Acesso Venoso Central para Hemodilise

Guilherme Pitta

Acesso Venoso Central para Hemodilise

Guilherme Benjamin Brando Pitta urea Regina Teixeira de Andrade Aldemar Arajo Castro

INTRODUO Os cateteres duplo lmen de insero percutnea a opo de via acesso venoso central, rpida, segura e temporria para realizao de hemodilise por perodos curtos de tempo, em torno de trs semanas, enquanto ocorre a maturao do acesso venoso definitivo (fstulas artrio-venosas).1 Os acessos temporrios foram realizados atravs de shunts artrio-venosos externos de material plstico, estando no mo mento em desuso pelas altas taxas de complicaes infecciosas, perda dos vasos utilizados e curto perodo de utilizao.2 No momento utilizamos os cateteres duplo lmen no-tunelizados tipo Shiley3 ou Quinton-Mahurkar4 (figura 1) que apresentam menor taxa de recirculao sangnea quando utilizados em hemodilise, em comparao com os de nico lmen. Quando temos dificuldade de obter acessos venosos definitivos (fstulas artrio-venosas), usamos os acessos venosos temporrios mais prolongados, tipo cateter duplo lmen tunelizado Quinton PermCath.4

Figura 1b Cateter duplo lmen no-tunelizado aps o uso (Quinton-Mahurkar)

Figura 1c - Cateter duplo lmen no-tunelizado (QuintonMahurkar)

Figura 1a Cateter duplo lmen no-tunelizado aps o uso (Quinton-Mahurkar)

2. INDICAES As indicaes do acesso venoso para hemodilise so: a) Acesso venoso para hemodilise por tempo menor que trs semanas, inseridos de forma percutnea;1 b) Necessidade de hemodilise imediata em pacientes com insuficincia renal com clearence de creatinina menor de 25 ml/min e nveis de creatinina sangnea maior de 4 mg/dl;5 c) Dificuldade de dilise peritoneal efetiva para o tra tamento da insuficincia renal.6 Pgina 1 de 10

Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro

16/05/2003

Acesso Venoso Central para Hemodilise 3. LOCAL DE INSERO A preferncia de local de insero a veia jugular interna direita. Outras opes incluem: veia jugular externa direita, veias jugulares externa e interna esquerdas, veias subclvias, veias femorais e veia cava inferior por acesso translombar.1 A utilizao da veia subclvia acompanha-se de taxa de obstruo e estenose venosa em torno de 42% a 50%.7 4. TIPOS DE CATETERES TEMPORRIOS Os cateteres temporrios podem ser classificados4 em: a) Shunts artrio-venoso externo. Por exemplo: tubos plsticos; b) Cateteres duplo lmen no-tunelizados. Por exemplo: Quinton-Mahurkar catheter (Quinton Instrument Co., Seattle, Wash); c) Cateteres duplo lmen tunelizados. Por exemplo: Quinton PermCath catheter (Quinton Instrument Co., Seattle, Wash), Hickman catheter (Bard/Davol Access Systems, Cranston, R.I.); d) Cateteres nico lmen tunelizados. Por exemplo: Hickman (Bard/Davol Access Systems, Cranston, R.I.). 5. TCNICA DE INSERO A via de acesso preferida a veia jugular interna direita (figuras 3 a 7) pelo menor incidncia de estenose venosa do tronco braquioceflico direito 7 e pela maior facilidade de acesso ao trio direito, 7 sendo a posio ideal de localizao do cateter ao nvel da juno cava superior trio direito, confirmada atravs de fluoroscopia na sala cirrgica ou por radiografia do trax.3

Guilherme Pitta

Figura 2a Radiografia de trax; note a posio do cateter duplo lmen.

Figura 2b Radiografia de trax; note a posio do cateter duplo lmen.

Figura 2c Radiografia de trax; note a posio do cateter duplo lmen.

Devemos utilizar o lado contra-lateral ao membro superior planejado para confeco do acesso venoso definitivo (fstula artriovenoso) para a insero do cateter venoso

Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro

16/05/2003

Pgina 2 de 10

Acesso Venoso Central para Hemodilise central para a hemodilise, evitando o risco de hipertenso venosa no membro superior.8 O cateter mais utilizado o de duplo lmen no-tunelizado4 de material rgido composto de poliuretano ou vinil, atravs de puno percutnea venosa. O paciente colocado em decbito dorsal com coxim colocado em baixo dos ombros, para facilitar a hiperextenso do pescoo e a cabea levemente rodada para o lado contra lateral ao da puno.4 Utilizamos a anestesia local com lidocaina 1% como rotina para este procedimento3 e antissepsia com iodopolvidine. Quando no conseguimos a via de acesso venoso jugular ou subclvio usamos como via de acesso venoso de exceo a via femoral (figurar 4).

Guilherme Pitta

Figura 3c Direse da pele com lmina de bisturi no local onde o cateter ser inserido.

Figura 3d - Introduo do fio guia metlico.

Figura 3a. Doente em decbito dorsal em proclive invertido com rotao contralateral da cabea.

Figura 3e Passagem do dilatador.

Figura 3b Anestesia local por infiltrao da pele e do trajeto por onde vai passar o cateter.

Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro

16/05/2003

Pgina 3 de 10

Acesso Venoso Central para Hemodilise

Figura 3f - Introduo do cateter duplo lmen notunelizado

Guilherme Pitta

Figura 4a Preparao do local da puno. Figura 3g Heparinizao dos lumens do cateter.

Figura 3h - Fixao do cateter duplo lmen

Figura 4b Anestesia local por infiltrao da pele e do trajeto por onde vai passar o cateter.

Figura 4c Puno da veia femoral com a agulha de grosso calibre. Figura 3i Curativo

Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro

16/05/2003

Pgina 4 de 10

Acesso Venoso Central para Hemodilise

Guilherme Pitta

Figura 4d Puno da veia femoral com a agulha de grosso calibre.

Figura 4f Passagem do dilatador aps retirada do guia metlico com ponta flexvel em J.

Figura 4e - Introduo do fio guia metlico com ponta flexvel em J.

Figura 4g Passagem do dilatador.

Figura 4e - Introduo do fio guia metlico em J.

Figura 4h Passagem do cateter aps a retirada do dilatador.

Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro

16/05/2003

Pgina 5 de 10

Acesso Venoso Central para Hemodilise

Guilherme Pitta

Figura 4i Teste de fluxo e refluxo em cada um dos lumens do cateter aps seu posicionamento e retirada do guia em J.

Figura 4j Fixao do cateter a pele com fio de poliamida.

Figura 4j Limpeza do cateter com soro fisiolgico

Figura 8 Aspecto fina do implante de cateter de duplo lmen para hemodilise na veia femoral direita.

6. COMPLICAES As complicaes decorrentes da insero de cateteres venosos para hemodilise podem ser divididas em agudas (tabela 1) e crnicas (tabela 2). 6.1. Agudas As complicaes agudas so decorrentes da puno e da introduo direta do cateter no sistema venoso, so resolvidas na grande maioria das vezes, com a retirada da agulha de puno ou do cateter e compresso local, como nos casos de puno arterial e hematomas9 de regio cervical (figura 5). Nos casos de hemopneumotrax necessitamos de drenagem torcica fechada.3

Figura 4j Heparinizao de cada um dos lumens do cateter

Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro

16/05/2003

Pgina 6 de 10

Acesso Venoso Central para Hemodilise

Guilherme Pitta

Figura 5a Hematoma de regio cervical ps-puno

pele deve-se tratar com antibitico e observar a evoluo, quando temos infeco no tnel do cateter ou sepse, necessria se faz retirar o cateter, colher cultura da secreo, hemocultura, antibiogra ma e uso de 9,10 antibioticoterapia. Quando ocorre trombose do cateter podemos desobstruir utilizado soro fisiolgico, passagem de fio guia e trombolticos (estreptoquinase ou uroquinase 5.000 UI/ml) intra -luminal.9 No devemos utilizar a veia subclvia para insero de cateteres para hemodilise p elo risco de estenose4,11 (figura 7) e trombose venosa profunda3 (figuras 8 e 9), em torno de 30%. Neste ltimo caso devemos retirar o cate ter e realizar anticoagulao.

Figura 5b Hematoma de regio cervical ps-puno

Figura 5c Hematoma de regio cervical ps-puno

Puno arterial (cartida e subclvia) Sangramento venoso Hematoma cervical Pneumotrax Hemotrax Hidrotrax Disfonia (Larngeo recorrente) Leso nervosa (plexo braquial) Arritmia cardaca Perfurao cardaca Hemomediastino
Quadro 1 Complicaes Agudas

Figura 6 Infeco de cateter duplo lmen

6.2. Crnicas A principal complicao crnica dos acessos venosos centrais para a hemodilise so as infeces do cateter (figura 6), o paciente apresenta febre, secreo purulenta no orifcio de sada do cateter e hiperemia na regio.10 Nos casos de infeco localizada na
Figura 7 Ultra-som Doppler colorido de estenose de veia subclvia.

Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro

16/05/2003

Pgina 7 de 10

Acesso Venoso Central para Hemodilise

Guilherme Pitta

Figura 8d - Ultra-som Doppler colorido de trombose de veia subclvia

Figura 8a - Ultra-som de trombose de veia subclvia

Figura 9 Flebografia evidenciando trombose de veia subclvia esquerda.

Figura 8b - Ultra-som de trombose de veia subclvia

Infeco Sangramento Trombose do cateter Trombose venosa profunda Embolia Pulmonar Estenose de veia subclvia

Quadro 2 Complicaes crnicas

Figura 8c - Ultra-som Doppler colorido de trombose de veia subclvia

CONSIDERAES FINAIS O acesso venoso central para hemodilise atravs de cateteres tem carter temporrio sendo um mtodo seguro para tratamento dialtico naqueles pacientes que necessitam de incio imediato. I deal seria diagnosticar com antecedncia a disfuno renal e que todos tivessem seu acesso venoso definitivo (fstula artrio-venosa)12 confeccionado e com maturao suficiente para puno e realizao de hemodilise, evitando a utilizao de cateteres pelos riscos de complicaes e problemas estticos.

Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro

16/05/2003

Pgina 8 de 10

Acesso Venoso Central para Hemodilise

Guilherme Pitta

REFERNCIAS
1. National Kidney Foudation. Kidney/Dialise Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) Clinical Practive Guidelines for Vascular Access, 2000. Am J Kidney Dis 2001;37(suppl 1):S137-S181. Trout III HH. Unusual access procedures for chronic hemodialysis. In: Wilson SE. Vascular acess, principles and practice. St. Louis: Mosby; 1996. p. 170-177. Kuzniec S, Natal SRB. Acessos para hemodilise. In: Puech-Leo P, Kauffman P. Interfaces da Angiologia e Cirurgia Vascular. So Paulo: Roca; 2002. p. 429-443. Deutsch LS, White GH. Central Venous Cannulation for Hemodialysis Acess. In: Wilson SE. Vascular acess, principles and practice. St. Louis: Mosby; 1996. p. 114-128. National Kidney Foudation. Kidney/Dialise Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) Clinical Practive Guidelines for Vascular Access, 2000. Am J Kidney Dis 2001;30(4 suppl 3):S150-S191. Freischlag JA. Peritoneal Dialysis. In: Wilson SE. Vascular acess, principles and practice. St. Louis: Mosby; 1996. p. 262-270. 7. Schwab SJ, Beathard G. The hemodialysis catheter conundrum: have living with them, but cant living without then. Kidney Int 1999;56(1):117. Fernando HC, Fernando ON. Arteriovenous Fistulas by Direct Anastomosis for Hemodialysis Access. In: Wilson SE. Vascular acess, principles and practice. St. Louis: Mosby; 1996. p. 129-136. Hye RJ, Stabile BE. Complications of percutaneous vascular access procedures and their management. In: Wilson SE. Vascular acess, principles and practice. St. Louis: Mosby; 1996. p. 92-103.

2.

8.

3.

9.

4.

10. Adams MB, Johnson CP, Roza AM. Complications of vascular access. In: Berhard VM, Towne JB. Complications in vascular surgery. St Louis: Quality Medical Publishing; 1991. p. 389-402. 11. Himmelfarb J, Saad T. Hemodialysis vascular access emerging concepts. Curr Opin Nephrol Hipertens 1996;5(3):485-491.

5.

6.

12. Pitta GBB, Vaz R, Vaz D. Fstula Artrio-venosa retrgrada. XXIII Congresso Brasileiro de Angiologia e Cirurgia Vascular, Porto Alegre: 1993. Verso prvia publicada: Nenhuma Conflito de interesse: Nenhum declarado. Fontes de fomento: Nenhuma declarada. Data da ltima modificao: 22 de abril de 2003.

Como citar este captulo: Pitta GBB, Andrade ART, Castro AA . Acesso venoso central para hemodilise. In: Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro. Sobre os autores:

Guilherme Benjamin Brando Pitta Professor Adjunto, Doutor, do Departamento de Cirurgia da Fundao Universidade Estadual de Cincias da Sade de Alagoas, Membro Titular da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular Macei, Brasil

Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro

16/05/2003

Pgina 9 de 10

Acesso Venoso Central para Hemodilise

Guilherme Pitta

urea Regina Teixeira de Andrade Cirurgi vascular do Hospital Joo Alves Filho, Aracaju, Brasil.

Aldemar Araujo Castro Professor Assistente, Mestre, do Departamento de Medicina Social da Fundao Universitria de Cincias da Sade de Alagoas / Escola de Cincias Mdicas de Alagoas, Macei, Brasil. Endereo para correspondncia: Guilherme Benjamin Brando Pitta Rua Desportista Humberto Guimares no 1081, apto 702. 57035-030, Macei, AL Fone: +82 231 9029 Fax: +82 231 1897 Correio eletrnico: guilhermepitta@lava.med.br URL: http://www.lava.med.br

Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro

16/05/2003

Pgina 10 de 10