MELANOMA CUTÂNEO: LINFONODO SENTINELA,

LINFADENECTOMIA E SEGUIMENTO

Setor de Melanoma e Pele

Aula 10
Residente: Vinicius de S. Naves
BIÓPSIA DE LINFONODO
SENTINELA
• Metastase para linfonodos regionais é comum.
• 20% dos linfonodos não detectados clinicamente
possuem metástase.
• Linfonodo sentinela é a escolha para pacientes com
risco de metástase linfonodal.
• Determinar estadiamento
• Avaliar terapia adjuvante sistêmica
• Discutir com o paceinte a realização a partir do
estadio IB
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 BIÓPSIA DE LINFONODO SENTINELA

• Tecnécio-99m
• Gama-probe
• Linfocintilografia ou SPECT/CT com linfonodo sentinela
• LS podem sem identificados em 95% das vezes

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BIÓPSIA DE LINFONODO
SENTINELA
• Multicenter Selective Lynphadenectomy Trial-I
• LS como fator prognóstico.
• Grupos que passaram por biopsia de LS X observação
• 16% com linfonodo sentinela em pacientes mapeados,
com 4,8% de recidiva.
• Incidencia de linfonodo positivo em 20,8%
• 62,1 x 41,5% de aumento de sobrevida em 10 anos.

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 BIÓPSIA DE LINFONODO SENTINELA

• Paciente com intermediário ou alto risco de metástase linfonodal devem realizar LS.
• >0.8 mm ou < 0,8mm com ulceração
• Idade, comorbidades e discussão com o paciente.
• Era indicada linfadenectomia quando diagnosticado LS.
• US + avaliação do linfonodo quando recorrência.

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 BIÓPSIA DE LINFONODO SENTINELA

• Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial-II

• Comparar LS positivo X linfadenectomia quando Breslow >1,2, Clark > III, IV, V
• Sobrevida global semelhante
• Menor taxa de sobrevida livre de doença (68x63%)
• Aumento de linfoedema com linfadenectomia
Não possivel identificar grupos que apresentassem beneficio na linfadenectomia.
- Indicado se recorrência de doença local

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LINFADENECTOMIA
TÉCNICA

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LINFADENECTOMIA
TÉCNICA

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TRATAMENTO

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TRATAMENTO

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TRATAMENTO

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TRATAMENTO

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TRATAMENTO

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TRATAMENTO

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TRATAMENTO

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TRATAMENTO

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 TRATAMENTO

• O paciente pode apresentar metastase mesmo após o tratamento curativo com

excisão cirurgica
• Desenvolvimento de imunoterapias
• Inibidor de PD-1: PEMBROLIZUMAB E NIVOLUMAB
• Inibidores de CTLA-4: IPILIMUMAB
• Inibidor de LAG-3: RELATILIMAB
• Terapias alvo com BRAF + e inibidor de MEK

• 18
 TRATAMENTO
Tratamento sistêmico para melanoma sem mutação de BRAF
• Inibidor de PD-1 (programed death cell receptor 1) – Nivolumab e pembrolizumab
• Aumento de sobrevida se comparado ao uso QT [Nivolumab X Dacarbazina (CheckMate-066)]
• Para paciente com melanoma metastático e características de agressividade da doença:
• Imunoterapia com Nivolumab + Ipilimumab ao invés de apenas o inibidor de PD-1
• LDH elevado, melanoma acral primário, metástase cerebral e hepática
• Aumento de sobrevida global, sobrevida livre de progressão e sobrevida melanoma
especifica.
• Para pacientes sem características de agressividade:
• Nivolumab-relatlimab ao invés de terapia isolado com Nivolumab
• Apenas anti PD-1 para paciente que não toleram o esquema duplo. 19
TRATAMENTO

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• Metástase tratada > Nivolumab + ipilimumab

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• Doença locorregional sem comprometimento linfonodal
• Linfonodo negativo
• Baixo risco > vigilância
• Alto risco de recorrência > Prembrolizumab/vigilância

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 E

• Estadio IIIB, IIC, IID com doença microscópica

• Avaliar BRAF
• Se doença macroscópica recorrente
• Pembrolizumab neodjuvante seguido de linfadenectomia com 1 anos de Pembrolizumab adjuvante.

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 TRATAMENTO
Tratamento sistêmico para melanoma com mutação de BIRAF V600
• Presente em 40 a 60% dos melanomas metastáticos, sendo a V600E mais comum.

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TRATAMENTO
Metástase cerebral

• Mais comum em homens, acima de 60 anos e com tumores de alto risco

• Metástases < 1cm, oligossintomáticas ou assintomáticas podem passar
por tratamento sistêmico
• Nivolumab + ipilimumab
• Metástase sintomáticas:
• Cirurgia esterotáxica ou ressecção cirurgica ou radioterapia.

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 SEGUIMENTO

• Modalidades de imagem
• Tomografia de tórax, abdome e pelve
• TC de pescoço para pacientes com envolvimento linfonodal em cabeça e
pescoço.
• PET-CT
• RNM de crânio
• US de linfonodos regionais
• Cintilografia ossea tem pouco especificidade

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 SEGUIMENTO
VIGILÂNCIA

• Exame do corpo todo e avaliação dos linfonodos regionais para todos os pacientes
• IA – Exame fisico a cada 6 meses por 2 anos e anual. Não recomendado exames
• IB e IIA - Exame fisico a cada 4-6 meses por 2 anos e anual. Divergência do uso de exames de
imagem como rotina
• IIB e IIIA - Exame fisico a cada 3-4 meses por 2-3 anos, a cada 6 meses por 5 anos e anual.
• TCs a cada 6 meses por 3 anos, e anual por 5 anos. Interromper imagens após 5 anos
pode ser sugerido
• US – LNS positivo sem linfadenectomia -> US a cada 4 meses por 2 anos e a cada 6 meses
por 5 anos.
• Imagens do SNC apenas se doença presente. 28
 SEGUIMENTO
VIGILÂNCIA

• IIC, IIIB, IIIC, IIID

• TCs a cada 3 meses por 3 anos e a cada 6 meses por 5 anos.
• PET-CT para pacientes com metástase em trânsito

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 SEGUIMENTO

• Estadio pIA ou melanoma in situ

• Baixa capacidade em detectar metástase
• Estadio IIC (>4mm com ulceração)
• Tomografias antes de realizar excisão ampla e linfonodo sentinela devido ao
risco de metástase
• Possuem menor sobrevida se comparados ao estádio IIIA
• Linfonodos suspeitos
• Avaliados com US ou TC e analisado com PAAF ou core biopsia.

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 SEGUIMENTO
De acordo com linfonodos acometidos
• Paciente com metástase em transito ou doença
linfonodal
• PET-CT e RNM de crânio
• TCs de pescoço abdome e pelve se lesão de
cabeça e pescoço
• IB e IIA: Sem recomendação de exame de rotina
• IIB e IIA – Tomografias
• IIC E IIIB – PET-CT
• Imagem do SNC não são pedidas de rotina
• IIIC e IIID – TCs ou PET-CT + RNM em todos os pacientes 31
OBRIGADO!

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 Referências

• Hynes, M.C., Nguyen, P., Groome, P.A. et al. A population-based validation study of the 8th edition UICC/AJCC TNM staging system
for cutaneous melanoma. BMC Cancer 22, 720 (2022). https://doi.org/10.1186/s12885-022-09781-0

• Spillane, A. J., & Thompson, J. F. (2017). Surgical Technique for Open Inguinal Lymphadenectomy. Malignancies of the Groin, 185–
195. doi:10.1007/978-3-319-60858-7_12

• Morton, D. L., Thompson, J. F., Cochran, A. J., Mozzillo, N., Nieweg, O. E., Roses, D. F., … Faries, M. B. (2014). Final Trial Report of
Sentinel-Node Biopsy versus Nodal Observation in Melanoma. New England Journal of Medicine, 370(7), 599–609.
doi:10.1056/nejmoa1310460

• Toomey A, Lewis CR. Axillary Lymphadenectomy. [Updated 2023 Feb 5]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls
Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557873/

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