Hipoparatireoidismo

Naiara Castelo Branco Dantas

Médica Endocrinologista
Doutoranda em Endocrinologia pela FMUSP
 Homeostase do Cálcio
Ingestão de cálcio
1.000 mg/d

300 mg/d 500 mg/d

Cálcio
extracelular
125 mg/d 900 mg/d 500 mg/d

Filtração 10.000 mg/d

Reabsorção
Fezes 9.825 mg/d
825 mg/d

Urina
175 mg/d
 Regulação da calcemia
pelo paratormônio (PTH)
 reabsorção óssea de Ca e P
Ca
Ação
direta
 reabsorção renal de Ca:  calciúria

PTH  reabsorção renal de P:  fosfatúria

 1-hidroxilase:  1,25(OH)2D = calcitriol

Ação
indireta  absorção intestinal de Ca: via ação da 1,25(OH)2D
Controle da Síntese e Secreção de PTH
CASR (receptor sensor de cálcio): sensível ao cálcio iônico
extracelular (principal ligante)
↑Ca+2  CASR ativo  inibição da síntese e secreção de PTH
↓Ca+2  CASR inativo  liberação de PTH e proliferação
celular

VitD CASR
PTH
PTH
Controle da Síntese e Secreção de PTH
Vitamina D (VitD): inibe a síntese e secreção de PTH

Fósforo (P): estimula a síntese e secreção de PTH

VitD CASR
PTH
PTH
 Vitamina D
Necessidade diária: 600 a 800 UI
• Fontes alimentares:
Peixes gordurosos (salmão,
sardinha, atum)
Óleo de fígado de peixe
Shiitake
Gema de ovo

100 a 200 UI Pode chegar a

por dia X 10.000 UI/d
 Hipoparatireoidismo
HIPOPARATIREOIDISMO PSEUDO-HIPOPARATIREOIDISMO
SECREÇÃO DE PTH DEFICIENTE RESISTÊNCIA À AÇÃO DO PTH

PTH PTH
PTH PTH

Ca P Ca P

1,25(OH)2D
1,25(OH)2D
 Fisiopatologia do
Hipoparatireoidismo

Vitamina D
PTH ou resistência ao PTH

25OH vitamina D

Ca ↓ Reabsorção
óssea de Ca e P
1α-hidroxilase (rim)
P↑
1,25(OH)2 vitamina D

Reabsorção
tubular de Ca
Absorção intestinal
Excreção de P de Ca e P
 Pseudo-Hipoparatireoidismo
Doença autossômica dominante causada por mutação
inativadora na subunidade alfa da proteína Gs (Gs)

FISIOLÓGICO PSEUDO-
HIPOPARATIREOIDISMO

Efeito do PTH no rim: excreção P, Resistência renal ao

reabsorção Ca e atividade de 1OH. PTH

Gs: expressão monoalélica no córtex renal Gs: expressão monoalélica no córtex renal
• O alelo paterno é silenciado (imprinting) • O alelo paterno é silenciado (imprinting)
• Somento o alelo materno é expresso • O materno apresenta mutação
inativadora
 Pseudo-Hipoparatireoidismo
Osteodistrofia Hereditária de Albright

• Baixa estatura
• Braquidactilia
• Obesidade
• Ossificações subcutâneas
 Sinais e Sintomas

• Muitos pacientes têm a doença diagnosticada ao acaso => dosagem de calcemia,

detecção ao exame físico de sinais de Trousseau e Chvostek

• Sintomas de HPT podem tornar-se evidentes apenas durante períodos de aumento

da demanda do sistema homeostático do cálcio => gestação e lactação, ciclo
menstrual e estados de alcalose ou durante o uso de drogas que reduzem a calcemia,
como bifosfonatos

• Manifestações do HPT ocorrem pelo aumento da excitabilidade neuromuscular,

tanto da musculatura esquelética quanto da miocárdica, decorrente de hipocalcemia
Hipocalcemia

Apresentação clínica:
 Parestesia perioral
 Parestesias em mãos e pés
Câimbras, fraqueza muscular,
Prolongamento do intervalo QT, alterações no QRS e no segmento ST
que podem mimetizar IAM ou anormalidades de condução

Williams, 2016
 Sinal de Chvostek
• Tetania espontânea ou
latente
• Percussão sobre o nervo
facial em seu
trajeto(cerca de 2 cm
anterior ao lobo da
orelha) => contração
involuntária dos
músculos faciais
ipsilaterais e do lábio
superior
Sinal de Trousseau
• Mais específico, obtido inflando-
se o esfigmomanômetro cerca de
20 mmHg acima da pressão
sistólica, por 3 min

• Isquemia => espasmo carpal,

adução do polegar, flexão das
articulações metacarpofalangeanas,
extensão das articulações
interfalangeanas e flexão do punho
Hipocalcemia
Apresentação clínica
 Convulsões
 Laringoespasmo
 Calcificação de gânglios da base e sintomas extrapiramidais
 Catarata
 Hipocalcemia crônica quando associada com hipofosfatemia
(deficiência de vitamina D) ocorre anormalidades na placa de
crescimento em crianças (raquitismo) e defeitos na mineralização do
osso novo (osteomalácia)
Williams, 2016
Questões de prova:
Dentre as alternativas a seguir, qual é sugerida pela presença de
catarata associada à calcificacão dos núcleos da base? Assinale a
CORRETA:
a) Hiperparatireoidismo primário.
b) Osteomalácia oncogênica.
c) Pseudo-hipoparatireoidismo.
d) Osteogênese imperfeita.
e) Osteoporose.
Questões de prova:
Dentre as alternativas a seguir, qual é sugerida pela presença de
catarata associada à calcificacão dos núcleos da base? Assinale a
CORRETA:
a) Hiperparatireoidismo primário.
b) Osteomalácia oncogênica.
c) Pseudo-hipoparatireoidismo.
d) Osteogênese imperfeita.
e) Osteoporose.
Questões de prova:
O quadro de Hipoparatireoidismo, é uma desordem rara causada por Secreção Insuficiente de
Paratormônio (PTH), caracteriza-se por hiperfosfatemia e níveis circulantes indetectáveis ou
inapropriadamente baixos de PTH. Assinale a alternativa INCORRETA:
a) O hipoparatireoidismo resulta, mais frequentemente, de complicação cirúrgica envolvendo a região
cervical anterior, sendo particularmente comum após tireoidectomia.

b) Doenças autoimunes, genéticas, infiltrativas, irradiação, drogas e distúrbios do magnésio também

podem cursar com hipoparatireoidismo.

c) Os sintomas mais comuns, parestesias, cãibras, fraqueza muscular e mialgia, são causados pela
hipercalcemia que acompanha essa desordem.

d) Nos quadros mais graves, pode ocorrer espasmo carpo pedal, laringo espasmo, broncoespasmo,
tontura e tetania espontânea.
Questões de prova:
O quadro de Hipoparatireoidismo, é uma desordem rara causada por Secreção Insuficiente de
Paratormônio (PTH), caracteriza-se por hiperfosfatemia e níveis circulantes indetectáveis ou
inapropriadamente baixos de PTH. Assinale a alternativa INCORRETA:
a) O hipoparatireoidismo resulta, mais frequentemente, de complicação cirúrgica envolvendo a região
cervical anterior, sendo particularmente comum após tireoidectomia.

b) Doenças autoimunes, genéticas, infiltrativas, irradiação, drogas e distúrbios do magnésio também

podem cursar com hipoparatireoidismo.

c) Os sintomas mais comuns, parestesias, cãibras, fraqueza muscular e mialgia, são causados pela
hipercalcemia que acompanha essa desordem.

d) Nos quadros mais graves, pode ocorrer espasmo carpo pedal, laringo espasmo, broncoespasmo,
tontura e tetania espontânea.
Hipocalcemia

 Cálcio livre (biologicamente ativo) e Cálcio ligado a albumina

 Ca total = Ca + 0.8 (4 – Albumina)

O cálcio ionizado deve ser medido nas doenças agudas ou

hipoalbuminemia grave.

Aumento da ligação do cálcio às proteínas: Alcalose, aumento de ácidos

graxos livres e infusões lipídicas
Williams, 2016
Epidemiologia

• Raro

• Causa mais frequente: HPT pós-cirúrgico, após cirurgia de

paratireóide, tireóide ou cirurgia radical para neoplasia de cabeça e
pescoço

• Mais comum após tireoidectomia quase total ou total por carcinoma

de tireóide, ocorrendo em 1 a 2% dos pacientes
Produção insuficiente de PTH

• Iatrogênico

• Cirurgias: na região cervical, com remoção, isquemia ou destruição das

paratireóides, mais comumente, tireoidectomias e paratireoidectomias

• Destruição permanente das paratireóides é complicação rara, sendo a

alteração mais comum a disfunção paratireoidiana transitória
• Pode ocorrer nas primeiras 24-48h PO e é atribuída a comprometimento vascular
temporário ou lesão mecânica das glândulas
Produção insuficiente de PTH
• Radiação
• Destruição induzida por radiação na terapia com radioiodo para hipertireoidismo
• Doenças Infiltrativas
• Doenças Infiltrativas e granulomatosas, metástases para as glândulas paratireóides e deposição de metais
pesados(hemocromatose, talassemia e a doença de Wilson)
• O depósito de alumínio em pacientes submetidos à diálise também pode causar hipofunção paratireoidea
• Idiopático
• Sem causa aparente
• Autoimune
• Síndrome poliglandular autoimune tipo 1 ou síndrome APCED: desenvolvimento precoce de HPT associado à doença
de Addison e candidíase mucocutânea
• O HPT ocorre em 80 a 85% dos casos, manifesta-se no final da primeira década de vida
• Síndrome herdada como traço autossômico recessivo e resulta de mutações (AIRE), podendo haver associação com
outras doenças autoimunes e deficiências endócrinas
 Distúrbios genéticos
• Mutações ativadoras do gene do receptor sensor do cálcio: distúrbio autossômico dominante =>
inibição excessiva da secreção do PTH => hipocalcemia e hipercalciúria

• HPT ligado ao cromossomo X: distúrbio autossômico recessivo ligado ao X => agenesia ou

hipoplasia congênita das glândulas paratireóides como fenômeno isolado

• Síndrome de DiGeorge: agenesia ou hipoplasia congênita das paratireóides associada a anomalias

cardíacas, fácies assimétrica, aplasia tímica e fenda palatina

As características faciais de crianças com

síndrome de DiGeorge são: orelhas pequenas
com borda superior quadrada, pálpebras
encobertas, lábio leporino ou fenda palatina,
fácies assimétrica, queixo e boca pequenos,
Distúrbios genéticos

• Síndrome de Barakat: HPT, surdez e displasia renal

• Síndrome de Kenny-Caffey: HPT, espessamento cortical de ossos

longos, baixa estatura, anormalidades oculares e dismorfismo facial

• HPT isolado familiar: condição rara, transmissão autossômica

dominante ou recessiva
Síndrome de Kearns-Sayre: caracteriza-se por HPT, oftalmoplegia e degeneração
da retina
Distúrbios na secreção do PTH
• Hipomagnesemia:
• Pode prejudicar tanto a secreção quanto a ação do PTH, resultando em um HPT
funcional
• Decorrente de alcoolismo
• Alterações na absorção intestinal ou na reabsorção tubular renal de magnésio

• Hipocalcemia neonatal transitória

• Uso de doses elevadas de carbonato de cálcio durante a gestação
• Pode decorrer de prematuridade, asfixia ao nascimento, aporte dietético
excessivo de fosfato, hipomagnesemia, HPT neonatal, hipovitaminose D,
hiperparatireoidismo ou diabetes materno
Resistência à ação do PTH
• Hipomagnesemia
• Resistência de tecidos periféricos ao PTH também pode apresentar-se em
pacientes com hipomagnesemia ou em uso de agentes que bloqueiam a
reabsorção óssea (bifosfonatos, calcitonina, plicamicina)

• Pseudo-HPT
• Doença hereditária caracterizada por resistência dos órgãos-alvo à ação do PTH
• Túbulo renal: sítio primário da resistência ao PTH embora vários níveis de resistência
nos ossos também tenham sido relatados
Diagnóstico de Hipoparatireoidismo
• Níveis baixo de Cálcio ( < 8,0)
• Níveis de PTH baixos ou inapropriadamente normais (< 20 pg/mℓ) (PHP o
PTH pode está elevado)
• Hiperfosfatemia
• Hipercalciúria
• Aumento de urolitíase por cálcio (Aumento do Ca x P)
• ATENÇÃO: HipoMg: hipoparatireoidismo funcional; deve ser corrigido antes
de dar o diagnóstico de HPT
• Considerar testes genéticos ou screening familiar em pacientes com causa
desconhecida
European Guideline: 2015
Tratamento do Hipoparatireoidismo
Crise hipocalcêmica
Pacientes com sintomas graves requerem reposição IV

Cálcio abaixo de 7,5 mg/dℓ e sinais como tetania grave e convulsões

 Gluconato de cálcio a 10% (1 FA) em 100ml SG 5%, infundir em 10-20

min (01 FA de gluconato 1g equivale a 90mg de Ca elementar)

Endocr Pract. 2015

Vilar, 5ª Ed
Tratamento do Hipoparatireoidismo
Crise hipocalcêmica

 Manutenção: 15mg/kg Ca elementar (10 ampolas diluídas em 1L SG

em 50ml/h)
 Manter até uma efetiva reposição VO de CaCO3 + calcitriol (0,25-0,5
mcg/d)
 Repor Mg (Sulfato de Mg 10% 2g em 10 min, seguido de 1g diluído
em 100ml SF ou SG a cada hora)

Endocr Pract. 2015

Vilar, 5ª Ed
Tratamento do Hipoparatireoidismo
Hipocalcemia crônica
 Reposição de Cálcio oral:
- Pela dieta ou por suplementos
- 800 a 2000mg de Ca elementar, embora as vezes doses maiores sejam
usadas
- Deve ser ingerido durante ou após uma refeição (carbonato de calcio requer
um meio acidificado para uma absorção eficaz)
- Preferir o citrato em casos de acloridria ou uso de IBP
- Capacidade de absorção do intestino provavelmente está saturada pela
ingestão de uma dose de 1g de cálcio em uma refeição, devendo-se fracionar
a dose
European Guideline: 2015
Tratamento do Hipoparatireoidismo
Hipocalcemia crônica
Tratamento do Hipoparatireoidismo
Hipocalcemia crônica
 Vitamina D e seus análogos:
- Calcitriol: 1,25-OH-vitamina D; dose de 0,25 a 2 mcg/dia, 1 a 2 x/dia
- Os ajustes de dose não devem ser mais frequentes, se possivel, do que 2-3
dias
- Colecalciferol: Se análogos de vitamina D não estão disponíveis,
recomenda-se o tratamento com colecalciferol
- Dose de 25000 a 100000 UI em tomada única
- Recomenda-se doses diárias de suplementação de vitamina D 400-800UI
em pacientes tratados com análogos de vit D ativa
European Guideline: 2015
Vilar, 6ª Ed
Tratamento do Hipoparatireoidismo
Hipocalcemia crônica
>> Em pacientes com hipercalciúria:
 Reduzir a dose do cálcio
Dieta com restrição de sódio
 Diuréticos tiazídicos:
- Reduzir ou evitar a hipercalciúria
- Utilizar quando a calciúria se aproxima de 250mg/24h
- Hidroclorotiazida ou Clortalidona 25 a 100mg/dia
>>Em pacientes com Hiperfosfatemia: Reduzir ingesta de carnes, ovos,
lácteos e refrigerantes, ajustes na reposição. European Guideline: 2015
Vilar, 6ª Ed
Tratamento do Hipoparatireoidismo
Tratamento do Hipoparatireoidismo
Hipocalcemia crônica
 Metas:
- Cálcio próximo ao limite inferior da normalidade (8-8,5mg/dl)
- Calciúria dentro do valor de referência (< 300 mg/24h em homens e
<250mg/24h em mulheres ou <4mg/kg em ambos)
- Fósforo dentro dos níveis de referência (2,7-4,5)
- Produto CaxP < 55 mg²/dl²
- Mg dentro do valor de referência
- Status adequado de vit D (>30 ng/ml)

European Guideline: 2015

Tratamento do Hipoparatireoidismo
Hipocalcemia crônica
 PTH recombinante humano:
- Em Janeiro de 2015, o FDA aprovou o uso do PTHrh como complementar ao
tratamento convencional
- É desconhecido se a terapia a longo prazo pode causar osteosarcoma em
humanos, mas pelo risco potencial a terapia so é recomendada em pacientes em
que a hipocalcemia não pode ser controlada com a suplementação de Ca e
análogos de vit D.
- SC, 1x ao dia, dose inicial de 50mcg (25 a 100 mcg)

- Contra o uso rotineiro da terapia de reposição com PTH ou análogos de PTH

European Guideline: 2015
Acompanhamento do paciente com HPT.
Obrigada!!!