Antimicrobianos em Cirurgia

Dr. Renato van Wilpe Bach

Unidade de Terapia Intensiva Peditrica

Hospital da Criana Prefeito Joo Vargas de Oliveira

Trauma

Todos os ferimentos traumticos so infectados em algum grau Inoculao:

< 105 organismos/grama de tecido reparo e cicatrizao > 105 organismos/grama de tecido infeco

Estreptococos beta-hemolticos no dependem da quantidade de inculo para produzir infeco

Trauma

Objetivos do fechamento da ferida cirrgica:

Prevenir infeco, fibrose e deformidade secundria

Tipos de fechamento:

Primrio (feridas incisas limpas nas primeiras 6 horas) Primrio tardio (feridas limpas com > 6h, de face at

24h) debridamento fechamento aps 4-6 dias

Por segunda inteno (grandes defeitos de partes moles, canais, fstulas e contaminao grave)

Trauma

Sinais de inflamao da ferida:

Rubor Calor dor Edema

Fase inflamatria x infeco da ferida

Momento da infeco

Trauma

Momento da infeco:

24-36h: estreptococos beta-hemolticos e clostridium perfringens

Sinais concomitantes (febre, celulite, sensibilidade, drenagem ftida, crepitao, bolhas e necrose tecidual)

Outros microorganismos: 5-7 dias

Drenagem, deiscncia, sinais tardios de inflamao

Trauma

Infeco ps-operatria em cirurgias intestinais:

Infeco de ferida operatria: 15-20%

Drenagem, lavagem, curativos midos frequentes Antibiticos endovenosos s se sinais de celulite

Abscessos intra-abdominais: 5-15%

Tratamento conservador para leso nica e pequena Drenagem guiada por TC Laparotomia exploradora

Trauma

Infeco ps-operatria em cirurgias intestinais:

Clon/reto: menor se fechamento primrio

No muda a chance de infeco se: choque, mltiplas leses, grau de contaminao da cavidade, localizao das leses e/ou mecanismo

Indicao de colostomia: instabilidade hemodinmica, comorbidades

Trauma

Infeco em feridas por PAFs:

+ comum se o projtil se implanta em tecido desvitalizado, circundado por hematoma, se cruza vscera oca, intra-sseo

Debridamento e remoo do PAF = risco x benefcio

Diabetes x Cirurgia

Infeco ps-operatria em pacientes diabticos:

+ comum a ITU
> morbidade global Hiperglicemia prejudica a funo fagoctica dos neutrfilos e as funes dos fibroblastos

P diabtico

Diabetes x Cirurgia

Dificuldades para se diagnosticar uma infeco ps-operatria nos diabticos:

Leucocitose na cetoacidose Ausncia de febre

Esplenectomia

Abscesso subfrnico Infeco fulminante ps-esplenectomia

Mais comum em crianas (80%) Nos primeiros dois anos S. pneumoniae, H. influenzae e N. meningitides Mortalidade: 50-80%

Esplenectomia

Fatores que levam sepse ps-esplenectomia:

Bao sede de macrfagos fixos que eliminam bactrias da circulao

Bao sede da maturao de clulas NK, linfcitos T auxiliadores e clulas T citotxicas supressoras

Produo deficiente de opsoninas, properdina e tuftisina

Nveis diminudos de IgG e IgM

Esplenectomia

Preveno da sepse ps-esplenectomia:

Autotransplante esplnico Vacina pneumoccica plivalente Antibiticos profilticos por tempo prolongado Tratar logo qualquer infeco

Antibioticoprofilaxia per-operatria

Rotina para prevenir infeco de parede Administrada at duas horas antes da inciso de pele

Cefalosporinas de 1 ou 2 gerao Melhor momento: 60 a 30 minutos antes da inciso

Antibioticoprofilaxia per-operatria

Cirurgias intestinais:

Delgado: cefalosporina de 1 ou 2 gerao Clon: cefalosporina de 2 gerao + limpeza mecnica NO via oral

Antibioticoprofilaxia per-operatria
National Surgical Infection Prevention (SIP/USA): 19 sociedades e organizaes norte-americanas consenso

Tempo: infuso deve se iniciar at 60 minutos antes da inciso

Durao: at 24h aps a cirurgia Busca ativa de histria de alergia a beta-lactmicos Dose adicional per-operatria se o tempo de cirurgia for > que 2 meias-vidas do antibitico

Antibioticoprofilaxia per-operatria
National Surgical Infection Prevention (SIP/USA):

Histerectomia vaginal ou abdominal: cefotetan (cefazolina ou cefoxitina)

Alergia a BL: clinda + genta, cipro ou aztreonam (metronidazol

+ genta ou cipro)

Artroplastia de joelho ou ombro: cefazolina ou cefuroxime

(vanco ou clinda para alrgicos a BL)

Cardiotorcica ou endovascular: cefazolina ou cefuroxime (vanco ou clinda para alrgicos a BL)

Antibioticoprofilaxia per-operatria
National Surgical Infection Prevention (SIP/USA):

Clon:
1. 2.

neomicina + metronidazol, Cefotetan, cefoxitina ou cefazolina

3.
4.

Clindamicina + gentamicina, cirpo ou aztreonam

Metronidazol + genta ou cipro

Antibioticoprofilaxia per-operatria

No Brasil:

Critrio x costume x disponibilidade

Drogas mais comuns: cefazolina / cefalotina

Problemas com a cefoxitina na dcada de 1990

Antibioticoterapia x Cirurgia

Pele: cefalosporina 1 VO/IV Msculos: cefalosporina 1 ou 2, pref IV

Ossos: ampla cobertura

Trauma: conforme localizao e rgos

afetado

Antibioticoterapia x Cirurgia

Abdome:

Cirurgia limpa, sem vscera oca envolvida:

cefalosporina 1 gerao

Envolvimento vscera oca

em cirurgia eletiva: cefalosporina 2 gerao

Em trauma/urgncia: cobertura ampla a gram +/-.

Anaerbios se clon/boca

Antibioticoprofilaxia

Cateteres de longa permanncia:

Cefalosporina de 1 gerao Cateteres revestidos (clorexidine/sulfadiazina ou minociclina/rifampina) devem ser considerados para:

Pacientes com alto risco de infeco (3,3 por 1000 dias de cateter)

Queimados Neutropnicos

Antibioticoprofilaxia

Infeco de cateteres venoso centrais de longa permanncia:

o biofilme, estpido!