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Vagner de Souza, Valdomiro;Francisco Bertoncin, Ana Lcia Francisco Ateno farmacutica para pacientes hipertensos - nova metodologia e a importncia dessa prtica no acompanhamento domiciliar Revista Brasileira em Promoo da Sade, Vol. 21, Nm. 3, 2008, pp. 224-230 Universidade de Fortaleza Brasil
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Revista Brasileira em Promoo da Sade ISSN (Versin impresa): 1806-1222 rbps@unifor.br Universidade de Fortaleza Brasil

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Souza VV, Bertoncin ALF

ATENO FARMACUTICA PARA PACIENTES HIPERTENSOS NOVA METODOLOGIA E A IMPORTNCIA DESSA PRTICA NO ACOMPANHAMENTO DOMICILIAR Pharmaceutical care for patients with hypertension: a new methodology and the importance of this practice in home care
Artigo Original

RESUMO Objetivo: Avaliar e ampliar o conhecimento dos pacientes sobre a hipertenso arterial, buscando orient-los e estimul-los ao uso correto dos medicamentos e adeso a estilo de vida adequado, salientando a importncia da ateno farmacutica domiciliar no tratamento da doena. Mtodos: Estudo prospectivo, experimental e longitudinal, realizado com 10 pacientes hipertensos de uma farmcia municipal, selecionados aleatoriamente. Dados sobre os hbitos de vida, medicamentos utilizados e resultados aps a realizao do estudo foram coletados mediante aplicao de formulrios inicial e final. Os valores pressricos dos pacientes na primeira e ltima semanas foram analisados, utilizando-se os testes T de Student (Bilateral) considerando = 0,05 e ANOVA (Fator nico). Resultados: Observou-se reduo de 9,89 % e 8,57 % nos valores da presso arterial sistlica e presso arterial diastlica, respectivamente, ocorrendo maior reduo da presso arterial (PA) entre a segunda e a quarta semanas. Os nveis da PA obtiveram menor desvio padro no segundo ms, sugerindo maior estabilidade destes aps a realizao da pesquisa. Erros relacionados aos medicamentos foram corrigidos, conseguindo-se a reduo gradual da PA de 7 pacientes, sem ocasionar mudanas na farmacoterapia. Os pacientes afirmaram se sentirem seguros, instrudos e motivados, sendo isso importante para uma maior adeso ao tratamento. Concluso: O estudo sugere que a ateno farmacutica domiciliar importante para o acompanhamento do paciente hipertenso, pois diminui as variaes dos nveis da PA, importante para sua segurana. Descritores: Hipertenso; Assistncia ao paciente; Ateno Farmacutica; Monitorizao Fisiolgica. ABSTRACT Objective: To evaluate and increase the knowledge of patients about hypertension trying to guide and motivate them for the correct use of medication and for the adherence to adequate health styles, pointing out the importance of pharmaceutical home care in the treatment of the illness. Methods: A prospective, experimental and longitudinal study held with 10 randomly selected patients from a municipal pharmacy. Data on life style, information concerning the used drugs and results after the accomplishment of the study were collected by the application of initial and final forms. The patients pressure values in the first and last weeks were analyzed, using the Students t-test (bilateral) considering = 0.05 and ANOVA (Only Factor). Results: The reduction of 9.89 % and 8.57 % in the values of systolic blood pressure (SBP) and Diastolic blood pressure (DBP), respectively, were observed, occurring greater reduction of blood pressure (BP) between the second and fourth weeks. The levels of BP obtained smaller standard deviation in the second month, suggesting greater stability of these after the accomplishment of the study. Errors related to the medicines were corrected, achieving a gradual reduction of blood pressure of 7 patients, without causing changes in pharmacotherapy. The patients referred to feel safe, educated and motivated, being this important for a greater adherence to medication. Conclusion: The study suggests that pharmaceutical home care is important for monitoring the hypertension patient, since it decreases the variations of blood pressure, important factor for the patients safety. Descriptors: Hypertension; Patient Care; Pharmaceutical Care; Monitoring, Physiologic.

Valdomiro Vagner de Souza(1) Ana Lcia Francisco Bertoncin(2)

1) Universidade Federal de Alfenas UNIFAL (MG) 2) Universidade do Vale do Sapuca UNIVAS, Pouso Alegre (MG)

Recebido em: 01/09/2007 Revisado em: 22/01/2008 Aceito em: 21/05/2008

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Ateno Farmacutica Domiciliar

INTRODUO
A hipertenso arterial (HA) uma das cardiopatias que mais ocasionam complicaes clnicas e bitos, sendo a doena de maior prevalncia no mundo moderno(1). Caracteriza-se como uma patologia crnica, geralmente assintomtica, sendo responsvel direta e indiretamente pela morbidade e mortalidade de vrios pacientes(2). Segundo o Ministrio da Sade, considera-se hipertenso o indivduo que apresente valores iguais ou maiores que 140x90mmHg (14x9), em mais de duas medidas realizadas corretamente(3). Os fatores de risco relacionados HA so a idade, raa, antecedentes familiares, alimentao, estresse, tabagismo, obesidade, lcool, sedentarismo e medicamentos. Os indivduos idosos e negros so mais propensos a desenvolverem HA, estando isso tambm relacionado s condies de vida da populao. Do mesmo modo, consideram-se os homens mais propensos a desenvolverem HA, entretanto, aps a meia idade, a probabilidade igual para ambos os sexos(4,5,6). Portanto, sendo a HA uma doena que se caracteriza pela continuidade dos nveis da presso arterial elevados, podem ocorrer, em longo prazo, leso de rgos alvo e o desenvolvimento de doenas cardiovasculares(7). Entretanto, essas complicaes podem ser evitadas com o tratamento e farmacoterapia adequados, garantindo o acesso dos pacientes a medicamentos e priorizando a melhoria na qualidade de vida(8). Alm do tratamento farmacolgico, vrias alternativas podem ser citadas para tratamento da HA, tais como reduo do peso corpreo, diminuio da ingesto de sal (sdio) e bebidas alcolicas, no utilizao de frmacos que elevem os nveis pressricos, alm de prtica de exerccios regulares(3). Essas intervenes devem ser feitas num contexto multidisciplinar, de modo a garantir sua eficcia e, sobretudo, a segurana dos pacientes. Para um tratamento bem sucedido, torna-se necessrio o conhecimento da necessidade de mudanas do hbito de vida dos pacientes, frisando a adaptao dos mesmos num esquema de tratamento adequado(3). Portanto, a ao de diversos profissionais indicada, sendo necessrio treinamento e motivao de toda a equipe. Neste nterim, o papel do farmacutico tambm consiste na informao quanto ao uso correto da medicao, acondicionamento das drogas, durao do tratamento e a avaliao da prescrio, visando a no ocorrncia de fatores que possam prejudicar a sade ou o tratamento do paciente, bem como o controle dos riscos, de modo a se evitar possveis morbidades e/ou mortalidades(9,10,11). A ateno farmacutica essencial, pois propicia o desenvolvimento do perfil farmacoteraputico dos pacientes e os incentiva a
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usar corretamente os medicamentos. Tendo em vista o fcil acesso, o farmacutico tambm exerce um papel vital nas informaes de sade, por meio de servios diretamente ligados comunidade(12). Uma importante alternativa para o acompanhamento de pacientes em tratamento para hipertenso arterial consiste na Monitorizao Domiciliar da Presso Arterial (MDPA), pois a mesma possibilita a obteno de vrias leituras e em condies padronizadas, tendo pouca variao nas aferies, possibilitando melhor entendimento dos nveis pressricos. A MDPA tambm permite avaliar com preciso a eficcia teraputica e a possvel ligao com leses de rgos alvo(11,13). Os objetivos do presente estudo foram avaliar e ampliar o conhecimento dos pacientes sobre a hipertenso arterial, buscando orient-los e estimul-los ao uso correto dos medicamentos e adeso a estilo de vida adequado, salientando a importncia da ateno farmacutica domiciliar no tratamento da doena.

MTODO
Trata-se de um estudo prospectivo, experimental e longitudinal. Aps aprovao pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade do Vale do Sapuca, sob parecer nmero 514/05, realizou-se o estudo com 10 pacientes, voluntrios, hipertensos, de ambos os sexos, maiores de 21 anos, residentes no municpio de Pouso Alegre, escolhidos aleatoriamente em um estabelecimento farmacutico e todos usurios de medicamentos anti-hipertensivos. Preferiu-se uma amostra menor por se tratar de um estudo experimental indito, onde foi proposta uma nova metodologia de ateno farmacutica domiciliar para pacientes hipertensos, cujo tamanho escolhido considerou os preceitos bioticos, que preconizam o uso de uma amostra menor quando se tratar de estudo-piloto visando experimentao de determinada metodologia de tratamento. Embora a metodologia avaliada no seja invasiva, envolve mtodos novos de acompanhamento farmacoteraputico. Durante um perodo de 2 meses, compreendendo fevereiro e maro de 2006, aferiu-se a presso arterial (PA) dos pacientes semanalmente. Os valores da PA foram obtidos sempre no mesmo horrio, com variao mxima entre os dias de aferio de mais ou menos 1 dia e considerando normais, de acordo com a literatura investigada, nveis da presso arterial sistlica (PAS) 120 mmHg e a presso arterial diastlica (PAD) 80 mmHg. As aferies foram realizadas no ambiente domiciliar dos pacientes, em triplicata, na posio em assento, com intervalo de 1 minuto, alternando-se os braos, utilizandose esfigmomanmetro manual (BD - Becton Dickinson
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Indstrias Cirrgicas Ltda. So Paulo - SP). No foram considerados no estudo variveis que poderiam interferir nos resultados, como fumo, circunferncia do brao e alimentao. Orientaram-se os pacientes a no utilizarem fumo, produtos com cafena e\ou altos ndices de sdio e no praticarem atividade fsica, pelo menos 30 minutos antes das aferies. A orientao oferecida aos pacientes seguiu um esquema padronizado e seqencial. Na primeira semana, realizaram-se entrevistas para obter conhecimento sobre a presena de outras patologias, reaes adversas, efeitos colaterais e forma de uso dos medicamentos utilizados. Na segunda semana de estudo prestaram-se informaes sobre fatores pr-disponveis para hipertenso, fatores agravantes e a importncia do acompanhamento por equipe multidisciplinar. As informaes sobre posologias, interaes com outros frmacos, reaes adversas e efeitos colaterais dos medicamentos utilizados foram prestadas na terceira semana. Da quarta semana de estudo em diante buscou-se incentivar os pacientes a seguirem corretamente o tratamento, salientando a importncia de se usar os medicamentos de forma adequada. Aconselhamento dirigido aos pacientes no sentido de sempre seguirem a prescrio mdica e a procurarem ateno farmacutica aps cada nova prescrio. O acompanhamento farmacoteraputico se estendeu at a oitava semana e, durante este perodo, buscou-se reforar as informaes prestadas sobre o uso dos medicamentos. Na primeira visita aplicou-se o formulrio inicial padronizado a cada paciente, a fim de obteno de informaes pertinentes e utilizao como ficha e plano farmacoteraputicos, o qual continha questes acerca dos medicamentos utilizados e hbitos de vida dos pacientes, isto , se eram fumantes, etilistas, se seguiam alguma dieta, tempo que possuam hipertenso, intervalo de aferio dos nveis da presso arterial, intervalo de consultas mdicas e avaliao da ateno farmacutica oferecida nas farmcias. Durante a pesquisa, os pacientes cujos nveis de PA mantiveram-se acima da normalidade por perodos iguais ou superiores a 3 semanas, foram orientados a consultarem os mdicos responsveis pelo tratamento, para reviso da terapia farmacolgica. Aps, continuou-se oferecendo a ateno farmacutica domiciliar aos pacientes. Sugeriu-se que mudanas ou suspenso das medicaes, doses, horrios de tomada, dosagens, bem como novas prescries e adio de medicamentos, mudana ou insero de dieta e realizao de exerccios fsicos, fossem realizadas pelo mdico, nutricionista e educador fsico habilitado, respectivamente. Os pacientes receberam orientao de retornarem ao mdico regularmente, principalmente nos casos onde existiam patologias associadas e/ou leses de rgos alvo.
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Aps dois meses aplicou-se o formulrio final, a fim de coletar dados para anlise estatstica e resultados, que visava obteno de informaes sobre ocorrncia ou no de mudanas na forma de uso dos medicamentos, mudanas na alimentao, grau de melhoria da qualidade de vida dos pacientes, grau de segurana perante a ateno farmacutica domiciliar, nvel de entendimento das informaes prestadas e sugestes sobre a ateno farmacutica oferecida nos estabelecimentos. O teste t de Student pareado (considerando = 0,05) utilizado avaliou se a reduo da presso arterial obtida no final do estudo, em relao ao perodo inicial, apresentaria significncia estatstica. Para isso, compararam-se os nveis pressricos obtidos no incio do estudo (primeira semana) com os nveis pressricos obtidos aps a realizao do estudo (oitava semana). Para avaliao da estabilidade da PA de cada paciente, isto , quanto os valores da PA variaram em relao aos nveis mdios, utilizou-se o clculo do desvio padro (DP). Para isso, o DP dos nveis da PA obtidos no primeiro ms foi comparado com o DP dos nveis da PA obtidos no segundo ms. Considerando que o estudo foi realizado em dois meses, o ms onde se observou menor DP dos valores da PA foi considerado o momento de maior estabilidade. Tambm se utilizou o teste estatstico ANOVA para avaliar se a reduo dos nveis da PA obtidos aps a realizao do estudo em relao ao incio era estatisticamente significante. Os resultados obtidos com o teste ANOVA foram semelhantes aos obtidos pelo teste t pareado de Student. O programa utilizado para as anlises estatsticas foi o Microsoft Excel (2002, verso Office XP, Microsoft Corporation)(14).

RESULTADOS
Dos pacientes participantes da pesquisa, 3 so do sexo feminino, 7 do sexo masculino, com idade mnima de 21 e mxima de 77 anos (52,3 18,1). O peso corporal mnimo foi de 45 Kg e mximo de 96 Kg (72,5 12,95), e tempo que possuem HA variou entre 3 meses e 42 anos (9,37 13,17). Durante a realizao do estudo, um dos sujeitos da pesquisa no seguiu corretamente o esquema, no sendo encontrado na segunda, terceira e sexta semanas. Vrios problemas relacionados ao uso de medicamentos foram observados nas visitas domiciliares. Acredita-se que esses erros sejam relacionados a no adeso dos pacientes farmacoterapia e falta de orientao dos profissionais participantes da dispensao, que nem sempre eram profissionais devidamente habilitados. Aps a correo de tais erros garantiu-se a segurana dos pacientes em relao ao uso dos medicamentos e eficcia da farmacoterapia.
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Houve mudanas nos medicamentos de 3 pacientes, sendo que, um paciente teve substituio de bloqueador por um inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA); outro paciente teve aumento nas doses de IECA e acrscimo de um diurtico tiazdico em dias alternados e um paciente teve suspenso do diurtico tiazdico utilizado, visto que havia se auto medicado. (Tabela I). Este paciente, aps a realizao de vrios exames mdicos, foi classificado como no hipertenso. Outras patologias foram encontradas, listadas na Tabela II. A Tabela III apresenta os resultados da aplicao dos formulrios inicial e final. Os nveis da PA de 7 pacientes reduziram-se suave e gradualmente, mantendo-se prximos da normalidade.

Comparando-se as mdias dos nveis inicial (primeira semana) e final (oitava semana) da PAS e PAD dos pacientes nos dois meses de estudo observou-se uma reduo de 9,89 % (Figura 1), e 8,57 %, (Figura 2), respectivamente, havendo reduo estatisticamente significante dos nveis da PA entre a segunda e quarta semanas. Contudo, com base nos desvios padres (DP) dos nveis da PA por paciente, entre o primeiro e segundo meses, observou-se uma menor variao dos nveis da PAS e da PAD no segundo ms de estudo, conforme tabela IV. Os pacientes afirmaram se sentirem mais seguros, instrudos e motivados a seguirem corretamente o tratamento, o que interfere direta e indiretamente na adeso farmacoterapia e um estilo de vida mais

Tabela I - Distribuio dos pacientes segundo o tratamento medicamentoso. Pacientes Medicamentos Inibidores de ECA (IECA) bloqueadores Diurticos Associao de IECA e diurticos tiazdicos 1 avaliao
a

(N = 9) 2a avaliao 8 2 6 5

7 3 6 3

Legenda: ECA: Enzima conversora de angiotensina; IECA: Inibidor da enzima conversora de angiotensina.

Tabela II - Distribuio dos pacientes segundo a presena de outras patologias. Pacientes (N=9) Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4 Paciente 5 Patologias por paciente Labirintite, insuficincia cardaca Diabetes, artrose, osteoporose Hipercolesterolemia, angina, reumatismo Diabetes, hipercolesterolemia, angina, reumatismo Clculos renais

Tabela III - Distribuio dos pacientes segundo outras variveis. Pacientes Variveis Tabagismo Conhecimento dos efeitos colaterais dos medicamentos usados Conhecimento de interaes medicamentosas Tomada dos medicamentos sempre nos horrios corretos
Teste t de Student (p<0,05).

(N = 9) 2a avaliao 3 10 10 7

1 avaliao
a

3 2 2 4

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150 145 140 130 125 120 115 110 105 100 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
PAD (mmHg)

90 85 80 75 70 65 60 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

PAS (mmHg)

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Perodo (semanas)

Perodo (semanas)

Figura 1- Nveis mdios da presso arterial sistlica (PAS) por grupo de pacientes de um estabelecimento farmacutico da cidade de Pouso Alegre em fevereiro e maro 2006. N = 9 / Teste t de Student (p<0,05)

Figura 2 - Nveis mdios da presso arterial diastlica (PAD) por grupo de pacientes de um estabelecimento farmacutico da cidade de Pouso Alegre em fevereiro e maro 2006. N = 9 / Teste t de Student (p<0,05)

Tabela IV - Distribuio dos pacientes segundo os desvio padres e valores mdios da PAS e PAD. (N = 9) 1 ms Pacientes Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4 Paciente 5 Paciente 6 Paciente 7 Paciente 8 Paciente 9 Mdias DP 5 9,574 15 29,861 0 5 5 9,574 21,602 11,18 PAS ME 112,5 122,5 132,5 162,5 130 132,5 102,5 122,5 150 129,72 DP 5 5 11,55 9,574 0 9,574 5 0 9,574 6,14 PAD ME 67,5 77,5 80 82,5 70 77,5 67,5 70 82,5 75 DP 8,165 5,774 8,165 5 8,165 5 0 5 9,574 6,09 PAS ME 120 150 120 142,5 120 127,5 110 117,5 127,5 126,11 DP 2,5 8,165 7,5 5 2,5 9,465 2,5 0 2,5 4,46 2 ms PAD ME 71,25 70 76,65 77,5 68,75 76,25 68,75 70 71,25 72,26

Teste t de Student (p<0,05) Legenda: PAS: Presso arterial sistlica; PAD: Presso arterial diastlica; DP: desvio padro; ME: mdia.

favorvel sade. Todos os pacientes relataram apenas diminuio na ingesto de sal, no tendo modificado seus hbitos alimentares ou iniciado dieta especfica. Observou-se leve e gradual reduo dos nveis da PA dos 7 pacientes que no sofreram mudanas na farmacoterapia, sugerindo a possibilidade de que faziam uso incorreto dos medicamentos, comprovada pelas incertezas e inseguranas demonstradas pelos pacientes em relao posologia dos medicamentos utilizados. Segundo o teste t de Student ( = 0,05), correlacionando o valor de t crtico (bi-caudal) (t = 0,057) com o valor de t tabelado (2,262), no foi observada reduo estatisticamente significante dos nveis da PA em relao ao perodo inicial do estudo. De acordo com o teste
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ANOVA (Fator nico), o valor de F (2,449) apresentou-se menor do que o valor de F tabelado (4,03) e condiz com o resultado sugerido pelo teste t de Student.

DISCUSSO
A amostra constituiu-se de pacientes de idade heterognea, com hbitos de vida diferentes e em sua maioria homens, estando de acordo com pesquisas epidemiolgicas relacionadas hipertenso arterial(4,5,6). A presena de outras patologias, alm da hipertenso, pode necessitar de terapia com outros medicamentos, que podem vir a apresentar interaes com os anti-hipertensivos utilizados.
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Outras cardiopatias observadas podem ser decorrentes das leses de rgos alvo, provavelmente ocasionadas por falta de adeso do paciente ao tratamento. As mudanas realizadas na farmacoterapia propiciaram reduo e estabilizao da presso arterial, diminuindo os fatores de risco e prevenindo o surgimento de outras cardiopatias. Acredita-se que a reduo dos nveis da presso arterial no ter sido estatisticamente significante decorreu do tamanho da amostra. O fato da presso arterial dos pacientes alcanar maior estabilidade aps a realizao do estudo demonstra a segurana propiciada aos mesmos pelo acompanhamento farmacutico. Variaes considerveis da presso arterial tendem a oferecer riscos e desconforto e devem ser evitadas. Tambm foram obtidos resultados satisfatrios com os pacientes que continuaram com o mesmo perfil medicamentoso. Esses resultados apresentaram-se semelhantes a outro estudo(14), sugerindo que o envolvimento de um farmacutico na farmacoterapia pode elevar a qualidade do servio prestado, sem ingerncias sobre as competncias multiprofissionais. Observou-se que alguns pacientes demonstraram confuso na diferenciao do farmacutico em relao aos tcnicos e auxiliares de farmcia, salientando que nem sempre os farmacuticos participavam da dispensao ou prestavam a devida orientao, o que sugere a necessidade de maior autonomia e presena dos profissionais farmacuticos. A priori pode-se pensar que, nos estabelecimentos cujos proprietrios so farmacuticos, a probabilidade da dispensao ser realizada num contexto profissional que vise principalmente sade dos pacientes, muito maior, visto que a ateno farmacutica poderia ser oferecida sem nenhuma barreira significativa. Tal realidade sugere mudanas na legislao e na conduta dos profissionais farmacuticos, que deveriam ter autonomia em sua atuao. No se trata apenas de uma atuao profissional, mas na necessidade e direito do paciente de receber a orientao adequada, oferecida por profissional devidamente habilitado. Em concordncia com outro trabalho(15), os resultados sugerem que a dispensao de medicamentos de forma adequada imensamente importante, pois estimula os pacientes a usarem racionalmente os medicamentos. Os resultados tambm so condizentes com a pesquisa(16) que sugere reformulaes no gerenciamento de servios, enfatizando a ateno farmacutica como importante mtodo para manuteno da sade e uso adequado dos medicamentos. De acordo com outras literaturas, os resultados sugerem que o uso irracional de medicamentos pode vir a ser minimizado com a efetiva atuao do profissional farmacutico e, sobretudo, da equipe multidisciplinar(12,17,18).

Salvo melhor juzo, os resultados obtidos mostramse inditos, no sendo encontrado, na literatura, outros trabalhos tratando da reduo ou estabilizao dos nveis da presso arterial de pacientes quando submetidos ateno farmacutica domiciliar. A ateno farmacutica, aliada monitorizao domiciliar da presso arterial, demonstrou ser eficiente na reduo dos problemas relacionados aos medicamentos (PRMs) e, conseqentemente, na melhoria da qualidade de vida dos pacientes. Vrios pacientes desconheciam a importncia da equipe multidisciplinar, sendo totalmente favorveis continuidade do acompanhamento domiciliar e da participao do farmacutico no tratamento. Entretanto, estudos especficos e uma amostra maior podem ser necessrios.

CONCLUSO
O estudo sugere que a ateno farmacutica domiciliar contribui favoravelmente para a segurana e eficcia da farmacoterapia, proporcionando reduo dos problemas relacionados aos medicamentos (PRMs) e, conseqentemente, melhorias na qualidade de vida dos pacientes. O acompanhamento domiciliar continuado pode garantir a manuteno dos nveis pressricos, estabilizandoos e mantendo-os dentro dos limites adequados e seguros.

AGRADECIMENTOS
Ao Programa Institucional de Bolsas de Iniciao Cientfica (PIBIC) da Universidade do Vale do Sapuca UNIVAS M.G; Aos professores Dr. Fbio Herbst Florenzano e Pythgoras Alencar Olivotti, docentes da Universidade do Vale do Sapuca UNIVAS M.G; Ao programa de mestrado em Cincias Farmacuticas da Universidade Federal de Alfenas UNIFAL MG.

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