CASO CLNICO: Tosse Crnica

Tiago A. di Macedo Bernardes Warley Alves Arajo Werciley Saraiva Vieira Junior Coordenao: Luciana Sugai/Sueli Falco Escola Superior de Cincias da Sade (ESCS)/SES/DF www.paulomargotto.com.br

26/3/2008

Caso Clnico
IDENTIFICAO: IAA, 4 meses, natural e procedente do DF, em Santa Maria. Acompanhante: Denise, me. QP: Tosse h 46 dias HDA: Me informa que h 46 dias lactente iniciou quadro de tosse seca, com predomnio noturno inicialmente; nega quadro de febre, nega vmitos e outros sintomas. Procurou ajuda mdica no HRGama, onde foi diagnosticado bronqueolite, sendo prescrito Predisin mais nebulizao com Berotec para uso domiciliar; ocorrendo pequena melhora do quadro. 5 dias aps a consulta, criana mantinha tosse seca, com aumento da freqncia das crises e com cansao, quando tossia ficava roxo (sic). Me procurou novamente o HRGama sendo reconsiderada a hiptese de bronqueolite, sendo ajustada a dose do corticide e prescrito um antihistamnico. residente

 Criana manteve o quadro de tosse em casa; na semana seguinte lactente tinha consulta no posto de sade, onde a mdica levantou hiptese de coqueluche e iniciou tratamento com eritromicina durante sete dias. Criana apresentou melhora clnica, porm me suspendeu a medicao aps 5 dias decorrente dessa melhora, voltando o lactente apresentar piora clinica da tosse e me procurou novamente o HRGama onde foi novamente prescrito eritromicina por 14 dias. Criana evolui com melhora do quadro de tosse. H duas semanas as crises de tosse intensificaram com mesmas caractersticas iniciais; me no procurou auxilio mdico de imediato, fazendo uso de nebulizao em domicilio. H 5 dias lactentes apresentou 2 picos febris aferidas (38C) , com melhora com uso de antitrmico. Me procura o HRAS, com lactente apresentando quadro de tosse seca, sem perodo preferencial, sem fatores de melhora, negando febre, associado a chiado no peito, cansao e episdios de cianose.

Reviso de sistema
Cabea: Nega traumas, nega deformidades. Ouvido: Nega olhos vermelhos, lacrimejamento Nariz: Nega coriza, nega espirro, nega epistaxe. Boca: Nada digno de nota Aparelho respiratrio: Vide histria Aparelho cardiovascular: Nega problemas cardiovasculares Neurolgico: Nega alteraes neurolgicas Ap genito-urinrio: Criana mantendo eliminaes fisiolgicas.

Antecedentes fisiolgicos
Recm nascido de parto normal, termo, adequada para idade gestacional. Peso ao nascer: 3,050g Estatura: 51 cm Apgar:8/10 Me relata realizao de pr-natal com 6 consultas sem intercorrncias. Relata que criana sustentou a cabea com 3 meses, j consegue virar o rosto e sorri quando v as pessoas.

Antecedentes patolgicos
Vacinao: vacinas em dia, exceto dose da Trplice viral no realizada devido ao quadro de tosse da criana, segundo a me sob orientao mdica. Relata conjuntivite com 1 ms de vida, com melhora com colrio (sic) Nega quadro anterior de tosse. Nega episdios de refluxo. Nega familiares e pessoas prximos com quadro semelhante.

Antecedentes familiares
Me: 28 anos, copeira, nega tabagismo e etilismo, nega doenas. Pai: 23 anos, autnomo, nega tabagismo e etilismo, nega doenas. Irmo: criana com 8 anos com dois episdios de pneumonias tratadas. Irm: criana com 11 anos com cardiopatia, realizado cateterismos (sic).

Hbitos de vida
Criana reside com os pais e dois irmos em barraco com 3 cmodos, com gua e esgoto. Nega animais domsticos. Alimentao exclusiva no seio materno at os 3 meses e meio quando me refere tentativa de iniciar NAN; porm criana no aceitou bem a dieta, retornando ao seio materno.

Exame Fsico
Criana agitada no colo da me, corada, hidratada, aciantica, anictrica, taquidispnica. Fr: 78 irp/min. Tax: 36,5C Sat O2: 85% em ar ambiente. Observo quadro de tosse pertussode, seca com durao de mais ou menos 2 min e lactente apresentando cianose transitria. AR: MVF com rudos adventcios, observa presena de sibilos e roncos difusos em ambos hemitraxes , presena de tiragem subcostal bilateral. ACV: RCR em 2 tempo bulhas normofonticas, sem a presena de sopro.Pulsos perifricos presentes, simtricos. ABD: Flcido,indolor a palpao com RHA preservado, palpo fgado h 2 cm do rebordo costal, com bordos lisos. No palpo bao, traube livre. Extremidades: Bem perfundidas, sem evidencias de cianose

Hipteses Diagnsticas
Anatmico: vias reas superiores e inferiores Sindrmico: tosse crnica / sibilncia Etiolgico: Coqueluxe Pneumonia afebril do lactente Bronqueolite Doena do refluxo gastroesofgico

Conduta
Radiografia de trax AP e perfil: Sinais de hiperinsuflao. Hemograma:

Tosse Crnica

Definio: TOSSE
Mecanismo envolvido no sistema de proteo das vias areas inferiores, ocorrendo por meio de ato reflexo podendo ser voluntria ou involuntria,

Fisiopatologia

1.

ESTIMULAO DE RECEPTORES DA TOSSE

Faringe, Laringe, Traquia e Brnquios Conduto Auditivo, Pericrdio, Estmago, Diafragma, Nariz e Seios Para-nasais 2. CONDUO DE IMPULSOS NERVOSOS POR VIAS AFERENTES AT O CENTRO DA TOSSE

Via Vago em geral Glossofarngeo, Frnico, Trigmio provveis 3. 4. CENTRO DA TOSSE NA MEDULA CONDUO DE IMPULSOS POR VIA EFERENTE AT OS MSCULOS

Frnico, Nervos de outros msculos respiratrios, Larngeo Recorrente, Vago 5. CONTRAO INTENSA DOS MSCULOS TRACO-ABDOMINAIS

Compresso dinmica das vias areas levando a sada explosiva de alto fluxo de Ar aps abertura da glote. O aumento da presso intra-torcica causa compresso das vias areas, similar a uma ordenha dos brnquios, com eliminao de secrees ou corpos estranhos - funo primordial da tosse.

SEMIOLOGIA

Presena ou no de expectorao; Volume expectorado por dia; Aspecto da secreo

Fatores desencadeantes ou de piora

alrgenos e irritantes ocupacionais e/ou domiciliares, ansiedade, alimentao, medicamentos, atividade fsica; Fatores de melhora

purulenta, sanguinolenta, piosanguinolenta, rsea, aquosa, Eliminao de moldes brnquicos; Horrio preferencial

uso de medicamentos, elevao de cabeceira; Sinais e sintomas concomitantes

febre, dispnia, chiado, dor torcica, sintomas nasais, Sinais e/ou sintomas de cardiopatia; Durao varia de horas a anos.

matinal, vespertina, noturna ou sem horrio de predomnio;

Classificao
Aguda: Presena do sintoma por um perodo de at trs semanas. Subaguda: Tosse persistente por perodo entre trs e oito semanas. Crnica: Tosse com durao maior que oito semanas.
Em criana: Aguda: at 4semanas Crnica: acima de 4 semanas

Tosse aguda
1. Doenas com baixo risco de complicaes e morte Resfriado comum Sinusite aguda

2. Doenas com alto risco de complicaes e morte Pneumonia Crise grave de asma ou DPOC Edema pulmonar por IVE Embolia pulmonar

Gripe Rinite, laringite, traquete e faringite Bronquite aguda Exacerbao de doena pr-existentes

- crise leve de asma - bronquiectasia - exacerbao leve da DPOC Rinossinusopatias Exposio a alrgenos ou irritantes ambientais ou ocupacionais Drogas

inibidores ECA, -bloqueadores

Tosse subaguda
Inflamao e leso epitelial das vias areas, com ou sem hiperresponsividade transitria. drenagem ps-nasal, acmulo de secrees nas vias areas inferiores agravamento de refluxo gastroesofgico A etiologia relaciona-se, em geral, a infeces 1. virais, ocasionalmente aps infeces por: B. pertussis, M. pnuemoniae e C. pneumoniae

Tosse crnica
Doenas de vias areas superiores Laringite Faringite Sndrome do gotejamento ps nasal Tosse variante de asma Doena do refluxo gastroesofgico Colapso de vias areas superiores Asma Bronqueolite Causas ps infecciosas Causas infecciosas Bronquiectasias Fibrose cstica

Doenas pleurais, pericrdio e diafragma Polipose nasal Doenas da tireide Doenas do parnquima pulmonar Cardiopatias com edema pulmonar Neoplasias de vias areas Psicogentica Discinesia ciliar Aspirao pulmonar recorrente Corpo estranho Malcia

LACTENTES 1. Anormalidades congnitas

PR ESCOLARES/ ESCOLARES 1. Corpo estranho 2. Infecciosa Viral Micoplasma Bacteriana 3. Reativa Asma Fibrose cstica 4. Irritativa Fumo passivo

Fstula traqueoesofagica Dficit neurolgico 2. Infecciosa: Viral Clamdia Bacteriana 3. Fibrose cstica

ADOLESCENTES 1. Reativa Asma Gotejamento ps nasal 2. Infecciosa Micoplasma 3. Irritativa Fumo Poluio 4. Psicognica

Principais causas

Gotejamento ps nasal ou rinorreia posterior

a causa mais freqente de tosse crnica. A histria clnica e o exame fsico. Sintomas relatados so:

Sensao de algo escorrendo na garganta, Coriza, Rouquido, Cefalia Tosse noturna produtiva Congesto nasal ou rinorria Ao exame fsico alteraes inflamatrias: da mucosa nasal (enantema, congesto ou reas de palidez) e da faringe, com ou sem secreo

ASMA, VARIANTE TUSSGENA DA ASMA e BRONQUITE EOSINOFLICA

 2 causa de tosse crnica

Dispnia Tosse crnica Sibilncia torcica Desconforto ou opresso torcica ("aperto no peito") piora com -bloqueador, em associao resposta teraputica com 2-agonista,

Fisiopatologia
1. Obstruo das vias areas (broncoconstrio), potencialmente reversvel seja de forma espontnea ou atravs de tratamento;

2. Hiper-responsividade brnquica

3. Inflamao

DESORDENS GASTROESOFGICAS
Afeco digestiva de maior prevalncia nos pases ocidentais, DRGE Corresponde terceira causa mais freqente de tosse crnica (6 a 10% dos casos)

Definio:

Afeco crnica decorrente do fluxo retrgrado de parte do contedo gastroduodenal para o esfago e/ou rgos adjacentes, acarretando varivel espectro de sintomas (esofgicos ou extra-esofgicos), associados ou no a leses teciduais

Etiologia da tosse
Reflexo esfago-traqueobrnquico,

Estmulos de cidos e de enzimas faringe e laringe

Sndromes de aspirao pulmonar

Clnica

 Pirose e regurgitao Dor torcica no coronariana, Sensao de globus farngeo, Manifestaes extra-esofgicas respiratrias (fundamentalmente tosse e asma brnquica), Otorrinolaringolgicas (basicamente disfonia e pigarro.

Tosse por DRGE

Ausncia de exposio a agentes irritantes No estar em tratamento com drogas IECA Radiografia de trax normal ou com alteraes Inespecficas Participao de asma descartada: Participao de sinusites descartada Participao de bronquite eosinoflica descartada

Diagnstico
Endoscopia digestiva alta pHmetria esofgica prolongada Impedanciometria esofgica: Estudo radiolgico contrastado do esfago: Manometria esofgica: Prova teraputica;

Tratamento

Tratamento
Drogas pr-cinticas

Farmacolgico
Fundoplicatura -Nissen

Metoclopramida, Bromoprida, Domperidona, Cisapride Colinrgicas

Cirrgico

-Toupet -Thal

Betanecol Agentes cido-redutores

Endoscpico

1. Anti-Secretores: Cimetidina, Ranitidina 2. Neutralizantes cidos

Causas infecciosa e ps infecciosa

Tosse ps-infecciosa em crianas parece estar relacionada: 1. vrus (sincicial respiratrio e parainfluenza), 2. Mycoplasma pneumoniae, 3. Chlamydia pneumoniae 4. Bordetella pertussis

Etiopatogenia
Drenagem ps-nasal de secrees; Exposio dos nervos aferentes, abaixo das junes epiteliais, devido necrose epitelialcausada pelos agentes infecciosos (em geral vrus); Hiperreatividade brnquica por inflamao das vias areas

tosse noturno, auto-limitada, com durao de quatro a oito semanas

Pensar: Pneumonia atpica ou afebril do lactente Infeces de vias areas superiores (resfriados) Coqueluche

Coqueluche
Agente: Bordetella parapertussis e pertussis Gram negativo Atinge principalmente no primeiro ano de vida

Cadeia epidemiolgica da coqueluche Vacinao primria na era ps-vacinal

Aos 2, 4 e 6 meses

Reforo aos 15 mes e aos 5 anos

lactentes novacinados ou parcialmente vacinados: risco de coqueluche e complicaes

adolescentes e adultos infectados veiculam a B pertussis para lactentes e crianas Adaptado de Baron S et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:4128

Sem a vacinao de reforo a imunidade se reduz com o tempo- infeco no adulto

Estgios da doena
Fase 1 ou catarral: similar a um quadro gripal Fase 2 ou paroxismo: intensa tosse seca de durao varivel que pode levar a fadiga muscular causada por toxina Fase 3 ou convalescena: tosse crnica que pode durar meses

Diagnstico
Cultura Sorologia PCR

Tratamento
Suporte clnico Antibioticoterapia macroldeo Preveno com vacinao

Algoritmos de tosse crnica

Referncias
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Jacomelli M, Souza R, Pedreira Jr WL Abordagem Diagnstica Da Tosse Crnica Em Pacientes No-tabagistas J Pneumol 29(6) Nov-dez De 2003. J C De Jongste, M D Shields Chronic Cough In Children Thorax 2003;58:998 1003. L P A Mcgarvey; Cough ? 6: Which Investigations Are Most Useful In The Diagnosis Of Chronic Cough? Thorax 2004;59:342346. Robert L. Holmes, D.O., Ph.D., And CLARE T. Fadden, M.D., M.S. Evaluation Of The Patient With Chronic Coughamerican FAMILY PHYSICIAN VOLUME 69, NUMBER 9 / MAY 1, 2004 Pag 2159-2166. Anne B. Chang, MBBS, Phd; And William B. Glomb, MD, FCCP Guidelines For Evaluating Chronic Cough In Pediatrics Chest 2006;129;260-283 Sidney S. Braman, MD, FCCP Sidney S. Braman, MD, FCCP Chest 2006;129;138-146 II DIRETRIZES BRASILEIRAS NO MANEJO DA TOSSE CRNICA J Bras Pneumol. 2006;32(supl 6):S 403-S 446. Luiz Fernando Ferreira Pereira Tosse Crnica Disponvel Em: www.medicinaatual.com.br. www.adrianaschmidt.com

Obrigado!!!