Emergências

Oncológicas
Rodolfo Tibério
Professor em Oncologia
P7 2020.1
 Caso 1
• L.M.P., sexo feminino 64 anos, vem à emergência com quadro que já dura
48h de sonolência, desorientação, constipação e fraqueza muscular
difusa.
• Durante quadro investigação, observou-se tetania em alguns segmentos
corporais. Associado apresentava sobre anedonia e uso de antidepressivo
há 2 meses, porém sem resolução.
• Histórico de câncer de pulmão tratado há 6 anos com cirurgia e
quimioterapia, tendo abandonado acompanhamento no quarto ano.
• Laboratório: Na: 138 mEq/L Calcio 15 mg/dl Albumina 3 g/dl
Leucócitos 9700

H.D?
Hipercalcemia
• A hipercalcemia é um distúrbio que geralmente resulta de
malignidade ou hiperparatireoidismo primário.
• Outras causas menos comuns de cálcio elevado incluem
aumento da ingestão ou absorção, doença granulomatosa,
imobilização e uso de diuréticos tiazídicos.
• O cálcio excede o depositado no osso ou o excretado na urina
• Aumento da reabsorção óssea, aumento da absorção intestinal
ou diminuição da excreção renal
Primária x Malignidade
• Hipercalcemia associada à malignidade: 20 a 40% dos
pacientes em algum curso dentro de sua doença.
• Comum em doença avançada e os pacientes geralmente têm
um prognóstico ruim (com até 50% de mortalidade em 30 dias)
• Elevações nos níveis de cálcio relacionados ao câncer não têm
predomínio do sexo.
• A incidência de hiperparatireoidismo primário aumenta com a
idade.
• A taxa de sobrevivência de 1 ano é de 10 a 30%.
 • A crise hipercalcêmica não tem uma definição exata
• Cálcio > 14 mg / dL , está associado a sinais e sintomas agudos de
hipercalcemia.
• O intervalo de referência é de 8,7-10,4 mg / dL,
• Aproximadamente 50% do cálcio está ligado à proteína,
principalmente à albumina, e os 50% restantes são ionizados e estão
na forma ativa fisiológica.
• Dosar albumina.
Fórmula do Cálcio Corrigido:
[(4 – albumina do paciente) x 0,8] + Cálcio dosado
Etiologia
• Tumor primário de paratireoide (hiperparatireoidismo)
⁻ 90% dos casos
• Neoplasias (dois mecanismos)
⁻ Tumores sólidos com metástases ósseas (reabsorção óssea)
resultando em lesões líticas
⁻ Tumores não metastáticos (produção de PTHrp ou calcitriol nos
linfomas) (síndrome paraneoplásica)
• Múltiplos fatores para a osteólise são responsáveis por essa ação.
Estes são coletivamente referidos como fatores ativadores de
osteoclastos.
• Neoplasias Metastáticas (p/ osso)
₋ mieloma múltiplo
₋ câncer de mama
₋ câncer de pulmão
• Não metastático (induzido por hormônios)
₋ Ovário, rim, pulmão, cabeça e pescoço, esôfago, colo uterino,
doença linfoproliferativa, neoplasia endócrina múltipla,
feocromocitoma e hepatoma.
 Alterações clínicas
• A hipercalcemia afeta quase todos os órgãos do corpo, mas afeta particularmente o sistema
nervoso central (SNC) e os rins.
• A severidade está associada a velocidade de instalação dos níveis séricos elevados.

Letargia Fraqueza
Sistema Nervoso Confusão Coma
Central Depressão Cefaléia

Poliúria Polidipsia
Renal Noctúria Desidratação
Nefrolitíase Insuficiência renal

Constipação Náusea / vômitos

Gastrointestinal Anorexia Pancreatite
Úlcera gástrica Dor abdominal
Achados inespecíficos
• Hipertensão e bradicardia podem ser notadas em pacientes
com hipercalcemia, mas isso é inespecífico.
• O exame abdominal pode sugerir pancreatite ou a
possibilidade de uma úlcera.
• Fraqueza muscular proximal mais proeminente nas
extremidades inferiores
• Sensibilidade óssea à palpação.
• Hiperreflexia e fasciculações da língua podem estar presentes.
Alterações do ECG

• Encurtamento do intervalo QT é comum e, em

alguns casos, o intervalo PR é prolongado.
• Em níveis muito altos, o intervalo QRS pode
aumentar, as ondas T podem se achatar ou inverter
e um grau variável de bloqueio cardíaco pode se
desenvolver.

Fonte: Google Imagem

Laboratório
• PTH – Paratormônio*
• PTHrP - proteína relacionada ao hormônio da paratireoide
• Albumina*
• Cálcio*
• Cálcio iônico
• Fósforo
• Fosfatase Alcalina
PTH - Paratormônio
 • Ca Total 10,5 - 11,9 mg / dL (2,5-3 mmol / L)
Leve • Ca Ionizado 5,6 - 8 mg / dL (1,4-2 mmol / L)

• Ca total 12 - 13,9 mg / dL (3-3,5 mmol / L)

Moderado • Ca ionizado 8-10 mg / dL (2-2,5 mmol / L)

Grave • Ca total 14-16 mg / dL (3,5-4 mmol / L)

Crise • Ca ionizado 10-12 mg / dL (2,5-3 mmol / L)
Hipercalcêmica
 Tratamento

1 2 3 4
Hidratação Diurético Bifosfonado* Díalise
(furosemida)

* Pamidronato ou ácido zoledrónico

Análogos de pirosfofato inorgânico que inibe a reabsorção óssea
Caso 2
• C.M.F., sexo masculino, 78 anos, comparece a emergência com relato
de pico febril 38,8ºC, fraqueza e inapetência.
• Nega tosse, sintomas gripais, cefaléia ou disúria. Refere estar em
curso de quimioterapia há 2 meses para Câncer de pulmão, sendo a
última infusão há 8 dias.
• Ao exame: hipocorado, eupneico, taquicárdico e hipohidratado.
Presença de monilíase oral. Restante do exame físico normal
• Hemograma: Hb 9,8 , leucócitos totais 750/mm3 (basófilos 1%,
eosinófilos 3%, bastões 6%, segmentados 48%, linfócitos 36%,
monócitos 6%), plaquetas 120.000/mm3
Neutropenia
Febril
Introdução
• Terapia antineoplásica citotóxica provocam:
• Mielosupressão
• E alteram a integridade do desenvolvimento da mucosa gastrointestinal
(translocação de bactérias colonizadoras e / ou fungos)
• Falhas nas defesas do doente em relação com a doença oncológica
subjacente
• Como a magnitude do componente mediado por neutrófilos da resposta
inflamatória está débil em pacientes neutropênicos, a febre pode ser o
primeiro e único sinal de infecção.
• Reconhecer precocemente  antibióticos  evitar sepse e morte.
Definições e Conceitos
• A Sociedade de Doenças Infecciosas da América define febre em
pacientes neutropênicos como uma única temperatura oral de
Febre ≥38,3 ° C (101 ° F) ou uma temperatura de ≥38,0 ° C (100,4 ° F)
mantida durante um período de uma hora.

• Contagem absoluta de neutrófilos (CAN) <1500 ou 1000

células/microL
Neutropenia • neutropenia grave CAN <500 células / microL ou queda para
<500 células/microL durante as próximas 48 horas
• neutropenia profunda CAN <100 células/microL

• A presença de taquicardia, taquipneia ou hipotensão em um

SIRS paciente neutropênico afebril em uso de corticoide, deve
levantar a suspeita de infecção.
Situações neutropênicas

A. Infecção documentada microbiologicamente - Febre neutropênica

com foco clínico de infecção e um patógeno associado

B. Infecção clinicamente documentada - Febre neutropênica com foco

clínico (por exemplo, celulite, pneumonia), mas sem o isolamento
de um patógeno associado

C. Febre inexplicada - Febre neutropênica sem foco clínico de infecção

nem patógeno identificado
• Uma fonte infecciosa é identificada em aproximadamente
20 a 30% dos episódios de neutropenia febril .
• Muitas vezes, a única evidência de infecção é bacteremia,
que é documentada em 10 a 25 por cento dos pacientes.
• Acredita-se que aproximadamente 80% das infecções
identificadas surjam da flora endógena do paciente
Bactérias
• Bacilos Gram-negativos, particularmente Pseudomonas aeruginosa, foram
os patógenos mais comuns até a década de 1980.
• Subsequentemente, as bactérias gram-positivas prevaleceram
• Staphylococcus epidermidis (de longe o mais comum), S. aureus e estreptococos.
• Nova Mudança do perfil bacteriano (após 2000)
• Introdução de cateteres venosos centrais de longa permanência, o uso de regimes
antibióticos empíricos para febre neutropênica projetada para cobrir P. aeruginosa,
o uso de antimicrobianos profiláticos contra patógenos gram-negativos
• Há uma tendência de retorno às bactérias gram-negativas, com o
surgimento de bactérias gram-negativas resistentes a antibióticos
Fungos
• São comuns em pacientes de alto risco com febre neutropênica, mas
são incomuns em pacientes de baixo risco.
• Infecções fúngicas invasivas aumenta com a duração e gravidade da
neutropenia, uso prolongado de antibióticos e número de ciclos de
quimioterapia.
• Raramente são a causa do primeiro episódio febril. Mais comumente,
infecções fúngicas invasivas ocorrem mais tarde como causa de febre
neutropênica persistente ou recorrente.
• Candida spp e Aspergillus spp são responsáveis pela maioria das
infecções.
 Workup
• Culturas , hemoculturas
• Anamnese e exame objetivo  achar a infecção. Focar no desenvolvimento de
sintomas recentes que possam indicar uma possível localização
• LEMBRAR que os sintomas estão atenuados
• Fatores: terapêutica antineoplásica até há 6 semanas
• História passada de infeção ou colonização (atentar para agentes multirresistentes)
• História de profilaxia antibiótica e se sim, qual antibiótico;
• Determinar se poderá existir uma causa não infeciosa para a febre e apurar
comorbidades.
• Locais comuns de infeção: Pele, zonas de inserção de cvc, cavidade oral, pulmões,
abdómen, zona genital e área perianal. O exame rectal digital deve ser evitado, uma
vez que a lesão da mucosa do ânus poderá criar um foco de infecção.
 Investigação
• Hemograma, leucograma e ionograma completos; creatinina e uréia; função
hepática e transaminases; urina; urocultura e hemoculturas.
• Devem ser obtidas pelo menos duas hemoculturas de duas zonas distintas de
punção venosa periférica.
• Cada hemocultura deverá conter 20mL de volume.
• Em doentes com Cateter venoso central (CVC), devem ser obtidas hemoculturas
de cada lúmen do cateter e uma de veia periférica.
• Tipicamente, a cultura de sangue é repetida diariamente nos casos de febre persistente,
durante os dois primeiros dias após início de antibioticoterapia empírica.
• Se as hemoculturas forem positivas, devem ser repetidas até negativarem para assegurar
a resposta à terapêutica.
• Culturas de outros locais devem ser obtidas se clinicamente indicado (urina,
escarro, liquor, ...)
Diagnóstico Diferencial
• A febre no doente neutropênico pode não surgir em relação com potencial infeção. No
entanto, todos estes são diagnósticos de exclusão.
Neoplasia subjacente,

Reação a suporte transfusional com concentrado hemácias

Síndrome de lise tumoral

Hematomas

Flebite/trombose

Administração de agentes pirogênicos (anfotericina B ou fatores estimuladores de colônias)

Atelectasia
Respirem
• Bons estudos!
Referências Bibliográficas
1. PAIVA, CE et al. O Que o Emergencista Precisa Saber sobre as Síndromes da Veia Cava Superior, Compressão Medular e
Hipertensão intracraniana. Revista Brasileira de Cancerologia. 2008; 54(3): 289-296
2. ROPPER, Alexander E. Ropper, ROPPER, Allan H. Acute Spinal Cord Compression. N Engl J Med. 2017;376:1358-69. DOI:
10.1056/NEJMra1516539.
3. HUFF, J Stephen. BRENNER, Barry E. Spinal Cord Neoplasms. Updated: Mar 26, 2018.
https://emedicine.medscape.com/article/779872-overview
4. BEESON, Michael S. Superior Vena Cava Syndrome in Emergency Medicine. Updated: Sep 19, 2016.
https://emedicine.medscape.com/article/760301-overview
5. NICKLOE, Todd A. Superior Vena Cava Syndrome. Updated: Mar 26, 2018
https://emedicine.medscape.com/article/460865-overview
6. GREEN, Thomas E. Hypercalcemia in Emergency Medicine. Updated: Apr 11, 2018.
https://emedicine.medscape.com/article/766373-overview
7. SHANE, E. Clinical manifestations of hypercalcemia. Upto Date. © 2019 UpToDate. Acesso em 10/02/2019.
8. Bow, Eric and WINGARD, John R. Overview of neutropenic fever syndromes. Literature review current through: Jan
2019. | This topic last updated: Nov 30, 2018. © 2019 UpToDate. Acesso em 10/02/2019.
9. ATALAIA, Gonçalo et. Neutropenia febril. Rev Clin Hosp Prof Dr Fernando Fonseca. 2015; 3(1): 13-19.
10. Brasil SAB, Salles MJC, Kaleka CC, Cohen C, Trabulsi MFM, Salomão NMA, Peixoto R D’A, Martins S. Sistematização do
Artigos e Leitura Suplementar
• www.medscape.com
• Uptodate.com
• Artigos para estudar de referências:
https://1drv.ms/f/s!AtG4kJYqaMpL5FYfN9JKwVQ5t5-E