GOVERNO DO ESTADO DO AMAPÁ

CONSELHO ESTADUAL DE POLÍTICA CULTURAL

ANEXO II

FICHA DE INSCRIÇÃO

Eu, ANTONIO FURTADO DAMASCENO, nome artístico THONI

FURTADO, portador do documento de identidade nº 206.833-AP, declaro à
Comissão Eleitoral instituída pelo Conselho Estadual de Política Cultural – CEPC
minha espontânea e livre intenção em participar do pleito que escolherá os
membros do CEPC e CPTB biênio 2021-2023 na condição de ELEITOR do
segmento DESIGNER GRÁFICO
Para corroborar a manifestação aqui exposta, encaminho a
documentação exigida no Regulamento Eleitoral, ou, informo que estou ativo e
atualizado no banco de dados SEIIC da Secult sob o nº (não é obrigatório
preencher; somente se optante por inscrição via SEIIC), para análise desta
Comissão Eleitoral e, nos termos previstos no regramento do referido pleito, peço
deferimento de meu pedido.

Macapá-AP, 30 de setembro de 2021.

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Assinatura do requerente