ESTADO DE MATO GROSSO

SECRETARIA DE ESTADO DE SEGURANÇA PÚBLICA

SUPERINTENDÊNCIA DE GESTÃO DE PESSOAS

ENCAMINHAMENTO PARA AVALIAÇÃO MÉDICO PERICIAL

Nome: Martinha Auxiliadora de Amorim Silva Sexo: Feminino

RG: 10439021 Órgão Expedido: SSP UF: MT

CPF: 77745922100 Data de Nascimento: 11/11/1975

Endereço: Rua Pedro Celestino, s/nº

Bairro: Varginha Município: Santo Antônio de Leverger UF: MT

Telefone: 65999465168 E-mail: marti.amorim@hotmail.com

Nome da Mãe: Rosa de Miranda Amorim

Nome do Pai: Germano Dias de Amorim

Matrícula Funcional nº: 233188 Cargo ou Função Atual: Agente de Segurança Socioeducativo

Órgão: SESP- SOCIOEDUCATIVO Unidade: CASE Feminino Cuiabá

Data do Início do Atestado: 13/03/2024 Dias: 10

Encaminho o(a) servidor(a) acima identificado(a) para realizar avaliação médica pericial no pólo da Perícia Médica da
Secretaria de Estado de Gestão, para fins de:
- Licença para Tratamento da Própria Saúde

Quando se tratar de Licença por motivo de doença em pessoa da família, deverá ser preenchido os campos a seguir:
Nome do(a) paciente:

Grau de parentesco:

OBSERVAÇÃO: O servidor requerente fica notificado que em caso de usufruto de férias e/ou licença prêmio concomitante
ao período pleiteado para concessão da presente licença, DEVERÁ solicitar junto à sua chefia imediata a alteração do
período de usufruto de férias e/ou licença prêmio, para que não INVIABILIZE a concessão da licença pleiteada.

Declaro Estar Ciente: SIM

21/03/2024