Tcnica Cirrgica em Cirurgia ginecolgica

Dr Ana Lucia Rangel

A posio ginecolgica a indicada para intervenes executadas na genitlia externa: (perneo, vagina, e colo uterino) A posio ginecolgica para execuo do procedimento cirrgico difere da usada no exame ginecolgico Nesta, a paciente est em decbito dorsal, com a pelve projetada para a frente e os glteos ultrapassando suficientemente a borda da mesa operatria Os membros inferiores bem afastados e bem fletidas as coxas sobre o abdome

Posies da Paciente

Posio Ginecolgica para Intervenes Cirrgicas

Posio Ginecolgica vista de Frente

A abduo das coxas no deve ser demasiada para evitar leses traumticas das articulaes coxofemorais A posio dos auxiliares direita e esquerda do cirurgio Na posio ginecolgica para exame clnico a paciente firma os calcanhares em estribos prprios, ao passo que na posio operatria o cavum popliteu que repousa sobre estribos especiais, protegidos com espuma de borracha para evitar pertubaes circulatrias sempre bom envolver os membros com ataduras de crepom at o meio da coxa

Nas intervenes sobre o abdome inferior, a posio correta a de Trendelenburg Esta posio tem a vantagem de conservar as vsceras intestinais no andar superior do abdome, e que mantidas por meio de compressas midas em soro fisiolgico deixa o campo bastante satisfatrio

Nas intervenes ginecolgicas podemos usar trs vias de acesso ao campo operatrio: 1- Via vaginal 2- Via abdominal 3- Via mista ou combinada

Via abdominal: O corpo fica posicionado em decbito dorsal Quando na posio de Trendelenburg (cuja inclinao normal de 45) deve-se proteger as ombreiras com espumas de borracha, a fim de suportar o peso do corpo e no ocasionar isquemia desta regio

Posio de Trendelenburg

O afastamento do brao que ser utilizado para infuses sangneas e soros no dever ser exagerado porque se correr o risco de produzir paralisias do plexo braquial, muitas vezes definitivas

Via vaginal: A paciente dever ser colocada, observando-se que os glteos estejam projetados para fora da borda da mesa de cirurgia o suficiente para que se possa manobrar com as vlvulas vaginais no decurso do ato cirrgico

O cavum popliteu de ambas as pernas dever ser apoiado sobre a superfcie dos estribos de sustentao, o que evitar perturbaes circulatrias Os membros sero imobilizados por ataduras de crepom, que os fixam, envolvendo-os nas perneiras

Vias combinadas: Na posio da paciente para vias combinantes, Wertheim props o afastamento de ambos os membros inferiores, mantendo-os na horizontal sem flexo ou com flexo suave, permitindo a colocao de um auxiliar entre os mesmos

Posio de Wertheim

Fig da pagina 10 fig F

Tipos de Incises

Na prtica das intervenes ginecolgicas usamos, principalmente 2 tipos de laparotomias como via de acesso aos rgos: 1- Laparotomia mediana infraumbilical 2- Inciso de Pfannenstiel, transversa abdominal baixa

Inciso e Tempos Operatrios

Inciso mediana umbilicopubiana interessando a pele, tecido gorduroso at a aponeurose abdominal sem atingi-la Coagulao dos vasos do tecido gorduroso e subcutneos Inciso da aponeurose com bisturi, completando a abertura com tesoura

Inciso Mediana Infra-Umbiliocal

Inciso Mediana da Aponeurose

Aps o afastamento das bordas internas dos msculos retoabdominais, a fscia posterior pinada e fendida na sua poro mais alta com tesoura reta e romba Esta inciso atingir a serosa peritoneal e ser prolongada at as extremidades superior e inferior da inciso cutnea

Abertura de Fscia e Peritnio abdominais

A parede abdominal levantada pela sua linha mediana e com tesoura, cuidadosamente, observando a existncia ou no de aderncias, a inciso prolongada O prolongamento da inciso da fscia e peritnio feita com tesoura. Pode-se observar a cavidade plvica, os rgos genitais e sigmide

Prolongamento da Fscia e Peritnio

Fechamento da Parede Abdominal

O fechamento da parede se processar primeiramente aps o reparo dos ngulos superior, inferior e laterais do peritnio e fscia posterior Faz-se o chuleiro de cima para baixo (em relao ao umbigo), chuleio este que dever ser interrompido a cada 3-4 cm de chuleio contnuo

Incio do Fechamento do Ventre

Aproximao dos MRA com Pontos Separados

Sutura da Aponeurose com Pontos Separados

Sutura do Tecido Gorduroso e Pele

Inciso de Pfannenstiel

Tempos Operatrios: Inciso da pele a nvel da implantao do pbis, numa extenso de 10-15 cm, aps pequena presso sobre a regio infra-umbilical tracionando a pele para cima Desta forma a inciso tomar uma curvatura discreta de concavidade superior

Inciso de Pfannenstiel

Aponeurose dos retoabdominais aberta no mesmo sentido em toda a extenso As fibras musculares aparecero nas brechas aponeurticas

Afasta-se as bordas cutneas da inciso com o afastador de Farabeuf Apreende-se a aponeurose na linha mediana por uma pina de Kocher e, com a tesoura curva e romba, secciona-se as trabculas conjuntivas que limitam as bordas musculares de abdome

Repara-se as bordas da aponeurose, afastando-as da rea da interveno e, com tesoura romba, desfaz-se a unio existente entre os msculos retoabdominais em toda a sua extenso

A aponeurose superior e inferior dos MRA reparada e afastada para cima e para baixo Os afastadores de Farabeuf so colocados na linha mediana, separando as bordas internas dos MRA

A fscia posterior e o peritnio so pinados e levados para cima e fendidos longitudinalmente em toda a sua extenso

Fechamento da Parede Abdominal na Inciso de Pfannenstiel

A fscia posterior e peritnio suturada em chuleio contnuo As bordas dos MRA so aproximadas e suturadas entre si.

A recomposio da aponeurose abdominal feita em pontos separados Pontos separados tambm so usados no tecido celular subcutneo A pele pode ser suturada com pontos separados ou intradrmicos