LESES CAUSADAS POR QUEIMADURAS

Autor: Dr. Aristides Palhares Disciplina de Cirurgia Plstica da FM de Botucatu. 1. INTRODUO:

As queimaduras so leses freqentes em nosso meio. Embora a maior parte delas seja decorrente de pequenos acidentes domsticos, um nmero considervel de pacientes apresenta leses de tal gravidade que pem em risco sua vida. bom lembrar que as queimaduras graves no devem ser encaradas como leses cutneas, mas como trauma sistmico, que produzem grande desequilbrio hidroeletroltico e hemodinmico. Alm disso, podem estar associadas a leses em outros sistemas, como os traumas abdominais fechados, os traumas de extremidades, leses inalatrias, etc. As prioridades no atendimento ao queimado so as mesmas que em qualquer outro tipo de trauma, porm algumas caractersticas peculiaridades devem ser levadas em conta.

2.

AVALIAO PRIMRIA DO PACIENTE QUEIMADO:

A.

Via Area: As vias areas superiores so bastante susceptveis a queimaduras. O

resultado desse tipo de leso uma obstruo que pode se instalar insidiosamente. Alguns sinais devem servir como marcador de possvel leso de via area. O mais bvio a dificuldade respiratria ou a respirao ruidosa, porm, esses podem no estar presentes e outros indicadores devem ser pesquisados, tais como: 1. 2. Queimadura na face Chamuscamento de clios e das vibrissas nasais

3. 4. 5. 6. 7.

Depsitos de carbono e inflamao aguda na orofaringe Escarro com restos carbonados Histria de queimadura em local confinado Queimadura por exploso Intoxicao por carboxi-hemoglobina Sempre que exista suspeita de leso inalatria est indicada transferncia

do paciente para um centro de queimados.

Devemos estar atentos para as condies da via area. Uma via area definitiva deve ser indicada sempre que houver estridor, mas nos casos em que este no estiver presente, recomenda-se fazer constantes reavaliaes. Caso o tempo de transporte seja prolongado, uma via area definitiva pode ser indicada profilaticamente.

B.

Respirao e ventilao: A avaliao da mecnica ventilatria e das condies de trocas gasosas

devem se realizadas de forma rpida e objetiva. Traumas diretos sobre a parede torcica podem estar associados a queimaduras, em especial quando h exploso associada. fundamental identificar esse tipo de leses, pois so indicadoras de gravidade importantes.

C.

Circulao com controle da hemorragia: Qualquer queimado com comprometimento de mais de 20% de sua

superfcie corprea necessita de reposio volmica. Utilize cateteres de grosso calibre e curtos (abocath 14), uma vez que os volumes requeridos para o tratamento podem ser muito elevados. D preferncia pela insero do cateter em uma rea de pele integra. S coloque o cateter em rea queimada se a extenso da queimadura no permitir outra escolha.

D.

Incapacidades, estado neurolgico:

No exame primrio a avaliao das pupilas e do Escore de coma de Glasgow suficiente. Vale lembrar que tanto os traumas associados quanto a hipoxia podem produzir alteraes no estado neurolgico do queimado.

E.

Exposio / controle do ambiente: Este passo do atendimento inicial tem especial importncia no queimado. A

remoo das vestes queimadas, principalmente as de tecidos sintticos, interrompe o processo de queimadura. Alm disto , elas podem conter lquidos inflamveis e produtos qumicos, e devem ser manipuladas com cuidado. Em seguida, toda a superfcie corprea do paciente deve ser lavada com grande quantidade de gua morna. Lembre-se que o queimado tem uma predisposio hipotermia, da a recomendao de evitar o uso de gua fria ou gelada. 3. AVALIAO DA GRAVIDADE DA QUEIMADURA:

A. Histria: Tanto os aspectos relacionados com os eventos que levaram queimadura, quanto a histria clnica do paciente so de grande importncia para avaliao da gravidade de uma queimadura. A histria do trauma vai nos indicar elementos para buscar leses associadas, leses por inalao e at mesmo a profundidade de determinada leso. A histria clnica, obtida do paciente ou de sua famlia, vai determinar a presena de fatores agravantes do estado geral, como diabetes, hipertenso, doenas cardacas, pulmonares ou renais, alm do uso crnico de medicamentos ou drogas. Alerta tambm quanto s alergias ou hipersensibilidades. O estado de imunizao tetnica tambm deve ser verificado.

B. Superfcie Corporal Queimada: A forma clssica de se determinar a superfcie corporal queimada a que utiliza a regra dos nove. Desta maneira, dividimos o corpo em segmentos com nove ou mltiplos de 9% de superfcie. A Figura 1 mostra um esquema da regra.

Embora seja prtica, de fcil memorizao e objetiva, esta regra s se aplica aos adultos. Para as crianas, devemos lanar mo da tabela de Lund-Browder (tabela 1) ou comparar a palma da mo da criana, sem os dedos, rea queimada. Como a palma da mo tem aproximadamente 1% da superfcie corprea podemos determinar desta forma a superfcie queimada tanto em crianas como em situaes onde a rea queimada irregular.

Figura 1: Esquema da regra dos nove. Note que cada membro superior tem no total 9% de superfcie, cada membro inferior tem 18%, o tronco tem 36%, a cabea tem 9% e o perneo tem 1%.

Tabela 1: Tabela de Lund-Browder para determinao da superfcie corprea queimada. Idade em anos rea

01 19 2 13 13 2 1/2 2 1/2 1 4 4 3 3 2 1/2 2 1/2 5 1/2 5 1/2 5 5 3 1/2 3 1/2

1-4 17 2 13 13 2 1/2 2 1/2 1 4 4 3 3 2 1/2 2 1/2 6 1/2 6 1/2 5 5 3 1/2 3 1/2

5-9 13 2 13 13 2 1/2 2 1/2 1 4 4 3 3 2 1/2 2 1/2 8 8 5 1/2 5 1/2 3 1/2 3 1/2

10 - 14 11 2 13 13 2 1/2 2 1/2 1 4 4 3 3 2 1/2 2 1/2 8 1/2 8 1/2 6 6 3 1/2 3 1/2

15 9 2 13 13 2 1/2 2 1/2 1 4 4 3 3 2 1/2 2 1/2 9 9 6 1/2 6 1/2 3 1/2 3 1/2

Adulto 7 2 13 13 2 1/2 2 1/2

Cabea Pescoo Tronco anterior Tronco posterior Ndega direita Ndega esquerda Genitlia Brao direito Brao esquerdo Antebrao direito Antebrao esquerdo Mo direita Mo esquerda Coxa direito Coxa esquerda Perna direita Perna esquerda P direito P esquerdo

3 3 2 1/2 2 1/2 9 1/2 9 1/2 7 7 3 1/2 3 1/2

C. Profundidade da Queimadura: Alm de sua importncia na avaliao da gravidade da queimadura, a profundidade tambm d informaes sobre o planejamento do tratamento e para o prognstico funcional e esttico. Queimaduras de primeiro grau: So leses secas, caracterizadas por intenso eritema e dor. Elas no representam risco de vida e normalmente no necessitam de reposio volmica endovenosa. Exemplo: queimadura solar. Queimadura de segundo grau: So queimaduras de acometem parcialmente a espessura da pele. Caracterizam -se por bolhas (ntegras ou rotas) que recobrem

uma superfcie de cor vermelha. Quanto maior a intensidade desta vermelhido, mais superficial a queimadura. Exemplo: escaldaduras. Queimaduras de terceiro grau: Nestes casos toda a espessura da pele acometida. Tem colorao acinzentada e a pele fica semelhante a couro. A rea queimada tem pouca ou nenhuma dor e os fneros se soltam com facilidade. Exemplo: Queimaduras por contato direto com chamas. 4. ESTABILIAO DO QUEIMADO:

A.

Via area:

Suspeitar de leso de via area sempre que a histria ou o exame fs ico justificarem. Lembre-se que os sinais de comprometimento podem ser tardios e no devemos aguardar que se instale uma insuficincia respiratria franca, j que isso pode inviabilizar o acesso a uma via area definitiva por intubao e exigir uma abordagem cirrgica.

B.

Respirao: Alm dos danos causados pelas leses trmicas da via areas, da inalao

de produtos txicos que produzem traqueobronquites qumicas, edema e pneumonia, outro importante fator de agravamento respiratrio a intoxicao por mon xido de carbono. Sempre considere a possibilidade de intoxicao por monxido de carbono em queimado com histria de leso em ambiente fechado. O diagnstico da intoxicao clnico e feito principalmente pela histria. Quando os nveis sricos de CO so inferiores a 20%, no costuma haver sinais clnicos. Com nveis mais elevados, pode haver: Cefalia e nusea (20 a 30%), confuso (30 40%), coma (40 a 60%) e morte (>60%). O tratamento consiste em oferecer O2 em altas concentraes por mscara ou ventilao assistida, sempre em sistema sem recirculao.

C.

Volume sanguneo circulante:

Num queimado, at mesmo a medida da presso arterial pode ser difcil. A monitorao do dbito urinrio uma das formas mais fidedignas de se avaliar a qualidade do volume circulante. Torna-se ento obrigatria a sondagem vesical nos queimados com mais de 20% de superfcie corprea queimada. A diurese recomendada de 1 ml/Kg por hora para crianas com menos de 30 Kg, ou 30 a 50 ml por hora para os adultos. A estimativa do volume a ser infundido pode ser feita atravs da formula:

Vol= 4ml x Peso (Kg) x % corporal queimada

Este volume deve ser infundido com soluo de Ringer lactato. Nas primeiras 8 horas aps a queimadura, o paciente deve receber 50% do volume calculado, nas outras 16 horas deve receber os outros 50%. bom lembrar que esta formula serve somente para estimar o volume necessrio, o objetivo final garantir volume circulante e a perfuso tecidual, avaliada atravs do dbito urinrio.

D. 1.

Outros cuidados: Pesar o paciente : muitas vezes a nica oportunidade de se avaliar o peso

do queimado na admisso, j que nos casos mais graves os cuidados intensivos no permitem a pesagem. 2. Sondagem nasogstrica: est indicada em queimados com mais de 20% de superfcie queimada. Ela vai diminuir a distenso gstrica e evitar nuseas, vmitos e distenso abdominal. 3. Sedao da dor: deve ser administrada por via endovenosa. Como pode haver hipoxia ou hipovolemia, a administrao de sedativos deve ser feita em doses pequenas e freqentes. 4. Antibiticos: no h indicao para uso profiltico de antibiticos. Eles

devem ser utilizados somente para tratar as infeces que podem surgir durante o tratamento.

5.

Cuidados com a ferida: No devemos romper as bolhas na fase aguda da

queimadura. Para dar mais conforto ao paciente, podemos lavar a rea queimada e cobri-la com compressas midas em soro morno. 6. Queimaduras circunferncias: pacientes com queimaduras de terceiro grau que acometem toda a superfcie de um membro podem desenvolver um quadro isqumico progressivo relacionado instalao de edema tecidual. Nestes casos, est indicada uma escarotomia, procedimento que deve ser realizado na sala de emergncia e que garante a viabilidade funcional do membro.

E. 1.

Queimaduras especiais: Queimaduras qumicas: As queimaduras qumicas podem ter maior ou

menor gravidade, dependendo do tipo de agente causador (cido ou base), da concentrao deste agente e da durao do contato. O primeiro cuidado deve ser uma limpeza da rea afetada com gua corrente, por um perodo mnimo de 30 minutos. 2. Queimaduras eltricas: Caracterizam-se por apresentar leso no ponto de

entrada da corrente eltrica, no ponto de sada e em todo o trajeto. Um cuidado especial deve ser tomado nos casos em que h rabdomilise. Ao se verificar uma urina muito escura , o queimado deve ser hidratado at se obter uma diurese de 100 ml/hora. Se no houver melhora da turvao urinria, deve-se aumentar a infuso de lquidos e administrar manitol 25 g. Posteriormente, devem ser administradas doses de manuteno de 12,5 g de ringer/litro, para manter a diurese esperada. Se houver acidose metablica, esta deve ser corrigida pela administrao de bicarbonato de sdio.

F.

Critrios para transferncia:

A tabela 2 traz os critrios da Associao Americana de queimaduras para a transferncia de pacientes vtimas de queimaduras. Estes critrios no devem ser encarados como normas rgidas, mais sim como orientaes gerais.

Lembre-se que na transferncia toda documentao referente ao atendimento prestado deve acompanhar o paciente, inclusive: 1. 2. Folha de registro do atendimento ao queimado, contendo superfcie Descrio de todos os cuidados prestados no atendimento, inclusive do queimada e respectiva profundidade de cada rea. volume e tipo de infuses oferecidas, drogas administradas e resultados de exames.

Tabela 2 : Triagem de pacientes vtimas de queimaduras

Triagem
Queimaduras de 2 e 3 graus em pacientes entre 10 e 50 anos. Queimaduras de 2 e 3 graus em pacientes de outras faixas etrias. Queimaduras de 3 grau em q.q. Idade. Queimaduras de 2 e 3 graus envolvimento de mos, face, ps e perneo. Queimaduras Eltricas. Queimaduras Qumicas. Congelamento. Associao com patologias prvias. Associado a fraturas e politrauma.

Ambulatrio
Menor que 10% S.C. Menor que 5% S.C.

Hosp. Geral
Menor que 20 % S.C. Menor que 10% S.C. Menor que 5% S.C. Evitar

UTQ
Maior que 20% S.C. Maior que 20% S.C.

Evitar

Maior que 5% S.C.

Nunca

Preferir

Nunca Nunca Nunca Nunca Nunca

Evitar Evitar Evitar Evitar Evitar

Preferir Preferir Preferir Preferir Preferir

5.

Bibliografia

Wolf, SE; Herndon, DN. Burn Care. Landes Bioscience, Austin, Texas. 1999. Salisbury, RE; Newman, NM; Dingeldein,Jr, GP. Manual of Burn therapeutics. Little, Brown and Company, Boston. 1983. McCarthy, JG. Plastic Surgery. W.B.Saunders Company, Philadelphia. 1990 . Cataneo, AJM; Kobaiasi, S. Clnica Cirrgica. Revinter, Rio de Janeiro. 2003.