Coleta de sangue 2010

Recomendaes da Sociedade Brasileira de Patologia Clnica Medicina Laboratorial para
COLETA DE SANGUE VENOSO
RECOMENDAES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLNICA/MEDICINA LABORATORIAL PARA COLETA DE SANGUE VENOSO (2 edio)
Copyright Editora Manole Ltda., 2009, por meio de coedio com a Becton Dickinson Indstrias Cirrgicas Ltda.
Minha Editora um selo editorial Manole. Logotipos: Copyright Latin American Preanalytical Scientific Committee (LASC) Copyright BD Vacutainer Copyright Sociedade Brasileira de Patologia Clnica (SBPC)/Medicina Laboratorial Copyright Associao Mdica Brasileira (AMB) Capa: Departamento Editorial da Editora Manole Projeto grfico e editorao eletrnica: JLG Editorao Grfica Ilustraes do miolo: Rodrigo Paiva de Moraes; Guilherme Bacellar Ferreira; New West Comunicao e Marketing Imagens do miolo: gentilmente cedidas pelos autores Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP) (Cmara Brasileira do Livro, SP, Brasil) Recomendaes da Sociedade Brasileira de Patologia Clnica/Medicina Laboratorial para coleta de sangue venoso 2. ed. Barueri, SP : Minha Editora, 2010 Vrios autores. ISBN 978-85-98416-94-6 1. Diagnstico de laboratrio 2. Laboratrios mdicos 3. Patologia clnica 4. Sangue Coleta e preservao CDD-616.07 NLM-QZ 004 ndices para catlogo sistemtico: 1. Coleta de sangue venoso : Patologia clnica : Medicina laboratorial 616.07
09-07523
Todos os direitos reservados. Nenhuma parte deste livro poder ser reproduzida, por qualquer processo, sem a permisso expressa dos editores. proibida a reproduo por xerox. Edio 2010 Editora Manole Ltda. Avenida Ceci, 672 Tambor 06460-120 Barueri SP Brasil Tel.: (11) 4196-6000 Fax: (11) 4196-6021 www.manole.com.br info@manole.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLNICA/ MEDICINA LABORATORIAL COMISSO DE COLETA DE SANGUE VENOSO
PRESIDENTE:
Dr. Nairo Massakazu Sumita
VICE-PRESIDENTE:
Dr. Ismar Venncio Barbosa
Autores da 2 edio:
Dr. Adagmar Andriolo Mdico Patologista Clnico. Professor Adjunto Livre-docente do Departamento de Medicina da UNIFESP Escola Paulista de Medicina. Dr. Alvaro Rodrigues Martins Mdico Patologista Clnico. Presidente da Sociedade Brasileira de Patologia Clnica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML) Binio 2008/2009. Dr. Carlos Alberto Franco Ballarati Mdico Patologista Clnico. Doutor em Patologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). MBA em Gesto de Sade pelo IBMEC So Paulo Hospital Israelita Albert Einstein. Diretor Operacional do Total Laboratrios. Diretor Cientfico da Sociedade Brasileira de Patologia Clnica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML) Binio 2008/2009. Dr. Ismar Venncio Barbosa Mdico Patologista Clnico. Vice-presidente da Sociedade de Patologia Clnica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML) Binio 2008/2009. Dra. Maria Elizabete Mendes Mdica Patologista Clnica. Doutora em Patologia pela FMUSP. Chefe da Seo Tcnica de Bioqumica de Sangue da Diviso de Laboratrio Central do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (HC-FMUSP) (LIM-03 da Patologia Clnica). Dr. Murilo Rezende Melo Mdico Patologista Clnico. Professor Adjunto do Departamento de Cincias Fisiolgicas, Laboratrio de Medicina Molecular, Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo. Diretor Mdico-cientfico do Total Laboratrios. Diretor da Amrica Latina da World Association of Societies of Pathology and Laboratory Medicine (WASPaLM). Diretor de Comunicaes da Sociedade Brasileira de Patologia Clnica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML) Binio 2008/2009. Dr. Nairo Massakazu Sumita Mdico Patologista Clnico. Professor-assistente Doutor da Disciplina de Patologia Clnica da FMUSP. Diretor do Servio de Bioqumica Clnica da Diviso de Laboratrio Central do HC-FMUSP (LIM-03 da Patologia Clnica). Assessor Mdico em Bioqumica Clnica do Fleury Medicina e Sade. Vice-diretor Cientfico da Sociedade Brasileira de III
RECOMENDAES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLNICA/MEDICINA LABORATORIAL PARA COLETA DE SANGUE VENOSO
Patologia Clnica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML) Binio 2008/2009. Consultor Cientfico do Latin American Preanalytical Scientific Committee (LASC). Dra. Patricia Romano Biomdica. Ps-graduada em Sade Pblica. Gerente de Marketing Clnico da BD Diagnostics Preanalytical Systems. Consultora Cientfica do Latin American Preanalytical Scientific Committee (LASC). Dra. Priscila de Arruda Trindade Farmacutica-bioqumica. Doutora em Cincias rea de Concentrao: Doenas Infecciosas e Parasitrias pela FMUSP. Especialista em Aplicaes da BD Diagnostics Diagnostic Systems.
Autores da 1 edio (outubro de 2005):

Adagmar Andriolo urea Lacerda Canado Ismar Venncio Barbosa Luisane Maria Falci Vieira Maria Elizabete Mendes Nairo Massakazu Sumita Patricia Romano Rita de Cssia Castro Ulysses Moraes Oliveira
IV
SUMRIO
PREFCIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IX INTRODUO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .XI I. Recomendaes da Sociedade Brasileira de Patologia Clnica/Medicina Laboratorial para Coleta de Sangue Venoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1. Causas Pr-analticas de Variaes dos Resultados de Exames Laboratoriais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1.1 Variao Cronobiolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 1.2 Gnero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 1.3 Idade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 1.4 Posio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 1.5 Atividade Fsica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 1.6 Jejum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 1.7 Dieta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 1.8 Uso de Frmacos e Drogas de Abuso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 1.9 Outras Causas de Variao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 2. Instalao e Infraestrutura Fsica do Local de Coleta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 2.1 Recepo e Sala de Espera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 2.2 rea Fsica da Sala de Coleta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 2.3 Infraestrutura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 2.4 Equipamentos e Acessrios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 2.5 Conservao e Limpeza das Instalaes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 2.6 Armazenamento dos Resduos Slidos de Sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 3. Fase Pr-analtica para Exames de Sangue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 3.1 Procedimentos Bsicos para Minimizar Ocorrncias de Erro . . . . . . . . . . 10 3.1.1 Para pacientes adultos e conscientes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 3.1.2 Para pacientes internados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 3.1.3 Para pacientes muito jovens ou com algum tipo de dificuldade de comunicao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 3.2 Definio de Estabilidade da Amostra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 3.3 Transporte de Amostra como Fator de Interferncia Pr-analtica . . . . . . 15 4. Procedimentos de Coleta de Sangue Venoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 4.1 Generalidades sobre a Venopuno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 4.2 Locais de Escolha para Venopuno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 4.3 Uso Adequado de Torniquete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 4.4 Procedimentos para Antissepsia e Higienizao em Coleta de Sangue Venoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 4.4.1 Higienizao das mos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 4.4.2 Colocando as luvas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 4.4.3 Antissepsia do local da puno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 4.5 Critrios para Escolha da Coleta de Sangue Venoso a Vcuo ou por Seringa e Agulha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 4.5.1 Consideraes sobre coleta de sangue venoso a vcuo . . . . . . . . 27 4.5.2 Coleta de sangue a vcuo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 V
4.5.3 Consideraes sobre coleta de sangue venoso com seringa e agulha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 4.5.4 Dificuldade para a coleta da amostra de sangue . . . . . . . . . . . . . 29 4.6 Consideraes Importantes sobre Hemlise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 4.6.1 Boas prticas de pr-coleta para preveno de hemlise . . . . . . . 31 4.6.2 Boas prticas de ps-coleta para preveno de hemlise . . . . . . . 31 4.7 Recomendaes para os Tempos de Retrao do Cogulo . . . . . . . . . . . 32 4.8 Centrifugao dos Tubos de Coleta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 4.9 Recomendaes da Sequncia dos Tubos a Vcuo na Coleta de Sangue Venoso de Acordo com o CLSI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 4.9.1 Sequncia de coleta para tubos plsticos de coleta de sangue . . . 40 4.9.2 Sequncia de coleta para tubos de vidro de coleta de sangue . . . 40 4.9.3 Homogeneizao para tubos de coleta de sangue . . . . . . . . . . . . 40 4.10 Procedimentos de Coleta de Sangue a Vcuo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 4.11 Procedimentos de Coleta de Sangue com Seringa e Agulha . . . . . . . . . . 46 4.12 Cuidados para uma Puno Bem-sucedida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 4.13 Coletas em Condies Particulares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 4.13.1 Coleta de sangue via cateter de infuso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 4.13.2 Coleta de sangue via cateter de infuso com heparina . . . . . . . . . 57 4.13.3 Fstula arteriovenosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 4.13.4 Fluidos intravenosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 4.14 Hemocultura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 4.15 Coleta de Sangue para Provas Funcionais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 4.16 Coleta de Sangue em Pediatria e Geriatria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 4.17 Coleta de Sangue em Pacientes com Queimaduras . . . . . . . . . . . . . . . . 75 4.18 Gasometria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 4.19 Testes de Coagulao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 4.20 Coleta para Dosagem de Clcio Ionizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 4.21 Coleta e Transporte de Amostras de Sangue para Testes Moleculares . . . 85 5. Garantia da Qualidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 5.1 Qualificao dos Fornecedores e Materiais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 5.2 Especificao dos Materiais para Coleta de Sangue a Vcuo . . . . . . . . . 88 5.2.1 Agulhas de coleta mltipla de sangue a vcuo . . . . . . . . . . . . . . . 88 5.2.2 Adaptadores para coleta de sangue a vcuo . . . . . . . . . . . . . . . . 88 5.2.3 Escalpes para coleta mltipla de sangue a vcuo . . . . . . . . . . . . . 89 5.2.4 Tubos para coleta de sangue a vcuo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 5.3 Comentrios sobre a ISO 6710.1 Single-use Containers for Human Venous Blood Specimen Collection . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 5.3.1 Informaes que o tubo a vcuo deve apresentar no rtulo ou no tubo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 5.3.2 Concentrao e volume dos anticoagulantes . . . . . . . . . . . . . . . . 92 5.4 Requisio de Exames . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 5.5 Identificao e Rastreabilidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 5.6 Documentao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 5.7 Transporte e Preservao das Amostras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 5.8 Capacitao e Treinamento do Pessoal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 6. Aspectos de Segurana na Fase de Coleta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 6.1 Segurana do Paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 6.2 Riscos e Complicaes da Coleta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 VI
SUMRIO
Formao de Hematoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Puno Acidental de uma Artria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Anemia Iatrognica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Infeco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Leso Nervosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Dor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Segurana do Flebotomista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Boas Prticas Individuais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Equipamentos de Proteo Individual (EPI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Cuidados na Sala de Coleta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Descarte Seguro de Resduos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 6.13.1 Classificao dos resduos de sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 6.13.2 Identificao dos resduos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 6.13.3 Manejo dos RSS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 6.13.4 Transporte interno de RSS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 6.13.5 Armazenamento dos resduos slidos de sade . . . . . . . . . . . . . 105 Referncias Normativas Brasileiras Consultadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 Referncias Normativas do Clinical and Laboratory Standards Institute CLSI/NCCLS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 Referncias Bibliogrficas Consultadas e Recomendadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 6.8 6.9 6.10 6.11 6.12 6.13
VII
PREFCIO
Em 2005, a Sociedade Brasileira de Patologia Clnica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML) reuniu um grupo de especialistas da rea laboratorial, para participar de um ousado projeto de reviso da literatura acerca da coleta de sangue venoso. Ao final, o esforo e a dedicao dos colaboradores resultaram no documento denominado Recomendaes da Sociedade Brasileira de Patologia Clnica/Medicina Laboratorial para Coleta de Sangue Venoso. Para satisfao da SBPC/ML, a publicao tornou-se referncia na rea da Medicina Laboratorial, sem que outras iniciativas similares surgissem. Aps quatro anos, percebeu-se a necessidade de uma reviso do documento, visando a incorporar novos conceitos e temas. Nessa edio, o grupo de trabalho recebeu o apoio do Latin American Preanalytical Scientific Committee (LASC), composto por renomados especialistas internacionais em assuntos relacionados s questes referentes fase pr-analtica do processo laboratorial. A SBPC/ML orgulha-se de exercer o papel de facilitadora nesse processo, fato que resultou na publicao desta segunda edio revisada e ampliada. A expectativa da SBPC/ML que este documento de recomendaes produza resultados ainda melhores na prtica diria da atividade laboratorial, fomentando, continuamente, a melhoria da qualidade dos servios laboratoriais. Cabe-me, agora, renovar os votos de uma boa leitura. Dr. Alvaro Rodrigues Martins Presidente da Sociedade Brasileira de Patologia Clnica/Medicina Laboratorial Binio 2008-2009
IX
INTRODUO
Quando a Sociedade Brasileira de Patologia Clnica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML) props a reviso do documento publicado em 2005, baseou-se em algumas premissas que norteiam, de maneira permanente, a sua atuao: crena da renovao contnua do conhecimento; constatao de que a origem da maioria dos erros nos resultados dos exames laboratoriais est na fase pr-analtica; inequvoca capacidade do laboratrio clnico em gerar evidncias consistentes para a tomada de decises mdicas. A SBPC/ML, ciente do seu papel de difusora do conhecimento e da sua misso de congregar os profissionais de laboratrio, bem como de aproximlos das boas prticas no laboratrio clnico, apresenta a verso atualizada das Recomendaes da Sociedade Brasileira de Patologia Clnica/Medicina Laboratorial para Coleta de Sangue Venoso, incluindo alteraes no apenas de apresentao e formato mas tambm de contedo. As melhorias incorporadas visam a facilitar a leitura e a compreenso. As imagens, em formato digitalizado, so um dos exemplos dessa evoluo. As modificaes no contedo tiveram, como principal propsito, a atualizao do conhecimento. Algumas imperfeies da verso anterior foram devidamente corrigidas, sem a perda da qualidade do contedo. Os autores entendem que os leitores que consultaro este novo documento so profissionais preocupados com a atualizao das informaes exigidas pelo mercado de trabalho. Por essa razo, procuraram, sempre que possvel, incluir, nesta obra, as principais atualizaes nessa rea do conhecimento mdico. Preocuparam-se, tambm, em citar informaes prticas e aplicveis na rotina laboratorial, para servir como fonte de consulta e como instrumento para o treinamento. Os leitores que nos leem em outros idiomas talvez encontrem eventuais divergncias, particularmente em relao s diferenas culturais, situao para a qual solicitamos a necessria compreenso. Nesta nova verso, os autores, novamente, assumem o compromisso de revisar periodicamente o documento, com foco sempre voltado melhoria contnua da ateno sade.
XI
1. Causas Pr-analticas de Variaes dos Resultados de Exames Laboratoriais

Uma das principais finalidades dos resultados dos exames laboratoriais reduzir as dvidas que a histria clnica e o exame fsico fazem surgir no raciocnio mdico. Para que o laboratrio clnico possa atender, adequadamente, a este propsito, indispensvel que todas as fases do atendimento ao paciente sejam desenvolvidas seguindo os mais elevados princpios de correo tcnica, considerando a existncia e a importncia de diversas variveis biolgicas que influenciam, significativamente, a qualidade final do trabalho.
Fase Pr-analtica
Atualmente, tem se tornado comum a declarao de que a fase pr-analtica responsvel por cerca de 70% do total de erros ocorridos nos laboratrios clnicos que possuem um sistema de controle da qualidade bem estabelecido. A despeito de todas as dificuldades para a comprovao desta afirmativa, a implantao, cada vez mais frequente, de procedimentos automatizados e robotizados na fase analtica permite assumi-la como verdadeira. Adicionalmente, algumas caractersticas desta fase aumentam, em muito, o grau de complexidade e, por consequncia, a oportunidade de ocorrncia de erros e no conformidades. A fase pr-analtica inclui a indicao do exame, redao da solicitao, transmisso de eventuais instrues de preparo do paciente, avaliao do atendimento s condies prvias, procedimentos de coleta, acondicionamento, preservao e transporte da amostra biolgica at o momento em que o exame seja, efetivamente, realizado. Dessa forma, a fase pr-analtica se desenvolve pela sequncia de aes de um grande nmero de pessoas, com diferentes formaes profissionais, focos de interesse e grau de envolvimento. Ao mdico solicitante do exame e seus auxiliares diretos, interessa a obteno, s vezes em carter de urgncia, de um resultado laboratorial; ao paciente, toca a preocupao com o possvel desconforto do preparo e da coleta da amostra; ao flebotomista, cabe a preocupao
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com o cumprimento dos requisitos tcnicos da coleta e com os riscos biolgicos potenciais; igualmente, s pessoas encarregadas do acondicionamento, preservao e transporte da amostra, restam os cuidados para com a segurana e integridade do material e delas prprias. A correta indicao do exame depender, primariamente, da familiaridade do mdico solicitante com os recursos laboratoriais disponveis, bem como do seu conhecimento das condies ideais para a coleta de material. O mdico solicitante ou seus auxiliares diretos deveria ser a primeira pessoa a instruir o paciente sobre as condies requeridas para a realizao do exame, informando-o sobre a eventual necessidade de preparo, como jejum, interrupo do uso de alguma medicao, dieta especfica ou prtica de atividade fsica. De uma forma ideal, o paciente deveria contatar o laboratrio clnico, onde receberia informaes adicionais e complementares, com alguns pormenores, como o melhor horrio para a coleta e a necessidade da retirada de frascos prprios para a coleta domiciliar de algum material. O paciente, absolutamente, no um agente neutro neste contexto, influenciando de forma significativa a qualidade do atendimento que lhe prestado. Dessa forma, preciso alguma ateno no sentido de se assegurar que ele compreendeu as instrues ministradas e que dispe de meios para segui-las. Algumas vezes, no tarefa fcil obter informaes crticas, omitidas voluntariamente ou involuntariamente pelo paciente. Para que os resultados de alguns exames laboratoriais tenham algum valor clnico, deve ser registrado o horrio de coleta, referindo o uso de determinados medicamentos (incluindo tempo de uso e dosagem); outros exigem cuidados tcnicos de procedimento, como o uso ou no do garrote, de tubos, anticoagulantes e conservantes especficos, a descrio exata do local da coleta, por exemplo, nos casos de amostras para exames microbiolgicos etc. Para a coleta de sangue para a realizao de exames laboratoriais, importante que se conhea, controle e, se possvel, evite algumas variveis que possam interferir na exatido dos resultados. Classicamente, so referidas como condies pr-analticas: variao cronobiolgica, gnero, idade, posio, atividade fsica, jejum, dieta e uso de drogas para fins teraputicos ou no. Em uma abordagem mais ampla, outras condies devem ser consideradas, como procedimentos teraputicos ou diagnsticos, cirurgias, transfuses de sangue e infuso de solues.
1.1 Variao Cronobiolgica

Corresponde s alteraes cclicas na concentrao de um determinado parmetro em funo do tempo. O ciclo de variao pode ser dirio, mensal, sazonal, anual etc. Variao circadiana acontece, por exemplo, nas concentraes
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CAUSAS PR-ANALTICAS DE VARIAES DOS RESULTADOS DE EXAMES LABORATORIAIS
do ferro e do cortisol no soro. As coletas realizadas tarde fornecem resultados at 50% mais baixos do que os obtidos nas amostras coletadas pela manh. As alteraes hormonais tpicas do ciclo menstrual tambm podem ser acompanhadas de variaes em outras substncias. Por exemplo, a concentrao de aldosterona cerca de 100% mais elevada na fase pr-ovulatria do que na fase folicular. Alm das variaes circadianas propriamente ditas, h de se considerar variaes nas concentraes de algumas substncias em razo de alteraes do meio ambiente. Em dias quentes, por exemplo, a concentrao srica das protenas , significativamente, mais elevada em amostras colhidas tarde quando comparadas s obtidas pela manh, em razo da hemoconcentrao.
1.2 Gnero
Alm das diferenas hormonais especficas e caractersticas de cada sexo, alguns outros parmetros sanguneos e urinrios se apresentam em concentraes significativamente distintas entre homens e mulheres em decorrncia das diferenas metablicas e da massa muscular, entre outros fatores. Em geral, os intervalos de referncia para estes parmetros so especficos para cada gnero.
1.3 Idade
Alguns parmetros bioqumicos possuem concentrao srica dependente da idade do indivduo. Essa dependncia resultante de diversos fatores, como maturidade funcional dos rgos e sistemas, contedo hdrico e massa corporal. Em situaes especficas, at os intervalos de referncia devem considerar essas diferenas. importante lembrar que as mesmas causas de variaes pr-analticas que afetam os resultados laboratoriais em indivduos jovens interferem nos resultados dos exames realizados em indivduos idosos, mas a intensidade da variao tende a ser maior neste grupo etrio. Doenas subclnicas tambm so mais comuns nos idosos e precisam ser consideradas na avaliao da variabilidade dos resultados, ainda que as prprias variaes biolgicas e ambientais no devam ser subestimadas.
1.4 Posio
Mudana rpida na postura corporal pode causar variaes na concentrao de alguns componentes sricos. Quando o indivduo se move da posio supina para a posio ereta, por exemplo, ocorre um afluxo de gua e substncias filtrveis do espao intravascular para o intersticial. Substncias no filtrveis, tais como as protenas de alto peso molecular e os elementos celulares tero sua concentrao relativa elevada at que o equilbrio hdrico se restabelea. Por essa razo, os nveis de albumina, colesterol, triglicrides, hematcrito, hemoglobina, de
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drogas que se ligam s protenas e o nmero de leuccitos podem ser superestimados. Esse aumento pode ser de 8 a 10% da concentrao inicial.
1.5 Atividade Fsica

O efeito da atividade fsica sobre alguns componentes sanguneos, em geral, transitrio e decorre da mobilizao de gua e outras substncias entre os diferentes compartimentos corporais, das variaes nas necessidades energticas do metabolismo e na eventual modificao fisiolgica que a prpria atividade fsica condiciona. Esta a razo pela qual prefere-se a coleta de amostras com o paciente em condies basais, mais facilmente reprodutveis e padronizveis. O esforo fsico pode causar aumento da atividade srica de algumas enzimas, como a creatinaquinase, a aldolase e a asparato aminotransferase, pelo aumento da liberao celular. Esse aumento pode persistir por 12 a 24 horas aps a realizao de um exerccio. Alteraes significativas no grau de atividade fsica, como ocorrem, por exemplo, nos primeiros dias de uma internao hospitalar ou de imobilizao, causam variaes importantes na concentrao de alguns parmetros sanguneos. O uso concomitante de alguns medicamentos, como as estatinas, por exemplo, pode potencializar estas alteraes.
1.6 Jejum
Habitualmente, preconizado um perodo de jejum para a coleta de sangue para exames laboratoriais. Os estados ps-prandiais, em geral, se acompanham de turbidez do soro, o que pode interferir em algumas metodologias. Na populao peditrica e de idosos, o tempo de jejum deve guardar relao com os intervalos de alimentao. Devem ser evitadas coletas de sangue aps perodos muito prolongados de jejum acima de 16 horas. O perodo de jejum habitual para a coleta de rotina de sangue de 8 horas, podendo ser reduzido a 4 horas, para a maioria dos exames e, em situaes especiais, tratando-se de crianas de baixa idade, pode ser de 1 ou 2 horas apenas.
1.7 Dieta
A dieta a que o indivduo est submetido, mesmo respeitado o perodo regulamentar de jejum, pode interferir na concentrao de alguns componentes, na dependncia das caractersticas orgnicas do prprio paciente. Alteraes bruscas na dieta, como ocorrem, em geral, nos primeiros dias de uma internao hospitalar, exigem certo tempo para que alguns parmetros retornem aos nveis basais.
CAUSAS PR-ANALTICAS DE VARIAES DOS RESULTADOS DE EXAMES LABORATORIAIS
1.8 Uso de Frmacos e Drogas de Abuso

Este um item amplo e inclui tanto a administrao de substncias com finalidades teraputicas como as utilizadas para fins recreacionais. Ambos podem causar variaes nos resultados de exames laboratoriais, seja pelo prprio efeito fisiolgico, in vivo, seja por interferncia analtica, in vitro. Dentre os efeitos fisiolgicos, devem ser citadas a induo e a inibio enzimticas, a competio metablica e a ao farmacolgica. Dos efeitos analticos so importantes a possibilidade de ligao preferencial s protenas e eventuais reaes cruzadas. Alguns exemplos so mostrados na Tabela 1. Pela frequncia, vale referir os efeitos do lcool e do fumo. Mesmo o consumo espordico de etanol pode causar alteraes significativas e quase imediatas na concentrao plasmtica de glicose, de cido lctico e de triglicrides, por exemplo. O uso crnico responsvel pela elevao da atividade da gama glutamiltransferase, entre outras alteraes. O tabagismo causa de elevao na concentrao de hemoglobina, nos nmeros de leuccitos e de hemcias e no volume corpuscular mdio, alm de outras substncias, como adrenalina, aldosterona, antgeno carcinoembrinico e cortisol. Por fim, causa tambm a reduo na concentrao de HDL-colesterol.
1.9 Outras Causas de Variao

Como outras causas de variaes dos resultados dos exames laboratoriais, devem ser lembrados certos procedimentos diagnsticos como a administra-
Tabela 1 - Exemplos de interferncias laboratoriais geradas por alguns frmacos Efeito a nvel srico
MECANISMO Induo enzimtica Inibio enzimtica FRMACO Fenitona Alopurinol Ciclofosfamida Competio Novobiocina Aumento do transportador Anticoncepcional oral Reao cruzada Espironolactona Reao qumica Hemoglobina atpica Metabolismo Cefalotina Salicilato 4-OH-propranolol PARMETRO Gama-GT cido rico Colinesterase Bilirrubina indireta Ceruloplasmina cobre Digoxina Creatinina Hemoglobina glicada Bilirrubina EFEITO Eleva o nvel srico Reduz o nvel srico Reduz o nvel srico Eleva o nvel srico Eleva o nvel srico Elevao aparente do nvel srico Elevao aparente do nvel srico Elevao aparente do nvel srico Elevao aparente do nvel srico
o de contrastes para exames de imagem, a realizao de toque retal, eletromiografia e alguns procedimentos teraputicos, como hemodilise, dilise peritoneal, cirurgia, transfuso sangunea e infuso de frmacos. Em relao infuso de frmacos, importante se lembrar de que a coleta de sangue deve ser realizada sempre em local distante da instalao do cateter, preferencialmente, no outro brao. Mesmo realizando a coleta no outro brao, se possvel, deve-se aguardar pelo menos uma hora aps o final da infuso para a realizao da coleta.
2. Instalao e Infraestrutura Fsica do Local de Coleta

As recomendaes aqui descritas tm por finalidade caracterizar os requisitos mnimos de instalao e infraestrutura, visando garantia do conforto e segurana dos clientes e equipe do laboratrio. Eventualmente, as descries podem no contemplar na ntegra todos os requisitos legais exigidos pelos rgos competentes de sua cidade ou estado. fundamental uma consulta legislao local que seja aplicvel para o cumprimento das exigncias previstas pela vigilncia sanitria local.
2.1 Recepo e Sala de Espera

recomendvel que o laboratrio clnico possua, pelo menos, uma sala de espera para pacientes e acompanhantes. Esta rea pode ser compartilhada com outras unidades diagnsticas, sendo necessria a instalao de sanitrios para clientes e acompanhantes.
2.2 rea Fsica da Sala de Coleta

A sala de coleta deve possuir espao suficiente para instalao de uma cadeira ou poltrona, armazenamento dos materiais de coleta e um dispositivo para a higienizao das mos (lcool em gel, lavatrio ou similares). As dimenses da sala de coleta devem ser suficientes para garantir a livre, segura e confortvel movimentao do paciente e do flebotomista, possibilitando um bom atendimento. H de se lembrar que, em algumas situaes, o paciente ter acompanhantes durante o ato de coleta de sangue. recomendvel a disponibilizao de um local com maca para eventuais necessidades.
2.3 Infraestrutura
Recomendam-se alguns itens referentes infraestrutura da sala de coleta:
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INSTALAO E INFRAESTRUTURA FSICA DO LOCAL DE COLETA
pisos impermeveis, lavveis e resistentes s solues desinfetantes; paredes lisas e resistentes ou divisrias constitudas de materiais que sejam lisos, durveis, impermeveis, lavveis e resistentes s solues desinfetantes; dispositivos de ventilao ambiental eficazes, naturais ou artificiais, de modo a garantir conforto ao cliente e ao flebotomista; iluminao que propicie a perfeita visualizao e manuseio seguro dos dispositivos de coleta; janelas com telas milimtricas, se necessrio, caso estas cumpram a funo de propiciar a aerao ambiental; portas e corredores com dimenses que permitam a passagem de cadeiras de rodas, macas e o livre trnsito dos portadores de necessidades especiais; instalao de pias com gua corrente que possibilitem ao flebotomista higienizar as mos entre o atendimento dos pacientes. A lavagem das mos com gua e sabo recomendvel. Onde no houver gua disponvel, dispositivos especficos para lcool gel ou lquidos com lcool podem ser utilizados.
2.4 Equipamentos e Acessrios

As cadeiras ou poltronas utilizadas para venopunes devem ser desenhadas como o mximo de conforto e segurana para o paciente, levando-se em considerao aspectos ergonmicos e de acessibilidade do paciente para o flebotomista. O paciente necessita ser acomodado em uma cadeira ou poltrona confortvel que permita a regulagem da altura do brao, evitando o desconforto do flebotomista. Armrios fixos ou mveis so teis para organizar o armazenamento dos materiais de coleta de equipamentos e de medicamentos para eventuais situaes de emergncia.
2.5 Conservao e Limpeza das Instalaes

Recomenda-se que as rotinas de limpeza e higienizao das instalaes sejam orientadas por profissional capacitado para esta atividade ou pela Comisso de Controle de Infeco Hospitalar, quando aplicvel. indispensvel que sejam tomadas medidas preventivas para eliminao de insetos e roedores.
2.6 Armazenamento dos Resduos Slidos de Sade

De acordo com a Resoluo da Diretoria Colegiada da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria do Brasil (RDC/ANVISA) n. 306/2004, o armazenamento
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externo dos resduos slidos de sade, denominado de abrigo de resduos, deve ser construdo em um ambiente exclusivo e segregado, possuindo, no mnimo, um ambiente separado para armazenamento de recipientes contendo resduos do Grupo A (resduo com risco biolgico) juntamente com os do Grupo E (material perfurocortante), alm de um ambiente para o Grupo D (resduos comuns). O abrigo deve ser identificado e de acesso restrito aos funcionrios responsveis pelo gerenciamento de resduos, para que tenham fcil acesso aos recipientes de transporte e aos veculos coletores. Os recipientes de transporte interno no podem transitar pela via externa edificao. Ainda de acordo com esta norma, o abrigo de resduos deve ser dimensionado de acordo com o volume de resduos gerados, com a capacidade de armazenamento compatvel e com a periodicidade da coleta. O piso deve ser revestido de material liso, impermevel, lavvel e de fcil higienizao. H necessidade de aberturas para ventilao, de dimenso equivalente a, no mnimo, um vigsimo da rea do piso, de tela de proteo contra insetos. A porta ou a tampa do abrigo necessita de largura compatvel com as dimenses dos recipientes de coleta. Pontos de iluminao, gua e energia eltrica devem ser instalados de acordo com as convenincias e necessidades do abrigo. O escoamento da gua deve ser direcionado para a rede de esgoto do estabelecimento. O ralo sifonado deve possuir tampa que permita a sua vedao. recomendvel que a localizao seja tal que no abra diretamente para a rea de permanncia de pessoas e, circulao de pblico, dando-se preferncia aos locais de fcil acesso coleta externa e prximos das reas de guarda de material de limpeza ou expurgo. O trajeto para o transporte de resduos, desde a sua gerao at o armazenamento externo, deve permitir livre e segura passagem dos recipientes coletores, possuir piso com revestimento resistente abraso, com superfcie plana e regular, antiderrapante e uma rampa, quando necessrio. As informaes acerca da inclinao e as caractersticas desta rampa podem ser obtidas na RDC ANVISA n. 50/2002
3. Fase Pr-analtica para Exames de Sangue

A fase imediatamente anterior coleta de sangue para exames laboratoriais, definida na RDC n. 302 como fase que se inicia com a solicitao da anlise, passando pela obteno da amostra e finalizando quando se inicia a anlise propriamente dita deve ser objeto de ateno por parte de todas as pessoas envolvidas no atendimento dos pacientes com a finalidade de se prevenir a ocorrncia de falhas ou a introduo de variveis que possam comprometer a exatido dos resultados.
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FASE PR-ANALTICA PARA EXAMES DE SANGUE
Assim, importante entender que a fase pr-analtica necessita de implementaes e cuidados na deteco, classificao e adoo de medidas para a reduo das falhas. Alm disso, quando buscamos especificar a qualidade de nossos sistemas analticos, pela anlise da impreciso dos mesmos, partimos do pressuposto de que a fase pr-analtica est bem controlada, permitindo assim que os esforos, no estudo dessa impreciso, venham contribuir para melhoria das fases seguintes, ou seja, a fase analtica e ps-analtica. reconhecido que vrios processos pr-analticos devem ser cumpridos antes da anlise das amostras. Neles, esto envolvidos os mdicos solicitantes, que transmitem as orientaes iniciais ao paciente, garantindo o entendimento das orientaes por parte deste e sua adeso ao que foi recomendado ou solicitado. Esse aspecto pode ser melhorado pela disponibilizao de instrues escritas ou verbais, em linguagem simples, orientando quanto ao preparo e coleta da amostra, tendo como objetivo facilitar o entendimento pelo paciente. Finalmente, as fases que envolvem as atividades no laboratrio, como recepo, cadastro, coleta e triagem do material coletado. Inmeras podem ser as variveis na fase pr-analtica que envolvem os processos no laboratrio e que so responsveis por cerca de 60% das falhas, sendo as mais evidentes: amostra insuficiente; amostra incorreta; amostra inadequada; identificao incorreta; problemas no acondicionamento e transporte da amostra. importante estarmos conscientes de que a medida dessas falhas nos diversos processos, por meio de levantamento de indicadores, pode contribuir para busca da causa e consequente melhora dos mesmos. necessrio estabelecer, em nossos protocolos de coleta, os critrios de rejeio de amostras, evitando, dessa forma, que amostras com problemas sejam analisadas, gerando um resultado que no poder ser devidamente interpretado em virtude das restries advindas da inadeaquao do material coletado. No entanto, necessrio atentar para o fato de que algumas amostras consideradas nobres (lquor, por exemplo) possam ser analisadas, mas que as restries advindas do processo de obteno destas sejam evidenciadas no resultado, como prev a prpria RDC n. 302 em seu item 4.3, no qual define o que amostra laboratorial com restrio. Quaisquer que sejam os exames a serem realizados, fundamental a identificao positiva do paciente e dos tubos nos quais ser colocado o sangue.
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Deve-se buscar uma forma de estabelecer um vnculo seguro e indissocivel entre o paciente e o material colhido para que, ao final, seja garantida a rastreabilidade de todo o processo.
3.1 Procedimentos Bsicos para Minimizar Ocorrncias de Erro

O flebotomista deve se assegurar de que a amostra ser colhida do paciente especificado na requisio de exames.
3.1.1 Para pacientes adultos e conscientes

Pedir que fornea nome completo, nmero da identidade, ou data de nascimento. Comparar estas informaes com as constantes na requisio de exames.
3.1.2 Para pacientes internados

Em geral, os hospitais disponibilizam etiquetas pr-impressas com os dados de identificao necessrios. Mesmo assim, o flebotomista deve verificar a identificao no bracelete ou a identificao postada na entrada do quarto, quando disponvel. O nmero do leito nunca deve ser utilizado como critrio de identificao. Em unidades fechadas, como Centro de Terapia Intensiva ou Unidades Intermedirias, o flebotomista deve, em caso de dvidas na identificao, buscar ajuda dos profissionais daquele setor com o propsito de assegurar a adequada identificao do paciente. Relatar ao supervisor do laboratrio qualquer discrepncia de informao.
3.1.3 Para pacientes muito jovens ou com algum tipo de dificuldade de comunicao
O flebotomista deve valer-se de informaes de algum acompanhante ou da enfermagem. Pacientes atendidos no pronto-socorro ou em salas de emergncia podem ser identificados pelo seu nome e nmero de entrada no cadastro da unidade de emergncia. indispensvel que a identificao possa ser rastreada a qualquer instante do processo. O material colhido deve ser identificado na presena do paciente. Nos sistemas manuais, isto pode ser feito pela colocao, nos tubos de coleta, de etiquetas com o nome do paciente, a data da coleta e o nmero sequencial de atendimento. Este nmero deve constar em todos os documentos, amostras,
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mapas de trabalho, relatrios e laudo final. Existem processos informatizados simples que geram um nmero pr-determinado de etiquetas, na dependncia dos exames a serem realizados. Servios mais complexos fazem uso de etiquetas com cdigo de barras que vinculam, de forma segura, a amostra em todas as fases do processo. Muitos dos equipamentos analticos atualmente disponveis conseguem identificar o paciente e reconhecer quais exames devem ser realizados naquela amostra. Alm disso, esto disponveis no mercado equipamentos que, na fase de cadastro, geram as etiquetas e dispensam, em caixas individuais, os tubos necessrios aos diferentes procedimentos e as respectivas etiquetas com cdigos de barra, contribuindo, portanto, para maior segurana e rastreabilidade do processo. Um cuidado importante que os laboratrios devem ter na coleta do material do paciente a adequada rastreabilidade dos insumos (tubos, seringas e agulhas) podendo, quando necessrio, estabelecer uma ligao entre o material colhido e os lotes dos produtos utilizados no procedimento de coleta do sangue. O suprimento desses materiais pode ser controlado por meio de planilhas em que se pode anotar a data do suprimento, o lote e a validade, a fim de estabelecer um controle melhor e possibilitar, dessa forma, a investigao de falhas de fabricao do insumo e, consequentemente, falha na qualidade da amostra coletada. O sistema de identificao adotado deve contemplar a possibilidade de gerao de etiquetas adicionais, para os casos em que for necessrio alquotar a amostra original para ser enviada a diferentes reas do laboratrio, a outro laboratrio ou ao armazenamento. Recomenda-se que materiais no colhidos no laboratrio sejam identificados como amostra enviada ao laboratrio, e o laudo contenha essa informao. importante verificar se o paciente est em condies adequadas para a coleta, especialmente no que se refere ao jejum e ao uso de eventuais medicaes. Para a maioria dos exames de sangue, necessrio apenas um curto perodo de tempo em jejum, de 3 a 4 horas. Alguns exames requerem cuidados especficos quanto a dietas especiais, enquanto outros exigem condies peculiares, por exemplo, a necessidade de repouso antes da coleta de sangue, como exigido para a dosagem de prolactina ou de catecolaminas plasmticas. Nos exames de monitorao teraputica, para permitir adequada interpretao dos resultados, algumas informaes mais especficas devem ser obtidas no momento da coleta, como o horrio da ltima medicao, bem como a dosagem e via de administrao do medicamento. Dessa forma, o paciente no deve ser considerado um agente passivo do processo mas, sim, um dos integrantes da equipe. Para que possa desempenhar adequadamente essa funo,
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ele deve receber, previamente, algumas informaes referentes aos procedimentos da coleta de sangue, ao exame que ser realizado e s condies nas quais ele deve se apresentar ao laboratrio. De uma forma ideal, essas informaes e instrues devem ser fornecidas por escrito e o paciente deve ter oportunidade de esclarecer eventuais dvidas. So aspectos relevantes, dentre outros, o tempo de jejum, a necessidade de absteno de fumo e/ou lcool, o registro do uso contnuo de alguma medicao, a realizao de algum procedimento diagnstico ou teraputico prvio. Objetivando evitar desconforto desnecessrio, convm sempre informar ao paciente que a ingesto de gua no interfere, no quebra o jejum, exceto em exames muito especficos. Para obteno de soro, o sangue colhido em tubo sem anticoagulante e deixado coagular por um perodo de 30 a 60 minutos, temperatura ambiente. Quando o tubo contiver gel separador, com ativador da coagulao, a espera pode ser de 30 a 45 minutos. Aps este tempo, o tubo centrifugado e a parte lquida, correspondente ao soro, separada. O plasma obtido pela centrifugao do sangue total anticoagulado. Quando for necessrio o uso de sangue total ou plasma, utilizar anticoagulantes especficos, dependendo do exame a ser realizado. Para alguns exames, alm do anticoagulante, pode ser necessria a adio de um conservante. Cada uma destas fraes do sangue se constitui na matriz ideal para a realizao de exames especficos. Assim, por exemplo, para o hemograma, utilizado sangue total, anticoagulado pela adio de cido etilenodiaminotetraactico-EDTA; a dosagem de glicose realizada no plasma obtido pela adio de EDTA e fluoreto de sdio e, para a dosagem de creatinina utiliza-se, em geral, soro. Algumas substncias podem ser dosadas tanto no soro quanto no plasma, ainda que existam diferenas entre os resultados obtidos, conforme descritos na Tabela 2. As vantagens da utilizao de plasma em relao ao soro incluem reduo do tempo de espera para a coagulao, obteno de maior volume de plasma do que de soro e ausncia de interferncia advinda do processo de coagulao. Os resultados so mais representativos do estudo in vivo, quando comparados aos do soro. H menor risco de interferncia por hemlise, visto que a hemoglobina livre, em geral, est em mais baixa concentrao no plasma do que no soro. As plaquetas permanecem intactas, no proporcionando pseudo-hipercalemia, como pode ocorrer no soro. Por outro lado, o plasma apresenta algumas desvantagens, como: alterao da eletroforese das protenas, uma vez que con12
Tabela 2 - Diferena percentual entre resultados obtidos no soro e no plasma

Substncia Potssio Fsforo inorgnico Protenas totais Amnia Lactato % de variao em comparao sua medida no plasma + 6,2 +10,7 - 5,2 + 38 + 22 Principal causa da diferena no soro/plasma Lise das clulas Liberao de elementos celulares Efeito do fibrinognio Trombocitlise, hidrlise Liberao de elementos celulares
Fonte: adaptado de Guder WG, Narayanan S, Wisser H, Zawta B. Samples: from the patient to the laboratory. 2nd edition. Darmstadt: Git Verlag, 2001.
tm fibrinognio, que se revela como um pico na regio de gamaglobulinas, podendo mascarar ou simular um componente monoclonal; potencial interferncia mtodo-dependente pelo fato de os anticoagulantes serem agentes complexantes e inibidores enzimticos; por fim, a possibilidade de ocorrer ctioninterferncia quando sais de heparina so usados, afetando, por exemplo, alguns dos mtodos de dosagem de ltio e amnia.
3.2 Definio de Estabilidade da Amostra

As amostras, para serem representativas, devem ter sua composio e integridade mantidas durante as fases pr-analticas de coleta, manuseio, transporte e eventual armazenagem. A estabilidade de uma amostra sangunea definida pela capacidade dos seus elementos se manterem nos valores iniciais, dentro de limites de variao aceitveis, por um determinado perodo de tempo. Portanto, a medida da instabilidade pode ser definida como sendo a diferena absoluta (variao dos valores inicial e final, expressa na unidade em que o determinado parmetro medido); como um quociente (razo entre o valor obtido aps um determinado tempo e o valor obtido no momento em que a amostra foi coletada), ou ainda como uma porcentagem de desvio. Por exemplo, se durante o transporte de uma amostra de sangue por 3 a 4 horas, em temperatura ambiente, o potssio aumentar de 4,2 mmol/L para 4,6 mmol/L, a diferena absoluta ser de 0,4 mmol/L; o quociente ser de 1,095 e o desvio ser igual a + 9,5%. O Conselho Mdico Federal da Alemanha definiu que a instabilidade mxima permitida equivale geralmente a 1/12 do intervalo de referncia biolgico. A estabilidade pr-analtica depende de vrios fatores, que incluem temperatura, carga mecnica e tempo, sendo este o fator que causa maior impacto. A
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estabilidade de uma amostra pode ser muito afetada na presena de distrbios especficos. Alm disso, o tempo mximo de estabilidade de uma amostra deveria ser o que permite 95% de estabilidade dos seus componentes. Tendo em vista que apenas alguns estudos sistemticos esto disponveis, sempre conveniente consultar a literatura especializada para casos especiais. Em geral, os tempos referidos de armazenagem das amostras primrias consideram os seguintes limites para a temperatura: ambiente de 18 a 25C refrigeradas, de 4 a 8C, e congeladas, abaixo de 20C negativos. Na prtica, utiliza-se a regra de que quando no houver especificao de tratamento especial para o acondicionamento ou transporte do material, este poder ser deslocado para postos ou outras unidades em caixa de isopor com gelo reciclvel, calado por flocos de isopor ou papel jornal. Assim, conservase mais a temperatura das amostras, que podem ser recebidas temperatura ambiente. Deve-se observar que as amostras no devem ficar em contato direto com gelo para evitar hemlise. A condio de congelamento recomenda o uso do gelo seco no transporte. importante considerar que algumas substncias, como alguns dos fatores de coagulao e algumas enzimas, so termo-instveis, no se preservando em baixas temperaturas, ou seja, nem sempre, refrigerar ou congelar garante a preservao da integridade da amostra. Convm salientar, ainda, que, para enviar uma amostra congelada e refrigerada, um material isolante, como um recipiente de poliestireno, adequado. Gelo seco deve ser usado para conservar a amostra congelada. Precaues devem ser tomadas para garantir que o recipiente que contm gelo seco seja capaz de liberar o dixido de carbono para evitar a formao de presso, o que poderia causar a exploso do pacote. Durante o processo de estocagem, os constituintes do sangue podem sofrer alteraes que incluem adsoro no vidro ou tubo plstico, desnaturao da protena, bem como atividades metablicas celulares que continuam a ocorrer. Mesmo amostras congeladas so passveis de alteraes em certos constituintes metablicos ou celulares. Congelar e descongelar amostras , particularmente, uma condio importante a ser considerada. Assim, amostras de plasma ou soro que so congeladas e descongeladas tm rupturas de algumas estruturas moleculares, sobretudo, as molculas de grandes protenas. Congelamentos lentos tambm causam degradao de alguns componentes. Com relao ao envio de amostras entre laboratrios, vale lembrar a existncia de regras e diretrizes da terceirizao, definidas nas leis n. 6.019, de 3 de janeiro de 1974, e n. 7.102, de 20 de julho de 1983, alm dos critrios estabelecidos na Portaria n. 472, de 9 de maro de 2009 Resoluo GMC 50/08 Regulamento Tcnico para Transporte de Substncias Infecciosas e Amostras Bio14
lgicas entre Estados Partes do MERCOSUL. Outro ponto importante a logstica de transporte do material biolgico, a fim de que as amostras se mantenham viveis at o momento do processo analtico. Esse transporte deve seguir as recomendaes da ONU, apresentadas no documento Transporte de Substncias Infecciosas, em sua 13 reviso, publicada em 2004. No Brasil, o transporte de substncias infecciosas considerado como transporte de produtos perigosos, desde que se enquadre na Portaria 204, de 1997, e que corresponda 7 edio das Recomendaes da Organizao Mundial de Sade OMS, editadas em 1991 e revisadas em 2004.
3.3 Transporte de Amostra como Fator de Interferncia Pr-analtica

Uma vez coletada e identificada adequadamente, a amostra dever ser encaminhada para o setor de processamento, que poder estar localizado na mesma estrutura fsica onde foi realizada a coleta, ou afastado a distncias variadas. H diversas maneiras de se transportar amostras: entre unidades de um mesmo laboratrio, entre unidades diferentes na mesma cidade ou mesmo para unidades do exterior. Em geral, o transporte ocorre rapidamente quando os laboratrios esto prximos e no apresenta grandes dificuldades, desde que as amostras sejam acondicionadas em maletas que ofeream garantia de biossegurana no transporte. O processamento inicial da amostra inclui etapas que vo da coleta at a realizao do exame e compreendem trs fases distintas: pr-centrifugao, centrifugao e ps-centrifugao. Quando os exames no forem realizados logo aps a coleta, as amostras devem ser processadas at o ponto em que possam aguardar as dosagens em condies para que no haja interferncia significativa em seus constituintes. O tempo entre a coleta e centrifugao do sangue no deve exceder uma hora. As amostras colhidas com anticoagulante, nas quais o exame ser realizado em sangue total, devem ser mantidas refrigeradas at o procedimento, em temperatura de 4 a 8C. Plasma, soro e sangue total podem ser usados para a realizao de alguns exames, embora os constituintes estejam distribudos em concentraes diferentes entre estas matrizes. Assim, resultados no sangue total so diferentes daqueles obtidos no plasma ou soro em funo da distribuio de gua nas hemcias: um determinado volume de plasma ou de soro contm 93% de gua, enquanto o mesmo volume de sangue total possui apenas 81% de gua. Os laboratrios podem utilizar empresas especializadas em estudo de cadeia fria para melhor adequao de seus processos de transporte. Quando amostras de pacientes sero enviadas a um laboratrio distante, regras de biossegurana devem ser cumpridas. No se esquecendo de que a in15
tegridade da amostra deve ser garantida durante todo o transporte a fim de que se tenha preciso nos resultados obtidos. Deve-se prevenir o vasamento da amostra, proteg-la de choque e variaes de presso. Regras para o embarque areo so detalhadas pela Organizao Area Civil Internacional (OACI) na parte sobre instrues tcnicas para o transporte seguro de mercadorias perigosas por via area. A Associao Area de Transporte Internacional (IATA) exige que as embalagens sejam marcadas com o termo Amostra para Diagnstico. Nos Estados Unidos, o regulamento da Occupational Safety & Health Administration (OSHA) exige que uma etiqueta com o smbolo de BIORRISCO seja afixada na embalagem. O documento do CLSI H18-A3, Procedures for the Handling and Processing of Blood Specimens; Approved Guideline, 3rd ed., descreve os procedimentos para manipulao e transporte de amostras de diagnstico.
4. Procedimentos de Coleta de Sangue Venoso

As recomendaes adotadas a seguir se baseiam nas normas do Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI), na literatura sobre o assunto, bem como na experincia dos autores. O CLSI uma organizao internacional, interdisciplinar, sem fins lucrativos, reconhecida mundialmente por promover o desenvolvimento e a utilizao de normas e diretrizes voluntrias no mbito dos cuidados de sade da comunidade. Seus documentos so ferramentas valorosas para que os servios de sade cumpram a sua responsabilidade com eficincia, efetividade e aceitao global. So elaborados por peritos que trabalham em subcomisses ou grupos de trabalho num processo dinmico. Cada comisso est empenhada em produzir documentos de consenso relativos a uma determinada disciplina. Essas comisses esto assim distribudas: automao e informtica; qumica clnica e toxicologia; testes laboratoriais remotos; mtodos moleculares; imunologia; hematologia; citometria de fluxo; microbiologia; protocolos de avaliao; sistemas de qualidade e prticas laboratoriais; coleta de amostras e seu manuseio. As abreviaturas empregadas neste documento sero as da CLSI, quando fizermos referncia s normas dessa instituio.
4.1 Generalidades sobre a Venopuno

A venopuno um procedimento complexo, que exige conhecimento e habilidade. Quando uma amostra de sangue for colhida, um profissional experiente deve seguir algumas etapas:
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PROCEDIMENTOS DE COLETA DE SANGUE VENOSO
verificar a solicitao do mdico e o cadastro do pedido; apresentar-se ao paciente, estabelecendo comunicao e ganhando sua confiana; explicar ao paciente ou ao seu responsvel o procedimento ao qual o paciente ser submetido, seguindo a poltica institucional com habilidade, para a obteno de consentimento para o procedimento; fazer a assepsia das mos entre o atendimento dos pacientes, conforme recomendao do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) no documento sobre Diretriz para Higiene de Mos e tambm conforme o documento do CLSI H3-A6, Procedures for the Collection of Diagnostic Blood Specimens by Venipuncture; Approved Standard 6th ed; realizar a identificao de pacientes: conscientes: confirmar os dados pessoais, comparando-os com aqueles do pedido. Se o paciente estiver internado, fazer a comparao com o seu bracelete de internao. Havendo discrepncias entre as informaes, estas devero ser resolvidas antes da coleta da amostra; inconscientes, muito jovens ou que no falam a lngua do flebotomista: confirmar os dados cadastrais com o acompanhante ou equipe da enfermagem assistencial, anotando o nome da pessoa que forneceu as informaes. Comparar os dados fornecidos com os contemplados na documentao ou no pedido. Se for paciente internado e houver bracelete, fazer o confronto com as informaes contidas neste. Havendo discrepncias, estas devero ser resolvidas antes da coleta da amostra; semiconscientes, comatosos ou dormindo: o paciente deve ser despertado antes da coleta de sangue. Em situao de paciente internado, se no for possvel identific-lo, entrar em contato com o enfermeiro ou mdico-assistente. Em pacientes comatosos, cuidado adicional deve ser tomado para prevenirem movimentos bruscos ou vibraes, enquanto a agulha estiver sendo introduzida ou quando j estiver inserida na veia. Havendo acidentes durante a coleta, estes devero ser imediatamente notificados equipe assistencial (enfermagem e/ou mdicos); no identificado na sala de emergncia: nestes casos, deve haver uma identificao provisria, at que haja a identificao positiva. Para estes casos, o registro institucional temporrio deve ser preparado. Quando a identificao do paciente estiver correta e for considerada permanente, deve-se rastrear a identificao provisria; verificar se as condies de preparo e o jejum do paciente esto adequados e indagar sobre eventual alergia ao ltex (para o uso de luvas e do torniquete adequados para essa situao). Lembrar que casos de hi17
persensibilidade ao ltex podem ocorrer, sendo dever do laboratrio prevenir riscos.
4.2 Locais de Escolha para Venopuno

A escolha do local de puno representa uma parte vital do diagnstico. Existem diversos locais que podem ser escolhidos para a venopuno, como discutiremos a seguir. O local de preferncia para as venopunes a fossa antecubital, na rea anterior do brao em frente e abaixo do cotovelo, onde est localizado um grande nmero de veias, relativamente prximas superfcie da pele. As veias desta localizao variam de pessoa para pessoa, entretanto, h dois tipos comuns de regimes de distribuio venosa: um com formato de H e outro se assemelhando a um M. O padro H foi assim denominado devido s veias que o compem (ceflica, cubital mediana e baslica) distriburem-se como se fosse um H, ele representa cerca de 70% dos casos. No padro M, a distribuio das veias mais proeminentes (ceflica, ceflica mediana, baslica mediana e baslica) assemelha-se letra M. Embora qualquer veia do membro superior que apresente condies para coleta possa ser puncionada, as veias cubital mediana e ceflica so as mais frequentemente utilizadas. Dentre elas, a veia ceflica a mais propensa formao de hematomas e pode ser dolorosa ao ser puncionada. As Figuras 1 e 2 mostram a localizao das veias do membro superior e do dorso da mo, respectivamente. Quando as veias desta regio no esto disponveis ou so inacessveis, a veias do dorso da mo tambm podem ser utilizadas para a venopuno. Veias na parte inferior do punho no devem ser utilizadas porque, assim como elas, os nervos e tendes esto prximos superfcie da pele nessa rea. Locais alternativos, tais como tornozelos ou extremidades inferiores, no devem ser utilizados sem a permisso do mdico, devido ao potencial significativo de complicaes mdicas, por exemplo: flebites, tromboses ou necrose tissular.
Ateno: punes arteriais no devem ser consideradas como uma alternativa venopuno pela dificuldade de coleta. Isso deve ser considerado apenas mediante autorizao do mdico-assistente. J no dorso da mo, o arco venoso dorsal o mais recomendado por ser mais calibroso, porm a veia dorsal do metacarpo tambm poder ser puncionada.
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Veia ceflica acessria Veia ceflica
Veia ceflica mediana
Veia baslica Veia baslica mediana Veia baslica Veia cubital mediana
Figura 1: Veias do membro superior.
Veia baslica Veia dorsal metacarpal
Veia ceflica Arco venoso dorsal Veia dorsal superficial
Veia dorsal digital
Figura 2: Veias do dorso da mo.
reas a serem evitadas para a venopuno

Preferencialmente amostras de sangue no devem ser coletadas nos membros onde estiverem instaladas terapias intravenosas. Evitar locais que contenham extensas reas cicatriciais de queimadura. Um mdico deve ser consultado antes da coleta de sangue ao lado da regio onde ocorreu a mastectomia, em funo das potenciais complicaes decorrentes da linfostase. reas com hematomas podem gerar resultados errados de exames, qualquer que seja o tamanho do hematoma. Se outra veia, em outro local, no estiver disponvel, a amostra deve ser colhida distalmente ao hematoma. Fstulas arteriovenosas, enxertos vasculares ou cnulas vasculares no devem ser manipulados por pessoal no autorizado pela equipe mdica, para a coleta de sangue. Evite puncionar veias trombosadas. Essas veias so pouco elsticas, assemelham-se a um cordo e tm paredes endurecidas.
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Tcnicas para evidenciao da veia

Observao de veias calibrosas. Movimentao: pedir para o paciente abaixar o brao e fazer movimentos de abrir e fechar a mo. Os movimentos de abertura das mos reduzem a presso venosa, com o relaxamento muscular. Massagens: massagear suavemente o brao do paciente (do punho para o cotovelo). Palpao: realizada com o dedo indicador do flebotomista. No utilizar o dedo polegar devido baixa sensibilidade da percepo da pulsao. Esse procedimento auxilia na distino entre veias e artrias pela presena de pulsao, devido maior elasticidade e maior espessura das paredes dos vasos arteriais. Fixao das veias com os dedos, nos casos de flacidez. Transiluminao: procedimento pelo qual o flebotomista utiliza uma ou duas fontes primrias de luz (a primeira, de alta intensidade; a segunda usa LED). O equipamento transiluminador cutneo de grande auxlio localizao de veias, por meio de feixes de luz emitidos no interior do tecido subcutneo do paciente. O usurio deve fixar o garrote da maneira usual, deslizando o transiluminador pela pele, sempre aderindo a superfcie para no haver disperso de luz. As veias sero vistas como linhas escuras. Uma vez definido qual o melhor local para puno, o transiluminador fixado na regio escolhida, cuidando-se para que no atrapalhe o fluxo sanguneo. H introduo da agulha, completando o procedimento como de costume. O transiluminador particularmente til em: neonatos, pacientes peditricos, pacientes idosos, pacientes obesos, pacientes com hipotenso, cuja localizao das veias difcil.
4.3 Uso Adequado do Torniquete

O torniquete empregado para aumentar a presso intravascular, o que facilita a palpao da veia e o preenchimento dos tubos de coleta ou da seringa. No ato da venopuno devem estar disponveis torniquetes ou produtos utilizados como tal. Eles incluem: Torniquete de uso nico, descartvel, preferencialmente livre de ltex. Manguito inflado do esfigmomanmetro a at 40 mmHg para adultos. Deve-se evitar o uso de torniquetes de tecidos emborrachados, com fechamento em grampo plstico, fivela ou com tipos similares de fixao.
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Caso o torniquete tenha ltex em sua composio, deve-se perguntar ao paciente se ele tem alergia a esse componente. Caso o paciente seja alrgico a ltex, no efetuar o garroteamento com esse material. Os torniquetes devem ser descartados imediatamente quando forem contaminados com sangue ou fluidos corporais. possvel que, sem a aplicao do torniquete, o flebotomista no seja capaz de priorizar a veia antecubital com a segurana requerida.
Precaues no uso de torniquete

muito importante fazer uso adequado do torniquete (Figuras 3, 4 e 5). Quando a sua aplicao excede um minuto, pode ocorrer estase localizada, hemoconcentrao e infiltrao de sangue para os tecidos, gerando valores falsamente elevados para todos os analitos baseados em medidas de protenas, alterao do volume celular e de outros elementos celulares. O uso inadequado pode levar situao de erro diagnstico (como hemlise, que pode tanto elevar o nvel de potssio como alterar a dosagem de clcio etc.), bem como gerar complicaes durante a coleta (hematomas, formigamento e, em casos extremos, sinal de Trousseau etc.). Havendo leses de pele no local pretendido, deve-se considerar a possibilidade da utilizao de um local alternativo ou aplicar o torniquete sobre a roupa do paciente.
Aplicao do torniquete Figuras 3 e 4: Uso adequado do torniquete. Torniquete de 7,5 a 10,0 cm
Figura 5: Posicionamento correto do torniquete.

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Procedimentos
Posicionar o brao do paciente, inclinando-o para baixo, a partir da altura do ombro. Posicionar o torniquete com o lao para cima, a fim de evitar a contaminao da rea de puno. No aplicar, no momento de seleo venosa, o procedimento de bater na veia com dois dedos. Esse tipo de procedimento provoca hemlise capilar e, portanto, altera o resultado de certos analitos. Se o torniquete for usado para seleo preliminar da veia, faz-lo apenas por um breve momento, pedindo ao paciente para fechar a mo. Localizar a veia e, em seguida, afrouxar o torniquete. Esperar 2 minutos para us-lo novamente. O torniquete no dever ser usado em alguns testes como lactato ou clcio, para evitar alterao no resultado. Aplicar o torniquete de 7,5 a 10,0 cm acima do local da puno, para evitar a contaminao do local. No usar o torniquete continuamente por mais de 1 minuto. Ao garrotear, pedir ao paciente que feche a mo para evidenciar a veia. No apertar intensamente o torniquete, pois o fluxo arterial no deve ser interrompido. O pulso deve permanecer palpvel. Trocar o torniquete sempre que houver suspeita de contaminao.
Posio do paciente
A posio do paciente tambm pode acarretar erros em resultados. O desconforto do paciente, agregado ansiedade do mesmo, pode levar liberao indevida de alguns analitos na corrente sangunea. A seguir, sero apresentadas algumas recomendaes que facilitam a coleta de sangue e promovem um perfeito atendimento ao paciente neste momento.
Procedimentos em paciente sentado

Pedir ao paciente que se sente confortavelmente em uma cadeira prpria para coleta de sangue. Recomenda-se que a cadeira tenha apoio para os braos e previna quedas, caso o paciente venha a perder a conscincia. Cadeiras sem braos no fornecem o apoio adequado para o brao, nem protegem pacientes em casos de desfalecimento. Recomenda-se que, no descanso da cadeira, a posio do brao do paciente seja inclinada levemente para baixo e estendida, formando uma li22
nha direta do ombro para o pulso. O brao deve estar apoiado firmemente pelo descanso e o cotovelo no deve estar dobrado. Uma leve curva pode ser importante para evitar hiperextenso do brao.
Procedimento em paciente em leito

Pedir ao paciente que se coloque em uma posio confortvel. Caso esteja em posio supina e um apoio adicional for necessrio, coloque um travesseiro debaixo do brao em que a amostra ser colhida. Posicione o brao do paciente inclinado levemente para baixo e estendido, formando uma linha direta do ombro para o pulso. Caso esteja em posio semissentada, o posicionamento do brao para coleta torna-se relativamente mais fcil.
4.4 Procedimentos para Antissepsia e Higienizao em Coleta de Sangue Venoso

Algumas consideraes so importantes sobre o uso de solues de lcool tanto na antissepsia do local da puno como na higienizao das mos. Discorreremos a seguir sobre estes aspectos. Segundo Rotter, quando se compara a eficcia dos vrios mtodos de higiene das mos na reduo da flora permanente, a frico de lcool apresentou os melhores resultados tanto na ao imediata, quanto na manuteno da eficcia aps trs horas da aplicao. O lcool apresenta um amplo espectro de ao envolvendo bactrias, fungos e vrus, com menor atividade sobre os vrus hidroflicos no envelopados, particularmente os enterovrus. Durante o tempo usual de aplicao para antissepsia das mos, ele no apresenta ao esporicida. Em concentraes apropriadas, os lcoois possuem rpida e maior reduo nas contagens microbianas. Quanto maior o peso molecular do lcool, maior ao bactericida. Dados da literaura orientam que as solues alcolicas sejam preparadas com base no peso molecular e no no volume a ser aplicado, afirmando que o lcool a 70% o que possui, dentre outras concentraes, a maior eficcia germicida in vitro. Com relao antissepsia da pele no local da puno, usada para prevenir a contaminao direta do paciente e da amostra, o antissptico escolhido deve ser eficaz, ter ao rpida, ser de baixa causticidade e hipoalergncia na pele e mucosa. Os lcoois etlico e isoproplico so os que possuem efeito antissptico na concentrao de 70%, contudo, o etanol o mais usado, pois, nessa composi23
o, preserva-se sua ao antissptica e diminui-se sua inflamabilidade. Nesta diluio, tem excelente atividade contra bactrias Gram-positivas e Gram-negativas, boa atividade contra Mycobacterium tuberculosis, fungos e vrus, alm de ter menor custo. Hoje, alguns pases da Amrica do Norte aboliram o uso de lcool etlico, devido sua inflamabilidade, utilizando o lcool isoproplico nos laboratrios e hospitais.
4.4.1 Higienizao das mos

As mos devem ser higienizadas aps o contato com cada paciente, evitando, assim, a contaminao cruzada. A higienizao pode ser feita com gua e sabo, conforme o procedimento ilustrado na Figura 6, ou usando lcool gel. A frico com lcool reduz em 1/3 o tempo despendido pelos profissionais de sade para a higiene das mos, aumentando a aderncia a esta ao bsica de controle. Quanto s desvantagens, citado o odor que fica nas mos e a inflamabilidade, que observada apenas com as solues de etanol acima de 70%.
Figura 6: Higienizao das mos.
4.4.2 Colocando as luvas Luvas

As luvas descartveis so barreiras de proteo, e podem ser confeccionadas em ltex, vinil, polietileno ou nitrila. Alguns funcionrios podem desenvolver dermatite pelo uso prolongado desses equipamentos de proteo individual. Para esses casos, luvas de outros
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materiais devem ser experimentadas (nitrila, polietileno e outras composies). O uso de luvas sem talco, assim como a utilizao de luvas revestidas internamente de algodo, tambm podem ser uma alternativa para estes funcionrios sensibilizados. prudente verificar se o paciente tem hipersensibilidade ao ltex, pois h relatos de choque anafiltico na literatura. Nessas situaes, as luvas de ltex devem ser evitadas.
Procedimento
As luvas devem ser trocadas antes da realizao da venopuno. As luvas devem ser caladas, com cuidado, para que no rasguem. Devem ficar bem aderidas pele, para que o flebotomista no perca a sensibilidade no momento da puno (Figuras 7 e 8).
Calando as luvas Figuras 7 e 8: Procedimento para vestir as luvas.
4.4.3 Antissepsia do local da puno

O procedimento de venopuno deve ser precedido pela higienizao do local para prevenir a contaminao microbiana de cada paciente ou amostra.
Antisspticos
Para a preparao da pele, o uso de antisspticos necessrio. Dentre eles, citamos: lcool isoproplico 70% ou lcool etlico, iodeto de povidona 1 a 10% ou gluconato de clorexidina para hemoculturas, substncias de limpeza no-alcolicas (como clorexidina, sabo neutro).
Procedimento
Recomenda-se usar uma gaze umedecida com soluo de lcool isoproplico ou etlico 70%, comercialmente preparado (Figura 9).
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Limpar o local com um movimento circular do centro para fora (Figura 10). Permitir a secagem da rea por 30 segundos para prevenir hemlise da amostra e reduzir a sensao de ardncia na venopuno. No assoprar, no abanar e no colocar nada no local. No tocar novamente na regio aps a antissepsia. Se a venopuno for difcil de ser obtida e a veia precisar ser palpada novamente para efetuar a coleta, o local escolhido deve ser limpo novamente.
Nota: Quando houver solicitao de dosagem de lcool no sangue, um antissptico sem

lcool deve ser usado no local da puno, conforme recomenda o documento do CLSI T/DM6A Blood Alcohol Testing in the Clinical Laboratory; Approved Guideline.
Figura 9: Abrindo a embalagem de lcool swab.
Figura 10: Procedimento para antissepsia: movimento do centro para fora.
4.5 Critrios para Escolha da Coleta de Sangue Venoso a Vcuo ou por Seringa e Agulha
Recomenda-se que o hospital e o laboratrio estabeleam uma poltica institucional para a escolha da tcnica de coleta de sangue. Esses critrios de escolha da metodologia a ser utilizada na coleta de sangue vo alm do custo do material, devendo ser observados: a finalidade do procedimento, o tipo de clientela, a habilidade dos flebotomistas e as caractersticas da instituio.
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O flebotomista desempenha um papel importante na garantia da qualidade deste processo. Alguns pontos relevantes na escolha da tcnica e do material de coleta de sangue so apontados a seguir.
4.5.1 Consideraes sobre coleta de sangue venoso a vcuo Aspectos Histricos

Em 1943, a Cruz Vermelha Americana fez uma solicitao a uma empresa de materiais hospitalares para que desenvolvesse um jogo descartvel e estril para coleta de sangue. Uma vez embalado, o material deveria manter a esterilidade para uso em campos de guerra. O resultado foi a criao de um dispositivo que permitia a aspirao do sangue diretamente da veia, atravs de vcuo, utilizando uma agulha de duas pontas que se conectava diretamente ao tubo de anlise, constituindo o sistema para coleta de sangue a vcuo. Desde ento, aprimoramentos e inovaes foram agregados a estes dispositivos, transformando o sistema para coleta de sangue num procedimento seguro, prtico e proporcionando maior qualidade do espcime diagnstico.
4.5.2 Coleta de sangue a vcuo

A coleta de sangue a vcuo a tcnica de coleta de sangue venoso recomendada pelo CLSI atualmente. usada mundialmente e na maioria dos laboratrios brasileiros, pois proporciona ao usurio inmeras vantagens: a facilidade no manuseio um destes pontos, pois o tubo para coleta de sangue a vcuo tem, em seu interior, vcuo calibrado e em capacidade proporcional ao volume de sangue informado em sua etiqueta externa, o que significa que, quando o sangue parar de fluir para dentro do tubo, o flebotomista ter a certeza de que o volume de sangue correto foi colhido. A quantidade de anticoagulante/ativador de cogulo proporcional ao volume de sangue a ser coletado, gerando, ao final da coleta, uma amostra de qualidade para ser processada ou analisada; o conforto ao paciente essencial, pois com uma nica puno venosa pode-se, rapidamente, colher vrios tubos, abrangendo todos os exames solicitados pelo mdico; pacientes com acessos venosos difceis, como crianas, pacientes em terapia medicamentosa, quimioterpicos etc., tambm so beneficiados, pois existem produtos que facilitam essas coletas (escalpes para coleta
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mltipla de sangue a vcuo em diversos calibres de agulha e tubos para coleta de sangue a vcuo com menores volumes de aspirao). Outro ponto relevante a ser observado o avano da tecnologia em equipamentos para diagnstico e kits com maior especificidade e sensibilidade, que hoje requerem um menor volume de amostra do paciente. garantia da qualidade nos resultados dos exames, fator relevante e primordial em um laboratrio. segurana do profissional de sade e do paciente, uma vez que a coleta a vcuo um sistema fechado de coleta de sangue: ao puncionar a veia do paciente, o sangue flui diretamente de sua veia para o tubo de coleta a vcuo. Isso proporciona ao flebotomista biossegurana, pois no h necessidade do manuseio da amostra de sangue. Por esses e outros fatores, como a diferena do acesso venoso de um paciente para outro, recomendamos que sejam observados alguns pontos relevantes para a coleta adequada.
4.5.3 Consideraes sobre coleta de sangue venoso com seringa e agulha

A coleta de sangue com seringa e agulha usada h muitos anos. Por ser a tcnica mais antiga desenvolvida para coleta de sangue venoso, enraizou-se em algumas reas de sade, pois o mesmo produto usado para infundir medicamentos. No entanto, alm de causar potenciais erros pr-analticos, a coleta com seringa e agulha um procedimento de risco para o profissional de sade que, alm de manusear o sangue, deve tambm descartar, de maneira segura, o dispositivo perfurocortante em descartador adequado. Com o advento da NR32, dispositivos de segurana (Figura 11a) devem estar acoplados nos materiais perfurocortantes (agulhas, escalpes etc.), inclusive as agulhas hipodrmicas, e o manuseio de material biolgico deve ser o mnimo possvel. De acordo com a CLSI, a venopuno feita com seringa e agulha deve ser evitada por razes de segurana, no entanto, sempre que seringa e agulha forem usadas para coleta de sangue, deve-se usar um dispositivo de transferncia (Figura 11b). Trata-se de um adaptador de coleta de sangue a vcuo, com agulha distal acoplada para a transferncia do sangue da seringa diretamente para o tubo, sem a necessidade de manuseio do sangue e abertura do tubo (CLSI H3A6, Procedures for the Collection of Diagnostic Blood Specimens by Venipuncture; Approved Standard, 6th ed.). A coleta com seringa e agulha muito difundida devido ao hbito de manuseio pela maioria dos profissionais de sade e disponibilidade, ou seja, seringas e agulhas hipodrmicas, alm de terem baixo custo, so materiais essen28
Figura 11: (A) Dispositivo de segurana acoplado; (B) dispositivo de transferncia.
ciais para o funcionamento de qualquer servio de sade. Ressalte-se que esta opo poder apresentar impactos em maior escala na qualidade da amostra obtida, bem como nos riscos de acidente com perfurocortantes. Em funo desse sistema de coleta ser aberto, depender de critrios subjetivos para a etapa de transferncia do sangue para os tubos (acima ou abaixo da capacidade dos mesmos, causar alterao na proporo correta de sangue/aditivo) e possibilitar ampla formao de microcogulos, fibrina e hemlise, pode haver comprometimento da qualidade da amostra. Com isso, h vrias perdas, as quais podem gerar: desperdcio ocasionando trabalho dobrado; reduo da eficincia do servio, causada pelos atrasos na entrega dos laudos; reduo da eficcia, devido ao descumprimento de padres estabelecidos para a qualidade no desempenho; no conformidades na produo laboratorial por eventuais danos aos equipamentos (obstrues, entupimentos); desgaste da equipe do laboratrio (administrativa e tcnica); ampliao dos custos; desarmonia na relao do laboratrio com o paciente e com o seu mdico-assistente, levando perda da confiana no servio.
4.5.4 Dificuldade para a coleta da amostra de sangue

Quando houver dificuldade para a obteno da amostra de sangue, procedimentos suplementares podem ser necessrios: trocar a posio da agulha: se a agulha penetrou profundamente na veia, tracione-a um pouco para trs; se no penetrou o suficiente, avance-a at atingir a veia;
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se, durante o ato da coleta, houver suspeita de colabamento da veia puncionada, recomenda-se virar lenta e cuidadosamente a agulha para que o bisel fique desobstrudo, permitindo a recomposio da luz da veia e a liberao do fluxo sanguneo. Realocao lateral da agulha nunca deve ser tentada para se alcanar a veia baslica, devido sua proximidade com a artria braquial; tentar coletar o material com outro tubo, se o utilizado inicialmente falhar por qualquer defeito (por exemplo, por falta de vcuo); no so recomendados os movimentos de busca aleatria da veia; este tipo de movimento pode ser doloroso e pode produzir perfuraes arteriais, resultando em: hematoma, compresso do nervo ou leso direta do nervo; no recomendvel que o mesmo flebotomista tente mais de duas vezes uma venopuno. Se possvel, outra pessoa deve ser acionada para completar a coleta no paciente ou o mdico deve ser notificado.
4.6 Consideraes Importantes sobre Hemlise

Hemlise tem sido definida como a liberao dos constituintes intracelulares para o plasma ou soro, quando ocorre a ruptura das clulas do sangue, o que pode interferir nos resultados de alguns analitos. Ela geralmente reconhecida pela aparncia avermelhada do soro ou plasma, aps a centrifugao ou sedimentao, causada pela hemoglobina liberada durante a ruptura dos eritrcitos. Desse modo, a interferncia pode ocorrer mesmo em baixas concentraes de hemoglobina, invisveis a olho nu (Figura 12).
Figura 12: Amostras com diferentes graus de hemlise.
A hemlise nem sempre se refere ruptura de hemcias, pois fatores interferentes podem tambm ser originados da lise de plaquetas e granulcitos, que pode ocorrer, por exemplo, quando o sangue armazenado em baixas temperaturas, e no em temperatura de congelamento.
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4.6.1 Boas prticas de pr-coleta para preveno de hemlise

Deixar o lcool secar antes de iniciar a puno. Evitar usar agulhas de menor calibre. Usar esse tipo de material somente quando a veia do paciente for fina ou em casos especiais. Evitar colher o sangue de rea com hematoma. Em coletas a vcuo, puncionar a veia do paciente com o bisel voltado para cima. Perfure a veia com a agulha a um ngulo oblquo de insero de 30 graus ou menos. Assim, evita-se que o sangue se choque com fora na parede do tubo, hemolisando a amostra, e previne-se tambm o refluxo do sangue do tubo para a veia do paciente. Tubos com volume de sangue insuficiente ou em excesso alteram a proporo correta de sangue/aditivo, levando hemlise e a resultados incorretos. Em coletas com seringa e agulha, verificar se a agulha est bem adaptada seringa, para evitar a formao de espuma. No puxar o mbolo da seringa com muita fora. Ainda em coletas com seringa, descartar a agulha e passar o sangue deslizando-o cuidadosamente pela parede do tubo, cuidando para que no haja contaminao da extremidade da seringa com o anticoagulante ou com o ativador de cogulo contido no tubo. No executar o procedimento de espetar a agulha na tampa de borracha do tubo para a transferncia do sangue da seringa para o tubo, pois poder criar uma presso positiva, o que provoca, alm da hemlise, o deslocamento da rolha do tubo, levando quebra da probe de equipamentos.
4.6.2 Boas prticas de ps-coleta para preveno de hemlise

Homogeneizar a amostra suavemente por inverso de 5 a 10 vezes, de acordo com as instrues do fabricante (ver item 4.6.1); no chacoalhar o tubo. No deixar o sangue em contato direto com gelo, quando o analito a ser dosado necessitar desta conservao. Embalar e transportar o material de acordo com as determinaes da Vigilncia Sanitria local, das instrues de uso do fabricante de tubos e do fabricante do conjunto diagnstico a ser analisado. Usar, de preferncia, um tubo primrio; evitar a transferncia de um tubo para outro. No deixar o sangue armazenado por muito tempo refrigerado antes de fazer os exames. Verificar as recomendaes do fabricante do kit do teste.
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No centrifugar a amostra de sangue em tubo para obteno de soro antes do trmino da retrao do cogulo, pois a formao do cogulo ainda no est completa, o que pode levar ruptura celular. Quando utilizar um tubo primrio (com gel separador), a centrifugao e a separao do soro devem ser realizadas dentro de, no mnimo, 30 minutos e, no mximo, 2 horas aps a coleta. No usar o freio da centrfuga com o intuito de interromper a centrifugao dos tubos. Essa brusca interrupo pode provocar hemlise.
4.7 Recomendaes para os Tempos de Retrao do Cogulo

Os tempos recomendados baseiam-se nos processos normais de coagulao (Tabela 3). Os pacientes portadores de coagulopatias ou submetidos terapia com anticoagulantes requerem um tempo maior para esta etapa da fase pr-analtica.
Tabela 3 - Tempos mnimos de retrao de cogulo recomendados antes da centrifugao

TIPOS (Tubos para obteno de soro) Sem ativador de cogulo (tampa vermelha*) Com ativador de cogulo (tampa vermelha*) Com gel separador e ativador de cogulo (tampa amarela) Com gel separador e acelerador de cogulo (tampa laranja) TEMPO DE COAGULAO (minutos) 60 30 30 3a5
*Cores de tampas dos tubos de coleta a vcuo conforme ISO 6710.2
Amostras de pacientes com distrbio na produo de protenas podem causar m-formao de barreira de gel e as desordens podem causar mudanas na densidade do soro, gerando a permanncia do soro abaixo do gel, aps a centrifugao e, algumas vezes, a ausncia de movimento do gel. Nas amostras de soro colhido de pacientes portadores de gamopatia monoclonal, como o mieloma mltiplo, a barreira de gel pode se misturar ao soro e s clulas. Nessa condio, a imunoglobulina inibe os trs estgios da formao de fibrina: a ao proteoltica da trombina sobre o fibrinognio; a agregao dos monmeros de fibrina; a estabilizao da fibrina pela ligao cruzada das cadeias gama e alfa.
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Como o gel no se move, haver, em tese, certa quantidade de soro que deve ser aliquotada imediatamente em um tubo secundrio para a anlise. Soros de pacientes com desordens de coagulao podem requerer mais de 30 minutos para total coagulao da amostra, assim como os de pacientes em tratamento com altas doses de heparina podem no coagular a amostra. Certas doenas do fgado podem tambm requerer maior tempo para coagulao da amostra. Esses fatos tambm requerem maior ateno, pois podem acarretar m formao da barreira de gel, caso no seja esperado o tempo de total coagulao da amostra com centrifugao antecipada. Sempre que o paciente for submetido a exames de imagem com uso de contrastes, deve-se, primeiramente, executar a coleta de sangue e, na sequncia, o exame de imagem. Tubos coletados com volume de sangue inferior ao preconizado alteram a relao sangue/ativador de cogulo, resultando na formao de fibrina. O intervalo necessrio para a retrao do cogulo deve ser respeitado antes da centrifugao, visando a evitar a formao de fibrina (Figura 13). A relao coagulao/tempo pode variar de um fornecedor para outro, por exemplo: alguns tubos com gel separador podem apresentar acelerador de cogulo capaz de promover tempos reduzidos, aproximadamente 3 a 5 minutos, para total formao de cogulo, aumentando a produtividade e otimizando a rotina laboratorial. O laboratrio deve ento consultar seu fornecedor sobre as recomendaes relativas ao tempo de retrao do cogulo. Tubo contendo fibrina
Figura 13: Amostra com fibrina aps centrifugao.
4.8 Centrifugao dos Tubos de Coleta

Recomenda-se que as centrfugas do laboratrio sejam submetidas periodicamente manuteno preventiva, com calibrao e verificao das condies metrolgicas, para garantir seu correto funcionamento. Para tubos de coleta a vcuo, recomenda-se o uso de centrfugas balanceadas de ngulo mvel (tipo swing-bucket).
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Utilizar sempre caambas ou cubetas apropriadas. As caambas e cubetas da centrfuga devem ser do tamanho especfico para os tubos usados. Cubetas muito grandes ou muito pequenas podem causar a quebra ou o deslocamento dos tubos, levando m separao da amostra. Certificar-se de que os tubos estejam corretamente encaixados na caamba da centrfuga. Um encaixe incompleto pode fazer com que a tampa de proteo do tubo se desprenda, ou que a parte superior do tubo fique fora da caamba. Tubos de vidro ou plstico acima da caamba podem chocar-se com a cabea da centrfuga e quebrar-se. Balancear os tubos para minimizar o risco de quebra. Os tubos devem ser agrupados de acordo com o tipo, por exemplo: tubos com o mesmo volume de aspirao, tubos de tamanhos iguais, tubos de vidro com tubos de vidro, tubos com o mesmo tipo de tampa ou rolha de proteo, tubos com gel com outros do mesmo tipo, e tubos de plstico com tubos de plstico. Certificar-se de que, ao final do dia, as caambas e a rea de contato da centrfuga sejam desinfetadas com hipoclorito a 1% contribuindo assim com a segurana do prximo usurio. A fora centrfuga relativa (RCF) refere-se regulagem da acelerao da centrfuga (rpm), conforme a seguinte equao:
rpm =
RCF 105 1,12 r
Em que r, expressa em cm, corresponde distncia radial do centro do rotor da centrfuga base do tubo (raio). A Tabela 4 fornece a velocidade e o tempo de centrifugao recomendados.
Tempo e rotao para centrifugao da amostra

A relao velocidade/tempo pode variar de um fornecedor para outro; por exemplo, alguns tubos com gel separador podem ser centrifugados em tempos reduzidos, aproximadamente 4 a 5 minutos, aumentando a produtividade e otimizando a rotina laboratorial. O laboratrio deve consultar seu fornecedor sobre as recomendaes de centrifugao. Os tubos no devem passar por um segundo processo de centrifugao aps a formao da barreira. As barreiras tm maior estabilidade quando os tu-
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Tabela 4 - Intervalos de centrifugao e fora centrfuga relativa estimada para diferentes tipos de tubos
ACELERAO E TEMPO DE CENTRIFUGAO* TIPO RCF (g) Tubo de vidro com gel separador e ativador de cogulo 1.000 a 1.300 Tubo de plstico com gel separador e ativador de cogulo 1.300 a 2.000 2.000 a 3.000 Tubo com gel separador e anticoagulante 1.000 a 1.300 Tubo sem gel separador 1.300 Tubo contendo citrato** 1.500 Tubo com gel separador e com acelerador da coagulao 1.500 a 1.700 TEMPO (min) 10 10 4a5 10 10 15 10
*Os valores descritos so estimados e variam de acordo com o fabricante. Deve-se sempre consultar as instrues do fabricante. **Sangue coletado em tubos contendo citrato deve ser centrifugado a uma velocidade e tempo suficientes, para a obteno de plasma pobre em plaquetas (contagem de plaquetas < 10.000/mL), de acordo com normas do CLSI/NCCLS. RCF = fora centrfuga relativa; g = gravidade
bos so centrifugados em centrfugas horizontais (caamba de ngulo mvel), no-refrigeradas, do que em centrfugas de ngulo fixo. Recomenda-se sempre aguardar at que a centrfuga pare completamente, antes de tentar retirar os tubos. No usar o freio da centrfuga com o intuito de interromper a centrifugao dos tubos; essa brusca interrupo, alm de hemlise (veja item 4.6.2), pode deslocar o gel separador. O plasma e o soro dos tubos sem gel devem ser removidos da camada celular em at 2 horas aps a coleta da amostra, conforme documento do CLSI H18-A3 - Procedures for the Handling and Processing of Blood Specimens; Approved Guideline, 3rded. Vol.24 No38. O soro ou plasma separado est pronto para ser usado. Os tubos podem ser colocados diretamente na bandeja (rack) do equipamento, ou o soro/plasma pode ser pipetado para uma cubeta do equipamento. Alguns equipamentos aspiram a amostra diretamente do tubo primrio. Assim, para a utilizao adequada, recomenda-se observar as instrues do fabricante do equipamento. A estabilidade do analito depende de sua viabilidade na amostra, temperatura e tempo a ser analisado. Por isso, recomenda-se consultar as instrues do conjunto diagnstico para verificar a sensibilidade e a especificidade para a deteco do analito a ser dosado. Recomenda-se tambm que cada servio estabelea sua poltica de armazenamento de materiais biolgicos (Figura 14).
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Figura 14: Armazenamento de amostras.
Alguns parmetros necessitam ser transportados e centrifugados sob refrigerao para a manuteno da estabilidade, tais como: amnia, catecolaminas, paratormnio, cido lctico, piruvato, cidos graxos livres, atividade da renina, acetonas e ACTH. Outros necessitam de proteo contra a ao da luz (bilirrubina, beta-caroteno, vitamina B12, cido flico). importante avaliar o aspecto final da amostra aps a centrifugao, particularmente em relao presena de fibrina, lipemia e hemlise. Na Figura 15, visualizam-se amostras com diferentes graus de lipemia.
Figura 15: Amostras com diferentes graus de lipemia.
Ateno: Tubos com gel separador no podem ser centrifugados em baixas temperaturas, uma vez que as propriedades de fluxo do gel relacionam-se com a temperatura. A formao da barreira de gel pode ser comprometida caso o tubo seja resfriado antes ou durante a centrifugao. Para otimizar o fluxo e evitar aquecimento, ajustar as centrfugas refrigeradas a 25C.
A Tabela 5 relaciona os raios do brao da centrfuga (em centmetros) com a velocidade necessria para se obter a fora g adequada.
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Tabela 5 - Clculo do rpm, a partir do raio do brao da centrfuga e da fora g

Tubos com gel separador de 1300 a 2000 g* RAIO (cm) 15 16 2317 2243 2380 2305 2442 2364 2502 2423 2561 2480 2619 2536 2675 2590 2730 2643 2794 2696 2837 2747 2889 2798 2991 2896 3089 2991 3184 3083 3276 3172 3366 3259 3453 3344 3539 3426 3622 3502 3703 3586 3783 3663 3661 3738 3937 3812 4013 3885 4086 3956 4158 4026 rcf = 1,118 x 105, sendo r: a distncia em cm
rcf (g) 900 950 1000 1050 1100 1150 1200 1250 1300 1350 1400 1500 1600 1700 1800 1900 2000 2100 2200 2300 2400 2500 2600 2700 2800 2900
7 3391 3484 3575 3663 3749 3833 3916 3997 4076 4153 4230 4378 4522 4661 4796 4927 5055 5160 5302 5421 5538 5652 5764 5874 5981 6087
8 3172 3259 3344 3426 3507 3586 3663 3738 3812 3885 3958 4095 4230 4360 4486 4609 4729 4646 4960 5071 5180 5267 5392 5494 5595 5694
9 2991 3073 3153 3230 3306 3381 3453 3525 3594 3663 3730 3861 3988 4110 4230 4345 4458 4568 4676 4781 4884 4965 5083 5180 5275 5369
10 2837 2915 2991 3065 3137 3207 3276 3344 3410 3475 3539 3663 3783 3899 4013 4122 4230 4334 4436 4536 4633 4729 4822 4914 5004 5093
11 2705 2779 2852 2922 2991 3058 3124 3188 3251 3313 3374 3492 3607 3718 3826 3931 4033 4132 4230 4325 4418 4509 4598 4686 4772 4856
12 2590 2661 2730 2798 2663 2926 2991 3052 3113 3172 3230 3344 3453 3560 3663 3763 3861 3956 4049 4140 4230 4317 4402 4486 4568 4649
13 2488 2557 2623 2688 2751 2813 2873 2933 2991 3048 3104 3213 3318 3420 3519 3616 3710 3601 3891 3978 4064 4147 4230 4310 4389 4467
14 2398 2464 2528 2590 2651 2711 2769 2826 2882 2937 2991 3096 3197 3296 3391 3484 3675 3663 3749 3883 3916 3997 4076 4153 4230 4304
17 2176 2236 2294 2350 2406 2460 2513 2565 2615 2665 2714 2809 2901 2991 3077 3162 3244 3324 3402 3479 3554 3627 3699 3769 3838 3906
18 2115 2173 2229 2284 2338 2391 2442 2492 2542 2590 2638 2730 2820 2906 2991 3073 3153 3230 3306 3381 3453 3525 3594 3663 3730 3796
19 2058 2115 2170 2223 2276 2327 2377 2426 2474 2521 2567 3657 2744 2829 2911 2991 3068 3144 3218 3291 3361 3431 3499 3565 3631 3695
20 2006 2061 2115 2167 2218 2268 2317 2364 2411 2457 2502 2590 2675 2757 2837 2915 2991 3065 3137 3207 3276 3344 3410 3475 3539 3601
21 1958 2012 2064 2115 2165 2213 2261 2307 2353 2398 2442 2528 2811 2691 2769 2845 2919 2991 3061 3130 3197 3263 3328 3391 3453 3515
22 1913 1965 2016 2066 2118 2162 2209 2254 2299 2343 2386 2470 2551 2629 2705 2779 2852 2912 2991 3058 3124 3168 3251 3313 3374 3434
23 1871 1922 1972 2021 2068 2115 2160 2205 2248 2291 2333 2415 2494 2571 2646 2718 2789 2656 2925 2991 3055 3116 3180 3240 3300 3358
24 1831 1882 1931 1978 2025 2070 2115 2158 2201 2243 2284 2364 2442 2517 2590 2661 2730 2796 2863 2928 2991 3052 3113 3172 3230 3288
25 1794 1844 1892 1938 1964 2028 2072 2115 2157 2196 2238 2317 2393 2466 2538 2607 2675 2741 2806 2869 2930 2991 3050 3108 3165 3221
*Consulte o fornecedor sobre as recomendaes de centrifugao.
Como usar a Tabela 5:

Exemplo: Suponha que o fabricante dos produtos para coleta de sangue a vcuo recomende que a centrifugao do tubo seja feita a 1.300 g. Para transformar g em rpm, devemos medir o raio da centrfuga usada pelo laboratrio. O raio medido em centmetros, usando-se uma rgua comum. Essa medida se d do ponto central da centrfuga de ngulo mvel at o fundo do tubo (base da caapa). O valor em rpm o ponto de interseco das duas medidas (g e raio) na Tabela 5. Ex. raio da centrfuga = 15 cm Velocidade de centrifugao = 1.300 g = 2.794 rpm
4.9 Recomendao da Sequncia dos Tubos a Vcuo na Coleta de Sangue Venoso de Acordo com o CLSI
Existe uma possibilidade pequena de contaminao com aditivos de um tubo para outro, durante a troca de tubos, no momento da coleta de sangue. Por isso, uma ordem de coleta foi estabelecida pela CLSI.
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Essa contaminao numa coleta de sangue venoso pode ocorrer quando: na coleta de sangue a vcuo, o sangue do paciente entrar no tubo e se misturar ao ativador de cogulo ou anticoagulante, contaminando a agulha distal (recoberta pela manga de borracha da agulha de coleta mltipla de sangue a vcuo) quando ela penetrar a rolha do tubo (Figura 16);
Figura 16: Contaminao da agulha no momento da coleta. na coleta com seringa e agulha, pelo contato da ponta da seringa com o anticoagulante ou ativador de cogulo na parede do tubo, quando o sangue for colocado dentro do tubo; na coleta com seringa e agulha, usar o dispositivo de transferncia para tubos a vcuo (Figura 17); onde o sangue que estiver dentro da seringa entra no tubo e se mistura ao ativador de cogulo ou anticoagulante, podendo contaminar a agulha distal (recoberta pela manga de borracha do dispositivo de transferncia) quando ela penetrar e perfurar a rolha do tubo (CLSI H3-A6, Procedures for the Collection of Diagnostic Blood Specimens by Venipunctures; Approved Standard, 6thed.).
Figura 17: Seringa conectada ao dispositivo de transferncia e tubo a vcuo.
Em dezembro de 2003, a ordem de coleta da CLSI foi reformulada, contemplando tambm a coleta em tubos plsticos. Isso ocorreu porque os tubos pls38
ticos para soro (tampa vermelha ou amarela com gel separador) contm ativador de cogulo em seu interior, o que pode alterar os resultados dos testes de coagulao. Devido a este componente, estes tubos devem ser colhidos depois do tubo para coagulao (tampa azul), como veremos abaixo. Empregando-se coleta com tubos de vidro: os tubos para soro (tampa vermelha) podem ser colhidos normalmente, antes dos tubos para coagulao (tampa azul), pois no possuem ativador de cogulo. Estudos demonstram que os resultados do tempo de protrombina (TP), International Normalized Ratio (INR), e o tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPA) no sofrem interferncia se avaliados no primeiro tubo coletado, sem a necessidade da coleta prvia de um tubo de descarte. Esses estudos no comprovaram a hiptese de que as amostras para os ensaios rotineiros de coagulao deveriam ser obtidas aps a coleta do tubo de descarte, para minimizar o efeito da ao da tromboplastina tecidual. Segundo o documento CLSI H21-A5, Collection, transport, and processing of blood specimens for testing plasmabased coagulation assays and molecular hemostasis assays; approved guideline 5th edition, a evidncia acerca da necessidade da coleta prvia de um tubo de descarte para testes de coagulao circunstancial. Assim, no existem publicaes recentes que indiquem ser esta prtica absolutamente necessria ou desnecessria, quando se recorre ao sistema de coleta a vcuo. Ao realizar a coleta com sistema de escalpe, sendo o tubo para testes de coagulao o primeiro a ser coletado, deve-se utilizar o tubo de descarte. O uso do tubo de descarte tem por finalidade preencher o espao morto do escalpe, para garantir a proporo adequada do anticoagulante em relao ao sangue total. Para fins de descarte, utilize um tubo para coagulao ou sem qualquer aditivo. Ainda, segundo esse documento, alguns servios utilizam a tcnica da dupla seringa para a coleta de sangue para hemostasia. Nesse tipo de procedimento, a seringa com a agulha, sem qualquer tipo de aditivo, utilizada para a obteno da primeira amostra. Aps essa primeira coleta, mantendo a agulha na veia puncionada, retira-se cuidadosamente a seringa e encaixa-se uma segunda, contendo o anticoagulante adequado. O sangue coletado na segunda seringa representa a amostra adequada a ser utilizada para os testes de hemostasia.
Nota: Nos casos em que a coleta for feita com escalpe e o primeiro tubo a ser colhido for
o tubo de citrato ou um tubo de menor volume de aspirao, deve-se, primeiro, colher um tubo de descarte. O tubo de descarte deve ser usado para preencher com sangue o espao morto do tubo vinlico do escalpe, assegurando a manuteno da proporo sangue/anticoagulante no tubo e tambm o volume exato de sangue que foi colhido dentro do tubo.
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4.9.1 Sequncia de coleta para tubos plsticos de coleta de sangue

1. Frascos para hemocultura. 2. Tubos com citrato (tampa azul-claro). 3. Tubos para soro com ativador de cogulo, com ou sem gel separador (tampa vermelha ou amarela). 4. Tubos com heparina com ou sem gel separador de plasma (tampa verde). 5. Tubos com EDTA (tampa roxa). 6. Tubos com fluoreto (tampa cinza).
4.9.2 Sequncia de coleta para tubos de vidro de coleta de sangue

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Frascos para hemocultura. Tubos para soro vidro-siliconizados (tampa vermelha). Tubos com citrato (tampa azul-claro). Tubos para soro com ativador de cogulo com gel separador (tampa amarela). Tubos com heparina com ou sem gel separador de plasma (tampa verde). Tubos com EDTA (tampa roxa). Tubos com fluoreto (tampa cinza).
4.9.3 Homogeneizao para tubos de coleta de sangue

de extrema importncia que, imediatamente aps a coleta, todos os tubos sejam homogeneizados, procedimento que deve ser realizado por inverso conforme descrito a seguir (Tabela 6 e Figura 18): no se deve homogeneizar tubos de citrato vigorosamente, sob o risco de ativao plaquetria e interferncia nos testes de coagulao. Quando se utilizam tubos de citrato para coleta de sangue a vcuo com aspirao parcial, uma falsa trombocitopenia pode ser observada. Este fenmeno pode ocorrer pela ativao plaquetria causada pelo espao morto entre o sangue coletado e a rolha destes tubos; a falha na homogeneizao adequada do sangue em tubo com anticoagulante precipita a formao de microcogulos.
4.10 Procedimentos de Coleta de Sangue a Vcuo

1. Verificar se a cabine da coleta est limpa e guarnecida para iniciar as coletas (Figuras 19 e 20). 2. Solicitar ao paciente que diga seu nome completo para confirmao do pedido mdico e etiquetas.
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Figura 18: Uma inverso contada aps virar o tubo para baixo e retorn-lo posio inicial, conforme exemplificado nesta imagem.
Tabela 6 - Quadro representativo do nmero de inverses dos tubos aps a coleta

GRUPO DE ANTICOAGULANTES/ADITIVOS Tubos com Gel Separador Tubos com gel ativador de cogulo Tubos com gel e heparina Tubos com Aditivos Tubos siliconizados Tubos com Aditivos para Obteno de Soro Partculas ativadoras de cogulo Tampa vermelha ou amarela Tubos com Sangue Total/plasma EDTA K2 ou EDTA K3 Citrato (coagulao) Citrato (VHS) Fluoreto de sdio/EDTA Na2 (glicose) Heparina cido ctrico, citrato, dextrose (ACD) Tubos com Elemento de Trao EDTA ou heparina Com ativador de cogulo para obteno de soro NMERO DE INVERSES* 5 a 8 vezes 8 a 10 vezes No necessrio homogeneizar
5 a 8 vezes 8 a 10 vezes 5 a 8 vezes 5 a 8 vezes 8 a 10 vezes 8 a 10 vezes 8 a 10 vezes 8 a 10 vezes 5 a 8 vezes
*O nmero de inverses pode variar de acordo com o fabricante. Consulte sempre o fornecedor de tubos sobre as recomendaes para a homogeneizao. Fonte: CLSI H18 A3 Procedures for the handling and processing of blood specimens; Approved Guideline 3rd edition.
Figura 19: Local de coleta de sangue guarnecido adequadamente.
Figura 20: Material de coleta separado adequadamente.

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3. Conferir e ordenar todo o material a ser usado no paciente, de acordo com o pedido mdico (tubo, gaze, torniquete etc.). Essa identificao dos tubos deve ser feita na frente do paciente. 4. Informar ao paciente como ser o procedimento. 5. Abrir o lacre da agulha de coleta mltipla de sangue a vcuo em frente ao paciente. 6. Rosquear a agulha no adaptador do sistema a vcuo (Figura 21).
Figura 21 7. Higienizar as mos (ver item 4.4.1). 8. Calar as luvas (ver item 4.4.2). 9. Posicionar o brao do paciente, inclinando-o para baixo na altura do ombro (Figura 22).
Figura 22 10. Se o torniquete for usado para seleo preliminar da veia, pedir para que o paciente abra e feche a mo; em seguida, afrouxar o instrumento e esperar 2 minutos para utiliz-lo novamente. 11. Fazer a antissepsia (ver item 4.4.3). 12. Garrotear o brao do paciente (ver item 4.3). 13. Retirar a proteo que recobre a agulha de coleta mltipla de sangue a vcuo (Figura 23).
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Figura 23 14. Fazer a puno numa angulao oblqua de 30o, com o bisel da agulha voltado para cima (Figura 24). Se necessrio, para melhor visualizar a veia, esticar a pele com a outra mo (longe do local onde foi feita a antissepsia).
Figura 24 15. Inserir o primeiro tubo a vcuo (ver item 4.9) (Figura 25).
Figura 25 16. Quando o sangue comear a fluir para dentro do tubo, desgarrotear o brao do paciente e pedir para que abra a mo (Figura 26).
Figura 26
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17. Realizar a troca dos tubos sucessivamente (ver item 4.8). 18. Homogeneizar imediatamente aps a retirada de cada tubo, invertendo-o suavemente de 5 a 10 vezes (ver item 4.9.3) (Figura 27).
Figura 27 19. Aps a retirada do ltimo tubo, remover a agulha e fazer a compresso no local da puno, com algodo ou gaze secos (Figura 28).
Figura 28 20. Exercer presso no local, em geral, de 1 a 2 minutos, evitando-se, assim, a formao de hematomas e sangramentos (Figura 29). Se o paciente estiver em condies de faz-lo, orient-lo adequadamente para que faa a presso at que o orifcio da puno pare de sangrar.
Figura 29 21. Descartar a agulha imediatamente aps sua remoo do brao do paciente, em recipiente para materiais perfurocortantes (Figura 30).
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Figura 30 22. Fazer curativo oclusivo no local da puno (Figura 31).
Figura 31
23. Orientar o paciente a no dobrar o brao, no carregar peso ou bolsa a tiracolo no mesmo lado da puno por, no mnimo, 1 hora, e no manter a manga dobrada, pois pode funcionar como torniquete. 24. Verificar se h alguma pendncia, fornecendo orientaes adicionais ao paciente, se for necessrio. 25. Certificar-se das condies gerais do paciente, perguntando se est em condies de se locomover sozinho e, em caso afirmativo, entregar o comprovante de retirada do resultado ao paciente para, em seguida, liber-lo. 26. Colocar as amostras em local adequado ou encaminh-las imediatamente ao processamento. Deve-se respeitar sempre o procedimento operacional do laboratrio; por exemplo, nos casos recomendados, manter em gelo os materiais necessrios. 27. Caso esteja usando uma agulha com dispositivo de segurana, seguir as recomedaes relativas ordem de coleta, homogeneizao etc. (Figura 32).
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1 - Abra a agulha e retire a proteo transparente
4 - Observe que o bisel ficou voltado para cima Puncione a veia do paciente
2 - Rosqueie a agulha no adaptador
5 - Aps a coleta, acione imediatamente o dispositivo de segurana
3 - Levante o dispositivo de segurana e retire a proteo da agulha
6 - Descarte o conjunto em um descartador para perfurocortantes
Figura 32: Recomendaes para uso de agulha com dispositivo de segurana.
4.11 Procedimentos de Coleta de Sangue com Seringa e Agulha

1. Verificar se a cabine de coleta est limpa e guarnecida para incio dos procedimentos (Figuras 33 e 34).
Figura 33: Local de coleta de sangue guarnecido adequadamente.
Figura 34: Material de coleta separado adequadamente.
2. Solicitar ao paciente que diga seu nome completo para confirmao do pedido mdico e etiquetas.
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3. Conferir e ordenar todo o material a ser usado no paciente, de acordo com o pedido mdico (tubo, gaze, torniquete, etc.). A identificao dos tubos deve ser feita na frente do paciente. 4. Informar ao paciente como ser realizado o procedimento. 5. Abrir a seringa na frente do paciente (Figura 35).
Figura 35
6. Higienizar as mos (ver item 4.4.1). 7. Calar as luvas (ver item 4.4.2). 8. Posicionar o brao do paciente, inclinando-o para baixo, na altura do ombro (Figura 36).
Figura 36 9. Se o torniquete for usado para seleo preliminar da veia, pedir para que o paciente abra e feche a mo; em seguida, afrouxar o instrumento e esperar 2 minutos para utiliz-lo novamente. 10. Fazer a antissepsia (ver item 4.4.3). 11. Garrotear o brao do paciente (ver item 4.3). 12. Retirar a proteo da agulha hipodrmica (Figura 37). 13. Fazer a puno numa angulao oblqua de 30o, com o bisel da agulha voltado para cima, se necessrio, para melhor visualizar a veia, esticar a pele com a outra mo, longe do local onde foi feita a antissepsia (Figura 38). 14. Desgarrotear o brao do paciente assim que o sangue comear a fluir dentro da seringa (Figura 39).
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Figura 37
Figura 38
Figura 39 15. Aspirar devagar o volume necessrio, de acordo com a quantidade de sangue requerida na etiqueta dos tubos a serem utilizados (respeitar, ao mximo, a exigncia da proporo sangue/aditivo). Aspirar o sangue, evitando bolhas e espuma, com agilidade, pois o processo de coagulao do organismo do paciente j foi ativado no momento da puno. 16. Retirar a agulha da veia do paciente (Figura 40).
Figura 40
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17. Exercer presso no local, em geral, de 1 a 2 minutos, evitando, assim, a formao de hematomas e sangramentos (Figura 41). Se o paciente estiver em condies de faz-lo, oriente-o para que faa a presso at que o orifcio da puno pare de sangrar.
Figura 41 18. Tenha cuidado com a agulha para evitar acidentes perfurocortantes. 19. Descartar a agulha imediatamente aps sua remoo do brao do paciente, em recipiente adequado, sem a utilizao das mos (de acordo com a normatizao nacional no desconectar a agulha no reencapar). Caso esteja usando agulha com dispositivo de segurana, ativar o dispositivo e descartar a agulha no descartador para objetos perfurocortantes, de acordo com a NR32 (Figura 42). A B
Figura 42 A e B
Ateno: totalmente contraindicado perfurar a rolha do tubo, pois esse procedimento

pode causar a puno acidental, alm da possibilidade de hemlise (Figura 43). A B
Figura 43 A e B
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20. De acordo com o CLSI, deve-se utilizar, aps a coleta com seringa e agulha, um dispositivo de transferncia de amostra (Figura 44).
A Figura 44: (A) Abrindo a embalagem; (B) dispositivo de transferncia.
21. Conectar o dispositivo de transferncia na seringa, introduzir os tubos a vcuo e aguardar o sangue parar de fluir em direo ao interior do tubo (Figura 45). Realizar a troca dos tubos sucessivamente.
Figura 45: (A) Conectando a seringa; (B) inserindo o tubo no dispositivo de transferncia.
22. Homogeneizar o contedo imediatamente aps a retirada de cada tubo, invertendo-o suavemente de 5 a 10 vezes. 23. Descartar o dispositivo de transferncia de amostra (transfer device) e a seringa (Figura 46).
Figura 46
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24. Fazer curativo oclusivo no local da puno (Figura 47).
Figura 47
25. Orientar o paciente a no dobrar o brao, no carregar peso ou bolsa a tiracolo no mesmo lado da puno por, no mnimo, 1 hora, e no manter a manga dobrada, pois pode funcionar como torniquete. 26. Verificar se h alguma pendncia, dando orientaes adicionais ao paciente, se necessrio. 27. Certificar-se das condies gerais do paciente perguntando se est em condies de se locomover sozinho. Em caso afirmativo, entregar o comprovante de retirada do resultado ao paciente para, em seguida, liber-lo. 28. Colocar as amostras em local adequado ou encaminh-las imediatamente para processamento. Deve-se respeitar sempre o procedimento operacional do laboratrio; por exemplo, nos casos indicados manter em gelo os materiais necessrios.
4.12 Cuidados para uma Puno Bem-sucedida

O ideal que a puno seja nica, proporcionando, assim, conforto e segurana ao paciente. Para se obter uma puno de sucesso, vrios fatores devem ser observados antes de iniciar o procedimento. Aps avaliar o acesso venoso, escolher os materiais compatveis. Por exemplo, em caso de paciente com acesso venoso difcil, valer-se do uso de agulhas de menor calibre, escalpes ou tubos de menor volume. Sempre puncionar a veia do paciente com o bisel voltado para cima. Respeitar a proporo sangue/aditivo no tubo. Introduzir a agulha mais ou menos 1 cm no brao. Respeitar a angulao de 30o (ngulo oblquo), em relao ao brao do paciente (Figura 48). O ngulo oblquo de 30 da agulha em relao ao brao do paciente foi respeitado (Figura 50); a agulha penetrou centralmente na veia e o bisel da agulha foi inserido voltado para cima.
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Figura 48: Correta angulao na coleta (30).
Figura 49: Incorreta angulao na coleta.
Figura 50: Puno venosa adequada. Deve-se tomar cuidado quando o sangue no for obtido logo na primeira puno, para evitar complicaes. As figuras a seguir exemplificam alguns problemas que podem ocorrer nas situaes em que a puno venosa no foi feita adequadamente e apresentam algumas alternativas para resolv-los. O bisel est encostado na parede superior da veia (Figura 51).
Figura 51: Interrupo do fluxo sanguneo.

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O ideal inclinar um pouco para cima e avanar um pouco a agulha, permitindo a passagem do fluxo sanguneo para dentro desta. Na Figura 52, a parte posterior da agulha est encostada na parede da veia.
Figura 52: Interrupo do fluxo sanguneo. Deve-se, ento, retroceder um pouco com a agulha e girar sutilmente o adaptador ou a seringa, permitindo a recomposio do fluxo sanguneo. Veia transfixada pela agulha de coleta (Figura 53).
Figura 53: A agulha transfixou a veia. Neste caso, deve-se retroceder um pouco a agulha, observando a retomada do fluxo. A Figura 54 apresenta uma penetrao parcial na veia.
Figura 54: O bisel da agulha penetrou parcialmente a veia do paciente. eminente a formao de hematoma nesse caso. Pode-se observar o extravasamento de sangue abaixo da pele. Para evitar que seja feita uma segunda puno, deve-se introduzir um pouco mais a agulha no brao do paciente, tranquilizando-o. Aps o trmino da coleta, fazer compressa com gelo.
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Em caso de colabamento venoso (Figura 55), retirar ou afrouxar o torniquete, para permitir o restabelecimento da circulao. Em seguida, retroceder um pouco a agulha, para permitir que o fluxo sanguneo desobstrua.
Figura 55: Processo de colabamento venoso. Utilizar a marca guia do adaptador de coleta de sangue a vcuo. Ela serve como orientao quando, no meio de uma puno sem fluxo com o tubo j inserido no sistema de coleta a vcuo, o flebotomista necessita desobstruir a veia colabada retrocedendo um pouco o tubo. O tubo perder o vcuo, caso este retrocesso seja aps a marca guia. Se, durante o ato da coleta, houver suspeita de colabamento da veia puncionada, recomenda-se virar lenta e cuidadosamente o adaptador de coleta de sangue a vcuo para que o bisel seja desobstrudo, permitindo a recomposio da luz da veia e liberao do fluxo sanguneo. Caso ocorra a perda do vcuo, substituir o tubo. Evitar movimentos de busca aleatria da veia. Esse procedimento induz a hemlise e resulta na formao de hematoma. Em muitos casos, aconselhvel realizar nova puno em outro stio. Puno acidental de artria: o fluxo arterial muito mais rpido que o venoso. O sangue arterial tende a uma cor avermelhada, mais viva, devido maior oxigenao da hemoglobina. Ao puncionar acidentalmente uma artria, recomenda-se retirar rapidamente a agulha e, em seguida, realizar compresso vigorosa no local da puno, at a parada do sangramento. O supervisor necessita ser notificado.
4.13 Coletas em Condies Particulares 4.13.1 Coleta de sangue via cateter de infuso
A coleta de sangue via cateter de infuso no recomendada devido aos riscos inerentes a esse procedimento, como contaminaes no local da coleta e no cateter, alm de aumento considervel do volume a ser colhido.
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Alm disso, a composio da amostra pode ser profundamente afetada pelos fluidos que foram infundidos, o que pode gerar resultados incorretos nos exames laboratoriais realizados. A Tabela 7 descreve algumas substncias afetadas por coletas em cateter de infuso. Nos casos em que for imprescindvel essa forma de coleta, deve-se tomar alguns cuidados, como: obter o consentimento do mdico assistente; o flebotomista deve ser minuciosamente treinado e deve respeitar rigorosamente as normas padronizadas pela instituio; comunicar ao laboratrio que foi feita uma coleta atravs de um cateter de infuso e anotar no pedido a substncia que est sendo infundida (soro fisiolgico, glicose, dextran, medicamentos etc.). Tudo isso porque possvel haver influncia do local da coleta sobre a composio do plasma/soro e, consequentemente, sobre o resultado obtido; uma quantidade adequada do fluido contido no cateter deve ser desprezada antes que amostras sejam colhidas para testes diagnsticos (Figura 56). O volume a ser desprezado depender do volume de espao morto de cada cateter em particular. recomendvel descartar duas vezes o espao morto em testes que no sejam para estudos de hemostasia.
Figura 56: Ilustrao de coleta de sangue a vcuo em acesso de cateter. Deve-se planejar a hora da coleta de acordo com cada tipo de infuso, conforme a Tabela 8.
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Tabela 7 - Infuses/transfuses como fator de interferncia e/ou contaminao em parmetros laboratoriais

Infuso/transfuso Dextrana Parmetros afetados Tempo de coagulao, resposta do fator von Willebrand Protena srica total, plasma Tendncia Comentrio, mecanismo 5 a 10 segundos, retardo Biureto, mtodo dependente (turvao, floculao, colorao esverdeada) Pseudoaglutinao Falso-positivo Contaminao Contaminao Insulina Acima de 15%, especialmente em recmnascidos Efeito metablico Inibio Contaminao
Gamaglobulina Eletrlitos Glicose Glicose
Ureia, soro Grupo sanguneo Sorologia Potssio, sdio, magnsio Glicose Fosfato inorgnico, potssio Amilase, bilirrubina
Frutose Citrato (transfuso sangunea) Soro fisiolgico 0,9%
cido rico pH do sangue Teste de coagulao ons Hemodiluio
Fonte: adaptado de Guder WG, Narayanan S, Wisser H, Zawta B. Samples: from the patient to the laboratory. 2nd ed. Darmstadt: Git Verlag, 2001.
Tabela 8 - Recomendaes para planejar as infuses e as amostragens de sangue

Infuso Emulso de gordura Soluo rica em carboidrato Aminocidos e protenas hidrolisadas Eletrlitos Incio da coleta de sangue em horas, depois da sesso de infuso 8 1 1 1
Fonte: adaptado de Guder WG, Narayanan S, Wisser H, Zawta B. Samples: from the patient to the laboratory. 2nd ed. Darmstadt: Git Verlag, 2001.
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4.13.2 Coleta de sangue via cateter de infuso com heparina

Uma considerao importante deve ser feita sobre a coleta de sangue para testes de coagulao: um cateter preservado com heparina deve ser utilizado devido importante interferncia nos resultados dos exames que este tipo de coleta pode reproduzir. Por essa razo, sempre que possvel, esse tipo de coleta deve ser evitado. Caso no seja possvel evitar, recomendado descartar 5,0 mL de sangue, ou seis vezes o volume do cateter, antes da coleta. O primeiro sangue coletado aps esse procedimento deve ser usado para anlise de parmetros no relacionados hemostasia (em tubo para soro), e o sangue subsequente, obtido em tubo de citrato, usado apenas para determinar substncias insensveis heparina: TP, fibrinognio segundo Clauss, AT III, monmero de fibrina. Para mtodos heparino-dependentes (tempo de coagulao, TTP), deve ser colhido um segundo tubo de citrato. importante que haja rapidez na coleta do cateter, para evitar coagulao. Em qualquer situao, sempre bom lembrar-se de que: uma possvel contaminao com heparina deve ser sempre considerada nos casos de exames da coagulao; ateno ao tempo de tromboplastina parcial ativada e ao tempo de coagulao, que so extremamente sensveis interferncia pela heparina; as hemoculturas no devem ser colhidas via cateter, pois os organismos que colonizam as paredes do cateter podem contaminar a amostra.
Passo-a-passo para coleta por cateter de infuso

Ao iniciar o procedimento de coleta de cateter com infuso intravenosa: tomar todo o cuidado para assegurar que o fluxo de infuso foi completamente descontinuado; fazer assepsia rigorosa; enxaguar a cnula com soluo salina isotnica com volume proporcional ao tamanho do cateter. Os primeiros 5,0 mL de sangue devem ser descartados antes que a amostra de sangue seja coletada (ver coleta com infuso de heparina para testes de coagulao); certificar-se de que este procedimento feito somente por pessoal capacitado e, de preferncia, em ambiente hospitalar, com prvio consentimento do mdico-assistente; conectar o adaptador de coleta a vcuo ou a seringa ao cateter e proceder a coleta;
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retirar o adaptador ou a seringa e fazer a assepsia do cateter; procedimentos para reincio de infuso no paciente devem ser realizados por profissional habilitado; documentar em qual brao, a regio e onde foi feita a coleta, proximal ou distal ao local de infuso.
Coleta de sangue em outros tipos de acessos 4.13.3 Fstula arteriovenosa

Fstula uma conexo de desvio artificial feita por um procedimento cirrgico para fundir uma veia com uma artria. somente usada para dilise. No se recomenda coletar sangue de um brao com fstula. Quando possvel, as amostras devem ser coletadas do brao oposto. Alm disso, importante tomar todo o cuidado ao manipular uma fstula, pois um acesso permanente.
4.13.4 Fluidos intravenosos

Uma coleta capilar recomendada quando o acesso venoso no est prontamente disponvel. Quando um fluido intravenoso (incluindo transfuso de sangue) administrado ao paciente, no se recomenda colher sangue no brao utilizado, pois os resultados dos testes laboratoriais podero ser errneos. O hospital deve estabelecer uma poltica institucional para esses tipos de coleta.
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4.14 Hemocultura
Para a realizao de hemocultura, faz-se a coleta e a transferncia de sangue para as garrafas de hemocultura, que contm meios de cultura prprios para o crescimento de micro-organismos. A qualidade da coleta de sangue fator limitante, tanto para a positividade quanto para a agilidade dos resultados.
Momento adequado para coleta de hemocultura

At hoje, poucos estudos foram realizados tentando estabelecer o momento ideal para coleta de hemocultura. Dados experimentais mostram que, geralmente, as bactrias caem na corrente sangunea em torno de 1 hora antes do desenvolvimento de calafrios e febre. Embora seja uma prtica comum obter hemoculturas em intervalos de 30 a 60 minutos, existem estudos mostrando que no h diferenas significativas quando as amostras so coletadas simultaneamente ou em intervalos de tempo. Por outro lado, h um estudo mostrando que no h diferena significativa na positividade das hemoculturas coletadas em pico febril (Strand, 1988; Li et al., 1994; Thompson et al., 1991). Atualmente, a recomendao do CLSI obter as amostras simultaneamente (sem intervalos de tempo). A coleta de amostras em intervalos de tempo est indicada somente em caso de necessidade de documentar bacteriemia contnua, em pacientes com suspeita de endocardite ou outro tipo de infeco associada a dispositivos intravasculares.
Nmero de hemoculturas a ser coletado

H vrios estudos publicados indicando o nmero ideal de hemoculturas a serem coletadas para deteco de bacteriemia e/ou fungemia. O primeiro estudo, publicado em 1975 por Washington, mostrou que 80% dos micro-organismos eram recuperados com uma hemocultura, 88% com duas e 99% com trs. Em 1983, Weinstein et al. publicaram um estudo em que a recuperao cumulativa de micro-organismos era de 91% na primeira hemocultura e 99% na segunda. Em ambos os estudos, as hemoculturas foram realizadas por mtodos manuais. Em 2004, Cockerill et al. realizaram um estudo similar, porm, utilizando sistema automatizado. Nesse estudo, a recuperao cumulativa de patgenos de 3 hemoculturas, com amostras de 20 mL cada (excluindo pacientes com endocardite), foi de 65% para a primeira amostra, 80% para a segunda e 96% para a terceira. Em pacientes com endocardite, a recuperao foi de 90% na primeira amostra. Segundo recomendaes do CLSI, devem ser coletados 2 a 3 pares de hemocultura por episdio. O mesmo manual enfatiza que nunca deve ser coleta59
da apenas uma hemocultura de pacientes adultos, pois tal prtica resulta em volume inadequado de sangue cultivado, alm disso, os resultados de uma nica hemocultura so mais difceis de interpretar.
Volume de sangue a ser coletado

Assim como o nmero de hemoculturas coletadas, o volume de sangue coletado uma varivel muito importante na deteco de bacteriemia e/ou fungemia. Para pacientes adultos, a quantidade de patgenos recuperada aumenta proporcionalmente ao volume de sangue coletado. Portanto, em adultos, recomenda-se a coleta de 20 a 30 mL por amostra. Para crianas, como h poucos trabalhos publicados com relao ao volume de amostra e tambm como h dificuldades na coleta dessas amostras, recomenda-se coletar no mais do que 1% do volume total de sangue (calculado pelo peso da criana) (CLSI, 2007).
Tipo de garrafa a ser coletada

Os dados de estudos sobre coleta de sangue somente em garrafas aerbias ou coleta no par aerbio/anaerbio so inconclusivos e conflitantes (Rilley et al., 2003; Kellog et al., 1995; Bartlett et al., 2000). Atualmente, a recomendao atual do CLSI coletar o par de garrafas aerbio/anaerbio. Quando um volume de sangue inferior ao recomendado for coletado, o sangue deve ser inoculado primeiro na garrafa aerbia e o restante do volume deve ser inoculado na garrafa anaerbia. Realizar, desse modo, a inoculao das garrafas importante porque a maioria das infeces causada por microorganismos aerbios ou facultativos, que so mais bem recuperados nas garrafas aerbias. Outra recomendao do CLSI que, para laboratrios que optarem por colher apenas garrafas aerbias, sejam coletadas duas garrafas aerbias por amostra, para garantir o cultivo do volume de sangue adequado.
Transporte das amostras

Aps a coleta, as amostras devem ser transportadas ao laboratrio em, no mximo, duas horas, pois atrasos no incio da incubao dos frascos podem atrasar ou mesmo impedir o crescimento de micro-organismos (se as amostras forem incubadas a 35 a 37oC antes de serem introduzidas no equipamento). As garrafas de hemoculturas jamais devem ser refrigeradas ou congeladas, pois baixas temperaturas podem inviabilizar alguns micro-organismos; o ideal transportar as amostras temperatura ambiente (CLSI, 2007).
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Fatores crticos na recuperao de micro-organismos a partir de amostras de sangue

O volume adequado de sangue a varivel mais importante na recuperao de micro-organismos a partir de amostras de sangue. Isso ocorre devido ao baixo nmero de unidades formadoras de colnia por mL de sangue de um adulto. Pacientes peditricos geralmente apresentam nmero maior de micro-organismos em seu sangue, assim, resultados satisfatrios so obtidos com volumes menores de sangue. Entretanto, pode ocorrer bacteriemia com baixos nveis de micro-organismos em crianas. Neste caso, o volume de sangue a ser coletado baseado no volume total de sangue e na idade da criana. Os laboratrios devem sempre seguir as recomendaes dos fabricantes e coletar os volumes recomendados para o sistema em uso. H estudos mostrando que, frequentemente, os laboratrios recebem volumes de sangue inferiores aos recomendados, essas amostras devem ser processadas normalmente e uma observao deve ser colocada no laudo do paciente, informando que a quantidade de sangue coletada foi inferior quantidade ideal. Monitorar o volume de sangue coletado e prover tais informaes equipe deve fazer parte do programa de gesto da qualidade para melhorar os cuidados aos pacientes e otimizar a utilizao de recursos (CLSI, 2007). A proporo volume de sangue/meio de cultura outro fator importante na recuperao de micro-organismos a partir de amostras de sangue. O sangue humano contm substncias que impedem o crescimento microbiano, tais como: complemento, lisozima, fagcitos, anticorpos e agentes antimicrobianos no caso de pacientes recebendo tratamento com tais drogas antes da coleta da hemocultura. Para reduzir a concentrao desses fatores inibitrios, o sangue deve ser diludo no meio de cultura, numa proporo de 1:5 a 1:10. Alguns meios de cultivo comerciais usam uma taxa inferior a 1:5, o que aceitvel, pois, nesses meios, so adicionadas substncias que se ligam e inativam as substncias inibitrias presentes no sangue. Outro fator importante agitao. H estudos indicando que frascos agitados, especialmente nas primeiras 24 horas de incubao, aumentam a velocidade de recuperao de micro-organismos. Provavelmente, isso ocorre devido maior oxigenao do meio de cultura. No entanto, a agitao no afeta adversamente a recuperao de micro-organismos anaerbios.
Hemocultura para fungos

O aumento na incidncia de infeces com fungemia documentado deve-se s melhorias nas tcnicas de cultura e, tambm, aos avanos dos tratamentos
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mdicos. Fungemia por leveduras bem documentada em pacientes: com injrias traumticas ou ulceraes na mucosa gastrointestinal; sob terapia antimicrobiana de amplo espectro; sob hiperalimentao, com acessos intravasculares; pacientes com doenas imunossupressoras. Atualmente, h um aumento na recuperao de fungos dimrficos (por exemplo: Histoplasma, Blastomyces, Coccidioides) e filamentosos (Fusarium, Scedosporium) em hemoculturas de pacientes com SIDA, neoplasias hematolgicas, transplantados (medula ssea e rgos slidos) e outras imunodeficincias. Embora infeces por Aspergillus e Zygomicetos sejam comum em pacientes com imunodeficincias severas, a documentao de fungemia nesses pacientes no frequente. As leveduras mais comumente isoladas no sangue incluem: Candida albicans, Candida glabrata, Candida tropicalis, Candida parapsilosis e Cryptococcus neoformans. Outras espcies de Candida (C. krusei, C. lusitaniae, C. guilhermondii), Malassezia furfur, Rodhotorulla spp e Trichosporon spp so isoladas com menor frequncia. Dentre os fungos dimrficos, Histoplasma capsulatum o mais frequentemente isolado. Fusarium e Scedosporium so os fungos filamentosos mais comumente isolados, sendo Exophiala, Rhinocladiella e Aspergillus pouco recuperados.
Hemocultura para micobactrias

A incidncia de hemoculturas positivas para micobactrias era um evento relativamente incomum antes do advento da epidemia de sndrome da imunodeficincia adquirida. Micobacteremia tambm documentada em pacientes com outras doenas imunossupressoras (por exemplo: leucemia, sndrome da imunodeficincia severa combinada, mieloma mltiplo e outros tumores slidos), pacientes sob elevadas doses de esteroides ou quimioterapia citotxica e pacientes com acessos intravasculares de longa permanncia. Micobacteremia por Mycobacterium tuberculosis documentada em laboratrio relativamente incomum em pases desenvolvidos. No entanto, em pases em desenvolvimento, a recuperao desse micro-organismo a partir de hemoculturas de pacientes imunocomprometidos fato comum. Em contrapartida, o complexo Mycobacterium avium (MAC) mais comumente isolado nessa populao de pacientes, embora ultimamente a incidncia de micobacteriemia venha diminuindo. Outras micobactrias de crescimento lento, como Mycobacterium kansasii, Mycobacterium simiae, Mycobacterium xenopi e Mycobacterium genavense, tem sido recuperadas de pacientes imunocomprometidos com doena disseminada.
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Bacteriemia por micobactrias de crescimento rpido (M. fortuitum, M. chelonae, M. abscessus, M. mucogenicum) mais comumente associada contaminao de cateteres intravasculares de longa permanncia e prteses.
Hemoculturas peditricas
Devido s infeces por anaerbios serem raras em pacientes peditricos, alguns pesquisadores tm recomendado apenas o uso de frascos aerbios. Frascos anaerbios devem ser considerados apenas em grupos de alto risco, que incluem: neonatos de mes que tiveram ruptura prolongada das membranas durante o parto ou corioamnionite materna; infeco crnica de sinus ou oral; celulite (especialmente perianal e sacral); sinais e sintomas abdominais; ferimentos por mordedura; flebite sptica e pacientes neutropnicos recebendo esteroides. Na coleta de amostras, os mesmos mtodos usados para antissepsia da pele de adultos se aplicam aos pacientes peditricos, com exceo de recmnascidos com potencial para desenvolver hipotiroidismo subclnico devido ao iodo. Para todos os pacientes, o iodo deve ser completamente removido aps a flebotomia. Gluconato de clorexidina aprovado como antissptico tpico para crianas com idade de 2 meses ou mais. J para aquelas com idade inferior a 2 meses, recomenda-se o uso de lcool isoproplico a 70%. Por fim, assim como para adultos, o sangue colhido de pacientes infantis coletado via cateter intravenoso deve ser acompanhado de amostra perifrica. As hemoculturas peditricas diferem das hemoculturas de pacientes adultos primariamente no volume de sangue coletado. Para adultos, h diversos estudos indicando volume de sangue, proporo sangue/meio de cultura, nmero e intervalo entre as coletas de hemocultura. Para pacientes peditricos praticamente no existem tais estudos. Deve-se, ento, tomar muito cuidado ao extrapolar os dados de estudos em adultos para crianas. prtica comum em pediatria a coleta de menor volume de sangue, em funo do menor volume sanguneo total, do maior nvel de dificuldade para flebotomia e, principalmente, pelo maior risco para eventual necessidade de transfuses decorrente do elevado volume de sangue coletado para realizao de exames laboratoriais. Habitualmente, h quantidades maiores de bactrias no sangue de pacientes peditricos com bacteriemia. Enquanto muitas infeces peditricas so caracterizadas por um elevado nmero de micro-organismos no sangue, um pequeno, porm significativo, nmero de infeces apresenta baixas quantidades de micro-organismos. Quanto maior o volume da amostra, maior a chance de recuperao de microorganismos, porm, menor o tempo de deteco.
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Ateno: Para crianas pequenas e bebs, o volume de sangue coletado no deve exceder 1% do volume total de sangue do paciente.
Infeces relacionadas a cateteres

As infeces associadas ao uso de cateteres so muito comuns. Estima-se que ocorram mais de 250.000 casos de infeco de corrente sangunea associada a cateter nos Estados Unidos, com ndice de mortalidade entre 12 e 35%. Os fatores de risco para infeco de corrente sangunea associados a cateteres incluem: tipo de cateteres (cateteres venoso central de longa durao, no tunelado, cateter venoso central de curta durao, tunelado, cateter perifrico), durao da colocao do cateter e stio de insero. Apesar de serem frequentes, essas infeces so difceis de serem diagnosticadas. Clinicamente, pode haver ausncia de sinais inflamatrios no local de sada do cateter e presena de sinais e sintomas inespecficos, sugestivos de sepse. A documentao laboratorial dessas infeces tambm problemtica, devido falta de padro-ouro para o diagnstico laboratorial. H alguns mtodos para o diagnstico dessas infeces, como: culturas semiquantitativas e quantitativas de segmento do cateter; coleta de hemocultura pareada de cateter e sangue perifrico; diferena do tempo de positividade entre a hemocultura coletada do cateter e perifrica; entre outros. Em 1997 foi publicada uma metanlise sobre os vrios mtodos utilizados e, embora o estudo no tenha conseguido mostrar conclusivamente qual o melhor mtodo para diagnstico, foi demonstrado que a cultura quantitativa foi o mtodo mais acurado para ponta de cateter (Siegman-Igra et al., 1997). No entanto, mtodos baseados na cultura da ponta do cateter requerem a remoo ou troca do cateter e no devem ser realizados na ausncia de hemocultura perifrica simultnea. Para evitar remoo desnecessria de cateter venoso central, importante a utilizao de mtodos que permitam o diagnstico com o cateter implantado. Alm disso, importante distinguir uma infeco de corrente sangunea associada a cateter de contaminao da pele, colonizao do cateter ou outra fonte de infeco que no relacionado ao uso do cateter.
Recomendaes para cateteres perifricos de curta durao

Coletar dois pares de hemoculturas por puno venosa. Remover o cateter de modo assptico. Enviar para cultura pelo mtodo de Maki (semiquantitativo). Com cateter perifrico de curta durao, comum a colonizao da superfcie externa, levando infeco.
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Interpretao dos resultados da cultura: um ou mais dos pares de hemocultura e a cultura da ponta de cateter so positivos (crescimento de > 15 UFC) para o mesmo micro-organismo: sugestivo de infeco de corrente sangunea associada a cateter ou catheterrelated bloodstream infection (CRBSI); um ou mais dos pares de hemocultura positivo e a ponta de cateter, negativa: inconclusivo para CRBSI; no entanto, pode ser sugestivo de CRBSI, se for isolado Staphylococcus aureus ou Candida spp. sem nenhuma outra fonte de infeco detectvel; ambos os pares de hemocultura so negativos e a ponta de cateter positiva (independentemente do nmero de colnias): sugestivo de colonizao, no de CRBSI; ambos os pares de hemocultura so negativos e a ponta de cateter tambm negativa: improvvel CRBSI.
Recomendaes para cateter venoso central tunelado e no-tunelado e porta de acesso venoso (VAP)
1. Coletar pelo menos dois pares de hemocultura, com pelo menos um dos pares sendo de coleta por puno venosa (indicar nos frascos). O outro par deve ser coletado de forma assptica do hub do cateter ou atravs do septo do VAP. Essas coletas devem ser realizadas sem intervalos de tempo. Interpretao dos resultados: em ambos os pares foi recuperado o mesmo micro-organismo (conforme determinado por identificao e teste de sensibilidade): sugestivo de CRBSI, na ausncia de outro foco de infeco; ambos so positivos e o par coletado do cateter positivo em tempo menor ou igual a 2 horas: sugestivo de CRBSI, na ausncia de qualquer outra fonte de infeco. (Se o tempo de positividade for superior a 120 minutos, possvel que haja CRBSI, isso se os 2 pares forem positivos para o mesmo micro-organismo com perfil de sensibilidade idntico.); ambos so positivos e o par coletado via cateter apresenta um nmero de UFC/mL cinco vezes maior do que o par da coleta perifrica: sugestivo de CRBSI, na ausncia de outro foco de infeco. Esse mtodo requer o uso de hemocultura manual quantitativa;
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somente o par de hemocultura coletado via cateter positivo: resultado interpretado como inconclusivo para CRBSI, sugerindo colonizao ou contaminao do cateter durante o procedimento de coleta; somente o par coletado via puno perifrica positivo: inconclusivo para CRBSI; no entanto, pode ser sugestivo de CRBSI, se for isolado Staphylococcus aureus ou Candida spp. sem nenhuma outra fonte de infeco detectvel. Para documentar essa CRBSI, deve-se fazer cultura quantitativa ou semiquantitativa da ponta do cateter e isolar o mesmo microorganismo, ou ento, obter hemoculturas adicionais positivas para o mesmo micro-organismo, na ausncia de outra fonte de infeco; ambos so negativos: CRBSI improvvel. ou 2. Obter dois pares de hemoculturas de forma assptica, por puno venosa. Remover o cateter suspeito e cortar, de forma assptica, 5 cm da poro distal do cateter. Submeter a cultura ao mtodo de Maki ou cultura quantitativa por sonicao ou vrtex. Interpretao dos resultados: um ou mais dos pares de hemocultura e a cultura da ponta de cateter so positivos para o mesmo micro-organismo: provvel CRBSI; um ou mais dos pares de hemocultura positivo e a cultura da ponta de cateter negativa: esse achado pode representar uma CRBSI, se for isolado S. aureus ou Candida spp., na ausncia de outra fonte de infeco. Para documentar essa CRBSI, deve-se obter hemoculturas positivas adicionais, para o mesmo micro-organismo, na ausncia de outra fonte de infeco; as hemoculturas so negativas e a ponta de cateter positiva: sugestivo de colonizao do cateter; as hemoculturas e a ponta de cateter negativas: CRBSI improvvel. O primeiro mtodo pode ser mais apropriado nas circunstncias em que se deseja manter o cateter no paciente. Se a deciso for remover o cateter, o segundo mtodo mais adequado.
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Consideraes especiais
Endocardite infecciosa
O resultado da hemocultura crtico para o diagnstico e manejo de um paciente com endocardite infecciosa; portanto, imperativo que sejam utilizados procedimentos timos. Se tcnicas timas para cultura forem utilizadas, sero obtidas hemoculturas positivas em mais de 90% dos casos. Existem algumas recomendaes que se aplicam especificamente para o diagnstico de endocardite infecciosa. a) Quando obter as culturas: a primeira questo a ser observada na avaliao de um paciente com suspeita de endocardite infecciosa determinar o momento de obteno das culturas. Como essa condio apresenta bacteriemia contnua, o intervalo entre as coletas no tem muita importncia. Endocardite infecciosa aguda: em casos de suspeita de endocardite por patgenos altamente virulentos como Staphylococcus aureus, deve-se coletar hemoculturas imediatamente, para evitar atrasos no incio do tratamento. A recomendao coletar as hemoculturas dentro de um perodo de 30 minutos antes da administrao de terapia antimicrobiana emprica. Endocardite infecciosa sub-aguda: no h necessidade de coleta urgente de hemocultura antes do incio da terapia emprica. Para essas infeces, muito mais importante tentar estabelecer o diagnstico microbiolgico. Nesse caso, recomenda-se obter as hemoculturas em intervalos de 30 minutos a 1 hora. Tal procedimento pode ajudar a documentar bacteriemia contnua, que pode ser de grande valor clnico, especialmente quando o ecocardiograma for negativo ou equivocado.
b)
c)
Na coleta, fundamental que seja feita antissepsia adequada da pele e sejam obtidas culturas de punes venosas de stios diferentes. No coletar sangue do cateter para hemocultura. O nmero ideal de coletas pode variar, porm, coletar apenas um par procedimento inadequado; coletar mltiplos pares de hemocultura auxiliar na diferenciao entre falso-positivos, devido contaminao da pele de positivos verdadeiros. Outra razo para se coletar diversos pares de hemocultura o volume de sangue: quanto maior, mais chances de isolar o micro-organismo. A recomendao do CLSI obter inicialmente trs pares de hemocultura de pacientes com suspeita de endocardite infecciosa. Se esses pares estiverem negativos em 24 horas, coletar mais dois pares de hemocultura.
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Procedimento para coleta de hemoculturas
Antissepsia
A maioria das amostras obtidas para hemocultura coletada por puno venosa e, para minimizar o risco de contaminao com a microbiota da pele, necessrio realizar antissepsia do local de puno. Vrios antisspticos tm sido usados clinicamente h muitos anos, incluindo lcool 70%, tintura de iodo, povidine e clorexidina. Porm, estudos mostram que tintura de iodo e clorexidina possuem atividade antissptica superior aos demais. Em geral, preparaes contendo tintura de iodo ou clorexidina requerem um tempo para agir, usualmente 30 segundos. J a clorexidina possui a vantagem de no estar associada a reaes alrgicas e no requerer remoo da pele aps a puno venosa, sendo recomendada como antissptico para crianas (desde que com mais de 2 meses de idade) e adultos. As amostras de sangue para hemocultura devem ser coletadas seguindo-se as precaues do padro de biossegurana; o sangue deve ser coletado por puno venosa (Aronson et al., 1987; Weinstein et al., 1996; Reller et al., 1982); j a coleta de sangue arterial no recomendada (Reller et al., 1982). Hemoculturas obtidas por catteres intravasculares so associadas com taxas de contaminao mais elevadas do que as amostras obtidas por puno venosa. Em algumas situaes, existe a necessidade de coleta de hemocultura pelo cateter e, nesses casos, deve ser feita coleta pareada (cateter e puno venosa). Se as hemoculturas para bactrias ou fungos forem coletadas por cateter intravenoso, no necessrio descartar o volume inicial de sangue ou lavar com salina para eliminar resduos de heparina ou outros anticoagulantes, pois a atividade antimicrobiana da heparina eliminada de forma efetiva em meios de cultura ricos em protena (CLSI, 2007).
Passo-a-passo para coleta fechada de hemocultura

A coleta fechada de hemocultura, utilizando-se escalpe e adaptador para coleta de sangue a vcuo, torna esse procedimento mais seguro, diminuindo os riscos de acidente com perfurocortantes.
Protocolo para coleta fechada de hemocultura

Precaues universais devem ser seguidas no manuseio de todos os itens contaminados com sangue ou outros fluidos corpreos.
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Antes da coleta da hemocultura

Inspecionar todas as garrafas e descartar aquelas que apresentarem evidncia de contaminao, danos ou deteriorao.
Preparar o stio de puno

Realizar a antisepsia adequada (lcool 70% seguido de PVPI, clorexidina ou outra etapa com lcool 70% em pacientes alrgicos), com movimentos circulares, do centro para a periferia. Esperar secar naturalmente. No tocar a rea. No apalpar. No esfregar. No assoprar.
Preparar as garrafas
Remover as tampas das garrafas. Limpar as tampas de borracha das garrafas com lcool 70% e permitir a secagem natural (Figura 57). Marcar na etiqueta o nvel de preenchimento de sangue (Figura 58).
Figura 57
Figura 58
Coletar o sangue
Preparar o kit de coleta de sangue (Figura 59). Abrir a embalagem e remover o escalpe. Rosquear o escalpe no adaptador.
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Assegurar-se de que todos os ajustes esto seguros. Remover o plstico que cobre a agulha.
Figura 59
Realizar a puno segurando as abas do escalpe (Figura 60).
Figura 60 Selecionar a garrafa aerbia em primeiro lugar. Manter a garrafa na posio vertical. Ajustar e pressionar o adaptador sobre a tampa de borracha da garrafa para perfur-la (Figura 61). Coletar o volume necessrio de sangue. Monitorar o volume e o fluxo de sangue.
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Figura 61
Remover o adaptador da garrafa. Imediatamente ajustar e pressionar o adaptador na segunda garrafa. Coletar o volume de sangue desejado na segunda garrafa. Remover o adaptador da garrafa. Assim que o ltimo frasco ou tubo for preenchido, retirar a agulha do brao do paciente. Cobrir o stio da puno com gaze e pressionar levemente. Ativar o dispositivo de segurana do escalpe (Figura 62).
Figura 62
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Identificao dos frascos

Identificar todas as garrafas com as informaes do paciente (Figura 63). No escrever ou colar etiquetas sobre o cdigo de barras que utilizado como instrumento para reconhecer a garrafa. No colar etiquetas na garrafa.
Figura 63
Descarte
Descartar o kit de coleta com segurana, de acordo com regulamentaes locais (Figura 64).
Figura 64 Culturas adicionais podem ser colhidas do mesmo modo. Locais de puno diferentes devem ser utilizados para cada hemocultura coletada.
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4.15 Coleta de Sangue para Provas Funcionais

Provas funcionais so aquelas em que o organismo do paciente estimulado ou suprimido, de alguma forma, antes da coleta do exame por meio de ingesto de medicamento ou substncia, exerccios ou, at mesmo, permanecendo por um perodo em repouso etc. Recomenda-se que esses testes tenham acompanhamento mdico e que o laboratrio disponha de um local separado para a realizao dos mesmos. Devido particularidade de se fazer coleta seriada de sangue para as provas funcionais, o uso de escalpe neste caso o mais indicado, assim puncionase uma s vez esse paciente (Figura 65).
Tcnica de utilizao do escalpe para curvas glicmicas, hormonais e outras provas funcionais
Figura 65: Sistema para coleta de sangue a vcuo, utilizado em coleta mltipla de provas funcionais.
Materiais utilizados
Seringa descartvel de 10,0 mL. Heparina (conforme protocolo do laboratrio ou hospital). Soluo fisiolgica (ampola de 10,0 mL). Seringas estreis preenchidas com soluo de cloreto de sdio 0,9% ou heparina, pois evitam a contaminao do paciente e garantem a esterilidade da soluo (Figura 66).
Figura 66 Tubo para coleta de sangue a vcuo (tampa vermelha), siliconizado, de 10,0 mL, ou um tubo de descarte. Tubos especficos para as provas a serem testadas.
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Escalpe para coleta mltipla de sangue a vcuo, ou cateter. Bandagem oclusiva. Em coletas de provas funcionais, necessrio manter o acesso venoso do paciente vivel para as coletadas seriadas. Isso pode ser feito por meio da injeo de uma soluo de heparina ou salina no escalpe, conforme protocolo do hospital ou laboratrio, para evitar a formao de cogulos no tubo vinlico do escalpe.
Passo-a-passo da coleta
Conferir o material a ser usado no paciente. Informar ao paciente sobre o procedimento. Higienizar as mos (ver item 4.4.1). Calar as luvas (ver item 4.4.2). Posicionar o brao do paciente, inclinando-o para baixo, na altura do ombro. Se o torniquete for usado para seleo preliminar da veia, pedir para que o paciente abra e feche a mo; afrouxar o torniquete e esperar 2 minutos para us-lo novamente. Fazer a antissepsia (ver item 4.4.3). Garrotear o brao do paciente (ver item 4.3). Retirar da embalagem o escalpe para coleta mltipla de sangue a vcuo e rosque-lo no adaptador. Fazer a puno com o bisel da agulha voltado para cima; se necessrio, para melhor visualizar a veia, esticar a pele com a outra mo (longe do local onde foi feita a antissepsia). Colocar um esparadrapo ou similar para prender o butterfly no brao do paciente. Em geral, solicitar repouso de 30 minutos antes da coleta basal e da administrao de medicamento de estmulo ou supresso (incio do teste funcional). Inserir o tubo para a coleta da primeira amostra da prova e colher em seguida os exames basais. Desgarrotear o brao do paciente. Conectar a seringa de 10,0 mL no adaptador, de forma que o bico da seringa empurre a borracha da agulha; injetar cuidadosamente a soluo preparada at que a extenso do escalpe se apresente limpa (1,0 a 2,0 mL), tomar cuidado para no injetar a soluo na veia do paciente. Desconectar e reservar a seringa. Administrar a medicao ou substncia especfica prova do paciente e marcar o tempo.

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Na prxima coleta, introduzir o tubo siliconizado (ou tubo de descarte, ver item 4.7) e aspirar de 1,0 mL a 2,0 mL de sangue, com a finalidade de limpar a extenso do escalpe. Inserir o tubo para a coleta da 2a amostra da prova. Novamente, injetar cuidadosamente a soluo preparada at que a extenso do escalpe se apresente limpa (1,0 a 2,0 mL); tomar cuidado para no injetar a soluo na veia do paciente, proceda assim at o final da prova. Tanto a seringa como o tubo siliconizado (ou de descarte) devem ser identificados e separados em uma cuba ou recipiente similar, e descartados ao final da prova.
4.16 Coleta de Sangue em Pediatria e Geriatria

Como o acesso venoso em pacientes peditricos e geritricos difcil, pois estes possuem veias menos calibrosas, o xito de uma coleta nesses pacientes requer agulhas de menor calibre, escalpes e tubos de menor volume (Figura 67).
Figura 67: Escalpe para coleta de sangue a vcuo com dispositivo de segurana.
4.17 Coleta de Sangue em Pacientes com Queimaduras

Dependendo do estado do paciente queimado, deve-se manter uma via de acesso preservada para infuso. No caso de coleta de sangue, recomenda-se procurar uma veia ntegra. Alm disso, esta coleta tambm requer agulhas de menor calibre, escalpes e tubos de menor volume. Caso no exista nenhuma via alm do acesso do cateter, recomenda-se contatar o mdico responsvel. Essa coleta deve ser feita por profissional qualificado. Em alguns casos, pode-se colher sangue por puno capilar, com lancetas e microtubos.
4.18 Gasometria
A coleta de sangue arterial ou venoso para anlise dos gases sanguneos requer cuidados na escolha do material adequado a ser utilizado na coleta, na conservao da amostra e no transporte imediato ao laboratrio. A anlise dos gases no sangue arterial fundamental no tratamento de pacientes crticos,
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sendo, em geral, necessria quando a amostra venosa no permite a medio de todos os parmetros requeridos pelo mdico-assistente. Assim, neste item, discutiremos a coleta de amostras arteriais e venosas.
Identificao do paciente
A identificao correta do paciente, juntamente com outras informaes complementares, so essenciais para que o laboratrio possa avaliar corretamente os resultados obtidos aps anlise da amostra. Os dados mais relevantes so: nome completo do paciente, idade e sexo; nmero/registro do paciente; identificao do mdico solicitante; localizao do paciente: andar, quarto e leito; data e horrio da obteno da amostra; frao de oxignio inspirado (FIO2); temperatura do paciente; frequncia respiratria; modo da ventilao: respirao espontnea ou ventilao assistida/controlada; local da puno; posio ou atividade: em repouso ou aps prtica de exerccio; identificao do flebotomista.
Avaliao do paciente
Se o paciente estiver consciente, importante que seja informado sobre o procedimento ao qual ser submetido. O consentimento deve ser obtido previamente coleta. As condies de coleta devem ser verificadas e documentadas. Deve-se ter ateno especial com pacientes em terapia com anticoagulantes. Observar o estado do paciente em relao temperatura, ao padro de respirao e concentrao de oxignio inalado. O paciente deve estar numa condio ventilatria estvel por aproximadamente 20 a 30 minutos antes da coleta, quando em respirao espontnea. Os outros pacientes (por exemplo, em ventilao mecnica, em uso de mscara de oxignio etc.) necessitam de 30 minutos ou mais para alcanar o equilbrio aps alterao nos padres ventilatrios.
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Tipos de seringas
O documento do CLSI C46-A Blood Gas and pH Analysis Related Measurements; Approved Guideline recomenda o uso de seringas plsticas preparadas com anticoagulante apropriado, preferencialmente, a heparina liofilizada. A seringa pode ser mantida temperatura ambiente, por, no mximo, 30 minutos aps a coleta. Na coleta com seringa de plstico, no se indica a manuteno da amostra em ambiente refrigerado. Nas situaes em que houver a possibilidade de atraso significativo na anlise (mais de 30 minutos), recomenda-se a coleta em seringas de vidro e conservao em gelo e gua.
Anticoagulantes
A melhor opo utilizar uma seringa previamente preparada com heparina de ltio jateada na parede, com balanceamento de clcio. Esse tipo de material facilmente obtido no mercado e apresenta uma relao custo/eficincia satisfatria. De acordo com o International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC), a seringa de gasometria deve conter 50 UI de heparina ltica balanceada com clcio por mL de sangue total. O uso de seringa, de preparao caseira, utilizando heparina lquida com baixa concentrao de sdio tambm aceitvel, porm aumenta a possibilidade de interferncia na dosagem de clcio inico, pois existe a possibilidade da heparina ligar-se quimicamente ao clcio, resultando em valores falsamente mais baixos do que o real. A introduo do clcio em concentrao balanceada nas seringas destinadas especificamente para coleta de gasometria e eletrlitos tem por finalidade minimizar os efeitos da queda deste on na amostra. A heparina lquida, em excesso, pode ainda causar diluio da amostra, resultando em valores incompatveis com a situao clnica do paciente. J as seringas especficas para a anlise de gases sanguneos, alm de eliminarem o risco de diluio da amostra, asseguram a proporo exata entre volume de sangue e anticoagulante, evitando, assim, a formao de microcogulos que podem produzir resultados errneos, bem como obstruir os equipamentos analisadores de gases sanguneos. A heparina utilizada para fins teraputicos para anticoagulao sistmica no deve ser utilizada como agente anticoagulante na anlise de gases sanguneos. A elevada concentrao de heparina por mL pode alterar o pH da amostra e o resultado de clcio ionizado.
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Coleta de gasometria
Os locais usuais para a realizao da puno arterial so as artrias radial, braquial ou femural. Em situaes especiais, como, por exemplo, recm-nascidos, pode-se optar pelas artrias do couro cabeludo ou as artrias umbilicais durante as primeiras 24 a 48 horas de vida. Aps a obteno da amostra arterial ou venosa, despreza-se a agulha, esgota-se o ar residual, veda-se a ponta da seringa com o dispositivo oclusor e homogeneiza-se suavemente, rolandoa entre as mos (Figura 68). O material necessita ser encaminhado imediatamente ao laboratrio, o ideal que no exceda o prazo de 15 minutos.
Figura 68: Seringa de gasometria vedada e pronta para ser enviada ao laboratrio.
4.19 Testes de Coagulao

Para esse tipo de coleta, algumas das informaes fornecidas so importantes durante a interpretao da anlise de consistncia dos resultados, tais como: nome da medicao em uso, horrio da ltima tomada da medicao, horrio da coleta e nome do flebotomista. Estas recomendaes apoiam-se no documento CLSI H21-A5 Collection, Transport, and Processing of Blood Specimens for Testing Plasma-Based Coagulation Assays and Molecular Hemostasis Assays; Approved Guideline 5th ed. Vol.28, N5.
Comentrios sobre a coleta

Coleta com seringa pode ser utilizada, mas deve-se empregar seringa com material cuja superfcie no seja ativadora (polipropileno) e de pequeno volume, para no haver formao de microcogulos. Cuidados maiores devem ser tomados na transferncia do material da seringa, para um tubo de coleta. Deve-se manter um fluxo contnuo durante o processo de transferncia, particularmente evitando-se o turbilhonamento de sangue. Recomenda-se que o processo de homogeneizao do sangue ao anticoagulante citrato ocorra num intervalo inferior a 1 minuto, aps a coleta.
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Atender s especificaes relativas coleta de sangue em pacientes cateterizados, citadas no item 4.13.1 deste documento. Segundo a literatura, os resultados de tempo de protrombina (TP) e o clculo do International Normalized Ratio (INR) obtidos de pacientes normais, pacientes submetidos terapia de anticoagulao oral com varfarina e pacientes com tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPA) normal, no seriam afetados, se realizados no primeiro tubo coletado sem o tubo de descarte. No entanto, uma vez que os outros testes de coagulao podem ser afetados, nessa situao, aconselhvel fazer a coleta de um segundo tubo para as outras provas de coagulao, ou realizar o procedimento de coleta do tubo de descarte (ver item 4.9).
Causas de rejeio de amostras

Para os testes de coagulao, as amostras que apresentarem uma ou mais das seguintes caractersticas devem ser rejeitadas: material coagulado; coleta efetuada com o anticoagulante incorreto; tubos coletados desrespeitando-se a proporo adequada entre sangue e anticoagulante, para mais ou para menos. O CLSI considera seguro e aceitvel uma variao de at 10% nesta proporo; tubos contendo amostras identificadas erroneamente; tubos sem identificao da amostra; material coletado ou estocado em tubos que tenham superfcie ativadora de cogulo; forte hemlise; amostras de sangue total congeladas, antes de serem processadas; amostras de sangue total ou plasma para teste de TP que foram previamente armazenadas sob refrigerao; amostras de sangue total para testes de fator de Von Willebrand ou fator VIII que foram armazenadas sob refrigerao previamente ao ensaio.
Transporte de amostras
Logo aps a coleta, as amostras devem ser transportadas temperatura ambiente, de acordo com a poltica institucional e as medidas de biossegurana. O transportador deve ser qualificado para esse tipo de transporte. Para cada amostra, recomenda-se registrar a data de envio, a data de recebimento do material no laboratrio e a temperatura aproximada de recebimento do material no laboratrio.
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Para testes de hemostasia utilizando plasma, no se recomenda o uso de gelo no transporte, devido ativao que o frio faz do fator VII, perda do fator de von Willebrand ao rompimento de plaquetas. Alteraes bruscas de temperatura devem ser evitadas durante o transporte deste material. O tempo ideal para este transporte de uma hora aps a coleta. Dependendo do tipo de exame solicitado ser definido o prazo de aceitao da amostra a ser processada. Por exemplo, para o ensaio do TP, pode-se aceitar o material at 24 horas aps a sua coleta. Na monitorizao da terapia com heparina, devida a potencial neutralizao pelo fator IV plaquetrio, a demora na centrifugao no deve exceder uma hora, para amostras colhidas com citrato de sdio, ou 4 horas, temperatura ambiente, para amostras colhidas em CTDA (citrato contendo teofilina, adenosina e dipiridamol). No uso de sistemas pneumticos para o transporte das amostras, os tubos devem ser protegidos das vibraes e choque, para evitar a desnaturao proteica e a ativao de plaquetria, atravs da formao de espuma nas amostras. Para resultados mais acurados em alguns testes de coagulao, algumas amostras requerem um manuseio especial, tais como: resfriamento lento e transporte temperatura corporal (aproximadamente 37C).
Estocagem
Amostras para os ensaios Tempo de Protrombina podem ser mantidas no centrifugadas ou centrifugadas com o plasma e os seus componentes celulares, em tubo ainda fechado temperatura ambiente por at 24 horas, a partir do momento da coleta. Esta integridade aumenta caso a centrifugao ocorra imediatamente aps a coleta do sangue. No se recomenda o resfriamento ou o congelamento destas amostras. Amostras para a rotina de TTPA para pacientes no heparinizados podem ser mantidas no centrifugadas ou centrifugadas com os componentes celulares em tubo fechado temperatura ambiente por at 4 horas aps a coleta. Amostras para a rotina de TTPA para pacientes heparinizados devem ser mantidas temperatura ambiente,sendo centrifugadas dentro de uma hora, aps a coleta, e o plasma deve ser dosado em at 4 horas, a partir do horrio da coleta.
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Amostras para outros ensaios (antifator Xa, tempo de trombina, protena C, fator V) devem ser conservadas temperatura ambiente, centrifugadas, com remoo do plasma e devem ser dosadas em at 4 horas aps a coleta. Amostras estocadas com sangue total e refrigeradas ou congeladas so inaceitveis para os seguintes testes: TP, TTPA, fator de von Willebrand e fator VIII.
4.20 Coleta para Dosagem de Clcio Ionizado

O clcio ionizado reconhecido como o melhor indicador de avaliao fisiolgica do clcio no sangue. A solicitao de sua dosagem no sangue vincula-se na prtica clnica a: monitoramento de pacientes em situaes crticas; rotina diagnstica; pesquisa. O clcio ionizado, inico ou livre, corresponde poro de ons de clcio na parte aquosa do plasma, que no est ligado s protenas ou outras molculas.
Variveis pr-coleta
Atividade fsica: exerccios moderados podem elevar os resultados, devido diminuio do pH e do bicarbonato, alm do aumento do lactato, albumina e clcio total durante os exerccios. Postura e repouso no leito: mudana de postura afeta a concentrao das protenas e das molculas a elas vinculadas, assim como a concentrao de ons de baixo peso molecular. Essa alterao ocorre pela sada do lquido dos vasos, pelo aumento do tnus muscular e da presso hidrosttica. Ao retornar postura original, isto se reverte. Pacientes acamados podem ter elevao de at 8% do clcio ionizado, sem alterao do clcio total. Refeies: aps a ingesto, h relatos, na literatura, de uma reduo temporria de cerca de 5% do clcio ionizado. Vrias causas podem responder por isto: aumento do pH, da concentrao proteica, da concentrao de bicarbonato e fosfato. Todos estes fatores contribuem para aumentar a formao de complexos do clcio com a albumina e outros ons. Taxa de ventilao: a alcalose respiratria, induzida pela hiperventilao em voluntrios, pode diminuir a concentrao de clcio ionizado em 0,05 mmol/L, a cada 0,1 unidade de aumento no pH.
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Variao circadiana: o clcio ionizado varia, ao longo do dia, de 4 a 10%. Isso pode ocorrer devido aos seguintes fatores: efeito das refeies, da variao diria do balano cido-base e do sono. Dados da literatura apontam que variaes hormonais tambm podem ter alguma influncia nesta oscilao.
Recomendaes para a coleta do clcio ionizado

Recomenda-se, para a coleta de sangue para dosagem de clcio ionizado, que: o paciente esteja relaxado e com frequncia respiratria normalizada por, pelo menos, 10 minutos; mantenha a estabilidade postural por, pelo menos, 5 minutos antes da coleta, sentado ou em p; esteja em jejum por, pelo menos, 4 horas.
Escolha da amostra
O estado clnico do paciente deve influenciar na seleo do tipo de amostra para as dosagens de clcio ionizado. Sangue total heparinizado pode ser o mais apropriado para o paciente em estado crtico que requer resultados imediatos. A coleta de soro anaerobicamente pode ser a melhor escolha para a rotina diagnstica e as aplicaes nas pesquisas.
Sangue total heparinizado

Enquanto a maioria dos anticoagulantes se liga ao clcio, a heparina habitualmente aceita para as determinaes de clcio ionizado, em razo do baixo grau de ligao ao clcio, o qual pode ser controlado utilizando-se concentraes de heparina ou heparina balanceada com clcio ou zinco. Vantagens do uso do sangue total heparinizado: utilizao do volume total da amostra; amostras disponveis imediatamente para as anlises; rapidez nas anlises minimiza os efeitos do metabolismo celular na amostra. Outros analitos, tais como os gases sanguneos, sdio e potssio, podem ser dosados concomitantemente na mesma amostra e no mesmo analisador.
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Desvantagens do uso do sangue total heparinizado: a heparina se liga aos ons clcio na proporo de sua concentrao, reduzindo, possivelmente, a sua dosagem; amostras de sangue total no so estocadas to bem como o soro; a hemlise no sangue total no rapidamente detectvel e pode artificialmente diminuir a medida do clcio ionizado; homogeneizao inadequada da amostra pode gerar microcogulos que interferem no desempenho dos analisadores.
Soro
O soro coletado em condies anaerbicas o tipo de amostra mais estvel para as determinaes de clcio ionizado; entretanto, tubos incompletamente preenchidos podem sofrer alteraes no pH e na concentrao do clcio ionizado. Nas amostras coletadas corretamente, o clcio ionizado se mantm estvel por at 4 horas. Lembrar-se de que o clcio ionizado tende a diminuir quando as amostras so expostas ao ar ambiente.
Vantagens do uso de soro

Amostra pode ser utilizada para vrios tipos distintos de analitos. Estabilidade da amostra por 24 horas em condies anaerbicas temperatura de 4C.
Desvantagens do uso do soro

Atraso no processamento devido ao tempo para a retrao do cogulo (30 a 45 minutos). O metabolismo celular continua durante a centrifugao, afetando o clcio ionizado presente na amostra. O volume de soro obtido corresponde metade do sangue colhido. O clcio ionizado e o pH so afetados pela elevao da temperatura durante a centrifugao, gerando diminuio na dosagem, dependendo da temperatura de centrifugao.
Plasma
O plasma no apresenta vantagem analtica sobre o soro ou o sangue total heparinizado. Assim como no sangue total, a ligao com o clcio, a adequada homogeneizao e a temperatura de estocagem devem ser consideradas. Da mesma forma que o soro, somente metade do volume de amostra coletado disponibilizada para anlise, e o tempo e a temperatura de centrifugao tambm alteram o resultado final.
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Recomendaes
Ao usar sangue total heparinizado: empregar preparaes de heparina balanceada; homogeneizar corretamente a amostra, pois minimiza a formao de microcogulos; analisar a amostra em at 30 minutos aps a coleta ou colocar a amostra em banho de gua gelada para evitar alteraes metablicas; colher a amostra anaerobicamente; amostras com heparina de fonte desconhecida ou de concentrao no relatada devem ser rejeitadas ou isto ser registrado no laudo.
Ao utilizar soro
Preencher corretamente o tubo com a amostra. Manusear a amostra anaerobicamente. Observar a presena ou no de hemlise. Amostras de sangue colhido em capilares podem ser empregadas para a dosagem de clcio ionizado, desde que sejam utilizados capilares heparinizados, contendo heparina titulada.
Recomendaes para as tcnicas de coleta

No utilizar o torniquete por tempo excessivo durante a coleta. Na coleta com seringa, empregar heparina balanceada para minimizar os efeitos na dosagem de clcio ionizado. Preencher as seringas no seu volume nominal. Se uma srie de tubos for usada, destinar o primeiro para a dosagem de clcio ionizado. Se a amostra for de sangue capilar, empregar capilar heparinizado.
Recomendaes para o transporte das amostras

Sangue total: transportar as amostras a 4C; evitar que as amostras sofram aquecimento acima da temperatura ambiente; nas seringas, amostras de sangue total no devem ficar mais do que 4 horas a 4C.
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Soro: centrifugar o material em at 4 horas aps a coleta; manter a temperatura durante a centrifugao (+/- 2,5C); material colhido em tubo com gel separador, aps centrifugao, pode ser estocado por at 70 horas a 4C; gelo seco no deve ser utilizado para o envio de amostras longa distncia, pois pode induzir saturao de CO2 na amostra, resultando queda do pH e no aumento do clcio ionizado; no abrir o tubo antes da centrifugao, para manter as condies anaerbicas previamente dosagem; aps a dosagem, manter o tubo fechado. Essas recomendaes baseiam-se no documento do CLSI H31-A2 - Ionized Calcium Determinations: Precollection Variables, Specimen Choice, Collection, and Handling; Approved Guideline, Second Edition. Vol.21, N 10 (replaces H31-A Vol.15, N 20).
4.21 Coleta e Transporte de Amostras de Sangue para Testes Moleculares

Os cuidados com a coleta de amostras de sangue para testes moleculares devem obedecer aos mesmos critrios para coleta de sangue para outros exames. O uso de luvas primordial para prevenir a transmisso de agentes patgenos do sangue para o coletor. Alm disso, devido alta sensibilidade dos testes moleculares, o uso de luvas tambm previne a contaminao da prpria amostra por clulas esfoliadas da pessoa que est manipulando a amostra. Recomenda-se tambm o uso de tubos exclusivos para os testes moleculares, ou seja, evitar aliquotar a amostra para outros testes, que no os moleculares, ou abrir o tubo fora do laboratrio de diagnstico molecular. Os anticoagulantes EDTA e citrato de sdio so os recomendados para testes que requerem sangue total ou plasma. Diversos estudos tm demonstrado que a heparina e o heme (principal componente da hemoglobina) inibem fortemente a reao de polimerase em cadeia (PCR), principal mtodo molecular atualmente utilizado. Assim, deve-se evitar tanto o uso deste tipo de anticoagulante como a hemlise do material, impedindo prticas na coleta que ocasionem quebra das hemcias, como o contato direto com o gelo. Embora o EDTA seja o anticoagulante escolhido quando deve ser utilizado sangue total ou plasma em testes moleculares, este pode interferir em ensaios downstream. Assim, cada laboratrio deve seguir a instruo do fabricante ou
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do laboratrio de apoio, de acordo com cada teste a ser realizado, assim como as orientaes de transporte e armazenamento. Quando o EDTA utilizado, o sangue total pode ser coletado em tubo com ou sem gel separador. Para testes que tm a amplificao do RNA como alvo, como, por exemplo, carga viral de HIV e HCV, o sangue total deve ser centrifugado e, em caso de no ser utilizado o gel separador, o plasma deve ser removido para um tubo secundrio, em at 4 horas aps a flebotomia. O plasma j separado em tubo com gel deve ser transportado no mesmo tubo, sem ser aberto, at chegar ao laboratrio de diagnstico molecular. Essas amostras so estveis por at 5 dias, entre 2 a 8C, ou por at 30 dias, se congeladas a -20C ou em temperatura inferior. Assim, cada laboratrio deve validar, para cada teste, os efeitos analticos resultantes do congelamento do plasma em tubos com gel separador e os ciclos de congelamento/descongelamento em tubos secundrios. O sangue total para anlise de DNA pode ser armazenado temperatura ambiente por at 24 horas ou entre 2 e 8C por at 72 horas antes da extrao de DNA. O sangue a ser utilizado para anlise de RNA celular deve ser coletado em tubo contendo aditivo estabilizador de RNA, e o sangue a ser utilizado para anlise de DNA deve ser coletado em tubo contendo aditivo estabilizador de DNA. O armazenamento de sangue total no-estabilizado no recomendado para anlise de transcrio gnica, devido induo gnica de artefatos e degradao do RNA. O soro deve ser transportado congelado em gelo seco, tanto para estudos de DNA quanto de RNA. Plasma deve ser transportado entre 2 e 8C e armazenado a -20C. Para estudos de RNA, a extrao deve se iniciar dentro de 4 horas. Se no for possvel, a amostra deve ser, necessariamente, congelada. Para armazenamento em longos perodos, o soro ou o plasma devem ser estocados a 20C ou em temperatura inferior. Freezers do tipo frost-free no devem ser utilizados para armazenamento de amostras para diagnstico molecular. A temperatura sofre alteraes diversas vezes por dia nesta variedade de freezer, causando degradao dos cidos nucleicos. A carga viral de HIV, HBV e HCV sofrem alteraes dependendo do tipo de anticoagulante utilizado, manipulao e armazenamento. Portanto, importante padronizar a coleta da amostra e o processamento para esses tipos de teste.
5. Garantia da Qualidade
Laudos de testes laboratoriais acurados (exatos e precisos) dependem, em grande parte, de uma flebotomia adequada, com a qual se obtm amostras de
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GARANTIA DA QUALIDADE
qualidade. Assim, as diversas variveis pr-analticas devem ser controladas de forma a preservar a representatividade e a integridade das amostras. Essas recomendaes para garantia da qualidade na fase pr-analtica fundamentam-se nos programas de acreditao de laboratrios clnicos da Sociedade Brasileira de Patologia Clnica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML) e Colgio Americano de Patologistas (CAP).
5.1 Qualificao dos Fornecedores e Materiais

A gesto de suprimentos da medicina laboratorial incorpora alguns requisitos do sistema de gesto da qualidade, para que as boas prticas em laboratrios clnicos se concretizem. Algumas destas caractersticas so recomendadas a seguir: especificaes para aquisio de insumos e materiais, em funo das caractersticas de impacto sobre a qualidade pretendida; qualificao dos fornecedores de materiais considerando-se os produtos especificados e outras caractersticas importantes para a organizao. Recomenda-se a avaliao peridica dos fornecedores, com base em indicadores de desempenho; avaliao da capacidade de disponibilizao de suprimentos, de forma a manter a execuo ininterrupta de suas atividades; sistema de inventrio e controle de suprimentos ao longo de todo o processo da aquisio e fornecimento de insumos; garantia de rastreabilidade dos dados relativos ao uso e validade dos suprimentos; monitoramento continuado da qualidade dos insumos, dos materiais e do desempenho dos respectivos fornecedores; registros de eventuais irregularidades referentes aos insumos, aos materiais e aos impactos gerados, incluindo-se as aes corretivas resultantes; anlises crticas dos fornecedores, dos insumos, dos materiais adquiridos e de seu desempenho, do ponto de vista da adequao, eficincia e eficcia. Ao laboratrio, recomenda-se avaliar criticamente, de preferncia antes da sua aquisio, os materiais de coleta, principalmente os recipientes, de forma a padronizar o uso de materiais, o que garante a no-interferncia desses itens nas anlises a serem realizadas. Isso pode ser feito mediante uma combinao de estratgias, como testagem direta, reviso da literatura e avaliao das informaes obtidas dos fabricantes (trabalhos cientficos desenvolvidos pelo fa87
bricante em instituies mdicas de referncia nacional e mundial, comprovando a funcionalidade de seus produtos) e dos fornecedores. No h necessidade de testes locais exaustivos, contudo, no h como garantir que os recipientes de coleta e de transferncia dos mais variados fabricantes se comportem de forma absolutamente inerte, uma vez que os materiais usados na sua fabricao podem levar a resultados errneos, influenciando, inclusive, as prescries mdicas. Igualmente, o preenchimento excessivo ou insuficiente de tubos de coleta a vcuo pode levar a erros.
5.2 Especificao dos Materiais para Coleta de Sangue a Vcuo 5.2.1 Agulhas de coleta mltipla de sangue a vcuo
As agulhas para coleta de sangue a vcuo tm duas pontas: uma maior (proximal), que ser inserida no brao do paciente; outra menor (distal), recoberta por um manguito de borracha, que perfura o tubo a vcuo no momento da coleta. No meio da agulha, h uma parte plstica, onde ser rosqueado o adaptador para coleta de sangue a vcuo. Algumas agulhas so siliconizadas e tm o bisel em corte trifacetado a laser, com o intuito de facilitar e tornar menos dolorosa a puno. Algumas tambm possuem dispositivos de segurana, permitindo uma coleta segura ao flebotomista. Agulhas para coleta mltipla e calibres: 25 x 7 mm (21G1), em geral, preta: usualmente indicada para pacientes geritricos, peditricos e com acesso venoso difcil; 25 x 8 mm (22G1), em geral, verde: usualmente indicada para pacientes com bom acesso venoso; a agulha de coleta mltipla de sangue a vcuo mais utilizada.
5.2.2 Adaptadores para coleta de sangue a vcuo

O adaptador uma pea plstica que, uma vez rosqueada agulha de coleta mltipla de sangue a vcuo, possibilita ao flebotomista uma melhor empunhadura e segurana na hora da coleta venosa. Cada fabricante produz o adaptador adequado ao seu sistema de coleta de sangue a vcuo (adaptador, agulha, tubo a vcuo). Cabe ao laboratrio especificar, em sua compra, o adaptador compatvel com os tubos a vcuo e agulhas para coleta mltipla que utiliza, obtendo, assim, as facilidades do sistema a vcuo e evitando a perda de materiais por incompatibilidade entre eles.
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5.2.3 Escalpes para coleta mltipla de sangue a vcuo

Os escalpes para coleta de sangue a vcuo so similares aos escalpes de infuso, a diferena que no luer, poro final do tubo vinlico, existe uma pea acoplada, onde o adaptador rosqueado com uma agulha recoberta por uma manga de borracha. Alguns escalpes possuem dispositivos de segurana que, ao trmino da puno, recobrem ou recolhem a agulha, protegendo o flebotomista de uma contaminao por acidente com material perfurocortante. Escalpes para coleta de sangue a vcuo e calibres: 21G (calibre 8), em geral, verde: usualmente utilizado para pacientes com bom acesso venoso; 23G (calibre 6), em geral, azul claro: o mais utilizado em neonatos, pacientes geritricos, peditricos e em tratamentos com quimioterpicos, pois possuem acesso venoso difcil; 25G (calibre 5), em geral, azul escuro: usualmente utilizado para o mesmo perfil de pacientes anteriormente descritos, porm, com acessos venosos ainda mais difceis. O flebotomista deve escolher o produto que melhor se adeque ao acesso venoso de seu paciente.
5.2.4 Tubos para coleta de sangue a vcuo

Os tubos para coleta de sangue a vcuo so de uso nico, devem ter seu interior estril e possuir vcuo calibrado e volume/quantidade de anticoagulante proporcional ao volume de sangue a ser aspirado especificado em sua etiqueta. Temos no mercado tubos de diversos volumes de aspirao e caractersticas fsicas; dessa forma, o que deve ser verificado se o produto est devidamente registrado na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA), e se fabricado de acordo com as Boas Prticas de Fabricao estabelecidas pela ANVISA e/ou por outros padres internacionais como ISO 6710.2, CLSI, Food and Drug Administration (FDA) e Comunidade Europeia (CE). Importante tambm verificar se o fabricante comprova a funcionalidade dos tubos, preferencialmente, por meio de documentao cientfica. Outro ponto relevante a compatibilidade desses tubos com os equipamentos usados no laboratrio. Por fim, quando houver mudana de fornecedor, importante solicitar essas informaes ao fabricante.
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5.3 Comentrios sobre a ISO 6710.2 Single-use Containers for Human Venous Blood Specimen Collection
A Norma ISO 6710.2 uma padronizao internacional que especifica, principalmente ao fabricante, requisitos e metodologias para testes de tubos de uso nico para coleta de sangue, a vcuo e no-vcuo. Ela no especifica, contudo, requisitos para agulhas e adaptadores utilizados na coleta de sangue. Os fabricantes devem basear-se nestas especificaes para a fabricao de seus tubos para coleta de sangue a vcuo e no-vcuo (Tabela 9). A norma especfica para a fabricao dos tubos recomenda que o tubo deve ser fabricado com um material que permita uma clara viso do contedo quando submetido a uma inspeo visual, e, ainda, que a superfcie interna dos tubos de vidro para testes de coagulao evite a ativao do cogulo. Se o tubo for recomendado para anlises especficas de certas substncias, o nvel mximo de contaminao interior deste tubo com esta substncia e seu mtodo analtico aplicado deve estar contido na literatura que o acompanha, na sua etiqueta ou na embalagem. Para determinaes de metais e outras substncias especficas, a formulao do material da rolha deve ser tal que no interfira nos resultados das anlises. importante notar que, para determinaes de alta sensibilidade analtica (ex: fluorimetria), os limites de interferncia usualmente testados podem no estar adequados, recomendando-se consultas ao fabricante a respeito de potenciais interferentes. Tubos que contenham anticoagulantes, que sabidamente podem atuar como potenciais meios de cultura (ex. citrato e cido ctrico-ACD, citrato e dextrose), devem ser estreis. A esterilidade obrigatria tambm quando, durante a coleta de sangue, existir a possibilidade do contato direto entre o interior do tubo e o fluxo sanguneo do paciente; portanto, o fabricante deve garantir que o interior de seus tubos seja estril. A norma especifica tambm os aspectos relativos capacidade dos tubos e aos testes previstos para a avaliao da variao de capacidade permitida. Para tubos com aditivos, h especificao de espao suficiente para que possa ser efetivada uma homogeneizao mecnica ou manual. Os tubos tambm devem ser projetados para que apresentem apenas uma variao de aspirao do volume nominal de 10%. Adicionalmente, a norma especifica a tampa do tubo, de forma que no seja desprendida durante a homogeneizao, havendo um teste de vazamento preconizado para assegurar isto. A tampa do tubo tambm deve ser desenvolvida com um design que permita sua remoo manual ou por mtodos mec90
nicos, e que evite contaminao do usurio pela amostra (protegendo-o do efeito aerossol). H mtodos especficos para testar a resistncia do tubo que contm amostra, que deve resistir a uma acelerao de 3.000 g em um eixo longitudinal.
Tabela 9 - Cdigos alfa e de cores recomendados para identificao dos aditivos*
Aditivos EDTA1 sal dipotssico sal tripotssico sal dissdico EDTA sal dipotssico com gel separador Citrato trissdico 9:12 Citrato trissdico 4:12 Fluoreto/oxalato Fluoreto/EDTA Fluoreto/heparina Heparina de ltio Cdigo Alfa K2 E K3 E N2 E K2 E 9NC 4NC FX FE FH LH Cdigo de cores Lils Lils Lils Branca translcida Azul claro Preta Cinza Cinza Verde Verde Exames mais comuns Hemograma Plaquetas Biologia molecular Testes de coagulao Velocidade de hemossedimentao Glicose Glicose Glicose Exames bioqumicos em geral, gasometria (somente em seringa pr-heparinizada) Exames bioqumicos em geral Preservao de clulas Exames sorolgicos e bioqumicos em geral Exames sorolgicos, bioqumicos em geral, drogas teraputicas e hormnios
Heparina de sdio Citrato, fosfato, dextrose, adenina Siliconizado3 Ativador de cogulo e gel separador
NH CPDA Z Ativador de cogulo
Verde Amarela Vermelha Amarela
1. EDTA a abreviao para cido etilenodiaminotetractico 2. Demonstra o raio entre o volume de sangue pretendido e o volume de anticoagulante (ex. 9 partes de sangue para 1 parte de anticoagulante citrato de sdio). 3. recomendado que tubos que no contenham ativador de cogulo sejam codificados com a letra Z e tenham a cor vermelha, assim como a descrio do reagente. * Quadro adaptado relacionando as reas onde sero utilizados os tubos. Fonte: ISO 6710.2 Single-use Containers for Human Venous Blood Specimen Collection.
As normas do CLSI recomendam o uso de alguns tipos de anticoagulantes que preservam melhor a qualidade das amostras, como, por exemplo:
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EDTA K2 o anticoagulante recomendado para hematologia por preservar melhor a integridade das clulas sanguneas. Esse anticoagulante tambm recomendado pelo International Council for Standardization in Haematology (ICSH); citrato de sdio tamponado a 0,109 mol/L (3,2%) na proporo de 9:1, ou seja, 9 partes de sangue para 1 parte de citrato, o anticoagulante recomendado para testes de coagulao. A ISO 6710.2 recomenda que as etiquetas no devam circundar completamente os tubos, e a cola usada deve fornecer uma aderncia adequada s condies de temperatura e umidade de uso do tubo, durante um tempo adequado. O fabricante responsvel por informar as condies de resistncia da etiqueta.
5.3.1 Informaes que o tubo a vcuo deve apresentar no rtulo ou no tubo

Marca do fabricante/fornecedor ou marca registrada. Nmero do lote. Cdigo do aditivo ou descrio do contedo. Data de validade. Volume nominal. Linha de preenchimento, quando necessrio (para tubos sem vcuo). A palavra estril, se o fabricante garantir que o interior do tubo, antes de ser aberto, estril. As palavras produto de uso-nico ou um smbolo grfico de acordo com a ISO 7000-1051. Se for usado glicerol na fabricao do produto, isto deve estar descrito no rtulo e na embalagem. At o momento, no existe um acordo internacional de codificao por cores, mas a maioria dos fabricantes segue uma padronizao de cores de tampas, ajudando a evitar a possibilidade de erros pr-analticos na coleta laboratorial.
5.3.2 Concentrao e volume dos anticoagulantes

A norma ISO 6710.2 especifica as concentraes dos anticoagulantes, molaridade e proporo em relao quantidade de sangue aspirada pelos tubos.
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Sais cidos etilenodiaminotetracticos (EDTA) [CH2N(CH2COOH2)]2 As concentraes dos sais dipotssico, tripotssico e dissdico devem estar dentro do intervalo de 1,2 mg a 2,0 mg de EDTA anidro por 1,0 mL de sangue. Citrato trissdico (Na3C6H5O7.2H2O) As concentraes de soluo de citrato trissdico devem estar dentro do intervalo de 0,1 mol/L a 0,136 mol/L, com uma tolerncia permitida de 10%. Alguns estudos revelam que o tubo de citrato no deve ter volume de aspirao parcial, para evitar a agregao plaquetria ativada pelo espao livre no tubo. O tubo de citrato deve ser produzido para que aspire uma soluo de 9:1, ou seja, 9 partes de sangue adicionadas a 1 parte de soluo de citrato. O tubo para VHS (velocidade de hemossedimentao), pelo mtodo Westergreen, deve aspirar 4 partes de sangue adicionadas a 1 parte de citrato trissdico. Fluoreto/Oxalato As concentraes de oxalato de potssio mono-hidratado devem estar dentro do intervalo de 1,0 mg a 3,0 mg, e de 2,0 mg a 4,0 mg de fluoreto de sdio por mL de sangue. Fluoreto/EDTA As concentraes de EDTA devem estar dentro do intervalo de 1,2 a 2,0 mg de EDTA, e de 2,0 a 4,0 mg de fluoreto de sdio por mL de sangue. Fluoreto/Heparina As concentraes de heparina devem estar dentro do intervalo de 12 a 30 UI (Unidade Internacional) de heparina, e de 2,0 a 4,0 mg de fluoreto de sdio por mL de sangue. Heparina de sdio e heparina de ltio As concentraes dos anticoagulantes acima devem estar dentro de um intervalo de 12 a 30 UI (Unidade Internacional) por mL de sangue. Citrato (C)/Fosfatase (P)/Dextrose (D) /Adenosina (A) - (CPDA) A formulao deste aditivo deve ser: cido ctrico anidro Citrato trissdico (desidratado) Fosfato de sdio monobsico (mono-hidratado) [NaH2PO4H2O]
2,99 g 26,3 g 2,22 g

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Dextrose (mono-hidratada) Adenina [C5H5N5] gua em quantidade suficiente para formar
31,9 g 0,275 g 1.000 mL
Devem ser adicionadas 6 partes de sangue para 1 parte de CPDA, com uma tolerncia de 10%.
Nota: Os aditivos podem apresentar-se fisicamente em vrias formas, como: soluo,

soluo de spray seco, liofilizado ou p. Os intervalos de concentrao permitem diferentes raios de solubilidade e difuso dessas vrias formas, especificamente para o EDTA.
5.4 Requisio de Exames

Todas as amostras devem ser acompanhadas de requisio formal adequada, em consonncia com uma poltica de identificao e registro consistentemente aplicvel e, sempre que oportuno, recomenda-se que haja informaes adicionais, em conformidade com o tipo de exame solicitado, tais como: medicamento em uso, dados do ciclo menstrual e indicao clnica. Cada paciente deve ser cadastrado de forma que sua identificao seja rigorosamente fidedigna. Considera-se neste documento, para efeito de esclarecimento, como amostra primria aquela obtida durante o processo da flebotomia.
5.5 Identificao e Rastreabilidade

A identificao da amostra primria comea na identificao do paciente hospitalar ou ambulatorial. Essa etapa , portanto, crucial. A partir desse momento, deve-se buscar uma forma de estabelecer um vnculo seguro e indissocivel entre o paciente, a amostra colhida, o flebotomista e os materiais para que, no final do processo, seja garantida a rastreabilidade. Cada laboratrio tem autonomia para estabelecer sua prpria sistemtica para identificao correta das amostras dos pacientes, desde o local de coleta at o seu descarte, passando por todas as fases e etapas dos processos analticos. Ressalte-se a importncia desses esforos, sobretudo em situaes nas quais o laboratrio recebe o material j coletado de outras unidades ou de outros laboratrios.
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5.6 Documentao
Recomenda-se a disponibilizao de instrues escritas para coleta de sangue venoso e que as mesmas estejam disponveis para os flebotomistas em todos os locais necessrios, permanentemente. recomendvel que o manual de coleta/processamento de amostras seja revisto quando necessrio ou periodicamente, de forma a garantir a atualidade de seu contedo. Todas as alteraes devem ser analisadas criticamente antes de sua implementao, de forma a garantir que o contedo corresponda s prticas reais e atuais. Todas as emisses, alteraes e revises deste documento devem ser aprovadas, mantendo-se registros correspondentes a essas atividades. O responsvel tcnico pelo laboratrio quem responde pela documentao e por sua reviso, mas essas funes podem ser formalmente delegadas a uma pessoa habilitada. Para amostras que sero enviadas para laboratrios de apoio ou de referncia, recomenda-se que estejam disponveis as instrues pr-analticas provenientes dos respectivos laboratrios, atualizadas e fiis. Recomenda-se, como contedo mnimo do manual de coleta, os seguintes itens: lista das anlises laboratoriais disponveis; informaes, para os usurios dos servios, relativas s indicaes e seleo dos procedimentos laboratoriais; instrues para o preenchimento das requisies (em papel ou em formulrio eletrnico); procedimento para identificao positiva e detalhada do cliente, no momento da coleta; informaes clnicas, quando necessrias (ex: triagem maternofetal de defeito de tubo neural, monitorizao de drogas teraputicas); instrues para o preparo do paciente; cronologia para a coleta da amostra, quando apropriado; necessidade de cronometragem especial para a coleta (p. ex: depurao de creatinina); tipos e quantidades de aditivos (anticoagulantes e/ou conservantes) a serem utilizados; tipo de amostra a ser coletada; condies especiais para o processamento da amostra, desde a coleta at o seu recebimento na respectiva rea tcnica (p. ex: refrigerao, entrega imediata, aquecimento etc.); identificao e rotulagem adequadas das amostras primrias; registro da identidade do coletador da amostra primria;
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descarte seguro dos materiais de coleta; armazenamento das amostras.
5.7 Transporte e Preservao das Amostras

Recomenda-se que haja documentao sobre o transporte e preservao das amostras coletadas ou recebidas, visando-se assegurar a sua integridade, estabilidade e a segurana pblica. Os documentos devem estabelecer prazo, condies de temperatura e padro tcnico para garantir a integridade e a estabilidade das amostras e dos materiais. Alm disso, o transporte das amostras em reas comuns a outros servios ou de circulao de pessoas deve ser feito em condies de segurana para os transportadores e para o pblico em geral. Recomenda-se, ainda, que haja inspeo do material biolgico no ato do recebimento da amostras coletadas, por pessoal competente para essa tarefa de rastreamento. Para tanto, necessrio o estabelecimento de critrios de aceitao, rejeio ou aceitao de amostras com restries. Nas situaes em que a aceitao ocorrer sob restries, recomenda-se que haja registros identificando o responsvel pela sua liberao.
5.8 Capacitao e Treinamento do Pessoal

Todo o pessoal que realiza coleta de sangue, inclusive aquele que atua em unidades captadoras de anlises laboratoriais, distncia da unidade processadora de anlises laboratoriais, deve receber treinamento nas tcnicas de coleta, seleo e uso dos equipamentos e materiais adequados, com registro dessa atividade. Recomenda-se uma sistemtica que permita que os coletadores recebam informaes sobre a qualidade das amostras coletadas por eles.
6. Aspectos de Segurana na Fase de Coleta

As medidas de segurana visam salvaguardar o coletor de qualquer possibilidade de contaminao, bem como evitar injuria ao paciente, no ato da coleta.
6.1 Segurana do Paciente

Cabe ao funcionrio tranquilizar o paciente antes da coleta, para que seja realizada com sucesso: caso o paciente esteja preocupado com a intensidade da dor decorrente do procedimento, deve-se agir com honestidade, explicando que a sensao dolorosa produzir um leve desconforto, porm, de curta durao. Recomenda-se que a coleta seja realizada com o paciente acomodado confortavelmente, sentado ou deitado, orientando-se o paciente sobre a importn96
ASPECTOS DE SEGURANA NA FASE DE COLETA
cia da manuteno do membro superior imvel durante todo o ato da coleta. Nas coletas infantis e em casos de portadores de condies especiais, recomenda-se que a orientao seja transmitida tambm para os acompanhantes. No existe um procedimento que facilite, com eficincia, uma coleta infantil, porm, artifcios relativamente simples podem auxiliar, sobremaneira, neste tipo de coleta. Ao lidar com crianas, pode-se solicitar sua colaborao, convidando-as a participar ativamente do processo da coleta, por exemplo, segurando o algodo, gaze ou o curativo adesivo. O uso de curativos estampados com figuras e temas infantis tambm auxilia, transmitindo uma impresso positiva da coleta de sangue.
6.2 Riscos e Complicaes da Coleta

Recomenda-se que a equipe de coleta do laboratrio institua medidas de segurana para que os riscos e as complicaes decorrentes dessa atividade sejam mnimos para os pacientes. Certamente, a padronizao de condutas e os treinamentos frequentes dos funcionrios envolvidos contribuem para que a meta de reduo de riscos e complicaes seja alcanada e, desse modo, o servio seja reconhecido como seguro e confivel.
6.3 Formao de Hematoma

A formao de hematoma a complicao mais comum da venopuno. O hematoma origina-se do extravasamento do sangue para o tecido, durante ou aps a puno, sendo visualizado na forma de uma protuberncia. A dor o sintoma de maior desconforto ao paciente, e, eventualmente, pode ocorrer a compresso de algum ramo nervoso. Caso a formao do hematoma seja identificada durante a puno, deve-se retirar imediatamente o torniquete e a agulha e, em seguinda, realizar uma compresso local durante pelo menos dois minutos. O uso de compressas frias pode auxiliar na atenuao da dor local. As situaes que podem precipitar a formao de um hematoma so: existncia de veia frgil ou muito pequena em relao ao calibre da agulha; quando a agulha ultrapassa a parede posterior da veia puncionada; quando a agulha perfura parcialmente a veia, no a penetrando por completo; realizao de diversas tentativas de puno sem sucesso; a agulha removida sem a prvia retirada do torniquete; aplicao de presso inadequada no local da puno.
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6.4 Puno Acidental de uma Artria

A probabilidade de puncionar acidentalmente uma artria um fato relativamente raro, lembrando-se de que a escolha adequada do local da puno primordial para evitar esse tipo de acidente. Sua ocorrncia est associada tentativa de uma puno venosa profunda e, com mais frequncia, quando se tenta puncionar a veia baslica, que se localiza muito prxima artria braquial. A puno acidental de uma artria pode ser identificada pelo vermelho vivo do sangue e pela drenagem do sangue em jato, ou pelo ritmo pulstil do sangue para o interior do tubo. Caso ocorra a puno inadvertida de uma artria, importante realizar uma presso local por, pelo menos, 5 minutos, alm de uma ocluso mais eficiente do local da puno.
6.5 Anemia Iatrognica

O volume de sangue normalmente coletado de pacientes hgidos, para a realizao das anlises laboratoriais, no produz qualquer tipo de prejuzo ao organismo. Nos laboratrios hospitalares, h necessidade de adequar-se o volume de sangue, evitando-se redundncias de exames e recoletas indevidas, principalmente nos pacientes com algum grau de anemia. Nesse caso, especial ateno deve ser dispensada s coletas peditricas, recomendando-se a utilizao de dispositivos especficos para coletas infantis disponveis no mercado. Uma boa prtica no laboratrio clnico o estabelecimento do volume mnimo necessrio para a realizao dos parmetros laboratoriais. A integrao entre corpo clnico (mdicos e a equipe de enfermagem) e laboratrio fundamental para que haja a preveno da perda iatrognica de sangue.
6.6 Infeco
A possibilidade do desenvolvimento de um processo infeccioso no local da venopuno, embora rara, no deve ser desprezada. A antissepsia do ponto de puno deve ser bem executada e a rea preparada para a puno no deve ser tocada aps este processo. Assim, medidas de antissepsia tambm devem ser objeto de discusso, padronizao e otimizao nas atividades de boas prticas. Dentre as medidas preconizadas e recomendadas esto: o uso de algodo hidrfilo embebido em lcool etlico comercial, lcool iodado ou antisspticos base de iodo, disponveis comercialmente. O intervalo entre a remoo do protetor da agulha e o ato da venopuno deve ser o menor possvel. O curativo adesivo deve ser aberto somente no momento da aplicao na pele do paciente e mantido por pelo menos 15 minutos aps a coleta.
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6.7 Leso Nervosa

Para prevenir leso de algum ramo nervoso, recomenda-se evitar a insero muito rpida ou profunda da agulha. A puno de uma veia por meio de mltiplas tentativas de redirecionamento da agulha j inserida, de forma aleatria, no deve ser realizada. Caso no se obtenha sucesso na primeira tentativa de puno, retira-se a agulha e uma segunda puno deve ser realizada, preferencialmente em outro local. O paciente deve ser orientado a no realizar movimentos bruscos durante o ato da coleta.
6.8 Dor
A dor no ato e aps a puno de baixa intensidade e suportvel, porm, tranquilizar o paciente antes da coleta auxilia sobremaneira no seu relaxamento, tornando o procedimento menos doloroso. O local da puno deve estar seco, caso tenha sido utilizado o lcool na antissepsia, fato que diminui a sensao dolorosa. A dor intensa, parestesias, irradiao da dor pelo brao, apresentadas durante ou aps a venopuno, indicam comprometimento nervoso e requerem medidas especficas j citadas.
6.9 Segurana do Flebotomista

A principal forma de transmisso de agentes infecciosos na coleta se d por contato. O contato pode ser direto (respingos de materiais biolgicos que atingem pele e mucosa, acidentes perfurocortantes etc.) ou indireto (contato da pele com superfcies contaminadas, contato da mo contaminada com mucosas ou pele que no esteja intacta). A outra forma de transmisso possvel a inalao de aerossis. A formao de aerossis tambm pode ocorrer durante a preparao das amostras. A Norma Regulamentadora Brasileira n. 32 ou NR-32 (Segurana e Sade no Trabalho em Servios de Sade), de 11 de novembro de 2005, estabelece as diretrizes para as medidas de proteo e sade dos trabalhadores dos servios de sade, bem como daqueles que exercem atividades de promoo e assistncia sade em geral. Em relao segurana do flebotomista, a norma descreve que so vedados o reencape e a desconexo manual de agulhas (item 32.2.4.15). Deve ser assegurado o uso de materiais perfurocortantes com dispositivo de segurana (item 32.2.4.16), conforme cronograma a ser estabelecido pela Comisso Tripartite Permanente Nacional da NR-32 (CTPN). Com relao ao esquema de vacinao, a norma descreve que, a todo trabalhador dos servios de sade, deve ser fornecido, gratuitamente, programa
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de imunizao ativa contra ttano, difteria, hepatite B e os estabelecidos no Programa de Controle Mdico de Sade Ocupacional PCMSO, tambm conhecida como NR-7 (item 32.2.4.17.1).
6.10 Boas Prticas Individuais

A norma ABNT NBR 14785:2001 trata dos Requisitos de Segurana no Laboratrio Clnico aplicveis a todo o territrio nacional. Com base nela, recomendam-se as seguintes precaues universais: proibir alimentos, bebidas ou fumo na rea tcnica do laboratrio; armazenar alimentos exclusivamente em reas de alimentao, em locais adequados, sendo proibido alimentos ou bebidas nos armrios, gavetas, refrigeradores e freezers utilizados para o armazenamento de reagentes, amostras biolgicas, materiais e insumos para coleta; no colocar na boca quaisquer materiais ou objetos empregados no ambiente de trabalho, tais como: canetas, lpis, etiquetas, selos e envelopes; jamais pipetar com a boca, devendo-se empregar pipetas automticas, sempre que necessrio; no fazer a aplicao de cosmticos e maquiagens na rea de coleta; evitar o manuseio de lentes de contato na rea de coleta do laboratrio; prender/proteger cabelos e barbas durante a jornada de trabalho no laboratrio, a fim de evitar contato com materiais e superfcies contaminados. Estes devem ser mantidos distantes de equipamentos como centrfugas e/ou bicos de Bunsen. Pode-se utilizar tocas descartveis com esta finalidade; limpar e aparar as unhas e caso sejam utilizados esmaltes, preferir os de cor clara; evitar o uso de correntes compridas no pescoo, brincos grandes ou braceletes soltos; lavar as mos aps o manuseio de qualquer material biolgico.
6.11 Equipamentos de Proteo Individual (EPI)

Utilizar o uniforme recomendado pelo empregador, na rea de coleta, cobrindo adequadamente as partes do corpo. Na ausncia de um uniforme padro, recomendvel sobrepor vestimenta um avental de tecido lavvel ou descartvel, longo e de mangas compridas, que alcance o nvel do joelho. As boas prticas de segurana recomendam que este avental deve sempre ser retirado ao sair da rea de coleta do laboratrio, no sendo correto seu uso nas reas de alimentao e descanso.
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No se recomenda o uso dos equipamentos de proteo individual fora do permetro onde seu uso est indicado. Recomenda-se sempre a utilizao de luvas pelo flebotomista durante o ato da coleta. As trocas necessitam ser efetuadas quando houver qualquer contaminao com material biolgico. Sempre que for necessrio, lavar as mos e, em seguida, colocar luvas novas. No manusear objetos de uso comum (telefone, maanetas, copos, xcaras etc.) enquanto estiver usando luvas. No descartar as luvas nas lixeiras de uso administrativo. Utilizar mscaras quando o ato da coleta do material biolgico sugerir risco de contaminao pela formao de gotculas ou aerossis. Utilizar sapatos confortveis com solado antiderrapante e de saltos no muito altos, para que se minimizem os riscos de acidentes. Na rea de coleta, no se recomenda o uso de sandlias, chinelos ou outros calados abertos.
6.12 Cuidados na Sala de Coleta

Desinfetar imediatamente as reas contaminadas. Comunicar ao superior imediato os acidentes com material infectante. A sala deve ser utilizada exclusivamente para coleta e apenas o paciente e o flebotomista devem permanecer no local. Excees a essa regra so as situaes em que houver necessidade de um acompanhante para auxiliar na execuo do procedimento.
6.13 Descarte Seguro de Resduos

O gerenciamento dos Resduos de Servios de Sade (RSS), onde se inserem os gerados nos laboratrios, se constitui em um conjunto de procedimentos de gesto, planejados e implementados a partir de bases cientficas e tcnicas, normativas e legais, com o objetivo de minimizar a produo de resduos e proporcionar o descarte seguro e eficiente, visando a proteo dos trabalhadores, a preservao da sade pblica, dos recursos naturais e do meio ambiente. A gesto deve abranger todas as etapas de planejamento dos recursos fsicos, materiais e da capacitao dos recursos humanos envolvidos no manejo dos RSS. Esse descarte seguro de resduos tem como objetivo atender Resoluo CONAMA 283, de 12 de julho de 2001, e as normas que regulamentam a obrigatoriedade do PGRSS.
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recomendvel que o laboratrio atenda s orientaes e regulamentaes estaduais, municipais ou federais, no que diz respeito ao gerenciamento de resduos de servios de sade. Assim, antes de implantar e implementar o Programa de Gerenciamento de Resduos de Sade, procure saber algumas caractersticas, em sua cidade, do aterro sanitrio, do sistema de tratamento de guas de esgoto, das empresas especializadas em transporte de resduos especiais, de abrigo de lixo e etc.
6.13.1 Classificao dos resduos de sade

A RDC ANVISA n. 306 de 7 de dezembro de 2004 no seu apndice I, classifica os resduos de sade conforme segue: GRUPO A: resduos com possvel presena de agentes biolgicos que, por suas caractersticas, podem apresentar risco de infeco; GRUPO B: resduos contendo substncias qumicas que podem apresentar riscos sade pblica ou ao meio ambiente, dependendo de suas caractersticas de inflamabilidade, corrosividade, reatividade e toxicidade; GRUPO C: quaisquer materiais resultantes de atividades humanas que contenham radionucldeos em quantidades superiores aos limites de iseno especificados nas normas do CNEN e para os quais a reutilizao imprpria ou no prevista; GRUPO D: resduos que no apresentem riscos biolgico, qumico ou radiolgico sade ou ao meio ambiente, podendo ser equiparados aos resduos domiciliares; GRUPO E: materiais perfurocortantes ou escarificantes, tais como: lminas de barbear, agulhas, escalpes, ampolas de vidro, brocas, limas endodnticas, pontas diamantadas, lminas de bisturi, lancetas, tubos capilares, micropipetas, lminas e lamnulas de vidro, esptulas, todos os utenslios de vidro quebrados no laboratrio (pipetas, tubos de coleta sangunea e placas de Petri) e outros similares. O percentual mdio da composio dos resduos gerados nos estabelecimentos de sade para os grupos A, B e C varia de 10 a 25%, e de 75 a 90% para o grupo D. O setor de coleta do laboratrio pode gerar resduos classificados nos quatro grupos descritos. Os laboratrios clnicos necessitam elaborar um Plano de Gerenciamento de Resduos de Servios de Sade (PGRSS) baseado nas caractersticas dos resduos gerados e na sua classificao, estabelecendo as diretrizes de manejo dos RSS.
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O PGRSS obedece a critrios tcnicos e legislao ambiental, devendo ser compatvel com as normas locais relativas coleta, transporte e disposio final dos resduos gerados nos servios de sade, estabelecidas pelos rgos locais responsveis por estas etapas. O responsvel tcnico do laboratrio pode ser o coordenador responsvel pela elaborao e implantao, mas, quando a sua formao profissional no abranger os conhecimentos necessrios, este poder ser assessorado por equipe de trabalho que detenha as qualificaes correspondentes ou necessrias. importante divulgar e capacitar a equipe de coleta neste documento, que requerido por lei, assim como os prestadores de servio, tais como empresas de conservao e limpeza, pois o documento tambm contempla as aes a serem adotadas em situaes de emergncia (incndio, falta de energia) e em casos de acidentes (por exemplo, por perfurocortantes). A RDC ANVISA n. 306/2004 aponta que os servios com sistema prprio de tratamento de RSS necessitam registrar as informaes relativas ao monitoramento do RSS, em documento prprio, arquivado em local seguro durante 5 anos. recomendvel que, antes de implantar o PGRSS no laboratrio, se estude por um perodo de dois a trs meses os diferentes tipos de resduos gerados pelo laboratrio, a fim de verificar o percentual de cada um dos tipos de resduos. Esse conhecimento permitir que sejam estabelecidos indicadores para monitoramento da melhoria contnua no tratamento dos resduos, sobretudo aqueles que exigem transportes especiais e que geram custo para a empresa. Alm disso, realizar auditorias peridicas do PGRSS permitir verificar se as metas esto sendo alcanadas e como est a equipe do laboratrio no cumprimento dos protocolos estabelecidos pelo programa.
6.13.2 Identificao dos resduos

Recomenda-se identificar os sacos de acondicionamento, os recipientes de coleta interna e externa, os recipientes de transporte interno e externo e os locais de armazenamento. A identificao deve ser clara e de fcil visualizao, conforme NBR 7500 ABNT, 2000, alm de atender as exigncias relacionadas identificao de contedo e ao risco especfico de cada grupo de resduos. O uso de adesivos permitido desde que seja garantida a resistncia destes aos processos normais de manuseio dos sacos e recipientes.
6.13.3 Manejo dos RSS

O manejo dos RSS entendido como a ao de gerenciar os resduos em seus aspectos dentro e fora do laboratrio, desde a gerao at a disposio final.
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Aps o procedimento de coleta, os materiais perfurocortantes (agulhas, lancetas, lminas de vidro etc.) devem ser imediatamente desprezados em recipientes prprios para o descarte de perfurocortantes. Esses recipientes esto disponveis comercialmente e so produzidos segundo as especificaes tcnicas da ANVISA, CONAMA, ABNT e NR32 quanto ao material e identificao. O tratamento do resduo pelo prprio laboratrio pode ser realizado empregando-se os seguintes processos de esterilizao: meios fsicos: calor e radiaes ionizantes; meios qumicos: gases (xido de etileno e formaldedo) ou lquidos microbicidas (tais como glutaraldedo). Os resduos da categoria A (com risco biolgico), ou seja, aqueles com resqucios de amostras de laboratrio contendo sangue ou lquidos corpreos, recipientes e materiais resultantes do processo de assistncia sade, com sangue ou lquidos corpreos na forma livre, devem ser submetidos a tratamento antes da disposio final, utilizando-se processo fsico ou outros processos que sejam validados para a obteno de reduo ou eliminao da carga microbiana, em equipamento compatvel. Ao final, se no houver descaracterizao fsica, ou seja, manuteno das estruturas dos resduos tratados, eles devem ser acondicionados em saco branco leitoso, que deve ser identificado e substitudo quando atingir 2/3 de sua capacidade ou, pelo menos, uma vez a cada 24 horas. Havendo descaracterizao fsica das estruturas, os sacos podem ser acondicionados como resduos do Grupo D (resduo comum), de acordo com as orientaes dos servios locais de limpeza urbana, utilizando-se sacos impermeveis, devidamente identificados, contidos em recipientes. O acondicionamento para transporte deve ser em recipiente rgido, resistente punctura, ruptura e vazamento, com tampa provida de controle de fechamento, alm de devidamente identificado, de forma a garantir o transporte seguro at a unidade de tratamento. Para os resduos do Grupo D, destinados reciclagem ou reutilizao, a identificao deve ser feita nos recipientes e nos abrigos de guarda de recipientes, usando cdigo de cores e suas correspondentes nomeaes, baseadas na Resoluo CONAMA n. 275/2001, e smbolos de tipo de material reciclvel: Iazul PAPIS , II- amarelo METAIS, III- verde VIDROS, IV- vermelho PLSTICOS, V- marrom RESDUOS ORGNICOS. Para os demais resduos do Grupo D, deve ser utilizada a cor cinza nos recipientes. Caso no exista processo de segregao para reciclagem, no existe exigncia para a padronizao de cor destes recipientes.
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Segundo a RDC ANVISA, n. 306/2004, para o grupo E, que envolve os materiais perfurocortantes, recomenda-se descartar separadamente, imediatamente aps o uso, em recipientes rgidos, resistentes perfurao, ruptura e vazamento, com tampa e devidamente identificados (norma NBR 13853/97 da ABNT), sendo expressamente proibido o seu reaproveitamento. As agulhas descartveis no devem ser novamente encapadas. O volume dos recipientes de acondicionamento deve ser compatvel com a gerao diria deste tipo de resduo, sendo descartados quando o preenchimento atingir dois teros de sua capacidade ou o nvel de preenchimento ficar a 5 cm de distncia da boca do recipiente. Alm disso, devem estar identificados com smbolo internacional de risco biolgico, acrescido da inscrio PERFUROCORTANTE.
6.13.4 Transporte interno de RSS

Consiste no traslado dos resduos dos pontos de gerao at o local destinado ao armazenamento temporrio ou armazenamento externo com a finalidade de apresentao para a coleta externa. O transporte interno de resduos deve ser realizado atendendo roteiro previamente definido e em horrios no coincidentes com o maior fluxo de pessoas ou de atividades. Os recipientes para transporte interno devem ser constitudos de material rgido, lavvel, impermevel, provido de tampa articulada ao prprio corpo do equipamento, cantos e bordas arredondados, e identificados com o smbolo correspondente ao risco do resduo neles contidos.
6.13.5 Armazenamento dos resduos slidos de sade

De acordo com a Resoluo da Diretoria Colegiada RDC ANVISA n. 306/2004, o armazenamento externo dos resduos slidos de sade, denominado de abrigo de resduos, necessita ser construdo em ambiente exclusivo e segregado, possuindo, no mnimo, um ambiente separado para armazenamento de recipientes contendo resduos do Grupo A (resduo com risco biolgico), do Grupo E (material perfurocortante), alm de um ambiente para o Grupo D (resduos comuns). O abrigo deve ser identificado e de acesso restrito aos funcionrios responsveis pela manipulao de resduos, ter fcil acesso para os recipientes de transporte e para os veculos coletadores. Os recipientes de transporte interno no podem transitar pela via pblica externa edificao. Ainda de acordo com essa norma, o abrigo de resduos deve ser dimensionado de acordo com o volume de resduos gerados, com capacidade de armazenamento compatvel com a periodicidade de coleta do sistema de coleta local. O
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piso deve ser revestido de material liso, impermevel, lavvel e de fcil higienizao. H necessidade de aberturas para ventilao de dimenso equivalente a, no mnimo, um vigsimo da rea do piso, e tela de proteo contra insetos. A porta ou a tampa do abrigo necessita apresentar largura compatvel com as dimenses dos recipientes de coleta. J os pontos de iluminao, gua e energia eltrica podem ser instalados de acordo com as convenincias e necessidades do abrigo. O escoamento da gua deve ser direcionado para a rede de esgoto do estabelecimento e o ralo sifonado deve possuir uma tampa que permita a vedao. recomendado que a localizao no abra diretamente para a rea de permanncia de pessoas e circulao de pblico, dando-se preferncia aos locais de fcil acesso coleta externa e prximo s reas de guarda de material de limpeza ou expurgo. O trajeto para o transporte de resduos, desde sua gerao at o armazenamento externo, deve permitir livre passagem dos recipientes coletadores de resduos, possuir piso com revestimento resistente abraso, com superfcie plana e regular, antiderrapante e uma rampa, quando necessria. As informaes acerca da inclinao e caractersticas dessa rampa podem ser obtidas na RDC ANVISA n.5/2002.
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114
115
Apoio
ISBN 978-85-98416-94-6
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Recomendaes da Sociedade Brasileira de Patologia Clnica Medicina Laboratorial para

COLETA DE SANGUE VENOSO

Autores da 1 edio (outubro de 2005):

1. Causas Pr-analticas de Variaes dos Resultados de Exames Laboratoriais

1.1 Variao Cronobiolgica

CAUSAS PR-ANALTICAS DE VARIAES DOS RESULTADOS DE EXAMES LABORATORIAIS

1.5 Atividade Fsica

CAUSAS PR-ANALTICAS DE VARIAES DOS RESULTADOS DE EXAMES LABORATORIAIS

1.8 Uso de Frmacos e Drogas de Abuso

1.9 Outras Causas de Variao

2. Instalao e Infraestrutura Fsica do Local de Coleta

2.1 Recepo e Sala de Espera

2.2 rea Fsica da Sala de Coleta

INSTALAO E INFRAESTRUTURA FSICA DO LOCAL DE COLETA

2.4 Equipamentos e Acessrios

2.5 Conservao e Limpeza das Instalaes

2.6 Armazenamento dos Resduos Slidos de Sade

3. Fase Pr-analtica para Exames de Sangue

FASE PR-ANALTICA PARA EXAMES DE SANGUE

3.1 Procedimentos Bsicos para Minimizar Ocorrncias de Erro

3.1.1 Para pacientes adultos e conscientes

3.1.2 Para pacientes internados

FASE PR-ANALTICA PARA EXAMES DE SANGUE

FASE PR-ANALTICA PARA EXAMES DE SANGUE

Tabela 2 - Diferena percentual entre resultados obtidos no soro e no plasma

3.2 Definio de Estabilidade da Amostra

FASE PR-ANALTICA PARA EXAMES DE SANGUE

3.3 Transporte de Amostra como Fator de Interferncia Pr-analtica

4. Procedimentos de Coleta de Sangue Venoso

4.1 Generalidades sobre a Venopuno

PROCEDIMENTOS DE COLETA DE SANGUE VENOSO

persensibilidade ao ltex podem ocorrer, sendo dever do laboratrio prevenir riscos.

4.2 Locais de Escolha para Venopuno

PROCEDIMENTOS DE COLETA DE SANGUE VENOSO

Veia ceflica acessria Veia ceflica

Veia ceflica mediana

Figura 1: Veias do membro superior.

Veia baslica Veia dorsal metacarpal

Veia ceflica Arco venoso dorsal Veia dorsal superficial

Veia dorsal digital

Figura 2: Veias do dorso da mo.

reas a serem evitadas para a venopuno

Tcnicas para evidenciao da veia

4.3 Uso Adequado do Torniquete

PROCEDIMENTOS DE COLETA DE SANGUE VENOSO

Precaues no uso de torniquete

Aplicao do torniquete Figuras 3 e 4: Uso adequado do torniquete. Torniquete de 7,5 a 10,0 cm

Figura 5: Posicionamento correto do torniquete.

Procedimentos em paciente sentado

PROCEDIMENTOS DE COLETA DE SANGUE VENOSO

Procedimento em paciente em leito

4.4 Procedimentos para Antissepsia e Higienizao em Coleta de Sangue Venoso

4.4.1 Higienizao das mos

Figura 6: Higienizao das mos.

4.4.2 Colocando as luvas Luvas

PROCEDIMENTOS DE COLETA DE SANGUE VENOSO

Calando as luvas Figuras 7 e 8: Procedimento para vestir as luvas.

4.4.3 Antissepsia do local da puno

Nota: Quando houver solicitao de dosagem de lcool no sangue, um antissptico sem

Figura 9: Abrindo a embalagem de lcool swab.

Figura 10: Procedimento para antissepsia: movimento do centro para fora.

PROCEDIMENTOS DE COLETA DE SANGUE VENOSO

4.5.1 Consideraes sobre coleta de sangue venoso a vcuo Aspectos Histricos

4.5.2 Coleta de sangue a vcuo