Formulário Tipo 01

Requerimento de: Autorização Ambiental - A.A./ Licença Ambiental Simplificada - L.A.S.

Objetivo do Requerimento:

( ) Licença Ambiental Simplifcada ( ) Segunda Via

( ) Autorização Ambiental ( ) Renovação

Fase do empreendimento:

( ) Planejamento ( ) Instalação ( ) Operação (Data do início da operação: ____/____/_____)

Caso existam Licença Ambiental Simplificada/ Autorização Ambiental, protocolo anterior ou ambos, favor
informar abaixo:

L.A.S. nº: _______/________ Órgão emissor: ________________ Protocolo: ____________________

A.A. nº: _______/________ Órgão emissor: ________________ Protocolo: ____________________

Porte do Empreendimento:
( ) Micro ( ) Pequeno ( ) Médio ( ) Grande ( ) Especial

Potencial Poluidor: Valor da Taxa a ser recolhida:

( ) Baixo ( ) Médio ( ) Alto R$____________________

Identificação do Empreendimento/ Atividade(s) a ser(em) licenciada(s)

Atividade(s) a ser(em) licenciada(s): ________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

Endereço: ____________________________________________________________________________________ Nº _______

Bairro: _____________________________________________________________________________ CEP: _______________

Complemento: ___________________________________________________________________________________________

Ponto de referência: ______________________________________________________________________________________

Coordenadas geográficas ( SIRGAS 2000): ___________________________ _____________________________________

Área Total: ________________ Área construída:____________________ Área útil: ___________________________

Possui notificação?(Obs.: se possuir, favor anexar a cópia da notificação): ( ) Sim ( ) Não

Identificação da Empresa

Razão Social: ____________________________________________________________________________________________

Alvará de Localização/ funcionamento nº: ____________________________ CNPJ:________________________________

Endereço: _____________________________________________________________________________________ Nº: _______

Complemento: ___________________________________________________________________________________________

Bairro: ______________________________________________________________________________ CEP: _______________

Município/ Cidade: ________________________________________________________________________________________

Rua Santa Luzia, nº926, Bairro São José, Aracaju-SE. CEP. 49015-190. Tel. (79) 3225-4178/4170 Página 1 de 2
 Endereço para correnpondência
Endereço: _____________________________________________________________________________________ Nº: _______

Complemento: ___________________________________________________________________________________________

Bairro: ______________________________________________________________________________ CEP: _______________

Município/ Cidade: ________________________________________________________________________________________

Representantes legais da empresa - no mínimo 1 (um) representante

Nome: _____________________________________________________________
CPF: ________________________________
Nome: _____________________________________________________________
CPF: ________________________________
Telefone (dos representantes legais): ( ) _____________________________
( ) ______________________________
e-mail: _________________________________________________________________________________________________

Responsável técnico
Conselho: ________________________________________________
Número de registro: ____________________________
Nome: __________________________________________________________________________________________________
CPF: __________________________________
RG: __________________________________
Telefone fixo: ___________________________________
Telefone móvel: ________________________________________
e-mail: _________________________________________________________________________________________________

( ) Declaro que as informações são expressões da verdade estando ciente das sanções previstas em lei.

______________________, ______ de _____________________de ____________

_______________________________________________ ______________________________________________
Assinatura de um dos Representantes Legais Assinatura do Responsável Técnico

Obs 1.: a conferência por semelhança das assinaturas nos formulários será realizada com a assinatura que constar no
documento de identificação oficial apresentado na documentação de licenciamento ambiental e no atendimento do
DLA/SEMA.

Obs 2.: O documento de identificação oficial apresentado precisa ser original e recente.

Obs. 3.: Caso ambas as assinaturas estejam com a firma reconhecida em catório competente, a conferência das
mesmas, por semelhança, será dispensada na entrega da documentação.

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