ANEXO I – REQUERIMENTO DE PESSOA FÍSICA PARA CADASTRO

TÉCNICO MUNICIPAL DE SERVIÇOS E CONSULTORIA AMBIENTAL

Cadastro Técnico Municipal de Serviços e Consultoria Ambiental

** PESSOA FÍSICA **
Nome Completo

Luiz Antonio de Oliveira

Endereço

Rua Sarandi nº 1556 E

Bairro Município CEP

Cidade Nova Lucas do Rio Verde - MT 78455-000

Telefone Fax Celular E-mail

(65) 9 9677-9206 Luiz.custom@gmail.com

Profissão Órgão de Classe/N.º de Registro

Engenheiro Ambiental e Sanitarista MT 55362

Ano de Graduação Carteira de Identidade CPF

2023 2773292 28961898825

Data Assinatura

27/04/2023

Anexos:

- Cópia do documento de CPF e RG, acompanhado da via original para devida autenticação;

- Cópia da certidão de regularidade do Órgão de Classe, no qual o Profissional está registrado;

- Cópia do comprovante de endereço, acompanhado da via original para devida autenticação;

- Certidão Negativa de Débitos ou Positiva com efeitos de Negativa - CND do Município de Lucas do Rio
Verde.

Venho através deste, solicitar a inclusão de meu nome no CADASTRO TÉCNICO MUNICIPAL
DE SERVIÇOS E CONSULTORIA AMBIENTAL, em conformidade com os documentos em anexo
exigidos, conforme Parágrafo 1º do Art. 2º do Decreto Municipal nº 5,788, de 28 de janeiro de 2022,
do referido CADASTRO que declaro ter pleno conhecimento.
Lucas do Rio Verde 27 de abril de 2023

Luiz Antonio de Oliveira

Engenheiro Ambiental e Sanitarista