Leishmanioses

Leishmania sp.
Classificao:
Filo Sarcomastigophora
Sub-filo Mastigophora
Ordem Kinetoplastida
Famlia Trypanosomatidae
Gnero Leishmania
Caractersticas gerais
Protozorio flagelado
Dois hospedeiros obrigatrios (igual ao T. cruzi /brucei ),
heteroxnico
Habitat:
- Vetor: lmen do trato digestivo
(Subgenus Leishmania: intestino anterior/mdio)
(Subgenus Viannia: intestino anterior/mdio/posterior)
- Hospedeiro vertebrado: clulas do sistema mononuclear
fagocitrio (SMF), principalmente macrfagos
 Leishmaniose: Aspectos histricos e sociais

Doena benigna ou mortal, na forma cutnea deixa cicatrizes grandes

(boto do oriente), doena conhecida na America do Sul antes da
chegada dos espanhis

Agente etiolgico descrito primeiramente por Borovsky em 1898 em um

paciente no Usbequisto
Leishman e Donovan (1903) descreveram o parasita independente-
mente em um caso de calazar da ndia

Ross (quem descreveu o cclo de vida do plasmdio) batizou o parasita

em 1903 Leishmania donovani, e Wright denominou um parasita vindo de
uma criana da Armnia (forma cutnea) Leishmania tropica
 Em 1909, Lindenberg, Paranhos & Carini demonstraram a presena dos
parasitos em leses de pacientes brasileiros, Gaspar Vianna denominou-os
Leishmania braziliensis e detectou em 1912 a ao curativa do trtaro
emtico

Em 1987, Lainson e Shaw sugerem um novo subgnero de Leishmania: o

subgnero Viannia, que inclui espcies das Americas
Polimrfico: Promastigota
Paramastigota Inseto
Promastigota metacclico
Amastigota Hospedeiro mamfero
Reproduo por diviso binria

Macrfago com
amastigotas
 Organizao celular

- Genoma com 36 chromossomos (L. major, Projeto genoma

completo), 8305 genes identificados (4/2005)
- K(C)inetoplasto, trans-splicing
Ciclo de vida
Formas promastigotas metacclicas regurgitadas por mosquitos
so depositadas na dermis, onde so fagocitados por macrfagos

Vetores (Diptera, Phlebotomidae: Lutzomiya, Phlebotomus), no

territrio brasileiro: Lutzomiya longipalpis, L. wellcomei e outros
Promastigotas dentro do fagolisossomo se transformam em
amastigotas, que se multiplicam no macrfago. A clula
hospedeira rompida liberando amastigotas que so fagocitados
por outros macrfagos

M
Macrfagos infectados com Leishmanias do subgnero
Viannia (espcies das Amricas) contm menos parasitas
em vrios vacolos parasitforos (ajuda no diagnstico
por microscopia)

M M

Subgnero Leishmania Subgnero Viannia

Macrfagos infectados so ingeridos por Lutzomiya

M
Aps ingesto, amastigotas se transformam em promastigotas
e se multiplicam dentro de uma membrana formada pelo vetor

Trato digestivo

Membrana peritrfica
Promastigotas se desenvolvem para paramastigotas
que aderem em pontos diferentes no trato digestivo
(critrio da localizao: subgennero de Leishmania),
a proliferao estimulada se a fmea ingere sucos
vegetais
Aps 3-5 dias, promastigotas metacclicos migram ativamente
para partes anteriores do tubo digestivo

Assim, o parasita parece interferir ativamente com a

capacidade de ingesto do hospedeiro mosquito! A
saliva do flebotomneo muito importante para a
infecciosidade da Leishmania
Somente promastigotas metacclicos so infecciosos
para os hospedeiro vertebrado!
 Patogenia e interao parasita-hospedeiro

Aps deposio de promastigotas na pele complemento

liga superfcie do parasita mas a clivagem de C3b em iC3b
no permite ligao do complexo ltico

C3b
iC3b
Protena gp63 cliva o fator do complemento C3b para iC3b.
Complemento ajuda na aderncia das promastigotas
nos macrfagos (receptor principal CR3). Interao de LPGs
e gp63 com fibronectina tambm ocorre. Esta via de internalizao
no leva a produo radicais de oxignio ou NO (silent entry)
Receptor de complemento
CR1
M

iC3b
Porque uma clula profissional do sistema fagocitrio no
consegue eliminar um parasita dentro do fagossomo?

1. A sinalizao para ativao do macrfago est impedido

por ao de LPG: Traduo de sinais, mobilizao de clcio,
ativao de Proteina kinase C.

M
2. Induo de resposta disfuncional: inibio da produo de
radicais de OH e NO
Falha na apresentao em MHC2 aps estimulao com IFN
Fosfoglicanos bloqueiam produo de IL-12

IFN ? M
 3. Proteina tirosina quinases tambm so bloqueados

Secreo de EF1 da Leishmania

para o citossol

M
Ativao de SHP-1
(uma Phosphotirosina
fosfatase)

Inativao da
Fosfotirosinaquinase:
reao atenuada a IFN
 A espcie infectante importante para o fentipo da
patologia desenvolvida em indivduos imunocompetentes

(Leishmanias que ocorrem no Brasil)

A expresso diferencial ou presena/ausncia de genes
provavelmente causa as diferenas nas patologias observadas
 Os diferentes tipos de Leishmaniose na clnica
Visceral ou Calazar (L. donovani, L. infantum, no Brasil
causada por L. chagasi ):
- Enfermidade crnica
- Caracterizada por:
febre irregular e de longa durao
hepatoesplenomegalia
linfoadenopatia
Anemia com leucopenia
Hipergamaglobulinemia
Emagrecimento
Edema
Caquexia e morte se no for tratado, dentro de 2 anos
- Formas clnicas calazar: assintomtica, oligossintomtica,
aguda e crnica
Tegumentaria:

a) Cutnea:
- Infeco confinada na derme, com epidermis ulcerada
- Velho mundo, L. tropica, L. major e L. aethiopica
- Novo mundo, leishmanias do complexo mexicana e
braziliensis
- no Brasil: L. braziliensis, L. guyanensis
L. chagasi, L. lainsoni
Leishmaniose cutnea (oriental sore
boto do oriente, lcera de Bauru
b) Muco-cutnea:
- Infeco na derme (ulceras), invaso de mucosa e
destruio da cartilagem
- No novo mundo: L. braziliensis, L. guyanensis, L.
mexicana (espundia), no Sudo/Etipia L. major, L. tropica
c) Cutnea difusa:
- Infeco confinada na derme, formando ndulos no
ulcerados. Disseminao por todo o corpo
- Associado a deficincia imunolgica do paciente
- Novo mundo, L. pifanoi, L. amazonensis
- Velho mundo, L. aethiopica
Responsvel pela patologia o estado imunolgico do hospedeiro
predominncia de resposta celular (Th1) leva a imunidade e cura,
resposta humoral (Th2) leva s formas crnicas
IFN, TNF, IL-2

I Th1
MHC
M II Clulas T helper

Th2

IL 4-6, IL-10, TGF

induo da atividade
policlonal de clulas B
No modelo L. major e camundongo

Br Med Bull. 2006 Jul 17;75-76:115-30

Quais so os motivos para tanta diversidade da patologia
da infeco?

- Na forma cutnea, h uma inflamao ativa. Clulas

dentrticas apresentam antgenos em MHC2 e expressam ICAM-
1. Ativao de Th1 por IFN e TNF resulta no recrutamento de
clulas T CD8+ para a regio infectada. Cura.
- Na forma mucocutnea, pouco envolvimento ou destruio
de clulas Langerhans, mas h apresentao em MHC2 e
clulas com ICAM1, mas TH1 e Th2 esto ativados. IL10
promove o decrscimo da apresentao de antgenos e de
produo de IFN. Pode ter hiperproduo de IL1, TNF e
ICAM1, resultado um estado pr-inflamatrio e destruio
sucessiva de tecido.
- Na forma visceral, no h resposta Th1 e nem aumento
de atividade Th2. Fatores parecem ser do prprio
macrfago infectado. Possivelmente, lipofosfoglicanos da
Leishmania esto envolvidos.
 Diagnstico:
As Leishmanias so vistas nas formas amastigotas
 Diagnstico
Leishmaniose Tegumentaria
Clnico
Caratersticas da leso e dados epidemiolgicos

Laboratorial
- Exame direto de esfregaos corados (Romanowsky, Giemsa ou
Leishman)
- Exame histolgico
- Cultura
- Inculo em animais
- PCR (reao em cadeia da polimerase, permite a identificao da
espcie infectante)
Importante para excluso de tuberculose cutnea, hansenase,
infeces por fungos, lcera tropical, neoplasmas
 Diagnstico
Leishmaniose Tegumentaria
Imunolgicos
- Teste de Montenegro (teste da resposta contra formas
promastigostas mortas do parasita, resposta celular)
- Reao de imunofluorescncia indireta (RIFI) (resposta
humoral)
- Hemaglutinao indireta
 Diagnstico
Leishmaniose visceral (Calazar)

Clnico: sintomas
- Febre baixa recorrente, envolvimento linfoheptico,
esplenomegalia, caquexia e dados epidemiolgicos

Laboratorial:

1. Exames Parasitolgicos

a) Demonstrao direta do parasita

Esfregaos corados com Giemsa ou Leishman de:

- Material obtido por puno de medula ssea, fgado ou bao
- Biopsia (menos eficiente ~ 50%)
- Fase aguda 80-90% de positividade
- Fase sub-clnica 10%
- Co-infectados com HIV recomendado exame de medula
ssea
- Aspirado esplnico 100 %, sangue perifrica 30%

b) Isolamento em cultivo in vitro

Aspirado ou biopsia

LIT, MEM, Schneiders e Evans (Meio monofsico) a 26C

Exame microscpico
( 2x semana/4 semanas)
c ) Isolamento em cultivo in vivo

Inoculao em animais

- Hamsters ou camundongos isognicos (BALB/c)

- Cepas dermatotrpicas: pata ou tocinho dos animais

(positivo aps 2 a 4 semanas)

- Cepas vicerotrpicas via intraperitoneal (positivo aps 6 meses)

- Recomendado para o isolamento do parasita nas formas sub-

clnicas

Xenodiagnstico

- Flebtomos
- Usado em pacientes com AIDS portadores de Leishmaniose visceral
2. Testes Imunolgicos

a) Teste de Montenegro

b) Testes serolgicos

Antgenos (parasitas inteiros, inativados)

- Reao de aglutinao direta

Cave: Reatividade cruzada com Chagas e tuberculose

Visualiza ttulos at de 1:51.200
Leishmaniose visceral ttulo > 1:1.600 (sensibilidade
100%) no Brasil o ttulo > 1:6.400

c) Deteco do antigeno rK39 na urina

3. Anlise do DNA de material recolhido

a) Por reao em cadeia da polimerase (PCR)

Usa oligonucleotdeos espcie-especficos do DNA dos
minicrculos do DNA do cinetoplasto
100% sensvel e mais especfico que sorologia

b) Possibilita discriminao de espcies

 Tratamento Leishmaniose Tegumentaria

1. Quimioterapia
Antimoniais
Trtaro emtico
antimonial trivalente
Glucantime (antimoniato de N-metil-glucamina)
antimonial pentavalente
Pentostan (estibogluconato de sodio)
- antimonial pentavalente
- inibe glicolise e sntese
- administrao intramuscular ou
intravenosa absoro rpida
- Excreo rpida e pela urina, vida media 24 horas
- Droga recomendada para os trs tipos de leishmaniose

Glucose

Glucose 6-phosphate
Pentose
Fructose 6-phosphate
Phosphate Pathway
Fructose 1,6-bisphosphate
Dihydroxyacetone
Glyceraldehyde 3-phosphate
Phosphate
1,3-Diphosphoglycerate

3-Phosphoglycerate

2- Phosphoglycerate

Phophoenolpyruvate
* PK
Pyruvate Antimoniais
Acetyl- CoA
Krebs
Cycle
 Pentamidina

- liga ao DNA, inibindo a replicao

- Inibe a dihidrofolate reductase, interfere
com o metabolismo de poliaminas
- Administrao intramuscular
- Excretado lentamente, seqestrado nos
tecidos (tem uso profiltico contra tripanossomiase)
- Produz hipo- ou hiperglicemia
Anfotericina B
- lipoflico

- Liga a esterois (ergosterol) da membrana

formando poros. Funciona como um ionforo
- 2-5% excretado na urina
- 90% ligado a protenas do plasma
- Meia vida 18 horas
Continuao tratamento Leishmaniose Tegumentaria

2. Imunoterapia

Leishvacin seriado
Leishvacin associado ao BCG
Leishvacin seriado associado ao BCG
Leishvacin associado ao BCG com Glucantime

Interferon gamma humano recombinante (Rhifn-)

anti-IL10-receptor
 Tratamento Leishmaniose visceral

1. Quimioterapia
Antimoniais
Trtaro emtico
Glucantime
Pentamidina
Anfotericina B
Miltefosin
2. Imunoterapia

Interferon gamma recombinante (Rhifn-)

Br Med Bull. 2006 Jul 17;75-76:115-30
 Medidas de preveno

Identificao de focos de Leishmania (animais

infectados em proximidade a domiclios:
silvestres e domsticos: erradicao

Imunizao em massa de cachorros (Leishvaccin)

Vacinas para seres humanos?

Componentes da saliva de Phlebotomneos como vacina?

Ecologia dos Phlebotomneos:
Desenvolvimento e comportamento

40-70 ovos por desova, agrupados em lugares

humidos, eclodem depois 6-17 dias
Larvas se nutrem de matria orgnica por
mais 15-70 dias, depois pupa (7-14 dias)
Adultos so ativos no crepsculo ou a noite,
durante o dia permanecem em lugares
tranquilos: tocas, arvores ocas, currais,
moradias
No sobrevivem bem em ambientes que no
tenham pelo menos um mes T acima de 20C
Mosquito palha

fmea macho
 Medidas de preveno

Uso de repelentes, telas de proteo

Borrifao frequente de ambientes
Tratamento de sintomticos e
assintomticos em regies com alta
incidncia de flebotomneos
Tratamento/exterminao de animais
domesticos infectados
 Dentistas:
Ateno na hora do tratamento de pacientes em rea
endmica: eventuais leses na boca
Med. oral patol. oral cir.bucal (Internet) v.12 n.4 Madrid ago. 2007
Literatura:

L. Rey: Parasitologia
Markells & Voges Medical Parasitology

Links interessantes:
http://www.hhmi.ucla.edu/parasite_course/Default.htm
http://www.genedb.org/genedb/leish/index.jsp
http://www.leishmaniasis.info/

Uma reviso muito interessante:

Br Med Bull. 2006 Jul 17;75-76:115-30

1. Cita uma espcie de cada Leishmania causadora para
leishmaniose cutnea, mucocutnea e visceral, que ocorre no
Brasil.

2. Associe as formas amastigota, paramastigota e promastigota

metacclico de Leishmania aos seus habitats (clula/tecido) de
ocorrncia.

3. No humano, em qual tipo de clula ocorre a proliferao de

Leishmania?

4. Explique as diferenas morfolgicas entre o processos da

infeco do humano por Anopheles/Plasmodium e
Flebotomneo/Leishmania

5. O que necessrio para se infectar acidentalmente no

tratamento odontolgico de um portador de Leishmania
braziliensis com leso nos lbios?