TERMO DE AUTORIZAO DE USO DE IMAGEM _________________________________________________________(nome do modelo), ______________________ (nacionalidade), ______________ (estado civil), ____________________ (profisso), portador da Cdula

de Identidade RG n _________________, inscrito no CPF/MF. sob n ________________, residente Rua ________________________________, n _______, na cidade de ____________________, AUTORIZO o uso de minha imagem em todo e qualquer material entre fotos, documentos e outros meios de comunicao, para ser utilizada em campanhas promocionais e institucional da Campanha da Fraternidade, com sede na SE/Sul, Quadra 801, Conjunto B, CEP:70200-014, Braslia/DF, sejam essas destinadas divulgao ao pblico em geral e/ou apenas para uso interno desta instituio, desde que no haja desvirtuamento da sua finalidade. A presente autorizao concedida a ttulo gratuito, abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo territrio nacional e no exterior, em todas as suas modalidades e, em destaque, da seguinte forma: (I) mdia eletrnica (painis, vdeo-tapes, televiso, cinema, programa para rdio, mdias digitais, entre outros). Por esta ser a expresso da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a ttulo de direitos conexos minha imagem ou a qualquer outro, e assino a presente. Goinia, ____ de ________________, de 2012. _______________________________________________________ Nome do modelo ou responsvel legal: