INTERNATO PEDIATRIA - HRAS

PNEUMONIA
Ana Paula Ribeiro Gomes Coordenao: Elisa de Carvalho Escola Superior de Cincias da Sade - ESCS

Caso clnico Conduta Diagnstico Definio

Radiografias de interesse

Definio
Sndrome decorrente da inflamao do parnquima pulmonar, geralmente de causa infecciosa (vrus, bactrias, fungos, parasitas), podendo tambm ocorrer por aspirao de corpos estranhos, inclusive alimentos e cido gstrico, por uso de alguns medicamentos ou por exposio radiao.

Classificao

Pneumonia adquirida na comunidade (PAC): paciente no internado ou que esteve internado h mais de 14 dias.

Fatores de risco
Baixo nvel socioeconmico
Instruo parental

Poluio
Fumo

Imunidade
Vacinao
Desnutrio Baixo peso ao nascer

Aglomeraes

Desmame precoce Deficincia de vit A

Identificao
Idade < 2 meses 2 meses a 1 ano 1 a 5 anos 5 a 8 anos > 8 anos Taquipnia

Febre

> 60 irm > 50 irm > 40 irm > 30 irm > 20 irm

Taquipnia

Tiragem subcostal Tiragem intercostal Batimento de asa nasal Sempre Retrao da frcula esternal

Tosse

Dor torcica localizada Internao

<2 meses

Histria clnica
Pesquisa de inapetncia, sonolncia, convulses. Prematuridade, baixo peso neonatal. Comorbidades: cardiopatia ou pneumopatia crnica, anemia falciforme, imunodeficincia, doena do refluxo, encefalopatia no progressiva da infncia, asma etc. Vacinao Tosse em contatos, infeco vaginal materna na gestao. Escolaridade dos pais, fumantes no domiclio, n de moradores/cmodo, renda familiar.

Exame fsico
Estado geral, colorao das mucosas, hidratao. Avaliao do esforo respiratrio Creptos, roncos, sibilos. Murmrio vesicular reduzido localmente, associado reduo do frmito toracovocal, submacicez percusso e reduo da expansibilidade ipsilateral => derrame pleural.

Exames complementares
Raio X Hemograma, provas de funo inflamatria Hemocultura Toracocentese + bioqumica, bacterioscopia e cultura do derrame pleural Ultra-sonografia e Tomografia Ultracomputadorizada Cultura e bacterioscopia do escarro e de lavado broncoalveolar (broncoscopia).

Internao
< 2 meses Tiragem Hipoxemia Derrame pleural, pneumatoceles, abscessos Patologia de base ou comorbidades Prematuridade ou baixo peso ao nascer Desidratao ou inapetncia significativas Ps-sarampo Estridor, sonolncia ou convulses Falha na teraputica ambulatorial Problema social

Tratamento de apoio
Dietas leves, em quantidades pequenas e freqentes. Hidratao Manuteno do aleitamento materno, se presente. Nebulizaes com soro fisiolgico. Higienizao nasal. Oxigenoterapia: SO2< 91% ou PO2 <60mmHg. Drenagem pleural, quando indicada.

Derrames pleurais: Identificao do exsudato

Obs: Fazer toracocentese se derrame for >1,0 cm no raio x em decbito lateral. Protenas > 3,5g/dl glicose < 40 mg/dl DHL > 1000U Bacterioscopia positiva Leucometria > 50.000/mm3 pH < 7,0 ou 7-7,2 com grande volume DHL pleural/soro > 0,6 Glicose pleural/soro < 0,4

S. tipo B 0 a 20 dias

Sepse precoce, pneumonia grave, bilateral, difusa. Infeco nococomial, em neonatos com > 7 dias de vida. Sepse precoce Infeco congnita; imunodeprimidos Causa mais comum Infeco genital materna Em casos graves

Etiologia
L. monocytogenes CMV; Herpes simples S. pneumoniae C. trachomatis; B. pertussis S. aureus

Enterobactrias (E. coli; klesbisiella sp; Proteus sp)

3 sems a 3 meses

VSR, parainfluenza, influenza, adenovrus S. pneumoniae M. pneumoniae 4 meses a 4 anos S. aureus; S pyogenes H. Influenzae (tipo b ou no tipvel) VSR, pasrainfluenza, influenza,adenovrus, rinovrus M. tuberculosis S. Pneumoniae Maiores de 5 anos M. pneumoniae C. pneumoniae M. tuberculosis Controversa. Crianas mais velhas. Incio da puberdade e na gravidez. Em crianas mais jovens Histria epidemiolgica, falha na teraputica tradicional Nas crianas mais velhas

PAC em menores de 2 meses

S. Grupo B Enterobactrias

Ampicilina + aminoglicosdio

Ampicilina + Cefalosporina de 3 gerao

C. Trachomatis B. Pertussis M. pneumoniae

Macroldeo (pneumonia atpica)

PAC em crianas 2 meses

Penicilina (Cristalina ou procana)/ aminopenicilina* Sem melhora aps 48hs Tratar complicao se presente Melhora Manter antibioticoterapia Oxacilina + Cloranfenicol ou ceftriaxona
S/ complicao: Cloranfenicol/ Cefuroxima/ ceftriaxona/ Oxacilina

melhora aps 48hs

* Usar macroldeo na suspeita de pneumonia atpica

Pneumonia hospitalar e no imudodeprimido

SMX TMP Oxacilina (21 d) + amicacina (14 d) ou Cefalosporina de 2 ou 3 gerao

Lavado bronco alveolar Sorologias

Piora: S. aureus resistente? P. aeuriginosa?

melhora

Vancomicina + Ceftazidima ou Vancomicina + Cefatazidima Ceftazidima + amicacina (14 a 21 d) + SMT TMP (4 a 5 dias) ou Cefepime ou Imipenem

Fungos? TB pulmonar CMV? Anfotericina/ fluconazol Ganciclovir? imunodeficincia

Lembrete: Tratamento
Apesar da existncia de alguns algoritmos recomendados para o tratamento da pneumonia, as condutas devem ser sempre particularizadas, definidas segundo as condies de cada paciente, considerandoconsiderandose tambm os microorganismos patognicos mais prevalentes na unidade de sade em que esse se encontra.

Caso 01
Menina de 4 anos, 19 kg (p90), com quadro de (p90), febre (39) h 7 dias, que no cedia aps uso 39) de anti-trmicos, associada, h 5 dias, tosse antiprodutiva, por vezes seguida de vmitos, dor torcica, torcica, dispnia e inapetncia. H 2 dias inapetncia. procurou servio de sade local, onde se diagnosticou pneumonia com derrame pleural, pleural, sendo prescrita Penicilina G Cristalina. Devido Cristalina. a rash cutneo aps primeiro dia do antibitico, esse foi substitudo h 1 dia por cefazolina. cefazolina. Com a piora do quadro foi encaminhada ao HRAS, com hidratao venosa em curso e O2 sob cateter (2l/min). l/min).

Exame fsico Admisso 1 DIH

Regular estado geral, hipocorada +2/+4, taquidispneica, taquidispneica, anictrica, aciantica. Tiragem subcostal leve, murmrio vesicular 68irm. reduzido direita. FR: 68irm. direita. Bulhas normofonticas em dois tempos, ritmo regular, sem sopros. FC: 82 bcm. Abdome plano, simtrico, rudos hidroareos fisiolgicos, normotenso, indolor, timpnico, traube livre, Fgado a 1cm do rebordo costal direito (hemiclavicular).

Exames (2 dias antes da internao)

Na Paciente Hm: 4,32 milh/mm3 Hg: 12,2 g/dl Ht: 35,2% Leuc: 12.100 mm3 Bas: 0 Eos: 0 Miel: 0 Bastonetes: 20% Segmentados: 60% Linf: 9% Mono: 9% Plaq: 300.000 mm3 VHS: 68 PCR< 0,6 mg/l Referncia 4,5 6,1 11,5 13,5 34 40 5.000 12.000 0 1 1 3 0 3 5 54 62 25 33 3 7 150.000 450.000 0 20 < 0,6 mg/l

Procedimentos (1 DIH)
Laudo radiolgico: derrame pleural direita com piora clnica e radiolgica nos ltimos 2 dias. Toracocentese: lquido turvo amarelo escuro (glicose: 50mg%; DHL: 1500 U/l). U/l). Drenagem em Htx direito no 7 EIC em selo dgua (glicose 11,7 mg%; (glicose mg%; Citometria: 11.500/mm3; PMN: 85%).

Raio X (3 DIH) Pneumotrax aps drenagem

1 2

Evoluo
Hidratao venosa de manuteno (Holliday 100% por 2 dias) Cefazolina 630 mg EV 8/8h O2 2l/min se Sat. O2 < 90% Considervel reduo do pneumotrax j no 6 DIH. Dreno retirado no 6 DIH Alta no 8 DIH, aps 72 h afebril e 9 dias de ATB. Prescrio de cefalexina por mais 5 dias (esquema de 14 dias).

Raio X

Raio X (caso 02) 1 DIH

PA

Decbito lateral

Raio X (1DIH)
Pneumonia esquerda, com moderado derrame pleural e atelectasia compressiva do lobo inferior ipsilateral.

Raio X (6 DIH) Pneumatocele

Raio X 15 DIH

Pneumatocele/ pneumotrax na pneumonia

Pneumonia por fungos

Aps tratamento com 2 Anfotericina B

Referncias Bibliogrficas
Amanta S, Manica ALL, Lees CGS, Frev BN. Diferentes apresentaes clnico-radiolgicas da pneumonia por mycoplasma pneumoniae. J Pediatr (Rio J). 2000; 76 (4): 315-22. Nascimento-Carvalho CM, Souza-Marques HH. Recomendao da Sociedade Brasileira de Pediatria para antibioticoterapia de crianas e adolescentes com pneumonia comunitria. Sociedade Brasileira de Pediatria, 2002. Paiva MAS, Reis FJC, Fisher GB, Rozov T. Pneumonia na criana. J Pneumol. 1998; 24 (2): 101-108. Sandora TJ, Harper MB. Pneumonia in hospitalized children. Pediatric Clinics of North America. 2005; 52 (4). Light RW. Pleural effusion. N Engl J Med. 2002; 346 (25): 1971-1977. Mcintosh K. Community-acquired pneumonia in children. N Engl J Med. 2002; 346 (6): 429-436. Pinheiro BV, Oliveira JCA, Jardim JR. Derrame pleural. Pneumo atual (homepage online), 2000 (ltima atualizao 2005 jan). Disponvel em www.pneumoatual.com.br. Oliveira JCA, Carvalho EV, Pinheiro BV. Pneumonia adquirida na comunidade. Pneumo atual (homepage online), 2000 (ltima atualizao 2005 jan). Disponvel em www.pneumoatual.com.br. Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson: tratado de pediatria. 16 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002.

OBRIGADA!!!