INFECES BACTERIANAS

Paulo R. Margotto Martha Gonalves Vieira Marta David Rocha Captulo do livro Assistncia ao Recm-Nascido de Risco, Editado por Paulo R. Margotto, 3 Edio, em preparao www.paulomargotto.com.br INTRODUO Quando o germe entra no organismo, h estimulao de uma srie de clulas a liberar os agentes inflamatrios (citocinas). O agente infeccioso e as citocinas ativam a coagulao atravs da liberao do fator tecidual pelos moncitos. A endotoxina ou a exotoxina ataca os moncitos e o endotlio e estes liberam os interleucinas (Interleucina 6, Interleucina- 1 beta, Interleucina 8 e TNF- ). Por sua vez, as prprias interleucinas tambm agem sobre o endotlio e os moncitos fazendo com que haja liberao do fator tecidual. As interleucinas (IL) agem sobre os neutrfilos liberando proteases. O fator tecidual vai atuar sobre os fatores de coagulao ativando a coagulao. As IL inibem a fibrinlise. O resultado final deste processo a leso endovascular difusa, trombose microvascular, isquemia dos rgos e falncia de mltiplos rgos com morte FATORES DE RISCO Maternos: Colonizao materna pelo Streptococcus do Grupo B (SGB) Rotura de membranas > 24 h Febre ITU no tratada Sinais de corioamnionite Leucograma alterado Vulvovaginite Lquido amnitico ftido/purulento Recm-nascido: Prematuridade Baixo peso Asfixia perinatal Dificuldade respiratria Procedimentos invasivos (intubao traqueal, cateterismo de vasos umbilicais, suporte ventilatrio) Condies do parto: Trabalho de parto prolongado, muitos toques vaginais Parto em condies spticas, domiciliar ou em veculos Uso de material no estril para clampear o cordo Contaminao com fezes maternas

CARACTERSTICAS CLNICAS E EVOLUTIVAS DO RN COM SEPSE NEONATAL Precoce Tardia Incio< 1 semana, em geral < 72 h Incio varivel: > 72hs 65% so prematuros Incidncia 5 -25% Incio sbito Mortalidade 10 - 20% Foco primrio: pulmes Cateter venoso central Mortalidade: 20-50% (inversamente proporcional Nutrio parenteral >14dias ao peso) Incidncia: 0,1 - 0,4% nascidos vivos Curso fulminante Sequelas neurolgicas (quando h Sequelas neurolgicas: risco de 10 -25% meningite) Os achados clnicos so fundamentais no diagnstico de infeco no perodo neonatal; o grande problema a inexistncia de dado clnico com certeza de infeco no RN; os sinais clnicos so inespecficos e assim, dificulta muito o diagnstico de infeco com bases clnicas; assim, necessitamos de uma srie de dados; o critrio que usamos para o diagnstico suspeito de infeco pelo menos 3 sinais clnicos de sistemas diferentes ou 2 sinais clnicos de sistemas diferentes (por exemplo: RN com instabilidade trmica, taquipnia, ictercia precoce, so 3 sinais clnicos de sistemas diferentes) com um fator de risco materno, como febre, infeco urinria no tratada, bolsa rota maior ou igual a 48horas. CARACTERSTICAS DOS AGENTES MAIS COMUNS 1. Streptococcus do Grupo B ( SGB ): 8 a 25% dos RN de mes colonizadas se encontram colonizados at cerca de 30 dias. 2. Staphylococcus Coagulase Positivo(aureus): 40 - 90% das crianas so colonizadas at o 5 dia de vida, 85% resultante de contatos com os profissionais de sade. Septicemia secundria a foco primrio (furnculo, abscesso, adenite, conjuntivites, pneumonia, osteomielite) 3. Staphylococcus Coagulase Negativa ( S. epidermidis): 83% dos RN so colonizados at o 4 dia de vida, causa 10 - 20% da sepse nosocomial. Clinicamente mais importante no perodo neonatal, parte da flora normal da pele e mucosas (nasal e umbilical). Fatores de Risco: RN<1500g (6 vezes mais),cateteres umbilicais, nutrio parenteral, derivao ventrculo-peritoneal, suporte ventilatrio, inclusive prongas nasais 9 a presena de corpo estranho aumenta a infeco em 4,4 vezes mais), antibioticoterapia prvia (5,4 vezes -mais). INFECES MAIS COMUNS: Meningite, enterocolite necrosante, pneumonia, osteomielite, onfalite, abscesso de tecido mole e couro cabeludo, endocardite(cateter em trio direito - bacteremia - trombocitopenia persistente - sopro cardaco). Segundo Miura, a fisiopatotogenia da infeco do S. epidermidis relacionada presena de corpo estranho se deve aderncia que se estabelece entre a bactria e o biopolmero do cateter, com a formao de um biofilme e uma produo copiosa de um 2

muco viscoso e exopolissacardeo. Este muco viscoso cobre a bactria e a protege contra o antibitico, imunoglobulinas e a opsoninofagocitose. A produo deste muco significativamente maior na criana infectada e pode aumentar se a dose do antibitico (vancomicina e teicoplanina) for subinibitrio.

GANGRENA VENOSA DE EXTREMIDADES INFERIORES E SEPSES POR Staphylococcus aureus

Ibrahim H et al relataram em um recm-nascido (RN) pr-termo com sepse por Sthaphylococcus aureus , um forma rara e severa de trombose venosa profunda na extremidade inferior, caracterizada pelo edema da extremidade, cianose e dor. Esta condio conhecida tambm por phlegmasia cerulea dolens (PCD). A progresso do processo trombtico pode resultar em gangrena e amputao em 55% dos pacientes e a mortalidade tem sido relatada ocorrer entre 25 a 41% na populao adulta. A gangrena venosa sempre precedida pela PCD. . O mecanismo causador provavelmente devido trombose venosa profunda secundria a leso endotelial e choque sptico. A toxina-alfa a toxina do S aureus mais potente para a leso de membrana. Esta toxina se liga a plaquetas e moncitos, causando a produo de citocinas que do incio produo de mediadores infamatrios. Estes eventos causam os sintomas do choque sptico na severa infeco causada pelo S.aureus. A coagulase uma protena extracelular do S. aureus que se liga a protrombina no hospedeiro para formar um complexo chamado staphylothrombin, resultando na converso do fibrinognio em fibrina. Pelo fato de ter sido isolado o leukocidin nas leses necrticas, h sugesto da sua participao na necrose tecidual da pele. O uso de anticoagulantes sistmicos, terapia tromboltica com estreptoquinase ou ativador de plasminognio tecidual, assim como a trombectomia venosa no demonstrou eficcia. No presente paciente, a combinao de modalidades teraputicas, como a hidratao, antibitico e as fasciotomias foram importantes na parada do progresso da PCD e salvou a vida do paciente.

VALIDAO DA HEMOCULTURA DO Sthaphyloccocus. epidermidis - HEMOCULTURAS CONSIDERADAS POSITIVAS PARA Staphylococcus coagulase negativo (ScoN) , segundo Cordeiro GND Se os recm-nascidos apresentam: a) trs ou mais dos seguintes critrios: procedimentos invasivos presentes at duas semanas antes e depois da coleta da hemocultura: CAVU (cateter arterial ou venoso umbilical), CVC (cateter venoso central), PICC, disseco venosa, VM (ventilao mecnica), CPAP nasal, NPT, procedimentos cirrgicos, drenagem; quadro clnico (na semana que antecedeu e na semana que sucedeu o isolamento do SCoN): taquipnia e/ou episdios de apnia, hipertermia ou hipotermia e outros sintomas como hipoatividade, letargia, baixa digestibilidade, vmitos, ictercia, distenso abdominal; alteraes hematolgicas e de resposta inflamatria: leucocitose, leucopenia, neutrofilia ou neutropenia, neutrfilos imaturos e ndice I/T aumentados, frao de neutrfilos dos polimorfonucleares aumentada, plaquetopenia e protena C reativa aumentada e uso de antibioticoterapia prvia e de antibiticos especficos para tratamentodo SCoN. b) presena de dois sinais clnicos alterados de sistemas orgnicos diferentes (respiratrio, circulatrio, instabilidade da temperatura, dificuldade na alimentao, alterao hematolgica) e um procedimento invasivo. c) envolvimento de um ou dois sistemas orgnicos e que no receberam antibioticoterapia especfica e foram a bito. HEMOCULTURAS CONSIDERADAS ESTAFILOCOCOS COAGULASE NEGATIVO Se os recm-nascidos apresentam: a) apenas fatores de risco para infeco (CAVU, CVC, PICC, disseco venosa, VM, CPAP nasal, NPT, procedimentos cirrgicos, drenagem) e/o u apenas um dos sistemas orgnicos acometidos ou b) evoluo satisfatria do quadro infeccioso sem o uso de antibiticos especficos ou c) o isolamento concomitante de outro agente etiolgico em hemocultura. 4. LISTERIA: Contaminao: transplacentria ou canal do parto. Manifestaes clnicas precoces associadas doena materna. Tardias: RN de termo, bom estado geral, ocorre febre, irritabilidade e meningite (96%) 5. ENTEROCOCOS: 20% dos enterococos encontrados no sangue so contaminao da pele. Infeco tardia: disseminao rpida, acomete RN pr-termos submetidos a procedimentos invasivos- 17% dos casos so enterocolite necrosante (ECN). Sepse precoce: leve, bom prognstico. 4 CONTAMINADAS PARA

6. ENTEROBACTRIAS: E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia: Colonizao antes ou aps o parto. Na grande maioria doena tardia. Pneumonias, abscessos pulmonares, empiema, artrite sptica, infeco do trato urinrio. 7. ANAERBIOS: 1 a 25% das hemoculturas positivas no RN. Flora normal da pele, boca, intestino e trato genital. Colonizao: durante ou imediatamente antes do nascimento. Germes mais frequentes: Bacteroides sp (fragilis), Clostridium( perfrigens, septicum). 8. FUNGOS : 26% da colonizao via canal de parto; 5% dos RN muito baixo peso tem infeco fngica. Infeco precoce: antes de 2 semanas :Candida albicans, Cndida. tropicais. Infeco tardia: Cndida. parapsilosis, Candida. lusitaniae, Candida. glabatra. Fatores predisponentes: antibioticoterapia de largo espectro ou prolongada, peso ao nascer < 1500 g, cateter central, NPT(nutrio parenteral total) prolongada, ECN ( enterocolite necrosante), intubao orotraqueal.(consulte o captulo de Infeces Fngicas). EXAMES COMPLEMENTARES PARA RASTREAMENTO DE INFECO

Hemograma (APS 12 HS) Plaquetas Velocidade de hemossedimentao Gasometrial arterial Histopatologia da placenta Interleucinas Protena C Reativa (PCR)

INTERPRETAO DOS EXAMES HEMOGRAMA / PLAQUETAS / GASOMETRIA ARTERIAL / HISTOPATOLGICO DE PLACENTA -HEMOGRAMA com contagem de PLAQUETAS A contagem de leuccitos no deve ser realizada imediatamente ao nascimento, pois freqentemente ser NORMAL, pois so necessrias vrias horas para que se desenvolva a resposta inflamatria. Havendo de sepse, obter a contagem de leuccitos com 12 horas de vida (vai ser muito mais informativa). Alteraes na dinmica dos neutrfilos (critrios de Manroe): vide grficos Leucopenia < 5000/mm3 Leucocitose >25000/mm3 Contagem de plaquetas:<150000mm3 -GASOMETRIA: acidose metablica persistente nas 24 h (pH < 7,25 e HCO3 < 15) -HISTOPATOLGICO DA PLACENTA: corioamnionite 5

Uma pontuao de trs pontos resulta em um rastreamento laboratorial positivo para infeco inespecfica: * Hemograma alterado: 2 pontos ( leucopenia ou leucocitose, granulaes txicas ou ao menos duas alteraes nos critrios de Manroe) * Plaquetopenia : 1 ponto * Acidose metablica persistente : 1 ponto Levar em considerao que existem vrias situaes clnicas que alteram por si s a dinmica dos neutrfilos (tabela junto aos ndices de Manroe) Para os RN de peso ao nascer abaixo de 1500g, tm sido descrito diferena no nmero de neutrfilos totais no limite inferior em relao aos outros RN maiores, sendo preconizado para estes RN o grfico de Mouzinho e cl. -INTERLEUCINAS As citocinas so glicoprotenas de baixo peso molecular, produzida pelos moncitos, macrfagos e clulas endoteliais; so mediadores da resposta inflamatria e agem atravs da ligao de receptores das clulas alvo. So mediadores muito precoces da resposta inflamatria. O TNF- tem o seu pico em torno de 1h aps o incio do processo e cerca de 3 horas, desaparece da circulao. A IL-1 eta alcana o pico com mais ou menos 2hs aps o incio do processo infeccioso e desaparece com 4hs. A IL-6 alcana um pico com 3hs e desaparece 6hs depois. Assim, as interleucinas (IL) aumentam precocemente e desaparecem rapidamente. Vejam vocs a dificuldade em usar estes mediadores inflamatrios para o diagnstico de infeco. Por outro lado, as IL podem aumentar por outros motivos que no necessariamente seja a infeco. Assim, podemos dizer que as IL, se coletadas precocemente so altamente sensveis no diagnstico de infeco, porm poucos especficos (temos muito falso -positivo). -PCR (PROTENA C REATIVA) A PCR est sendo ressuscitada no diagnstico da infeco no perodo neonatal e como guia de tratamento. A primeira coisa que devemos saber que a PCR sintetizada no fgado em resposta as citocinas pr-inflamatrias; aumenta 24-48hs aps o incio do quadro de sepse, porque existe primeiro a invaso bacteriana, a posterior liberao das citocinas, e estas que vo produzir a liberao heptica da PCR (o seu nome derivado da capacidade de interagir com o polissacardeo C do pneumococo). J com 12-24 hs, a PCR tem alta sensibilidade no diagnstico da infeco e alto valor preditivo negativo (2 PCR normais, excluindo a colhida ao nascimento, tem um valor preditivo negativo de 99%). A PCR no precoce (a sua elevao ocorre aps a instalao da infeco). No vamos querer fazer o diagnstico precoce de infeco com o uso da PCR. A vida mdia da PCR mais longa (cerca de 19hs); a PCR pode aumentar significativamente na fase aguda da infeco. Quanto utilizao da PCR para a suspenso do antibitico: j que no temos condio de realizar um diagnstico preciso de infeco, que pelo menos possamos evitar tratar por 7-10 e at 14 dias estes RN. 6

No estudo de Bomela e cl, realizado na frica do Sul envolvendo 100 RN com suspeita de sepse, o antibitico foi suspenso se PCR 10mg/l e apenas 1 retornou ao antibitico (hemocultura ). O valor predictivo negativo foi de 99%, ou seja, a PCR repetida estimou corretamente 99 de 100 RN neste estudo como no requerendo antibioticoterapia posterior. No estudo de Ehl S e cl ,duas PCR abaixo de 10mg/l, hemograma normal, clnica discutvel, o antibitico foi suspenso no 4/5 dia de vida (RN acima de 1500g ao nascer, no intubados e sem cateteres centrais). PCR menor que 10mg/l determinado 24 hs aps o incio do antibitico identificou corretamente 120 de 121 RN como no necessitando do antibitico posteriormente. Levar em considerao se uma sepse precoce ou sepse tardia (adquirida no hospital) ou sepse tardia comunitria. A PCR persistentemente negativa em um RN com sepse comprovada indica mal prognstico. Isto ocorre em consequncia falncia heptica que acompanha a sepse grave. Em pacientes cuja resposta inflamatria foi suprimida com o uso do esteride, o nvel de PCR pode tornar-se indetectvel. A PCR parece ser til como um dado adjunto no processo decisrio. Em muitas ocasies, quando as culturas persistem negativas, uma elevao do nmero de leuccitos associada a alteraes na dinmica dos neutrfilos e elevao da PCR, motivo suficiente para se iniciar a antibioticoterapia. Mesmo sem infeco confirmada por cultura os autores notam com frequncia que a PCR volta aos nveis normais depois do incio do tratamento. Deve-se, porm ter cautela ao se decidir interromper um tratamento apenas baseado nesse indicador indireto. Ao avaliar o seu nvel, considerar o kit que o laboratrio utilizou. -PROCALCITONINA Numerosos estudos clnicos tm evidenciado que a procalcitonina (PCT) pode ser melhor na identificao de infeco. Estudos em adultos, crianas e RN tm evidenciado que a PCT aumenta na inflamao sistmica, especialmente na infeco bacteriana. A procalcitonina gera a calcitocina nas clulas C da glndula tireide. A origem da PCT relatada durante a sepse extratireide e pensa-se que a sua secreo seja induzida pelas toxinas bacterianas. Vazzalwar R. et al compararam a sensibilidade e especificidade da PCT com a da PCR na predico da sepse tardia no RN pr-termos de muito baixo peso. No ponto de corte de 0,5ng/ml, a PCT foi mais sensvel que a PCR na deteco da sepse tardia ( neste ponto de corte para todos os grupos ,infeco confirmada, infeco provvel, infeco possvel, a sensibilidade para o diagnstico da sepse foi de 97%; para a PCR no ponto de corte de 0,8mg%, a sensibilidade foi de 72%.; analisando somente o subgrupo infeco confirmada, no ponto de corte de 0,5ng/ml a sensibilidade no diagnostico da sepse foi de 94% para PCT versus 78% para a PCR no ponto de corte de 0,8mg%). A PCTO diminuiu mais rapidamente que a PCR, com a introduo da antibioticoterapia. EXAMES LABORATORIAIS AO SE DECIDIR INICIAR O ANTIBITICO Na sepse precoce, procuramos testes diagnsticos com ALTA SENSIBILIDADE e ALTO VALOR PREDITIVO NEGATIVO. Quando solicitamos exames laboratoriais, no dizer que esta criana est infectada; o que queremos caracterizar que aquela criana NO est infectada e voc quer parar o antibitico ou no iniciar. -Hemocultura : colher 1 ml de sangue 7

Hemoculturas com adequado volume de sangue so mais provveis tornarem-se positivas em relao s culturas com inadequado volume de sangue; na prtica clnica grande proporo de hemoculturas negativa devido a inadequado volume de sangue colhido: quanto mais sangue, maior ser a probabilidade da hemocultura ser positiva (0,5 ml: 80% de probabilidade de ser positividade; 1 ml:97% de probabilidade de ser positiva e 2 ml de sangue: 100% de probabilidade de ser positiva.; 0,5 ml de sangue inadequado quanto sensibilidade e o tempo na deteco da bacteremia . Quanto tempo esperar para declarar uma hemocultura negativa? Basicamente, 99% das culturas (sistema automatizado) para bactrias torna-se positiva em 36 horas, sendo este temo mais do que suficiente; um perodo de 36 horas suficiente para excluir sepse nos recm-nascidos assintomticos e 3 dias de incubao suficiente para detectar todas as infeces clinicamente importantes . No estudo de Garcia-Prats JA et al virtualmente todas as hemoculturas para microrganismos gram-positivo e gram-negativo foram positivas aps 24 a 36 horas de incubao; culturas crescendo S .epidermidis foram virtualmente todas positivas aps 36-48 horas de incubao. -Lquor: - A puno lombar dever ser realizada quando: - Quadro instalado de infeco - Na troca do antibitico - Nos RN procedentes de outras Unidades Hospitalares.

H evidncias que a realizao da puno lombar acarreta efeitos adversos na frequncia cardaca e na saturao de oxignio. Tambm h evidncias da falta de benefcios diagnsticos (no foram encontrados casos de meningite em 244 RN a termo assintomticos com fatores de riscos obsttricos; em 799 RN, foram encontrados meningite em 2,5% quando estavam presentes sintomas clnicos, com ou sem fatores de riscos; em 238 RN pr-termos com membrana hialina, no se encontrou meningite em nenhum deles, devendo a puno lombar ser realizada nestes RN na presena de sintomas ou outros riscos, alm do desconforto respiratrio; em mais de 177 RN com Doena da membrana hialina avaliados para meningite, Weiss e cl detectaram patgenos no LCR em apenas 4 RN e trs destes apresentavam bacteremia pelo mesmo patgeno).Embora no haja evidncias de efeitos neurolgicos, h consenso para se evitar este procedimento nos RN, principalmente pr-termos extremos, nas primeiras 72 horas. - Bioqumica, citologia, bacterioscopia, pesquisa de agente bacteriano e cultura. A puno lombar contra-indicada no beb com contagem de plaquetas abaixo de 50.000/mm3 ou instabilidade cardiovascular. No retardar o tratamento caso no seja realizada LCR na meningite: -clulas > 15/mm3 suspeito > 20/mm3 meningite -glicose: 80 % de glicemia -protena: >100mg% No caso de acidente (considerar puno atraumtica quando 1000 hemcias/mm3) - Descontar hemcias do nmero clulas: N de hemcias 700 ou quando possvel, 8

N de hemcias do hemograma N de leuccitos do hemograma e dividir o N de hemcias do LCR por este quociente - Descontar protenas : Para cada 1000 hemcias, descontar 1,5mg% -Cultura de urina: S por puno supra-pbica e aps 72 h de vida. Antes a positividade incomum, salvo em casos de malformaes congnitas. ACOMPANHAMENTO DOS RN EM TRATAMENTO DE SEPSE NEONATAL No 4 dia de tratamento: *Hemograma controle para nova pontuao hematolgica *Mini VHS *Protena C reativa Avaliao Clnica Objetiva: Colorao cutnea alterada - Bradicardia ou taquicardia -Enchimento capilar - Desconforto respiratrio -Hipoatividade - Sintomas gastrintestinais -Apnia - Distrbios hematolgicos -Hepatomegalia - Hipotermia ou hipertermia - Distermia (diferena maior que outra temperatura) ANTIBIOTICOTERAPIA A) CRITRIOS PARA USO DA ANTIBIOTICOTERAPIA PRECOCE: RN DE RISCO 1) RN Assintomtico com IG 34 semanas com os seguintes fatores clssicos: bolsa rota >= 24h corioamnionite infeco urinria no tratada ou tratada < 72h febre materna leucocitose materna lquido amnitico ftido ou purulento colonizao materna pelo Streptococcus do Grupo B gemelaridade (risco de infeco pelo Streptococcus aumenta 5 vezes): < 1000g Hemograma, PCR( Protena C Reativa), Hemocultura: iniciar Antibioticoterapia Fazer PCR dirio (3 dias)

1 C entre uma e

A delimitao da IG 34 semanas provavelmente corresponde idade gestacional na qual inicia-se o aparecimento de substncias protetoras no lquido amnitico: peptdeos catinicos, betalisina, complexo de zinco, transferrina, peroxidase e tambm todas as classes de imunoglobina. 2) RN Assintomatico com IG 34 semanas sem os fatores de riscos clssicos e RN com IG > 34 9 semanas com ou sem os fatores de risco clssicos:

 Hemograma e PCR com 12-24-48h Considerar para estes RN uso do antibitico emprico frente aos seguintes achados clnicos: 1. Doena da Membrana Hialina que no corresponde a surfactante e que cursa com hipotenso necessitando de drogas vasoativas 2. Acidose metablica que persiste mesmo aps a correo 3. Hiperglicemia 4. Distermia (no aceitar mais do que 1C entre uma temperatura e outra) 5. M perfuso Aps resultados de cultura, PCR dirio (3 dias) e conforme evoluo clnica/laboratorial, suspender o antibitico. NO usar somente o hemograma como o nico parmetro na deciso do antibioticoterapia emprica

deciso mais importante est na retirada do antibitico. -se a triagem for positiva e a cultura for positiva, CONSIDERAR COMO TRATAMENTO. -se a triagem for negativa e o RN tem boa aparncia, usar o antibitico por 48 horas.(lembrar que aps 36 horas, 99% das hemoculturas para bactrias tornam-se positivas; culturas crescendo S epidermidis foram virtualmente todas positivas aps 36-48 horas de incubao). -se a triagem for positiva e a hemocultura for negativa, tratar por 7 dias se a me no recebeu antibiticos intraparto e 48 horas se a me recebeu antibiticos intraparto. O uso prolongado de antibioticoterapia emprica, alm de propiciar o risco de surgimento de cepas resistentes, nos recm-nascidos de extremo baixo peso (<1000g) pode aumentar o risco de enterocolite necrosante e morte (no estudo de Cotton et al: OR de 1,30 com IC de 1,1-1,54 p>0,01). Estudos realizados em animais demonstraram que o tempo prolongado de antibiticos altera o desenvolvimento fisiolgico e imunolgico intestinal, podendo estar associado com aumento do risco de enterocolite necrosante. Alm disso, a reduo da flora bacteriana pode predispor a colonizao por fungos aumentando o risco de candidase neonatal.

B) SEPSES PRECOCE INICIAR: AMPICILINA + GENTAMICINA AGUARDAR RESULTADO DE HEMOCULTURA HEMOCULTURA NEGATIVA + EVOLUO RUIM 10 HEMOCULTURA POSITIVA

AJUSTAR (ANTIBITICO SENSVEL)

OBSERVAR AS CONDIES CLNICAS E OPTAR POR DROGAS MAIS ESPECFICAS SEGUNDO O PERFIL HOSPITALAR cefepime + amicacina vancomicina +( piperacilina+tazobactan) meropenen, ciprofloxacin, trimetoprim, astreonam Antes de iniciar ou trocar o esquema de antibitico, devem ser colhidas as culturas (no caso de troca de esquema de antibiticas, recomenda-se a colher material para cultura 30 minutos antes da prxima dose de antibitico, ou seja, no pico mnimo). Evitar o uso de cefalosporinas, entre as quais cefoxitina (deve ser usada apenas na profilaxia de cirurgia e por apenas 3 dias: a resistncia induzida para ela e para todo o grupo de cefalosporina ou betalactmicos) e as cefalosporinas de 3 gerao (cefotaxima/ceftazidima). A cefalosporina de 4 gerao (cefepime) tem o mesmo espectro, induz menos resistncia e o custo basicamente o mesmo. O surgimento de S. aureus completamente resistente a vancomicina-VRSA(descrito em adultos) ressalta a necessidade de programas para prevenir a propagao de microrganismos resistentes a antibiticos e controlar o uso de drogas antimicrobianas no ambiente de assistncia sade. C) SEPSE TARDIA A sepses nosocomial ocorre frequentemente na UTI Neonatal e necessita de diagnstico e tratamento rpido. Na sepses precoce os critrios clnicos e laboratoriais e os fatores de risco esto bem estabelecidos. Mahieu e cl investigaram quais sinais e sintomas esto associados com sepses nosocomial, particularmente sepses associado ao cateter e quais dados hematolgicos podem ser usados como marcadores para a sepses nosocomial. Finalmente os autores investigaram se estes dados, clnicos e laboratoriais no RN podem ser usados para o diagnstico de sepses nosocomial. Assim, os autores avaliaram o valor diagnstico de um escore global (escore NOSEP), combinando estes itens. Os autores mostraram que a presena do cateter venoso central, hospitalizao prolongada e o uso da nutrio parenteral > 14 dias estiverem fortemente associados com sepses nosocomial, sendo que a nutrio parenteral foi o nico fator independentemente associado. O episdio de febre (>38,2C) foi o melhor sinal clnico associado com sepses nosocomial, mesmo em prematuros (valor predicitivo positivo de 65%). O maior valor do NOSEP a sua habilidade no auxlio clnico na tomada de deciso para o tratamento clnico dos RN com sepses nosocomial presumida. O escore contm 5 itens, fcil aplicar a beira do leito sem necessidade de tcnicas laboratoriais complexas ou clculos. O escore NOSEP baseado em critrio objetivo e independentemente da experincia dos mdicos. 11

ESCORE NOSEP : Sen: sensibilidade; VPN: valor preditivo negativo

Item Diagnstico PCR 14 mg% Plaquetas 150.000/mm Frao de Neutrfilo > 50% Febre (> 38,2C) Nutrio Parenteral 14 dias ESCORE NOSEP Pontos 5 3 5 6 5 8 Curva ROC 0,68 0,61 0,60 0,61 0,66 Sens:95% VPN:93%

Os autores sugerem que cada centro que deseja usar o escore NOSEP identifique os nveis timos das 5 variveis do escore NOSEP e faa modificaes antes da sua implementao na Unidade de Cuidados Intensivos Neonatal. A incorporao de fatores adicionais, como tempo de ventilao, cirurgia, hipertenso materna, melhora a performance do escore . O esquema inicial de antibiticos deve ser baseado no conhecimento epidemiolgico de resistncia bacteriana da Unidade; considerar a possibilidade de rodzio de esquema de antibiticos, principalmente as cefalosporinas de 3 gerao. Proceder o seguimento como na sepse precoce.

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DURAO DO TRATAMENTO Depende da gravidade e presena de foco infeccioso. No havendo, manter por 7-10 dias no mnimo. 1.Pneumonias S. aureus Oxacilina mnimo 21 dias Vancomicina (MRSA:methicillin resistant Staphylococcus aureus): 21 dias S. epidermidis Vancomicina 21 dias Pseudomonas Meropenem ou Ceftazidime + aminoglicosdeo , mnimo de 14 dias. Klebsiellas - Cefepime + aminoglicosdeo, 10 a 14 dias. 2.Celulites Oxacilina + aminoglicosdeo ou cefalosporina de 3 gerao, 7 dias. 3.Abscesso mamrio Oxacilina 5 - 7 dias, adaptar com resultado de cultura. 4.Osteomielite/ Artrite sptica - mnimo de 21 dias S. aureus Oxacilina*/Vancomicina (MRSA). A oxacilina tem boa penetrao articular. Agente desconhecido : oxacilina + cefotaxima A avaliao ortopdica mandatria, fazer controle do tratamento com VHS 5. Meningite: Na sepse precoce: Ampicilina+ Gentamicina

Na sepse tardia: Usar o esquema antibitico para sepse tardia (cobertura para patgenos predominantes na Unidade). Deve-se garantir cobertura para: S. aureus e S. coagulase negativa (Oxacilina ou Vancomicina) Gram -negativos - Aminoglicosdeo ou cefalosporinas de 3a ou 4a gerao Pseudomonas - Meropenen ou Ceftazidime ou Astreonan ( ambos associados a um aminoglicosdeo) Stenotrophomonas maltophilia: sulfametoxazol+ trimetoprim Flavobacterium meningocetico: frequentemente sensvel rifampicina e rifocina Durao do tratamento na meningite: 2 semanas aps a esterilizao do lquor. Gram positivos = 14 dias Gram negativos= 21 dias Praticamente existe um consenso de que a teraputica deva ser estendida pelo menos duas semanas aps a esterilizao do lquor. Os germes gram-negativos so mais difceis de serem erradicados (alguns destes RN apresentam cultura do lquor positiva 3-4 dias aps o incio do antibitico) Se a resposta clnica adequada, no necessrio controle liqurico. Se a evoluo no for boa, fazer nova puno. Se houver alterao quimiocitolgica ou crescimento bacteriano aps 48h de tratamento a teraputica precisa ser reavaliada. No existe consenso 13

na literatura a respeito da repetio do lquor prximo a trmino do tratamento. No usamos dexametasona como terapia adjunta, uma vez que no se demonstrou melhora no prognstico. Complicaes: -efuso subdural -abscesso cerebral: letargia, persistncia da febre, convulses e s vezes sinais de lateralizao - LCR: 18 -100 cel (predomnio de linfcitos) -ventriculite: (73 a 100%) Uma inadequada resposta teraputica, sugere esta possibilidade; na maioria dos casos, leva a hidrocefalia precoce com sinais de hipertenso intracraniana: apnia, pulso lento e aumento do permetro ceflico; o diagnstico feito com puno ventricular e o LCR mostra o nmero de clulas igual ou maior que 50 ou cultura positiva. Predictores de prognstico adverso so: convulses, coma, uso de inotrpicos e leucopenia. 6. Enterocolite Necrosante: Usar o esquema antibitico para sepse tardia. Deve-se garantir cobertura para anaerbios (consulte o captulo de Enterocolite Necrosante)| 7. Endocardite Bacteriana: Vancomicina + amicacina 8. RN de me com infeco gonocccica (Neisseria gonorrhrorae): Cefotaxima (50 mg/Kg EV ou IM, no exceder 125mg). No caso de RN com infeco gonocccica: cefotaxima na dose de 25-50mg/Kg/dia EV ou IM uma vez ao dia ou 25mg/Kg EV ou IM cada 12 hs por 7 a 14 dias. importante ressaltar que o fator mais importante no desenvolvimento da resistncia antimicrobiana o uso do antimicrobiano. PRINCIPAIS ANTIMICROBIANOS CEFEPIME (Maxcef): cefalosporina de 4 gerao A forma mais utilizada para classificar as cefalosporinas aquela em que os diversos compostos so agrupados em geraes. Essa classificao baseia-se na cronologia da introduo das drogas no mercado e na sua atividade antibacteriana. As cefalosporinas de primeira gerao apresentam boa atividade contra bactrias gram-positivas e ao muito menos expressiva contra os germes gram-negativos. Exceo feita ao enterococo, Staphylococcus aureus meticilinorresistente e Staphylococcus epidermidis, a maioria dos cocos gram-positivos suscetvel a elas. Grande parte dos anaerbios encontrados na cavidade oral tambm sensvel , mas Bacteroides fragilis resistente. A atividade contra Moraxella catarrhalis, E. coli, Klebsiella pneumoniae e Proteus mirabilis boa. As cefalosporinas de segunda gerao tm maior atividade contra microrganismos gram-negativos, embora bem menos intensa que a apresentada pelas cefalosporinas de 14

terceira gerao. Alguns representantes deste subgrupo so ativos contra B. flagiles: o caso da cefoxitina. J as cefalosporinas de terceira gerao geralmente so menos ativas contra germes gram-positivos, se comparadas as cefalosporinas de primeira gerao. Contudo, so bem mais eficazes contra germes da famlia Enterobacteriaceae, incluindo as cepas produtoras de betalactamase. Alguns destes agentes (ceftazidima e cefoperazona) so tambm ativos contra Pseudomonas aeruginosa, embora menos ativos que outros agentes deste mesmo subgrupo contra cocos gram-positivos.Interessante que as bactrias do grupo CESP (Citrobacter, Enterobacter, Serratia, Proteu) podem induzir a produo de uma betalactamase cromossomial (ampi C) durante a teraputica com cefalosporinas de terceira gerao, devendo neste caso usar uma cefalosporina de quarta gerao. As cefalosporinas de quarta gerao tm espectro aumentado de ao quando comparadas s de terceira gerao. Apresentam, alm disso, maior estabilidade diante da hidrlise mediada por betalactamases transmitidas por plasmdeos ou cromossomos. A cefepime utilizada no tratamento de pacientes peditricos com infeco adquirida na comunidade ou, sobretudo em hospitais; a cefepime assegura uma configurao antibitica com trs vantagens principais: a) rpida penetrao na membrana externa das bactrias gram-negativas, b) alta potncia bactericida contra agentes gramnegativos e gram-positivos e c) excelente tolerabilidade tanto por via IM como por via IV. Por ser estvel diante de diversas betalactamases, ativa contra muitas enterobactrias que se mostram resistentes a outras cefalosporinas. Observa-se tambm que a cefepime particularmente mais ativa contra Enterobacter spp, Serratia spp e Staphylococcus aureus suscetvel a oxacilina. Em relao Pseudomonas aeruginosa, a cefepime to ativa quando a ceftazidima e 8 a 16 vezes mais ativa que a ceftriaxona; entretanto menos ativa que a ceftazidima diante de outras espcies de Pseudomonas e contra Xanthomonas maltophilia. Em relao a cefotaxima, tem maior atividade in Vectra contra H. influenzae, N. gonorrhoeae e N.miningitidis. mais ativa que a ceftazidima e to ativa quanto a cefotaxima contra Estreptococos e Staphylococcus aureus meticilinossensvel. No ativa contra Staphylococcus aureus meticilinorresistentes, pneumococos penicilinorresistenes, enterococos, B. fragilis, L. monocytogenes, M. avium ou M. tuberculosis. Sua meia-vida plasmtica de 2 horas, devendo ser administrada a cada 12 horas. excretada em sua totalidade pelos rins. Tem excelente penetrao no lquor. TAZOBACTAM + PIEPERACILINA (TAZOCIN ): INIBIDOR DA BETALACTAMASE. Logo aps o advento da penicilina, as bactrias j mostraram mecanismos de resistncia mediados pela produo de betalactamases. Essas so enzimas presentes em bactrias geralmente dotadas de plasmdeos, elementos extracromossmicos, podendo sua produo ser tambm mediada por cromossomos. Os plasmdeos que transportam genes de betalactamases podem ser transferidos para diferentes cepas ou espcies, facilitando a disseminao da resistncia aos antibiticos. As betalactamases ocorrem em uma grande variedade de microrganismos, incluindo gram-positivos produtores das mesmas. Um grande nmero dessas enzimas tem sido identificado, sendo a penicilinase a mais comumente encontrada na prtica clnica. De acordo com o tipo de antibitico sobre o qual atuam ou com a espcie bacteriana produtora, as diferentes betalactamases so caracterizadas como: OXA, PSE, TEM etc. 15

O mecanismo de ao das betalactamases o de inativao dos antibiticos betalactmicos atravs da hidrlise da ligao amida do anel betalactmico, com a perda da atividade da droga. Apesar do desenvolvimento de novos betalactmicos, continuou-se procura de substncias que pudessem resistir ao das betalactamases atravs da inativao ou inibio da produo dessas enzimas, pesquisando-se ainda a possibilidade de associao desses inibidores com um antibitico betalactmico para preservar sua atividade. Os primeiros inibidores naturais de betalactamases foram isolados de espcies de Streptomyces em 1972, porm sem eficcia antibacteriana. Prosseguindo-se as pesquisas nessa rea, descobriu-se, em 1976, o cido clavulnico, extrado de culturas de Strepotmyces clavuligerus, sucedendo-se outros como o sulbactam e o tazobactam. Esses agentes so considerados inibidores suicidas das betalactamases, uma vez que so destrudos aps a sua interao com a enzima. Os trs inibidores atualmente em uso clnico encontram-se associados com betalactmicos, a saber: o cido clavulnico associado com a amoxicilina ou a ticarcilina; o sulbactam associado com a cefoperazona ou com a ampicilina, e o tazobactam com a piperacilina. Tazobactam associado com Piperacilina A piperacilina/tazobactam uma associao antibacteriana de uma penicilina semi-sinttica de amplo espectro do grupo das ureidopenicilinas e de um inibidor da betalactamase, a tazobactama sdica. Essa associao apresenta algumas caractersticas desejveis, como a ampliao do espectro de ao da piperacilina contra as bactrias produtoras de betalactamases, maior atividade antimicrobiana quando comparada a certas cefalosporinas de terceira gerao e sinergismo in vitro com os aminoglicosdeos, incluindo Pseudomonas aeruginosa. Tem, portanto, excelente atividade contra Estreptococos, Estafilococos meticilinossensveis, Hemfilos, Moraxela, Listeria, Enterobactrias, incluindo Pseudomonas e anaerbios, particularmente os do grupo Bacteroides. A associao do tazobactam com a piperacilina utilizada por via parenteral, intramuscular e intravenosa, sendo mais comum est ltima. Possui boa distribuio tecidual, com eliminao pelos rins. Sua indicao clnica inclui principalmente as infeces hospitalares respiratrias, urinrias, intra-abadominais cirrgicas, celulites e abscesso causadas por germes resistentes aos antibiticos betalactmicos, como Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter, Proteus, E.coli, outros gram-negativos e anaerbios, possui, portanto, bom potencial como monoterapia no tratamento de infeces polimicrobianas. Tem sido utilizada ainda como opo teraputica emprica no paciente granulocitopnico febril.

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AMINOGLICOSDEOS Os aminoglicosdeos so antibiticos naturais e semi-sintticos de ao bactericida e bacteriosttica. Seu mecanismo de ao complexo, parecendo atuar na reduo da sntese protica bacteriana. Tm baixssima absoro por via oral e devem ser usados por via intravenosa em gotejamento lento, de 30 a 60 min, devido ao risco de bloqueio neuromuscular, depresso miocrdica e nefrotoxicidade aguda. Sua excreo renal, podendo haver acmulo no crtex do rim por reabsoro tubular, levando a nefrotoxicidade. H tambm ao ototxica, cujo risco aumenta com o uso prolongado e no dficit da funo renal. Os aminoglicosdeos ligam-se pouco s protenas plasmticas e so muito solveis em gua, o que resulta em distribuio livre nos espaos vasculares e bastante ampla no interstcio da maioria dos tecidos. Recm-nascidos, especialmente prematuros, alm de possurem maior volume de distribuio devido maior superfcie corporal, tm taxa de filtrao glomerular diminuda, o que requer ajuste de acordo com a idade ps-concepo corrigida. Tm baixa penetrao no lquor, mas atingem concentraes adequadas no osso, lquido sinovial e peritoneal. Os aminoglicosdeos so usados no tratamento de infeces graves por gramnegativos e por enterococos. Agem tambm contra grampositivos e micobactrias, mas no contra anaerbios. Tm ao sinrgica com os antibiticos betalactmicos. A resistncia aos aminoglicosdeos ocorre por meio de vrios mecanismos, tais como alterao da permeabilidade celular, mutao de ribossomos ou produo de enzimas que modificam o aminoglicosdeo. A resistncia pode ser adquirida por meio cromossmico ou por plasmdeos, que conferem aos germes resistncia mltipla, que se estende aos demais antibiticos da classe. A gentamicina indicada principalmente nas infeces graves por bacilos gramnegativos, especialmente enterobactrias e P.aeruginosa, associada a um betalactmico. Como penetra mal nas clulas dos mamferos, apesar de ser ativa contra o estafilococo pode no atingi-lo quando ele se localiza intracelularmente. Tambm age mal contra cocos gram-negativos (meningococo e gonococo) e no age sobre o H. influenza. Associada a ampicilina, penicilina ou vancomicina usada contra os enterococos e nas infeces causadas por S. aureus associada a oxacilina ou a vancomcina. A amicacina indicada nas infeces graves por bacilos gram-negativos resistentes a gentamicina. Associada a cefalotina ou oxacilina usada nas estafilococcias graves, pelo menos nos primeiros trs a cinco dias. Seu uso extenso e continuado nos ltimos anos no resultou em aumento da resistncia, como ocorreu com os demais aminoglicosdeos, entretanto j se registra um aumento da resistncia a amicacina por bacilos gram-negativos hospitalares em algumas instituies brasileiras , o que refora a necessidade de se conhecer o perfil microbiolgico prevalente em cada servio.

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IMIPENEM E MEROPENEM Pertencem ao grupo das carbapenemas, uma classe de antibiticos betalactmicos que se caracteriza por atividade bactericida de amplo espectro e melhor estabilidade perante as betalactamases. Seu mecanismo de ao a lise osmtica da bactria, atravs da ligao s protenas fixadoras de penicilina existentes em sua parede celular (PBP1 e PBP2). Seu espectro de ao amplo, incluindo os cocos e bacilos gram-positivos e gramnegativos, aerbios e anaerbios, agindo inclusive em germes tornados resistentes pelo uso de cefalosporinas de 2 e 3 gerao ou de associaes de betalactmicos/inibidores de betalactamase. Ainda que possuam o mesmo espectro de ao, observa-se melhor potncia de ao do imipenem contra os cocos gram-positivos, como o S. aureus sensvel a oxacilina, S. epidermidis, pneumococo, Enterococcus faecalis. O meropenem tem melhor ao contra H. influenzae, M. catharralis, enterobacterias (E. coli, Klebsiella, Proteus, Citrobacter, Salmonella), gonococos, meningococos, P. aeruginosa, Burkholderia cepacia e clostridium. Ambos antibiticos tm boa atividade contra Streptococcus pyogenes, S. agalactiae, Acinetocacter baumanii, Listeria monocytogenes, Pseudomonas fluorescens e contra os anaerbios ( Peptoestreptococcus, Peptococcus, Fusobacterium, Veillonella, Bacterides). No so ativos contra S. aureus oxacilinorresistentes e Enterococcus faecium. So antibiticos potentes e tm excelente penetrao nos lquidos e compartimentos orgnicos, inclusive lquor, mas seu uso indiscriminado deve ser evitado. As carbapenemas induzem produo de betalactamases cromossmicas em bacilos gram-negativos, o que leva a uma resistncia cruzada entre antibiticos monobactmicos, cefalosporinas de 2 e 3 gerao, ureidopenicilinas (piperacilina) e entre os prprios carbapenmicos. Alm disso , algumas cepas de Pseudomonas cepacea, Aeromonas hydrophila, Legionella e Bacterides fragilis tm apresentado resistncia s carbapenamases, atravs da produo de penicilinases de origem cromossmica. H ainda a resistncia desenvolvida pela alterao dos canais de entrada da droga na parede bacteriana, impedindo sua ao, desenvolvida por algumas enterobacterias e algumas cepas de P. aeruginosa. So infundidos por via venosa lentamente; a via intramuscular franqueada apenas ao imipenem. O uso de imipenem associa-se a maior neurotoxicidade e convulses em lactentes, devendo-se optar pelo meropenem em casos de infeco do SNC. AZTREONAM um antibitico monolactmico e pertence classe dos betalactmicos. Age na sntese da parede celular, ligando-se PBP 3, localizada na membrana citoplasmtica das bactrias gram-negativas, possuindo ao bactericida. Seu mecanismo de ao no eficaz contra gram-positivos, que so naturalmente resistentes droga. No induz resistncia cruzada a outros betalactmicos pela produo de betalactamases, mas h um mecanismo de resistncia ao aztreonam induzido por modificao na membrana externa da bactria, o que impede a penetrao do antibitico e sua ligao PBP3. O aztreonam muito resistente inativao pelas betalactamases . ativo contra a maioria das enterobactrias ( E. coli, Klebsiella, Proteus, Salmonella), mas tem menor atividade contra P. aeruginosa do que as cefalosporinas de 3 gerao e os carbapenmicos. Sua principal indicao na falncia do tratamento de infeces por bacilos gram18

negativos multirresistentes e indutores de betalactamases, especialmente aps falha com uso de cefalosporinas de 3 gerao. A via de administrao apenas parenteral (intramuscular ou intravenosa), apresentando boa distribuio orgnica, inclusive no lquor. Tem excreo predominantemente renal e no possui nefrotoxicidade nem ototoxicidade. CIPROFLOXACIN (Quinolonas) A primeira quinolona usada clinicamente foi o cido nalidxico, ainda na dcada de 60. Nos anos 80, foi sintetizada a norfloxacina, primeira quinolona fluorada, que apesar de maior potncia contra bactrias gram-positivas e gram-negativas restringia-se ao uso em infeces urinrias e intestinais. A ciprofloxacina, atualmente usada em neonatologia, uma quinolona de terceira gerao, ativa contra enterobactrias e pseudomonas. Tambm age, embora em menor escala, contra os estreptococos e estafilococos (inclusive meticilino-resistentes) e contra os anaerbios. Sua ao bactericida, atravs de inibio da enzima DNA-girase, que interfere na diviso da cadeia de DNA. Resistncia adquirida por origem cromossmica relaciona-se a mutaes nessa enzima, observando-se alguns casos de resistncia em P. aeruginosa, Serratia marcescens, S. aureus e S. epidermidis. indicada em infeces graves por bacilos gram-negativos (septicemia, meningite, pneumonias hospitalares), quando h insucesso teraputico com outras drogas. A via de administrao endovenosa, embora possua uma boa absoro oral. Tem meia vida prolongada, eliminao renal e atinge boa concentrao teraputica nos tecidos e lquidos orgnicos, inclusive no lquor. VANCOMICINA / TEICOPLANINA (Glicopeptdeo) A vancomicina um antibitico da classe dos glicopeptdeos, que atuam fixando-se membrana citoplasmtica das bactrias, modificando sua permeabilidade e interferindo na sntese dos peptideoglicanos, constituintes estruturais da parede celular bacteriana. Age contra germes gram-positivos, gonococos e alguns anaerbios. Sua principal indicao no tratamento de infeces estafilocccicas multirresistentes, como tambm nas infeces por Enterococcus e Pneumococcus resistentes s penicilinas. indicada por via oral na enterocolite pseudomembranosa causada pelo anaerbio Clostridium difficile. No tratamento de infeces por enterococos deve-se associar gentamicina, pela ao sinrgica. No h resistncia cruzada com outros antibiticos, com exceo da teicoplanina, outro glicopeptdeo. H relatos de algumas amostras de Enterococcus faecalis, E. faecium, Staphylococcus haemolyticus e S. epidermidis resistentes vancomicina e mais recentemente, relato de S.aureus resistente a vancomicina (VRSA). A via de administrao intravenosa, em infuso diluda devido sua ao altamente irritante aos msculos e serosas. Deve ser infundida lentamente, pois pode levar a febre, calafrios e formigamento e, em casos extremos, a prurido, eritema, angioedema e raramente ao choque. Nesses casos, suspender a infuso e usar anti-histamnicos. Sua distribuio pelos tecidos e lquidos orgnicos boa, inclusive no osso, lquido sinovial e no interior de abscessos. Por ser uma molcula grande, atravessa com dificuldade a barreira hematoenceflica, s atingindo boa concentrao no lquor em meninges inflamadas. Sua excreo renal, como droga ativa, e tem seus efeitos nefrotxicos e ototxicos potencializados pela associao com os aminoglicosdeos. 19

A Teicoplanina um glicopeptdeo com espectro de ao idntico ao da vancomicina, apenas mais ativa contra o C. difficile e o S. faecalis. Tem meia-vida mais longa e menos efeitos txicos, podendo inclusive ser usada via intramuscular. No absorvida via oral , atinge boas concentraes nos ossos, mas no atinge concentraes adequadas no lquor, mesmo em pacientes com meningoencefalites. excretada pelos rins, em forma ativa, lentamente. SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIM O sulfametoxaxol uma sulfonamida de rpida absoro oral, mantendo nveis teraputicos por 12 horas e de excreo renal lenta. O Trimetoprim um derivado pirimdico cujo poder antibacteriano se potencializa ao ser associado s sulfonamidas. A clssica associao de sulfametoxazol e trimetoprim, chamada de Co-trimoxazol, baseia-se numa proporo tima de 1 parte de trimetoprim para 5 de sulfametoxazol. ativa contra aerbios gram-positivos, gram-negativos, alguns protozorios e fungos. Atinge altas concentraes urinrias, sendo uma medicao de escolha nas infeces urinrias comunitrias. muito usado na profilaxia e tratamento das infeces por Pneumocystis carinii, inclusive em recm-nascidos. Os efeitos colaterais do uso de sulfonamidas so variveis, sendo os mais comuns nuseas, dor abdominal e vmitos. Pode ainda ocorrer cristalizao das sulfas nas vias urinrias, devendo ser usado com cautela em pacientes com uropatias obstrutivas. Recomenda-se tambm aumentar a ingesta hdrica para facilitar sua eliminao pelos rins. Manifestaes txicas neurolgicas (tremores, confuso mental, distrbios visuais, tontura, depresso) decorrem de uso prolongado de altas doses. H risco,em 0,1% dos pacientes, de alteraes hematolgicas como agranulocitose e plaquetopenia, que so reversveis. A princpio o uso de sulfonamidas contra-indicado em pacientes com menos de quatro semanas de vida, devido imaturidade enzimtica na sua metabolizao e consequente acmulo da droga no organismo.Porm, quando houver indicao do uso desse quimioterpico recomendam-se doses menores e monitorizao para os efeitos txicos no perodo neonatal.

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DOSES DOS ANTIBITICOS MAIS USADOS NA NEONATOLOGIA / NEOFAX2008

Ampicilina Dose IG (sem) 29 30 a 36 37 a 44 > 45 Concentrao final de infuso mxima IV 100mg/ml Infuso em push venoso Amicacina IG (sem) 29 30 a 34 35 Concentrao mxima IV 5 mg/ml Infuso lenta em push venoso Anfotericina B Dose Idade ps-natal 0a7 8 a 28 29 0a7 8 dose mg/kg 18 15 15 18 15 15 Intervalo 48 36 24 36 24 24 50 - 100 mg/Kg/dose Idade ps-natal (dias) 0 a 28 > 28 0 a 14 > 14 0a7 >7 Todos IM ou IV Intervalo em horas 12 8 12 8 12 8 6

0,5 a 1 mg/Kg a cada 24 h tempo de infuso de 2 a 6 horas Usa-se modificar a dose nos casos de insuficincia renal creatinina > 0,4mg/dL aumenta-se o intervalo de infuso para 2 a 5 dias Concentrao final de infuso de 5mg/ml Diluir em soro glicosado Anfotericina B Lipossomal Dose 5 mg/Kg a cada 24 h tempo de infuso de 2 horas Concentrao final de infuso de 1 a mg/ml Diluir em soro glicosado

Azitromicina

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Tratamento de Infeco por Bordetella Pertussi Tratamento de Infeco por C. trachomatis conjuntive ou pneumonia Dose venosa sugerida : 5mg/kg/dose 1 vez ao dia Infuso lenta em 1 hora concentrao fina 1 a 2 mg/ml Aztreonam Dose IG ao nascimento (em semanas)

Dose de 10mg/Kg/dose VO 1 vez por dia por 5 dias Dose de 20mg/Kg/dose 1 vez os dia por 3 dias

30 mg/kg/dose em push 5 a 10 minutos IV ou IM Idade ps-natal em dias Intervalo em horas 0 a 28 12 29 > 28 8 0 -14 12 30 a 36 > 14 8 37 a 44 0a7 12 >7 8 45 Todas 6 Concentrao maxima para ifuso venosa 100mg/ml Caspofungin Dose 1 a 2mg/Kg por dose a cada 24 h lento em 1 hora Concentrao mxima par infuso 0,2 mg/ml No deve ser diluido em solues com dextrose Cefazolina Dose IG ao nascimento (em semanas)

25mg/kg EV em push ou IM Idade ps-natal em dias Intervalo em horas 0 a 28 12 29 > 28 8 0 -14 12 30 a 36 > 14 8 37 a 44 0a7 12 >7 8 45 Todas 6 Concentrao mxima para infuso 20mg/ml

Cefepime

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RNT ou RNPT com > 14 dias 50mg/Kg por dose a cada 12 h RNT ou RNPT 14 dias 30mg/kg por dose a cada 12 h Em casos de meningite ou sepse por pseudomonas aeruginosa ou enterobacter usa-se a cada 8 horas Concentrao mxima para infuso 160mg/ml Dose Cefotaxime Dose IG ao nascimento (em semanas)

50 mg/kg por dose em push venoso ou IM Idade ps-natal em dias Intervalo em horas 0 a 28 12 29 > 28 8 0 -14 12 30 a 36 > 14 8 37 a 44 0a7 12 >7 8 45 Todas 6 Obs.: Nos casos de infeco gonoccica Usa-se a dose de 25 mg/kg IV em push venoso 30 min ou IM Nos casos de profilaxia de infeco oftlmica gonoccica em mes com gonorria durante o parto recomenda-se 100mg/kg IV ou IM em dose nica (nestes casos o tratamento tpico isolado edificas e no deve ser usado Concentrao mxima para infuso 50mg/ml Cefoxitina Dose IG ao nascimento (em semanas)

25 a 33mg/kg por dose em infuso venosa por 30 minutos Idade ps-natal em dias Intervalo em horas 0 a 28 12 29 > 28 8 0 -14 12 30 a 36 > 14 8 37 a 44 0a7 12 >7 8 45 Todas 6 Concentrao mxima para infuso 40mg/ml

Cefotazidima

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30mg/kg por dose em push venoso 30 min ou IM Idade ps-natal em dias Intervalo em horas 0 a 28 12 29 > 28 8 0 -14 12 30 a 36 > 14 8 37 a 44 0a7 12 >7 8 45 Todas 6 Concentrao mxima para infuso 50mg/ml Ceftriaxone Sepse ou Infeco por gonococo 50 mg/kg a cada 24 h Meningite 100mg/kg a cada 24 h Infeco gonoccica oftlmica 50mg/kg mximo de 125 mg em dose nica (nestes casos o tratamento tpico isolado infecaz e no deve ser usado) No deve ser utilizado em RN com hiperbilirrubinemia assim como infuses com clcio at 48 h aps Cloranfenicol Dose Ataque de 20mg/kg IV em push de 30 minutos RNPT < 1 ms 2,5 mg/kg por dose a cada 6 h RNT < 1 semana e prematuros 5 mg/kg a cada 6 horas com mais de 1 ms RNT com mais de 1 semana 12,5 mg/kg por dose a cada 6 h Obs.: a absoro oral do cloranfenicol errtica em RN Concentrao mxima para infuso 100mg/ml Clindamicina Dose IG ao nascimento (em semanas)

Dose IG ao nascimento (em semanas)

5 a 7,5 mg/kg por dose IV em push de 30 minutos Idade ps-natal em dias Intervalo em horas 0 a 28 12 29 > 28 8 0 -14 12 30 a 36 > 14 8 37 a 44 0a7 12 >7 8 45 Todas 6 Concentrao mxima para infuso 18mg/ml

Fluconazol Dose Dose profilatica

12 mg/kg em dose de ataque e 6 mg/kg por dose IV em push de 30 minutos 3mg/kg por dose IV a cada duas semanas

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Idade ps-natal em dias 0 a 14 29 > 14 0 a 14 30 a 36 > 14 37 a 44 0a7 >7 45 Todas Concentrao mxima para infuso 10mg/ml Ganciclovir Dose Supresso crnica oral Gentamicina IG ao nascimento (em semanas)

IG ao nascimento (em semanas)

Intervalo em horas 72 48 48 24 48 24 24

6mg/Kg por dose a cada 12 h IV correr em 1 hora 30 a 40 mg/kg por dose a cada 8 horas VO

Idade ps-natal em dias Dose 0a7 5 29* 0 a 28 4 29 4 0a7 4,5 30 a 34 8 4 35 Todas 4 * Usar est dose para RN com asfixia importante , PCA ou em uso de indometacina Concentrao mxima para infuso 10mg/ml Imipenem/Cilstatin Dose Linezolida Dose

Intervalo em horas 48 36 24 36 24 24

20 a 25 mg/kg por dose IV correr em 30 min

10mg/kg por dose a cada 8 horas IV em 120 minutos RNPT com < de 1 semana 10mg/Kg por dose a cada 12 horas

Meropenem Dose Meningite ou infeco por pseudomonas

Sepse : 20mg/kg por dose a cada 12 h IV em 30 minutos 40mg/kg a cada 8 horas correr em 30 minutos

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15mg/kg VO ou IV correr em 1 hora 7,5 mg/kg por dose VO ou IV correr em 1 Hora Idade ps-natal em dias Intervalo em horas 0 a 28 48 29 > 28 24 0 a 14 24 30 a 36 > 14 12 37 a 44 0a7 24 >7 12 45 Todas 8 Concentrao mxima para infuso 15mg/ml Oxacilina Dose usual Dose meningite IG ao nascimento (em semanas)

Metronidazol Dose de ataque Manuteno IG ao nascimento (em semanas)

25 mg/Kg por dose IV correr em 10 minutos 50 mg/kg por dose Idade ps-natal em dias 0 a 28 29 > 28 0 a 14 30 a 36 > 14 37 a 44 0a7 >7 45 Todas Concentrao mxima para infuso 40 mg/ml Penicilina G Dose para meningite Bacteremia IG ao nascimento (em semanas) 29 30 a 36 37 a 44 45

Intervalo em horas 12 8 12 8 12 8 6

75000 a 100000 unidades por Kg por dose IV correr em 30 minutos ou IM 25000 A 50000 unidades por dose IV correr em 15 minutos Idade ps-natal em dias Intervalo em horas 0 a 28 12 > 28 8 0 a 14 12 > 14 8 0a7 12 >7 8 Todas 6

Piperacilina Dose IG ao nascimento (em semanas) 29 30 a 36

50 a 100 mg/Kg por dose IV correr em 30 minutos Idade p- natal em dias Intervalo em horas 0 a 28 12 > 28 8 0 a 14 12

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37 a 44 45 Concentrao mxima para infuso 200 mg/ml Piperacilina e Tazobactam Dose IG ao nascimento (em semanas)

> 14 0a7 >7 Todas

8 12 8 6

50 a 100 mg/Kg por dose correr EV em 30 minutos Idade ps-natal em dias Intervalo em horas 0 a 28 12 29 > 28 8 0 a 14 12 30 a 36 > 14 8 37 a 44 0a7 12 >7 8 45 Todas 6 Concentrao mxima para infuso 20 mg/ml Quinopristina/Dalfopristina Dose

7,5 mg/kg por dose a cada 12 h correr EV em 1 hora O uso de acesso central para infuso recomendado

Rinfampicina Dose

IV : 5 a 10 mg/kg por dose a cada 12 horas correr em 30 minutos vo: 10 A 20 mg/kg a cada 24 h pode ser administrada durante a dieta No de ser administrada IM ou SC 5 mg/kg por dose VO a cada 12 horas por 2 dias

Dose profiltica para contato de risco para doena meningoccica Dose profiltica para contato de risco H Influenzae tipo b

10mg/kg por dose VO a cada 24 horas por 4 dias

Tobramicina Pode se feito venoso correndo em 30 minutos IG ao nascimento (em semanas) Idade ps-natal em dias 0a7 29* 0 a 28 29 30 a 34 0a7

Dose 5 4 4 4,5

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8 35 Todas * Usar est dose para RN com asfixia importante , PCA ou em uso de indometacina Concentrao mxima para infuso 10mg/ml Vancomicina Dose para meningite Dose para bacteremia IG ao nascimento (em semanas)

4 4

15 mg/kg/dose correr em 60 minutos 10 mg/kg/dose Idade ps-natal em dias Intervalo em horas 0 a 14 18 29 > 14 12 0 a 14 12 30 a 36 > 14 8 37 a 44 0a7 12 >7 8 45 Todas 6 Concentrao mxima para infuso 50 mg/ml

TRATAMENTO DE SUPORTE ( consulte os captulos especficos)

-Correo de distrbios metablicos e cido-bsicos -vigorosa ateno para o controle da presso arterial (para manter boa perfuso cerebral e evitar leso secundria) nos casos com meningite -manejo equilibrado de lquidos para minimizar o edema cerebral e a resposta inapropriado do hormnio antidiurtico nos casos de meningite -Suporte calrico adequado -Alimentao precoce ( to logo as condies clnicas permitam) -Assistncia ventilatria -Imunoglobulina intravenosa: uso teraputico (e no profiltico), nos casos graves de sepse comprovada: 500 a 1000 mg/kg em dose nica. No h evidncia de maiores benefcios com doses adicionais. -Hemoderivados quando necessrio: -Plasma fresco 10 ml/ kg -Sangue fresco 20/ml/kg -Vitamina K1(Kanakion) na coagulopatia de consumo.

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MEDIDAS DE PREVENO Enfatizamos que as medidas mais importantes so a preveno. Segundo Duara, surpreendente que ainda haja pessoas to preparadas que no se lembram que no lavar as mos, tocar o nariz, tocar os bebs em seguida uma violao de tcnica. Um conceito simples de LAVAR AS MOS ANTES E DEPOIS DE TOCAR UM BEB DEVE SER MUITO DIFCIL para algumas pessoas entenderam, mas fato. Como difcil implantar estas tcnicas na UTI Neonatal! impressionante! Quando temos um paciente com microrganismo resistente to ruim como deixar um cateter ou outra coisa na barriga de algum aps uma operao. Temos que combater estas violaes. H prescrio exagerada de antibitico. Ao tratar o paciente e as culturas chegam, temos que adequar o antimicrobiano para no sermos generosos demais. Muito cuidado com a prescrio de antimicrobianos. Ns mdicos adoramos dar antibitico.A enfermeira da Infeco deveria fornecer aos mdicos uma lista de todos os bebs que esto recebendo antibiticos sem uma causa justificada. um imenso desafio. fcil dizer: ele no est com uma carinha boa, ento vamos continuar com o antibitico e esta deciso pode ser pssima. A higiene das mos simples, mas difcil a adeso das pessoas. preciso reformar os estofados velhos, renovar plantas antigas, limpar as superfcies planas, limpar ar condicionado. Algum tem que controlar vigiar tudo que est sendo prescrito na sua Unidade. Resgatar as culturas colhidas. Mudar a CULTURA da Unidade. Higiene das mos e do ambiente. Evite procedimentos invasivos. Aumentar a conscientizao, mostrando que o contato casual com o paciente (um tapinha na bochecha) ou superfcie pode contaminar as mos por horas. Se voc tocar um pronturio ou a mesa ANTES de lavar as mos voc criou uma situao naquele momento em que as pessoas inocentes que tocarem aquele pronturio naquele momento podero prosseguir com a contaminao.Otimize o uso de antibiticos. Use espectros mais estreitos. Tente evitar a terapia emprica e se usar, no mximo at 48-72 horas. Se voc continuar usando o antibitico, voc ter que ter uma boa Razo para fazlo. Tentar evitar os bloqueadores H2. A higiene das mos crtica. As luvas no substituem, a lavagem das mos. A NO REMOO DAS LUVAS APS O CONTATO COM O PACIENTE facilita em muito a disseminao da infeco. Segundo o CDC o uso de lcool to bom quanto lavar as mos com desinfetante por 3 minutos. Temos que espalhar entre os dedos, no antebrao e ser secado at chegar a um nvel de desinfeco considerado adequado. As mos no devem ser contaminadas com secreo e sangue. As unhas das mos devem ser bem curtas. No usar nenhuma jia e unhas artificiais (associam-se a infeces fngicas). Portanto, unhas curtas, sem unha artificial e fazer uma desinfeco correta. Segundo Richtmann, evitar o uso abusivo de antibiticos (o melhor antibitico a preveno: melhor no usar o antibitico. As bactrias levam vantagens pela rapidez e agilidade no desenvolvimento da resistncia: obrigatria a Lavagem das Mos ao ENTRAR na Unidade, ANTES e APS cada procedimento (Mos sujas so mos assassinas!) Enquanto na Unidade de Neonatologia, retire anis, pulseiras, relgios e outros Ateno estrita aos protocolos de uso de cateteres venoso e arterial . A utilizao de cateter percutneo venoso central (PICC)para os RN de muito baixo peso, alm de permitir o seu uso prolongado de 80 dias ou mais, o ndice de infeco inferior a 10% (consulte o captulo de Acesso Vascular). 29

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BIBLIOGRAFIA 1. Prober CG et al. The use of antibiotics in neonates weighting less than 1200 grams. Pediatr Infect Dis J 9:111, 1990 2. Nelson J.D. - 1991 - 1992 Pocket Book of Pediatric Antimicrobial Therapy Baltimore, Willians Wilkins, 1991 3. Dashefsky B e Jlein Jo. The treatment of bacterial infections in the infant. Clin Perinatol 8: 55, 1991 4. Klein JO e Marcy SM. Bacterial sepsis and meningitis IN: Remington JS e Klein JO. Infectious diseases of the fetus and new born infant Philadelphia W. B. Sanders, pg. 835, 1995 5. Ramos SRTS, Feferbaun R, Vaz FAC. Infeces bacterianas. Em Vaz FAC e Manissadyan A. Assistncia gestante de Alto Risco e ao Recm-nascido nas primeiras horas. Atheneu, pg. 306, 1993 6. Sez - Llorens X e Mccraken G. Clinical pharmacology of antibacterial agents. IN: Remington JS e Klein JO. Infectious diseases of the fetus and newborn infant. Philadelphia WB Saunders, pg 1287, 1995. 7. Khaneja M e at. Succesfull treatment of late - onset infection due resistant, Klebsiella pneumoniae in an extremely low birth weight infant using ciproflaxacin J Perinatol 19:311, 1999 8. Margotto PR. Septicemia Neonatal .Boletim Informativo Peditrico (BIP)-Braslia, N 37, 1983. 9. Springer C, Eyal F, Michel J. Pharmacology of Trimethoprim-sulfamethoxazole in newborn infants. J Pediatr 100:647, 1982. 10. Gleason CA, Martin RJ, Anderson JV, et al Optimal position for a spinal tap in preterm infants. Pediatrics71:31, 1983 11. Hendricks-Munoz KD, Shapiro DL. The role of lumbar puncture in the admission sepsis evaluation of the premature infant. J Perinatol 10:60, 1990 12. Eldadah M, Freukel LD, et al. Evaluation of routine lumbar punctures in newborn infants with respiratory distress syndrome. Pediatr Infect Dis J 6:243, 1987 13. Fielkow S, Reuter S, et al. Cerebrospinal examination in symptom-free infants with risk factors for infants. J Pediatr 119:971, 1991 14. Weiss MG, Ionodes SP, et al. Meningitis in premature infants with respiratory distress; role of admission lumbar puncture. J Pediatr 119:973, 1991 15. Schwersenski J, McIntyre L, et al. Lumbar puncture frequency and cerebrospinal fluid analysis in the neonate. Am J Dis Child145:54, 1991 16. Unhamand M, Mustafa MM, et al. Gram-negative bacillary meningitis: a twentyone year experience. J Pediatr 122:15, 1993 17. Edwards MS. Antibacterial therapy in pregnancy and neonates. Clin Perinatol 24:251, 1997 18. Baker CJ. Group B streptococcal infections. Clin Perinatol 24:59,1997 0 19. Margotto PR. Choque Sptico.BIP (Boletim Informativo Peditrico)-Braslia-N 50, 1987 20. Manroe BL, Weinberg AG, Rosenfeld CR, Browne. The neonatal blood count in health and disease I.Reference values for neutrophilic cell. J Pediatr 95:89,1979 (disponvel em www.paulomargotto.com.br, em Infeces bacterianas e fngicas) 34

21. Weinberg AG, Rosenfeld CR, Manroe BL, Browne R.. Neonatal blood cell count in health and disease. II. Values for lymphocytes, monocytes, and eosinophils.J Pediatr 106:462,1985 (disponvel em www.paulomargotto.com.br, em Infeces bacterianas e fngicas) 22. Pereira AA. Infeco no Recm-nascido: avanos no diagnstico e tratamento. I Simpsio Internacional de Neonatologia, RJ , 26-28 de agosto de 1999 23. Mouzinho A, Rosenfeld Cr, Sanches PJ, et al. Revised reference ranges for circulating neutrophils in very-low-birth-weight neonates. Pediatrics 76:94,1994. 24. Chirstensen RP, Calhoun DA, Rimsza LM. A practical approach to evaluating a treating neutropenia in the neonatal intensive care unit. Clin Perinatol. 27:577,2000. 25. Saz - Llorens X, McCraken GH. Clinical pharmacology of antibacterial agents. In: Remington JS, Klein JO. Infectious diseases of the fetus an newborn infants. 26. Philadelphia W.B. Sanders, pg 1287,1995. 27. Ahmed A, Hickey SM, Ehrett S, Trujello M et al. Cerebrospinal fluid in the term neonate. Pediatr Infec Dis J 15: 298,1996. 28. Jenson HB, Pollock B. The role of intravenous immunoglobulin for the prevention and treatment of neonatal sepsis. Seminars in Perinatol 22:50, 1998 29. Polin R. Meningite Neonatal. In. Margotto PR.Boletim Informativo Peditrico (BIP)-Braslia, N0 64, pg 174, 2000 30. Ceccon MEJR, Haro FB, Diniz, EMA, Vaz FAC . Frmacos utilizados no perodo neonatal. Pediatria Moderna XXXVI: 232,2000. 31. Rodriguez AF, Kaplan SL, Mason Jr, EO. Cerebrospinal fluid values in the very low birth weight infant. J Pediatr 116: 971,1990. 32. Wiswell TE, Baungart S, Gannon C, Spitzer AR. No lumbar puncture in the evolution for early neonatal sepsis: will meningitis be missed. Pediatrics 95:803, 1995 33. Philip AG, Mills PC. Use of C. reactive protein in minimizing exposive: experience with infants initially admitted to a well-baby nursery. Pediatrics 106: E 4, 2000. 34. Klinger G, Chin CN, Beyene J, Perlman M. Predicting the outcome of neonatal bacterial meningitis. Pediatrics 106: 477, 2000 35. Daoud AS, Batieha A, Al-Sheyyab M et al. Lack of e effectiveness of daxametasone. Eur J Pediatr 158: 230, 1999. 36. Guerina NG. Infecces bacterianas e fngicas. IN: Cloherty J, Stark AR. Manual de Neonatologia, 4 Edio, MESI, Rio de Janeiro, pg, 284, 2000. 37. Bernbaumer, D Fernandez - Frackelton M. Pharmacologic advances in emergency medicine - the new antibiotics. Emerg Med Clin N Am 18; 671,2000. 38. LUNDERGAN FS, Glasscock GF et al. Once-daily gentamicin dosing in newborn infants. Pediatrics 103:671, 2000 39. Fanos V, Dallagnola A. Antibiotics in neonatal infections: a review. Drugs 58:405, 1999 40. Mataloun MGB, Prescinotti EAP e cl. Ruptura prolongada de membranas e infeco neonatal . J Pediatr (Rio J)73:311, 1997 41. Kuusela A-L, Ruuska T, et al. A randomized, controlled study of prophylactic ranitidine in preventing stress-induced gastric mucosal lesion in neonatal intensive care unit patients. Crit Care Med 25:346, 1997 35

42. Tavares W. Fosfomicina e anlogo, polimixinas e grupo da vancomicina. Manual de antibiticos e quimioterpicos antiinfecciosos, Atheneu, SO Paulo, 2 Edio, pg 431, 1996 43. Kotze A, Bartel PR, et al. Once versus twice daily amikacin in neonates: a prospective study on toxicity. J Paediatr Child Health 35:183, 1999 44. Ingelfinge JR, Powers L, et al. Blood pressure normals in low birth weight infants> birth thought 4 weeks. Pediatr Res 319A, 1983 45. Ehl S, Gering B, et al. C-reactive protein is a useful marker for guiding duration of antibiotic therapy in suspected neonatal bacterial infection. Pediatrics 99:216, 1997 46. Posen, R, deLemos RA.C-Reactive protein levels in the extremely premature infant; case studies and literature review. J Perinatol 18:138, 1988 47. Pillary T, Pillary DG, et al. Piperacilin/tazobactam in the treatment of Klebsiella pneumoniae infections in neonate. Am J Perinat 15:47, 1998 48. Mahieu LM, De Muynck AL, De Dooy JJ, Laroche SM, Acker KJV. -Prediction of nosocomial sepsis in neonates by means of a computer-weighted bedside scoring system (NOSEP score). Crit Care Med 28: 2026, 2000 49. Mahieu LM, De Muynck AL, De Dooy JJ, Laroche SM, Acker KJV. -Prediction of nosocomial sepsis in neonates by means of a computer-weighted bedside scoring system (NOSEP score). Crit Care Med 28: 2026, 2000 50. Ibrahim H, Krouskop R et al. Venous gangrene of lower extremities and Sthaphylococcus aureus sepsis. J Perinatol 21:136, 2001 51. Mahieu LM, DeDooy JJ, Cossey VR, Goossens LL, Vrancken SL, Jespers AY, Vandeputte CT, DeMuynck AO. -Internal and external validation of the NOSEP prediction score for nosocomial sepsis in neonates. Crit Care Med 30, 1459, 2002 52. Schnitzler EJ, Prez AC. Nosocomial infection in neonatology; in search of the best score, in search of an oracle. Crit Care Med 30: 1660, 2002 53. Curso de Antimicrobiano na Prtica Clnica Peditrica-Sociedade Brasileira de Pediatria, Fascculos 3 e 4, Mdulo A, Ano I, N 3 e 4, 2000 54. Bomela HN, Ballot DE, et al. Use of C-reactive protein to guide duration of empiric antibiotic therapy in suspected early neonatal sepsis. Pediatri Infect Dis J 19:531, 2000 55. Curso de Antimicrobiano na Prtica Clnica Peditrica-Sociedade Brasileira de Pediatria, Fascculos 3, 4, 5, 6 e 12, Mdulo A, Anos I e II, 2000/2001. 56. Almeida MCL, Santos RMR. Meningite neonatal-atualizao diagnstica e teraputica. Clnica de Perinatologia 2/3: 467, 2002 57. Agarwal G, Rastogi A, et al. Comparison of once-daily versus twice-daily gentamicin dosing regimens in infants > or = 2500g. J Perinatol 22:268, 2002 58. Miura E. Infeco pelo estafilococo coagulase-negativa em recm-nascidos; mito ou verdade (Editorial).J Pediatr (Rio J) 78:256, 2002 59. Cunha MLRS, Lope CAM, e cl. Significncia clnica de estafilococos coagulasenegativa em recm-nascidos. J Pediatr (Rio J) 78:279, 2002 60. Sievert DM, Boulton ML, et al.Staphylococcus aureus resistente a vancomicinaEUA-2002. .MMWR 26:565, 2002 61. Perry CN, Markham A. Piperacilin/tazobactama-reviso atualizada de sua utilizao no tratamento de infeces bacterianas. Reimpresso de Drugs 57:805, 1999

36

62. Procianoy RS, Salazar MM. Avanos no diagnstico e tratamento da infeco no recm-nascido/Imunologia na sepse. In. Margotto PR. Boletim Informativo Peditrico (BIP)-Braslia, N0 66, pg 205, 2003 63. Jeffrey R Kaiser , James E Cassat , Mary Jo Lewno. Should antibiotics be discontinued at 48 hours for negative late-onset sepsis evaluations in the Neonatal Intensive Care Unit. J Perinatol 22:445. 2002 64. Duara S.Preveno da infeco neonatal na uti neonatal: novos desafios. 5o Simpsio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, 28 a 30 se setembro de 2006 (disponvel em www.paulomargotto.com.br em Infeces bacterianas e fngicas) 65. Richtmann R. Controle da infeco na UTI Neonatal. 4o Simpsio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, 26-28 de agosto de 2005 (disponvel em www.paulomargotto.com.br em Infeces bacterianas e fngicas) 66. Vazzalwar R et al. Procalcitonin as a screening test for late-onset sepsis in preterm very low birth weight infants. J.Perinatol 25: 397. 2005 67. Polin R. Avanos no diagnstico e preveno da sepse neonatal. XIX Congresso Brasileiro de Perinatologia, Fortaleza, 25 a 28 de novembro de 2007 (disponvel em www.paulomargotto.com.br em Infeces bacterianas e fngicas). 68. Cordeiro GND. Significncia clnica da presena de Staphylococcus coagulasenegativo isolados de recm-nascidos de uma unidade de terapia intensiva neonatal em Braslia-DF Dissertao De Mestrado Braslia DF 2007 (disponvel em www.paulomargotto.com.br, em Teses de Doutorado e Mestrado 69. Ohlsson A, Lacy JBIntravenous immunoglobulin for suspected or subsequently proven infection in neonates. Cochrane.2003 70. Michael Cotton C, Taylor S et al. Prolonged Duration of Initial Empirical Antibiotic Treatment Is Associated With Increased Rates of Necrotizing Enterocolitis and Death for Extremely Low Birth Weight Infants. Pediatrics 123:58, 2009 71. Young TE, Mangun B. Neofax, Twentieth Edition, 2008

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