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Atendimento de Urgncia Protocolos Mdicos

Centro Materno Infantil

Elaborao: Dr Fabiane Souza Dr Miriam Eidt Reviso e atualizao: Outubro/2011

SUMRIO
1. Introduo.........................................................................................................................03 2. Crise asmtica..................................................................................................................04 3. Anafilaxia..........................................................................................................................05 4. Laringite............................................................................................................................06 5. Cetoacidose diabtica.......................................................................................................07 6. Desidratao.....................................................................................................................08 7. Crise convulsiva................................................................................................................09 8. Hipoglicemia.....................................................................................................................10 9. Infeco urinria...............................................................................................................11 10. Parafimose........................................................................................................................12 11. Dengue........................................................................................................................13-14 12. Emergncias oculares .....................................................................................................15 13. Dor abdominal...................................................................................................................16 14. Febre na urgncia........................................................................................................17-18 15. Pneumonia Comunitria...................................................................................................19 16. Traumatismo Crnio Enceflico........................................................................................20 17. Urticria............................................................................................................................21 18. Referncias Bibliogrficas................................................................................................22

Introduo
A cada dia que passa, os conceitos da biotica e a necessidade de aprimoramento da qualidade dos servios prestados na rea da sade requerem dos profissionais de sade uma atualizao constante que lhes possibilitem oferecer um atendimento adequado aos clientes. Um dos instrumentos mais importantes para se alcanar a qualidade do atendimento so os procedimentos padro que asseguram cuidados efetivos aos nossos clientes, alm de proporcionar sistematizao da assistncia. preciso que esses protocolos sejam construdos e planejados de maneira prtica realidade e nas necessidades do cliente. Portanto estes protocolos foram feitos para auxiliar de modo decisivo e correto nas diversas situaes clnicas que enfrentarem no seu cotidiano. e objetiva, com base na

Crise Asmtica
Avaliao inicial: FR, FC, uso de musculatura acessria, dispnia, nvel de conscincia, cianose, SAT O2 O2 PARA SAT O2 < 95%
KIT N01

Nebulizao com Berotec 1-2 gotas/3kg/dose mximo 20gotas Fluxo de O2 6l/min ; ou Spray com espaador 50mcg/kg/dose = 1 jato / 2 kg Mx 10 jatos

A CADA 20 MINUTOS - 3 DOSES

Crises mais graves associar Atrovent: 20 40 gotas Iniciar corticide se o paciente cortico-dependente ou no apresentar boa resposta ao tratamento

HIDROCORTISONA 5MG/KG DOSE-6/6 HORAS OU PREDNISOLONA 1-2 MG/KG/DOSE VO inicial

Reavaliao da FR, FC, ausculta, uso da musculatura acessria, dispnia, Sat O2

BOA RESPOSTA
Diminuio da FR, FC Ausculta: sibilos raros ou ausentes Musculatura acessria: sem uso Dispnia: MNIMA OU AUSENTE Sat O2 > 95% em ar ambiente; Aumentar intervalos de neb 2/2h Observar no mnimo 1 hora

RESPOSTA INCOMPLETA
Aumento da FC, FR Leves ou moderados Uso moderado MODERADA 91-95 % AA

M RESPOSTA
Aumento da FC, FR Diminuio da entrada de ar Uso importante INTENSA < 91% em AA

2 KIT

Manter/adicionar prednisolona( 1-2 mg/kg) Mx 60 mg) e continuar nebulizao a cada 20 min com B2-3 doses-

Boa resposta Sat O2 > 95% e melhora dos outros parmetros ALTA DOMICILIAR: Spray ou nebulizao Corticideoral Acompanhamento ambulatorial

ESTVEL

Sat O2 < 95% e sem melhora de outros parmetros- HSC

OBS: Pacientes com indicao
(consultas freqentes na emergncia por broncoespasmo) recomenda-se uso da Beclometasona 250mcg 1 jato de 12/12 HS durante 3 meses e aps revisar em seu posto.

Anafilaxia
Objetivo
Uso imediato de Adrenalina 1:1000

Procedimento
0,01 ml/kg SC/IM (MIN. 0,1 e MX.0,5) A dose pode ser repetida a cada 10 minutos, num total de 3 aplicaes a cada 4 hs se necessrio.

Vias reas prveas Respirao sem sinal de obstruo respiratria

O2 CEN ou MSCARA ADRENALINA B2 em nebulizao 1 a 2 x Sem resposta: AMINOFILINA 5 mg/kg em 15 a 20 minutos.

Se progresso do edema larngeo, entubar.

Circulao Manuteno

SF 0,9% 20 ml/kg ADRENALINA 0,1 - 15 mg/kg/min DOPAMINA 5 - 25 mcg/kg/min.

NO PERCA TEMPO PARA ACHAR UMA VEIA PARA ADMINISTRAR CORTICIDE, SEM ANTES APLICAR ADRENALINA QUE A VERDADEIRA MEDICAO DE URGNCIA Reao Anafiltica Moderada
Aps uso de ADRENALINA Anti-histamnico FENERGAN IV ou IM 0,5 -1mg/kg Corticides Hidrocortisona 10mg/kg ou dexametasona 0,3 mg/kg/dose IV a cada 6 horas at estabilizao

Laringite
Nebulizao ADRENALINA 1-2 ampolas a cada 20 minutos com 3 ml SF 3X E REAVALIAR OUTRA OPO ATURGYL 0XIMETOZILINO 5 GOTAS-Principalmente pacientes cardiopatas ou com contra-indicao Efeito limitado de 2 horas.

Corticides

DEXAMETASONA 0,3/kg a 0,6 mg/kg IM ou EV Usar TET 0,5 a 1 mm menor que o indicado para a idade.

Perodo de observao no mnimo 6 horas

Se necessrio ENTUBAO

Cetoacidose Diabtica
Objetivo
Corrigir cetoacidose

Procedimento
Dieta suspensa Inicia-se dieta liquida quando o paciente estiver ciente hidratado e sem vmitos Sinais vitais de 2/2 hs

Manter oxignio

Hidratar

SF 0,9 % - peso x20 ml infuso rpida em 30 minutos e repetir s/n

Fazer insulina regular EV ou Insulina regular SC 0,1u/kg h/h enquanto glicemia > 250 mg/dl PESO X 0,1 - EM BOLO

Diluir 10 UI de insulina regular em 100 ml de SF e correr pesox 1microgota/minuto ou ml/hora se possvel em bomba de infuso.

Exames complementares

HGT de hora em hora e atentar para valor menor que 300mg/dl

REFERIR AO HSC

FASE RPIDA (em 1 hora)

20 ml/kg de soluo fisiolgica 0, 9% EM 30 MIN Reavaliao Clnica Se houver persistncia de sinais importantes de desidratao: REPETIR FASE RPIDA SE NO HOUVER DIURESE ou se possvel partir para a manuteno

Desidratao

FASE DE MANUTENO - APS FASE RPIDA

O clculo de NBD de H2O, Na, K e Ca realizado tendo como parmetro a necessidade calrica bsica.

Necessidade de gua/dia: SG5%-> 28 DIAS SG10%< 28 dias

At 10 Kg De 10 a 20 Kg

100 ml/Kg 1000ml+50ml/kg acima de 10 kg

Acima de 20 kg

1500ml+20ml/kg acima de 20 kg

CRISE CONVULSIVA
Estabilizao avaliao e tratamento especficos 0-9 minutos Abordagem das crises epilpticas-40-60 minutos
1 ESCOLHA
Midazolan 0,1 a 0,2 mg/kg/dose IV,IM,RETAL,Intra Osso,nasal(mx= 5 MG A CADA 5 MINUTOS

1 ESCOLHA:
DIAZEPAN 0,3 mg/kg/dose,IV,INTRA SSEO ou 0,5 mg/kg dose retal (mx 10 mg)

AT 3 DOSES

AT 3 DOSES

SE CRISES NO CESSAM: MAL CONVULSIVO-HSC

Fenobarbital 20 a 25 mg/kg/dose.IV,intra sseo-repetir S/N.Dose mxima 40 mg/kg

Fenitona-20mg/kg/dose IV,Intra sseo(mx Fenitona mais duas 100 mg) doses de 5 nvel mx. infuso:1 mg/kg/min mg/kg/dose

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HIPOGLICEMIA <40 MG
FORMAS LEVES- VO FORMAS GRAVES- SONOLNCIA,INCONSCINCIA;
DOSE DE GLICOSE-200 MG/KG SG10%-2-2,5 ML/KG EV EM BOLUS SG 5%- 4-5 ML/KG EV HGT EM 30 MINUTOS E REAVALIAR

INSTALAR SORO DE MANUTENO S/N.

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INFECO URINRIA
A) PENSAR:
Histria de febre h 3 dias sem diagnstico conclusivo; dor abdominal; urina de mau cheiro; distrbios urinrios-disria,polaciria

1-LACTENTE QUE NO GANHA PESO;

2- PR-ESCOLAR,ESCOLAR
febre sem diagnstico conclusivo distrbios urinrios; passado de ITU at 5 anos; dor abdominal com ou sem febre. saco coletor,sv(s/n),psp, trocar saco a cada 30 min. EQU+UROCULTURA BACTERIOSCPICO

B) COLETA C) EXAMES SOLICITADOS

D) TRATAMENTO

Toxemia moderada: CEFTRIAXONE IM

Hidratao EV,Ceftriaxone ev ou IM+Aminoglicosdeo

LACTENTE:ESTADO TOXMICO LACTENTE MAIORES

Com febre ,sintomas gerais associados: Ceftriazone im ou Cefalosporina Ie II gerao Sem febre,estado geral preservado: Nitrofurantona Sulfametaxazol+Trimetropina Acido Nalidxico(Wintomilon) 10 dias de tratamento manter antibitico at resultado de urocultura-mant-lo se sensvel troc-lo se resistente(conforme antibiograma); Aps tratamento repetir urocultura em 7 dias aps final de tratamento.

INVESTIGAO QUANDO INICIAR?

Meninos e meninas< 5 anos

OBS:

Crianas menores de 5 anos iniciar profilaxia aps o termino de 10 dias. Ecografia de Vias Urinrias Uretrocistografia Miccional Se Uretrocistografia Miccional alterada,refluxo grau I,II,III,IV,V,encaminhar Cintolografia com DMSA(manter profilaxia-ao Nefrologista Crianas menores de 5 anos com ecografia Normal e Uretrocistografia sem refluxo: Manter profilaxia por 1 ano com urocultura com teste a cada e 6 meses.

Solicitar

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PARAFIMOSE
Estrangulamento da glande pelo prepcio retrado ou arregaado

Casos recentes-reduo manual:

a) empurrar a glande para dentro do prepcio apertado e edemaciado; b) segurar e tracionar o prepcio com os dedos indicador e mdio enquanto empurra a glande com os polegares c) Usar xilocana gel para analgesia; d) Quando no se consegue a principalmente quando a parafimose j existe h muitas horas,o tratamento obrigatriamente cirrgico e consiste na inciso dos anis constritores. e) Encaminhar para o HSC

Fotos

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DENGUE
FEBRE

Temperatura axilar> 37,5C ,h no mximo 7 dias+ 2 sintomas relacionados abaixo:

Cefalia,dor retro orbitria,mialgia,artralgia, prostrao,exantema

OBS:VETOR NA REGIO E VIAGEM PARA REA ENDMICA(15)

Grupo A
Quadro clnico sugestivo,sem sinais de hemorragia ou Prova do lao negativa Exames laboratoriais: hemograma com plaquetas somente para gestantes,idosos,diabeticos,hipertensos,cardiopatas,DPOC e imudeprimidos.

CONDUTA:

Paracetamol ou dipirona Contra-indicado: cidoAcetil Saliclico(AAS),evitar antiiflamatrios no-hormonais Evitar medicamentos Via IM Hidratao VO PADRO Antiemticos e anti-histamnicos,S/N Retorno em 48 horas na sua unidade Bsica Os sinais de alerta eo agravamento da doena costuman ocorrer na fase de remisso da febre; Em relao as crianas menores de 2 anos so necessrios 50 a 100ml de lquidos em 4 horas para suprir as necessidades bsicas.Acima de 2 anos recomenda-se 100 a 200 ml em 24 horas.

Quadro clnico sugestivo,com sinais de hemorragia(petquias,epistaxe,melena)sem repercussa hemodinmica ou prova do lao negativa EXAMES DE LABORATRIO:Hemograma+plaquetas(repetir em 24 horas)

GRUPO B
CONDUTA:

Observao ambulatorial por pelo menos 24 hs Hidratao via oral rigorosa analgsicos e antitermicos,S/N SE PLAQUETAS < 50.000,INTERNAO HOSPITALAR obs: Caso o hematcrito esteja acima de 10% do valor basal ou acima de 42%,iniciar hidratao oral sob observao da equipe de sade,observando necessidade de hidratao EV.

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GRUPO C- Grupo A ou B+ sinais de alerta:

Dor abdominal intensa e contnua Vmitos persistentes Hepatomegalia dolorosa Sangramento importante Extremidades frias,cianose Agitao ou letargia diminuio da diurese desconforto respiratrio Hipotermia Hipotenso arterial Conduta:Hidratao EV Internao hospitalar; OBS: As crianas que se inclurem neste grupo recomenda-se hidratao em 2 fases: 1 Fase:reposio rpida e hidratao de manuteno.Infundir SF9% 20 ML/KG EM 30 MINUTOS.Aps reavaliar e repetir a expanso em at 3 vezes,S/N. 2 Fase:Havendo melhora do quadro,iniciar hidratao de manuteno durante 8 a 12 horas de acordo com as necessidades.

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EMERGNCIAS OCULARES
EMERGNCIAS -EM MINUTOS- QUEIMADURAS QUMICAS;
*Traumas; ferimentos perfurantes do globo,queimadura trmica,abrases e corpos estranhos corneanos,laceraes palpebrais,hifema; *infeces:lceras corneanas *encamimhar ao oftalmologista com urgncia; *colrio anestsico pode ser usado; * Ocluir olho e encaminhar ao especialista;

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DOR ABDOMINAL AGUDA

difusa abdomen agudo cirrgico instvel estabilizar paciente localizada exames especficos tratamento especfico

HSC

Estvel

HSC

suspeita especfica

suspeita diag. inespecfica

Abdomen agudo:

exames apropriados

rotina de exames: HMG,RX abdomen(ortost+dec,dorsal+tx), EQU+Urocultura,Bhcg(adolescentes)outros S/N Diagnstico-Hospitalizao ou domiciliar Sem diagnstico-Ecografia-DiagnsticoTratamento Sem Diagnstico-internao

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Quando a febre o nico objetivo,o importante determinar a gravidade do caso para orientar a conduta.Valorizar o estado infeccioso.
IDADE: INTENSIDADE DA FEBRE:

FEBRE NA URGNCIA

Febre em RN( at dias) sempre grave pode ser meningite. Febre em lactente at 2 meses,abatido: CONSIDERAR GRAVE CONDUTA:HOSPITALIZAR

Maior que 40,5 C ou Hipotermia(menos de 36c) e abatimento sugerem infeco graveconsiderar Hospitalizao Maior que 39,4C e/ou calafrios(tremores),potencialmente grave-investigar; OBSERVAO atenta

Observar o comportamento da criana vale mais do que muitos exames;

Se a criana sorri Se o choro forte,tom normal e facilmente

controlvel pelos pais

CASO BENIGNO:

No prescrever antibitico Observar at completar 72 h.

Se a criana est ativa,alerta( um pouco

menos no momento da febre)

Febre de menos de 3 dias de durao Se a criana choraminga Se h diminuio do interesse e da atividade

da criana;

CASO MODERADO:

Solicitar:HemogramVHS,EQU+Urocultu ra,bacteriscpio de urina(< de 2 anos) Lquor(< de 2 meses)

Se irritabilidade acentuda Se sonolncia; Se a febre j dura mais de 3 dias completos Se choro fraco ou inconsolvel Se letargia,quase no reage Se muito plida ou pele mosqueada Se fcies de sofrimento/choraminga Se gemncia ou se apresenta convulso se
aps mais de 24 horas de febre

CASO GRAVE-HOSPITALIZAR

Hemograma, VHS, Protena C reativa quantitativa hemocultura, bacterioscpio de urina(< de 2 anos) lquor

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Em caso de dvida entre Moderado e Grave

Dar uma dose de antitrmico Roupa leve Oferecer lquidos frequentemente Ambiente ventilado Manter no colo dos pais
Aguardar o efeito do antitrmico ( 1 hora) e REAVALIAR.

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Idade < 2 meses

Internar:
*Ampicilina+amin oglicosdeo ou ampicilina + cefalosporina de 3 gerao ou eritromicina em caso de suspeito de C.trachomatis

Pneumonia Comunitria
Ambulatorial :
Amoxacilina ou penicilina procana ou eritromicina em caso suspeito de C. Trachomans,C.pn eumoniae,M.Pneu moniae,B.pertussi s 48 horas sem melhora;
AMOXACILINA +CLAVULANATO OU CEFALOSPORINA DE SEGUNDA GERAO

Idade > 2 meses

HOSPITALAR : GRAVE:

Penicilina cristalina ou ampicilina Muito grave: oxacilina + cloranfenicol ou oxacilina + ceftriaxona

POSOLOGIA DOS ANTIOMICROBIANOS PARA TRATAMENTO AMBULATORIAL DE PNEUMONIA EM CRIANAS COM IDADE > DE 2 MESES E ADOLECENTES(VIA ORAL)
ANTIMICROBIANO
*amoxacilina *penicilina procana *eritromicina *amoxacilina+clavulanato *cefaclor *cefprozil *cefuroxime-axetil

DOSAGEM
50 MG/KG/DIA 50.000UN/DIA 45 MG/KG/DIA 45MG/KG/DIA 40 MG/KG/DIA 30 MG/KG/DIA 30MG/KG/DIA

INTERVALO DURAO 12/12 HS 7 A 10 DIAS 12/12HS 7 DIAS 6/6HS 14 DIAS 12/12HS 7 A 10 DIAS 12/12HS 7 A 10 DIAS 12/12HS 7 A 10 DIAS 12/12HS 7 A 10 DIAS

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Traumatismo Crnio Enceflico

LEVE
*alerta,orientado RAIO X DE CRNIO NO *sem perda de conscincia NECESSRIO; *sem amnsia ORIENTAO/OBSERVAO *assintomtica DOMICILIAR 12-24 HS *ou cefalia leve *idade <2 anos *laceraes,hematoma do couro cabeludo

MODERADO
*perda da conscincia >5 min *desorientao *amnsia *cefalia intensa *vmitos persistentes *apatia,letargia *idade <2 anos *Raios x decrnio/tomografia crnio/tomografia * Se anormal: hospitalizar/neurocirurgio *Se anormal: observar algumas horas/reavaliar: SE:
* VMITOS NO SEVEROS -NO PROGRESSIVOS *CEFALIA DIMINUI *EXAME NEUROLGICO NORMAL *ORIENTAO /OBSERVAO) 24- 48 HS)

GRAVE
*leso penetrante do crnio *hospitalizar /tomografia de crnio *fratura com afundamento * neurocirurgio *inconsciente(estado mental alterado) 48 hs *casos graves -UTI *sinais neurolgicos focais * se escala de coma de glasgow < 08 *hipertenso intracraniana intubao+hiperventilao *piora durante o perodo de observao * Tratamento urgente: estabilizar os ( cefalia,vmitos,confuso mental,convulses) parmetrosvitais;

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URTICRIA
Antihistamnico

Urticria sem Anafilaxia

Dextroclorofeniramina VO 1ml/ 5 kg 8/8h Hidroxizine (Hixizine) VO 1mg/kg/dose 6/6h mx 100mg/dia

Se no houver melhora:

Prednisona/ Prednisolona 1 mg/kg/dia Hidrocortisona ataque 10mg/kg manuteno 20mg/kg/dia Metilprednisolona ataque 2mg/kg manuteno 4 mg/kg/dia A Vias Areas Permeabilizao / IOT/ Cricotireoidotomia B Respirao Oxigenioterapia/ oximetria C Circulao Expanso com infuso de volume (SF 0,9% 20ml/kg em 20 minutos/ repetir 3 x/ Dopamina 5- 20 g/ kg/min D Drogas Adrenalina (1:1000) 0,01ml/kg SC mx 0,3 ml/kg repetir at 3 x a cada 10 minutos Fenoterol 1gota/ 5 kg VI mx 10 gotas

Urticria com Anafilaxia/ insuficincia respiratria alta (edema glote) / baixa (broncoespasmo)

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Referncias Bibliogrficas:
Sociedade Brasileira de Pediatria Manuais Virtuais Documentos Cientficos Murahovschi, Jaime- Pediatria Urgncias So Paulo: SARVIER,2005 Brasil , Ministrio da Sade Protocolos da Unidade de Emergncia /Hospital So Rafael -Monte Tabor 2004