Urticria e Angioedema

Willy Sarti L. Karla Arruda

INTRODUO
Urticria uma leso cutnea formada por ppulas circundadas por eritema, associadas a prurido, que usualmente desaparecem em 24 horas (Fig. 46.1). Angioedema (antigamente denominado de edema angioneurtico) caracteriza-se por inchaos causados por edema da camada profunda da derme ou da submucosa. A pele que recobre o inchao tem aparncia normal (Fig. 46.1).

pode ser acometida. O angioedema descrito como doloroso ou com sensao de queimao.

CLASSIFICAO
A urticria e o angioedema podem ser classicados pela durao. Leses com durao menor do que seis semanas so consideradas agudas; episdios que persistem alm de seis semanas so chamados de crnicos. Nesse caso, necessrio no confundir manifestaes agudas repetidas com manifestaes de urticria crnica. As causas e os mecanismos de formao das ppulas nas duas circunstncias so diferentes, bem como diferente o prognstico e o tratamento. A urticria aguda pode ser dividida em dois tipos, dependendo da velocidade de formao da ppula e do seu tempo de durao. Um tipo produz leses que duram 1 a 2 horas e tipicamente encontrada nas ppulas induzidas sicamente. O estmulo desencadeador fugaz e h imediata desgranulao de mastcitos. A bipsia dessas leses mostra ausncia de inltrados celulares. O segundo tipo produz importante inltrado celular e as leses podem durar at 36 horas. Est relacionado com reaes a drogas, alimentos, urticria por presso, urticria crnica e urticria vasculite. A urticria crnica caracteriza-se por inltrado perivascular no necrosante de clulas mononucleares (linfcitos T CD4+ e moncitos) com varivel acmulo de eosinlos, neutrlos e mastcitos.

SINTOMATOLOGIA
As leses urticarianas so muito pruriginosas e tm uma elevao clara central (ppula) cercada por eritema. Essas leses so tipicamente arredondadas e circunscritas. Caracteristicamente, as leses urticarianas clareiam com a presso e, na maioria das vezes, desaparecem em 24 horas sem deixar leso na pele. O eritema, devido dilatao dos vasos das camadas superciais da pele, causado por reexos neuronais locais. A ppula causada pelo aumento da permeabilidade dos capilares e o extravasamento desse uido comprime os vasos sob a ppula de tal modo que a sua rea central aparece clara. O angioedema comumente acompanha a urticria e resultante do mesmo processo inamatrio que causa a ppula, entretanto este no acompanhado de eritema circundante. O angioedema freqente nas extremidades, bem como na face, no pescoo e na cabea. Nos homens, a genitlia

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Pacientes com vasculite e urticria parecem ser uma subpopulao separada nos quais a causa e a patogenia da formao da ppula envolve a presena de imunocomplexos, ativao do sistema do complemento, formao de analotoxina, liberao de histamina e acmulo de neutrlos com ativao e desgranulao.

PATOGENIA E APRESENTAES CLNICAS

Urticria Aguda
freqentemente uma reao alrgica mediada por IgE, comum em crianas e adultos. um processo autolimitado desencadeado pela ativao e desgranulao dos mastcitos da pele, com secreo de histamina, leucotrienos, fatores ativados de plaquetas (PAF), enzimas do tipo triptase e quimase, bem como citocinas e quimiocinas. Esse processo ativado quando o alrgeno para o qual o paciente alrgico, por exemplo alimento, alcana os mastcitos da pele pela via sangnea, xando-se molcula de IgE. Alm de alimentos, so causas comuns de urticria aguda drogas, como a penicilina, e venenos de insetos como abelhas, vespas e formiga de fogo (lava-p). Entretanto, qualquer alrgeno que possa disseminar-se pelo corpo, e para o qual haja uma resposta do tipo IgE, potencialmente causa de urticria aguda. Assim, os alrgenos podem penetrar no organismo pela via oral ou injetada. Em algumas circunstncias, o alrgeno pode produzir leses urticarianas localizadas, quando a penetrao na pele se d pelo contato com suciente exposio, p. ex., contato com luvas de ltex. A urticria aguda pode resultar de estimulao no especca dos mastcitos, determinando sua desgranulao mesmo na ausncia de alergia a uma determinada substncia, como o caso dos contrastes iodados que agem por conta de sua alta osmolaridade. No incomum pacientes com urticria aguda desenvolverem outras manifestaes, como edema de glote, clicas, diarria e hipotenso. Em crianas, doenas virais agudas podem estar associadas a erupes urticariformes que chegam a durar algumas semanas e depois desaparecem espontaneamente. Ao mesmo tempo, esses pacientes apresentam sintomas de rinite viral, faringite e bronquite. Freqentemente, recebem uma prescrio de antibiticos e, assim, pode ocorrer a suspeita de que se tenha estabelecido alergia ao antibitico, o que nem sempre verdadeiro, levando o paciente a ser rotulado como alrgico droga, indevidamente.

Fig. 46.1 Fotos ilustrativas de pacientes com angioedema (A), dermografismo sintomtico (B), urticria crnica (C) e teste cutneo autlogo positivo (D).

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Da mesma maneira, a hepatite B, a mononucleose infecciosa e infestaes por helmintos podem estar associadas urticria em qualquer grupo etrio. A codena e outros opiceos podem causar desgranulao dos matcitos por estimulao de receptores de opiceos. Drogas como os antiinamatrios no-hormonais que atuam sobre o metabolismo do cido araquidnico podem provocar urticria e angioedema, bem como os inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) podem causar episdios recorrentes de angioedema. Como a ECA normalmente inativa a bradicinina, supe-se que o angioedema seja derivado do aumento dos nveis de bradicinina, causando vasodilatao e aumento da permeabilidade dos vasos nas camadas profundas da pele. So atingidos freqentemente lbios, lngua e, s vezes, laringe (vide a seguir o tpico Angioedema Adquirido).

Urticria Crnica e Angioedema

So diagnosticados quando as ppulas e o edema estiverem presentes por mais do que seis semanas e quando a manifestao no seja o resultado de episdios recorrentes de urticria aguda. Se as ppulas no estiverem associadas a outras doenas sistmicas e que no sejam induzidas por estmulos fsicos, a urticria tem sido denominada de idioptica. Entretanto, na ltima dcada, tem sido demonstrada associao entre urticria e doenas auto-imunes como causa etiolgica, em 35% a 40% dos pacientes nessas condies, e so por isso denidas como urticria crnica auto-imune. Esse tipo de manifestao vem acompanhado, em cerca de 40% dos episdios, por angioedema, que pode atingir a face, os lbios, a lngua, a orofaringe e extremidades. A remisso pode ser espontnea com o passar dos anos, porm o tratamento da doena autoimune, geralmente, determina o desaparecimento da manifestao.

de Hashimoto, notando-se a presena de anticorpos contra tireoglobulina ou contra uma peroxidase (anti-TPO) antgeno microssomal de tecido tireoideano, que pode ocorrer mesmo em indivduos eutireoideanos. A incidncia de anticorpos antitireide na urticria crnica de, aproximadamente, 24%. Assim, a funo tireoideana e a pesquisa de auto-anticorpos devem ser examinadas em todos portadores de urticria crnica. Esses pacientes com anticorpos antitireide so mais usualmente vistos entre os portadores de urticria crnica auto-imune do que entre os portadores de urticria crnica idioptica. Recentes pesquisas tm demonstrado que um nmero substancial de pacientes portadores de urticria crnica tem um teste cutneo autlogo positivo, isto , a injeo de soro do prprio paciente na pele leva ao aparecimento de uma reao, com ppula e eritema signicantes. Cerca de 35% desses pacientes apresentam anticorpos IgG dirigidos contra a subunidade do receptor de IgE e que determinam a ativao e a desgranulao de baslos e mastcitos, com liberao de histamina e outros mediadores. Outros 5% apresentam auto-anticorpos anti-IgE.

Urticria Vasculite
Freqentemente associadas a doenas auto-imunes, tm sua apresentao mais tpica na urticria que aparece na doena do soro. A bipsia de tais leses mostra evidncias de vasculite necrosante afetando vnulas, com deposio no endotlio vascular de imunoglobulinas e complemento.

Urticrias Fsicas
As ppulas e o eritema so induzidos por fatores ambientais como mudana na temperatura ou por estimulao direta da pele, como presso, trauma, vibrao e at luz.

Manifestaes Dependentes do Frio

A urticria ao frio caracteriza-se por incio rpido de prurido, eritema e edema, aps a exposio a um estmulo frio. A localizao do edema restrita quelas partes do corpo que tenham sido expostas ao frio. No caso de suspeita desse diagnstico, pode ser feito o teste do cubo de gelo, colocando-se um cubo de gelo sobre a pele do antebrao durante 5 minutos. Quando positivo, h a formao de uma ppula com a forma do cubo, 10 minutos aps a remoo do estmulo. Isso revela que essa reao tem dois estgios, isto , o estmulo frio um prrequisito necessrio e a formao da ppula ocorre aps a elevao da temperatura. Tem havido algu-

Urticria Crnica e Angioedema Auto-imune

Esta uma condio em que os pacientes no so necessariamente alrgicos, ao contrrio da urticria alrgica que est freqentemente associada a manifestaes como asma, rinite ou dermatite atpica. A urticria auto-imune pode variar de uma forma leve para uma grave e pode evanescer intermitentemente e, s vezes, estar acompanhada de uma forma leve de dermatograsmo. Pacientes portadores de urticria crnica apresentam, freqentemente, a associao de tireoidite

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mas tentativas de explicao para esse fenmeno, porm so insatisfatrias. Urticria sistmica ao frio promove formao de urticrias generalizadas como resultado de exposio ao frio, que ocorrem tanto nas partes cobertas como nas descobertas. Nesse caso, o teste do cubo de gelo negativo.

Urticria e Angioedema por Presso

O angioedema pode ocorrer at algumas horas aps a presso ter sido aplicada. Os pacientes queixam-se de edema em local da pele que tem aparncia de normalidade, isto , sem eritema ou ppulas. Os estmulos so variados, por exemplo, edema de uma das mos aps o uso de martelo, edema nas plantas dos ps aps estar longamente de p ou aps caminhada, ou mesmo edema nas ndegas aps estar sentado em assento duro por algum tempo. A urticria por presso mais freqente e pode ser isolada ou associada ao angioedema. Aparece geralmente como resultado do uso de roupas apertadas e principalmente nas reas subjacentes a cintos ou elsticos de roupas ntimas. Calas apertadas e grossas, como jeans, costumam fazer uma dobra sobre as coxas quando a pessoa se senta, determinando, assim, uma linha de presso naquele local. primeira vista, deveramos encontrar apenas a leso nas reas subjacentes presso, entretanto o que se verica uma ampla rea de pele lesada, com eritema e ppulas estendendo-se por todo o tronco ou coxas. Essa amplicao da leso se deve ao fato de o paciente inadvertidamente se coar, provocando, assim, presso em reas antes no pressionadas, expandindo aquela leso que deveria ser restrita rea sob presso.

Manifestaes Dependentes do Exerccio

A urticria colinrgica ou pelo calor caracterizase pelo aparecimento de pequenas ppulas (1 mm), circundadas por intenso eritema, que esto associadas a exerccio, a banho em gua quente, sudorese e ansiedade. Como regra, as leses aparecem inicialmente no pescoo e na parte superior do trax, de tal modo que, vistas distncia, as ppulas podem no ser percebidas e o paciente parece ruborizado. O prurido o principal sintoma dessa reao. Gradualmente, essa reao se espalha, envolvendo a face, as costas e as extremidades, e as ppulas aumentam de tamanho. Em algumas situaes, as ppulas se tornam conuentes e assemelham-se a angioedema. De modo menos freqente, podem ocorrer salivao, lacrimejamento e diarria. Esses vrios estmulos tm em comum o fato de serem mediados ou conduzidos por bras nervosas colinrgicas. A urticria colinrgica a forma pela qual um estmulo emocional pode iniciar uma reao urticariana em alguns pacientes. Quando a hipotenso se junta ao quadro de urticria colinrgica, temos o que se chama de analaxia induzida pelo exerccio. Nesse caso, as ppulas so grandes (10 a 15 mm) em contraste com as diminutas ppulas da urticria colinrgica. H dois subtipos de analaxia por exerccio. Em um deles, a urticria surge ceca de 5 horas aps a ingesto de algum alimento ao qual o paciente seja alrgico. No outro tipo, a manifestao tambm ocorre 5 horas aps a ingesto de alimento, porm sem qualquer relevncia quanto ao alimento ingerido.

Urticria Solar
uma condio pouco freqente, que surge quando o indivduo se expe luz. O prurido o sintoma mais precoce, seguido da formao de ppulas circundadas por eritema intenso, que so circunscritas regio exposta luz. Um reexo axnico local parece ser o responsvel pela manifestao.

Urticria Aquagnica
Os pacientes queixam-se de aparecimento de ppulas pequenas, pruriginosas, aps contato com a gua, independentemente da temperatura. Pode ser testada aplicando-se uma compressa molhada sobre a pele. O diagnstico deve ser reservado para aqueles casos nos quais todas as outras formas de urticria fsica tenham sido afastadas.

Dermografismo
Significa que a pele pode receber elementos grcos. Ocorre como manifestao isolada, porm, s vezes, surge como uma urticria induzida por trauma. O diagnstico pode ser feito aps se fazer um risco na pele com um instrumento como uma chave ou abaixador de lngua. Surge, inicialmente, uma linha branca, secundria a um reexo local vasoconstritor, seguida de prurido, eritema e uma ppula linear. O tratamento est indicado apenas para os casos de demograsmo grave.

Angioedema
Pode ser a conseqncia de uma reao adversa droga no induzida por um mecanismo alrgico. Pode estar associado a reaes idiossincrsicas a certas drogas, com destaque especial para os antiinamatrios no-esteroidais e para as drogas antihipertensivas inibidoras da enzima conversora da angiotensina (ECA) (vide a seguir).

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TRATAMENTO DA URTICRIA E ANGIOEDEMA

Urticria Aguda e Angioedema

A histria clnica e, eventualmente, a dosagem de IgE srica podem identicar o agente causal, o que possibilita o paciente a afastar-se do alrgeno. Quando a manifestao devida a um medicamento, como, por exemplo, um antibitico ou AINEs, o mdico deve identicar um grupo de drogas alternativas para serem usadas no futuro, se necessrio. No caso de antibiticos, particularmente do grupo -lactmico, o teste cutneo pode conrmar ou afastar o diagnstico de alergia. Os ataques agudos de urticria ou angioedema de natureza alrgica podem ser tratados com antihistamnicos anti-H1. Se a histria da urticria aguda vier acompanhada de relato de analaxia sistmica, recomenda-se que o paciente porte sempre adrenalina para autotratamento de emergncia.

histamnicos se faz necessrio enquanto o tratamento da doena de base no surta o efeito. Os anti-H2 podem ser empregados, pois uma pequena parcela dos receptores histaminrgicos das vnulas so H2. Para aquelas condies nas quais os auto-anticorpos so anti-IgE e, portanto, desgranulam mastcitos, alm dos anti-histamnicos, os antileucotrienos devem ser tambm empregados. Se a abordagem teraputica referida no for satisfatria, h ainda a possibilidade de utilizar os corticosterides sistmicos, em doses de at 25 a 30 mg/dia, e a seguir fazer a retirada lenta, assim que sejam aliviados os sintomas. O emprego de ciclosporina facultado quando, por qualquer razo, o paciente no possa receber corticosterides. O emprego de ciclosporina deve ser sempre muito bem avaliado, e a dose de 200 a 300 mg/dia deve ser reduzida menor dose possvel, assim que o efeito desejado tenha sido alcanado. A monitorizao da funo renal se impe e deve ser feita regularmente enquanto o paciente estiver sob tratamento com essa droga. O tratamento da urticria vasculite deve ser abordado na mesma base, porm a hidroxicloroquina, a colchicina ou mesmo a dapsona podem ser empregadas quando a resposta ao tratamento referido anteriormente no der resultado.

Urticrias Fsicas
As manifestaes como urticria ao frio, urticria colinrgica ou dermatograsmo so tratadas com anti-histamnicos anti-H1, preferentemente de segunda gerao, podendo ser usados em adultos at 180 mg de fexofenadina uma vez ao dia e cetirizina 10 mg ao deitar-se. Em casos mais graves, pode-se utilizar hidroxizina 25 mg quatro vezes por dia, a droga de escolha para tratar a urticria colinrgica. A ciproeptadina na dose de 4 a 8 mg quatro vezes ao dia, s vezes, escolhida para tratar urticria ao frio. A urticria solar tratada com anti-histamnicos e protetor solar, quando a sensibilidade para os comprimentos de luz ultravioleta. Quando a sensibilidade for para os comprimentos de luz visvel, os sintomas podem ocorrer quer dentro quer fora de casa, e isso torna a proteo mais difcil. Na urticria por presso, o paciente deve reconhecer as maneiras como permite a presso sobre sua pele, para assim aprender evit-las. Roupas largas e frouxas devem ser recomendadas, ao mesmo tempo em que o paciente deve evitar se coar, pois, como dito anteriormente, essa a forma de ampliar a rea de presso, estendendo, desse modo, a rea afetada.

ANGIOEDEMA HEREDITRIO (AH)

Angioedema hereditrio foi primeiramente descrito por Quincke, em 1882, denominado, ento, edema de Quincke. Em 1888, Osler reconheceu a forma hereditria, quando foi chamado de edema angioneurtico. A doena causada por decincia de uma protena plasmtica, o inibidor de C1-esterase (inibidor de C1, C1-INH) e transmitida geneticamente de forma autossmica dominante.

Manifestaes Clnicas
Os sintomas de AH ocorrem, na maioria das vezes, na segunda dcada da vida, embora possam ocorrer tambm em crianas. Os pacientes freqentemente relatam uma histria familiar de manifestaes semelhantes s deles. O edema pode-se desenvolver em um ou vrios rgos do corpo e a crise dura de trs a cinco dias, com resoluo espontnea. A natureza das manifestaes depende do local onde o edema ocorre. mais freqente o comprometimento das extremidades, da face, principalmente dos lbios, e da genitlia. As mucosas das vias areas superiores podem ser atingidas, pondo em risco a vida do indivduo; essa condio pode deter-

Urticria Crnica Auto-imune

Quando a doena auto-imune subjacente for diagnosticada, o tratamento ca implcito, isto , o tratamento da doena auto-imune que dever solucionar o tratamento da urticria. O uso de anti-

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minar a fatalidade pelo angioedema. Quando ocorre na mucosa do tubo digestrio, pode dar um quadro que simula um abdome agudo levando, s vezes, o paciente laparotomia desnecessria. importante chamar ateno para o fato de que no AH o edema no pruriginoso e pode ser levemente doloroso e no se acompanhar de urticria, ao contrrio do que acontece no angioedema de carter alrgico.

Epidemiologia
At o presente, no h dados conveis, provavelmente por conta da raridade dessa doena cuja incidncia tem sido estimada entre 1:10.000 a 1:150.000. Aparentemente, no h predileo quanto ao sexo e raa.

Diagnstico
Ao lado do quadro clnico descrito anteriormente, os exames laboratoriais tm papel importante no diagnstico. Assim, os nveis dos componentes do complemento C4 e C2 esto dramaticamente diminudos e so muito teis para a conrmao do diagnstico durante as crises. Nos perodos entre as crises, o complemento continuamente consumido e, por isso, o valor de C4 persistentemente baixo, ao passo que o valor de C2 pode ser normal. A dosagem no sangue do inibidor de C1-esterase ou inibidor de C1 (C1-INH) pode ser quantitativa ou funcional. A diminuio quantitativa do nvel de C1-INH encontrada no AH tipo I e representa 85% dos casos de AH, j no AH do tipo II a protena est presente, podendo estar at aumentada, porm no reage no teste de funcionalidade e constitui os 15% restantes. Ambas as formas so de herana autossmica dominante. Recentemente, foi descrita uma nova forma de angioedema hereditrio, denominada inicialmente tipo III, porm agora chamado de angioedema hereditrio estrgeno-dependente, em que a protena C1-INH normal quantitativa e funcionalmente. Essa forma descrita somente no sexo feminino, na condio de estar sob ao aumentada de estrgeno, como na gravidez, contracepo oral ou reposio hormonal, sendo at aqui desconhecido o defeito gentico responsvel. Essa variante de AH, embora diferente na sua patogenia, apresenta quadro clnico semelhante ao dos AH tipos I e II.

gene que codica o C1-INH localiza-se no cromossomo 11q12-q13.1. uma protena importante na regulao da cascata do complemento, inativando o complexo C1-esterase. O C1-INH regula a atividade de quatro cascatas inter-relacionadas; a da coagulao, a brinoltica, das cininas e do sistema do complemento. A falta de C1-INH, ou de sua atividade, leva ativao anormal da via clssica do sistema do complemento, que por sua vez reduz os nveis de C4 e C2. Os fragmentos de C2 produzidos durante a ativao do complemento geram mediadores vasoativos semelhantes aos das cininas. Assim, aps a leso tecidual, o fator de Hageman induz a formao de calicrena a partir da pr-calicrena, e bradicinina , ento, liberada do cininognio de alto peso molecular. Esses mediadores aumentam a permeabilidade capilar, precipitando as crises de angioedema. A Fig. 46.2 apresenta um algoritmo para diagnstico das vrias formas de angioedema hereditrio.

Tratamento do Angioedema Hereditrio (Deficincia de C1-INH)

O tratamento do AH inclui um plano de ao para abordagem dos episdios agudos e uma estratgia para prolaxia em curto e longo prazos, conforme as condies apresentadas. No arsenal teraputico, temos para o emprego, conforme a circunstncia, do concentrado de inibidor de C1 (obtido de plasma humano), drogas antibrinolticas como o cido tranexmico (AT) e o cido psilon aminocaprico (EACA) e hormnios andrognicos sintticos atenuados, como o danazol, o stanozolol e a oxandrolona alm da metiltestoterona. Admite-se que os andrgenos atuem elevando a taxa de C1-INH no plasma por meio da ativao do gene recessivo, que passaria a determinar a sua produo.

Tratamento da Crise Aguda

A infuso venosa do concentrado de C1-INH, 500 U para at 50 kg, 1.000 U de 50 a 100 kg e 1.500 U para cima de 100 kg o tratamento de escolha para as crises de angioedema hereditrio. A dose tanto para adultos como para crianas a mesma. O tratamento resulta em rpido aumento do nvel de C1-INH no plasma e seguido de um aumento mais lento do nvel de C4. A resposta teraputica vai de poucos minutos at 4 horas. At o presente, no tm sido demonstrados efeitos colaterais ou formao de

Patogenia
O inibidor de C1 pertence famlia das serinaproteases, com peso molecular de 104.000, e circula no plasma em concentraes de 150 mcg/mL. O

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Deficincia de inibidor de C1 esterase (C1-INH) Considerar a deficincia de C1-INH quando: Angioedema recorrente sem urticria Episdios recorrentes de dor abdominal, vmitos Edema de glote Histria familiar de angioedema

Dosar no soro as fraes do complemento (C4 e C1q) e o C1-INH quantitativo

(C4 e C1q) e C1-INH quantitativamente normais

C4 baixo, porm C1-INH normal ou elevado, C1q normal

C4 e C1-INH quantitativo diminudos, C1q normal

C4 e C1q baixo, C1-INH quantitativo normal ou baixo

Dosar C1-INH funcional no plasma. Repetir dosagem de C4 durante a crise

Dosar C1-INH funcional

Diagnstico: Angioedema hereditrio tipo I. Repetir C4 e CI-INH quantit. e funcional para confirmar

Dosar C1-INH funcional

Todas dosagens so normais, mesmo durante as crises Considerar angioedema que no os AH tipos I e AH tipo II, p. ex., inibidores da ECA, estrgenos e outros

C1-INH funcional diminudo

C1-INH funcional normal

C1-INH funcional diminudo

Diagnstico: Angioedema hereditrio tipo II. Repetir C4 e C1-INH quantitativo e funcional para confirmar

Outra doena? P. ex., auto-imune?

Diagnstico: Angioedema adquirido. Investigar anticorpo anti-C1-INH

Fig. 46.2 Algoritmo para diagnstico de angioedema hereditrio (deficincia de inibidor de C1 esterase). auto-anticorpos. O C1-INH no disponvel comercialmente no Brasil. Quando o concentrado de C1-INH no est disponvel, a intubao e o suporte para o tratamento do comprometimento respiratrio podem ser necessrios, especialmente no edema de laringe. Nos casos em que o edema seja progressivo, se a asxia for iminente, uma cricotireotomia deve ser feita sem demora. Em casos leves de edema das vias areas, a oxigenoterapia e a observao cuidadosa podem ser sucientes. O emprego de plasma fresco congelado que contm, portanto, o C1-INH, paradoxalmente pode piorar o quadro porque o plasma infundido tambm fornece o substrato para a ao da C1-esterase. Por conta da indisponibilidade do concentrado de C1-INH, pode-se lanar mo do cido tranexmico por via oral ou endovenosa na dose de 25 mg/kg com o mximo de 1 g, repetido at cada 3 a 4 horas, no ultrapassando 75 mg/kg/dia. Para aqueles pacientes em tratamento com danazol ou outro andrognico, basta aumentar a dose da medicao ao se perceber os primeiros sinais prodrmicos da instalao da crise de angioedema.

Tratamento Profiltico a Curto Prazo para Pequenas Manipulaes

No caso de manipulaes leves como tratamentos dentrios, no necessrio prolaxia se o concen-

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trado de C1-INH for disponvel imediatamente. Caso contrrio, recomenda-se a prolaxia com danazol ou cido tranexmico. A injeo de anestsico local pode precipitar a crise. Se a manipulao for maior, mais do que simples tratamento dentrio, o danazol est recomendado mesmo em crianas e para pacientes no ltimo trimestre da gravidez (evitar nos dois primeiros trimestres). A dose recomendada 10 mg/kg/dia (mximo de 600 mg/dia), por cinco dias antes do procedimento e por dois dias aps. Sempre que possvel, o C1-INH deve estar disponvel. Os agentes antibrinolticos so menos efetivos que o danazol, e entre eles o cido tranexmico mais ecaz que o cido psilon aminocaprico. A dose recomendada para o AH 75 mg/kg/dia divididos em duas ou trs tomadas ao dia por cinco dias antes do procedimento e dois dias aps. O C1-INH deve estar disponvel imediatamente, se possvel.

irregularidades menstruais, sintomas vasomotores, diminuio de mamas e da libido, alterao das enzimas hepticas, neoplasia heptica, hipertenso, alterao do metabolismo lipdico, policitemia e cistite hemorrgica. H dois protocolos que podem ser empregados para iniciar o tratamento. O protocolo de Milo e o protocolo de Budapest. Com o protocolo de Milo, iniciar com altas doses e reduzir em seguida; 400 a 600 mg/dia de danazol por um ms, e diminuir de 1/3 ou 100 mg a cada ms enquanto no ocorrer recidiva. Quando alcanar 200 mg/dia, reduzir a velocidade de reduo para 50 mg cada dois meses. A dose mnima usual de 50 mg/dia durante cinco dias por semana. Se houver recorrncias, aumentar a dose e reduzir lentamente. Com o protocolo de Budapest, iniciar com a dose menor e aumentar para 200 mg/dia de danazol por um ms. Se no houver resposta, aumentar para 300 mg/dia por duas semanas. Se no houver resposta, aumentar para 400 mg/dia por duas semanas ou um ms. Se houver controle com 200 mg/dia, reduzir a dose para 100 mg/dia por um ms e nalmente 50 mg/dia. A experincia do Ambulatrio de Alergia do Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto mostra que alguns casos podem ser controlados longamente sem sintomas com 50 mg em dias alternados. No tratamento de longo prazo com andrgenos, necessria a monitorao regular, a cada seis meses, dos efeitos colaterais referidos anteriormente. Os pacientes portadores de AH no devem receber inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA), bem como anticoncepcionais estrognicos. A prolaxia deve ser feita antes de receber tratamento endovenoso com contrastes iodados, estreptoquinase ou ativadores do plasminognio porque podem diminuir os nveis de inibidor de C1.

Profilaxia a Curto Prazo para Intubaes ou Grandes Procedimentos

Se o procedimento for acompanhado de intubao, o concentrado de C1-INH deve ser infundido 1 hora antes. As doses sero como as referidas anteriormente. Uma segunda dose igual deve estar disponvel durante a cirurgia, e repetida diariamente at que o risco tenha-se dissipado. Se o C1-INH no for disponvel, ento o danazol ou o cido tranexmico devem ser empregados conforme descrito anteriormente. O plasma fresco congelado tratado com solvente/ detergente (PSD) uma opo para ser usado 1 hora antes do procedimento. A dose no tem sido estudada, mas sugere-se a mesma empregada para tratamento das coagulopatias (10 mg/kg).

Profilaxia a Longo Prazo

As drogas de escolha so os andrgenos atenuados (danazol, stanozolol, oxandrolona ou metiltestosterona), que so mais efetivos que as drogas antibrinolticas. Indica-se o tratamento preventivo quando o paciente apresenta pelo menos uma manifestao importante por ms. O emprego do andrgeno est contra-indicado na gravidez, na lactao, no cncer e na infncia. Alguns efeitos colaterais podem ser verificados naqueles pacientes tratados com doses mximas, como hirsutismo, aumento de peso, acne, voz grave,

ANGIOEDEMA ADQUIRIDO (AA)

H dois tipos de angioedema adquirido. O tipo 1 ocorre em indivduos com doena auto-imune ou doena linfoproliferativa B. Supe-se que imunocomplexos, continuamente formados entre anticorpos antiidiotipos e imunoglobulinas na superfcie celular, ativam C1. Essa ativao de grandes quantidades de C1 consome C1-INH de tal forma que a sntese de C1-INH no consegue manter os nveis do inibidor, determinando, assim, o seu declnio.

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O tipo 2 de AA causado por auto-anticorpos dirigidos contra o C1-INH. Esses anticorpos ligam-se ao stio ativo da molcula, causando inativao. Esses pacientes com AA tm decrscimo signicativo dos nveis sricos dos componentes do complemento, particularmente C1q, C2 e C4. O C1q diminudo caracterstico do AA, o que difere do AH que normal.

instrumentao costuma ser o fator desencadeante, do mesmo modo que ocorre no AH. O mecanismo patognico envolvido no angioedema por drogas inibidoras da ECA explicado pelo fato de que a bradicinina e seu metablito ativo, des-Arg-bradicinina, so metabolizados por duas enzimas, a enzima conversora da angiotensina (ECA) e a aminopeptidase P (APP). Assim, o emprego do inibidor da ECA torna a APP a principal responsvel pela degradao da bradicinina e seu metablito desArg-bradicinina. Dessa maneira, indivduos com baixa quantidade plasmtica de APP cam predispostos a desenvolver o angioedema durante o perodo de tratamento com inibidor da ECA, quando nenhuma das duas enzimas est disponvel para inativar as cininas, que em ltima instncia so as responsveis pela vasodilatao e pela formao do edema. A suspenso do tratamento com o inibidor da ECA impe-se como medida absolutamente necessria e uma droga alternativa de um grupo diferente para tratamento da hipertenso arterial deve ser empregada. No tratamento da crise aguda, o uso de adrenalina e de corticosterides tem efeito parcial em alguns pacientes, porm, na maioria das vezes, esse tratamento inefetivo, pois, como vimos, o mediador nal da vasodilatao a bradicinina, que no bloqueada pelos anti-histamnicos. Os corticides podero ter algum papel apenas tardiamente. Quando no houver envolvimento das vias areas, o tratamento inteiramente desnecessrio e o angioedema desaparecer em 48 horas espontaneamente. A observao deve ser rigorosa quando houver risco de envolvimento das vias areas, e, nesse caso, o tratamento deve ser agressivo com intubao oral ou nasal. A traqueotomia, raramente, necessria.

Tratamento do Angioedema Adquirido

O tratamento da doena de base resulta em resoluo do AA. Nas crises agudas, o concentrado de C1-INH deve ser usado; entretanto, pode no ser to efetivo como no AH porque a grande quantidade de anticorpos inativa rapidamente o C1-INH infundido. O tipo 1 pode responder terapia andrognica, ao passo que o tipo 2 no responde. O cido tranexmico pode produzir melhores resultados no AA na prolaxia de longo prazo. A produo de auto-anticorpos no AA tipo 2 pode ser tratada com imunossupresso com ciclofosfamida ou pulso de metilprednisolona 500 a 1.000 mg/dia.

Angioedema por Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina (ECA)

O angioedema produzido pelo inibidor da ECA ocorre em 0,1% a 0,5% dos pacientes que tomam essa droga. No h preferncia quanto ao sexo, porm parece ser mais freqente em negros do que em brancos norte-americanos, sugerindo, assim, a presena de um fator gentico. freqentemente relacionado com o uso de captopril e enalapril, porm outras drogas dessa mesma linha tambm j tm sido referidas. A manifestao pode se dar precocemente, em duas ou trs semanas ou aps dois a trs anos de uso da droga. As manifestaes desaparecem dentro de 24 a 48 horas aps a suspenso do medicamento, e retornam se for utilizado o mesmo ou qualquer outro inibidor da ECA. Os locais mais freqentemente atingidos so a face, os lbios e a lngua, porm o edema de laringe no incomum. O trauma devido

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