Clampeamento do cordo umbilical: qual o momento ideal?

Amamentando s segundas 18/05/2009

Sonia Venancio soniav@isaude.sp.gov.br Instituto de Sade/SES/SP

Polmica
A prtica do clampeamento imediato em nosso meio oriunda de recomendaes provenientes das reas de obstetrcia e neonatologia, tendo como principais argumentos a preveno de ictercia, policitemia e da anemia materna.

Por outro lado, alguns defendem que melhor esperar o cordo parar de pulsar, pois enquanto pulsa o beb ainda recebe sangue oxigenado da placenta e assim ele tem mais tempo para se adaptar respirao com seus prprios pulmes.

Alm disso, estudos mostram que o clampeamento tardio proporciona aumento do estoque de ferro em crianas e aumenta a concentrao de hemoglobina aos dois e trs meses de idade, reduzindo o risco de anemia em crianas a termo.
Van Rheenen PV, Brabin BJ. Late umbilical cordclamping as an intervention for reducing iron deficiency anaemia in term infants in developing and industrialized countries: a systematic review. An Trop Paediatr 2004; 24:3-16.

Venancio SI, Levy R, Saldiva SRDM, Mondini L, Alves MCGP, Leung SL. Efeitos do clampeamento tardio do cordo umbilical sobre os nveis de hemoglobina e ferritina em lactentes aos trs meses de vida. Cad Sade Publ. Rio de Janeiro, 24 Sup 2:S323-S331, 2008. Apoio: CNPq

Justificativa
A anemia ferropriva a carncia nutricional mais freqente no mundo. O clampeamento precoce do cordo umbilical vem sendo apontado na literatura como um procedimento que pode acarretar na diminuio dos estoques de ferro na criana.

Objetivo
Avaliar os efeitos do clampeamento tardio do cordo umbilical sobre os nveis de hemoglobina e ferritina em lactentes at o sexto ms de vida.

Metodologia
Delineamento do estudo
estudo de interveno, prospectivo e randomizado

Metodologia
Interveno
colocao do RN, imediatamente aps o nascimento, no mesmo nvel da placenta e a realizao do clampeamento do cordo umbilical um minuto aps o nascimento

Metodologia
Critrios de incluso e excluso
Foram includas no estudo crianas nascidas a termo, de parto vaginal, sendo critrios de excluso:
pr-natais: gravidez de risco (eclampsia, pr eclampsia, diabetes, HIV), isoimunizao RH. ps-natais: anxia neonatal, malformao congnita, baixo peso, infeces.

Metodologia
Procedimentos hospitalares: preenchimento do TCLE; coleta de 2ml de sangue venoso das mes; coleta de 7ml de sangue do cordo umbilical; entrevistas com as mes e consulta aos pronturios. Perodo de captao: abril a dezembro de 2006.

Metodologia
Procedimentos ambulatoriais: as crianas foram avaliadas aos 3 e 6 meses de idade por pediatras e nutricionistas, sendo coletadas amostras de 2 ml de sangue venoso.

Metodologia
1499 Partos vaginais

325 Casos elegveis

Recusas = 19 Endereo/me no localizada = 27 Mudana de endereo = 21 Perda de material para exame sangneo = 34

109 casos de Clampeamento Imediato

115 casos de Clampeamento Tardio

Anlise dos dados

Realizou-se dupla digitao dos dados no programa EPIINFO, sendo os dados analisados no programa STATA 8.0.

Anlise dos dados

O efeito do clampeamento tardio sobre o perfil hematolgico das crianas foi analisado com modelo de regresso linear mltipla.

Anlise dos dados

As variveis que apresentaram na anlise preliminar valores de p inferiores a 0,30 foram consideradas potenciais variveis de confuso e includas no modelo, bem como variveis de confundimento descritas na literatura. Permaneceram no modelo final as variveis com p < 0.05 ou que alteraram em mais de 10% o coeficiente de regresso da varivel de interesse. O procedimento adotado para a modelagem foi o stepwise backward selection.

Tabela 1 Caractersticas das mes, segundo o tipo de clampeamento do cordo umbilical. SP, 2006.
Caractersticas % Socioeconmicas Idade (anos) Escolaridade (anos) Densidade domiciliar gua tratada Rede pblica de esgoto Reprodutivas Primigesta Filhos < 5 anos Amamentou o ltimo filho Gestao atual No. consultas pr-natal Tabagismo Uso de complexo vitamnico Sem tratamento para anemia Idade gestacional (semanas) Hb no pr-natal (g/dl) Anemia no pr-natal Hb no pr-parto (g/dl) Anemia no pr-parto Tipo de clampeamento Imediato Tardio Mdia ep* % Mdia 24,87 8,22 1,36 65,14 71,43 38,53 55,22 86,49 7,29 21,30 87,16 85,32 39,32 12,48 7,37 12,10 21,13 0,59 0,28 0,65 4,58 4,43 4,68 6,12 5,70 0,25 3,96 3,22 3,04 0,10 0,12 2,69 0,14 4,02 25,38 7,79 1,38 66,96 78,18 33,04 54,67 87,80 6,97 22,32 91,96 87,50 39,35 12,53 6,93 12,07 18,87 Valores p** ep* 0,68 0,27 0,64 4,46 3,95 4,46 5,79 5,17 0,22 3,95 2,58 3,14 0,09 0,10 2,54 0,13 3,82 0,573 0,298 0,798 0,774 0,254 0,394 0,947 0,862 0,326 0,854 0,242 0,636 0,821 0,729 0,905 0,860 0,680

* ep - erro padro **teste t para as mdias e qui quadrado para as propores

Tabela 4. Coeficientes de regresso relativos associao entre nveis de ferritina das crianas aos trs meses e tipo de clampeamento do cordo umbilical ajustados para as variveis de controle, 2006/7.

Variveis Clampeamento tardio do cordo umbilical Ferritina do cordo umbilical Hemoglobina no pr-parto Sexo Idade da criana Peso ao nascer Febre nos 15 dias anteriores consulta Uso de vitaminas/sulfato ferroso

Coeficiente de regresso 23,287 0,336 -6,066 45,461 -65,340 0,053 -38,473 10,466

Intervalo de Confiana95% 1,067 45,507 0,236 0,437 -14,360 2,228 22,947 67,974 -101,338 29,341 0,025 0,080 -74,362 2,584 -17,114 38,047

p* 0,040 0,000 0,151 0,000 0,000 0,000 0,036 0,455

*teste t para os coeficientes de regresso

Resultados
O efeito do clampeamento tardio do cordo umbilical foi significativo somente para os nveis de ferritina das crianas aos trs meses de idade (p=0,040), sendo superior em 23,29 ng/ml quando comparado s crianas submetidas ao clampeamento imediato.

Efeitos do clampeamento tardio do cordo umbilical sobre os nveis de ferritina em lactentes no sexto ms de vida

Sonia Isoyama Venancio Renata Bertazzi Levy Slvia Regina Dias Mdici Saldiva Lenise Mondini Maria Ceclia Goi Porto Alves

XVIII Congresso Mundial de Epidemiologia VII Congresso Brasileiro de Epidemiologia Porto Alegre - 20 a 24 de setembro de 2008

Resultados
Coeficientes de regresso relativos associao entre nveis de ferritina das crianas aos 6 meses e tipo de clampeamento do cordo umbilical e variveis de controle, 2006/7.
Variveis Clampeamento tardio do cordo umbilical Ferritina do cordo umbilical Hemoglobina materna Sexo feminino Idade da criana aos 6 meses Peso ao nascer Febre nos 15 dias anteriores consulta Uso de sulfato ferroso aos 6 meses Comprimento Permetro ceflico Coeficiente de regresso 10,291 0,112 -1,774 12,057 0,110 0,035 -7,417 -3,371 -2,983 -3,452 Intervalo de Confiana95% 1,680 18,902 0,076 0,148 -4,960 1,412 2,236 21,879 -0,443 0,662 0,023 0,047 -17,058 2,224 -15,010 8,268 -4,951 -1,014 -7,590 0,687 p 0,020 0,000 0,273 0,017 0,695 0,000 0,130 0,568 0,003 0,101

Concluso
O efeito do clampeamento tardio do cordo umbilical sobre os nveis de ferritina aos 6 meses mostrou-se significativo (p=0,02) O coeficiente de regresso indica que crianas cujo cordo foi clampeado tardiamente apresentaram aumento mdio de 10,3 ng/ml nos nveis de ferritina, independente das demais variveis controladas no modelo.

Concluso
Os resultados encontrados sugerem que o clampeamento tardio uma interveno capaz de aumentar os estoques de ferro nos primeiros seis meses de vida, podendo integrar programas que visem reduo da deficincia de ferro e anemia em lactentes.

No houve impacto da interveno sobre os nveis de hemoglobina. O efeito do tipo de clampeamento sobre os nveis de hemoglobina pode no ter sido observado pelo fato de que a carncia de ferro ocorre no organismo de forma gradual e progressiva, sendo a Hb afetada somente no ltimo estgio.

Evidncias
Hutton EK, Hassan ES. Late vs Early Clamping of the Umbilical Cord in Full-term Neonates: Systematic Revuew and Meta-analysis of Controlled Trails. JAMA, 2007; 297(11): 12411252.

Evidncias
15 estudos controlados (8 randomizados); 1912 bebs. Clampeamento do cordo 2 minutos aps o nascimento. Concluso: clampeamento tardio do cordo umbilical mostrou benefcios dos 2-6 meses: status e depsito de ferro, com reduo significativa do risco de anemia. No houve diferena em relao hiperbilirrubinemia, taquipnia respiratria e admisso em Unidade de Cuidados Especiais. Embora tenha havido maior risco de policitemia assintomtica em RN com clampeamento tardio, essa condio pareceu benigna.

Evidncias
Em 2002, o clampeamento precoce do cordo umbilical foi includo como parte do manejo ativo do terceiro estgio do trabalho de parto para prevenir hemorragias. Recomendaes recentes j no incluem esse procedimento como parte do protocolo.
Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. Active versus expectant management in the third stage of labour. Cochrane Database Syst Ver 2000; 3: CD000007. International Confederation of Midwives (ICM), InternationalFederation of Gynaecologists and Obstetricians (FIGO). Jointstatement: management of the third stage of labour to prevent postpartum haemorrhage, 2003. http://www.pphprevention.org /index.php

Precisamos mudar? Como fazer?

Obrigada pela ateno!