EMERGNCIAS CIRRGICAS NEONATAIS

Curso de Atualizao em Medicina da Criana e do Adolescente Mdulo de Neonatologia

Mauricia Cammarota

Sinais de alarme
 

   

Diagnstico pr-natal. Salivao excessiva ou dificuldade de progresso da SOG/SNG Vmitos Distenso abdominal Ausncia ou eliminao tardia de mecnio Oligria, bexigoma

Atresia de esfago

Introduo e epidemiologia


  

Interrupo na continuidade do esfago, com ou sem fstula Incidncia: 1:4500 Discreta predominncia no sexo masculino Origem embriolgica: 4. semana

Epidemiologia


Associao de anomalias congnitas: em 40 a 60% dos casos; Defeito presente em mais de 18 sndromes descritas; Associao mais comum: VACTERL

Classificao

Manejo neonatal


Diagnstico pr-natal ou nas primeiras horas de vida; Aspirao do coto esofgico superior (sonda de Replogue); Cabeceira elevada para as atresias com fstula; Tratamento cirrgico

Tratamento cirrgico


 

Ideal: anastomose primria dos cotos esofgicos. Ligadura da fstula trqueo-esofgica Desafio:


Tratamento dos defeitos com longa distncia entre os cotos

Tratamento cirrgico


Para os pacientes distncia entre os cotos maior que 2 corpos vertebrais:

 

Gastrostomia no perodo neonatal Tratamento definitivo: interposio de segmento digestivo para reconstruo esofgica Novas tcnicas

Atresias intestinais

Atresias duodenais

Atresias jejunais e ileais

Diagnstico e tratamento
 

Vmitos biliosos precoces ou tardios Diagnstico simples:



Radiografia simples de abdome Indicao cirrgica imediata aps estabilizao clnica Ideal: anastomose primria

Tratamento:


Diagnstico diferencial

Megaclon congnito

Hrnia diafragmtica congnita

Anatomia


Hrnia de Bochdalek


Hrnia clssica

 Eventrao diafragmtica  Hrnia de Morgagni

  

3 a 5% de todos os defeitos Diagnstico mais tardio oligossintomtica

Diagnstico

Diagnstico

Diagnstico pr-natal


Baseado em:
 

Desvio do mediastino Ausncia da bolha gstrica

Programao do parto:


No h evidncia sobre a superioridade de um tipo de parto em relao a mortalidade.

Tratamento cirrgico

Tratamento cirrgico

Desafios


A mortalidade e a morbidade permanecem elevadas, apesar de todas as modalidades de tratamento disponveis

  

Abordagem pr-natal e cuidados perinatais Estabelecimento do momento operatrio Manejo da hipoplasia pulmonar.

Momento operatrio
Late versus early surgical correction for congenital diaphragmatic hernia in newborn infants Moyer V, Moya F, Tibboel R, Losty P, Nagaya M, Lally KP

(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2007. Oxford: Update Software.


Ausncia de evidncias em favor da superioridade do tratamento precoce ou tardio em relao mortalidade ou indicao de ECMO, sendo necessrios estudos multicntricos.

Ps operatrio


Entendimento do fim do perodo de lua de mel como um evento cardaco, e no pulmonar (nfase na funo ventricular direita) ONi:


Estudos randomizados no mostram impacto na mortalidade;

Diretrizes no tratamento
     

Evitar a hipxia Evitar o barotrauma (1a. causa de bito) Saturao pr-ductal >90% Indicao cirrgica aps estabilizao ECMO para hipxia/hipertenso pulmonar grave ON + inotrpicos de acordo com acompanhamento ecocardiogrfico para hipertenso pulmonar Ateno particular a funo do VD

Risco x volume pulmonar

    

VP VP VP VP VP

>25% Baixo risco entre 20 e 25% Risco intermedirio entre 15 e 20% Alto risco entre 10 e 15% Risco extremo < 10% Hipoxia letal

Eventrao
 

Necessrio diagnstico diferencial Possibilidade de correo fora do perodo neonatal. Observao do comportamento clnico e respiratrio do paciente

Gastrosquise e onfalocele

Epidemiologia


 

Incidncia combinada de onfalocele e gastrosquise 1:2000 Distribuio semelhante entre os sexos  onfalocele 1,5b:1c Distribuio geogrfica e racial semelhante Incidncia de anomalias associadas a onfalocele varia de 35 a 81%

O que crucial?


Diagnstico pr-natal da gastrosquise

 

Grau de inflamao e comprometimento intestinal Suspeita de atresia intestinal associada

Referncia para um centro com equipe treinada Onfalocele: diagnstico adequado das anomalias associadas.

Manejo neonatal


Atendimento ao RN evitando contaminao Proteo das alas com compressas midas aquecidas estreis e filme plstico Onfalocele: proteo semelhante

Manejo neonatal

Manejo neonatal


Posicionamento precoce de um SOG grossa Taxa hdrica elevada at a correo cirrgica 150ml/Kg Correo idealmente com 4 a 6 horas de vida para a gastrosquise

Tratamento cirrgico

Tratamento cirrgico

Tratamento cirrgico

Ps-operatrio gastrosquise
  

Restrio do uso de antibiticos Estimulao intestinal precoce Nos pacientes com silo:
 

Reduo programada do silo a cada 48h Objetivo: parede fechada em 1 semana a 10 dias. Mesmos princpios de preservao do coto.

Resultado

Anomalias anorretais

Diagnstico
 

Ao nascimento Observao do perneo:

 

Presena de uma fstula Presena de mecnio na urina (menino)

 

Palpao do sacro Observao dos glteos

Observao do perneo

Anomalias no sexo masculino

Anomalias no sexo masculino

Anomalias no sexo feminino

Anomalias baixas

Anomalias intermedirias

Anomalias altas

Diagnstico inicial


Quem precisa de uma colostomia? Qualquer anomalia que no seja uma fstula perineal ...

Como tratar?
  

Menino: Fstula perineal correo neonatal Perneo chato ou mecnio na urina: evidncia de anomalia alta: colostomia Casos de dvida: radiografia
 

<1 cm: correo neonatal >1 cm: colostomia

Como tratar?
  

Menina: Fstula perineal correo neonatal Qualquer outra fstula ou cloaca: evidncia de anomalia intermediria ou alta: colostomia Casos de dvida: ausncia de fstula (radiografia)
 

<1 cm: correo neonatal >1 cm: colostomia

Tratamento

Tratamento