Monografia apresentada ao Programa de Residncia Mdica em Pediatria Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)/SES/DF

Violncia Sexual : do silncio revelao do segredo, como abordar?

Marina Salomo Maranho Carvalho
Orientador: Jefferson A. P. Pinheiro
Braslia,22 de outubro 2010

O Problema
Violncia contra criana doena mdicosocial de propores epidmicas ; Violncia sexual subtipo mais importante;

3 milhes de casos em investigao de abuso 20% so de abuso sexual infantil /ano

- Kaplan HI, Sadock BJ, & Grebb JA.1997. - Swerdlin A, Berkowitz C et al. Cutaneous signs of child abuse. 2007.

O Problema
Estados Unidos : 88.000 casos de crianas vtimas de abuso sexual em 2002 ; Brasil : Uma das principais causas de morte de crianas e adolescentes a partir dos cinco anos de idade.Segunda causa junto com acidentes nessa faixa etria; Aproximadamente 1% das crianas/ ano sofre alguma forma de violncia sexual grau de vitimizao de 12 a 25% de meninas e 8 a 10% de meninos at seus 18 anos de idade .
- United Nations Secretary. World Report on Violence against Children. 2008. - Pfeiffer L, Salvagni EP. Viso atual do abuso sexual na infncia e adolescncia.2005. -Salvagni EP, Wagner MB. Development of a questionnaire for the assessment of sexual abuse in children and estimation of its discriminant validity: a case-control study.2006.

O Problema
Violncia sexual infantil engloba todo ato, jogo sexual ou relao cujo agressor est em um estgio de desenvolvimento psicossexual mais adiantado que a criana ou o adolescente envolvido, tendo como inteno estimular a vtima sexualmente ou us-la para obter satisfao sexual. Esse fenmeno violento pode variar desde atos em que no se produz o contato sexual (voyerismo, exibicionismo, produo de fotos), at diferentes tipos de aes que incluem contato sexual com ou sem penetrao. Envolve ainda a situao de explorao sexual visando lucros (prostituio) Ministrio da Sade.

- Ministrio da Sade. Notificao de maus-tratos contra crianas e adolescentes pelos profissionais de sade: um passo a mais na cidadania em sade.2002. - United Nations Secretary. World Report on Violence against Children. 2008.

O Problema
A grande maioria dos casos de VS praticada por parentes, pessoas prximas e conhecidas;
Difcil denncia Impunidade dos agressores

Implicaes mdicas, legais e psicossociais so inmeras e devastadoras para vida do indivduo.

Trauma Fsico DST Danos Psicolgicos Difcil re-insero social

Trauma Fsico
Abordagem no primeiro atendimento falha DST

Danos Psicolgicos

- Pfeiffer L, Salvagni EP. Viso atual do abuso sexual na infncia e adolescncia.2005. - Faria AL, Arajo CAA, Baptista VH. Assistncia vtima de violncia sexual: a experincia da Universidade de Taubat.2008.

O Problema
Atendimento por equipe multidisciplinar treinada.
Mdico

Enfermeiro

Psiclogo

Assistente Social

Advogado

-Flores R Z,Caminha R M. Violncia sexual contra crianas e adolescentes: Algumas sugestes para facilitar o diagnstico correto. 1994. - Baptista RS, Frana ISX et.al .Caracterizao do abuso sexual em crianas e adolescentes notificado em um Programa Sentinela.2008 - Ministrio da Sade. Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia Sexual contra Mulheres e Adolescentes: norma tcnica. 2005.

O Problema
Prejuzos da VS contra criana

Reao negativa da famlia

Despreparo dos profissionais assistentes

Maiores danos a criana

+
Atendimento fragmentado, desorganizado e pouco resolutivo

- Flores R Z,Caminha R M. Violncia sexual contra crianas e adolescentes: Algumas sugestes para facilitar o diagnstico correto. 1994. - Baptista RS, Frana ISX et.al .Caracterizao do abuso sexual em crianas e adolescentes notificado em um Programa Sentinela.2008 - Ministrio da Sade. Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia Sexual contra Mulheres e Adolescentes: norma tcnica. 2005.

Objetivos
Avaliar o perfil clnico-epidemiolgico da populao peditrica vtima de violncia sexual e os fatores envolvidos na agresso; e elaborar proposta de atendimento destes pacientes na emergncia peditrica do Hospital Regional da Asa Sul (HRAS).

Materiais e Mtodos
Delineamentos do estudo Perodo de realizao do estudo: agosto a setembro de 2010; Perodo em anlise: janeiro de 2007 a agosto de 2010; Estudo observacional retrospectivo das crianas vtimas de violncia sexual atendidas no Programa Violeta do HRAS; Dados clnico-epidemiolgicos contidos nos pronturios e fichas de avaliao do Programa Violeta, no havendo interferncia no manejo dos pacientes, nem quanto necessidade de exames; Protocolo pr-estabelecido .

Materiais e Mtodos
Critrios de incluso Paciente vtima de violncia sexual que esteve ou est em acompanhamento pela equipe do Programa Violeta do HRAS; Paciente com idade inferior a 12 anos; Critrio de excluso Pacientes que no preencherem os critrios de incluso;

Materiais e Mtodos
Aspectos ticos
Aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa em Seres Humanos da Fundao de Ensino e Pesquisa de Cincias da Sade do Distrito Federal (aprovao n 227/2010), tendo como base a Resoluo 196/96 CNS/MS; sendo dispensado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Materiais e Mtodos
Definies adotadas quanto ao tipo de violncia sexual
- Estupro :penetrao vaginal com uso de violncia ou grave ameaa; Atentado violento ao pudor: obrigao por algum a praticar atos libidinosos, sem penetrao vaginal, utilizando violncia ou grave ameaa; Relao sexual: sexo oral; coito anal e genital; Exibicionismo: exposio de rgos genitais criana; Manipulao Genital: carcias; toques; masturbao; Explorao sexual: atividades sexuais da criana com fim comercial lucrativo; Sugestes sexuais: apresentao de textos ou imagens com contedos sexualizados; simulaes verbais; comentrios sexualmente provocantes;

Materiais e Mtodos
Definies adotadas quanto ao tipo de agressor :
Pai Padrasto Me Vizinho/Amigos

Desconhecido

Definies adotadas quanto ao local de agresso:

Casa da Famlia Casa do Pai Casa da Me Outros Casa de Familiares

Familiar Outros Patro do familiar, dono da lan house, professora, bab, vrios agressores em um s tempo, jardineiro e diretor da escola

Materiais e Mtodos
Definies adotadas quanto ao tempo decorrido da agresso e a procura do servio especializado

Resultados e Discusso

225 20

Distribuio percentual quanto confirmao de Violncia Sexual das 245 crianas de 0 a 12 anos acolhidas pelo Programa Violeta com suspeita de Violncia Sexual no perodo de janeiro de 2007 a 30 de agosto de 2010. FONTE: Fichas de avaliao dos perfis do agressor e vtima atendidos no HRAS.

Distribuio por ano das 245 crianas de 0 a 12 anos acolhidas pelo Programa Violeta com suspeita de Violncia Sexual no perodo de janeiro de 2007 a 30 de agosto de 2010. FONTE: Fichas de avaliao dos perfis do agressor e vtima atendidos no HRAS

Distribuio quanto a procedncia das 225 crianas de 0 a 12 anos vtimas de violncia sexual acompanhados pelo Programa Violeta no perodo de janeiro de 2007 a 30 de agosto de 2010. FONTE: Fichas de avaliao dos perfis do agressor e vtima atendidos no HRAS.

Distribuio das 156 crianas de 0 a12 anos vtimas de violncia sexual acompanhadas pelo Programa Violeta procedentes das cidades satlites do Distrito Federal no perodo de janeiro de 2007 a 30 de agosto de 2010. FONTE: Fichas de avaliao dos perfis do agressor e vtima atendidos no HRAS.

Distribuio das 32 crianas de 0 a 12 anos vtimas de violncias sexuais acompanhadas pelo Programa Violeta procedentes do entorno do Distrito Federal no perodo de janeiro de 2007 a 30 de agosto de 2010. FONTE: Fichas de avaliao dos perfis do agressor e vtima atendidos no HRAS.

Distribuio por sexo das 225 crianas de 0 a 12 anos vtimas de violncia sexual acompanhados pelo Programa Violeta no perodo de janeiro de 2007 a 30 de agosto de 2010. FONTE: Fichas de avaliao dos perfis do agressor e vtima atendidos no HRAS.

Mdia de idade de 6,5 anos

Distribuio por faixa etria das 225 crianas de 0 a 12 anos vtimas de violncia sexual acompanhados pelo Programa Violeta no perodo de janeiro de 2007 a 30 de agosto de 2010. FONTE: Fichas de avaliao dos perfis do agressor e vtima atendidos no HRAS.

Distribuio percentual por tipos de violncia sexual praticadas contra as 225 crianas de 0 a 12 anos acompanhadas pelo Programa Violeta no perodo de janeiro de 2007 a 30 de agosto de 2010. FONTE: Fichas de avaliao dos perfis do agressor e vtima atendidos no HRAS.

Distribuio percentual dos tipos de agressores que praticaram violncia sexual contra as 225 crianas de 0 a 12 anos acompanhadas pelo Programa Violeta no perodo de janeiro de 2007 a 30 de agosto de 2010. FONTE: Fichas de avaliao dos perfis do agressor e vtima atendidos no HRAS.

Distribuio percentual quanto aos locais onde foi praticada a violncia sexual das 225 crianas de 0 a 12 anos acompanhadas pelo Programa Violeta no perodo de janeiro de 2007 a 30 de agosto de 2010. FONTE: Fichas de avaliao dos perfis do agressor e vtima atendidos no HRAS.

Distribuio percentual quanto ao tempo decorrido entre a agresso sexual e a procura de assistncia especializada dos 225 casos das crianas de 0 a 12 anos acompanhadas pelo Programa Violeta no perodo de janeiro de 2007 a 30 de agosto de 2010. FONTE: Fichas de avaliao dos perfis do agressor e vtima atendidos no HRAS.

Proposta de Protocolo de Atendimento

FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DA CRIANA VTIMA DE VIOLNCIA SEXUAL NO HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL
Trata-se de uma criana vtima de VS

Abertura do pronturio nico

Atendimento em sala especial por equipe multidisciplinar (mnimo mdico e enfermeira)

Anamnese acolhedora, explicao do exame fsico, medicaes profilticas e acompanhamento seqencial

Preenchimento da folha de acolhimento das crianas vtimas de VS

FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DA CRIANA VTIMA DE VIOLNCIA SEXUAL NO HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL
Preenchimento da folha de acolhimento das crianas vtimas de VS

Exame fsico minucioso e anotao detalhada no pronturio

Notificao

Profilaxia

Profilaxia contra DST no viral se tempo de agresso < 10 dias (ver restante fluxograma)

Profilaxia contra ttano: Avaliar presena de leses de risco e carteira de vacinao (Ler protocolo de atendimento)

Profilaxia contra Hepatite B (ver restante fluxograma).Maior eficcia nas primeiras 24 a 48 horas aps agresso

Profilaxia Contra HIV se < 72 horas aps agresso (ver restante fluxograma)*

FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DA CRIANA VTIMA DE VIOLNCIA SEXUAL NO HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL
EURO-NONPEP Project: Conduta em situaes de exposio sexual Estupro ou existncia de fatores de risco aumentada** Sexo anal receptivo Sexo anal insertivo Sexo vaginal Sexo oral com ejaculao Contato de esperma com outras mucosas Sexo oral sem ejaculao Sexo oral-vaginal entre mulheres: Recomendado Recomendado Recomendado Recomendado Considerar No recomendar No recomendar

Zidovudina (AZT):180 mg/m2 a cada 12 horasdose mxima de 300mg/dose.Apresentao: Frascos 10mg/ml ou comprimidos de 100mg ESQUEMA TARV PADRO* Lamivudina (3TC): 4mg/kg de 12/12h -dose mxima 300mg/dia.Maiores de 12 anos 150 mg 12/12 h ou 300 Este esquema dever ser usado quando o agressor tiver sorologia anti-HIV desconhecida ou for HIV mg dose nica/dia. Apresentao: Comprimido de 150 mg ou frascos de 10mg/ml positivo, mas virgem de tratamento, usar por 28 dias.Quando o agressor for HIV positivo em tratamento com TARV diverso do esquema abaixo ou em falha teraputica, iniciar esquema TARV Lopinavir(LPV)+ Ritonavir (rtv): Criana menor de 2 anos:300mg/ m2 de 12/12h; Criana maior de 2 anos 230mg/ m2 de 12/12h padro de profilaxia e encaminh-lo ao centro de referncia h Apresentao:Drgea de (dose mxima de 200mg 12/12 h).Adolescente: 400mg 12/12 DST/AIDS 200mg/50 mg ou frascos de 80mg/20mg AZT + 3TC + LPV/rtv ou Indinavir(IDV): 500mg/ m2 a cada 8 horas-dose mxima de 800mg/dose.Apresentao: cpsulas de 400mg AZT +3TC + IDV/rtv OBS: No utilizar metronidazol neste momento se esquema TARV conter ritonavir Ritonavir (rtv): 350 a 400 mg/ m2 a cada 12 horas-dose mxima de 1200mg/dia. Apresentao: Cpsulas de 100mg e frascos de 80mg/ml

Clculo da superfcie corprea: ( peso x 4 ) + 7 / (peso + 90)

FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DA CRIANA VTIMA DE VIOLNCIA SEXUAL NO HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL
PROFILAXIA HEPATITE B Criana com imunizao completa no necessita de reforo ou imunoglobulina.Pessoas no imunizadas fazer as 3 doses da vacina e imunoglobulina.Pessoas com esquema vacinal incompleto devem completar o esquema e fazer imunoglobulina.Caso agressor tenha usado preservativo ou tenha imunizao completa para Hepatite B, no indica profilaxia a vtima. VACINA:Crianas at 11 anos fazer 0,5ml IM, maiores que isso fazer 1 ml / IM.Aplicao dever ser no msculo deltide.Orientar segunda e terceira doses aps 30 e 180 dias da primeira dose. IMUNOGLOBULINA HIPERIMUNE PARA HEPATITE B:0,06 ml/kg IM. Aplicar no glteo.Caso dose ultrapasse 5 ml fazer em grupos musculares diferentes, inclusive do da vacina.Utilizar de preferncia nas PROFILAXIA TTANO primeiras 24-48 h da agresso, no mximo 14 dias aps.

Avaliar leses e atualizao vacinal. Olhar rotina de criana vtima de violncia sexual no item profilaxia do ttano.
PROFLILAXIA DST NO VIRAIS

Crianas com menos de 45 Kg: Azitromicina 20mg/Kg dose nica (Dose mxima 1 g) ou Eritromicina 50mg/Kg/dia de 6/6 horas por 10 dias + Ceftriaxona 250mg IM dose nica + Metronidazol 15mg/Kg VO 8/8 horas por 7 dias (dose mxima 2 g) + Penicilina Benzatina 50000UI/Kg IM dose nica(Dose mxima de 2400000UI)

Crianas com mais de 45 Kg:Azitromicina 1 g VO dose nica + Tiafenicol 2,5g VO dose nica + Metronidazol 2 g VO dose nica + Penicilina Benzatina 2400000 IM dose nica OBS:Pessoas alrgicas a penicilina devero fazer uso de Eritromicina 500mg 6/6 horas por 10 dias. No usar metronidazol neste momento, se no esquema antiretroviral tiver ritonavir.

Exames a serem solicitados no Pronto Socorro- Primeiro Atendimento Hemograma Completo Transaminases Sorologia Hepatite B Sorologia Hepatite C Sorologia HIV 1 e 2 VDRL Anlise do contedo vaginal

Entregar receita detalhada e medicaes profilticas e orientar efeitos colaterais.

Entregar folder com telefones teis das instituies a procurar

Encaminhar pronturio (Xerox da ficha de notificao inserida) nico ao Programa Violeta.Equipe entrar em contato com a famlia e agendar horrio de atendimento

Orientar da necessidade da denncia em delegacia especializada (DPCA) e exame de corpo delito no IML. Alm disso, orientar famlia a procurar o quanto antes o Hospital DIA para seguimento com infectologista peditrico e pegar restante das medicaes profilticas.

Concluso
VS contra criana freqente e seus efeitos devastadores para o envolvido; Os profissionais de sade necessitam estar preparados para atuarem na preveno,diagnstico e conduo da violncia praticada contra crianas; Seguindo o protocolo de atendimento,desencadear todos os meios necessrios de proteo legal e social, tratamento, seguimento e reestruturao da criana e de sua famlia de volta a realidade.
Conhecimento tcnico-cientfico

Prticas humanizadas

Sensibilidade dos profissionais de sade

Ouvi e li coisas impossveis de ocorrer, mas ali existiam. Vi outras que no queria, mas estavam ali do meu lado todo tempo... Tive que viver as histrias e entrar na vida dos personagens reais do Programa Violeta para saber e entender um pouco do que a violncia sexual e seus desastres. Foram sentimentos intensos e desconfortveis. Neguei. Senti muita raiva. Senti-me impotente diversas vezes. Mas imobilizada eu no poderia ficar... por isto que mostro hoje esta realidade e com esta obra posso dizer que hoje sou uma pessoa bem melhor.

Marina Salomo Maranho Carvalho-Turma Pediatria 2010 do HRAS

Com suas duas mos minha me me abraava, cuidava de mim e me dava amor... isso eu adorava. Mas com essas mesmas mos, minha me me batia e me segurava para que meu pai fizesse coisas que... isso eu odiava. Menina vtima de VS em 2005 no leste da sia.

Quando eu tinha 12 anos, eu pensei que estava grvida do meu pai. Eu pensei inclusive em suicdio comigo mesma. Como eu iria explicar isso para as pessoas? Quero dizer, eu s tinha 12 anos. Ningum iria acreditar em mim. Menina norte americana, 2005.