TRATAMENTO DA ESPASTICIDADE

Glucia Vieira Ferreira,Rafael Guedes de Araujo Dias Paulo R. Margotto (ESCS/SES/Distrito Federal)

ESPASTICIDADE

Conceito


Aumento, velocidade dependente, do tnus muscular, com exacerbao dos reflexos profundos, decorrente de hiperexcitabilidade do reflexo do estiramento. estiramento.

Etiologia


Esclerose mltipla. Trauma crnio-enceflico. crnioTrauma raquimedular. Paralisia cerebral. Acidente vascular enceflico.

Fisiopatologia


O aumento do tnus secundrio perda das influncias inibitrias descendentes (via retculo-espinhal), como retculoresultado de leses comprometendo o trato crtico-espinhal. crtico-espinhal. A perda da influncia inibitria descendente resultar em aumento da excitabilidade dos neurnios fusimotores gama e dos motoneurnios alfa. alfa. Os principais neurotransmissores envolvidos no mecanismo do tnus muscular so: cido gama-aminobutrico (GABA) e so: gamaglicina (inibitrios) e glutamato (excitatrio), alm da noradrenalina, serotonina e de neuromoduladores como a adenosina e vrios neuropeptdeos. neuropeptdeos.

Quadro Clnico


A espasticidade nos membros superiores predomina nos msculos flexores, com postura em aduo e rotao interna do ombro, flexo do cotovelo, pronao do punho e flexo dos dedos. Nos membros inferiores, a espasticidade dedos. predomina nos msculos extensores, com extenso e rotao interna do quadril, extenso do joelho, com flexo plantar e inverso do p. p. Os membros espsticos demonstram aumento de resistncia ao movimento passivo, que mais acentuado com o aumento da amplitude e da velocidade imposta. O aumento de imposta. resistncia ao estiramento passivo maior no incio do movimento e diminui com a continuao dele( "sinal do canivete" ).

Quadro Clnico


Clubfoot

Avaliao


A espasticidade pode ser avaliada atravs de escalas. escalas. As escalas mais utilizadas so a de Ashworth (MAS) e a de espasmos. espasmos.

Avaliao

Avaliao

espontneos

TRATAMENTO

Tratamento


Fisioterapia. Fisioterapia. Agentes farmacolgicos. farmacolgicos. Quimiodesnervao dos msculos (injees de fenol). fenol). Utilizao de injees de toxina botulnica. botulnica. Tratamento cirrgico. cirrgico.

Tratamento


Tratamento Fisioterpico.

Tratamento
1.

Tratamento fisioterpico - Objetivos. Objetivos. Visa inibio da atividade reflexa patolgica para normalizar o tnus muscular e facilitar o movimento normal, devendo ser iniciado o mais breve possvel. possvel. Tem como objetivo evitar e combater os padres de movimento e posturas relacionadas aos mecanismos reflexos liberados, adotando posies e guias adequadas e empregando os mtodos inibidores. inibidores.

Tratamento
1.Tratamento fisioterpico Mtodos.


Mtodo neuroevolutivo (Bobath) . Aplicao de calor e frio durante perodos prolongados. Massagens rtmicas profundas. Estimulao eltrica.

Tratamento
2.Agentes farmacolgicos.  Baclofen.  Benzodiazepnicos.  Dandrolene sdico( No disponvel no mercado
brasileiro).
   

Clonidina. Tizanidina. Fenotiaznicos. Morfina.

Tratamento
2.Agentes farmacolgicos Baclofen.


Agonista do GABA, atuando em nvel de receptores GABAGABA-B, inibindo o influxo pr-sinptico de clcio, prque bloquear a liberao de neurotransmissores excitatrios, na medula espinhal. espinhal. O baclofen mais eficiente para reduzir a espasticidade causada por leses da medula espinhal do que por leses cerebrais. cerebrais.

Tratamento
2.Agentes farmacolgicos Baclofen.


Vias de administrao: oral e intratecal (implantao de administrao: bomba, de liberao gradual). gradual). Os critrios recomendados para a utilizao de baclofen intratecal so: espasticidade grave, refratria so: medicaes por via oral, ou quando estas desencadeiam efeitos colaterais intolerveis em doses efetivas. efetivas.

Tratamento
2.Agentes farmacolgicos Baclofen.


Os efeitos colaterais da administrao oral so sonolncia, tontura, mal-estar, ataxia, confuso mental, malcefalia, depresso respiratria e cardiovascular e alucinaes. alucinaes. Os efeitos colaterais mais comuns decorrentes do uso de baclofen intratecal so: hipotenso ortosttica, so: sedao, pseudomeningocele ps-cirrgica, e obstruo psdo cateter. cateter.

EXISTEM BENEFCIOS DO USO DO BACLOFEN NO TRATAMENTO DA HIPERTONIA?

O uso do baclofen em neonatos a termo com hipertonia

The Use of Baclofen in Full-Term Neonates Fullwith Hypertonia
Lisa R Moran Tricia Cincotta Kalpathy Krishnamoorthy Robert M Insoft J Perinatol 2005: 25, 6668. 25,
Glucia Vieira Ferreira,Rafael Guedes de Araujo Dias Paulo R. Margotto (ESCS/SES/Distrito Federal)

INTRODUO

Introduo


Hipertonia neonatal pode causar severa incapacidade funcional. funcional. Hipertonia severa pode estar associada dificuldades alimentares, dor, desconforto e incapacidade nas contraes articulares. articulares. Fornecer adequado cuidado para estes neonatos hipertnicos constitui um desafio tanto para a famlia quanto para a equipe mdica. mdica.

Introduo


Medicaes so raramente empregadas para tratar hipertonia neonatal. neonatal. O baclofen agonista do GABA (causa inibio prprsinptica, resultando na inibio sinptica de um ou vrios reflexos), usado para reduzir o tnus muscular em crianas com paralisia cerebral e em adultos com vrias desordens espsticas. espsticas. O baclofen tem boa absoro enteral e prontamente atravessa a barreira hematoenceflica. hematoenceflica.

Introduo


Alvio sintomtico de espasticidade crnica severa tm sido notado com a terapia com baclofen; baclofen; entretanto, o uso deste medicamento em neonatos para espasticidade crnica severa no tem sido bem documentada. documentada. Foram relatados dois casos, detalhando o uso de baclofen em neonatos a termo com hipertonia muscular severa. severa.

Introduo


Um consentimento familiar prvio foi obtido para iniciar baclofen em cada paciente. paciente. Ambos neonatos foram avaliados pelo mesmo profissional terapeuta usando a escala modificada de Ashworth (MAS). (MAS). O escore desta escala varia de 0 a 4. A escala comea no 0, representando ausncia de aumento no tnus e varia at 4 que significa aumento considervel no tnus com dificuldade em movimentos passivos. passivos.

RELATO DE CASOS

PACIENTE #1

Relato de casos


Me , 24 anos, G1P1, gestao sem intercorrncias. intercorrncias. Tipagem sangnea da me era A +, Coombs indireto negativo, imune para rubola, HBsAg negativo, RPR negativo, grupo de estreptococos tipo B (GBS) positivo e PPD positivo sem alteraes no Rx de trax. trax. Me deu entrada no hospital em trabalho de parto, com rotura prematura de membrana h 4 horas e recebeu 03 doses de ampicilina para profilaxia de GBS. GBS.

Relato de casos


O RN do sexo masculino, a termo, nasceu por parto vaginal, pesando 4030g, com APGAR de 2 e 3, em 1 e 4030g, 5 minutos (respectivamente). No h documentao de (respectivamente). APGAR aos 10 e 15 minutos. minutos. RN necessitou de ressuscitao cardiopulmonar e foi intubado na sala de parto devido importante bradicardia e apnia. apnia. Na UTI neonatal apresentou como complicaes hipertonia nas 4 extremidades, convulses e extremidades, desconforto respiratrio durante seu 1 ms de vida, mas foi subseqentemente extubado para ar ambiente. ambiente.

Relato de casos


ObservouObservou-se que o neonato apresentava ausncia do reflexo de suco e movimentos faciais anormais. anormais. Ele recebeu fenobarbital para profilaxia de convulses e apresentou um EEG inicial anormal. anormal. Terapia ocupacional foi realizada para avaliao geral do desenvolvimento e do tnus. tnus. Fenobarbital foi retirado com sucesso e o seguimento do EEG no 32dia de vida no evidenciou alteraes 32 (convulses). (convulses).

Relato de casos


Repetida ressonncia magntica cerebral, evidenciando alterao difusa e compatvel com injria hipxica severa subaguda tardia em regies da gnglia basal e perirolndica com evidncia de significativa leso de substncia branca. branca. Acompanhamento do desenvolvimento neurolgico e tcnicas de posicionamento foram introduzidos nos cuidados para melhora da hipertonia. hipertonia.

Relato de casos


Na reavaliao no 32 dia de vida, notou-se severa 32 notouflexo sinrgica dos membros inferiores, cortical fisting fisting e posio preferencial da cabea para direita. direita. A MAS da criana foi de 3/4 em todos os membros. membros. Baclofen, 0,5mg/kg/dia de 6/6hs, via oral(VO) foi iniciado no 36 dia de vida. 36 vida. Evoluo no 39 dia de vida evidenciou melhora do 39 quadro clnico.O MAS foi de 3 para os membros clnico. superiores e 1 em membros inferiores, tronco e pescoo. pescoo.

Relato de casos


Cuidados e posicionamento da criana foram acentuadamente melhorados aps a introduo do baclofen (a criana foi capaz de manter flexo do tronco e pde tolerar variaes de movimentos em todas as extremidades e apresentou melhor interao com a famlia e os cuidadores). cuidadores). A dose do baclofen foi aumentada em 0,5mg/kg/dia VO a cada semana at atingir dose final de 1,5mg/kg/dia. mg/kg/dia.

Relato de casos


Na avaliao final, antes da transferncia da criana para um hospital de reabilitao, observou-se aumento observouda tolerncia variao de movimentos em todos os membros. membros. Na reavaliao com 4 meses de vida, o lactente apresentava melhora do quadro, porm ainda recebia alimentao por gavagem. gavagem. Paciente estava em uso de baclofen e o escore MAS foi 2 nos membros superiores e 1 nos inferiores.Criana inferiores. no apresentava quadros convulsivos. convulsivos.

PACIENTE #2

Relato de casos


Me: Me: G3 P3, 28 anos de idade. idade. UltraUltra-sonografia realizada com 17 semanas evidenciou a presena de p torto(clubfoot). torto(clubfoot) Me, tipo sangneo A+, CI negativo, imune contra rubola, HBsAg negativo, RPR no reativo, pesquisa para Streptococcus grupo B negativo. negativo. Rotura de membranas aconteceu cerca de 3 horas antes do parto. parto.

Relato de casos


Criana, sexo feminino, nasceu a termo, de parto vaginal, pesando 2780 gramas, com Apgar de 8 no 1 minuto e 3 no 5 minuto. minuto. A criana evoluiu na sala de parto com leve taquipnia e gemncia, necessitando de aspirao de vias areas, CPAP e oxignio suplementar. Raio-X de trax suplementar. Raioevidenciou diminuio dos volumes pulmonares. pulmonares. Hipertonia de extremidades superiores e hand clenching clenching foi tambm notada. notada. A criana evoluiu com severa hipertonia dos quatro membros, convulses e distrbios respiratrios transitrios. transitrios.

Relato de casos


No 1 dia de vida criana apresentou hipertonia significativa predominante em dimdio esquerdo em relao ao direito e predominando em membros inferiores em relao aos superiores.O MAS era de 2 superiores. em todas as extremidades.Terapia ocupacional foi extremidades. iniciada. iniciada. Criana evoluiu com aumento da hipertonia e desconforto importante durante cuidados de rotina como troca das fraldas e mudanas de posio.Tcnicas posio. de posicionamento foram introduzidas no cuidado da criana , objetivando a melhora da hipertonia.A criana hipertonia. no apresentou sinais de melhora da hipertonia com estas tcnicas .

Relato de casos


RNM cerebral no 2 dia de vida demonstrou discreta anormalidade cortical, sem sinais de focalizao. focalizao. EMG no 3 dia de vida estava dentro dos limites da normalidade. normalidade. EEG evidenciou presena de excessiva atividade de ondas sharp no hemisfrio sharp esquerdo,centro temporal e occipital. occipital. Fenobarbital foi iniciado e um EEG no 13 dia de vida 13 estava essencialmente normal. normal. A avaliao gentica no evidenciou nenhuma patologia especfica. especfica.

Relato de casos


Introduzido o uso de baclofen 0,35 mg/kg/dia de 6/6 horas VO no 24 dia de vida. Neste 24 vida. momento criana apresentava MAS 3 no membro superior esquerdo e MAS 4 nos demais membros. membros.A dose foi aumentada para 0,5 mg/kg/sem at uma dose final de 1mg/kg/dia. mg/kg/dia. Depois da introduo do baclofen o neonato passou a tolerar adequadamente atividades da terapia ocupacional .

Relato de casos


MAS diminuiu para 2 em todas as extremidades dentro de duas semanas aps incio do uso do baclofen e a criana foi ento transferida para um Centro de Reabilitao Hospitalar no 47 dia de vida. 47 vida. Nova avaliao realizada quando a criana apresentava 4 meses revelou um MAS de 1 nos quatro membros e tronco, com a alimentao sendo feita exclusivamente por gavagem. Criana no apresentava convulses neste gavagem. momento. momento.

DISCUSSO

Discusso


O uso do baclofen no perodo neonatal no est bem documentado. documentado. Uma dose inicial de 0,5 mg/kg/dia VO recomendada. recomendada. A via enteral a selecionada pela facilidade de administrao. administrao. A administrao intratecal tem sido associada colapso cardiovascular, depresso do SNC e distrbios respiratrios sendo raramente utilizada em crianas. A crianas. dose adaptada de acordo com a resposta clnica ou uma diminuio no MAS. MAS.

Discusso


Com o incio da terapia com o baclofen ambas as crianas apresentaram melhora na regulao do tnus e uma diminuio no MAS. MAS. Paciente n1 apresentou uma reduo do MAS de 4 n1 para 2 e de 4 para 1 nas extremidades superiores e inferiores respectivamente , com uma dose final de baclofen de 1,5 mg/kg/dia. mg/kg/dia. Paciente n2 apresentou diminuio de 4 para 1 em n2 todos os membros,exceto em membro superior esquerdo,onde a reduo foi de 3 para 1.A dose final de baclofen foi de 1mg/kg/dia. mg/kg/dia.

Discusso


Nenhum efeito colateral da droga foi evidenciado em ambos os pacientes. pacientes. Ambas as crianas apresentaram melhora na movimentao, diminuio da dor e maior tolerncia aos cuidados rotineiros. rotineiros. Nenhum dos pacientes apresentou efeitos como sonolncia, intolerncia alimentar, vmitos e constipao. constipao.

Discusso


Existem alguns relatos do efeito do baclofen no aumento da atividade convulsiva. Contudo, nenhum convulsiva. dos pacientes tiveram aumento da freqncia de convulses com o uso de baclofen. baclofen. O presente estudo mostrou segurana e sucesso no uso do baclofen em dois neonatos com hipertonia. hipertonia. Mais estudos devem ser feitos para comprovar os benefcios e a segurana do uso do baclofen. baclofen.

BIBLIOGRAFIA

Bibliografia
 

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