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Rev Sade Pblica 2004;38(4):599-605

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Estimando a prevalncia da ingesto inadequada de nutrientes Estimating prevalence of inadequate nutrient intake
Betzabeth Slater, Dirce Lobo Marchioni e Regina Mara Fisberg
Departamento de Nutrio. Faculdade de Sade Pblica. Universidade de So Paulo. So Paulo, SP, Brasil

Descritores Necessidades nutricionais. Dieta. Consumo de alimentos. Nutrientes. Inquritos sobre dietas. Avaliao nutricional.

Resumo Na avaliao das dietas em um grupo de indivduos, com freqncia de interesse conhecer a proporo que apresenta ingesto acima ou abaixo de um determinado critrio. Discute-se uma nova metodologia para estimar a prevalncia de inadequao do consumo de nutrientes utilizando como valores de referncia as DRIS dietary reference intakes. Foram abordados os aspectos sobre a utilizao de inquritos alimentares baseados em mtodos que permitam uma estimativa quantitativa a mais acurada possvel, sendo necessrias medidas repetidas, em dias no consecutivos. O consumo alimentar ajustado pelas varincias intra e interpessoal, obtendo-se uma distribuio corrigida por esses valores. A partir da construo da curva de distribuio utilizando-se os parmetros corrigidos estimados (mdia e desvio-padro), pode-se utilizar o mtodo EAR (estimate average requirement) como ponto de corte para verificar a proporo de indivduos cuja ingesto do nutriente est inadequada. Esse nmero corresponde rea da curva abaixo desse valor de referncia. Concluiu-se que essa nova abordagem minimiza o erro do clculo da prevalncia de inadequao de nutrientes, pois considera as caractersticas aleatrias da dieta.

Keywords Nutritional requirements. Diet. Food consumption. Nutrients. Diet surveys. Nutrition assessment.

Abstract In assessing food intake patterns in groups of individuals, it is usually important to know how many of these individuals present nutrient intakes above or below a determined criterion. This information is relevant for planning healthcare actions, both in monitoring and in assessing such interventions, and also for the purposes of regulating commercial activities. This paper discusses a new methodology for estimating the prevalence of inadequate nutrient intake, with the Dietary Reference Intakes as the reference values. The utilization of diet surveys that allow the most accurate quantitative estimate possible is dealt with. These should use repeated measurements of food intake, on non-consecutive days. The food intake should be adjusted for between-person and within-person variance, so as to obtain a corrected distribution for the nutrient intake values. After constructing this distribution curve based on the corrected estimated parameters (average and standard deviation), the EAR method (Estimated Average Requirement) can be used as a cutoff point for verifying the proportion of individuals that has inadequate nutrient intake. This corresponds to the area of the curve below this reference value. It is concluded that this new approach minimizes the error in the calculation of the prevalence of inadequate nutrient intake, since it takes into consideration the random characteristics of the diet.
Recebido em 22/4/2003. Reapresentado em 30/10/2003. Aprovado em 5/2/2004.

Correspondncia para/ Correspondence to: Betzabeth Slater Departamento de Nutrio Faculdade de Sade Pblica Av. Dr. Arnaldo, 715 2 andar 01246-904 So Paulo, SP, Brasil E-mail: bslater@usp.br

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INTRODUO Na avaliao das dietas em grupo de indivduos, com freqncia de interesse conhecer a proporo de indivduos que apresenta ingesto acima ou abaixo de um determinado critrio. Essa informao relevante para o planejamento de aes de sade, quer seja no monitoramento, interveno ou para fins de regulamentao de atividades comerciais. O objetivo do presente trabalho discutir a metodologia utilizada para estimar a prevalncia de inadequao do consumo de nutrientes. um tpico importante em estudos que abordam o tema e fornecem subsdios para o estabelecimento de hipteses sobre as relaes entre dieta e sade. AVALIAO DA DIETA EM GRUPOS Para estimar a prevalncia de inadequao da ingesto de determinado nutriente, necessrio calcular seu consumo pelo grupo populacional de interesse, comparando-o com padres de referncia. As dietary reference intakes, um dos padres disponveis, so estimativas quantitativas para o planejamento e avaliao de dietas de populaes saudveis, desenvolvidas inicialmente para americanos e canadenses. Incluem as RDA (recommended dietary allowance) como metas de consumo para os indivduos, e mais trs valores adicionais: AI (adequate intake), EAR (estimated average requirement) e UL (tolerable upper intake level). Esses conceitos j foram discutidos em publicaes anteriores na lngua portuguesa.1,8,12 A RDA, ou algum percentual dela, tem sido utilizada como um ponto de corte para se avaliar a prevalncia de inadequao de consumo dos nutrientes. Essa abordagem leva quantificao errnea da proporo de indivduos com inadequao de consumo.6 Beaton4 (1994) sugere um mtodo que, ao comparar a distribuio da ingesto habitual e a estimativa da mdia da necessidade (EAR), leva a uma estimativa no enviesada da prevalncia. A literatura apresenta como mtodos estatsticos capazes de estimar a prevalncia a abordagem probabilstica e a EAR como ponto de corte. Esse ltimo considerado como uma simplificao do primeiro.9 Alm de simples, no requer fortes pressupostos paramtricos para sua utilizao.13,14 Dessa forma, a estimativa de referncia apropriada para a avaliao da inadequao da ingesto de nutrientes a EAR, definida como o valor de ingesto do nutriente que corresponde necessidade mdia estimada para determinado estgio de vida e gnero.

Nesse mtodo, a prevalncia de inadequao a proporo de indivduos cujo consumo est abaixo da EAR. Para utilizar o EAR como ponto de corte necessrio se conhecer a distribuio da ingesto habitual na populao, a varincia do consumo alimentar e a EAR. O mtodo tem como premissas: necessidades e ingesto de nutrientes so variveis independentes; a distribuio das necessidades simtrica (e no necessariamente normal); a varincia da ingesto da distribuio das necessidades relativamente pequena em relao varincia da distribuio da ingesto. Ou seja, a variao individual da ingesto maior que a variao das necessidades na populao. Desvios modestos em relao a essas premissas tm um efeito pequeno na performance do mtodo. Porm, quando o consumo e necessidade esto altamente correlacionados, como o caso da energia, ou para o ferro em mulheres em idade frtil, cujas necessidades sabidamente tm uma distribuio assimtrica, a utilizao desse mtodo no recomendvel.4,6 ESTIMATIVA DA DIETA HABITUAL Para a avaliao da inadequao do consumo, qualquer que seja o nutriente, fundamental conhecer a dieta habitual, uma vez que os efeitos da ingesto inadequada do nutriente, quer seja por excesso ou deficincia, no surgem aps poucos dias. A dieta habitual pode ser definida como a mdia do consumo de alimentos em um longo perodo de tempo, em que um padro de dieta mantido.10,17 Por outro lado, a dieta atual refere-se mdia do consumo alimentar de um curto perodo do tempo corrente.21 A avaliao quantitativa da inadequao do consumo diettico requer a determinao acurada das quantidades habituais de alimentos consumidos pelo indivduo. Deve considerar todos os alimentos que contribuem para o total de ingesto de nutrientes.9,11,20,21 Dentre os mtodos mais utilizados para estimar a dieta, pode-se destacar o questionrio de freqncia alimentar (QFA), o recordatrio de 24 horas (R24h) e os registros dirios (RD). O QFA estima a dieta habitual e muito utilizado em estudos epidemiolgicos para verificao da relao dieta-doena. Entretanto, raramente tem acurcia suficiente para ser usado para avaliar a adequao da ingesto de nutrientes, tanto em indivduos quanto em grupos. Isso se deve s caractersticas prprias desse mtodo.13,21 No QFA, os alimentos so apresentados em uma listagem prestabelecida, que, portanto, no contempla todos os alimentos disponveis para o consumo, utilizando-se de medidas padronizadas. Alm disso, muitas vezes, alimentos diversos so agregados em um mesmo

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item.21 Estimativas mais acuradas podem ser obtidas pelos mtodos do registro dirio e do recordatrio de 24 horas. Esses mtodos, alm de se basearem na memria recente dos indivduos, tm as respostas abertas, o que permite a obteno de um quadro mais detalhado do consumo da populao.9 H que se considerar tambm a dificuldade de se estimar com acurcia e preciso a dieta, devido sua natureza varivel.21 A variabilidade diria da dieta depende da variao real dos alimentos consumidos pelos indivduos, devido diversificao, heterogeneidade e flutuaes da alimentao do diaa-dia. Tambm se deve notar que os indivduos possuem caractersticas intrnsecas diferentes, como a preferncia, que os impulsiona a selecionar alimentos distintos. As pessoas podem ainda reagir de forma diferente em ocasies distintas, como, por exemplo, no caf da manh, quando em um dia comem bolacha e no dia seguinte, po.5 Segundo Beaton et al3 (1979), a influncia de fatores, tais como a sazonalidade, dias da semana, seqncia da aplicao, ou diferentes entrevistadores, explica uma pequena proporo da variabilidade do consumo. Dessa forma, a dieta habitual poderia ser explicada pelo seguinte modelo:21 Y = + indivduo i + onde: Y = ingesto do nutriente = mdia de consumo verdadeira Indivduo i = o efeito da varincia interpessoal = termo erro Nesse modelo, a ingesto habitual de um nutriente compe-se pela mdia verdadeira (), a qual est influenciada pelo efeito de cada indivduo da populao, com variabilidade medida pela varincia interpessoal e denotada por (Sb2). Como esse valor no pode ser medido diretamente, ento, a mdia do consumo verdadeiro no poder ser uma medida livre de erro.7 A variabilidade da ingesto habitual dada pelas flutuaes do dia-a-dia da alimentao poder ser medida pela varincia intrapessoal, denotada pelo (Sw2). Esse valor representa a variao de um indivduo em torno de sua prpria mdia, sempre e quando a ingesto habitual for avaliada por mltiplas observa(equao 1)

es. Alm dessas, uma terceira fonte de variabilidade deve ser mencionada: aquela dada pelo erro de medio do instrumento utilizado, definido pela diferena encontrada entre o valor observado e a verdadeira ingesto. Esses dois ltimos componentes podem ser referidos como o termo erro ().7 A estimativa da distribuio da ingesto inclui a estimativa de todos os percentis e permite o clculo subseqente de outros parmetros estatsticos como a mdia aritmtica, o desvio padro, o coeficiente de variao, assim como testes de hiptese referentes ingesto habitual.9 Ainda que com apenas uma medida sejam calculados os valores mdios e medianos da ingesto alimentar de grupos, a varincia intrapessoal pode distorcer as estimativas dos percentis abaixo ou acima da mdia por aumentar a varincia total da distribuio, o que faz a distribuio ficar mais larga e inflada. Dessa forma, a estimativa da prevalncia da ingesto de nutrientes de uma populao definida, baseada no consumo de um nico dia, poder superestimar a percentagem de indivduos com inadequao da ingesto, tanto por excesso como por deficincia de ingesto do nutriente. A aplicao de mtodos estatsticos possibilita remover a variabilidade do dia-a-dia devido variao de consumo intrapessoal. Nesse caso, a distribuio ir refletir to somente a variao que existe entre os indivduos do grupo. A distribuio ajustada da ingesto habitual tem menor varincia que a distribuio estimada usando apenas um dia de ingesto diettica (Figura 1). Para aplicar os mtodos estatsticos para o ajuste da dieta, necessrio ter pelo menos duas medidas independentes em pelo menos uma amostra representativa dos indivduos avaliados, em dias no consecutivos. Somente por meio de observaes repeti-

EARR

Ingesto ajustada

Ingesto de um dia

Figura 1 - Efeito da variao intrapessoal na distribuio da freqncia dos valores de ingesto.

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das possvel se estimar a variabilidade do consumo dirio de nutrientes.18 Hoffmann et al (2002), em estudo realizado com o objetivo de estimar a distribuio de ingesto diettica a partir de medidas repetidas de curto prazo, como com o uso de mltiplos R24h, concluem que somente duas medidas repetidas so necessrias para essa estimativa. Porm, a amostra dos dias repetidos deve cobrir todas as estaes do ano e dias da semana. No existem mtodos capazes de medir a ingesto diettica com exatido, ou seja, livre de erros. Assim, feita a escolha do mtodo pode ocorrer erro de medio, intrnseco a qualquer mtodo de avaliao de consumo de alimentos.2,21 CLCULO DA PREVALNCIA DE INADEQUAO DE CONSUMO Aps se estimar a distribuio da ingesto habitual, deve-se verificar se a mesma est normalmente distribuda. Em caso negativo, sugere-se que seja feita uma transformao para remover a assimetria.7 Utiliza-se com freqncia uma transformao logartmica. Essa, entretanto, apenas uma das alternativas. Em seguida, para se estimar a proporo de indivduos cuja ingesto habitual est acima ou abaixo de um determinado valor de referncia (EAR), deve-se obter a distribuio do nutriente, livre do efeito dado pela variabilidade intrapessoal. necessrio, portanto, calcular as varincias intrapessoal (Sw2) e interpessoal (Sb2). Para obter esses componentes, utiliza-se anlise de varincia (Anova). Refora-se que, como de interesse a variao intrapessoal, necessrio pelo menos dois dias de informao para cada pessoa. As estimativas da varincia intrapessoal e interpessoal so calculadas de acordo com as seguintes relaes. MQw = Sw2 MQb = S + k S
2 w 2 b 9

Sb2 = (MQb - Sw2) / k

(equao 2)

A varincia total S2obs de uma distribuio observada dada pela soma das varincias intra e interpessoal:7,18 S2obs = Sw2 + (Sb2) / k (equao 3)

Rearranjando a equao 3, tem-se a relao entre a razo do desvio-padro da populao total e o desvio-padro da variao intrapessoal (Sobs/Sb)18 (equao 5) S2obs / S2b = (S2b + (S2w/ k)) / S2b = (1 + Sw2 / k (Sb2) (equao 4) Tirando-se a raiz quadrada: Sobs / Sb = ((1 + Sw2 / k (Sb2))1/2 (equao 5)

Para remover a varincia intrapessoal, pode-se utilizar a equao proposta pelo US National Academy of Science Subcomitte on Criteria for Dietary Evaluation equao 6.18 Essa abordagem permite, em dados com distribuio normal, reconstruir toda a distribuio a partir da mdia e da varincia, possibilitando tambm recalcular todos os percentis.9,18 Valor ajustado do nutriente = mdia +( xi - mdia)*Sb/Sobs (equao 6) Onde: a mdia representa o valor mdio do grupo; xi o valor observado para cada indivduo; a razo Sb/Sobs a o inverso da equao 5. O passo seguinte fazer a distribuio do nutriente ajustado, utilizando os valores obtidos pela equao 6. Como a mdia no afetada pela varincia intrapessoal (Sw2), a distribuio ajustada e a bruta devem manter o mesmo valor para a mdia, porm, a disperso dos valores dever ser menor. O passo final ser verificar a prevalncia de inadequao no grupo populacional. Utiliza-se, para tanto, a distri-

Tabela 1 Anlise de varincia (Anova). Fonte Interpessoal Intrapessoal Graus de liberdade N -1 N(k-1) Mdia quadrtica (MQ) MQb MQ w Mdia quadrtica esperada (MQE) Sw2 + k Sb2 S w2

MQb: Mdia quadrtica interpessoal MQw: Mdia quadrtica intrapessoal N: Nmero de indivduos k: Nmero de repeties

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40 Mdia: 801.9 mg DP: 341,130 mg EAR: 1055 mg/day z: 0.74 77% inadequao 23% adequao

Z = (EAR - mdia) / dp Onde:

(equao 6)

30 Freqncia

mdia: mdia ajustada do grupo; dp: desvio-padro da distribuio ajustada; EAR: estimated average requirement do nutriente. Esses clculos requerem que seja normal a distribuio do nutriente. Essas correes so apropriadas para estimativas de grupos de indivduos, mas no podem ser utilizadas para identificar indivduos que esto abaixo do ponto de corte. Exemplo: Prevalncia de inadequao de fsforo em um grupo de adolescentes

EAR 20

10

0
0,0 20 0,0 40 0,0 60 0,0 80 0,0 10 00 ,0 12 00 , 14 0 00 , 16 0 00 ,0 18 00 ,0 20 00 ,0 22 00 , 24 0 00 , 26 0 00 ,0 28 00 ,0 30 00 ,0 32 00 ,0

Ingesto de fsforo mg/dia 40 Mdia: 801.9 DP: 274.4 z: 0.93 EAR: 1055 mg/day 83% inadequao 17% adequao

30 Freqncia

EAR

20

Estimou-se a prevalncia de inadequao de fsforo para 79 adolescentes do sexo feminino, utilizando-se os dados de Slater et al19 (2003). O mtodo utilizado foi o recordatrio de 24 horas, com trs medidas repetidas, no intervalo de 45 dias, sendo todos dias no consecutivos. Aps a anlise de varincia (Anova), obtiveram-se os seguintes dados: Seguindo os passos e utilizando as equaes, obtm-se:

10

0
0,0 0,0 0,0 ,0 00 ,0 0,0 ,0 ,0 00 ,0 ,0 ,0 ,0 00 00 00 00 00 00 20 40 60 80 12 14 16 18 20 22 10 24 26 00 ,0

Sw2 = 126498,429 Sb2 = (349103,677 - 126498,429)/3 = 74201,749 Calculando a razo Sobs /Sb

Ingesto ajustada de fsforo

Figuras 2 - Distribuio no-ajustada e ajustada da ingesto estimada de fsforo de adolescentes do sexo feminino.

Sobs/Sb=(1+(126498,429/(3*74201,749))1/2=1,252303 buio que foi ajustada, de modo a remover a variabilidade intrapessoal. Essa prevalncia corresponde proporo de indivduos do grupo cujo consumo habitual est abaixo da EAR estabelecida para o nutriente. (Figura 2). Para calcular a rea da curva que corresponde proporo de indivduos com inadequao de consumo, utiliza-se uma distribuio conhecida como a normal reduzida: Sb/Sobs = 0,798529 Corrigindo a distribuio, segundo a equao 6: Valor do fsforo ajustado=801,9+(xi - 801,9)*0,798529 As curvas sem ajuste e com ajuste podem ser observadas na Figura 2.

Tabela 2 - Anlise de varincia para uma amostra de trs dias em 79 adolescentes do sexo feminino. Fonte Soma de quadrados Graus de liberdade Mdia quadrtica Interpessoal Intrapessoal Total 27230086,8 19986751,7 47216838,5 78 158 236 349103,677 126498,429

Mdia quadrtica esperada Sw2 + k Sb2 S w2

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CONSIDERAES FINAIS Muitos dos erros na avaliao do consumo diettico derivam da comparao entre mdias de consumo do nutriente com a RDA. Quando a mdia de ingesto de uma populao, ou grupo, extrapola a RDA, pode-se concluir que o grupo avaliado alcana ou excede as recomendaes. Porm, a RDA foi estabelecida como uma meta de consumo para o indivduo, como revisado pelo NRC (National Research Council)15,16 (1980 e 1989). De fato, a variao do consumo em geral excede a variao na recomendao para a maioria dos nutrientes. A mdia de ingesto habitual precisa ser maior que a RDA para haver uma baixa prevalncia de inadequao de consumo. Mesmo no caso da mdia atingir ou extrapolar a RDA, uma determinada proporo de indivduos ir apresentar um consumo inadequado. A mediana ou mdias de ingesto de uma populao no deve ser utilizada para estimar a prevalncia de inadequao de consumo quando esse nutriente tiver uma EAR. A prevalncia de inadequao deve ser observada a partir de uma distribuio das freqncias dos valores de consumo, verificando-se o

formato e a variabilidade da curva na populao estudada. No caso de nutrientes sem EAR, a estimativa da prevalncia utilizando esses padres de referncia, as DRIs, no pode ser realizada. O Comit das DRIs9 recomenda cautela na interpretao da estatstica descritiva (mdia, mediana, percentis). Quando a mdia da ingesto do nutriente excede a AI, espera-se que haja uma prevalncia de inadequao baixa. Porm, quando a mdia de ingesto do nutriente na populao for mais baixa que a AI, nenhuma concluso pode ser feita com relao ao percentual de indivduos com inadequao de consumo do nutriente. Quanto utilizao dessa metodologia para outras recomendaes nutricionais que no as DRI, como, por exemplo, Instituto de Nutricin de Amrica Latina y Panam (INCAP) e a Sociedade Brasileira de Alimentao e Nutrio (SBAN), somente ser possvel quando essas apresentarem o valor mdio das necessidades e no apenas a meta de ingesto a ser alcanada, alm, naturalmente, de observar as premissas do mtodo. Os defeitos j discutidos com relao ao uso dessa abordagem sero mantidos, quais sejam, a inflao da estimativa da prevalncia de inadequao de ingesto do nutriente na populao estudada.

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