ASMA

Carlos Alberto Mauricio Jnior Coordenao: Elisa de Carvalho Escola Superior de Cincias da Sade/SES/DF

Definio
CIBA Foundation Guest Symposium (1959): uma doena pulmonar obstrutiva intermitente ou reversvel. American Thoracic Society (1962): uma doena caracterizada por aumento da resposta das vias areas, o qual modifica sua gravidade tanto espontaneamente como atravs de tratamento American Thoracic Society (1987): uma sndrome clnica caracterizada por aumento da responsividade das vias areas a vrios estmulos

Global Strategy for Asthma Management and Prevention (1995): Asma uma doena crnica inflamatria das vias areas, em que muitas clulas desempenham um importante papel, em particular os mastcitos, eosinfilos e linfcitos T. III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma (2002): Asma uma doena inflamatria crnica caracterizada por hiper-responsividade (HR) das vias areas inferiores e por limitao varivel ao fluxo areo, reversvel espontaneamente ou com tratamento. Resulta de uma interao entre gentica, exposio ambiental e outros fatores especficos que levam ao desenvolvimento e manuteno dos sintomas

Definio

Definio dos termos

Responsividade das vias areas= tendncia normal destas para contrair sob influncia de diversos estmulos. Hiper responsividade das vias areas = resposta supranormal de contrao das v. areas a um determinado estmulo. O termo hiper responsividade tambm engloba a hipersensibilidade e hiper reatividade. Limitao varivel ao fluxo de ar = broncoconstrio varivel (espontnea ou em resposta ao tratamento) conseqente a diversos estmulos.

 Se a asma no for bem controlada, ela pode:

Tornar-se crnica c/limitao permanente ao fluxo areo. Levar limitao fsica e social importante. Causar morte por ataques graves.

Epidemiologia
No Ocidente a asma a nica doena crnica tratvel que aumenta em prevalncia e em nmero de internaes

Epidemiologia
A prevalncia no mundo varia de 0,7 a
18,4% da populao geral

Epidemiologia
Cerca de 50% dos casos iniciam-se antes da idade de dez anos Nas crianas h predomnio do sexo masculino, variando entre 3:2 a 2:1 O ndice passa a 1:1 entre os 10 e 12 anos, quando a relao dimetro/comprimento passa a ser a mesma para ambos os sexos, quando ocorrem mudanas no tamanho do trax em meninos, o que no acontece com as meninas. Na idade adulta passa a ocorrer predomnio do sexo feminino. Cerca de 25% dos casos iniciam-se aps a idade dos 40 anos, quando passa a predominar o sexo feminino.

Epidemiologia
Nos EUA a prevalncia da asma vem aumentando desde o incio da dcada de 1980 para todas as idades, sexos e grupos raciais. Dados do CDC de 1980 a 1993, indica que a taxa anual por asma entre 0 e 24 anos aumentou 118% e a taxa de hospitalizao 28%.

Epidemiologia
DATASUS do Ministrio da Sade: ocorrem de 300 a 350.000 internaes por asma/ano 3 ou 4 causa de hospitalizaes pelo Sistema nico de Sade (SUS), conforme o grupo etrio considerado. Na faixa dos adultos jovens, de 20 a 29 nos de idade, tornou-se at, em alguns anos, a primeira causa de internao.

Epidemiologia
A asma uma das doenas que mais consome recursos em pases desenvolvidos. Em termos mundiais, os custos com a asma superam os da tuberculose e HIV/AIDS somados.

Patologia / Patogenia
A inflamao brnquica constitui o mais importante fator fisiopatognico da asma. resultante de interaes complexas entre clulas inflamatrias, mediadores e clulas estruturais das vias areas Est presente em pacientes com asma de incio recente, em pacientes com formas leves da doena e mesmo entre os assintomticos

Patologia / Patogenia

Patologia/Patogenia
Sensibilizao: o antgeno fagocitado pela clula dendrtica (clula apresentadora). Expressa esse antgeno em sua membrana plasmtica ligado ao MHC II Linfcito CD4 Tipo Th2 d incio ao processo de ativao imunolgica. Ocorre produo de IL-4 (proliferao e diferenciao de mastcitos) e IL-5 (proliferao e diferenciao de eosinfilos) As molculas de IgE secretadas pelos linfcitos B ligam-se s membranas dos mastcitos e basfilos

Patologia/Patogenia
Resposta Imediata: Aps re-exposio ao antgeno O antgeno liga-se ao IgE na superfcie dos mastcitos promovendo liberao de mediadores qumicos de ao inflamatria (ex.: histamina, leucotrienos, bradicinina...) Conseqncias:
Broncoconstrio Vasodilatao - Edema Produo de Muco Ativao de terminaes nervosas secretam citocinas LESO

Os Eosinfilos so atrados

Patologia/Patogenia
Resposta Tardia: os mastcitos e eosinfilos liberam mediadores quimiotticos para neutrfilos, moncitos e linfcitos. Aps o acmulo de leuccitos, h produo abundante de mediadores que contribuem para a atividade inflamatria e para a broncoconstrio, alm de promover a degenerao de clulas epiteliais, que descamam para o lmem brnquico, juntamente com o muco

Diagnstico:
1. Clinico:

Dispnia (crises / noturnas ou manh) Tosse crnica (noturna ou manh/ alrgenos/ atividade fsica). Sibilos (noturna/ alrgenos / atividade fsica). Sintomas episdicos (crises). Melhora espontnea ou pelo uso medicao especifica para asma (broncodilatadores / corticides). Descartadas outras causas (bronquiolite viral, bronquiomalcia, aspirao de corpo estranho, etc)

Diagnstico:
2.Exame fsico .Exame fsico: Inspeo esttica :avaliar abaulamento retraes, cicatrizes e leses. Inspeo dinmica: freqncia respiratria, tipo de respirao (torcica / abdominal) presena de tiragem. Palpao:expansibilidade, elasticidade e FTV. Percusso:Som claro pulmonar / macio e Hipersonoro. Ausculta: Murmrio vesicular / laringo traqueal. Rudos adventcios.

Diagnstico:
3.Funcional: Funcional: Espirometria :

- obstruo das vias areas caracterizada por reduo do VEF1 (inferior a 80% do previsto) e da relao VEF1/CVF (inferior a 75 em adultos e a 86 em crianas)

Diagnstico
3.Funcional: Funcional: Espirometria : obstruo ao fluxo areo que desaparece ou melhora significativamente aps uso de broncodilatador (aumento do VEF1 de 7% em relao ao valor previsto e 200ml em valor absoluto, aps inalao de b2 de curta durao); limitao ao fluxo areo sem resposta ao broncodilatador em teste isolado no deve ser interpretado como obstruo irreversvel das vias areas

Diagnstico
3.Funcional: Funcional: Espirometria : aumentos espontneos do

VEF1 no decorrer do tempo ou aps uso de corticosterides (30 a 40mg/dia VO, por duas semanas) de 20%, excedendo 250ml

Diagnstico
3. Funcional: Pico de Fluxo Expiratrio: diferena percentual mdia entre a maior de trs medidas de PEF efetuadas pela manh e noite com amplitude superior a 20% em um perodo de duas a trs semanas aumento de 20% nos adultos e de 30% nas crianas no PFE, 15 minutos aps uso de b2 de curta durao

Diagnstico :
Atopia: Capacidade de produzir anticorpos Atopia da classe IgE contra aeroalergnicos, o que pode ser demonstrado por nveis sricos aumentados de IgE e / ou por testes cutneos positivos para estes alergnios. - Aeroalergnios= so alergnios carreados em partculas inalveis.
Teste cutneo (puntura + extratos biolgicos padronizados (caro dermatophagoides pteronyssinus).

Diagnstico Diferencial

Classificao gravidade
Intermitente Leve Moderada Grave

Persistente

Asma Aguda G av
- Escore para Avaliao Clnica da Asma Variveis PaO2 Cianose Sons inspiratrios Uso de msculos acessrios Sibilos expiratrios Funo cerebral 0 70 100 em ar ambiente No Normal No No Normal 1 e 70 em ar ambiente m ar ambiente Desigual Moderado Moderado Deprimido ou agitado 2 e 70 em i 2 de 40 m i 2 de 40 Diminudo ou ausente Mximo Intenso Coma

Wood, DW, Downes JJ, Lecks HI. A clinical scoring system for the diagnosis of respiratory failure. Am J Dis Child 1972; 123:227

u 5 : Insufi i n ia respiratria iminente u 7 : Insufi i n ia respiratria instalada

Tratamento
1. 2. 3. 4. 5. 6. Medicamentos mais usados: F-2 agonista curta durao. F-2 agonista longa durao. Brometo ipratrpio. Corticide sistmico / inalatrios. Antileucotrienos. Xantinas (Aminofilina, Teofilina)

Tratamento manuteno:
I. Asma intermitente F-2 de curta durao (crises). II. Asma persistente leve:
A.Crise: F2 curta durao. B.Manuteno:
corticide inalatrio baixa dose (beclometasona p 200-400mg/dia) (budesonida 200-400 mg/dia) Antileucotrienos.

Tratamento manuteno:
III. Asma persistente moderada:
A. B.
1. 2.

Crise F2 curta durao Manuteno:

Corticide inalatrio (Etapa II) + F2 longa durao (formoterol/salmeterol)ou duplicar a dose corticide inalatrio. Utilizar doses altas de corticide inalatrio (beclometasona: 400-800 mg/dia; Budesonida: 400-800 mg/dia) + F2 longa durao + antileucotrienos e/ou teofilina.

Tratamento manuteno:
IV. Asma persistente grave:
A. B. Crise: F2 curta durao Manuteno: Corticide oral (prednisona 1 mg/kg/dia) + corticide inalatrio (800-1600mg/dia) + F2 de longa durao. Curso breve de corticide oral (5-7 dias) pode ser necessrio em qualquer etapa em caso exacerbao (prednisona 40 mg/dia).

Boa Resposta

Resposta Incompleta

M Resposta

Asma no Lactente
A presena de atopia predispe a sensibilizao por alrgenos ambientais ou irritantes, levando a quadros recorrentes de sibilncia O desenvolvimento de atopia em fase precoce da vida parece relacionar-se presena de hiper-responsividade brnquica em idade posterior

Asma no Lactente
Por outro lado, dados conflitantes apontam para o fato de que a asma iniciada nos 2 primeiros anos de vida pode resultar em funo pulmonar reduzida na idade adulta, indicando possvel ao deletria da asma no desenvolvimento da funo pulmonar

Asma no Lactente
Manejo do lactente com sibilncia: usar ou no usar corticosteride?

Asma no Lactente
Argumentos contra o uso: - Condio transitria, necessitando de medicao sintomtica somente - Cerca de 80% dos lactentes chiadores no continuaro a apresentar crises na infncia e adolescncia - A maioria dos episdios de origem viral - Existem poucos estudos em animais sobre o uso de corticosteride inalatrio e crescimento pulmonar

Referncias Bibliogrficas
III CONSENSO BRASILEIRO NO MANEJO DA ASMA (2002) Jornal de Pneumologia, disponvel em www.jornaldepneumologia.com.br Atualizaes Teraputicas 1998 Filho, Pierre d'Almeida Telles Asma Brnquica, disponvel em www.asmabronquica.com.br Manejo da Asma Grave Hospital Srio Libans