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Indicaes e Uso do CPAP em Recm-Nascidos

Dr. Alexander R. Precioso


Unidade de Pesquisa Experimental Departamento de Pediatria da FMUSP

CPAP - Definio
Presso de Distenso Contnua Manuteno de uma presso

transpulmonar (positiva ou negativa) contnua durante a fase expiratria da respirao.

Histrico
1930
CPAP em adultos edema pulmonar e asma advento da VM

1960
Ventilao mecnica intermitente por presso positiva standard para o tratamento da SDR do RN

1971 Gregory e col.: CPAP cnula endotraqueal para o tratamento da SDR do RN 1973 Agostino e col.:CPAP nasal SDR do RN
Posteriormente
Outras formas de CPAP: cmaras faciais e mscaras faciais.

Componentes do CPAP nasal


Circuito para fluxo contnuo de gases Interface nasal para conectar o sistema de CPAP com as vias areas do RN Sistemas geradores de presso positiva contnua

Fluxo Contnuo de Gases


Fonte de oxignio e ar comprimido Gases umedecidos e aquecidos Fluxo de O2
Fluxo mnimo (FM) para evitar respirao de CO2 Fluxo para compensar as perdas Fluxo para gerar a presso positiva contnua

Fluxo Contnuo de Gases


Fluxo de 6L/min (5-10 L/min)
Gerador de CPAP Compensa extravasamento de ar pelo nariz e pela boca Perda de presso (uso de prongue de dimetro inadequado)

Interfaces Nasais
Mtodo Tubo endotraqueal Vantagens
Fcil conexo com a VM

Desvantagens
Complicaes intubao Alta resistncia Necrose, ulcerao, obstruo nasal por secreo Distenso abdominal Necrose por presso Alta resistncia Distenso abdominal Manipulao difcil da cavidade oral Reteno de CO2 Necrose nasal por presso Risco de aspirao Vazamento Compresso vascular (pescoo) Manipulao difcil da cabea e da cavidade oral Dificulta reanimao

Prongue nasal
Tubo nasofarngeo Mscara

Baixa resistncia Sem intubao Sem intubao

Fcil aplicao Sem intubao

Head Box

Fcil aplicao Sem intubao

Prongue Nasal
Prongue nasal nico Duplo Tamanho do prongue Curto (nasal) Longo (nasofaringe)

Prongue Nasal
Duplo melhor que nico No tratamento da SDR neonatal Oxigenao e freqncia respiratria
Mazzella M, Arch.Dis. Child. Fetal Neonatal Ed, 2001.

Curto melhor que longo Em RNPT na preveno da re-intubao na primeira semana aps extubao
De Paoli A, The Cochrane Library, Issue 4, 2002.

Duplo e curto Menor resistncia Maior transmisso da presso aplicada s vias areas
De Paoli A, Arch.Dis. Child. Fetal Neonatal Ed, 2002.

Tipos de Prongue
Argyle Udson Infant flow driver (IFD) INCA Cnula ou cateter nasal
Ainda so necessrios estudos para definir qual o melhor prongue

Oferecer O2 de forma complementar, sem o objetivo de gerar CPAP. 2L/min pode gerar CPAP
Locke RG. Pediatrics, 2001.

Sistemas Geradores de CPAP


Aparelho convencional de VM Bubble CPAP
Recipiente com gua gera CPAP Ouvir e ver o borbulhamento

Aparelho de Benveniste
Sistema prprio gerador de CPAP Fluxo necessrio: at 14 L/min CPAP = 3 a 10 cmH2O

Sistemas Geradores de CPAP


Infant Flow Driver
Sistema prprio gerador de CPAP 8L/min CPAP = 5 cmH2O Circuito expiratrio aberto para o meio ambiente Obteno de gs extra pelo circuito expiratrio menor queda de presso menor trabalho respiratrio.

Quantidade de CPAP
Fluxo
Resistncia do sistema (dimetro e comprimento) >dimetro e <comprimento = <resistncia Fluxo muito elevado turbulncia= > resistncia

Sistema de obstruo a sada do ar do sistema

CPAP - Efeitos fisiolgicos Respirao


Padro respiratrio mais regular
Estabilizao da parede torcica Reduo da distoro torcica Aumento do tempo inspiratrio e expiratrio

Estabilidade diafragmtica Prevenir e tratar o colapso alveolar


> liberao e disponibilidade de surfactante < consumo de surfactante

Melhora da complacncia pulmonar

CPAP - Efeitos fisiolgicos Pulmo


Recrutamento alveolar Volume pulmonar Capacidade residual funcional trocas gasosas(superfcie) PaO2 e PaCO2 Fluxo sanguneo pulmonar Resistncia vascular pulmonar

shunt pulmonar

PaO2

CPAP Volume Pulmonar Excessivo


vol.corrente Extravasamento de ar espao morto

PaCO2
do retorno venoso Perfuso Pulmonar Alterao Q/P DC

PaO2

Complacncia Pulmonar Esttica Expandida

CPAP Efeitos Colaterais


Dependentes da doena pulmonar de base
Mais significativos com complacncia pulmonar normal da presso intra-torcica da transmisso da presso para estruturas intra-torcicas da resistncia vascular pulmonar

CPAP Efeitos Colaterais


Presso intra-torcica Retorno venoso DC PVC presso alveolar RVPulm. HP FO e PCA

PIC

PA

CPAP Efeitos Renais


Presso no sistema cardiovascular fluxo sanguneo renal TFG Nau Diurese DC e PA Aldosterona H.anti-diurtico

CPAP Outros efeitos colaterais


Ulcerao e/ou escoriao e/ou necrose nasal Distenso gstrica (evento benigno)
Prejudicar a motilidade diafragmtica

Enfisema Pulmonar Pneumotrax Pneumomediastino

CPAP - Indicaes
Insuficincia Respiratria Atelectasia Diminuio da capacidade residual funcional Alterao da relao ventilo/perfuso Edema pulmonar Shunt intra-pulmonar

CPAP
Consenso de Indicao no RN
Alternativa a intubao para o tratamento da SDR do RN Apnia da prematuridade Preveno do insucesso da extubao Alternativa a intubao para: Pneumonia / SAM

CPAP Teraputico
Iniciar com 5 cmH2O Acrscimos de 1 cmH2O at 10 cmH2O Desmame Direto CPAP = 5 cmH2O e FiO2 < 0.4 Intercalar perodos de CPAP ligado e desligado antes da suspenso completa

Falha de tratamento com CPAP


Episdios recorrentes de apnia PaCO2 60 mmHg FiO2 0.6 PaO2 = 50 a 70 mmHg

Causas de insucesso do tratamento com CPAP


CPAP insuficiente Fluxo insuficiente Prongue
tamanho inadequado, mal posicionado,obstrudo por secrees

Boca constantemente aberta Excessiva flexo ou extenso do pescoo e excessiva rotao da cabea

A ventilao intermitente por presso positiva aplicada ao CPAP melhora a eficcia do CPAP? Estudo controlado randomizado para avaliar VIPP+CPAP X CPAP VIPP+CPAP mais efetivo em prevenir a reintubao durante a primeira semana psextubao.
Davis PG, The Cochrane Library, Issue 1, 2002.

Porcentagem de RN estabilizados inicialmente com intubao ou CPAP (Columbia University)


Estabilizao inicial n Intubao CPAP Peso nascimento < 699 g 700-999 g 1000-1250 g 79 90 92 27 % 11 % 1% 31 % 5% 0% 73 % 89 % 99 % 69 % 95 % 100 % Evoluo com 72 hs Falha CPAP Sucesso CPAP 40 % 18 % 8% 38 % 17 % 7% 33 % 71 % 92 % 31 % 78 % 93 %

Idade gestacional 23-25 sem 87 26-28 sem 106 29-31 sem 54

Ammari et al, J Pediatr 2005

O que se sabe definitivamente sobre o uso de CPAP em recm-nascidos Prongue nasal duplo e curto: mais eficiente Aplicado aps a extubao efetivo como suporte respiratrio VIPP nasal aumenta a eficcia do CPAP Pode ser usado como a primeira forma de tratamento da SDR
Paoli et al, Arch Dis Child, 2002

O que ainda necessrio ser estudado quanto ao uso do CPAP no RN?


O uso precoce de CPAP reduz a morbimortalidade de RNPT quando comparado a intubao e ventilao mecnica? Pode-se elaborar um sistema de CPAP mais efetivo e menos traumtico para o RNPT? Qual a forma mais efetiva de gerar presso entre os sistemas atualmente disponveis?

O que ainda necessrio ser estudado quanto ao uso do CPAP no RN?


Qual o fluxo ideal a ser utilizado e como este pode ser mensurado? Qual o nvel de presso ideal e como este nvel pode ser mensurado? Qual o mtodo mais efetivo de desmame do CPAP?

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