SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE SO PAULO COORDENAO DOS INSTITUTOS DE PESQUISA CENTRO DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DIVISO DE DOENAS DE TRANSMISSO RESPIRATRIA

MENINGITES

Manual de Instrues Critrios de Confirmao e Classificao

Reviso maro de 2003 Baseada no SINANW verso 4.0

Apresentao

A definio de caso em vigilncia epidemiolgica cumpre um papel fundamental, entre outras coisas, na padronizao, para que as informaes sejam comparveis, por mais distantes que sejam os locais de ocorrncia. Nas meningites, como est sendo referido, so to variadas as etiologias que como se, na verdade, fossem vrias doenas, havendo necessidade de um manual de instrues para a sua adequada classificao. Alm disso, os critrios utilizados serviro como indicadores de qualidade do sistema de vigilncia, devendo ser preenchidos cuidadosamente e avaliados. Aos iniciantes na classificao das meningites, a leitura desse manual ficar mais fcil se a ficha de investigao estiver sendo acompanhada. Pode ocorrer que em determinadas situaes ele no atenda s necessidades; so os casos inusitados que devem ser discutidos com os tcnicos do 1 nvel hierrquico. A utilizao desse instrumento mostrar no s as suas qualidades como tambm os seus defeitos, que podero ser corrigidos na prxima reviso.

Neuma T. Rossetto Hidalgo Diretora da Diviso de Doenas de Transmisso Respiratria

I - DEFINIO DE MENINGITE Quadro clnico compatvel (sndrome infecciosa com um ou mais sinais de hipertenso intracraniana e/ou sndrome radicular) e alterao no quimiocitolgico (ou citoqumica) do lquor, com: Celularidade aumentada: recm-nascidos acima de 15 clulas/mm3; menores de 1 ano acima de 10 clulas; com 1 ano ou mais acima de 4 clulas. Bioqumica alterada: Protenas aumentadas: >25 mg/dl (puno suboccipital) ou >40 mg/dl (puno lombar). Glicorraquia diminuda: abaixo de 2/3 do valor da glicemia. Cloretos diminudos: RN < 702 mg%. Crianas maiores que 3 meses e adultos < 680 mg%. Observaes: para cada 500 hemcias/mm3 presentes no lquor (acidente de puno), subtrair uma clula (ou leuccito); no freqente, mas podem ocorrer casos de meningites (e que devem ser considerados como tal) sem aumento de celularidade com os microrganismos presentes no lquor (meningites em imunodeprimidos, casos de meningococcemia fulminante, meningites de repetio por pneumococo); por outro lado, h patologias do sistema nervoso central que no devem ser consideradas como meningites apesar de causarem aumento da celularidade liqurica (tumores, lupus eritematoso sistmico); a glicorraquia baixa raramente ocorre nas meningites virais, sugerindo bactrias (incluindo o BK) e fungos. H excees, pois alguns vrus e parasitas podem consumir glicose (vrus da caxumba, herpes, arbovrus, cisticerco); para cada hora entre a colheita do lquor e o seu processamento, h consumo de 3 a 4 mg/dl de glicose; quando a glicemia no foi colhida concomitantemente ao lquor, considerar como glicorraquia diminuda nveis menores do que 50 mg/dl; Os cloretos podero estar diminudos nas meningites purulentas e por tuberculose; na neurolues podero estar normais ou diminudos.

II CRITRIOS DE CONFIRMAO (tem 61da FE) As meningites podem ser classificadas de acordo com os seguintes critrios: cultura; contraimunoeletroforese (CIEF); aglutinao pelo Ltex; clnico; bacterioscopia; necrpsia; prova teraputica; vnculo epidemiolgico; citoqumica (ou quimiocitolgico); atestado de bito; PCR. Outros A Algumas consideraes sobre os critrios Clnico deve ser usado quando o paciente apresentar quadro clnico de meningite, exames laboratoriais no realizados ou no referidos na ficha epidemiolgica. O exame laboratorial pode eventualmente ser negativo como, por exemplo, no caso de Doena Meningoccica com meningococcemia, com ou sem quimiocitolgico de lquor. Tambm poder ser usado para: meningites no especificadas sinais e sintomas de processo infeccioso com um ou mais sinais de irritao menngea; meningite tuberculosa quadro clnico de meningite (evoluo arrastada, geralmente mais de 7 dias), freqentemente com sinais de acometimento de pares cranianos ou ainda quando houver referncia de diagnstico de tuberculose; meningite de etiologia viral determinada, pelo vrus da caxumba ou da rubola ou do sarampo ou da varicela, associada ao quadro clnico de uma dessas doenas, temporalmente; meningite por leptospirose tambm quando h uma associao temporal com essa doena mesmo que diagnosticada clinicamente; Vnculo epidemiolgico quando o paciente apresentar quadro clnico de meningite, exames laboratoriais no realizados e existir relao: com outro caso confirmado, no perodo de incubao da doena em questo e/ou surtos com identificao etiolgica. Deve ser valorizado principalmente na Doena Meningoccica e na meningite por hemfilo.

Quimiocitolgico - quando a celularidade liqurica est aumentada, com ou sem o diferencial (neutrfilos, linfcitos, moncitos, etc.), sendo que os outros exames laboratoriais mais especficos, ou foram negativos ou no foram realizados. Quando o diferencial realizado permite apenas a classificao genrica de meningite no determinada de provvel etiologia (viral ou bacteriana); quando nem o diferencial realizado, a meningite classificada como no determinada no especificada. Bacterioscopia agrupa morfolgica e tintorialmente os agentes, permitindo sua classificao com pequeno grau de especificidade (bacilos Gram positivos, bacilos Gram negativos, diplococos Gram positivos, diplococos Gram negativos, bacilos lcoolcido resistentes, leveduras, etc. Pode ser realizada no lquor ou no raspado de pele (na presena de leses ou sufuses hemorrgicas) e escarro (vide quadro VIII do SINAN - lista das etiologias de meningites para resultados de bacterioscopia). Cultura - exame de alto grau de especificidade quanto identificao do agente etiolgico (bactrias, fungos e vrus), podendo ser realizada com diversos tipos de fluidos corporais, mais comumente lquor e sangue (vide quadro VI do SINAN - lista das etiologias de meningites para resultados de cultura do lquor e sangue). O resultado deve identificar a espcie e, na doena meningoccica, o sorogrupo, que de fundamental importncia tanto para acompanhar a tendncia como para a investigao de surtos e/ou epidemias. As cepas vivas (oriundas de qualquer laboratrio) devem ser sempre encaminhadas ao Instituto Adolfo Lutz em So Paulo, atravs dos Lutz regionais, para estudos mais avanados como epidemiologia molecular e sensibilidade antibitica. H laboratrios conveniados ou particulares que no identificam a bactria, fazendo apenas a caracterizao pelo Gram quando a cultura positiva. Neste caso, o critrio ser bacterioscopia. CIEF (contraimunoeletroforese ou IEC-imunoeletroforese cruzada) - permite a identificao de agentes etiolgicos (meningococo e hemfilo b, por enquanto) atravs de seus antgenos, podendo ser realizada no lquor, sangue (vide quadro IX do SINAN - lista das etiologias de meningites para resultados de CIEF). Aglutinao pelo Ltex - tambm permite a identificao do agente atravs de seus antgenos (vide qiadro X do SINAN - lista das etiologias de meningites para resultados de Latex). Obs1: tanto a CIEF como o Ltex permitem a identificao do sorogrupo do meningococo e do sorotipo do hemfilo. Quando o resultado for meningococo do sorogrupo A, ele deve ser reavaliado com o laboratrio pois se esse sorogrupo no estiver circulando, pode tratar-se de reao cruzada. Obs2: se os diferentes exames revelarem etiologias diferentes ou no compatveis, discutir os resultados com o pessoal do laboratrio; caso a dvida no seja esclarecida, priorizar sempre a cultura > CIEF > Ltex > bacterioscopia. Necrpsia - usada como critrio quando confirma o diagnstico e os dados

laboratoriais so negativos, no realizados ou menos especficos. Por exemplo, o achado de necrose aguda de supra-renais altamente sugestivo de doena meningoccica, ainda que no seja um sinal patognomnico. Fazer a notificao sempre. Prova teraputica usada como critrio diagnstico quando h uma clnica sugestiva de uma meningite especfica e h uma boa resposta ao tratamento institudo. Um bom exemplo a meningite por tuberculose, na ausncia de qualquer outro dado que permita a classificao utilizando outro critrio. Atestado de bito caso exista o diagnstico MENINGITE no atestado de bito, antes de classific-la por este critrio, o caso dever ser investigado atravs do pronturio. Vnculo epidemiolgico - quando o paciente apresenta quadro clnico de meningite, exames laboratoriais no realizados (ou negativos na DM) e existe relao com outro caso confirmado em um perodo de 30 dias. Outros exames laboratoriais: Reaes Sorolgicas - so exames utilizados para realizar a pesquisa de anticorpos de algumas doenas como: sfilis ( FTAAbs, Wasserman ); neurocisticercose ( reao de Weimberg ); leptospirose, toxoplasmose e outras. Essas reaes tm valor diagnstico quando positivas no lquor e/ou no sangue e associadas ao quadro clnico de meningite. Exames radiolgicos - RX de trax pode ser utilizado para classificar um caso de meningotuberculose, com a clnica e o quimiocitolgico compatveis quando os exames laboratoriais especficos para tuberculose no foram realizados ou foram negativos. Tomografia (TC), Ressonncia Magntica - quando as alteraes constatadas so caractersticas de determinada doena, associadas ao quadro clnico e citolgico de meningite, e outros exames especficos so negativos ou no realizados. Ex: vrus herpes. (Hipotransparncia temporal na TC). RX de Crnio - nos casos dos agentes que levam a alteraes de SNC sensveis ao RX, com quadro clnico compatvel associado meningite. Ex: neurocisticercose. Bipsia - tambm pode ser usada como critrio quando esta define a etiologia. Ex: bipsia ganglionar, confirmando caso de tuberculose.

B Prioridades de critrios O critrio escolhido deve ser o mais especfico possvel. Quando vrios resultados de exames estiverem disponveis e forem positivos, estabelece-se uma ordem de prioridade, por especificidade. Assim por exemplo, tem-se: Para as meningites bacterianas de etiologia determinada - cultura do lquor > cultura do sangue ou outros materiais compatveis > CIEF do lquor > CIEF do soro > Ltex no lquor > Ltex no soro > bacterioscopia do lquor > bacterioscopia de sufuso hemorrgica > necrpsia. Para as bacterianas no determinadas - necrpsia > citoqumica do lquor > dado epidemiolgico > clnico.

Para a meningite tuberculosa - cultura do lquor > cultura do sangue > bacterioscopia do lquor > necrpsia > bipsia > cultura do escarro ou outras secrees compatveis > bacterioscopia do escarro ou outras secrees > provas imunolgicas para tuberculose no lquor > prova teraputica > RX de trax (aspecto miliar) > dado epidemiolgico > clnico. Para as meningites por Haemophilus influenzae a cultura prioridade. Ainda se o resultado for Haemophilus sp , a classificao ser H. influenzae, porque pode acontecer que o laboratrio no prossiga com a identificao da espcie. No entanto, imprescindvel que toda cepa isolada seja encaminhada ao IAL para a identificao completa. Aps a cultura, prioriza-se a CIEF, o Ltex e o dado epidemiolgico, nessa ordem.

III - CLASSIFICAO QUANTO S ETIOLOGIAS (Campo 60 da FE de meningite) Desde que a meningite seja confirmada poder ser classificada como: Meningite no especificada (tem 6 do campo 60 de FE) quando os dados da ficha epidemiolgica resumem-se em: Sinais e sintomas compatveis com a definio de caso de meningite e/ou somente celularidade alterada (porm, menor do que 4.000 clulas) sem avaliao do quimiocitolgico, como: porcentagem de clulas, quantidade de protena e glicose. Quando no possvel concluir pela provvel etiologia (bacteriana ou viral) mesmo com o resultado do quimiocitolgico do lquor. Meningite viral (tem 7 do campo 60 de FE) - quadro clnico compatvel com meningite viral e quimiocitolgico com predomnio de linfomononucleares, protenas e glicose normais ou pouco alteradas. Quando a puno realizada muito precocemente poder haver predomnio de neutrfilos. Nesse caso, deve-se preferir o resultado de um segundo lquor, desde que tenha ocorrido a viragem; na ausncia de uma outra puno, deve-se recorrer clnica, evoluo e aos antecedentes epidemiolgicos (no internao e/ou alta precoce, no uso ou interrupo precoce do uso de antibioticoterapia, ocorrncia de outros casos de enterovirose, etc...). Quando se desconhece o vrus, escolhe-se o cdigo 53 (assptica/provavelmente viral) na tabela dos agentes etiolgicos (quadro XI Lista das Etiologias das Meningites Virais) Meningite bacteriana (tem 5 do campo 60 de FE) as meningites bacterianas normalmente apresentam celularidade acima de 1.000 clulas. Se a celularidade for maior do que 4.000 clulas ser classificada como bacteriana, mesmo sem o diferencial (exceto no caso de antecedente de caxumba). Por outro lado, mesmo que a celularidade seja baixa, ser classificada como bacteriana no especificada se tiver mais de 25% de neutrfilos com protenas aumentadas (> 100 mg %) e diminuio de glicose. O achado de secreo purulenta em meninges na necrpsia tambm permite a classificao de bacteriana no especificada, independente do quimiocitolgico (vide quadro XII Lista das Etiologias das Meningites Bacterianas).

Obs: as meningites de etiologias no determinadas so bastante indesejveis nas estatsticas, pois evidenciam que preciso melhorar quanto ao diagnstico etiolgico, talvez restabelecendo fluxos com o IAL e a rede hospitalar. So indicadores de avaliao do sistema de vigilncia local. Meningite de outra etiologia (tem 8 do campo 60 da FE) so as de etiologia determinada, ou seja, o agente etiolgico evidenciado por exames especficos ou por quadro clnico recente ou concominante caracterstico de uma doena. Ver o quadro I (Lista de Outras Etiologias de meningites) que fornece a tabela desses agentes etiolgicos outros, que no bactrias (que ficaro no tem 5 do campo 60) ou vrus (que ficaro no tem 7 do campo 60), incluindo-se aqu as ps-traumticas e as com mais de uma etiologia. Meningite tuberculosa (tem 4 do campo 60 da FE) quadro clnico arrastado, com alteraes liquricas compatveis, ou seja, baixa celularidade (geralmente at 500), com predomnio de linfomononucleares, protenas elevadas e glicose diminuda ou normal. Como j foi referido, o diagnstico pode ser confirmado das mais variadas formas. Meningite por hemfilo (tem 9 do campo 60 da FE) clinicamente, no difere das outras etiologias bacterianas. Raramente acomete crianas maiores de 5 anos ou adultos. Confirmada apenas pela cultura > CIEF > Ltex. No raro encontrar nos pronturios mdicos o diagnstico de alta, de meningite por hemfilo b, baseado apenas na clnica ou no bacterioscpico ( um bacilo Gram negativo, pleomrfico). O Sistema de Vigilncia Epidemiolgica no aceita esse diagnstico; se houver um bacterioscpico com presena de bacilos Gram negativos, esse caso ser classificado como meningite bacteriana (tem 5 do campo 60 da FE), especificando o cdigo 28 (outras bactrias) da tabela do quadro XII (Lista das Etiologias das Meningites Bacterianas); se no houver nem o bacterioscpico, especificar como meningite bacteriana no especificada, presente na mesma tabela citada acima, independente do que o mdico clnico tenha anotado no pronturio. Tambm no infreqente encontrar laboratrio que escreve resultado de Gram = bacilos Gram negativos, sugestivo de hemfilo b, valendo aqui, as mesmas consideraes acima. Meningite por Pneumococo (tem 10 do campo 60 da FE): acomete todas as faixas etrias. Confirmada apenas pela cultura > CIEF > LTEX. No raro encontrar nos pronturios mdicos o diagnstico de alta de meningite por Pneumococo, baseado apenas na clnica ou no bacterioscpico ( um diplococo Gram positivo ). Se houver um bacterioscpico com presena de diplococos (ou cocos) Gram positivos, esse caso ser classificado como meningite bacteriana (tem 5 do campo 60 da FE), especificando o cdigo 28 (outras bactrias) da tabela citada acima; se no houver nem o bacterioscpico, classificar como meningite bacteriana no especificada, independente do que o mdico clnico tenha anotado no pronturio. Tambm no infreqente encontrar laboratrio que escreve resultado de Gram = diplococos Gram positivos, sugestivo de Pneumococo, valendo aqui, as mesmas consideraes acima. Meningite ps vacinal (tem 11 do campo 60 da FE): quando houver relao temporal entre a vacina e o aparecimento de sinais e sintomas de meningite, desde que

tenham sido afastadas outras possibilidades diagnsticas. A alterao observada no lquor habitualmente caracterizada por ser de lquor claro, ou seja, baixa celularidade e com predomnio de linfomononucleares, com alterao discreta de protenas e glicose. Se nenhum exame laboratorial especfico e comprobatrio foi realizado, o critrio ser o dado epidemiolgico. Das vacinas existentes, as que mais comumente causam meningites so as virais atenuadas. IV - CLASSIFICAO DA DOENA MENINGOCCICA (tens 1, 2 e 3 do campo 60 da FE) A doena meningoccica pode manifestar-se de vrias formas, porm, para fins do sistema de vigilncia epidemiolgica, classificada de acordo com o quadro clnico e os resultados dos exames laboratoriais em: Meningite meningoccica com meningococcemia (tem 3 do campo 60 da FE): paciente apresenta quadro clnico toxiinfeccioso agudo com sinais e sintomas de meningite, acompanhado de petquias e/ou sufuses hemorrgicas, exames laboratoriais negativos ou no realizados, sem outro agente etiolgico determinado. Paciente apresenta quadro clnico toxiinfeccioso agudo com sinais e sintomas de meningite, acompanhado de petquias e/ou sufuses hemorrgicas, somente celularidade alterada no exame quimiocitolgico do lquor e demais exames negativos ou no realizados. Nos itens a e b o critrio utilizado o clnico e a classificao final ser Meningite meningoccica com meningococemia. Bacterioscopia positiva no lquor e/ou no raspado de leses de pele - permite a classificao em Meningite meningoccica com meningococcemia. A celularidade normalmente est alterada. Os demais exames so negativos ou no realizados. O critrio ser a bacterioscopia. Cultura positiva no lquor e/ou no sangue - permite a classificao em Meningite meningoccica com meningococcemia e nesse caso pode-se ter o sorogrupo. A cepa dever ser encaminhada ao I.A.L. para a determinao do sorotipo e sorosubtipo do meningococo. A celularidade normalmente est alterada e os demais exames podem ser positivos (pois a prioridade para a classificao a cultura), negativos ou no realizados CIEF positiva no lquor ou no sangue - permite a classificao em Meningite meningoccica com meningococcemia. A celularidade est alterada e os demais exames (exceto a cultura) podem estar positivos, negativos ou no realizados. O critrio ser a CIEF. Ltex positivo no lquor ou no sangue permite a classificao acima, e o critrio ser o Ltex desde que a cultura e a CIEF sejam negativos ou no realizados. Meningite meningoccica (tem 2 do campo 60 da FE): paciente com sinais e sintomas de meningite sem a presena de petquias e/ou sufuses hemorrgicas. O agente tem que ser identificado no mnimo pelo Gram ( um diplococo Gram negativo), a no ser que se utilize o critrio vnculo epidemiolgico. Bacterioscopia positiva no lquor - permite a classificao em Meningite meningoccica. A celularidade est alterada e os demais exames so negativos ou no foram realizados. Critrio = bacterioscopia.

Cultura positiva no lquor - permite a classificao em Meningite meningoccica. Quando a cepa encaminhada ao laboratrio de referncia pode-se ter o sorogrupo e posteriormente, para fins epidemiolgicos, o sorotipo e o sorosubtipo dos mesmos. A celularidade est alterada e os demais exames podem estar, positivos (pois a prioridade a cultura), negativos ou no foram realizados. CIEF positiva no lquor - permite a classificao em Meningite meningoccica. A celularidade est alterada e os demais exames podem estar positivos (exceto cultura), negativos ou no realizados. Ltex positivo no lquor idem acima. Predomina como critrio apenas sobre a bacterioscopia. Meningococcemia (tem 1 do campo 60 da FE): quando o paciente apresentar quadro toxiinfeccioso grave, com petquias e/ou sufuses hemorrgicas, mas sem sinais e sintomas de meningite e sem alteraes liquricas que demonstrem a invaso do lquor pelo agente etiolgico. Os demais exames no sangue so negativos ou no foram realizados. Eventualmente, quando o lquor no foi puncionado, os sinais de meningite esto ausentes e o paciente apresentar as petquias e/ou sufuses hemorrgicas na pele, sem outros dados laboratoriais, pode-se considerar o caso como D.M. (esses casos so, habitualmente, muito graves). A classificao deve ser Meningococcemia e o critrio utilizado o clnico. Bacterioscopia positiva no sangue e/ou no raspado da leso de pele- permite a classificao em Meningococcemia. A celularidade do lquor est normal, outros exames no sangue esto normais ou no foram realizados. Critrio = bacterioscopia. Cultura positiva no sangue - permite a classificao em Meningococcemia. Quando a cepa enviada ao I.A.L pode-se saber o sorogrupo, sorotipo e o sorosubtipo do meningococo. A celularidade do lquor est normal e outros exames no sangue podem ser positivos, negativos ou no realizados pois a prioridade de critrio a cultura. CIEF positiva no soro - permite a classificao em Meningococcemia,. A celularidade do lquor est normal e os demais exames no sangue (exceto cultura) podem estar positivos, negativos ou no realizados. Critrio = CIEF Ltex positivo no soro permite a classificao em meningococcemia. O lquor est normal, e os demais exames podem estar positivos (exceto cultura e/ou CIEF), negativos ou no realizados. Critrio = Ltex. Obs: vale ressaltar que na D.M. tambm o critrio utilizado, no caso de todos os exames serem positivos, deve ser aquele mais especfico, ou seja: cultura > CIEF > Ltex > bacterioscopia > necrpsia > vnculo epidemiolgico > clnico. Alm disso, aqui aceita-se a bacterioscopia com DGN (diplococo Gram negativo) como meningococo, pois seria muito pouco provvel a presena de outro DGN que no o meningococo causando um quadro desse tipo. E a presena de petquia e/ou prpura acompanhando um quadro toxiinfeccioso agudo em pessoa de qualquer idade, tambm confirma doena meningoccica, desde que no se encontre outra etiologia.