TRIAGEM

1. DADOS IDENTIFICAÇÃO
Nome: Mariana Antunes Alves Prontuário.:_________________________________________
Data de Nasc: 12/09/2018 Idade: 5 anos
Tel. Celular e fixo: (51) 98427-4638
Endereço: Avenida Armando Fajardo, 1977 Casa 124
Bairro: Igara - Canoas
Queixa: _________________________________________________ Diagnóstico de base: CID 10 F84
Diagnósticos secundários: ______________________________________________________________________________
Idade em que ocorreu o diagnóstico: 5 ANOS

Quem encaminhou para o atendimento: GABRIELA MARCHISIO GIORDANI CRM-RS: 38689

Acompanhamentos terapêuticos anteriores: (descrever a especialidade e o tempo de acompanhamento):

Fez durante 1 ano terapia com psicólogo

Acompanhamentos terapêuticos e médicos atuais:

2. HISTÓRIA MÉDICA NEONATAL:

Pré, peri e pós-natal: Pós natal teve uma internação da mãe de 3 dias por complicações na cesárea
Hospital nasceu: Hospital Moinhos de Vento
Tipo de parto: ( ) Normal (X) Cesáreo
Idade gestacional (semanas): 39 semanas
Peso ao Nasc: 3.630kg
Apgar: 1º min 9 5ºmin 9

3. HISTÓRICO CLÍNICO:
Medicamentos: ( ) Sim (X) Não Quais:

4. DADOS DO DESENVOLVIMENTO:

Alimentação: ( ) Não adequado para idade (X) Adequado para a idade

Desenvolvimento Neuropsicomotor: ( ) Não adequado para idade (X) Adequado para a idade
Comunicação: (X) Verbal ( ) Não Verbal
Comportamento: ( ) Agressivo ( ) Autoagressivo (X) Ansioso (X) Hiperativo ( ) Desatento
Apresenta: ( ) Hiperfocos (X) Estereotipias (X) Comportamentos disruptivos

Triagem geral elaborada por: Vânia Carolina Devitte Ruiz e Luiza Lima
 5. DADOS GERAIS:

Frequenta Escola: ( ) Não (X)Sim Período: Integral Desde que idade: 6 meses
É cuidado por cuidador de diversas crianças? ( ) Não (X) Sim Quem: Período:_______________
É cuidado por cuidador que não a mãe ou pai: ( ) Não ( ) Sim Quem: Padrasto, madrasta, avó materna e enteada da mãe
Período:______________
Convive com outras crianças? Onde? Sim, tem irmãos e escola
Dorme bem ( ) Não (X)Sim Sono agitado: (X) Não ( )Sim Quantas horas de sono por dia: média 10h por dia

Com base na triagem se direciona o paciente para avaliação das especialidades de:

( ) Fonoaudiologia ( ) Terapia Ocupacional ( ) Fisioterapia (X) Psicologia ( ) Musicoterapia ( ) Psicopedagogia

( ) Nutrição ( ) _____________________________________________________________________________________

Triagem geral elaborada por: Vânia Carolina Devitte Ruiz e Luiza Lima