIONALIDADE? Caso afirmativo, qual? Data da concesso da segunda cidadania: 2. POSSUI PASSAPORTE ESTRANGEIRO? / / Sim No Sim No

2.1. Caso afirmativo, informe a srie, nmero, tipo e data de emisso do ltimo documento: 3. POSSUI REGISTRO DE IDENTIDADE ESTRANGEIRO? 3.1. Caso afirmativo, informe o nmero e data de emisso do ltimo documento: 4. J TRABALHOU OU TRABALHA PARA GOVERNO ESTRANGEIRO, ORGANISMO OU ORGANIZAO INTERNACIONAL? 4.1. Caso afirmativo, informe qual(is): 4.2. Tipo de vnculo: 4.3. Natureza do trabalho: 4.4. Durao do trabalho: Sim No Sim No

DO PAI
1. TIPO Brasileiro nato 1.1. EM CASO DE SER NATURALIZADO: Qual a nacionalidade original? Data da Naturalizao: 1.2. SE ESTRANGEIRO: Qual a nacionalidade? 1.3. TEM DUPLA NACIONALIDADE? Caso afirmativo, qual? Data da concesso da segunda cidadania: 2. POSSUI PASSAPORTE ESTRANGEIRO? / / Sim No Sim No / / Brasileiro naturalizado Estrangeiro

2.1. Caso afirmativo, informe a srie, nmero, tipo e data de emisso do ltimo documento: 3. POSSUI REGISTRO DE IDENTIDADE ESTRANGEIRO? 3.1. Caso afirmativo, informe o nmero e data de emisso do ltimo documento: Sim No

CONFIDENCIAL

11/14 CONFIDENCIAL

4. J TRABALHOU OU TRABALHA PARA GOVERNO ESTRANGEIRO, ORGANISMO OU ORGANIZAO INTERNACIONAL? 4.1. Caso afirmativo, informe qual(is): 4.2. Tipo de vnculo: 4.3. Natureza do trabalho: 4.4. Durao do trabalho: Sim No

DA ME
1. TIPO Brasileira nata 1.1. EM CASO DE SER NATURALIZADA: Qual a nacionalidade original? Data da Naturalizao: 1.2. SE ESTRANGEIRA: Qual a nacionalidade? / / Brasileira naturalizada Estrangeira

1.3. TEM DUPLA NACIONALIDADE? Caso afirmativo, qual? Data da concesso da segunda cidadania: 2. POSSUI PASSAPORTE ESTRANGEIRO? / /

Sim

No

Sim

No

2.1. Caso afirmativo, informe a srie, nmero, tipo e data de emisso do ltimo documento: 3. POSSUI REGISTRO DE IDENTIDADE ESTRANGEIRO? 3.1. Caso afirmativo, informe o nmero e data de emisso do ltimo documento: 4. J TRABALHOU OU TRABALHA PARA GOVERNO ESTRANGEIRO, ORGANISMO OU ORGANIZAO INTERNACIONAL? Sim No 4.1. Caso afirmativo, informe qual(is): 4.2. Tipo de vnculo: 4.3. Natureza do trabalho: 4.4. Durao do trabalho: Sim No

X. OUTROS DADOS
1. Relacione as entidades de classe s quais ou foi filiado, incluindo os conselhos regionais (indique

nome, endereo e perodo).

1.1.

CONFIDENCIAL

12/14 CONFIDENCIAL

1.2. 1.3. 2. Relacione os clubes recreativos e/ou academias de ginstica que freqenta ou aos quais ou foi

associado (indique nome e endereo).

2.1. 2.2. 2.3.

3. Possui algum vcio? Caso afirmativo, informe qual (is): 3.1. 3.2. 3.3. 3.4.

Sim

No

4. J residiu ou viajou para o exterior?

Sim

No

Caso afirmativo, informe o (s) local (is), durao e tipo da viagem (turismo, trabalho, estudo ou intercmbio): 4.1. 4.2. 4.3. 4.4.

5. Possui parente (s) residindo no exterior? Caso afirmativo, informe o (s) local (is) e o grau de parentesco: 5.1. 5.2. 5.3. 5.4.

Sim

No

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13/14 CONFIDENCIAL

XI. OBSERVAES
Espao para esclarecer lacunas no preenchimento desta FIP, bem como para prestar outras informaes julgadas relevantes para a investigao social e funcional.

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14/14 CONFIDENCIAL

XII. DECLARAO E AUTORIZAO Declaro, sob as penas da lei, em conformidade com o art. 299 do Cdigo Penal Brasileiro, que todas as informaes aqui prestadas so verdadeiras, que no omiti fato algum que impossibilite meu ingresso no cargo pretendido, que no estou cumprindo sano por inidoneidade aplicada por qualquer rgo ou entidade de qualquer dos poderes de qualquer dos entes federados e que autorizo o CBM/DF a realizar levantamento social e funcional sobre minha vida, para obter ou confirmar as informaes prestadas e verificar se possuo idoneidade moral e conduta ilibada, imprescindveis para o exerccio das atribuies inerentes ao cargo pretendido.

__________________________,_____de ______________de ________.

_________________________________________________________

Assinatura

CONFIDENCIAL