PREFEITURA MUNICIPAL DE MARITUBA Nº Processo
SECRETARIA MUNICIPAL DE MEIO AMBIENTE
RUA ASSIS DÓRIA N° 650 CEP 672000-000
TELEFONE: (91) 98966-7443
e-mail: [Link]@[Link] SEMMA-2020
REQUERIMENTO PADRÃO
1- OBJETIVO DO PEDIDO
Licença Prévia - LP [ ] Autorização Ambiental [ ]
Licença de Instalação - LI [ ] TAC - PRAD [ ]
Licença de Operação - LO [ ] Juntada ao Processo n° ______ [ ]
Licença Ambiental de Fonte Sonora - LAFS [ ] Declaração [ ]
Licença Ambiental de Fonte Sonora Especial - LAFSE [ ] Carta Consulta [ ]
Licença Ambiental de Fonte Sonora Publicidade - Renovação [ ]
LAFSP [ ] Outros [ ]
2 - IDENTIFICAÇÃO DO EMPREENDIMENTO / PROPRIEDADE
Nome ou Razão Social/ Nome da Empresa CNPJ
Endereço:
Complemento
Número:
Bairro: CEP: Fone:
Município e-mail:
3 - O empreendimento possui Licença anterior? Não [ ] Sim [ ] Especificar:
4 -IDENTIFICAÇÃO DOS RESPONSÁVEIS PELO EMPREENDIMENTO/ PROPRIETÁRIO
Nome ou Razão Social: CNPJ/CPF:
Função/Cargo: RG/Inscrição Estadual:
Nome ou Razão Social: CNPJ/CPF:
Função/Cargo: RG/Inscrição Estadual:
Nome ou Razão Social: CNPJ/CPF:
Função/Cargo: RG/Inscrição Estadual:
5 -CONTATOS E CORRESPONDÊNCIA
Endereço: Complemento Número
Bairro: CEP: Município
Fone Residencial: e-mail:
Fone Comercial: Fax:
6- DADOS DO EMPREENDIMENTO
Atividade Principal:
Atividade Licenciada ou a Licenciar:
Latitude: Área Total da Propriedade:
Longitude: Área Útil:
Área a Construir: Área a ser desmatada:
Tipo de Capitação de água:
[ ] Derivação Superficial [ ] Subterrânea [ ] Rede pública
7- IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL TÉCNICO
Nome:
RG: CPF:
Nº do Registro no Conselho de Classe:
Endereço:
Complemento Nº
Bairro: CEP: Município:
Fone Residencial: Fone Comercial: Fax:
email: web site:
8 - DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES
9- DECLARAÇÃO
Declaro para os devidos fins que são verdadeiras as informações constantes deste requerimento e de seus anexos e
comprometo-me a apresentar, dentro dos prazos estabelecidos, a documentação e as informações complementares que
vierem a ser exigidas pela Sema, sob pena de arquivamento do processo e perda de qualquer direito sobre os
pagamentos efetuados, sujeitando-me, ainda, às medidas legais cabíveis. Declaro, ainda, que qualquer ação junto ao
processo formado somente poderá ser realizada por mim ou por meu representante legal.
Marituba, ___ de ________________ de 20 _____.
___________________________________ _____________________________________________
Assinatura do Responsável Técnico Assinatura do Representante Legal
Apresentar procuração quando for o caso
Reconhcer firma
USO EXCLUSIVO DA SEMMA
Conferência: Atendimento realizado por:
___/___/___.
RELAÇÃO DE DOCUMENTOS PARA O LICENCIAMENTO AMBIENTAL
[ ] Cópia do CNPJ [ ] Cópia de plantas. Quantidade: ____________
[ ] Cópia da Inscrição Estadual [ ] Habite-se expedido pelo Corpo de Bombeiros
[ ] Cópia Alvará de funcionamento [ ] Inventário Florístico
[ ] Cópia do IPTU do Imóvel [ ] Cópia de autorização de extração de lavra expedida pelo DNPM.
[ ] Outorga de direito do uso da água (quando estiver previsto a captação
[ ] Cópia do registro de propriedade
de água subterrânea ou superficial.
[ ] Cópia do CPF e Rg dos proprietários [ ] Cópia do contrato com empresa responsável pela coleta e destinação
[ ] Cópia do documento de Arrecadação Municipal final dos resíduos.
[ ] 02 vias do Plano de Controle Ambiental e outros documentos [ ] Publicação no Diário Oficial ou jornal de grande circulação de
técnicos exigidos, em meio impresso e digital em formato PDF. solicitação junto a SEMMA de Licenciamento Ambiental
[ ] ART do PCA e/ou outros documentos similares. Quantidade [ ] No caso de renovação, anexar os documentos solicitados de
_____________. atendimento a condicionates.
[ ] Cópia da carteira profissional do responsável técnico [ ] Croqui de acesso até o local a ser licenciado com referências.
![CEP:
Complemento
CEP:
[ ] Derivação Superficial [ ] Subterrânea](https://screenshots.scribd.com/Scribd/252_100_85/356/740725039/1.jpeg)
