DRENAGEM TORCICA Cristiano Feij Andrade Cirurgio Torcico do Hospital da Criana Santo Antnio Santa Casa de Porto Alegre.

- RS Cirurgio Torcico do Hospital de Clnicas de Porto Alegre- RS Doutor em Pneumologia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Ps-doutorado em cirurgia torcica Universidade de Toronto (Canad) Jos Carlos Felicetti Professor Adjunto, Dep. de Cirurgia, disciplina de Cirurgia Torcica. Fundao Faculdade Federal de Cincias Mdicas de Porto Alegre. Cirurgio Torcico do Pavilho Pereira Filho, Santa Casa de Porto Alegre - RS. Mestre em Pneumologia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). INTRODUO A drenagem torcica tem como objetivo a manuteno ou restabelecimento da presso negativa do espao pleural. Ela responsvel pela remoo de ar, lquidos e slidos (fibrina) do espao pleural ou mediastino, que podem ser resultantes de processos infecciosos, trauma, procedimentos cirrgicos entre outros. No centro de terapia intensiva a drenagem torcica e a toracocentese so procedimentos intercorrncias teis, respectivamente, Assim, os no tratamento e diagnstico devem das estar pleurais. mdicos intensivistas

familiarizados com suas indicaes e tcnicas. IMPORTNCIA DA TORACOCENTESE A toracocentese deve preceder qualquer forma de abordagem invasiva na cavidade pleural, inicialmente, para se obter material para determinar a natureza

do derrame e, ao mesmo tempo, permitir a localizao exata da possvel drenagem. No pneumotrax hipertensivo a forma de tratamento emergencial, com base no exame clnico. No pneumotrax residual pode ser a forma teraputica definitiva e adequada. Muitas vezes os pacientes gravemente enfermos apresentam piora do estado geral mesmo com o tratamento clnico ideal. Alguns destes pacientes podem apresentar derrame pleural que muitas vezes pode ser a nica fonte de material em busca de uma resposta a deteriorao do paciente. Nestes casos a toracocentese pode ser til, mesmo em pacientes em ventilao mecnica. A segurana deste mtodo depende da extenso do derrame, estado geral do paciente, presena de alteraes do parnquima pulmonar, bem como do posicionamento do paciente para a realizao do exame. Pacientes com derrame pleural extenso podem normalmente ser puncionados sem maiores problemas, mesmo sem auxlio da ecografia. Caso o paciente esteja em ventilao mecnica pode ser realizada uma pausa expiratria para diminuir os riscos de leso de parnquima pulmonar. A utilizao de ecografia da parede torcica util naqueles casos de pouco derrame ou derrames pleurais localizados. Pacientes enfisematosos, em ventilao mecncia, mesmo com derrames pleurais de volume moderado apresentam maior risco de complicaes com a toracocentese e com possibilidade com de pneumotrax hipertensivo e hidropneumotrax. Pacientes consolidaes pulmonares extensas

normalmente apresentam menor risco de intercorrncias durante a puno da cavidade pleural, devido a presena de aderncias pleurais pelo processo inflamatrio e ausncia de ar intra alveolar. O posicionamento do paciente importante durante o procedimento no CTI. O paciente colocado em decbito elevado (45 e levemente lateralizado para o ), lado da intercorrncia pleural, sempre a procura do ponto de maior declive. A ausculta e percusso da rea podem ajudar na delimitao do local da puno. Devem ser respeitada as regras de anti-sepsia sendo realizada anestesia no local desejado seguida pela puno do espao pleural, onde o material obtido enviado para anlise. Aps o procedimento um raio-x de trax deve ser solicitado para

controle. Piora dos parmetros ventilatrios aps o procedimento so sugestivos pneumotrax e a drenagem deve ser realizada.

Tabela 1 Indicaes de drenagem torcica na unidade de terapia intensiva Pneumotrax Espontneo - primrio - secundrio Hipertensivo Traumtico Iatrognico Hemotrax Traumtico Residual Derrame Pleural Exsudato Empiema Quilotrax Drenagem Profiltica

INDICAES DE DRENAGEM PLEURAL (tabela 1). PNEUMOTRAX Pneumotrax espontneo A indicao de drenagem da cavidade torcica de pacientes com pneumotrax espontneo depende da extenso do pneumotrax, das condies pulmonares e da sintomatologia. Algumas vezes pode ser realizada apenas a colocao de catteres para a reexpanso pulmonar. Mas na maioria dos casos necessria drenagem torcica, normalmente com uso de drenos entre 16 a 28 F.

Pacientes no segundo episdio de pneumotrax espontneo devem ser submetidos a drenagem e encaminhados para tratamento cirrgico, devido a alta probabilidade de recidiva. Pacientes com pneumotrax secundrio tambm so submetidos a drenagem pleural e o tratamento definitivo varia conforme a doena pulmonar subjacente.

Pneumotrax Hipertensivo O pneumotrax hipertensivo pode ser espontneo, decorrente de trauma torcico ou iatrognico e ocorre quando o espao pleural virtual passa a ter presso positiva pelo aumento rpido de ar coletado na cavidade pleural. Esse aumento da presso no espao pleural causa compresso e deslocamento das estruturas mediastinais para o lado oposto. Quando o espao pleural est livre de aderncias o desvio do mediastino desloca o corao para o lado oposto angulando a juno cavo-atrial e, consequentemente, diminuindo o retorno venoso. Se o pulmo est colabado, tem-se, alm da repercusso hemodinmica de diminuio do retorno venoso, um dficit respiratrio pelo colapso pulmonar. O diagnstico desta condio clnico sendo caracterizado por hipotenso sem evidncia de perda sangnea, turgncia jugular, disfuno respiratria significativa e cianose. No exame fsico, h assimetria do hemitrax acometido, que fica timpnico e com ausncia de murmrio vesicular. Quando h fratura costal pode ocorrer a presena de enfisema de subcutneo que, via de regra observado no lado acometido. O raio-x de trax dispensvel, mas quando efetuado mostra sinais de hipertenso na cavidade pleural, ou seja, abaixamento do diafragma, desvio do mediastino contralateral e ampliao dos espaos intercostais do lado acometido. Nos pacientes idosos e com pneumopatias associadas comum que o pulmo no mostre colapso to evidente e que a caracterizao clnica seja o dado mais importante. Assim que estabelecido o diagnstico clnico a toracocentese descompressiva deve ser imediata. Esse procedimento deve ser efetuado com o auxlio de uma agulha, de preferncia calibrosa, inserida na linha axilar mdia.

injustificvel qualquer demora nessa atitude emergencial. Mesmo em caso de dvida a descompresso tem indicao devido ao risco de vida eminente por atraso diagnstico. Aps o tratamento emergencial a drenagem torcica realizada. Pneumotrax Iatrognico e traumtico Os pacientes internados em unidades de tratamento intensivo esto sujeitos a procedimentos invasivos tais como, toracocentese, cateterizao de via central, traqueostomias, sondagem naso-gstrica bloqueios intercostais alm da ventilao mecnica com uso de presso positiva. Estes fatores alm da ressuscitao cardiorespiratria, quando ocorrem fraturas costais so as principais causas de pneumotrax em UTI. Outras causas de pneumotrax iatrogncio incluem a realizao de fibrobroncoscopia com bipsia transbrnquica, puno transtorcica com agulha fina para diagnstico de doenas pulmonares alm de leses de via area relacionadas a entubao difcil e broncoscopia rgida. A associao de pneumotrax e ventilao mecnica situa-se em torno de 5 a 15%. mandatria a drenagem fechada na vigncia de ventilao mecnica, independente do tamanho do pneumotrax. O risco do barotrauma muito superior ao risco cirrgico oferecido pela introduo de um dreno no espao pleural. A drenagem deve preceder a induo anestsica, quando so necessrios outros procedimentos cirrgicos concomitantes. No pneumotrax traumtico (fig. 1), independente do tamanho, recomendada drenagem tubular para monitorizar o espao pleural. Como nesses casos dificilmente conseguimos precisar a magnitude do trauma prvio, bem como o momento da estabilizao da cmara de ar, a drenagem oferecer a reexpanso pulmonar com perodo de permanncia curto do dreno. HEMOTRAX Hemotrax Traumtico

Freqentemente o trauma torcico, com hemotrax, vem associado necessidade de interveno cirrgica. O hemotrax poder ter sido drenado previamente ou ser detectado na evoluo do atendimento do trauma. Aqueles solucionados com a drenagem no oferecem preocupao adicional, a no ser a quando ocorre indicao de toracotomia, baseado no tempo e no volume de drenagem (sangramento). Em mais de 80% dos casos a soluo do hemotrax poder ser definida pela drenagem tubular. Cerca de 10% vo para a toracotomia, na fase de instabilidade hemodinmica, por sangramento. Outros 10%, quando drenados, deixam resduos pleurais que precisam ser tratados porque se organizam ou ento infectam (hemotrax residual). Hemotrax residual O hemotrax residual ocorre em 5 a 30% dos pacientes com trauma torcico e o principal fator de risco para o desenvolvimento de empiema. Quando no tratado pode resultar em fibrotrax, encarceramento pulmonar e reduo da funo pulmonar. O diagnstico realizado pelo radiograma de trax e atualmente a tomografia computadorizada do trax tem papel importante na identificao e localizao do hemotrax. A drenagem realizada com drenos de trax de grosso calibre (40F) com objetivo de evacuar completamente a coleo pleural. Quando a drenagem pleural inicial no eficiente, observa-se a persistncia de cogulos na cavidade pleural aps 24h da drenagem. Radiologicamente, eles apresentam-se como resduos grosseiros. Se a drenagem for mantida por tempo prolongado, e manterse ineficaz, ser alta a incidncia de empiema nesses casos (10%). A preveno da complicao infecciosa e a maior rapidez na evoluo da intercorrncia pleural podem ser obtidas com o uso da pleuroscopia seguida de drenagem pleural sob viso direta. DERRAMES PLEURAIS

Os derrames pleurais que se apresentam na forma de transudatos, com protena baixa e densidade tambm baixa, raramente necessitam de drenagem tubular convencional, eventualmente, devem ser esvaziados por toracocentese ou, ento, por pequenos cateteres. J os exsudatos requerem investigao complementar para deciso do correto tratamento e nem sempre necessitam serem drenados. A constatao da presena de empiema exige o tratamento cirrgico da coleo pleural por drenagem tubular ou, mais recentemente, a indicao precoce de pleuroscopia, que seguida da drenagem tubular. Normalmente o aparecimento de derrames pleurais em pacientes internados decorre de processos infecciosos, sejam abdominais ou pulmonares. Dois teros desses derrames so exsudatos que podem evoluir para empiema se no prontamente identificados e tratados. Sendo assim a drenagem poder ser realizada na fase exsudativa, antes da instalao do empiema, com ntidas vantagens e melhor evoluo. A toracocentese para a obteno do perfil bioqumico desse lquido definir a necessidade de drenagem fechada ou no. Os critrios laboratoriais do lquido pleural para drenagem pleural so: pH < 7,2, glicose < 40 mg%, DHL > 1.000 UI/l. Radiologicamente, esses derrames exsudativos se caraterizam por multisseptaes. Esse o modelo ideal para se utilizar a drenagem tubular precedida de pleuroscopia. Sob viso direta pode-se drenar o mximo do contedo exsudativo pleural. Na impossibilidade de utilizao do pleuroscpio possvel obter um bom resultado com uma inciso intercostal mnima, o suficiente para introduzir dois afastadores (Farabeufs) e proceder na aspirao do contedo exsudativo pleural. A lavagem do espao pleural com soro fisiolgico, antes de instalar o dreno, proporciona ntida vantagem quando comparada com a simples drenagem tubular convencional. Os critrios para utilizao de pleurosocopia, seguida de drenagem tubular, nos derrames parapneumnicos, so os mesmos para o empiema instalado na fase exsudativa, quando ainda no ocorreu o encarceramento fibrinoso (fase fibropurulenta).

Constitui erro freqente, nos derrames parapneumnicos e no empiema, a troca ou a adio de drenos na tentativa de tratar o espao pleural. O encarceramento pulmonar, decorrente de espao pleural no preenchido adequadamente pela reexpanso do pulmo, no pode ser tratado exclusivamente com drenos. Nestes casos h a necessidade de descorticao ou drenagem aberta. Em caso de hidropneumotrax o risco potencial de contaminao do espao pleural quando o pneumotrax no for drenado tem como regra a indicao de drenagem pleural.

Quilotrax O diagnstico estabelecido na toracocentese, na qual o lquido pleural tem aspecto leitoso e apresenta uma concentrao de triglicerdeos superior a 110 mg/dl. Pode ocorrer em trauma torcico ou cirrgico bem como em pacientes com linfoma. A monitorizao por drenagem fechada associada dieta com triglicerdeos de cadeia mdia e algumas vezes a administrao de nutrio parenteral podero ser a forma definitiva de tratamento. Caso ocorra persistncia do quilotrax com tratamento clnico ideal, est indicada a interveno cirrgica com ligadura do ducto torcico preferentemente por videotoracoscopia. Quando neoplsico, dificilmente regredir sem o tratamento da causa bsica. Empiema Empiema pode ser definido como a presena de coleo purulenta no espao pleural. Embora esta infeo normalmente seja originria atravs de processos infeciosos pulmonares, ela tambm pode ter incio atravs da parede torcica, mediastino ou infeces abdominais. Complicaes por procedimentos cirrgicos, tanto torcicos como abdominais alm de traumatismo de trax tambm podem ser responsveis pelo aparecimento de empiema. O acmulo de sangue ou outros

lquidos, bem como a presena de ar no espao pleural igualmente favorecem a formao de coleo purulenta na cavidade pleural. A definio das fases evolutivas do empiema so fundamentais ao planejamento teraputico da doena. Nas fases iniciais do empiema o pulmo encontra-se livre (exsudativa) ou parcialmente encarcerado (fibrinopurulenta). Em ambas as fases pode ser realizada drenagem pleural fechada, caso esta no seja eficiente est indicada pleuroscopia. Na fase crnica, quando ocorre aderncia ou encarceramento pulmonar, podem ser realizadas drenagem aberta (pleurostomia) ou descorticao pulmonar, devendo cada caso ser avaliado individualmente.

DRENAGEM PROFILTICA DO ESPAO PLEURAL A drenagem profiltica do espao pleural realizada naqueles pacientes que apresentam fraturas e/ou enfisema subcutneo decorrentes de trauma e que necessitam de assistncia por ventilao mecnica ou procedimentos sob anestesia geral. O QUE NO DEVE SER DRENADO Transudatos Transudatos (protenas < 2,5, densidade < 1.016): acmulo de lquido na cavidade pleural que ocorre por alterao na dinmica da presso hidrosttica e osmtica. As insuficincias cardaca e heptica (ascite) podem desenvolver grandes derrames pleurais, que regridem com o tratamento clnico. Quando refratrios e com repercusso hemodinmica, podem ser esvaziados por pequenos cateteres. Mais recentemente, tm sido usados shunts pleuroperitoneais subcutneos. Derrames parapneumnicos com boa evoluo clnica Aqueles derrames com evoluo clnica favorvel, em que a causa pulmonar esteja tratada, mesmo moderados, podem ser absorvidos na medida em que a

pneumonia

regrida.

Esses

derrames

precisam

ser

monitorizados

por

toracocentese. Os parmetros estabelecidos por Light, em 1983, para no submet-los drenagem tubular so: pH > 7,2, glicose> 50, DHL < 1.000 UI/l e bacteriologia negativa. Freqentemente tais derrames so drenados inadvertidamente sem monitorizao prvia pela toracocentese. Como possuem grande quantidade de fibrina, eles no tm evacuao satisfatria pelo dreno tubular inserido s cegas. Mesmo sem necessidade de drenagem tubular, ficam subtotalmente drenados pelo sistema de drenagem e, em conseqncia, contaminam e, a sim, precisam ser tratados na fase empiemtica por descorticao ou drenagem aberta. Hemotrax tardio por trauma torcico fechado comum o hemotrax conseqente ao trauma torcico fechado, identificado tardiamente, permanecer livre no espao pleural. Isso acontece pela absoro rpida do fibrinognio nas pleuras, j na primeira hora ps-trauma. Tais derrames hemticos, mesmo volumosos, podero ser tratados simplesmente com toracocentese ou utilizao de pequenos cateteres. No havendo a necessidade de drenagem tubular fechada. DRENAGEM TUBULAR FECHADA Tcnica A introduo correta de um dreno de torcico reduz o desconforto sofrido pelo paciente, no oferece dificuldades para o cirurgio e assegura o posicionamento adequado na cavidade pleural. A anestesia local com lidocana geralmente deve incluir a pele, o peristeo das costelas superior e inferior e o feixe vsculo-nervoso que fica posicionado na borda inferior do arco costal (fig. 2). Nesse mesmo local, a toracocentese ascendente (fig. 3B ) identifica a intercorrncia por ar ou lquido, permitindo que se introduza o dreno no local desejado. Um dreno torcico, sem auxlio da

toracocentese, poder ser deslocado inadvertidamente abaixo do diafragma, resultando principalmente de leso de fgado ou bao.

Fig 2 Feixe vsculo-nervoso (seta) durante anestesia do peristeo da costela inferior e superior.

Fig 3 A posicionamento do paciente; B- Toracocentese ascendente para identificao de local de insero de dreno torcico; C- explorao digital da cavidade; D- insero de dreno torcico.

Quando a regio axilar usada como referncia para a introduo do dreno tubular, deve-se evitar a transfixao dos msculos peitoral e dorsal, por menor risco de acidentes ou dor. Para tratamento do hemotrax prefervel que o posicionamento seja o mais baixo na linha axilar posterior. Na mulher, por razes estticas aconselhvel a introduo do dreno junto ao sulco mamrio, na linha axilar mdia ou anterior, dependendo do volume da mama. A escolha do dreno feita de acordo com a natureza da intercorrncia pleural. Um pneumotrax simples pode ser tratado com um dreno de dimetro interno de 5 a 9 mm (n. 16 a 28 F); um exsudato ou um hemotrax necessitaro de drenos mais calibrosos, de 9 a 12 mm (n. 36 a 40 F). recomendvel que no trauma sejam usados drenos mais calibrosos, no inferiores a 28 F para o adulto. Uma inciso de 2 a 3 cm, transversal, feita paralela costela, de preferncia tracionando-se a pele antes de incisar, no sentido cranial. Essa pequena manobra favorecer a verticalizao do dreno, orientando-o no sentido do pice da cavidade torcica. Alguns drenos torcicos possuem um guia trocater, que serve com introdutor. Na prtica, usado um trocater ou, mais freqentemente, uma pina hemosttica curva Crile. Inicialmente, ela introduzida com a ponta perpendicular ao bordo superior da costela, com a concavidade da pina para a parede do trax, e, ao passar o msculo intercostal e a pleura parietal, sua ponta orientada no sentido da pleura parietal, com sua convexidade para a parede do trax. Com essa manobra, diminumos os riscos de lesar o pulmo e o feixe nervoso. Naqueles casos em que h uma suspeita clnico-radiolgica de aderncias pleuropulmonares, prefervel a substituio da pina pelo dedo indicador, promovendo uma dissecao romba para localizar a coleo pleural e, aps, introduzir o dreno (Fig.3C e 3D) aconselhvel que se determine o quanto o dreno ser introduzido no espao pleural. A medida aproximada pode ser obtida com o prprio dreno, medindo-se externamente a linha clavicular at o limite da pequena inciso na qual se introduzir o dreno. Os furos laterais ou canaletas no podem ficar localizados no subcutneo, mas pelo menos de 3 a 5 cm da pleura parietal. A constatao de

seu adequado posicionamento pode ser obtida com radiografias de trax de frente e perfil, se necessrio.

Fixao do dreno na parede do trax A pequena inciso transversal fechada com um ponto em U (fig. 5), circundando o dreno. Apenas um n dado na borda superior da pele, e o fio trana o dreno, terminando por um meio-tope, semelhante ao do cadaro do sapato. Outro fio atado no dreno transversalmente sobre o fio tranado longitudinalmente. Podero auxiliar na fixao externa pequenas fitas adesivas pele, nunca ao fio da sutura. Essa manobra permitir o fechamento do orifcio da pele com a utilizao do prprio fio usado na fixao, quando o dreno for dispensado.

Fig. 5 Fixao do dreno parede do trax (ponto em U) e fio de segurana em dreno torcico CONTRA INDICAES PARA COLOCAO DE DRENO PLEURAL Praticamente no existem contra indicaes para a colocao de dreno torcico. Pacientes com distrbios de coagulao merecem um cuidado maior durante a insero do dreno. A presena de aderncias pleurais algumas vezes podem complicar o procedimento e a presena de derrames loculados

normalmente necessitam de localizao pr operatria das colees. Outras contra indicaes relativas incluem pacientes com bolhas gigantes onde existe risco de perfurao das bolhas e pacientes com obstruo completa de brnquios principais com atelectasia pulmonar total que sugere a presena de grande derrame pleural. Nestes casos a presena de desvio mediastinal e elevao da cpula diafragmtica deste lado podem complicar ou mesmo contra indicar o a drenagem tubular. Derrames pleurais por doena heptica so uma contra indicao relativa de drenagem torcica devido a uma drenagem persistente que pode resultar perda macia de protenas e eletrlitos podendo levar ao bito. A colocao de dreno torcico deve ser realizada com extremo cuidado em pacientes com suspeita de leso diafragmtica. Nestes casos recomendo que a ruptura diafragmtica seja descartada antes da drenagem pleural. SISTEMA DE DRENAGEM SUBAQUTICA Normalmente so utilizados frascos com capacidade superior a 5 litros e altura de 20 a 25 cm. Podem-se utilizar at trs frascos, para um sistema de drenagem sob aspirao, com um coletor isolado ao produto da drenagem, ou apenas um frasco, com lquido impedindo o colapso pulmonar por uma haste imersa no mnimo 2cm abaixo da gua (fig. 6). Os frascos para drenagem simples podem ter uma haste imersa e um ou dois orifcios laterais na tampa em contato com o ar ambiente. O detalhe do segundo frasco permite que ele possa ser usado tambm em um sistema de drenagem aspirativa, quando necessrio um conjunto de dois frascos pelo menos (fig. 7). Ao se utilizar um conjunto de dois frascos, necessariamente um deles funcionar como vlvula unidirecional, no sentido eferente das pleuras. O segundo frasco controlar a quantidade de suco aplicada ao espao pleural, por uma fonte de aspirao contnua, que depende da diferena da coluna lquida entre os dois frascos. Existe a possibilidade de usarmos um sistema coletor ligado ao dreno pleural, sem a colocao de haste imersa ou lquido no frasco coletor. Nesse frasco, pode-

se inserir aspirao contnua ou no No trauma no qual h sangramento continuado, ele utilizado para coletar sangue com a finalidade de autotransfuso(fig.8). . Esse recipiente pode ser substitudo por filtros e bolsas coletoras de sangue, contanto que mantenham o sistema fechado. O sistema de trs frascos requer uma fonte geradora de suco contnua. O primeiro vidro coletor no interfere com o sistema de drenagem aspirativa. O segundo funciona como vlvula unidirecional e o terceiro controla a suco exercida sobre o sistema. A fonte geradora de suco estar condicionada diferena de profundidade das hastes submersas (2-20 = 18 cm H2O) (fig. 9). Atualmente existem sistemas de drenagem mais simplificados onde os frascos de drenagem so substitudos por apenas um nico sistema, constitudo por uma cmara coletora, cmara de selo dgua e cmara para controle de suco (fig. 10).

Fig. 6 Sistema de drenagem subaqutica.

Fig. 7 Sistema de drenagem sob aspirao.

Fig. 8 Sistema de drenagem simples com frasco coletor.

Fig. 9 Sistema de drenagem sob aspirao com frasco coletor.

Fig. 10 Sistema de drenagem fechada simplificado.

COMO AVALIAR A PERMEABILIDADE DO SISTEMA DE DRENAGEM Quando o funcionamento do sistema de drenagem questionado, algumas manobras podem ser empregadas para test-lo. Primeiramente, todos os componentes do sistema devem ser testados: drenos conectores, haste e orifcios da tampa dos vidros. Depois, observar o sincronismo dos movimentos respiratrios, elevando ou diminuindo o nvel de gua na haste imersa, sendo um bom parmetro para teste de permeabilidade do sistema. A fuga area outro parmetro, mas no to seguro, porque pode dar uma idia falsa do dbito de fstula broncopleural. Por exemplo, uma fuga area contnua, no-interrupta, na inspirao pode corresponder cmara hipertensiva residual subdrenada. Em tal situao, observado, no vidro coletor, um fluxo areo contnuo, no-sincronizado com os movimentos respiratrios. Por outro lado, o sistema de drenagem pode estar prvio, porm danificado, com entrada de ar atmosfrico. Essa danificao pode ser detectada com a imerso do sistema de drenagem em recipiente com gua. Fazendo o paciente tossir, surgiro bolhas. No admissvel a introduo de um segundo dreno pleural para tratar a mesma intercorrncia, com base exclusivamente na radiografia de trax. CRITRIOS PARA A RETIRADA DO DRENO a) Fluxo de drenagem lquida menor de 150 ml/24 horas (2ml/kg/dia); b) de 12 a 24 horas aps cessada a fuga area; c) resoluo de intercorrncia pleural d) tempo mximo de 10 dias de drenagem, mesmo quando no resolvida a intercorrncia pleural. e) pulmo completamente expandido O dreno pleural dispensado quando a intercorrncia que determinou sua colocao estiver resolvida. O tempo de permanncia de um dreno inserido na pleura varivel. No hemotrax no deve ultrapassar 72 horas; no pneumotrax com fstula broncopleural, sua durao poder ser superior a esse perodo. Nos

derrames pleurais infectados ou de natureza neoplsica, o fluxo de drenagem lquida em princpio dever ser abaixo de 150 ml/24 horas, onde haver necessidade de um tempo maior de permanncia do dreno. Naqueles casos em que h infeco associada, em geral um fluxo mnimo corresponde remisso do processo infeccioso. No entanto, dois exames bacteriolgicos negativos do lquido, em dias subseqentes, ajudam na deciso de retirar. A retirada do dreno torcico realizada atravs de anestesia local e no momento de sua retirada, o fio utilizado para sua fixao serve para ocluir a comunicao pleura-parede. til solicitar ao paciente que execute uma manobra de Valsalva, para impedir a entrada de ar pelo orifcio deixado pelo dreno. Nos casos em que o perodo de drenagem for igual ou superior a 10 dias, certamente esse dreno no resolver a intercorrncia para a qual foi colocado. O pulmo pode estar expandido, ou no, e mesmo assim persistir fuga area pelo sistema de drenagem. Nesses casos, procede-se da seguinte maneira: retira-se a gua do vidro de drenagem de trax e imediatamente aps realizada radiografia de trax para afastar colapso pulmonar. Repete-se a radiografia 12 ou 24 horas e, se no houver colapso do pulmo, o dreno removido. Nessa situao, o orifcio da pele no pode ser ocludo. Certamente, a fstula que determina a fuga area j estar orientada para a parede e fechar em pouco tempo. Quando o fluxo de lquido persistente, com espao pleural residual mantido, provvel que esteja acontecendo infeco nesse espao pleural. Aps 10 dias, na presena de infeco, e no teste com sistema aberto, o pulmo estar encarcerado, persistindo um espao residual na pleura. A substituio do dreno por uma drenagem aberta ou descorticao nos casos de hemotrax resolver o problema. Em momento algum o clampeamento temporrio do dreno serve como critrio de retirada, porque retarda o tratamento da intercorrncia pleural enquanto clampeado. O sistema de drenagem oclui por falta de fluxo, de tal forma que o dreno precisa ser substitudo se a intercorrncia pleural se mantiver. Alm disso, favorece as complicaes inerentes presena do dreno: enfisema subcutneo, acmulo de lquido, infeco da parede torcica e pleural. Uma boa medida, e muito superior ao clampleamento, favorecer a tosse por meios eficazes:

includos nessas medidas esto o catter endotraqueal e a fibrobroncoscopia, quando houver a necessidade de remoo de secrees por esse mtodo. Uma via area e o pulmo expandido formam a combinao ideal para diminuir o tempo de permanncia do dreno pleural. Pacientes em ventilao mecnica podem permanecer por mais tempo com o dreno de trax, sendo sua retira aconselhvel aps o desmame, devido a recidiva da interferncia pleural que determinou sua indicao. No entanto, pacientes que foram submetidos a drenagem pleural por lquido, que apresentam fluxo baixo, expanso pulmonar total e ausncia de leses parnquimatosas, que podem ser responsveis pelo aparecimento de pneumotrax, podem ter seus drenos retirados mesmo na vigncia de ventilao mecnica. Para isto basta realizar uma pausa inspiratria e retirar o dreno. CUIDADOS NO TRANSPORTE DE PACIENTES DRENADOS Durante o transporte de pacientes com dreno de trax existem cuidados que devem ser respeitados, como: a) cuidado na passagem dos pacientes de uma maca para outra, pois o dreno pode ficar preso em alguma salincia e ser arrancado inadvertidamente do paciente. b) Cuidar para que a extremidade do sistema de drenagem no fique fora dgua. Isto pode acontecer quando o frasco se inclina, tomba quebra-se. Para evitar uma destas possibilidades o frasco deve ser adequadamente fixo cama ou maca. c) Jamais ocluir o dreno durante o transporte. Caso o paciente apresenta escape de ar, ser criado, com o clampeamento, um sistema fechado, um sistema sem drenagem alguma, o que determinar a ocorrncia de um pneumotrax. Se o dbito areo for grande, o pneumotrax resultante ser rapidamente hipertensivo podendo ser fatal para o paciente. Assim o procedimento correto para o transporte envolve o cuidado para que o dreno no fique fora dgua ou seja fechado. Se este ltimo for absolutamente essencial - quando o frasco deve passar por cima do paciente em nvel superior ao espao pleural ou em caso de quebra acidental do frasco - o clampeamento deve durar o menor tempo possvel devendo o mesmo ser desfeito

ao menor sinal de dificuldade respiratria, cianose, arritmia cardaca ou enfisema sub-cutneo. Importante lembrar que um pneumotrax aberto melhor tolerado pelo paciente, que um pneumotrax fechado.

COMPLICAES DA DRENAGEM PLEURAL COM TUBO As complicaes da drenagem pleural com tubo incluem erros tcnicos como a introduo do dreno na parede do trax ou abaixo do diafragma, com leso do fgado, estmago e bao. Tambm podem ocorrer leses inadvertidas no corao, aorta, veia cava, pulmo, bem como paralisia frnica. A no ocorrncia de tais erros est fundamentada na realizao da toracocentese prvia para localizar a intercorrncia pleural. A leso do parnquima pulmonar mais comum, naqueles casos em que existe uma snfise pleural prvia, causada por toracotomia ou processos inflamatrios pleuropulmonares no passado. O risco de lesar o pulmo maior quando utilizado trocater durante a tcnica de drenagem. A artria, veia e nervo intercostal tambm podem ser lesados se o bordo superior da costela no for usado como referncia na introduo instrumental e do dreno. As complicaes inerentes presena do dreno incluem enfisema subcutneo, infeco no orifcio do dreno e contaminao das pleuras. O uso de antibiticos, nesses casos, no diminui o risco dessas complicaes, e seu uso profiltico sistemtico no recomendado. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS Desauliers DJ. More about tubes and suction systemes. In: Delarkue NC.; Escharpasse F. Thoracic surgery: surgical management of pleural diseases. International Trendes in General Thoracic Surgery. vol. 6. St. Louis: CV Mosby, 1990. Felicetti JC, Corso CO, Mesquita CAC. Drenagem pleural fechada (toracostomia com tubo). In: NASI, L.A. Rotinas em pronto-socorro. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1994. cap. 9, p. 44-49.

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