HIPOSPDIAS

Herick Bacelar Antonio Macedo Jr

INTRODUO Hipospdia resulta de um desenvolvimento anormal do pnis que definido como um meato uretral ectpico proximal a sua posio normal na glande, localizado em posio ventral em qualquer lugar ao longo do pnis, escroto ou perneo. Um espectro de anormalidades incluindo curvatura ventral do pnis (chordee), capucho dorsal do prepcio e um corpo esponjoso incompleto, est comumente associado hipospdia. Esta patologia a segunda m formao mais freqente em recm natos depois do criptorquidismo, com incidncia variando conforme a localizao geogrfica de 1:1000 at 1:100 nascimentos. CLASSIFICAO Conforme a localizao do meato uretral, as hipospdias podem ser classificadas em distais, mdio penianas ou proximais (Tabela 1). Lembramos que somente depois da correo da curvatura peniana, que se tem a real localizao do meato uretral. Classificao Localizao do Meato Incidncia Distal Glandar 50 a 70% Coronal Subcoronal Mdio Peniana Pnis distal 20 a 30% Pnis medial Pnis proximal Proximal (ou complexa) Penoescrotal 10 a 20% Escrotal Perineal
Tabela 1 - Classificao das hipospdias

ANOMALIAS ASSOCIADAS O testculo criptorqudico e a hrnia inguinal esto associados com as hipospdias em aproximadamente 9% dos casos distais at cerca de 30% nos casos de hipospdias penoescrotais ou mais graves. Nestes tipos de hipospdias, tambm maior a ocorrncia de utrculos, cistos prostticos e remanescentes mllerianos. Anomalias do trato urinrio so incomuns em pacientes com hipospdias isoladas, entretanto, pacientes com outras anormalidades em rgos e sistemas diferentes associados hipospdias devem ter uma investigao ultrassonogrfica do trato urinrio, inicialmente buscando por estenose da juno ureteropilica, refluxo vesicoureteral grave, agenesia renal, tumor de Wilms, rim plvico, ectopia renal cruzada e rim em ferradura.

TRATAMENTO O nico tratamento para a correo das hipospdias a cirurgia. O objetivo do tratamento cirrgico tanto esttico quanto funcional e deve buscar reconstruir um pnis com um meato uretral reposicionado na glande de forma a permitir o intercurso sexual e ejaculao apropriada bem como um jato urinrio adequado e dirigido para frente. Vrios aspectos esto envolvidos na tomada de deciso sobre a tcnica a ser utilizada no reparo das hipospdias desde o aspecto cultural e vontade dos pais, passando pela localizao e complexidade da hipospdia, at a familiarizao do cirurgio com as vrias tcnicas. No h, portanto, uma tcnica nica e cada caso deve ser individualizado, a fim de se obter o melhor resultado. Algumas consideraes devem ser feitas para o sucesso do tratamento das hipospdias: Atualmente a idade ideal para a cirurgia em torno dos 6 meses de vida, pois diminui o trauma psicolgico para criana, provm uma melhor recuperao e uma melhor cicatrizao dos tecidos. Podemos nos deparar com pnis muito pequenos ou uma glande hipotrfica, nestes casos pode ser usado testosterona tpica ou injetvel da seguinte forma: Testosterona creme a 2 ou 1%, diariamente, na genitlia, por 4 a 6 semanas. Testosterona 25 mg IM, 6 e 3 semanas antes da cirurgia, ou dose nica, 30 dias antes do procedimento; Gonadotrofina corinica, em doses de 250 UI, em meninos com menos de 01 ano, e 500 UI, em meninos entre 1 e 5 anos, aplicados 2 vezes por semana, por 5 semanas. essencial o uso de fios de sutura (PDS ou Vicryl 6.0 / 7.0) e materiais cirrgicos adequados e delicados. Se um segundo tempo cirrgico for necessrio, seja pela tcnica escolhida, seja por complicaes, deve-se esperar a cicatrizao dos tecidos que ocorre em cerca de 6 meses. Uma hipospdia glandular ou distal pode ter o esponjoso e a pele uretral de baixa qualidade, e a reconstruo requerer seccionar a uretra saudvel, transformando a hipospdia de distal para proximal. A configurao da glande tambm um fator importante na cirurgia da hipospdia. Um sulco glandar profundo e largo aplicvel a tubularizao preliminar, visto que uma glande rasa requerer um procedimento de retalho ou inciso da placa uretral. CIRURGIA PARA HIPOSPDIAS ANTERIORES Muitos pacientes com hipospdias anteriores no tm um defeito funcional da curvatura peniana significativa e podero ter uma mico com um jato reto. Conseqentemente, o objetivo de colocar o meato em sua posio normal dentro da glande pode ser essencialmente cosmtico. O resultado necessita ser o mais perfeito quanto possvel. A tcnica escolhida depender da anatomia do pnis hipospdico.

Procedimento de GAP O procedimento de GAP aplicvel em um subconjunto pequeno dos pacientes com hipospdias anteriores que tm um sulco glandular largo e profundo (Figura 1). No

Figura 1 - Procedimento de GAP: A- Marcao da pele incorporando a mucosa subcoronal. BInciso da placa meatal. C- Aparncia antes do fechamento da neouretra. D- Fechamento da uretra com sutura contnua em dois planos. E- Sutura da pele

procedimento de GAP, a abertura larga da uretra tubularizada primeiramente, seguido por uma glanduloplastia formal. Uretroplastia Baseada na Inciso da Placa Tubularizada A uretroplastia baseada na inciso da placa tubularizada um conceito introduzido por Snodgrass em 1994 e que ganhou popularidade devido aos bons resultados iniciais. Revises recentes da literatura mostram timos resultados deste tipo de uretroplastia para hipospdias distais, entretanto o uso deste procedimento em hipospdias mais proximais ainda precisa ser mais bem estudado.

Figura 2 - Inciso da Placa Uretral Tubularizada: A- Placa uretral separada da glande por duas incises paralelas. B- Inciso mediana relaxante da placa uretral do meato at extenso distal alargando a placa para tubularizao. C- Tubularizao da placa uretral. D- Retalho de dartos passado para face ventral com uma tcnica de casa de boto para recobrir a neouretral. EGlanduloplastia realizada com sutura subepitalial. F- Aspecto final.

CIRURGIAS PARA AS HIPOSPDIAS POSTERIORES Duckett popularizou o conceito da preservao da placa uretral, que agora prtica padro para todas as hipospdias mais complexas. A placa uretral serve como parede uretral dorsal e um retalho vascular onlay do tecido do prepcio interno cria a uretra ventral. Reparo com retalho ilhado onlay A fonte de sangue do tecido prepucial das hipospdias confivel e facilmente identificada. A placa dorsal intacta evita complicaes como a estenose proximal e a fonte excelente do sangue do prepcio diminuiu a taxa de fstulas a aproximadamente 5% a 10% para todos os casos dos reparos das hipospdias com retalho ilhado onlay.

Figura 3 - Reparo com retalho ilhado onlay. A: Inciso paralela a placa uretral e do retalho de prepcio. B:Retalho pediculado do prepcio. C: Sutura entre o retalho onlay e a placa uretral D: Sutura sobre sonda uretral. E: Finalizao da anastomose com sutura continua. F: A borda inferolateral do pedculo onlay avanada e forma um Segundo plano recobrindo a linha de sutura. G: Glandoplastia. H: Aspecto final.

Em casos mais graves, quando a placa uretral necessita resseco, uma tcnica em dois estgios pode ser usada (como por exemplo o procedimento de Bracka). Mais recentemente, uma promissora tcnica de reconstruo uretral em tempo nico para hipospdias proximais foi descrita, apresentando as vantagens de se tratar, definitivamente, o defeito na melhor oportunidade para sua correo, que a primeira abordagem, pela utilizao de forma combinada de tecidos consagrados para a correo das hipospdias: a tcnica 3 em 1. Reparo de hipospdias em dois estgios oral de Bracka Para pacientes com cirurgia prvia ou com hipospdias severas, Bracka descreveu um reparo em dois estgios de enxerto livre de mucosa oral, como descrito abaixo. A uretroplastia, no segundo tempo, empreendida ao menos seis meses aps o primeiro estgio. Bracka relatou bons resultados para o tratamento das complexas reoperaes de hipospdias e tambm de hipospdias previamente graves com a abordagem em dois estgios.

Figura 4 Reparo de hipospdia em dois estgios de Bracka. Primeiro Estagio: A: A placa uretral ou fibrose incisada e B: O tecido cicatricial ou a placa so rejeitados. C: Aspecto do defeito uretral. D: A mucosa oral retirada e implantada no leito uretral. E: Um curativo oclusivo realizado e permanece por 1 semana. Segundo estgio (seis meses aps). F: A mucosa bucal incisada com dois cortes longitudinais paralelos. G: Tubularizao da neouretral sob sonda uretral. H: O tecido subcutneo (Dartos) mobilizado para formar um segundo plano e recobrir a sutura. I: Aspecto final

Correo em tempo nico para hipospdias tcnica 3 em 1 O procedimento em si consiste em, aps a seco da placa e correo do chordee, criar um novo leito uretral com um enxerto ventral de mucosa oral (passo 1), seguido da confeco de uma uretra ventral com um retalho onlay de prepcio interno (passo 2). Aps a construo da neouretra, a mesma protegida e reforada por um retalho pediculado de tnica vaginal testicular (passo 3). A aplicao deste procedimento como primeira interveno em hipospdias proximais, em um perodo apropriado para esta correo (6 meses a 1 ano de vida), tem demonstrado ndices de complicaes semelhantes de outras tcnicas para hipospdias distais (20 a 30%) e permitiu que cerca de 80% dos pacientes fossem curados com apenas um procedimento, Invertendo, assim, a clssica proporo de mais de 80% da necessidade de correo por mltiplas cirurgias para estes tipos de hipospdias. (Figura 5).

Figura 4 - Tcnica 3 em 1 de reparo de hipospdias complexa com necessidade de seco da placa uretral em tempo nico. A: Placa Uretral seccionada com visualizao do defeito uretral e com os retalhos de prepcio e tnica vaginal j reparados. B: Mucosa bucal recobrindo o defeito uretral e retalho do prepcio sendo suturado a placa e mucosa oral de forma onlay, sobre sonda uretral. C: Tnica vaginal sendo usada patra recobrir a linha de sutura formando um segundo plano. D: Aspecto final.