Arboviroses: Dengue, Zika e Chikungunya

Dengue

Dengue grave: Presença de choque circulatório (síndrome do choque da

Dengue), hemorragias graves associadas ou não à hemoconcentração e/ou
trombocitopenia (febre hemorrágica da Dengue) e disfunção de órgãos
(hepatites, miocardites, encefalites). Para avaliação da gravidade, veja,
mais adiante, o tópico Classificação e Gravidade.

Dengue em crianças pequenas: Em crianças abaixo de 2 anos de idade, os

sinais e sintomas podem se manifestar por choro intenso, adinamia,
irritabilidade, sonolência e recusa alimentar. Um alto índice de suspeição
deve ser mantido para o diagnóstico. Questionar sobre sintomas
neurológicos, diurese e comorbidades existentes.

Prova do laço: Manter esfigmomanômetro insuflado no ponto médio entre

os valores de pressão arterial máxima e mínima por cinco minutos (no
adulto) ou três minutos (na criança). A prova é positiva caso, após o
determinado tempo, o número de petéquias for de 20 ou mais (em adultos)
ou dez ou mais (em crianças) em um quadrado imaginário de 2,5 cm de
lado no antebraço do paciente. Prova do laço positiva caracteriza
pacientes no grupo B de risco (dengue com manifestações hemorrágicas).

Zika

Febre de baixa intensidade com rash maculopapular (pode persistir por

14 dias com duração média de 6 dias), artralgia (principalmente em
pequenas articulações de mãos e pés), e conjuntivite não purulenta.
Outras manifestações incluem: Mialgia, lombalgia, artralgia, cefaleia, dor
retro-orbitária, astenia, náusea, vômitos, diarreia, prurido intenso.

Chikungunya

Febre alta com duração de 3-5 dias; poliartralgia ou poliartrite envolvendo

principalmente mãos e pés; rash maculopapular; cefaleia; mialgia; e
sintomas gastrointestinais.

Abordagem Diagnóstica

O diagnóstico é suspeitado principalmente pela anamnese e exame físico, embora seja difícil
a diferenciação entre as três viroses apenas com achados clínicos.

Exames laboratoriais de rotina para chikungunya e zika: Para confirmação etiológica, se

indicada: isolamento viral ou RT-PCR nos primeiros 5 dias; sorologia a partir de 5 dias. Não
há critérios para solicitação de outros exames complementares.

Exames laboratoriais de rotina para dengue: Os exames laboratoriais dependerão

da classificação da dengue:

 Grupo A: Nenhum exame indicado de rotina. Hemograma completo e outros

exames serão realizados a critério médico;
 Grupo B: Hemograma completo (obrigatório) + exame específico (sorologia ou
isolamento viral). Outros exames a critério médico;
 Grupos C e D (presença de sinais de alarme e/ou gravidade): Realizar
reavaliação clínica e laboratorial (inclusive com hematócrito) a cada 2 horas. Para
confirmação diagnóstica, PCR ou NS1 (até 5 dias) ou sorologia (após 5 dias).

 Obrigatórios: Hemograma completo, proteína sérica, albumina

sérica, tipagem sanguínea, exame específico (sorologia / isolamento
viral);

 Conforme necessidade: Transaminases, radiografia de tórax (PA,

perfil e incidência de Laurell), ultrassonografia de abdome,
 glicemia, ureia, creatinina, eletrólitos, gasometria arterial e
ecocardiograma conforme necessidade.

Confirmação etiológica da dengue: Em situações de epidemias, nem sempre será

necessária a confirmação etiológica do caso. Para confirmação etiológica, usar detecção de
antígenos virais (NS1, RT-PCR) nos primeiros cinco dias e sorologias a partir do sexto dia.
Se a detecção de antígenos virais é positiva, o diagnóstico é confirmado; se é negativa,
deve-se realizar sorologia IgM após o sexto dia para confirmação ou descarte.

Classificação e Gravidade

Dengue grupo A: Dengue sem sinais de alarme, sem sangramento espontâneo ou induzido
(prova do laço negativa), sem condição clínica especial, sem risco social e sem
comorbidades.

Dengue grupo B: Dengue sem sinais de alarme, com condição clínica especial, ou com
risco social ou com comorbidades ou sangramento espontâneo (petéquias) ou induzido
(prova do laço positiva).

Dengue grupo C: Sinal de alarme presente e sinal de gravidade ausente, com manifestação
hemorrágica presente ou ausente.

Dengue grupo D (dengue grave): Presença de sinais de choque/gravidade: choque

evidenciado por taquicardia, extremidades frias, pulso fraco e filiforme, enchimento capilar
lento (> 2 segundos), pressão arterial convergente (< 20 mmHg), taquipneia, oliguria (< 1,5
mL/kg/h); hipotensão arterial; cianose; acúmulo de líquidos com insuficiência respiratória;
sangramento grave; comprometimento grave de órgãos. Com manifestação hemorrágica
presente ou ausente.

Sinais de alarme na dengue: Dor abdominal intensa (referida ou à palpação) e contínua;

vômitos persistentes; acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, derrame pericárdico);
hipotensão postural e/ou lipotimia; hepatomegalia > 2 cm abaixo do rebordo costal, dolorosa;
sangramento de mucosa; hemorragias importantes (hematêmese/melena); letargia e/ou
irritabilidade; redução da diurese; hipotermia; aumento repentino ou progressivo do
hematócrito; queda abrupta de plaquetas; desconforto respiratório.

Condições clínicas especiais e/ou risco social ou comorbidades: Lactentes (< 2 anos),
gestantes, adultos com idade > 65 anos, HAS, outras doenças cardiovasculares, diabetes
mellitus, DPOC, doenças hematológicas crônicas (principalmente anemia falciforme),
doença renal crônica, doença ácido-péptica e doenças autoimunes.

Acompanhamento

Acompanhamento ambulatorial: Pacientes com dengue grupo A, zika ou chikungunya sem

sinais de gravidade. Retorno imediato na presença de sinais de alarme ou a critério médico.
Reavaliar o paciente obrigatoriamente no período de remissão da febre (geralmente entre o
terceiro e sexto dia de doença).
Observação no setor de emergência: Pacientes com dengue tipo B, até reavaliação e
resultados de exames laboratoriais (hematócrito). Pacientes com hematócrito normal:
tratamento em regime ambulatorial com reavaliação clínica e laboratorial conforme grupo A,
ou imediata em caso de sinais de alarme. Pacientes com hematócrito aumentado (mais de
10% ou > 38% em crianças) ou com sinais de alarme: fazer hidratação oral ou venosa (ver
abaixo em abordagem terapêutica) e reavaliar clinicamente e laboratorialmente em 4 horas
(após etapa de hidratação).

Internação hospitalar: Pacientes com dengue tipo C; com recusa na ingestão de líquidos e
alimentos; impossibilidade de seguimento ou retorno à unidade de saúde; comorbidades
descompensadas como diabetes, hipertensão, insuficiência cardíaca, etc. - até estabilização
(no mínimo, 48 horas).

Internação em CTI: Pacientes com dengue tipo D até estabilização (no mínimo, 48 horas).

Critérios de alta hospitalar: Estabilização hemodinâmica durante 48 horas, ausência de

febre por 48 horas, melhora visível do quadro clínico, hematócrito normal e estável por 24
horas, plaquetas em elevação e acima de 50.000/mm3 e ausência de sintomas respiratórios.

Dengue Grupo A (Incluindo Zika e Chikungunya)

Orientar hidratação oral precoce e abundante, com soro de

reidratação oral, oferecido com frequência sistemática, completando
com líquidos caseiros:

 < 2 anos: Oferecer 50-100 mL/vez;

 > 2 anos: 100-200 mL/vez.

Dengue Grupo B

Acompanhamento e observação no serviço de saúde até resultado de

exame laboratorial; durante a espera, realizar hidratação oral
conforme paciente na dengue A:

 Se hematócrito normal: Seguir conduta conforme dengue grupo

A;
 Se hematócrito aumentado (em mais de 10% ou > 38% em
crianças): Realizar hidratação na dose de 50-100 mL/kg de soro
de reidratação oral em 4 horas ou hidratação venosa (se
necessário) com soro SF 0,9% ou Ringer lactato 40 mL/kg em 4
horas. Reavaliar clínica e laboratorialmente em 4 horas.
  Aumento do hematócrito ou surgimento de sinais de
alarme: Seguir conduta grupo C;

 Sem aumento do hematócrito ou surgimento de sinais de

alarme: Seguir conduta do grupo A.

Dengue Grupo C

Realizar avaliação de sinais vitais, diurese e pressão arterial horária:

 Fase de expansão: Reposição volêmica com 20 mL/kg/hora de SF

0,9% ou Ringer lactato EV, com reavaliação clínica e laboratorial
a cada 2 horas.

 Se melhora, com sinais vitais e PA estáveis, diurese

normal e queda do hematócrito: Iniciar fase de
manutenção;

 Sem melhora: Repetir fase de expansão até 3 vezes,

evoluindo para conduta grupo D se não houver melhora.

 Fase de manutenção: Regra de Holliday-Seagar:

 < 10 kg: 100 mL/kg/dia;

 10-20 kg: 1.000 mL + 50 mL/kg/dia para cada kg acima

de 10 kg;

 20-30 kg: 1.500 mL + 20 mL/kg/dia para cada kg acima

de 20 kg;

 > 30 kg: 40-60 mL/kg/dia ou 1.700-2.000 mL/m2/dia de

superfície corporal;

 Acrescentar sódio 3 mEq a cada 100 mL de solução (2-3

mEq/kg/dia) e potássio 2 mEq a cada 100 mL de solução
(2-3 mEq/kg/dia).

Dengue Grupo D

Iniciar expansão com 20 mg/kg de cristaloides (SF 0,9% ou Ringer lactato)

imediatamente. Repetir até 3 vezes, se necessário.
 Fazer reavaliação clínica a cada 15-30 minutos e hematócrito após 2
horas:

 Se houver melhora: Retornar para fase de expansão do grupo C;

 Se não houver melhora: Avaliar conforme a situação:

 Hematócrito em elevação: Utilizar expansores

plasmáticos (coloides sintéticos) na dose de 10
mL/kg/hora, ou, na ausência desses, Albumina 0,5-1 g/kg
EV. Se resposta adequada, tratar como grupo C;

 Hematócrito em queda: Investigar hemorragias e

coagulopatia de consumo:

 Se hemorragia: Transfundir Concentrado de

hemácias (10-15 mL/kg/dia);

 Se coagulopatia: Avaliar necessidade de

plasma fresco (10 mL/kg), Vitamina K EV e
Crioprecipitado (1 unidade para cada 5-10 kg);

 Transfusão de plaquetas: Se sangramento

persistente não controlado após correção dos
fatores de coagulação e do choque, e com
plaquetopenia e INR > 1,5 vez o valor normal;

 Se não há hemorragia ou coagulopatia de

consumo: Investigar hiper-hidratação,
insuficiência cardíaca congestiva e tratar com
diminuição de infusão de líquidos, diuréticos e
inotrópicos, se necessário (ver abaixo tópico de
hiper-hidratação);

 Se resposta adequada para qualquer acima,

tratar como grupo C.

Hiper-hidratação: Se há queda de hematócrito e resolução do choque, com

sinais de desconforto respiratório ou de insuficiência cardíaca, deve-se
avaliar hiper-hidratação e reduzir a hidratação, usar diuréticos
(Furosemida 0,5 mg/kg/dose EV 3 ou 4x/dia) e/ou inotrópicos (Dopamina 5-
10 microgramas/kg/minuto; Dobutamina 5-20 microgramas/kg/minuto;
Milrinona 0,5-0,8 micrograma/kg/minuto).
Suporte ventilatório: Oferecer suporte ventilatório com O2 em todas as
situações de choque, e avaliar via aérea invasiva nos quadros de
insuficiência respiratória.

Monitorização hemodinâmica: Indicada em pacientes com critérios de

choque.

Profilaxia

A principal medida de controle dessas arboviroses é o controle do vetor,

desfazendo-se de recipientes que se transformem em reservatórios com
acúmulo de água.

A presença de saneamento básico eficiente, com oferta de água de boa

qualidade e destinação correta de lixo e dejetos humanos, também é
importante.

Vacina: Confere imunidade aos quatro sorotipos da dengue. Está indicada

apenas para a faixa etária entre 9-45 anos, e está contraindicada para
gestantes e pacientes imunossuprimidos. A Sociedade Brasileira de
Imunizações (SBIM) recomenda a realização dessa vacina apenas para
pessoas soropositivas para dengue, no esquema de três doses espaçadas
no período de 6 meses cada. Não está disponível no calendário do
Programa Nacional de Imunizações.

Prescrição Ambulatorial
Grupo A/B

Orientações ao Prescritor

Conduta - Grupo A:

 Exames laboratoriais complementares a critério médico;

 Prescrever Paracetamol e/ou Dipirona;
 Não utilizar salicilatos ou anti-inflamatórios não esteroides;
 Orientar repouso e prescrever dieta e hidratação oral.

Conduta - Grupo B:

 Solicitar exames complementares:

 Hemograma completo, obrigatório para todos os pacientes;

  Colher amostra no momento do atendimento;

 Liberar o resultado em até duas horas, ou no máximo quatro

horas;

 Avaliar a hemoconcentração;

 Outros exames deverão ser solicitados de acordo com a

condição clínica associada ou a critério médico.

 O paciente deve permanecer em acompanhamento e observação até o

resultado dos exames;
 Prescrever hidratação oral conforme recomendado para o grupo A, até o
resultado dos exames;
 Prescrever Paracetamol e/ou Dipirona;
 Notificar o caso;
 Seguir conduta conforme reavaliação clínica e resultados laboratoriais.

Paciente com hematócrito normal:

 Tratamento em regime ambulatorial com reavaliação clínica diária;

 Agendar o retorno para reclassificação do paciente, com reavaliação
clínica e laboratorial diária, até 48 horas após a queda da febre ou
imediata, na presença de sinais de alarme;
 Orientar o paciente para não se automedicar, permanecer em repouso e
procurar imediatamente o serviço de urgência em caso de
sangramentos ou sinais/sintomas de alarme;
 Preencher “cartão da dengue” e liberar o paciente para o domicílio com
orientações;
 Orientar sobre a eliminação de criadouros do Aedes aegypti.

Paciente com surgimento de sinais de alarme:

 Seguir conduta do grupo C.

Tratamento Farmacológico

O tratamento farmacológico se baseia no controle dos sintomas do

paciente e em hidratação adequada.

1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha

uma das opções:

 Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5
g em 24 horas);
 Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
 Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até 4/4 horas;
 Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
 Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.

2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das

opções:

 Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV, diluído em água destilada, até

de 8/8 horas;
 Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
 Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
 Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
 Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.

3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:

 Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas, pela manhã;
 Pantoprazol sódico 20-40 mg VO de 24/24 horas, em jejum;
 Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas.

Tratamento Não Farmacológico

1. Hidratação: Manter a hidratação durante todo o período febril e por até

24-48 horas após a defervescência da febre:

 Em adultos: 60 mL/kg/dia, sendo 1/3 com solução salina e 2/3 com

líquidos caseiros (água, suco, soro caseiro, chá e outros). Manter a
hidratação durante todo o período febril e por até 24-48 horas após o
desaparecimento da febre. Especificar o volume a ser ingerido por dia:

 Ex.: Para um adulto de 70 kg, orientar (60 mL/kg/dia 4,2

L): Ingerir nas primeiras 4-6 horas do atendimento: 1,4 L de
líquidos e distribuir o restante nos outros períodos (2,8 L).

 Em crianças: Fracionar volume e ofertar aos poucos (< 2 anos: 1/4-1/2

copo de 200 mL/vez). Nas primeiras 4-6 horas do atendimento
considerar a oferta de 1/3 deste volume:

 < 10 kg: 130 mL/kg/dia;

  Entre 10-20 kg: 100 mL/kg/dia;

 > 20 kg: 80 mL/kg/dia.

2. A alimentação não deve ser interrompida durante a hidratação e sim

administrada de acordo com a aceitação do paciente. O aleitamento
materno dever ser mantido e estimulado.

Cuidados

Geral:

1. De acordo com o hematócrito:

 Se resultado do hematócrito normal, devem ser submetidos à

reavaliação clínica e laboratorial diária até 48 horas do
desaparecimento da febre;

 Se o hematócrito estiver alterado, deve-se pesquisar

surgimento de outros sinais de alarme, além do aumento do
hematócrito e conduta como no grupo C.

2. Preencher e entregar ao paciente cartão de acompanhamento das

arboviroses.
3. Não interromper alimentação.
4. Antieméticos e anti-histamínicos SOS.
5. Não prescrever Ácido acetilsalicílico ou anti-inflamatórios não
esteroidais como analgésicos ou antitérmicos.
6. Notificar o caso.

Se paciente do Grupo A:

1. Orientar retorno para reavaliação clínica no dia de melhora da febre

(início de fase crítica) ou no quinto dia caso a mesma não cesse.
2. Orientar retorno antecipado em caso de sinais de alarme, com
instruções escritas para casa.

Se paciente do Grupo B: Pacientes com sangramento espontâneo

(petéquias) ou induzido (prova do laço positiva) e/ou população susceptível;
Portadores de doenças crônicas ou de risco social aumentado; gestantes,
idosos e crianças menores de 2 anos:

1. Estes devem ser submetidos à reavaliação clínica e laboratorial diária

até 48 horas do desaparecimento da febre.
 2. Também devem ser orientados ao retorno imediato, caso aparecimento
de sinais de alarme.

Prescrição Hospitalar
Grupo C

Orientações ao Prescritor

Sinais de alarme: Presença de um ou mais dos seguintes sintomas:

 Dor abdominal intensa e contínua;

 Vômitos persistentes;
 Acúmulo de líquidos: ascite, derrame pleural e pericárdico;
 Hipotensão postural e/ou lipotimia;
 Hepatomegalia > 2 cm abaixo do rebordo costal;
 Sangramento de mucosa;
 Letargia e/ou irritabilidade;
 Aumento progressivo do hematócrito.

Conduta:

 Iniciar a reposição volêmica imediata (reposição volêmica com 10 ml/kg

de SF 0,9% na primeira hora), independente do nível de complexidade,
inclusive durante eventual transferência para uma unidade de
referência, mesmo na ausência de exames complementares;
 Exames complementares obrigatórios: Hemograma completo; dosagem
de albumina sérica e transaminases;
 Exames de imagem: Radiografia de tórax (PA, perfil e incidência de
Laurell) e ultrassonografia de abdome;
 Proceder a reavaliação clínica (sinais vitais, PA, avaliar
diurese: Desejável 1 mL/kg/h) após 1 hora, manter a hidratação de 10
mL/kg/hora, na segunda hora, até a avaliação do hematócrito que deverá
ocorrer em 2 horas (após a etapa de reposição volêmica). Sendo o total
máximo de cada fase de expansão 20 mL/kg em 2 horas, para garantir
administração gradativa e monitorada;
 Se não houver melhora do hematócrito ou dos sinais hemodinâmicos,
repetir a fase de expansão até três vezes. Seguir a orientação de
reavaliação clínica (sinais vitais, PA, avaliar diurese) após 1 hora, e de
hematócrito em 2 horas (após conclusão de cada etapa);
 Se houver melhora clínica e laboratorial após a(s) fase(s) de expansão,
iniciar a fase de manutenção (vide abaixo);
 Se não houver melhora clínica e laboratorial conduzir como grupo D;
 Exames para confirmação de dengue são obrigatórios para os pacientes
do grupo C, mas não são essenciais para conduta clínica;
 Prescrever Paracetamol e/ou Dipirona;
 Notificar o caso;
  Após preencher critérios de alta, o retorno para reavaliação clínica e
laboratorial segue orientação conforme grupo B.

Dieta e Hidratação

1. Dieta oral livre ou zero (em caso de impossibilidade de se alimentar).

2. Hidratação (acesso venoso calibroso):

 Fase de expansão:

 SF 0,9% 10 mL/kg na primeira hora. Manter a hidratação de

10 mL/kg na segunda hora (enquanto aguarda exames).
Respeitar hidratação máxima de 20 mL/kg nas primeiras 2
horas;

 Se resposta inadequada: Repetir fase de expansão até três

vezes. Se persistência, tratar como grupo D.

 Fase de manutenção: Iniciada após resposta adequada da fase de

expansão (sinais vitais e diurese):

 Primeira fase: SF 0,9% 25 mL/kg em 6 horas (se melhora,

seguir para segunda fase; se piora, conduzir como grupo D);

 Segunda fase: SF 0,9% 25 mL/kg em 8 horas, sendo 1/3 com

SF e 2/3 com SG.

Tratamento Farmacológico

1. Controle da hemorragia: Se indicada, considerar hemotransfusão .

Escolha uma das opções ou associe-as conforme necessidade clínica:

 Concentrado de hemácias: 10-15 mL/kg/dia EV (1 unidade a cada 60-120

minutos);
 Plasma fresco concentrado: 10 mL/kg EV;
 Crioprecipitado: 1 unidade para cada 5-10 kg EV;
 Vitamina K (2 mg/0,2 mL) 1-5 mg EV de 12/12 horas, até normalização
do tempo de protrombina;
 Concentrado de plaquetas: 1 unidade para cada 7-10 kg EV (velocidade
máxima de 20-30 mL/kg/hora).

Profiláticos e Sintomáticos
1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha
uma das opções:

 Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5
g em 24 horas);
 Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
 Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até 4/4 horas;
 Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
 Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.

2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das

opções:

 Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV, diluído em água destilada, até

de 8/8 horas;
 Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
 Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
 Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
 Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.

3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:

 Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas, pela manhã;
 Pantoprazol sódico 20-40 mg VO de 24/24 horas, em jejum;
 Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas.

Cuidados

Durante a Internação:

1. Glicemia capilar de 4/4 horas.

2. Cateter vesical de demora (se necessário) e anotar diurese (4/4 horas).
3. Balanço hídrico:

 Atentar para indicadores de hidratação excessiva, como tosse

de início súbito, dispneia, estertores crepitantes em bases
pulmonares e terceira bulha;

 Manter a hidratação durante todo o período febril e por até 24-

48 horas após o desaparecimento da febre.

4. Realizar hemograma com contagem de plaquetas a cada 2 horas

durante fase de expansão volêmica.
 5. Instalar cateter nasogástrico em sifonagem e passar sonda nasoenteral
para nutrição, se necessário (em casos de vômitos, impossibilidade de
se alimentar).
6. Repouso no leito:

 Deve permanecer em acompanhamento em leito de internação

até estabilização – mínimo 48 horas.

7. Não interromper alimentação.

8. Alta após melhora dos sinais vitais, pressão arterial e diurese (> 1
mL/kg/hora), após, no mínimo, 48 horas de observação/internação
hospitalar.
9. Notificar o caso.

Pós-alta hospitalar:

1. Hidratação oral pós-alta: 60 mL/kg/dia, sendo 1/3 com solução salina e

2/3 com líquidos caseiros (água, suco, soro caseiro, chá e outros).
2. Orientar para retorno em caso de sinais de alarme ou remissão da febre,
com instruções escritas para casa.
3. Não prescrever Ácido acetilsalicílico ou anti-inflamatórios não
esteroidais como analgésicos ou antitérmicos.

Grupo D

Orientações ao Prescritor

Sinais de choque: Presença de sangramento grave ou disfunção orgânica grave ou

na presença de um ou mais dentre os sinais de choque:

 Taquicardia;
 Extremidades distais frias;
 Pulso fino e rápido;
 Enchimento capilar lento (> 2 segundos);
 Pressão arterial convergente (< 20 mmHg);
 Taquipneia;
 Oliguria (< 1,5 mL/kg/hora);
 Hipotensão arterial (fase tardia);
 Cianose (fase tardia).

Conduta:

 Realizar exames complementares obrigatórios: Hemograma completo,

dosagem de albumina sérica e transaminases;
  Exames de imagem: Radiografia de tórax (PA, perfil e incidência de Laurell) e
ultrassonografia de abdome;
 Os exames para confirmação de dengue são obrigatórios, mas não são
essenciais para conduta clínica.

Dieta e Hidratação

1. Dieta oral livre ou zero (em caso de impossibilidade de se alimentar).

2. Hidratação (acesso venoso calibroso):

 Fase de expansão:

 SF 0,9% ou Ringer lactato 20 mL/kg em até 20 minutos. Repetir fase

de expansão até três vezes de acordo com avaliação clínica;

 Se resposta inadequada: Avaliar presença de hemorragia e

coagulopatias e considerar hemotransfusão; considerar uso de
expansores plasmáticos (Albumina) e inotrópicos (vide a seguir);

 Se resposta adequada: Retornar para fase de expansão do grupo

C: SF 0,9% 10 mL/kg na primeira hora. Manter a hidratação de 10
mL/kg na segunda hora (enquanto aguarda exames). Respeitar
hidratação máxima de 20 mL/kg nas primeiras 2 horas.

 Fase de manutenção:

 Primeira fase: SF 0,9% 25 mL/kg em 6 horas;

 Segunda fase: SF 0,9% 25 mL/kg em 8 horas.

Tratamento Farmacológico

Escolha um dos esquemas ou associe-os conforme necessidade clínica:

Esquema A: Controle da Hemorragia: Se indicada, considerar hemotransfusão .

Escolha uma das opções ou associe-as conforme necessidade clínica:

 Concentrado de hemácias: 10-15 mL/kg/dia EV (1 unidade a cada 60-120

minutos); considerar na presença de hemorragia;
 Plasma fresco concentrado: 10 mL/kg EV; considerar na presença de
coagulopatias;
 Crioprecipitado: 1 unidade para cada 5-10 kg EV; considerar na presença de
coagulopatias;
 Vitamina K (2 mg/0,2 mL) 1-5 mg EV de 12/12 horas, até normalização do
tempo de protrombina. Considerar na presença de coagulopatias;
 Concentrado de plaquetas: 1 unidade para cada 7-10 kg EV (velocidade
máxima de 20-30 mL/kg/hora); considerar, na presença de sangramento
 persistente não controlado, depois de corrigidos os fatores de coagulação e do
choque, e com trombocitopenia e INR > 1,5x o valor normal.

Esquema B: Expansores plasmáticos: Considerar quando hematócrito em

ascensão apesar de reposição volêmica adequada. Escolha uma das opções:

 1ª Escolha: Albumina 5% (5 g/100 mL) 25 mL a 20% + 75 mL de SF

0,9% administrar 0,5-1 g/kg de Albumina;
 Alternativa: Coloides sintéticos 10 mL/kg/hora.

Esquema C: Inotrópicos: Avaliar seu uso em vigência de choque com disfunção

miocárdica associada. Escolha uma das opções:

 Dobutamina 5-20 microgramas/kg/minuto;

 Dopamina 5-10 microgramas/kg/minuto;
 Milrinona 0,5-0,8 microgramas/kg/minuto.

Profiláticos e Sintomáticos

1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma

das opções:

 Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em
24 horas);
 Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
 Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até 4/4 horas;
 Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
 Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.

2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:

 Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV, diluído em água destilada, até de 8/8
horas;
 Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
 Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
 Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
 Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.

3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:

 Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas, pela manhã;
 Pantoprazol sódico 20-40 mg VO de 24/24 horas, em jejum;
 Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas.

Cuidados
Durante a internação:

1. Glicemia capilar de 4/4 horas.

2. Cateter vesical de demora (se necessário) e anotar diurese (4/4 horas).
3. Balanço hídrico:

 Atentar para indicadores de hidratação excessiva, como tosse de início

súbito, dispneia, estertores crepitantes em bases pulmonares e
terceira bulha;

 Diminuir hidratação caso: Diurese normalizada; término do

extravasamento de plasma; normalização de pulso, pressão e
perfusão periférica; redução do hematócrito na ausência de
sangramento; resolução dos sintomas abdominais;

 Manter a hidratação durante todo o período febril e por até 24-48 horas
após o desaparecimento da febre.

4. Não interromper alimentação (apenas se necessário).

5. Reavaliação clínica a cada 15-30 minutos e de hemograma com contagem de
plaquetas em 2 horas. Estes pacientes necessitam ser continuamente
monitorados.
6. Instalar cateter nasogástrico em sifonagem e passar sonda nasoenteral para
nutrição, se necessário (em casos de vômitos, impossibilidade de se alimentar).
7. Oferecer O2 em todas as situações de choque: Cateter, máscara, CPAP nasal,
ventilação não invasiva, ventilação mecânica:

 Escolha em função da tolerância e da gravidade.

8. Estes pacientes devem permanecer em acompanhamento em leito de UTI

até estabilização (mínimo 48 horas); após estabilização, permanecer em
leito de internação:

 Alta da terapia intensiva após melhora dos sinais vitais, pressão

arterial e diurese (> 1 mL/kg/hora), após, no mínimo, 48 horas de
internação em CTI, com seguimento do tratamento em unidade de
internação e posterior alta domiciliar se mantida melhora.

9. Repouso no leito.
10. Notificar o caso.

Pós-alta Hospitalar:

1. Hidratação oral pós-alta: 60 mL/kg/dia, sendo 1/3 com solução salina e 2/3 com
líquidos caseiros (água, suco, soro caseiro, chá e outros).
2. Orientar para retorno em caso de sinais de alarme ou remissão da febre, com
instruções escritas para casa.
 3. Não prescrever Ácido acetilsalicílico ou anti-inflamatórios não esteroidais como
analgésicos ou antitérmicos.

Acompanhamento

Internação hospitalar: Pacientes com sinais de alarme (grupo C) devem ser internados em
leito hospitalar, e pacientes com quadro grave e sinais de choque (grupo D) devem ser
internados em terapia intensiva. Internação também deve ser indicada nas seguintes
situações: recusa ou incapacidade de ingestão de líquidos e alimentação; impossibilidade de
seguimento do paciente ou de retorno à unidade de saúde; doença de base grave
descompensada; plaquetas < 20.000/mm3.

Seguimento ambulatorial: Paciente não necessita de consulta de retorno. No entanto, deve

ser devidamente orientado a retornar imediatamente, caso haja o aparecimento de algum
sinal de alarme.

O paciente pode ter alta quando preencher os seguintes critérios: Estabilização

hemodinâmica durante 48 horas, ausência de febre por 48 horas, melhora visível do quadro
clínico, hematócrito normal e estável por 24 horas e plaquetas em elevação e acima de
50.000/mm3.

Notificação: Todo caso suspeito deve ser notificado através do CID A90:

 Caso suspeito de dengue clássico: Febre com duração máxima de sete dias e
pelo menos duas manifestações (cefaleia, dor retro-orbital, petéquias, exantema,
prostração, mialgia, artralgia, prova do laço positiva e leucopenia). Também pode
ser considerado caso suspeito toda criança que apresenta quadro febril agudo,
com duração entre 2-7 dias e sem foco de infecção prévio. Não esquecer de
pesquisar data de início dos sintomas, história epidemiológica compatível;
 Caso confirmado de dengue clássico: Definido pelo critério laboratorial (exame
específico positivo) ou pelo critério epidemiológico (em presença de epidemia
todo caso suspeito é considerado confirmado);
 Caso suspeito de febre hemorrágica da dengue: É todo caso suspeito de
dengue clássico acompanhado de manifestações hemorrágicas (inclusive prova
do laço positiva);
 Caso confirmado de FHD: Todo caso que preenche os quatro critérios de FHD e
apresenta confirmação laboratorial ou em vigência de epidemia.

Na Atenção Primária à Saúde

 Atenção para a possibilidade de exames "normais" nos primeiros dias de dengue;

 O paciente com dengue geralmente tem náuseas e hiporexia. Portanto, é
importante a orientação adequada, bem como a prescrição formal da hidratação
oral;
 Atenção aos diagnósticos diferenciais: Em epidemias, tende-se a negligenciá-
los.

Prevenção
Controle do vetor Aedes aegypti, seja pelo manejo integrado de vetores ou pela prevenção
pessoal dentro dos domicílios.

Usar repelentes à base de DEET, IR3535 ou de Icaridina nas partes expostas do corpo, que
são seguros inclusive durante a gestação.

Está disponível na rede privada, para pessoas entre 4 e 60 anos, uma vacina atenuada
contra a dengue que protege contra os quatro sorotipos do vírus: DEN-1, DEN-2, DEN-3 e
DEN-4. São 2 doses, com intervalo de 3 meses entre elas, por via subcutânea. Por se tratar
de vírus atenuado, está contraindicada para gestantes, lactantes e pessoas com
imunodepressão.