TUBERCULOSE PULMONAR

EPIDEMIOLOGIA E PATOGNESE

DEFINIO - EPIDEMIOLOGIA
1. Introduo A tuberculose uma doena infecciosa crnica causada pelo bacilo aerbico Mycobacterium tuberculosis, cuja caracterstica principal a preferncia pelo parnquima pulmonar e a transmisso de pessoa para pessoa atravs da inalao de partculas infectadas por este bacilo. A tuberculose h milnios afeta a humanidade... Existem documentos arqueolgicos mostrando indcios de tuberculose ssea no perodo neoltico (5.000 a.C. a 4.000 a.C.) e no Egito Antigo. Na histria, os primeiros relatos escritos sobre a tuberculose, encontrados na ndia, datam de 700 a.C. Hipcrates, o famoso mdico grego, utilizou a denominao phithisis para a doena, termo que significa 'derreter', 'liquefazer', 'esvair-se', dando a base etimolgica para os termos 'tsico' e 'tisio'. Aristteles foi quem descreveu pela primeira vez a sua natureza contagiosa, confirmada pela descoberta de Koch no sculo XIX do agente etiolgico - o Mycobacterium tuberculosis, ou bacilo de Koch (BK). Surgia a 'tisiologia' - um importante ramo da medicina. Aps a Revoluo Industrial, em pleno sculo XVHI e incio do sculo XIX, as circunstncias epidemiolgicas de agregados urbanos elevaram muito os nmeros da doena, que ento tornou-se a responsvel pela quarta parte de todos as mortes na populao adulta europeia - era chamada a 'praga branca'. At a descoberta e desenvolvimento das drogas tuberculostticas, o tratamento da tuberculose baseava-se no repouso ao ar livre em 'sanatrios' especializados, onde metade dos pacientes falecia. A radiografia de trax logo demonstrou a natureza cavitria da doena e o tratamento de alguns pacientes inclua a cirurgia de obliterao da cavidade infectada ou 'caverna tuberculosa'. Em 1946, a estreptomicina passou a ser utilizada para combater o bacilo, j mostrando algum sucesso. Em 1952, surgiu a isoniazida e, em 1970, a rifampicina, estes ltimos revelando-se agentes anti-tuberculosos de extrema eficcia. A partir de ento, a maioria dos pacientes tratados obtinha a cura, sem a necessidade de 'sanatrios' ou

Fig. 2: Bacilo de Koch corado pela tcnica de ZihelNeelsen (um BAAR)

Fig. 1: Tuberculose Cavitria

ta-se o azul de metileno para corar o fundo. Os bacilos de Koch (M. tuberculosis) aparecem como pequenos bastonetes avermelhados medindo 2-4 m, discretamente curvos, contrastando com o fundo azul FIGURA 2. Vale ressaltar que as outras micobactrias so praticamente iguais ao bacilo de Koch na bacterioscopia. Ainda outras bactrias, como Nocardia asteroides e Rhodococcus equi, so Zihel-Neelsen positivas. A cultura a melhor forma de diferenciar o M. tuberculosis de todas as outras bactrias e micobactrias - ver adiante. Uma observao: a colorao do Gram pode eventualmente destacar o M. tuberculosis, que aparece como bastonete fracamente Gram positivo. Enquanto a maioria das micobactrias encontrada na natureza ou como saprfitas de animais ou seres humanos, o Mycobacterium tuberculosis um agente eminentemente patognico. Ele vive 'parasitando' o ser humano - o seu nico reservatrio. Por ser um microorganismo aerbio estrito, o bacilo de Koch procura microambientes aerados, contendo altas tenses de O2 - da a preferncia para o tecido pulmonar. Cerca de 5-10% dos indivduos infectados pelo bacilo adoecem, muitos deles tornando-se fontes de infeco. Estes so representados especialmente pelos adultos com a forma cavitria da tuberculose pulmonar. Estima-se que cada indivduo bacilfero infecte cerca de 10-15 pessoas, mantendo-se assim o ciclo vital do bacilo de Koch.

'colapsoterapia' das leses cavitrias. A doena passou para as mos do clnico; os pacientes passaram a ser internados em hospitais comuns e a letalidade despencou de 50% para menos de 10%. 2. Agente Etiolgico ;

O agente da tuberculose o Mycobacterium tuberculosis. A doena tambm pode ser causada (embora raramente) por outras espcies do chamado complexo M. tuberculosis, tais como M. bovis e M. africanum. Todos pertencem famlia das micobactrias (Mycobacteriaceae), ordem dos actinomicetos (Actinomycetales). Fora deste complexo, existem ainda mais de 30 espcies descritas de micobactria (uma delas a M . leprae, agente da hansenase). As micobactrias caracterizam-se por serem bacilos com propriedades de colorao que os denomina bacilos lcool-cido resistentes (B.A.A.R.). Esta propriedade vem da composio de sua parede celular com lipdios de alto peso molecular, como o cido miclico. O mtodo de Zihel-Neelsen utiliza este princpio para identificar o bacilo na bacterioscopia. Aps corar a lmina com carbol-fucsina, esta aquecida e descorada com cido e lcool, aps o qual acrescen-

3. Epidemiologia no Brasil e no Mundo A tuberculose uma doena infecciosa crnica. A maioria dos pacientes infectados pelo bacilo (cerca de 90% dos casos) no ir apresentar os sinais e sintomas da doena. Os 10% restantes iro adoecer, metade deles de forma precoce (primeiros 3 anos da infeco) e a outra metade num estgio mais tardio. Estima-se que um tero da populao mundial (cerca de 1,7 bilhes de pessoas) j esteja infectada pelo bacilo de Koch, a grande maioria residindo nos pases em desenvolvimento do antigo 'Terceiro Mundo'. Nesses pases, a OMS registra 8 milhes de novos casos de tuberculose-doena por ano, destes cerca de 3 milhes vo ao bito (ou seja, 35% de letalidade, muito maior do que a esperada com o advento da quimioterapia tuberculosttica). O Brasil s perde para a ndia, China e Filipinas em termos de incidncia de tuberculose! Em nosso pas, estima-se 40 milhes de infectados (cerca de 25% da populao), com aproximadamente 100 mil casos novos de tuberculose-doena por ano, dos quais 45 mil vo ao bito, uma letalidade em torno de 5%. Os casos de tuberculose no Brasil predominam nos centros urbanos da Regio Sudeste, acometendo especialmente a populao de baixa renda, residindo na periferia das cidades. 4. Transmisso e Infectividade A fala, o espirro e, principalmente a tosse de um doente com tuberculose pulmonar bacilfero lanam no ar gotculas contaminadas de tamanhos variados (gotculas de Fliigge). As gotculas mais pesadas se depositam rapidamente e as mais leves permanecem em suspenso no ar. Somente as gotculas desidratadas, com pequeno dimetro (de at 5 micra), contendo 1 a 2 bacilos em suspenso, podem atingir os bronquolos e alvolos e a iniciar o processo infeccioso. Estas partculas infectantes so chamadas ncleos de Wells. As partculas mdias so, na sua maioria, retidas pela mucosa do trato respiratrio superior e removidas dos brnquios atravs do mecanismo muco-ciliar. Os bacilos assim removidos so deglutidos, inativados pelo suco gstrico e eliminados nas fezes. Os bacilos que se depositam nas roupas, lenis, copos e outros objetos dificilmente se dispersaro em aerossis e, por isso, no desempenham papel importante na transmisso. O que determina a chance de se infectar pelo contato com estas partculas? A chance de uma pessoa se infectar aps contato com um paciente bacilfero depende (1) da concentrao de bacilos expelidos pelo paciente tuberculoso, (2) da intensidade e frequncia do contato, (3) de condies ambientais e (4) da resistncia natural do indivduo exposto. Eliminao de bacilos pela fonte: vamos ressaltar o importante conceito de que a maioria dos indivduos infectados pelo bacilo da tuberculose (PPD positivos - ver adiante) no so bacilferos, logo no transmitem a doena. Apenas aqueles que adoecem de tuberculose pulmonar podem eliminar bacilos e transmiti-los a um possvel contactante. Ainda dos que adoecem, nem todos eliminam bacilos... Os chama-

dos multi-bacilferos (representados principalmente pela forma cavitria da doena) so definidos pela presena de baciloscopia positiva no escarro (ZihelNeelsen ou B.A.A.R. positivos). Estes so os principais responsveis pela transmisso da tuberculose. Os chamados pauci-bacilferos (geralmente as formas no-cavitrias) so definidos pela baciloscopia do escarro negativa, mas com a cultura positiva. Um estudo mostrou que a chance de transmisso domiciliar foi de 50% quando a fonte era multi-bacilfera e de apenas 5% quando a fonte era pauci-bacilfera. Ainda existem os no-bacilferos, representados geralmente pelas formas extrapulmonares de tuberculose. Intensidade e frequncia do contato: em tese, apenas 1 bacilo suficiente para infectar um contactante, ao atingir o seu alvolo. Contudo, estima-se que na prtica pelo menos 20-200 bacilos sejam necessrios para desencadear o processo infeccioso. Na verdade, quanto maior o inoculo de bacilos e menor a resistncia natural do contactante, maior a chance de infeco. Os contatos espordicos raramente so infectados, enquanto que os contatos dirios e domiciliares comumente o so. Estudos mostram uma chance de transmisso da tuberculose em contatos domiciliares entre 30-50%. Fatores Ambientais: as partculas infectantes podem ficar dispersas no ar por algumas horas, contudo so inativadas pela luz ultravioleta do Sol e so rapidamente 'diludas' em ambientes ao ar livre. Portanto, o risco de transmisso da tuberculose muito maior em ambientes confinados e com pouca luz solar. Contactantes dirios neste tipo de ambiente podem ter um risco de transmisso acima de 80%.

Fig. 3: PPD forte reator: Observe a medida da rgua

o. Se a indurao for maior ou igual a 5mm de dimetro, dizemos que ele PPD reator. O que aconteceu? A memria imunolgica contra os antgenos do bacilo determinou uma reao de hipersensibilidade tipo IV no tecido cutneo. O teste tuberculnico convencional feito com a administrao intra-drmica na face anterior do antebrao esquerdo de 2 UT ('unidades tuberculnicas'), equivalente a 0,1 ml da soluo padro do PPD-Rt23, utilizado no Brasil. Podemos classificar os indivduos em trs tipos de resposta: (1) PPD no-reator ou negativo, quando a indurao for menor do que 5mm; (2) PPD fraco-reator, quando a indurao medir entre 5-9mm; (3) PPD forte-reator, quando a indurao for maior ou igual a lOmm. A tabela abaixo dar os principais significados desses padres. A medida do PPD deve ser feita pelo tamanho da indurao e no do eritema.

Hjlfsignificado das Respostas ao PPD 1 9 H

No-reator (0-4mm) - no infectados ou anrgicos
Fraco-reator (5-9mm) - infectados pelo BK, outras micobactrias ou vacinados pelo BCG* Forte-reator (> 10mm) - infectados pelo BK, doentes ou no, ou vacinados pelo BCG*
*A vacina BCG ser abordada adiante, em 'Profilaxia'. Obs.: PPD > 15mm em crianas vacinadas provavelmente significa infeco.

Determinantes do Risco de Transmisso da Tuberculose

*Maior Inoculo inalado pelo contactante - Quantidade de bacilos expelidos pela fonte de infeco - Tempo e proximidade do contato - Condies ambientais - confinamento, pouca luz solar *Menor Resistncia Natural do contactante - Aspectos genticos - Doenas debilitantes ou imunodepressoras

5. O Teste Tuberculnico - PPD Uma forma prtica e vivel de se determinar quem so as pessoas infectadas pelo bacilo da tuberculose atravs do Teste Tuberculnico (Mantoux) ou teste do PPD. O que PPD? Tambm chamado de 'tuberculina', o PPD uma frao proteica purificada do extrato de cultura do bacilo de Koch (PPD = Purified Protein Derivative). O PPD, na verdade, representa os principais antgenos do M. tuberculosis. Os indivduos infectados pelo bacilo da tuberculose desenvolvem, aps 3-8 semanas, uma memria imunolgica de linfcitos T helper (CD4+) - imunidade celular ou hipersensibilidade tipo IV. A partir deste momento, ao injetarmos os antgenos bacilares (PPD) na regio intra-drmica do paciente, surgir uma espcie de leso indurada, com superfcie eritematosa - FIGURA 3, cerca de 72-96h aps a inje-

A reao do PPD depende, no s da infeco micobacteriana, mas tambm da imunidade celular cutnea do indivduo. Cerca de 20% dos pacientes com tuberculose ativa so PPD negativos. Dizemos que estes casos de falso-negativo so devidos anergia cutnea. O termo anergia significa a incapacidade de resposta imunolgica aos testes intra-drmicos. Pode ser idioptica, mas frequentemente est relacionada a doenas imunodepressoras ou debilitantes (como a prpria tuberculose, forma miliar ou menngea), desnutrio, sarcoidose, SIDA/AIDS, linfoma de Hodgkin, viroses (sarampo, febre amarela), amiloidose, hipotireoidismo, hansenase virshowiana e terapia com corticosterides ou imunossupressores. Por quanto tempo este paciente ficar reator ao PPD? O paciente infectado pelo BK permanece durante muitos anos com o bacilo numa forma latente no interior dos macrfagos (no se multiplica, mas ainda est vivel). Provavelmente, pequenas reati-

vaes ou reinfeces subclnicas evitam a perda da memria imunolgica, porm, alguns pacientes podem perd-la com o tempo, tornando-se PPD negativos. Um certo nmero desses indivduos, quando retestados aps 1 semana, voltam a apresentar reao ao PPD (o denominado efeito booster). A criana vacinada ao nascimento com BCG intradrmico permanece PPD reatora (com reao < 15mm) por no mnimo 2 anos.

2. Surgimento da Imunidade Felizmente, aps 3-8 semanas, a imunidade celular j se desenvolveu plenamente, permitindo haver um mecanismo eficaz de defesa contra o A. tuberculosis. Este momento pode ser identificado pela 'viragem sorolgica', quando o paciente se torna PPD reator. O que acontecer a partir de agora? Os linfcitos T helper CD4+ especficos para os antgenos bacilares se proliferam ('memria imunolgica') e tornam-se capazes de ativar os macrfagos, pela liberao de interleucinas (ex.: IL-2). Os macrfagos aumentam o seu citoplasma, alguns ganhando um aspecto semelhante a uma clula epitelial ('clulas epiteliides'), alm de multiplicar a sua capacidade bactericida. Estas clulas ento acumulam-se em volta do foco de infeco primria e nos focos de disseminao linfonodal satlite e hematognica. Em 95% dos casos, a infeco tuberculosa efetivamente controlada em todos estes focos, o paciente permanecendo absolutamente assintomtico - FIGURA 5. A reunio de macrfagos ativados, como 'clulas epiteliides', circundadas por um infiltrado de linfcitos, compe o granuloma - tipo especial de reao inflamatria que representa a hipersensibilidade tipo IV. O granuloma pode conter no seu interior as chamadas clulas gigantes de Langhans - FIGURA 6, formadas a partir da fuso de vrios macrfagos ativados. No caso especfico da tuberculose, no centro da reao granulomatosa surge uma rea de necrose 'slida' do tipo caseosa. O nome caseosa vem de 'caseo', pelo seu aspecto semelhante a queijo. Este tipo de granuloma chamado Granuloma Caseoso. A necrose caseosa ocorre devido liberao de citoquinas pelas clulas inflamatrias do granuloma tuberculoso, capazes de causar dano tecidual e s micobactrias. O caseo rico em lipdios degradados da parede celular micobacteriana. O fato que em 95% dos casos onde a infeco eficazmente controlada, os focos granulomatosos no causam leso tecidual importante, por serem pequenos, mas so capazes de evitar a proliferao do bacilo e, portanto, contm a infeco - so os chamados focos 'regressivos'. Alm do foco prim-

rio pulmonar, existem os mltiplos focos de disseminao linfo-hematognica, dispersos por diversos rgos, inclusive o prprio interstcio pulmonar. Na verdade, um nmero muito pequeno de bacilos permanece em forma latente (inativos, mas viveis) no interior desses granulomas. Mais tarde, um ou mais desses focos podero ser reativados, determinando uma nova proliferao de bacilos e a tuberculose ps-primria - ver adiante. O foco granulomatoso pulmonar aonde tudo comeou chamado foco primrio ou ndulo de Ghon. Este foco costuma ser nico e a sua localizao justamente aonde o bacilo inalado comeou a se multiplicar - geralmente no tero mdio pulmonar (lobo mdio, lngula, parte inferior do lobo superior, parte superior do lobo inferior). Entretanto, pode se instalar em qualquer local do pulmo e raramente mltiplo. Na maioria dos pacientes, este foco to pequeno (l-2mm), que no nem visualizado na radiografia de trax. Contudo, algumas vezes, pode atingir dimenses acima de 8mm e aparecer na radiografia como um ndulo pulmonar solitrio - ver FIGURA 7A. comum a calcificao homognea do ndulo aps a sua cicatrizao. O foco de granuloma caseoso nos linfonodos satlites tambm pode atingir maiores dimenses, levando adenopatia hilar e/ou mediastinal ipsilateral na radiografia de trax ver FIGURA 7B (pg. seguinte). A associao do ndulo de Ghon com a adenopatia satlite chamada de complexo primrio ou complexo de Ranke. 3. Mecanismo de Doena Entenda como o bacilo da tuberculose causa doena ... O desenvolvimento da doena tuberculosa depende basicamente da 'guerra' entre os bacilos e o hospedeiro... Nesta 'batalha', existe um fato curioso: a leso tecidual decorrente da resposta imunolgica do hospedeiro, e no do efeito direto do bacilo, j que o mesmo desprovido de toxinas de alto poder lesivo. Ou seja, na tentativa de controlar a infeco, o sistema imunolgico gera inflamao e destruio tecidual.

IJATOGNESE
1. Instalao da Primo-lnfeco ;

A primo-infeco ou infeco primria define os eventos decorrentes do primeiro contato com o agente infeccioso. No Brasil - um pas endmico de tuberculose - a primo-infeco mais comum na infncia e na adolescncia, embora possa ocorrer em qualquer idade! Ao alcanar o espao alveolar, os bacilos da tuberculose so inicialmente fagocitados pelos macrfagos locais. Esses fagcitos so incapazes de destruir ou mesmo inativar o bacilo, que ento se prolifera livremente no seu interior - FIGURA 4. Aps acumular um grande nmero de bacilos, a clula se rompe e morre, liberando-os para infectar outros macrfagos. Neste momento, novos fagcitos so atrados para o local, desenvolvendo-se um pequeno foco pneumnico (imperceptvel na radiografia), cujo nmero de bacilos pode ultrapassar 100 mil. A imunidade especfica ainda no se instalou, portanto, a proliferao bacilar alta. Os bacilos so drenados para os linfonodos hilares e mediastinais satlites, onde continuam se proliferando no interior de macrfagos e, em seguida, atingem a corrente sangunea, sendo ento semeados para diversos rgos e sistemas, onde tambm comeam a se proliferar.
QUADRO DE CONCEITOS I Acabamos de descrever a Disseminao LinfoHematognica caracterstica da primo-infeco. Ela ocorre de forma precoce, antes do desenvolvimento da imunidade especfica para o bacilo.

Fig. 4: BK se proliferando nos macrfagos nao-ativados

Fig. 5: Conteno do processo infeccioso: o foco infeccioso contido pela formao do granuloma tuberculoso em 95% dos casos.

Fig. 6: Granuloma: observe a clula gigante de Langhans no centro.

vez, o bacilo se prolifera no ambiente extracelular! Se o foco de necrose caseosa liquefeita atinge um brnquio, erodindo a sua parede e permitindo comunicao com o espao areo, rico em O2, exacerba-se ainda mais a proliferao bacilar. Surge a 'caverna tuberculosa', um ambiente que permite o acmulo de quantidades absurdamente altas de bacilos de Koch, chegando a mais de l milho de bacilos por mL. O material liquefeito contendo este inoculo pode ento ser despejado na rvore brnquica, determinando uma disseminao broncognica da tuberculose e ainda ser expelido ao meio externo pela tosse, fala ou espirro, contaminando outras pessoas suscetveis.
QUADRO DE CONCEITOS II O Granuloma Caseoso o grande marco histopatolgico da tuberculose. Todas as outras causas de granuloma (micoses profundas, sarcoidose, doena de Crohn, granulomatose de Wegner etc.) no apresentam necrose caseosa. Podemos dizer que a reao granulomatosa ao bacilo da tuberculose uma 'faca de dois gumes': ao mesmo tempo que oferece os principais mecanismos de defesa contra o bacilo (clulas do granuloma), tambm funciona como principal mecanismo de destruio tecidual da tuberculose (necrose caseosa). Tudo depende da "guerra" entre o bacilo e o hospedeiro.

Quando a carga de bacilos muito grande, a resposta imunolgica tende a ser exacerbada, formando focos maiores de granuloma caseoso, na tentativa de destruir e inativar os bacilos. Em alguns pacientes, as clulas do granuloma conseguem de fato conter o processo, mas em outros, elas continuam apenas 'tentando', mas sem efetivamente 'completar o servio'. A consequncia a progresso da leso inflamatria e a formao de grandes focos de necrose caseosa - so os chamados focos 'progressivos' FIGURA 8. Neste momento, analise atentamente esta figura...

No caseo, os bacilos se proliferam com muita dificuldade, devido s baixas tenses de O, e ao pH cido. O processo pode ento estabilizar neste ponto. Contudo, a vem o grande perigo: a liquefao da necrose caseosa. O seu provvel mecanismo a liberao de grandes quantidades de proteases, lipases e nucleases pelos macrfagos ativados que circundam o foco caseoso. Os produtos derivados da degradao do caseo aumentam a osmolaridade local, 'puxando' gua do tecido circunjacente, transformando o material em um excelente caldo de cultura para o bacilo da tuberculose - rico em nutrientes. Pela primeira

QUADRO DE CONCEITOS III Nos casos em que surge a resposta imunolgica, mas esta no chega a controlar eficazmente a proliferao bacilar (quando o inoculo muito grande), formam-se grandes reas de necrose caseosa. Estas reas podem liquefazer-se, por ao de enzimas lticas liberadas pelos macrfagos circunjacentes, transformando-se num verdadeiro 'caldo de cultura' para a proliferao do bacilo de Koch. O processo pode se estender para a parede brnquica, erodindoa e permitindo a comunicao com o espao areo, rico em O2. Com a entrada de ar na cavidade, forma-se a 'caverna tuberculosa', onde a quantidade de bacilos pode chegar a cifras de 1 milho por ml. Quando este material despejado na arvore brnquica, pode se disseminar para outras reas alveolares - o que chamamos de Disseminao Broncognica.

Foco Regressivo

casos Conteno da Infeco: Organismo 'ganha' do bacilo Ndulo Primrio de Ghon

Foco Progressivo ou 'Reativado'

Evoluo da infeco: Bacilo 'ganha' do organismo Forma Primria Progressiva Forma Ps-Primria 4. Patologia

Caverna tuberculosa/bacilos

Fig. 8: Patognese da Tuberculose Hospedeiro x Bacilo

Existem trs tipos de leso parenquimatosa pela tuberculose: (1) proliferativa, (2) exsudativa e (3) mista. A leso proliferativa (ou produtiva) - Figura 10a - caracterizada pela formao de granulomas caseosos bem formados - chamados de 'tubrculos', que desenvolvem uma cpsula fibrosa. A infeco est contida dentro destes focos inflamatrios. A leso exsudativa caracteriza a pneumonia tuberculosa - FIGURA 9 e 10B: os alvolos so preenchidos por um exsudato de macrfagos e neutrfilos, entremeados necrose caseosa. A resposta exsudativa pode ocorrer nos focos de disseminao broncognica, quando grande quantidade de bacilos lanada na rvore brnquica, a partir de uma 'caverna tuberculosa'. Ou, principalmente, aps a ruptu-

5. Sndromes da Tuberculose 5.1-Princpios Gerais A doena tuberculosa se desenvolve em apenas 10% dos pacientes infectados. Em 5% dos casos, a primo-infeco evolui para doena - neste caso a Tuberculose Primria - que ocorre dentro dos primeiros 3 anos da infeco, mas geralmente nos primeiros 3 meses (perodo de incubao 1 ms a 3 anos). Nos 5% restantes, a doena se desenvolver aps 3 anos da primo-infeco (geralmente dcadas depois), ou seja, em pacientes previamente imunizados - neste caso, estamos falando da Tuberculose PS-Primria, antigamente denominada 'tuberculose secundria'. Como veremos, este tipo de tuberculose pode ser decorrente da reativao de um foco latente da primo-infeco ou simplesmente de uma reinfeco (uma nova inalao de bacilos). Enquanto a tuberculose primria a forma de doena clssica da criana, a tuberculose ps-primria ocorre quase exclusivamente em adultos com mais de 15 anos de idade.

A tuberculose pode ser classificada em diferentes sndromes clnico-radiolgicas. Os principais fatores determinantes do tipo de sndrome so: 1) faixa etria do paciente; 2) momento da primo-infeco; 3) imunidade. 5.2- Tuberculose Primria Tpica Esta a forma mais comum nas crianas entre 2-12 anos, cuja resposta imunolgica dos linfonodos hilares e mediastinais exacerbada. Neste caso, o complexo primrio pode ser representado por uma pequena rea de pneumonite, ocupando geralmente o tero mdio do pulmo e pela adenomegalia hilar e/ ou mediastinal ipsilateral - FIGURA 7. O aumento acentuado destes linfonodos pode levar compresso de algum brnquio, causando atelectasia segmentar, lobar ou mesmo pulmonar total. A ruptura de um foco caseoso para o interior deste brnquio pode levar pneumonia tuberculosa - FIGURA 10B, precipitada pela grande quantidade de bacilos que invadem os alvolos de um determinado segmento ou lobo. Teoricamente, qualquer segmento ou lobo pulmonar pode ser afetado.
5.3- Tuberculose Primria Progressiva

Fig. 9: Pneumonia Tuberculosa: quando um inoculo muito grande de bacilos atinge os alvolos, comum o surgimento da pneumonia tuberculosa. Observe os alvolos acima contendo um exsudato mononuclear com reas de necrose caseosa de permeio.

QUADRO DE CONCEITOS IV

Taxa de adoecimento na infeco tuberculose 10%. Tuberculose Primria, ocorre dentro do primeiro ano da primo-infeco, geralmente nos primeiros 3 meses (Pl= 1 ms a 3 anos). Tuberculose Ps-Primria: ocorre aps 3 anos da primo-infeco, ou por uma reativao de um foco latente, ou por uma reinfeco (nova inalao de bacilos).

ra de um linfonodo hilar infectado no lmen de um bronquio-lobar ou segmentar. A confluncia dessas reas pode levar formao de grandes focos caseosos que se liquefazem tornando-se novas 'cavernas'. De uma forma geral, os pequenos inculos geram leses proliferativas enquanto que os grandes inculos, leses exsudativas. O mais comum, na verdade, a presena dos dois tipos de leso no mesmo paciente, em reas diferentes do pulmo - o tipo misto.

Ocorre em pacientes que se infectam com um grande inoculo de bacilos, ou quando as defesas imunolgicas esto deprimidas. Neste caso, o foco primrio evolui para uma grande rea de inflamao granulomatosa e exsudativa, evoluindo para pneumonia tuberculosa - FIGURA 11. O local mais comum desta pneumonia exatamente a localizao mais frequente do foco primrio (tero mdio ou inferior do pulmo). Podem surgir grandes focos caseosos locais que, ao liquefazerem-se, transformam-se em 'cavernas' e disseminam a doena para outros lobos pulmonares. Pode ou no haver adenomegalia hilar/mediastinal satlite (esta associao mais comum em crianas e menos comum em adultos). 5.4- Tuberculose Miliar Esta forma mais comum em crianas menores de 2 anos e no vacinadas pelo BCG, ou ento em pacientes com imunodepresso moderada a grave

Fig. 10A: Forma 'Proliferativa': Tuberculose cavitria com disseminao broncognica - observe o infiltrado formado por 'tubrculos' confluentes nos 2/3 inferiores - cada um desses 'tubrculos' um foco 'proliferativo' de tuberculose. Fig. 10B: Forma Exsudativa: Um linfonodo caseoso rompeu para o lmen de um brnquio, disseminando um grande inoculo de bacilos para o lobo inferior. Nesta localizao desenvolveu-se uma pneumonia tuberculosa - foco 'exsudativo'.

Fig. 11: Tuberculose Primria Progressiva: neste caso, temos uma adenopatia hilar e uma pneumonia tuberculosa no lobo inferior direito.

5.5- Tuberculose Ps-Primria ('Forma do Adulto')

A tuberculose ps-primria definida como a forma de doena que se desenvolve em pacientes infectados pela tuberculose h mais de 3 anos, ou seja, previamente 'imunizados'. Era antigamente chamada tuberculose secundria ou 'forma do adulto', numa poca em quase todas as crianas da rea endmica se infectavam pelo bacilo de Koch, ou seja, quase todos os adultos eram PPD reativos. Atualmente, continua sendo a forma predominante nos adolescentes e adultos, mas devemos ressaltar que estes indivduos tambm podem apresentar a tuberculose primria. Lembre-se que em nosso meio apenas 25% dos adultos so PPD reatores. A tuberculose ps-primria pode ocorrer por (1) reativao de um foco latente ou por (2) reinfeco inalao de um novo inoculo bacilar. Em pases com baixa incidncia de tuberculose quase todos os casos so devidos reativao, enquanto que nos pases com um grande nmero de indivduos infectantes (como na frica Negra), a regra a tuberculose por reinfeco. No Brasil, provavelmente os dois tipos ocorrem numa frequncia semelhante. Os focos intersticiais (focos de Simon) que se disseminaram pelo parnquima pulmonar durante a primoinfeco contm o bacilo na forma latente. Por mecanismos pouco conhecidos, geralmente relacionados a uma queda (mesmo que sutil) da imunidade, estes bacilos so novamente ativados e voltam a se proliferar nos macrfagos. Os segmentos posteriores dos lobos superiores e o segmento superior dos lobos inferiores (segmento 6) so os mais acometidos pela tuberculose ps-primria - FIGURA 13. Existem duas explicaes plausveis para este fato: (1) a maior tenso de O2 nos alvolos da poro superior dos pulmes e (2) menor drenagem linftica desses segmentos. Curiosamente, a reinfeco aps inalao de nova carga de bacilos determina uma doena com as mesmas caractersticas da reativao, acometendo as mesmas regies pulmonares. Como a 'memria imunolgica' j est desenvolvida, a reao granulomatosa se instala rapidamente, juntamente com reas de necrose caseosa. Uma respos-

ta mista, com componente proliferativo e exsudativo toma o tecido pulmonar afetado. Neste momento, muito comum a formao de um grande foco caseoso que evolui com liquefao e eliminao do material na rvore brnquica. Suas possveis consequncias: (1) surgimento da 'caverna tuberculosa' - um local rico em O2, onde o bacilo se multiplica de forma absurda; (2) disseminao broncognica - com uma grande carga bacilar atingindo outros lobos e segmentos pulmonares (incluindo o pulmo contralateral), determinando infiltrados pneumnicos; (3) contgio da infeco a cada tosse, espirro, ou mesmo durante a fala, uma infinidade de gotculas contendo bacilo vivel so expelidas e inaladas por outras pessoas. Apesar de uma exacerbada resposta pulmonar, no costuma haver adenopatia hilar e mediastinal.

QUADRO DE CONCEITOS V A tuberculose pulmonar ps-primria do adulto tem uma grande tendncia a assumir um padro cavitrio ('caverna tuberculosa') e por isso, uma forma altamente contagiosa de tuberculose.

Fig. 2A: Tuberculose miliar - pea anatmica.

Estes pacientes funcionam como importantes fontes de infeco na comunidade. Ainda mais pelo fato de muitos deles apresentaram um quadro clnico oligossintomtico e at mesmo assintomtico, portanto, nem sequer suspeitando que esto com tuberculose ativa. A faixa etria entre 15-30 anos a mais propensa a este tipo de tuberculose pulmonar, forma apical. Por isso, a imensa maioria dos casos de tuberculose psprimria tpica ocorre em adolescentes ou adultos jovens. A vem uma pergunta: ser que todos os casos de tuberculose forma apical so ps-primrios? A resposta no... Alguns indivduos entre 1530 anos podem desenvolver esta forma de tuberculose meses aps a primo-infeco. O que acontece simplesmente uma antecipao dos fenmenos descritos acima: infeco - disseminao latncia reativao nas regies apicais pulmonares. Um estudo mostrou que isto pode ocorrer em 23% dos pacientes entre 15-20 anos, 13% daqueles entre 20-25 anos, em 4% dos casos entre 25-30 anos e em apenas 2% dos pacientes acima de 30 anos.
5.6- Tuberculose no Idoso

Fig. 12B: Tuberculose miliar - radiografia

(ex.: desnutrio, SIDA). Lembre-se da disseminao linfo-hematognica logo aps a primo-infeco. Normalmente, os focos hematognicos so contidos quando da instalao da imunidade e permanecem latentes. Nesta forma de tuberculose, entretanto, esses focos no so contidos e evoluem com progresso da leso e grande proliferao bacilar. O foco primrio pode progredir e continuar lanando bacilos no sangue ou ento um foco metasttico na parede de uma veia pulmonar (foco de Weigart) pode ser o responsvel pela continuao da disseminao. O interstcio pulmonar e as meninges so os tecidos mais afetados, mas a doena tambm est presente no sistema retculo-endotelial (fgado, bao, linfonodos), medula ssea etc. Se no tratada precocemente, a doena quase sempre leva criana ao bito. O termo 'miliar' vem do aspecto macroscpico do comprometimento multi-nodular pulmonar - os ndulos granulomatosos intersticiais so semelhantes s sementes de miliet, uma espcie de gramnea - FIGURA 12. A meningite tuberculosa, tambm mais comum em crianas < 2 anos, uma forma de tuberculose miliar primria. A vacina BCG consegue prevenir esta complicao.

Os idosos podem desenvolver a forma ps-primria apical, mas frequentemente apresentam uma forma semelhante tuberculose primria progressiva, com infiltrados pneumnicos predominando nos lobos mdio e inferior. Tal como os adultos e adolescentes, raramente existe adenopatia hilar e mediastinal.
5.7- Tuberculose no Imunodeprimido (SIDA)

Fig. 13: Tuberculose Pos-primaria - forma cavitna

A tuberculose no paciente HIV positivo tem um espectro amplo, bastante dependente do grau de imunodepresso (estimado pela contagem de linfcitos CD4+). Quando o CD4+ encontra-se entre 200-500/ mm3 (imunodepresso leve a moderada), a tuberculose assume um padro cavitrio, semelhante ao da tuberculose ps-primria do adulto. Quando o CD4 est abaixo de 200/mm3 (imunodepresso grave), a

CAPTULO 1 - TUBERCULOSE PULMONAR - EPIDEMIOLOGIA E PATOGNESE

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tuberculose assume um padro com tendncia exsudativa, acometendo grandes reas pulmonares, predominando nos lobos inferiores. Nos casos de imunodepresso muito grave, o padro de leso caracteriza-se por uma reao inflamatria inespecfica, contendo neutrfilos, linfcitos e macrfagos, juntamente a um grande nmero de bacilos. Este tipo de leso tuberculosa chama-se "no-reativa". Na SEDA, o histopatolgico demonstra reas granulomatosas exsudativas lado a lado a reas de leso no-reativa. No tratados, estes pacientes evoluem rapidamente para bito. Vale lembrar que a imunodepresso tambm predispe tuberculose miliar. 5.8- Tuberculose Extrapulmonar A tuberculose extrapulmonar pode afetar os seguintes rgos e sistemas: pleura, linfonodos, ossos, articulaes, meninges, crebro, rins, genitlia interna, pericrdio, peritnio, intestino etc. A patognese da tuberculose extrapulmonar varia conforme o rgo acometido. A tuberculose pleural vem da progresso de um foco primrio pulmonar subpleural, lanando uma pequena quantidade de bacilos no espao pleural. Isto leva uma reao inflamatria exsudativa e a um derrame pleural unilateral inflamatrio. A infeco pericrdica tem uma patognese semelhante. As meninges geralmente so afetadas durante a disseminao linfo-hematognica, durante a qual o bacilo penetra no espao liqurico atravs dos plexos corides nos ventrculos cerebrais. A tuberculose ssea, articular, renal e genital so formas ps-primrias da doena. Aqueles focos latentes instalados no momento da primo-infeco so reativados, causando cada uma dessas formas especficas de tuberculose. A patognese da tuberculose extrapulmonar ser revista adiante em um captulo especfico.

TUBERCULOSE PULMONAR
CLNICA, DIAGNSTICO, TRATAMENTO E PROFILAXIA

APRESENTAO CLNICO-RADIOLGICA Aqui descreveremos as manifestaes clnicas, laboratoriais e radiolgicas da tuberculose pulmonar, classificando-a nos seguintes tipos: (1) tuberculose primria, (2) tuberculose ps-primria, (3) tuberculose primria do adulto, (4) tuberculose na SIDA. 1. Tuberculose Pulmonar Primria -Tuberculose pulmonar primria: forma de apresentao clnica aps viragem sorolgica recente - o paciente se infectou pelo BK h menos de 3 anos. -Quase sempre uma forma auto-Iimitada de tuberculose pulmonar. -TB primria tpica: faixa etria mais comum - crianas O quadro clnico clssico da tuberculose pulmonar primria encontrado principalmente nas crianas recminfectadas, predominando naquelas com idade < 4 anos. Aparentemente, esta faixa etria possui uma forte predisposio adenopatia hilar e mediastinal. Os sintomas acompanham os achados radiolgicos, aparecendo geralmente logo aps a viragem tuberculnica, isto , cerca de 3-4 semanas aps a primo-infeco. O quadro clnico da tuberculose pulmonar primria pode ser comparado ao de uma pneumonia atpica... Os sintomas mais frequentes so febre baixa (38-39C) e tosse seca. Em muitos casos, o quadro confundido com o de uma 'gripe' prolongada (apesar de no haver sintomas do tipo coriza/sinusite/cefalia), no motivando atendimento mdico. Mesmo sem tratamento, a sndrome febril da tuberculose primria dura em mdia 14-21 dias, podendo chegar at 2-3 meses. O estado geral costuma estar preservado; outros sintomas, como fadiga e dor torcica so incomuns. A dor pleurtica sugere pleurite tuberculosa, um evento relativamente comum no contexto da tuberculose primria em adultos. O tema 'tuberculose pleural' ser abordado com mais detalhes adiante (captulo seguinte). A ativao do sistema imunolgico na tuberculose primria pode levar, em uma minoria de pacientes (menos de 5% dos casos), a trs tipos de reao distncia: eritema nodoso, conjuntivite flictenular e uma sndrome poliarticular (artrite ou artralgia). O eritema nodoso uma vasculite subcutnea, apresentando-se como mltiplos ndulos com superfcie eritematosa e dolorosos, predominando na superfcie extensora distal dos membros. Estas reaes de hipersensibilidade ao BK so auto-limitadas. Apesar do quadro clnico ser inespecfico, os achados radiolgicos so extremamente sugestivos! O exame radiolgico ir revelar tipicamente uma adenopatia hilar e/ou mediastinal ipsilateral ao foco primrio. Este foco se localiza mais comumente no lobo mdio (pulmo direito), mas pode ser descrito em qualquer segmento pulmonar (30% dos casos no lobo inferior e 10% no lobo superior). No local do foco, a radiografia geralmente mostra um pequeno infiltrado - FIGURA 1, que pode eventualmente conter uma imagem nodular de permeio (ndulo de Ghon). Aqui vale ressaltar: a tuberculose primria a causa mais comum de adenopatia hilar/mediastinal unilateral em crianas! A adenopatia pode ser bilateral em 15% dos casos, confundindo o diagnstico com outras patologias, como a sarcoidose.

Os achados radiolgicos da tuberculose pulmonar primria tendem a desaparecer ao longo de 6 meses a 1 ano, mesmo sem o tratamento especfico. O foco primrio regride, muitas vezes deixando uma 'marca' ou 'cicatriz', representada por um ndulo pequeno, geralmente calcificado - o 'tuberculoma'. Este ndulo poder ser visto na radiografia de trax o resto da vida... Futuramente, pode ser considerado no diagnstico diferencial dos ndulos pulmonares solitrios. Complicaes da TB Pulmonar Primria A ocorrncia de outros sintomas est na dependncia de eventuais complicaes do quadro pulmonar. Vejamos quais: Atelectasia, devido compresso de um brnquio pela adenopatia hilar - FIGURA 2. Pneumonia tuberculosa, devido ruptura de um linfonodo infectado para dentro de um brnquio - FIGURA 3. Evoluo para a forma linfo-hematognica (miliar), mais comum em crianas < 2 anos no vacinadas pelo BCG. Evoluo para a forma primria progressiva.

O local mais comum de atelectasia o lobo superior direito. O aumento dos linfonodos hilares pode comprimir o brnquio lobar ou provocar um edema da sua parede, provocando obstruo total de seu lmen. A tendncia a reverso espontnea da atelectasia, a medida que a adenopatia e o edema brnquico vo se reduzindo naturalmente. A pneumonia tuberculosa decor-

| Fig. 2: Atelectasia na TB Pulmonar Primria. No primeiro radiograma, observamos uma imagem tpica de TB primria - infiltrado pulmonar + adenopatia hilar satlite. O aumento destes linfonodos comprimiram o brnquio lobar superior direito, acarretando em atelectasia.

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bacilo para outros segmentos pulmonares, do mesmo lado ou contralaterais - FIGURA 4. O quadro o de uma pneumonia multi-lobar necrosante, de curso arrastado e sem resposta aos antibiticos convencionais. 2. Tuberculose Ps-Primria - A tuberculose ps-primria a forma crnica de tuberculose pulmonar. - tpica de adultos entre 15-40 anos. - a forma responsvel pela transmisso da doena ; na populao. Esta forma de tuberculose ocorre em pacientes infectados h mais de 3 anos (geralmente h mais de 5 anos) e que, portanto, j desenvolveram a 'memria imunolgica' contra o bacilo. So PPD positivos h bastante tempo. Por razes pouco conhecidas, um ou mais focos bacilares hematognicos localizados no interstcio pulmonar so reativados (focos de Simon). Outras vezes, o paciente reinfectado (uma nova carga de bacilos). Geralmente, o foco de reativao (ou de reinfeco) bacilar est localizado no segmento posterior do lobo superior ou, menos frequentemente, no segmento superior do lobo inferior (segmento 6) - reas reconhecidamente de maior oxigenao alveolar, onde o bacilo se prolifera com mais facilidade. A reao imunolgica imediata, porm, um tanto 'exagerada'... Os macrfagos ativados, em conjunto com os linfcitos T helper, reagem intensamente para formar o infiltrado granulomatoso - FIGURA 5, evoluindo via de regra para necrose caseosa em seu interior. No caseo semi-slido, o bacilo se prolifera pouco, mas logo ocorrer liquefao deste material, por ao de enzimas proteolticas secretadas pelas clulas inflamatrias do granuloma. No caseo liquefeito, o bacilo consegue se multiplicar em grande escala. Pela eroso da parede brnquica, o ar (rico em O2) penetra na leso, criando a 'caverna tuberculosa' - o meio ideal para a proliferao bacilar - FIGURA 6. No interior desta cavidade

existem mais de 1 milho de bacilos por mL! Esses bacilos so expelidos com a fala, espirro ou tosse. Dizemos que o paciente multi-bacilfero. Quais so os sinais e sintomas da tuberculose pulmonar ps-primria? O conceito fundamental : a maioria desses pacientes oligossintomtica! O paciente apresenta uma tosse crnica, que pode ser seca, mucide ou com expectorao purulenta, associada ou no a hemopticos. Esta tosse muitas vezes no valorizada pelo paciente, que ento no procura atendimento mdico. Ao longo de vrios meses, o paciente vai perdendo peso e muitos relatam febre vespertina (38-38,5cC) e sudorese noturna. Quando o mdico procurado, a doena j evoluiu e pior: o paciente j contaminou vrias pessoas (uma mdia de 15), geralmente crianas. A est o grande problema epidemiolgico da tuberculose!! Os exames laboratoriais podem revelar uma anemia leve, normoctica normo-crmica (anemia de doena crnica), um aumento importante do VHS, raramente uma leucocitose neutroflica ou linfoctica (de at 15.000/mm1), monocitose ou monocitopenia, elevao de enzimas hepticas e eventualmente hiponatremia por SIADH. A evoluo do processo pulmonar para disseminao broncognica. Os bacilos que se proliferam na 'caverna tuberculosa' so lanados na rvore brnquica, podendo se disseminar para qualquer lobo ou segmento pulmonar. Da vo surgindo novos infiltrados, do mesmo lado ou contralaterais - FIGURA 7 e FIGURA 8. A 'imagem em escada', caracterstica desta forma de tuberculose a presena de um infiltrado no lobo superior (onde se encontra a cavidade) e de um infiltrado no lobo inferior contralateral, por disseminao broncognica. A presena de linfadenopatia hilar e/ou mediastinal no caracterstica do quadro, pelo menos nos pacientes HlV-negativos.

Fig.3: Pneumonia tuberculosa. Nesta pea de autpsia, observa-se o aumento importante do linfonodo hilar esquerdo. A ruptura do mesmo lanou uma grande quantidade de bacilos nos alvolos do lobo inferior, levando formao de uma pneumonia tuberculosa lobar.

EVOLUO DA TB PS-PRIM
!

Reativao ou Reinfeco

Infiltrado + granulomatoso

Necrose I caseosa ;

! Liquefao do caseo

Formao da 'caverna tuberculosa'

Fig. 4: TB Pulmonar Primria Progressiva. O foco \ primrio, ao invs de seguir o seu rumo auto-limitado, evoluiu para a formao de pneumonia extensa, com . cavitao e disseminao broncognica do bacilo. ]

rente da inoculao alveolar com uma grande quantidade de bacilos (uma 'chuva de bacilos'), provenientes de um linfonodo hilar infectado e aumentado de tamanho. Forma-se um exsudato mononuclear com reas de necrose caseosa, ocupando os alvolos. O quadro radiolgico pode ser comparado ao de uma pneumonia bacteriana lobar pneumoccica. A Tuberculose Primria Progressiva ocorre principalmente nas crianas desnutridas e nos indivduos HlV-positivos. Nestes pacientes, o foco primrio evolui para um infiltrado broncopneumnico progressivamente maior, capaz de cavitar e disseminar o

Fig. 5: Infiltrado granulomatoso da TB Ps-Primria. Neste momento, a radiografia mostra um infiltrado misto, contendo frequentemente linhas que convergem para o hilo pulmonar.

Fig. 6: 'Caverna Tuberculosa'. Poderia ser o mesmo paciente da figura 5, meses depois. Observe a grande rea de cavitao no meio de uma condensao alveolar.

CAPTULO 2 - TUBERCULOSE PULMONAR - CLNICA, DIAGNSTICO E TRATAMENTO

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Fig. 9: Tuberculose com fibrose pulmonar. Observe a cavitao no lobo superior direito, a fibrose pulmonar extensa no mesmo lado e o pulmo esquerdo vicariante (hiperinsuflao compensatria).

Fig. 7: Tuberculose cavitria com disseminao broncognica. Observe o infiltrado no lobo superior direito contendo uma cavitao (bem demonstrada na tomografia linear - figura menor). O infiltrado superior esquerdo deve-se disseminao broncognica.

tentativa de resolver o processo tuberculoso, o sistema imunolgico acaba ativando os fibroblastos, levando fibrose parenquimatosa das reas acometidas, especialmente o local onde est a leso cavitria. A fibrose pulmonar provoca a destruio irreversvel da rea afetada. Consequentemente, graves sequelas surgiro: retraes, bronquiectasias, cavidades com paredes fibrosadas (possveis focos para o aspergiloma - fungus bali) e pulmo vicariante FIGURA 9. Quando a fibrose extensa, o paciente evolui com dispneia e posteriormente com cor pulmonale e insuficincia respiratria. Os bacilos expelidos de uma cavidade infectada podem infectar a parede de um brnquio, levando tuberculose endobrnquica, ou prpria laringe, causando a tuberculose larngea. A primeira pode justificar o encontro de uma leso infiltrada pelo broncoscopista e pode acarretar algumas complicaes, como estenose brnquica (com atelectasia), broncorria (> 500mL/dia de expectorao), hemoptise. O comprometimento larngeo manifesta-se como rouquido e a leso pode ser confundida com neoplasia ao ser visualizada na laringoscopia. Apesar do escarro hemoptico (raias de sangue) ser frequentemente notado, a hemoptise franca no comum... Quando ocorre, deve-se corroso de vasos pulmonares ou brnquicos que passam na 'parede' da 'caverna tuberculosa'. O chamado 'aneurisma de Rasmunsen' descrito como uma eroso da adventcia e mdia do segmento de uma artria brnquica que ento dilata para o interior da cavidade. A hemoptise pode tambm ser decorrente do aspergiloma, instalado em uma cavidade fibrosada inativa.

A 'caverna tuberculosa' pode se estender para a pleura, havendo a possibilidade de se formar uma fstula bronco-pleural. A consequncia imediata o pneumotrax. Neste caso, um nmero absurdamente alto de bacilos pode eventualmente atingir o espao pleural, acarretando o chamado empiema tuberculoso. O aspecto radiolgico o de um hidro-pneumotrax FIGURA 10. Se no for tratado com drenagem precoce, o empiema tuberculoso pode deixar as mesmas sequelas de um empiema pleural bacteriano (formao de septos, encarceramento pulmonar). Podemos resumir as alteraes radiolgicas tpicas da tuberculose pulmonar ps-primria: - Fase inicial: infiltrado pulmonar misto com imagens lineares convergindo para o hilo - FIGURA 5. - Fase cavitria: infiltrado pulmonar com cavitao - FIGURA 6. - Fase cavitria com disseminao broncognica: presena de novos infiltrados - FIGURA 7 t FIGURA 8. - Fase avanada: fibrose pulmonar (retrao do parnquima) - FIGURA 9. A TC de trax com contraste pode ajudar nos casos de tuberculose pulmonar ps-primria incipiente, quando a radiografia de trax simples pode ser considerada normal. Veja na TC abaixo a presena de ndulos esparsos e imagens de infiltrado do tipo 'brotos de rvore', caractersticos da doena - FIGURA 11.

Fig. 8: Tuberculose cavitria com disseminao broncognica. H uma grande cavitao ocupando praticamente todo o lobo superior esquerdo. Os infiltrados pneumnicos no lobo inferior esquerdo e no pulmo direito devem-se disseminao broncognica.

Complicaes da TB Pulmonar Ps-Primria Ao contrrio de tuberculose pulmonar primria, a forma ps-primria no auto-limitada. A doena tende a progredir lentamente, disseminando-se pelos pulmes. Na
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EVOLUO DA TB PS-PRIMRIA Formao da ' 'caverna tuberculosa' j Disseminao broncognica : Fibrose Novos pulmonar infiltrados j L Sequelas graves

3. Tuberculose Primria do Adulto Quando um adulto desenvolve a forma primria da doena, pode seguir um curso semelhante ao da infncia, porm, com uma diferena bsica: na maioria das vezes, sem adenopatia hilar e/ou mediastinal (a no ser no paciente HIV positivo). O adulto mais propenso tuberculose pleural primria do que a tuberculose pulmonar primria. Porm, pacientes diabticos, gastrectomizados, desnutridos ou HIV-positivos possuem uma chance maior de adoecer aps uma primo-infeco. Eles podem se apresentar como uma pneumonia atpica, com pequeno infiltrado unilateral ou com uma forma primria progressiva (broncopneumonia tuberculosa). Algumas vezes, o adulto aps a primo-infeco apresenta a forma apical semelhante tuberculose ps-primria. Nestes casos, provvel que o foco primrio tenha sido controlado, mas o perodo de latncia foi curto, havendo uma reativao precoce do foco intersticial no lobo superior. 4. Tuberculose na SIDA/AIDS O paciente HTV-positivo tem uma chance bastante aumentada de desenvolver tuberculose-doena (risco 30 vezes maior que o imunocompetente). Isto pode ocorrer por reativao, reinfeco ou por infeco primria (viragem tuberculnica). Quando a contagem CD4 est acima de 200 clulas/mm3, a tuberculose pulmonar tende a ser semelhante ao quadro do imunocompetente - as formas cavitrias predominam no adulto. Na imunodepresso jirave (SIDA/AJDSV isto . contagem CD4 < 200 clulas/mm2, a tuberculose pulmonar possui um quadro clfnico-radiolgico bem atpico. Com este grau de imunodepresso, podemos encontrar um quadro semelhante ao da pneumocistose - um infiltrado pulmonar intersticial difuso. A presena de derrame pleural e adenopatia hilar/ mediastinal mais frequente. Os linfonodos so facilmente reconhecidos na TC pela sua tpica captao perifrica do contraste e atenuao da densidade no centro. Um estudo constatou os seguintes tipos de padro radiolgico da tuberculose em pacientes HlV-positivos, independente do CD4: (1) padro de TB pulmonar primria - 36% dos casos; (2) padro de TB pulmonar ps-primria ou apical - 30% dos casos; (3) padro pneumocistose-smile - 14%; (4) radiografia de trax normal - 13%; (5) padro miliar-4%.

QUADRO DE CONCEITOS I - Duas amostras de escarro espontneo esto indicadas para todo o paciente com suspeita de TB pulmonar - a primeira pode ser colhida na primeira consulta e a segunda no dia seguinte, pela manh. Uma terceira amostra tambm pode ser colhida. - Quando a TB pulmonar apresenta-se apenas com infiltrado pulmonar intersticial ou misto (incluindo a TB primria e a fase inicial da TB ps-primria), a sensibilidade da baciloscopia (pesquisa do B.A.A.R.) est em torno de 50%, ou seja, um escarro negativo no afasta o diagnstico. Nestes pacientes, a cultura pode revelar o diagnstico em mais de 80% dos casos. - Quando a TB pulmonar apresenta-se com leso cavitria (como na TB ps-primria), a sensibilidade da baciloscopia altssima, em torno de 98%. A cultura aproxima-se a 100%. Obviamente, o resultado depende da coleta do escarro: tem que ser realmente escarro e no saliva! - Nos pacientes com suspeita de TB pulmonar que apresentaram 2 a 3 escarros negativos ou ento que no sejam capazes de produzir um escarro espontneo, o prximo mtodo diagnstico indicado o estudo bacteriolgico do escarro induzido!

tos: > 40 pontos (diagnstico muito provvel); 30-35 pontos (diagnstico possvel); < 25 pontos (diagnstico pouco provvel). Observe a pontuao: febre ou sintomas como tosse, expectorao, adinamia, emagrecimento ou sudorese por mais de 2 semanas (vale 15 pontos); melhora dos sintomas com uso de antibiticos contra bactrias comuns (subtrair 10 pontos); adenopatia hilar + infiltrado pulmonar ipsilateral, ou padro miliar no RX (vale 15 pontos); RX normal (subtrair 5 pontos); histria de contato prximo com bacilferos nos ltimos 2 anos (vale 10 pontos); PPD > 15mm (15 pontos); PPD 10-14mm (10 pontos); PPD 5-9mm (5 pontos); desnutrio grave (vale mais 5 pontos). Em crianas pequenas, a baciloscopia do lavado gstrico, realizado de manh bem cedo, antes da criana acordar (aproveitando o material acumulado no estmago pela deglutio do catarro) pode ter uma sensibilidade de 50% em alguns estudos; porm este mtodo no deve ser utilizado de rotina.
2. Diagnstico de TB Ps-Primria no Adulto

lentamente, aparecendo apenas aps 25-60 dias. Atualmente existe um mtodo de cultura para o BK que utiliza os princpios da radiometria. Falamos da tcnica do BACTEC-460. O material semeado num meio de cultura lquido (Midlebrook 7H-12A ou 7H12B), ao qual se adiciona cido palmtico marcado com 14C. O BK metaboliza esta substncia, convertendo-a em CO2 radioativo. A deteco do aumento da radiao indica uma cultura positiva, o que j pode ser observado com 10-15 dias de semeadura. O que fazer quando as baciloscopias do escarro espontneo e do escarro induzido vierem negativas? A voc se pergunta: o quadro clnico-radiolgico sugere muito tuberculose? Se a resposta for sim, a conduta preconizada pelo Ministrio da Sade seguir para o tratamento emprico (esquema RIP - ver adiante), enquanto se aguarda o resultado da cultura para BK, que ser liberado apenas 25-60 dias depois (pelos mtodos convencionais). Se houver melhora clnica importante (primeiras 2-4 semanas) ou a cultura for positiva para o BK, o tratamento deve ser completado (6 meses). Se no houver uma melhora clnica documentada e a cultura for negativa, suspende-se o esquema RIP e procura-se outro diagnstico. Quando o quadro clnico-radiolgico no muito sugestivo de TB, a melhor conduta aguardar a cultura, sem iniciar tratamento emprico. Se o doente estiver grave, devemos partir para exames mais invasivos (ex.: broncofibroscopia com bipsia) buscando o diagnstico de forma mais persistente. A broncofibroscopia com bipsia transbrnquica pode revelar o diagnstico da TB pulmonar em 35-50% dos casos de baciloscopia negativa do escarro. O diagnstico geralmente dado pelo encontro do granuloma caseoso, com ou sem bacilos, no parnquima pulmonar. O lavado broncoalveolar (LBA) pode ser positivo para BAAR, embora, segundo alguns autores, este exame no apresenta uma boa positividade... Outros mtodos para o diagnstico da Tuberculose
PCR (reao em cadeia da polimerase) do escarro: pode ser realizado para diagnstico da TB em casos cujo escarro e LBA foram negativos, mas ainda existe suspeita. Nesses casos, consegue-se uma sensibilidade de 4075% e uma especificidade de 95%. Embora seja confirmatrio, o exame permanece positivo meses aps

Uma vez suspeitando-se de tuberculose no adulto, o prximo passo sempre deve ser a obteno de escarro para estudo bacteriolgico! Nos pacientes sem escarro espontneo, este pode ser induzido por nebulizao com 5mL de salina 3% (0,5mL de NaCl 20% + 4,5mL de SF 0,9%). Esta soluo hipertnica facilita a eliminao de secreo das vias areas inferiores. Um estudo mostrou que a positividade do escarro induzido semelhante ou at maior do que a positividade do lavado bronco-alveolar (LBA) broncoscpico para o diagnstico bacteriolgico da tuberculose pulmonar. A radiografia de trax no necessria, princpio, nos casos de baciloscopia positiva, em doentes oligossintomticos; contudo, um exame de grande valia quando a baciloscopia negativa, uma vez que uma imagem radiolgica tpica de TB pode permitir o diagnstico presuntivo de tuberculose! A cultura para BK no deve ser realizada rotineiramente nos casos de baciloscopia positiva (pois esta j suficiente para indicar o tratamento). indicada, entretanto, quando da negatividade da baciloscopia ou na suspeita de TB resistente ao esquema RIP (HIV positivo, abandono de terapia ou tratamento prvio). A cultura realizada geralmente no meio slido de Lowenstein-Jensen (com substrato de ovo, glicerol e asparagina). Neste meio, o bacilo cresce

DIAGNSTICO O diagnstico da tuberculose pulmonar baseado na suspeita clnica, na radiografia de trax e no estudo bacteriolgico. O quadro clnico deve ser interpretado em conjunto com a radiografia de trax (PA e perfil). Tanto no caso da tuberculose primria como da tuberculose ps-primria, os achados radiolgicos so bastante sugestivos. 1. Diagnstico de TB Primria na Criana A criana com TB primria tipicamente pauci-bacilar e portanto, a baciloscopia do escarro (quando possvel a sua coleta) costuma ser negativa. O diagnstico ento precisa ser firmado por critrios clnicos, radiolgicos e pelo PPD. Existe uma escala de pon-

o trmino do tratamento e cura do paciente, no servindo como acompanhamento e nem marcador de proliferao bacteriana. Sorologiapara BK: feita pelo ELISA, ainda no apresenta acurcia suficiente para ser recomendado na prtica.

QRATAMENTO Tudo o que comentarmos daqui em diante segundo as normas do Ministrio da Sade... O tratamento de escolha para a tuberculose pulmonar, bem como para a maioria dos tipos de tuberculose extrapulmonar, o esquema RIP por 6 meses, chamado esquema I. Veja a tabela. Aps o incio do esquema RIP, 80-90% dos pacientes no esto mais bacilferos aps 7 dias de tratamento... e quase 100% aps 15 dias - tempo recomendado para o isolamento da tuberculose, caso o paciente esteja internado em um hospital ou casa de sade. O paciente com tuberculose s deve ser internado nas seguintes condies: Indicao cirrgica em decorrncia da tuberculose; - Complicaes graves da tuberculose; ' - Intolerncia medicamentosa intolervel em ambulatrio; - Intercorrncia clnicas ou cirrgicas graves; - Estado geral que no permita o tratamento em ambulatrio; - Em casos sociais, como ausncia de residncia fixa ou grupos especiais com maior possibilidade de abandono; - Meningite tuberculosa. Um dos problemas do tratamento da tuberculose a sua aderncia, j que o tempo de total da terapia longo (6 meses). Alguns pacientes comeam a tomar o esquema RIP e param o tratamento antes de com-

pletarem-se os 6 meses. Se o esquema foi parado aps 30 dias do seu incio e antes de 6 meses (abandono de tratamento), devemos reinici-lo, porm, acrescentando uma quarta droga - o etambutol. Este o esquema IR ('R' de reforado)., ou esquema RIPE. O paciente que completou os 6 meses de RIP e desenvolveu recidiva da TB, deve ser tratado com esquema IR (retratamento). O tratamento da meningite tuberculosa (captulo seguinte) deve ser feito com o esquema RIP por 9 meses, alm da administrao de corticide (prednisona) nos primeiros meses - ver adiante. O esquema RIP por 9 meses para meningite por BK denominado esquema II. Observe que as doses de rifampicina e isoniazida para criana esto aumentadas em relao ao esquema I!

Controle de Tratamento

jt

O paciente com tuberculose pulmonar bacilfera deve ser acompanhado com baciloscopia pelo ZihelNeelsen de preferncia mensalmente e obrigatoriamente no 2", 4o e 6o ms! A concentrao de bacilos visualizada na lmina semi-quantificada em cruzes, indo de +1 at +3. Com esta estratgia os casos de falncia teraputica podero ser notificados. Normalmente espera-se que aps o incio do esquema RIP, a baciloscopia se torne negativa at no mximo no 4o ms. Uma positividade baixa nos primeiros dois meses esperada, correspondendo geralmente a bacilos inativados, incapazes de transmitir a doena (como j frisamos, isto no mais acontece aps 15 dias de tratamento...). Quais so os critrios de falncia teraputica?

Esquema II - RIP por 9 meses (algumas doses alteradas)

Peso do Paciente
Dose p/todas as idades ; Dose Mxima 1 a f a s e - 2 meses Rifampicina (R) Isoniazida (I) Pirazinamida (P) 2 a F a s e - 7 meses' Rifampicina (R) Isoniazida (I) 10-20mg/Kg/dia 10-20mg/Kg/dia 600mg/dia 400mg/dia 20mg/Kg/dia 20mg/Kg/dia 35mg/Kg/dia 600mg/dia 400mg/dia 2.000mg/dia

1- Pacientes mantendo-se fortemente positivos (+2 ou +3) at o 4o ms do tratamento; 2- Pacientes em que a baciloscopia negativou e voltou a positivar aps o 4o ms, por 2 meses consecutivos. 3- Pacientes com baciloscopia positiva ao final do tratamento; O que fazer para a falncia teraputica? Neste caso, temos uma cepa de Mycobacterium tuberculosis a princpio resistente ao esquema RIP. O Ministrio da Sade recomenda para estes pacientes recomear o tratamento, com um novo esquema - o esquema III, composto por estreptomicina, etambutol, etionamida e pirazinamida. Aprenda o seguinte conceito: todo esquema anti-tuberculose que no contm a rifampicina - a droga com maior poder destrutivo contra o BK - deve ser prolongado para no mnimo 12 meses. Obs.: Os pacientes que no 5" ou 6o ms de RIP apresentam baciloscopia fracamente positiva (+1, +2), mas uma evoluo clnico-radiolgica boa, devem apenas prolongar por mais 3 meses o esquema RI. O mesmo vale para aqueles que negativaram o escarro, mas a evoluo clnico-radiolgica no foi satisfatria. Efeitos Adversos Mais Importantes
Isoniazida - Nuseas e vmitos, hepatotoxicidade, neuropatia perifrica, reao lpus-smile. Rifampicina - Nuseas e vmitos, hepatotoxicidade, hipersensibilidade, trombocitopenia (prpura), sndrome gripal, nefrite intersticial aguda. Pirazinamida - Nuseas e vmitos, hepatotoxicidade, hiperuricemia, gota.

a. Nos casos de concomitncia da meningite tuberculosa com qualquer outra localizao de tuberculose, usar o Esquema II. b. Nos casos de meningite tuberculosa, em qualquer idade, recomenda-se o uso de corticosterides por um prazo de 2 a 4 meses, no incio do tratamento. Na criana, a Prednisona administrada na dose de 1 a 2mg/kg de peso corporal, at a dose mxima de 30mg/dia. No caso de se utilizar outro corticosteride aplicar a tabela de equivalncia entre eles. c. A fisioterapia na meningite tuberculosa dever ser iniciada, com orientao, o mais precocemente possvel.

Esquema I - RIP por 6 meses Peso do Paciente

at 20Kg 1" fase - 2 meses Rifampicina (R) Isoniazida (I) Pirazinamida (P) 2' Fase - 4 meses Rifampicina (R) Isoniazida (I) lOmg/Kg/dia lOmg/Kg/dia 35mg/Kg/dia lOmg/Kg/dia lOmg/Kg/dia Peso do Paciente 20-35Kg 300mg/dia 200mg/dia l.OOOmg/dia 300mg/dia 200mg/dia 35-45Kg 450mg/dia 300mg/dia 1.500mg/dia 450mg/dia 300mg/dia > 45Kg 600mg/dia 400mg/dia 2.000mg/dia 600mg/dia 400mg/dia

Esquema IR - RIPE por 6 meses

Peso do Paciente 20-35Kg > Ia fase - 2 meses Rifampicina (R) Isoniazida (I) Pirazinamida (P) Etambutol (E) 2a Fase - 4 meses Rifampicina (R) Isoniazida (H) Etambutol (E) lOmg/Kg/dia lOmg/Kg/dia 25mg/Kg/dia 300mg/dia 200mg/dia 600mg/dia 450mg/dia 300mg/dia 800mg/dia 600mg/dia 400mg/dia 1.200mg/dia lOmg/Kg/dia lOmg/Kg/dia 35mg/Kg/dia 25mg/Kg/dia 300mg/dia 200mg/dia l.OOOmg/dia 600mg/dia 450mg/dia 300mg/dia 1.500mg/dia 800mg/dia 600mg/dia 400mg/dia 2.000mg/dia 1.200mg/dia 35-45Kg

>45Kg

Estreptomicina - Labirintopatia (vertigens, nuseas), ototoxicidade (hipoacusia), nefrotoxicidade (necrose tubular aguda). Etambutol - Nuseas e vmitos, perturbaes visuais de cores, escotomas, borramento, perda da viso. Etionamida - Nuseas e vmitos, diarria, ictercia.

A hepatotoxicidade das drogas do esquema RIP do tipo leso hepato-celular (hepatite aguda-smile),

Esquema III - EEEP por 12 meses

at20Kg Ia fase - 3 meses Estreptomicina* (E) Etambutol (E) Etionamida (E) Pirazinamida (P) 2" Fase - 9 meses Etambutol (E) Etionamida (E) 25mg/Kg/dia 12mg/Kg/dia 600mg/dia 250mg/dia 800mg/dia 500mg/dia 1.200mg/dia 750mg/dia 20mg/Kg/dia 25mg/Kg/dia 12mg/Kg/dia 35mg/Kg/dia 500mg/dia 600mg/dia 250mg/dia l.OOQmg/dia l.OOOmg/dia 800mg/dia 500mg/dia 1.500mg/dia , Peso do Paciente 20-35Kg ; 35-45Kg

>45Kg
l.OOOmg/dia 1.200mg/dia 750mg/dia 2.000mg/dia

, "3

Controle de Comunicantes: Indicado prioritariamente para (1) comunicantes que convivem com doentes bacilferos, por apresentarem maior probabilidade de adoecimento e (2) nos adultos que convivem com doentes menores de 5 anos, para identificao da possvel fonte de infeco. * Providncias a serem tomadas com relao aos comunicantes, de acordo com o resultado dos exames: Recomendaes do MS quanto conduta nos Contactantes de Bacilferos
RX DE TRAX ALTERADO E/OU BACILOSCOPIA POSITIVA Investigar ou tratar RX DE TRAX SEM ALTERAO E BACILOSCOPIA NEGATIVA (OU SEM ESCARRO) Recm-natos:

*A estreptomicina dada por via intramuscular e, pelo seu efeito nefrotxico e ototxico, deve ser administrada na dose de 500mg/dia em idosos > 60 anos.

elevando as transaminases e a bilirrubina do paciente. Os sintomas podem ser nuseas, vmitos e ictercia. Raramente, surgem sinais de insuficincia heptica aguda, do tipo encefalopatia. A pirazinamida j foi considerada a mais hepatotxica, mas a reduo da sua dose (proporcional ao peso do paciente) tornou-a bem menos lesiva aos hepatcitos. A associao isoniazida + rifampicina possui uma espcie de 'sinergismo hepatotxico'. A rifampicina pode tambm elevar a bilirrubina simplesmente por competir com o metabolismo bilirrubnico.

- A pirazinamida pode ser substituda pelo etambutol! (RIP por REI). A isoniazida ou a rifampicina podem ser substitudas pela associao estreptomicina + etambutol! Situaes Especiais
1-Gestante: ' Fazer o esquema I (RIP por 6 meses). Associar piridoxina i lOmg/dia i A estreptomicina contraindicada - potencial teratognico 2- Nefropata:
1

- Quimioprofilaxia por 3 meses - fazer PPD - se reator, manter a quimioprofilaxia por mais 3 meses; se no reator, aplicar a BCG. Crianas ou adolescentes < 15 anos: - Vacinados (BCG) + PPD < 15mm: nada a fazer. - Vacinados (BCG) + PPD > 15mm: fazer a Quimioprofilaxia. - No vacinados, PPD no reator: aplicar a BCG - No vacinados, PPD reator: fazer a Quimioprofilaxia. Adultos > 15 anos: - Trabalhadores de sade ou albergados ou asilados, no-vacinados, PPD no reator: aplicar a BCG. - HIV positivos ou diabticos tipo 1, ou nefropatas crnicos, ou alcolatras, ou uso de corticides/ imunossupressores, ou silicose, ou sarcoidose, ou linfoma, PPD reator: fazer a Quimioprofilaxia.

O que fazer se o paciente desenvolver sinais de hepatotoxicidade aps incio do esquema RIP? O esquema deve ser suspenso, aguardando-se a melhora da ictercia e/ou a reduo das transaminases para abaixo de 2 vezes o valor de referncia. Depois, as drogas vo sendo iniciadas uma a uma, com intervalo de 3-5 dias. Por exemplo, reintroduzimos a isoniazida, acompanhamos o paciente nos prximos 3-5 dias; se tudo correr bem, reintroduzimos a rifampicina; se tudo correr bem durante os prximos 3-5 dias, reintroduzimos a pirazinamida. Intolerncia a Cada Componente do RIP
1- Intolerncia Pirazinamida:

Fazer o esquema I (RIP por 6 meses). Ajustar as doses da Isoniazida e da Pirazimamida apenas se o clearance de , creatinina estimado estiver < lOml/min.
3- Hepatopata bu Alcolatra:

' Pacientes com transaminases acima de 2 vezes o valor de : referncia ou que apresentam sinais de insuficincia hej ptica aguda ou crnica avanada no devem tomar o esquema RIP, a no ser que o quadro clnico-laboratorial reverta.
l

Fazer o esquema REI (Rifampicina + Etambutol + Isoniazida) por 6 meses 2 meses - REI 4 meses - RI
2- Intolerncia Isoniazida:

' Se o paciente for alcolatra e estiver com transaminases elevadas ou ictercia, devemos intern-lo, aguardando a j evoluo. Se for esteatose heptica, haver uma reverso i do quadro clnico-laboratorial aps alguns dias. Neste moI mento, o esquema RIP poder ser iniciado. No alcolatra, j a piridoxina 1 Omg/dia deve ser associada. \ | O esquema de escolha para os hepatopatas 'graves' (tran| saminases > 2x ou sinais de insuficincia heptica) o j esquema EEO (estreptomicina + Etambutol + Ofloxacina) por 12 meses. A isoniazida poder ser associada caso o 1 quadro clnico-laboratorial melhore e estabilize.

Fazer o esquema REEP (Rifampicina + Etambutol + Estreptomicina + Pirazinamida) por 6 meses 2 meses - REEP 4 meses - RE (rifampicina + etambutol)
3- Intolerncia Rifampicina:

Tratamento dos Doentes: A anulao das fontes de infeco, atravs do tratamento correto dos doentes, um dos aspectos mais importantes no controle da tuberculose. Deve-se avaliar mensalmente o doente e a evoluo do tratamento, realizando-se, nos casos dos bacilferos, o controle bacteriolgico, de preferncia mensal e obrigatoriamente ao trmino dos segundo, quarto e sexto meses de tratamento. Isolamento: quando houver indicao de internao de pacientes com tuberculose, deve-se procurar adotar medidas de isolamento respiratrio (perodo mnimo de 15 dias), especialmente tratando-se de pacientes bacilferos e crnicos com multidroga resistente. Deve-se internar o doente em hospitais que tenham poder de resoluo para os motivos que determinaram a sua internao, no sendo obrigatrio que sejam hospitais especializados em pneumologia. 2. Vacina BCG A BCG, sigla decorrente da expresso Bacilo de Calmette-Gurin, o nome da vacina anti-tuberculosa preparada com uma subcepa derivada de uma cepa

Fazer o esquema EEIP (Estreptomicina + Etambutol + Isoniazida + Pirazinamida) p/12 meses 2 meses - EEIP 4 meses - El (etambutol + isoniazida) 6 meses I (isoniazida) Est difcil memorizar as associaes acima? Ento grave trs regras fundamentais: - Todo tratamento sem a rifampicina tem que ser por 12 meses! (quando tem rifampicina pode ser por 6 meses).

ESOFILAXIA
1. Controle da Tuberculose (Estratgia) Exame dos Sintomticos Respiratrios: A procura de casos de tuberculose deve ser prioritariamente efetuada nos sintomticos respiratrios (tosse por mais de 3-4 semanas). Estes pacientes devem ser submetidos radiografia de trax e ao exame bacteriolgico do escarro (baciloscopia).

de Mycobacterium bovis, atenuada por repicagens sucessivas. Portanto, no uma vacina de micrbio morto... Segundo o Ministrio da Sade, a BCG faz parte do calendrio vacinai: Ia Dose: Recm-nato 2a Dose: aof- 6-14 anos de idade A vacina indicada para crianas da faixa etria de0a4 anos, sendo obrigatria para as crianas menores de um ano. Qual o real benefcio da vacina BCG?
'UADRO DE CONCEITOS II

Indicaes de Quimioprofilaxia para Tuberculose*

*Antes de se indicar a QP, devemos solicitar um RX e/ou exame de escarro para afastar TB ativa (que neste caso, deve ser tratada com RIP)

- Recm-nascidos de mo bacilfera ou comunicantes de bacilferos Iniciar a isoniazida, mantendo-a at o 3o ms. Neste momento, faz-se um PPD da criana. Se o PPD for reator, a isoniazida administrada por mais 3 meses. Se o PPD for no-reator, interrompe-se a isoniazida e faz-se a primeira dose da vacina BCG Secundria - Crianas ou adolescentes menores de 15 anos, comunicantes de bacilferos, PPD > 10mm, no-vacinadas pelo BCG - Crianas comunicantes de bacilferos, vacinadas pelo BCG, com PPD > 15mm HIV Positivo - PPD >5mm ou histria de PPD reator - Comunicantes domiciliares ou institucionais de bacilferos - Portadores de leses radiolgicas cicatriciais - PPD no-reatores, com contagem CD4 < 350 clulas/mm3 ou linfometria < 1.000/mm3 Outros Casos Suscetveis (transplantados, uso de altas doses de corticide/imunossupressores, alcolatras, diabticos, renais crnicos, portadores de sarcoidose, silicose ou neoplasias) - PPD>10mm I

Vrios estudos evidenciam que, em crianas, a aplicao da BCG diminui a incidncia de formas graves de tuberculose (reduo de 85%), como a meningite tuberculosa e a tuberculose miliar, formas que predominam nas crianas < 4 anos e nos imunodeprimidos. Entretanto, a utilizao da vacina no acarreta numa reduo do nmero total de casos de tuberculose.

A vacina BCG administrada sem prova tuberculnica prvia (PPD), na dose de 0,lmL, via intradrmica, no brao direito, na altura da insero inferior do msculo deltide. No caso de revacinao, aplicar 12cm acima do ponto vacinai anterior. A reao esperada ao BCG a formao de uma leso no local da aplicao. Em torno da 2a semana, palpa-se uma zona endurecida medindo 3-9mm. Da 5a a 8a semana, o centro dessa leso amolece, formando uma crosta. Quando essa crosta cai, deixa em seu local uma lcera de cerca de 2-6mm de dimetro, que se cura lentamente, entre 8a e 13a semana, deixando como resultado uma cicatriz plana, com dimetro de 3-7mm. Em alguns casos, esta cicatrizao mais demorada, podendo prolongar-se at o 4o ms e raramente alm do 6o ms. Eventualmente, a vacina causa complicaes locais e nos linfonodos axilares satlites. O tratamento deve ser feito com isoniazida lOmg/Kg/dia (mximo de 400mg/dia) por 45 dias - at o desaparecimento da leso. Recomenda-se o adiamento da aplicao da vacina nos seguintes casos: (1) peso ao nascer inferior 2 Kg; (2) reaes dermatolgicas na rea de aplicao; (3) doenas graves; (4) uso de drogas imunossupressoras. H contra-indicao absoluta para aplicar a vacina BCG nos portadores de imunodeficincias congnitas ou adquiridas. Os recm-nascidos e crianas soropositivas para HIV ou filhos de mes com AIDS, desde que no apresentem os sintomas da doena, devero ser vacinados. Quando vacinar os adultos? Recomenda-se vacinar com BCG todos os indivduos PPD negativos que tm contato dirio com possveis bacilferos. o caso dos profissionais de sade.

dia (at 400mg/dia), por um perodo de 6 meses. O esquema alternativo o de Rifampicina lOmg/Kg/dia (at 600mg) por 3 meses, ou ainda Rifampicina + Pirazinamida por 2 meses. Dizemos quimioprofilaxia primria, quando o objetivo prevenir a infeco pelo BK - portanto, quando o indivduo PPD no-reator. Dizemos quimioprofilaxia secundria, quando o objetivo prevenir o adoecimento por tuberculose em um indivduo j infectado, PPD reator. A tabela deve ser lida e memorizada com muito cuidado... A quimioprofilaxia geralmente indicada nos indivduos de maior risco para formas graves da tuberculose (crianas, adolescentes e imunodeprimidos). Analise atentamente a tabela sobre as indicaes de Quinioprofilaxia para TB.

3. Quimioprofilaxia
A quimioprofilaxia da tuberculose consiste na administrao de Isoniazida na dosagem de 10mg/kg/

TUBERCULOSE EXTRA-PULMONAR

(JNTRODUO
O pulmo o rgo preferido pelo Mycobacterium tuberculosis para se proliferar, j que um local rico em O, e o bacilo um agente aerbico estrito. No entanto, vimos que durante a primo-infeco ocorre uma disseminao linfo-hematognica para vrios rgos e sistemas, logo contida pelo sistema imunolgico na viragem tuberculnica. Os focos bacilares fora do pulmo esto num ambiente inspito para o BK, j que a tenso de O, bem menor do que aquela encontrada no interior dos alvolos pulmonares, alm de ser totalmente dependente do suprimento vascular. Por isso, a forma extrapulmonar de tuberculose muito mais rara do que a forma pulmonar e quando ocorre, caracteristicamente pauci-bacilar, dificultando o seu diagnstico bacteriolgico. A disseminao linfo-hematognica a responsvel por vrias formas de TB extra-pulmonar: miliar, ganglionar perifrica, mediastinal, renal, genital, ssea, articular, oftlmica, menngea etc. Alm da via linfo-hematognica, o bacilo pode alcanar alguns rgos e tecidos por contiguidade. A forma mais frequente de TB extra-pulmonar - a TB pleural - e o principal exemplo deste fenmeno. Um foco da primo-infeco localizado na regio subpleural do pulmo lana uma pequena quantidade de bacilos no espao pleural, gerando a reao exsudativa. A infeco de linfonodos internos uma importante fonte de disseminao do bacilo por contiguidade. Por exemplo, a TB pericrdica geralmente fruto do rompimento de linfonodos mediastinais infectados para o espao pericrdico; a TB peritoneal pode ser decorrente da ruptura de linfonodos mesentricos ou retroperitoneais. Outros mecanismos de inoculao extra-pulmonar: a deglutio de bacilos provenientes do pulmo pode ser a porta de entrada da TB gastro-intestinal; a eliminao de secrees pulmonares pelas vias areas superiores pode instalar um foco infeccioso na traquia ou na laringe. A TB pleural, a TB miliar e a TB menngea geralmente so formas de tuberculose primria, ocorrendo em at 3 anos aps a primo-infeco. J as outras formas, como a renal, genital e osteo-articular so psprimrias, decorrentes da reativao de focos quiescentes que se instalaram muitos anos atrs durante a primo-infeco. Em termos epidemiolgicos, os dados sobre as formas de TB extra-pulmonar so mais escassos, devido dificuldade do diagnstico preciso. Entretanto,

sabe-se que a sua frequncia no apresenta sinais de reduo, principalmente as formas ps-primrias com longo perodo de latncia, espelhando ainda a epidemiologia da dcada de 80. ::::;. , ^

TB PLEURAL a forma mais comum de tuberculose extra-pulmonar em nosso meio. Em um estudo Brasileiro, a TB pleural correspondeu a 64% dos casos de TB extrapulmonar, seguido de longe pela TB ganglionar (15-20% dos casos) e depois pela TB renal. O mecanismo mais frequente da TB pleural (ou pleurite tuberculosa) a ruptura de um pequeno foco primrio de localizao subpleural. Poucos bacilos atingem o espao pleural, desencadeando uma reao imunolgica de hipersensibilidade granulomatosa, levando inflamao das pleuras visceral e parietal, com a produo de exsudato. A maioria dos pacientes so adultos jovens e manifestam os sintomas cerca de 1-3 meses aps se infectarem pelo BK. O quadro clnico pode ser agudo ou subagudo, sendo composto por febre, dor pleurtica e tosse seca. A dispneia pode ocorrer nos casos de derrames volumosos que se instalaram mais rapidamente. O derrame caracteristicamente unilateral e de moderada intensidade - FIGURA 1. O diagnstico diferencial pode ser feito com derrame parapneumnico e pleurite relacionada s colagenoses (lpus, artrite reumatide). Quando ocorre em indivduos mais velhos, pode ser confundido com o derrame neoplsico.

O diagnstico deve ser pesquisado pela toracocentese, que revela um lquido amarelo-citrino, turvo ou raramente sero-sanguinolento (< 10% dos casos), cujo exame laboratorial confere com um exsudato, com densidade > 1.020, protena > 3g/dL (5g/dL + lg/dL)apresentando uma celularidade alta (1.0006.000 leuccitos/mm3), com predomnio de mononucleares (linfcitos), exceto nos primeiros 15 dias de instalao (polimorfonucleares). Todo derrame exsudativo com celularidade elevada e predomnio de mononucleares (mais especificamente linfcitos) deve ter como um de seus principais diagnsticos diferenciais a TB pleural. Outras caractersticas do lquido pleural tuberculoso: glicose baixa, porm raramente chegando a nveis inferiores a 20mg/dL (mdia: 40-80mg/dL), pH normal (7,30-7,40), ausncia de eosinfilos e de clulas mesoteliais (frequentemente encontradas no derrame neoplsico). Apesar de no ser por natureza um exame confirmatrio, a dosagem da ADA (adenosina deaminase) um dos parmetros de maior acurcia diagnostica. Considerando o ponto de corte 60U/ml, observa-se uma especificidade de 96%. A sensibilidade torna-se alta baixando-se o ponto de corte para 40U/ml. Em resumo, uma ADA > 60U/ml bastante sugestiva do diagnstico, enquanto que uma ADA < 40U/ml torna-o bastante improvvel. A dosagem do gama-interferon, utilizando um ponto de corte de 3,7, possui uma acurcia ainda maior que a ADA (95% versus 90%). A positividade da baciloscopia (B.A.A.R.) baixa: 10%. A cultura para BK s positiva em 25-30% dos casos. Portanto, no devemos esperar a bacteriologia para a confirmao diagnostica, dado o seu baixo rendimento... O exame padro-ouro para a confirmao diagnostica a bipsia pleural com avaliao do histopatolgico e da cultura para BK do fragmento de tecido macerado. O cirurgio que biopsiar a pleura no deve esquecer de colocar um fragmento no formol (para histopatologia) e outro no soro fisiolgico (para bacteriologia). O granuloma caseoso encontrado em 75% dos casos, um achado considerado confirmatrio. A cultura para BK do fragmento positiva em 60% dos casos, incluindo os 25% de casos com histopatologia negativa. Somando-se a cultura do fragmento biopsiado ao resultado histopatolgico, o resultado vem positivo em 90% dos casos. A utilizao de mtodos de cultura rpida do bacilo da tuberculose, como o BACTEC (pronto em 5-10 dias), pode ser decisivo no diagnstico. Uma outra forma de diagnosticar a TB pleural a prova teraputica

29

30

M E D C U R S O - " D o INTERNATO RESIDNCIA"

com RIP, utilizada nos casos tpicos, com idade < 40 anos, na impossibilidade de bipsia e bacteriologia negativa... O tratamento com RIP j pode ser institudo na suspeita clnica, mas o clnico deve buscar a confirmao diagnostica, pois se por acaso no for TB pleural, o paciente ir tomar desnecessariamente um esquema que dura 6 meses e tem os seus possveis efeitos adversos. Alm disso, se for outro diagnstico, a doena no ser tratada. Os sintomas podem demorar um pouco para resolverem, j que refletem muito mais a hipersensibilidade aos antgenos bacilares do que a invaso tecidual pelo bacilo. O uso do corticide (prednisona) pode acelerar a melhora, mas no h uma indicao formal para o seu uso, pois os estudos no demonstraram um benefcio a mdio e longo prazos. curioso destacar que a TB pleural primria uma sndrome auto-limitada - ela acaba melhorando espontaneamente aps 2-4 meses, mas a falta do tratamento especfico permite uma evoluo mais tarde para TB pulmonar crnica ps-primria em 65% dos casos. No devemos confundir a TB pleural tpica com o empiema tuberculoso. Este ltimo decorrente da rotura de uma 'caverna tuberculosa' para o espao pleural, levando a instalao de uma fstula broncopleural, hidro-pneumotrax e grande quantidade de bacilos no espao pleural. O trax destes pacientes deve ser precocemente drenado, para evitar maiores sequelas.

'crptica' caracteriza-se por um quadro bem arrastado, levando perda ponderai progressiva, uma febre de origem obscura. O radiograma pode mostrar o padro miliar apenas no estgio mais avanado da doena. Este tipo de TB mais comum nos idosos ou pacientes debilitados. Frequentemente leva ao bito antes de ser diagnosticado. A forma no-reativa ou anergica deve ser lembrada especialmente nos pacientes com imunodepresso grave (ex.: SIDA/ AIDS). Ao invs de formar o granuloma, os tecidos infectados contm uma grande quantidade de bacilos em focos de micro-abscessos neutroflicos. Pequenos abscessos podem ser visualizados no fgado e no bao nos exames de imagem.

TB MENNGEA

(1) Forma aguda clssica; (2) Forma 'crptica'; M ''!' (3) Tuberculose no-reativa disseminada. A forma aguda clssica a mais facilmente reconhecida. Caracteriza-se pelo incio agudo/subagudo de febre alta, adinamia, prostrao ('toxemia') e envolvimento multi-sistmico. Os rgos mais acometidos so: pulmo (tosse seca, dispneia, taquipnia), pleura (derrame pleural, uni ou bilateral), sistema reticuloendotelial (adenomegalia cervical, axilar e/ou intratorcica, hepatomegalia, esplenomegalia) e sistema nervoso central (meningite, meningoencefalite). A meningite se manifesta em 30% dos casos, com os sintomas clssicos de cefalia, rigidez de nuca. A infiltrao heptica provoca o aumento das enzimas, especialmente a fosfatase alcalina e, em segundo lugar, as transaminases e o LDH. Pode haver hiperbilirrubinemia e ictercia. O quadro hematolgico na maioria das vezes revela apenas anemia normoctica normocrmica (anemia de doena crnica) e leucocitose neutroflica. O comprometimento da medula ssea pode levar a reao leucemide, trombocitose reativa ou a pancitopenia. Outros rgos envolvidos mais raramente so: rins, retina, ossos, articulaes, pericrdio, peritnio, pele (leses ppulo-eritematosas difusas). O diagnstico deve ser buscado a princpio pelo exame bacteriolgico de vrios materiais (escarro, aspirado gstrico, urina, aspirado ganglionar, lquido pleural e asctico, hemocultura para BK). O escarro tem a baciloscopia positiva em 30-35% dos casos. O tratamento deve ser iniciado prontamente, mesmo com as baciloscopias negativas. A confirmao deve no entanto ser buscada, atravs do exame histopatolgico - procurando-se o granuloma caseoso. O local escolhido costuma ser o prprio pulmo. A broncofibroscopia com bipsia transbrnquica revela o granuloma em 70-75% dos casos. A bipsia heptica confirma o diagnstico em 70-80% dos casos e o aspirado de medula ssea, em 20-50% dos casos. Uma prova teraputica positiva s vezes o nico critrio considerado para se completar o esquema RIP... As outras duas formas de TB miliar so menos frequentes (ou menos diagnosticadas). A TB miliar

TB MILIAR a forma disseminada da tuberculose, que ocorre quando o organismo no consegue oferecer resistncia adequada micobactria. As crianas < 2 anos, os desnutridos, os idosos debilitados e os pacientes imunodeprimidos (SIDA/AIDS, uso de imunossupressores) so os indivduos mais propensos a desenvolver esta forma de tuberculose. Os focos de disseminao linfo-hematognica da primo-infeco, ao invs de serem contidos precocemente pelas defesas do organismo, evoluem para a formao de mltiplas pequenas leses granulomatosas contendo bacilos em proliferao. A disseminao pode ser manifestar nos seguintes rgos ou tecidos: interstcio pulmonar, fgado, bao, serosas, linfonodos perifricos e internos, pele, testculo etc. O termo miliar inicialmente foi dado devido ao aspecto dos pulmes na necropsia, que continham pequenos ndulos difusos, semelhante a sementes de miliet, uma espcie de gramnea. A radiografia de trax pode revelar o padro miliar em 90-95% dos casos - FIGURA 2. Apesar de no ser patognomnico de tuberculose (pode ocorrer na pneumonia por varicela, histoplasmose, sarcoidose, silicose, metstases pulmonares difusas), um quadro sistmico associado a esta imagem radiolgica indica TB miliar at se prove o contrrio. Existem trs formas clnicas de TB miliar:

A meningoencefalite a forma mais comum de acometimento do SNC da tuberculose. O tuberculoma e o abscesso cerebral tuberculoso so formas menos comuns de apresentao. A aplicao rotineira da vacina BCG uma importante estratgia visando reduzir o nmero de casos de TB menngea em crianas pequenas - a faixa etria mais propensa. O fato da criana ter sido vacinada no deve excluir a possibilidade de TB menngea, pois um estudo nacional demonstrou que 54% das crianas com este diagnstico possuem a cicatriz vacinai. A TB menngea (ou meningoencefalite tuberculosa) uma das formas mais graves de TB, com um alto potencial de morbi-mortalidade. Um estudo brasileiro com crianas < 12 anos mostrou uma letalidade em tomo de 25% e uma chance em tomo de 70% para o desenvolvimento de sequelas neurolgicas permanentes nos sobreviventes (dficits motores, visuais, auditivos ou intelectusis). Na criana, a TB menngea uma forma de tuberculose primria, podendo ou no estar associada TB miliar. frequente a histria de contato com bacilferos. Durante a disseminao linfo-hematognica da primo-infeco, o bacilo se acesta em mltiplos focos subependimrios. O epndima a camada de clulas que reveste internamente o sistema de ventrculos cerebrais e o canal medular. Nas crianas

CAPTULO 3 - TUBERCULOSE EXTRA-PULMONAR

suscetveis, estes focos continuam se proliferando, formando-se granulomas que expelem bacilos para o espao subaracnide. O efeito antignico das protenas do bacilo promovem uma intensa reao inflamatria por fenmeno de hipersensibilidade. No adulto, provavelmente a maioria dos casos ps-primria - decorrente da reativao dos focos subependimrios previamente instalados na primo-infeco ocorrida h muitos anos. O restante da patognese semelhante ao que foi descrito acima na criana. O processo no termina a... O intenso estmulo inflamatrio provoca uma aracnoidite proliferativa, formando um exsudato espesso que se concentra na base do crnio e suas cisternas, comprimindo a origem de nervos cranianos e provocando vasculite dos vasos de pequeno e mdio calibre que por ali passam. Os vasos com a parede inflamada trombosam, causando infartos cerebrais ou enceflicos, os principais responsveis pelas sequelas motoras da doena. As estruturas mais afetadas por esses infartos vasculticos so: gnglios da base, crtex cerebral, ponte e cerebelo. Uma outra complicao que ocorre em 85% das crianas e em 50% dos adultos a hidrocefalia comunicante. O exsudato espesso obstrui a passagem de lquor pelas cisternas ou a sua drenagem nas granulaes aracnides do sistema de seios venosos do encfalo. A hidrocefalia aguda pode contribuir para o aumento da presso intra-craniana (hidrocefalia hiperbrica). O quadro clnico caracteriza-se por trs fases evolutivas:
FASEI - Prdromo (2-3 semanas) Febre, mal estar, irritabilidade ou apatia (no caso da criana), inapetncia, sintomas respiratrios. FASE II - Menngea ~"~~~ """""" Febre + cefalia persistente + sinais menngeos Alteraes de pares cranianos, hemiparesia, desorientao. FASE III - Fase avanada Torpor, coma, crise convulsiva Hemiplegia, coreo-atetose

Entre as complicaes clssicas da TB menngea, podemos citar: - Compresso de pares cranianos (ordem decrescente de frequncia: VI, III, IV, VII e Vili) - Hidrocefalia hiperbrica. levando hipertenso intra-craniana e ao papiledema; - Vasculite cerebral com Infartos. levando a dficits focais ou movimentos involuntrios (ex.: coreo-atetose) - Hiponatremia , por SIADH (ocorre em 45% dos casos, contribuindo para o quadro de torpor/ coma/convulses) - Tuberculomas. que podem se manifestar como leses expansivas O diagnstico deve ser inicialmente presuntivo, analisando-se os primeiros exames: (1) radiografia de trax, (2) TC de crnio contrastada e (3) exame do lquor. A radiografia de trax pode demonstrar alteraes compatveis com TB pulmonar primria em at 60% das crianas e com TB ps-primria ou cicatricial em at 45% dos adultos. A TC de crnio revela hidrocefalia em 85% das crianas e em 50% dos adultos, sendo um dado bastante sugestivo de TB menngea, especialmente quando associada hipercaptao da meninge basal, infartos cerebrais e/ou tuberculomas. Esses trs ltimos achados so detectados, respectivamente, em 40%, 15-30% e 5-10% dos casos. O exame do lquor um componente essencial da avaliao diagnostica. Como o lquor da TB menngea? O que chama ateno um lquor com acentuada hiperproteinorraquia (protena na faixa entre 100-500mg/dL), pleocitose mononuclear (linfoctica), com uma celularidade entre 100-500/mm\ e uma hipoglicorraquia (glicose < 45mg/dL em 80% dos casos). Em cerca de 20% dos casos, nota-se uma pleocitose com predomnio de PMN (neutroflica), especialmente nos primeiros dias de doena. No paciente com SIDA/AIDS e TB menngea, no h uma reduo da proteinorraquia e nem da pleocitose, ao contrrio do que acontece na meningite criptoccica. A ADA (adenosina deaminase) liqurica um exame importante. Considerando-se o ponto de corte entre 5-10 U/ml, a acurcia diagnostica atinge 90% (acima de 10 U/ml sugestivo e abaixo de 5 U/ml fala contra). A ADA pode se elevar em outras causas de meningite subaguda, como sarcoidose, linfoma, brucelose e a hemorragia subaracnide. Bacteriologia do Lquor. A baciloscopia (B.A.A.R.) do lquor raramente positiva pelo processamento convencional do material. A cultura do lquor para BK positiva em 50-60% dos casos, porm, o seu resultado demorado. A positividade da baciloscopia (e tambm da cultura) pode aumentar para acima de 30% quando alguns princpios so seguidos: (1) colher 3 amostras de lquor, uma a cada dia, porm, sem atrasar o incio da terapia emprica; (2) em cada amostra devem ser colhidos 10-15mL de lquor; (3) aproveitar mais o lquor do final da coleta; (4) esperar a formao de um 'cogulo' - se no formar, adicionar 2mL de lcool etlico a 95%, para facilitar a precipitao do sedimento proteico aps centrifugao; (5) colocar na lmina de leitura pelo ZihelNeelsen 0,02ml do material centrifugado.

O tratamento da TB menngea deve ser feito com o esquema RIP por 9 meses, com as doses de rifampicina e isoniazida aumentadas e acrescentando-se o COrticide (prednisona l-2mg/Kg/dia ou 30mg/ dia) por 2-4 meses. Este o esquema II do Ministrio da Sade.

QUADRO DE CONCEITOS II O corticide fundamental para prevenir sequelas e uma piora clnica esperada nos primeiros dias de esquema RIP, precipitada pela liberao de antgenos proiticos dos bacilos mortos. Neste momento, pode surgir uma pleocitose neutroflica.

OUTRAS FORMAS DE TB EXTRAPULMONAR

1. Tuberculose Ganglionar (Escrfula)

a segunda mais comum manifestao extra-pulmonar da tuberculose (a primeira a

pleural). denominada escrfula. Os linfonodos acometidos so os cervicais, submandibulares e supraclaviculares, raramente os axilares. princpio o quadro assemelha-se a uma sndrome de mononucleose, porm, logo observa-se alguns achados mais sugestivos, como assimetria (ou unilateralidade) e aumento da consistncia dos linfonodos - FIGURA 4. A fistulizao cutnea comum, com liberao do material caseoso. Nos pacientes com SIDA/AIDS, a TB ganglionar costuma ser mais generalizada e associada a sinais e sintomas sistmicos (febre, perda ponderai, hepatoesplenomegalia, adenopatia mediastinal e/ou abdominal). Em casos de adenopatia torcica ou abdominal, a TC contrastada pode ser de grande valia, ao demonstrar linfonodos aumentados com captao perifrica do contraste e densidade atenuada no centro (correspondente rea de necrose caseosa). Este aspecto bastante sugestivo de tuberculose. O diagnstico bacteriolgico raramente pode ser feito pelo aspirado ganglionar nos pacientes HlV-negativos, pois a positividade baixa. Nos pacientes HlV-positivos, com adenite tuberculosa relacionada SIDA/AIDS, o aspirado B.A.A.R. positivo em 75-80% dos casos. O exame de melhor rendimento para o diagnstico a bipsia do linfonodo. Nos pacientes HIVnegativos, a necrose caseosa aparece em boa parte

O ideal que o diagnstico seja feito na fase II (menngea), j que na fase I fica muito difcil a suspeio de uma meningite. Embora o quadro geralmente seja de instalao subaguda (semanas), possvel que se apresente como manifestao aguda, assemelhando-se meningite bacteriana ou viral. A TB menngea pode tambm se manifestar como uma encefalite, caracterizada por cefalia, queda do nvel de conscincia e convulses, com pouco ou nenhum sinal menngeo.
QUADRO DE CONCEITOS I A TB menngea a causa mais comum de meningite (ou meningoencefalite) subaguda em nosso meio, devendo fazer o diagnstico diferencial com outras causas de meningite subaguda (sfilis, criptococo, sarcoidose, linfoma, brucelose) e com quadros 'arrastados' de meningite bacteriana. A regra : suspeitou - tratou; enquanto buscase chegar ao diagnstico, o tratamento j deve ser iniciado.

dos casos e a cultura do fragmento macerado positiva em 60%. 2. Tuberculose Renal O comprometimento renal e do aparelho genito-urinrio pelo Mycobacterium tuberculosis uma manifestao da tuberculose secundria, isto , da reativao de um foco latente no tecido renal. O diagnstico deve ser sempre suspeitado quando so encontrados repetidos exames de urina (sedimento) mostrando piria (> 10 picitos por campo) e hematria microscpica (> 10 hemcias por campo) no-dismrfica. A piria no est associada a cultura positiva para germes comuns, e, por isso, chamada "piria tica". O paciente pode ou no apresentar sintomas, geralmente disria e urgncia urinria crnica ou recorrente. Os sintomas gerais so incomuns, mas podem ocorrer sob a forma de febre vespertina, com sudorese noturna e perda ponderai. O diagnstico deve ser feito pela cultura para BK do sedimento centrifugado da primeira urina da manh, enviada imediatamente ao laboratrio. O procedimento ento repetido nos dois dias subsequentes, com um total de 3 amostras colhidas. A sensibilidade est em torno de 70%. No meio de cultura convencional (Lovestain-Jansen), o bacilo da tuberculose cresce de forma muito lenta, positivando o exame entre 30 e 60 dias. Atualmente, existem meios de cultura especiais (de alto custo) que apresentam positividade entre 7 a 15 dias. bacterioscopia pelo ZiehlNeelsen pode confundir o diagnstico, pois pode ser positiva pela presena de micobactrias saprfitas na urina. A urografia excretora est sempre indicada nos casos de urinocultura positiva para o BK. Em cerca de 85% dos casos, alguma anormalidade encontrada (calicectasias ou abscessos renais em 40%,

estreitamento ureteral em 25%, excluso renal unilateral em 20%, hidronefrose/hidroureter em 5%). Uma classificao dos estdios evolutivos da tuberculose renal foi idealizada, de acordo com os achados radiolgicos na urografia excretora - Classificao de Efke (tabela 1). A tabela 2 detalha as principais alteraes deste exame de imagem na tuberculose renal. ' : Na cistoscopia, podem ser vistas leses nodulares ou ulceradas, cuja bipsia revela granuloma caseoso. A ultrassonografia renal pode revelar a deformidade renal, focos hiperecicos (correspondendo a granulomas) e anecicos (correspondendo a leses cavernosas - abscessos). O tratamento deve ser feito com o esquema RIP padro (rifampicina + isoniazida + pirazinamida) por 6 meses e, se indicado, algum procedimento cirrgico urolgico. Cerca de 65% dos pacientes negativam a urinocultura nas primeiras 4 semanas de tratamento. No estdio II, pode ser necessria uma cirurgia preservadora de parnquima, enquanto no estdio III, pode-se indicar a nefro-uretectomia unilateral. Este ltimo procedimento est indicado nos seguintes casos: (1) dor intratvel, (2) hematria macroscpica refratria, (3) ITU de repetio, (4) suspeita de neoplasia, (5) refratariedade da urinocultura ao esquema RIP, (6) hipertenso secundria.
QUADRO DE CONCEITOS III Lembrar sempre da possibilidade de Tuberculose Renal quando houver piria persistente com urinoculturas negativas (""piria assptica"") No se pode confiar no exame microscpico de urina (Ziehl-Nielsen) para o diagnstico O diagnstico deve ser feito com urinocultura para BK, em 3 amostras, e o resultado pode demorar at 2 meses O tratamento o mesmo utilizado para a maioria das formas de Tuberculose extra-renal (RIP)

Fig. 5 - Alteraes tpicas da Tuberculose | Renal na Urografia Excretora (ver Tabela 2).

3. Tuberculose Pericrdica O Mycobacterium tuberculosis pode chegar ao pericrdio de duas formas: por contiguidade de um foco de infeco torcica ativa (linfonodo mediastinal, pleura ou pulmo) ou por via linfo-hematognica. durante a primo-infeco, geralmente subclnica, manifestando um quadro de pericardite anos depois, pela reativao do foco pericrdico (tuberculose psprimria). O quadro clnico caracteriza-se, em sua maioria, pelo desenvolvimento insidioso de sintomas no especficos, como emagrecimento, hiporexia, astenia, febre e sudorese noturna. s vezes, o paciente refere uma dor retroesternal ou precordial contnua, de leve intensidade e opressiva. Outras vezes, um derrame pericrdico crnico assintomtico descoberto. O exame fsico geralmente no tem alteraes sugestivas de doena pericrdica, sendo incomum o atrito

Tabela 1: Classificao de Elke para a Tuberculose Renal: Importante para nortear o tratamento

ESTDIO Estdio I Estdio II Estdio III

Descrio
-Sem alteraes -Forma ulcerativa e cavernosa -Extenso da doena at, no mximo, 1/3 do rim -Forma destrutiva com pielonefrose tuberculosa -Extenso por mais de 1/3 do rim

TRATAMENTO
Tratamento Medicamentoso (RIP) Tratamento Medicamentoso no incio, seguido, mais tarde, pela cirurgia preservadora de parnquima Cirurgia. Caso exista contraindicao: iniciar RIP

Tabela 2: Alteraes tpicas da Tuberculose Renal na Urografia Excretora (ver Figura 5)

Leso das Papilas Renais (1) Cavernas no Parnquima Renal (3) Dilataes csticas dos Clices (4) Deformidades dos Ureteres (5) Calcificaes Disseminadas (2) Auto-nefrectomia

Se generalizada, confere o aspecto de "rodo de traa" Se generalizadas, confere o aspecto de "margarida" Encurtamento do Ureter Dilatao + Estenose: ureter em "saca-rolhas" Parnquima renal, ureter, parede vesical Excluso funcional (o rim acometido no aparece no exame)

CAPTULO 3 - TUBERCULOSE EXTRA-PULMONAR

pericrdico. A suspeita diagnostica de pericardite feita pela constatao de aumento da rea cardaca na radiografia de trax e confirmao de derrame pericrdico no ecocardiograma. O derrame pleural tuberculoso est presente em 40% dos casos, quase sempre unilateral. Eventualmente, o quadro clnico o de uma pericardite aguda clssica, com dor pericrdica, atrito e evoluo em 1-2 semanas. O ecocardiograma revela derrame pericrdico, geralmente de moderada quantidade e algumas vezes com imagens hiperecognicas no espao pericrdico, sugestivas de fibrina; este ltimo aspecto sugestivo do diagnstico. A Pericardiocentese Diagnostica deve sempre ser realizada, pois o derrame normalmente persiste por mais de 3 semanas. As caractersticas do lquido so as de um exsudato, com celularidade moderadamente aumentada (500-2.500/mm3) e com predomnio de linfcitos na maioria dos casos, exceto nas fases iniciais, quando podem predominar os polimorfonucleares. Para a confirmao diagnostica, a bacterioscopia. pela colorao Zihel-Neelsen, deve ser positiva, contudo, isso ocorre em menos de 25% dos casos. A dosagem da enzima ADA (adenosina deaminase) no lquido pericrdico (ou pleural) de extremo auxlio no diagnstico: um estudo prospectivo em 26 pacientes mostrou que para um ponto de corte de 40 U/L a sensibilidade de 93% e a especificidade de 97%. O lquido pericrdico sempre deve ser mandado para cultura, que positiva em menos de 50% dos casos. Quando o diagnstico no confirmado pela bacterioscopia, no podemos esperar o resultado da cultura para indicar a teraputica, pois o M. tuberculosis pode demorar at 60 dias para crescer no meio apropriado. Neste caso, o melhor mtodo diagnstico a Bipsia Pericrdica Guiada pela Pericardioscopia. O material biopsiado mandado para exame bacterioscpico, cultura e histopatolgico. A bacterioscopia continua tendo baixa sensibilidade (25%), mas o histopatolgico frequentemente mostra granuloma caseoso, que no nosso meio praticamente diagnstico de tuberculose. Quando todos os exames so negativos, ainda assim, no podemos afastar o diagnstico; nesse caso se impe uma Prova Teraputica. As principais complicaes so o tamponamento cardaco e a pericardite constritiva (ou efusivo-constritiva). O primeiro deve ser abordado com pericardiocentese de alvio e drenagem pericrdica; na pericardite constritiva est indicada a pericardiectomia. A incidncia da pericardite constrictiva tuberculosa no diminui com o tratamento especfico, ocorrendo em 30% dos casos. O tratamento da pericardite tuberculosa feito com o esquema RIP por 6 meses (R1P por 2 meses e RI por 4 meses). O associao de corticosterides nos primeiros 3 meses da terapia geralmente recomendada, pois os ltimos estudos apontam benefcio: melhora mais rpida dos sintomas, menor necessidade de pericardiectomia e menor mortalidade (4% x 11%). A dose de 60 mg/dia de prednisona no Io ms, com reduo progressiva nos prximos 2 meses. A pericardiectomia est indicada nos casos em que h derrame pericrdico recorrente ou sndrome constrictiva precoce, devendo ser realizada entre 4-6 semanas aps o incio do tratamento

4. Tuberculose Peritoneal Geralmente resulta na extenso de uma adenite tuberculosa abdominal para o peritnio, por contiguidade. Pode tambm fazer parte do quadro hematognico da chamada polisserosite tuberculosa, quando encontramos ascite, derrame pleural e/ou pericrdico. A inflamao peritoneal leva produo de um exsudato e formao de ascite. Assim, tuberculose entra no diagnstico diferencial de ascite exsudativa sem hipertenso porta, fazendo diagnstico diferencial com neoplasia, sndrome de Meigs, pancreatite crnica e colagenose. A ascite pode vir associada a derrame pleural tuberculoso ou mesmo pericardite tuberculosa, quando estamos diante da chamada polisserosite tuberculosa. A anlise do lquido asctico revela uma celularidade elevada (5003000 clulas/ml), com predomnio de mononucleares (linfcitos), a no ser nas fases precoces, glicose normal ou um pouco baixa e gradiente de albumina soro-lquido asctico < 1,1 (ascite exsudativa). A positividade da baciloscopia baixa, assim como a cultura (25-40%). O diagnstico deve ser feito pela bipsia peritoneal guiada por peritoneoscopia, com o achado do granuloma caseoso e a cultura positiva do fragmento retirado. 5. Tuberculose steo-Articular Pode representar at 30% dos casos de TB extrapulmonar. Durante a disseminao linfo-hematognica da primo-infeco, diversos ossos e articulaes recebem o bacilo que logo inativado pela resposta imunolgica que acabou de se formar. Muitos anos aps, um ou mais destes focos steo-articulares podem reativar. Os ossos so tecidos bastante vascularizados, especialmente os corpos vertebrais e as epfises dos ossos longos. Por isso, so os locais preferidos pelo bacilo, que necessita de O2 para sobreviver. O local mais acometido a coluna vertebral (em 50% dos casos), na sua poro torcica ou traco-lombar, e em segundo lugar as grandes articulaes do tipo quadril e joelho. Espondilite Tuberculosa (Mal de Pott): A tuberculose vertebral, conhecida como Mal de Pott, acomete caracteristicamente a poro anterior do corpo vertebral de duas a trs vrtebras contguas, levando dor torcica dorsal e deformidade progressiva e insidiosa do tipo cifose ('gibosidade'). Esta explicada pelo fato de as vrtebras acometidas evolurem com um encunhamento anterior e perda do espao discai. O diagnstico deve ser diferenciado de neoplasias pelo aspecto radiogrfico e tomogrfico. Tanto na tuberculose quanto nas neoplasias o mais comum so as leses lticas. A tuberculose, entretanto, no respeita o disco intervertebral, alm de geralmente poupar os pedculos. A confirmao diagnostica s pode ser feita pela bipsia do corpo vertebral. Pela sua dificuldade, o aspecto de imagem sugestivo autoriza a prova teraputica. A complicao mais importante do Mal de Pott a paraplegia aguda, devido compresso medular pela massa inflamatria - FIGURA 6, ou um infarto da medula por acometimento vascular. Infelizmente, cerca de metade dos pacientes trazido ao mdico j com esta complicao!

Abscesso Paravertebral: A espondilita tuberculosa frequentemente est associada formao de um abscesso paravertebral (50% dos casos). Este abscesso definido como uma massa inflamatria que se estende em sentido superior ou inferior, acompanhando a coluna vertebral (espao paravertebral). Pode ser visualizado na TC e s vezes na prpria radiografia de coluna. bastante comum que o abscesso fistulize para a pele, criando um trajeto sinusal ('sinus tract')- Os pontos comuns de fistulizao so: regio supraclavicular, crista ilaca posterior, regio inguinal, ndega. Artrite Tuberculosa: O comprometimento das grandes articulaes manifesta-se por monoartrite subaguda/crnica, que pode evoluir para deformidade. As articulaes mais acometidas so joelho e quadril. A articulao apresenta dor e edema, mas sem outros sinais flogsticos ('artrite fria'). 6. Tuberculose Genito-Urinria A reativao de um foco renal ou genital pode levar aos quadros de salpingite tuberculosa ou epididimo-orquite tuberculosa. A salpingite tuberculosa uma importante causa de esterilidade feminina em nosso meio e deve ser diagnosticada e tratada. Utiliza-se a histerossalpingografia e bipsia guiada por histeroscopia. 7. Tuberculose Gastrointestinal A TB GI pode acometer qualquer segmento do tubo digestivo, da boca ao nus, alm das 'glndulas' digestivas fgado e pncreas. Temos dois tipos principais: (1) hepatite granulomatosa e (2) tuberculose leo-cecal. O diagnstico do primeiro deve ser por bipsia. O quadro clnico de febre com dor abdominal, hepatomegalia e aumento das enzimas hepticas, especialmente a fosfatase alcalina. A tuberculose leo-cecal leva a um quadro muito semelhante doena de Crohn, com alterao dos hbitos intestinais, m-absoro com esteatorria, massa palpvel na fossa ilaca direita, obstruo intesti-

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M E D C U R S O - "Do INTERNATO RESIDNCIA"

nal, fstula. O bacilo invade a parede intestinal proveniente da deglutio do material escarrado ou por via linfo-hematognica. Antigamente, a ingesto de leite no-pasteurizado associava-se frequentemente tuberculose fleo-cecal pelo M. bovis. A cultura de fezes positiva pode ocorrer na tuberculose pulmonar, mesmo sem haver o comprometimento intestinal. O diagnstico pela bipsia guiada por colonoscopia ou laparoscopia.

8. Tuberculose Oftlmica
A coriorretinite tuberculosa a forma mais comum de apresentao ocular. A fundoscopia demonstra os tubrculos corides (leses elevadas amarelobrancacentas). O diagnstico diferencial deve ser feito com toxoplasmose e neoplasias oculares. Esta diferenciao bastante difcil, devendo-se analisar o paciente como um todo e o aspecto da fundoscopia, bem como a sorologia para toxoplasmose etc. A ceratoconjuntivite flictenular o outro comprometimento. A sua patogenia de hipersensibilidade aos antgenos do BK. No tratamento da tuberculose ocular est sempre indicado o uso de corticosterides.

MICOSES PULMONARES

Fig. 1: na figura 1A, observamos uma radiografia de trax da paracoccidioidomicose, com um infiltrado misto bilateral simtrico per-hilar (asa de morcego). Na figura 1B, observamos a leso na mucosa labial e oral e na figura 1C, mltiplas leses cutneas ectimatides.

Os fungos so seres vivos eucariotas (com membrana nuclear), tal como as bactrias, unicelulares ou pluricelulares, aerbios em sua maioria, apresentando, diferentemente das bactrias e protozorios, uma membrana celular rica em ergosterol e uma parede celular formada por quitina e glucana. A sua reproduo pode ser assexuada (por brotamento ou diviso binria) ou sexuada, com formao de esporos. Os mais importantes para a medicina, apresentam a importante propriedade de dismorfismo: na natureza a a temperaturas em torno de 25C apresentam-se como estruturas filamentosas (hifas) que se organizam no chamado miclio; no organismo infectado ou a temperaturas em torno de 37C, apresentam-se como estruturas leveduriformes (unicelulares). Os fungos que parasitam o ser humano, tendo como principal rgo o pulmo, so: - Paracoccidioides braziliensis (paracoccidioidomicose)

- Histoplasma capsulatum (histoplasmose) - Criptococcus neoformans (criptQcoccose) - Aspergittus sp. (aspergilose) - Pneumocystis carinii (pneumocistose)- ver apostila de SIDA/AIDS

le, Guianas, Suriname e algumas ilhas do Caribe. No Brasil (principal rea endmica), os casos desta micose so registrados especialmente nas zonas rurais dos estados das regies Sudeste, Centro-oeste eSul. 2. Transmisso

PARACOCCIDIOIDOMICOSE 1. Agente Etiolgico A paracoccidioidomicose, ou blastomicose Sul-americana, uma das principais micoses pulmonares no Brasil. O agente o fungo Paracoccidioides braziliensis, um fungo dismrfico, presente no solo e restos de vegetais nas reas rurais na Amrica latina, desde o sul do Mxico at a Argentina, excetuando-se o ChiVrias evidncias apontam a vias respiratria como porta de entrada do fungo no organismo humano. O paciente se contamina pela inalao do fungo durante as atividades agrcolas. A doena no contagiosa: no h transmisso inter-pessoal!! 3. Apresentao Clnica O fungo tem como porta de entrada os pulmes. Durante a formao do complexo primrio (foco pulmonar + adenopatia satlite), o agente sofre dissemi-

nao linfo-hematognica, tal como a tuberculose. Os rgos mais acometidos so os pulmes, linfonodos (perifricos e/ou internos), mucosas labial, oral, farngea, larngea e traqueal, pele, fgado e bao. As principais formas de apresentao clnica da paracoccidioidomicose so: - Forma aguda/subaguda (tipo juvenil) a forma caracterstica da criana e de adultos at 30 anos de idade. As manifestaes so basicamente do sistema retculo-endotelial: adenomegalia generalizada, hepato-esplenomegalia (uma espcie de "sndrome de mononucleose"). O paciente pode apresentar febre, adinamia e perda de peso. Geralmente procura assistncia mdica aps 1-3 meses do incio dos sintomas. A adenopatia pode evoluir com fistulizao e liberao de secreo purulenta (adenite supurativa), tal como ocorre na adenite tuberculosa (escrfula). A adenopatia pode acometer o hilo heptico, determinando ictercia obstrutiva. O envolvimento dos linfonodos mesentricos pode dificultar a drenagem linftica dos intestinos, provocando uma enteropatia perdedora de protenas (com hipoalbuminemia e anasarca) e ascite quilosa. O envolvimento das adrenais uma caracterstica importante da paracoccidioidomicose, ocorrendo com expresso clnica em 3% dos casos, manifestandose com hiperpigmentao cutnea, anorexia, sintomas gastrointestinais, hipotenso, hipoglicemia e distrbios eletrolticos. - Forma crnica (tipo adulto) Esta a forma de maior interesse para a pneumologia... a forma pulmonar da paracoccidioidomicose, respondendo por cerca de 90% dos casos. A apresentao clnica tpica uma histria de meses de evoluo com tosse, expectorao e dispneia aos esforos, com lenta progresso. A semiologia do aparelho respiratrio pobre, em contraste com as alteraes radiolgicas (dissociao clnico-radiolgica). A febre e o emagrecimento costumam ser mais acentuados na forma aguda, podendo estar ausentes na forma crnica desta micose. O acometimento cutneo-mucoso e a histria de atividades agrcolas pode chamar ateno para o diagnstico... As leses mucosas acometem lbios, mucosa oral, (FIGURA 1B), oro-farngea ou mesmo a laringe, traquia ou esfago, manifestando-se como rouquido inexplicada, tosse seca e/ou odinofagia. As leses de pele so polimrficas, apresentandose como ppulas, placas, ectimas, lceras ou leses vegetantes (FIGURA 1C). Embora mais comum na forma aguda, na forma crnica, tambm podemos observar a linfadenopatia, algumas vezes com fistulizao e supurao, especialmente nos linfonodos inguinais e cervicais.

O sistema nervoso central acometido em 6% dos casos, com cefalia progressiva, convulses e dficit motor de instalao lentamente progressiva. Este quadro causado por leso cerebral expansiva (um ! "paracoccidioidoma"). A forma crnica pode evoluir com uma sndrome disseminada, apresentando caractersticas da forma aguda associada e frequente insuficincia adrenal. Embora somente 3% dos pacientes com paracoccidioidomicose apresente sinais e sintomas clnicos de falncia adrenal, cerca de 14% dos casos tem uma reserva adrenal limitada, sob o risco de crise adisoniana durante algum tipo de estresse (ex.: cirurgia). 4. Exames complementares e Diagnstico Na forma crnica, a radiografia de trax o exame principal. Encontra-se quase sempre alterada!! O mesmo no podemos falar sobre a forma aguda, que muitas vezes poupa os pulmes. A radiografia de trax tpica da paracoccidioidomicose crnica est na FIGURA IA. A doena cursa caracteristicamente com infiltrado pulmonar bilateral simtrico peri-hilar, acometendo predominantemente os teros mdios. Os principais padres radiolgicos desta micose so: - infiltrado micronodular, com ndulos de diferentes tamanhos, ao contrrio da tuberculose miliar e da histoplasmose miliar - alveolar, de distribuio simtrica peri-hilar ("asa de morcego") , ,, , - intersticial, reticular ou retculo-nodular - cavitrio, com pequenas cavitaes irregulares e confluentes - fibrtico, com estrias grosseiras, do hilo para a periferia pulmonar, associadas a hiperinsuflao pulmonar. Este padro a sequela pulmonar da doena.
!

dade superior a 90%. Qualquer titulao (de 1:4 em diante) considerada positiva. O mtodo ELISA tambm pode ser usado como alternativa. A sorologia mais utilizada para controle de cura. O teste intradrmico com a paracoccidioidina no serve para diagnstico da doena; apenas significa infeco recente ou prvia pelo P. braziliensis. utilizada nos inquritos epidemiolgicos. 5. Tratamento A droga de escolha (embora de custo mais alto) para a paracoccidioidomicose o itraconazol, na dose de 200mg/dia, via oral, durante 6 meses, seguido pela dose de lOOmg/dia nos prximos 2-3 anos. A anfotericina B venosa reservada para os casos muito graves. Pelo alto custo deste medicamento, no Brasil, podemos usar outras drogas para tratar a paracoccidioidomicose: - Sulfadiazina 4g/dia VO (6 meses) + 2g/dia VO (23 anos) - Sulfarnetoxazol-trimetoprim (Bactrim) 800/160mg 2-4 vezes ao dia (6 meses) + 400/80mg 2 vezes ao dia (2-3 anos) - Cetoconazol 400mg/dia (6 meses) + 200mg/dia (23 anos). O itraconazol possui uma resposta clnica e sorolgica mais rpida, sendo portanto aceitvel suspender-se a medicao aps 12 meses nos casos de negativao sorolgica e melhora clnica satisfatria... Aps a melhora dos quadros disseminados, o teste da paracoccidioidina se torna positivo, pela recuperao de imunidade celular. Os pacientes que voltaram a positivar a sorologia e/ ou voltaram a apresentar sinais e sintomas clnicos caractersticos devem receber o retratamento com a mesma droga ou com droga diferente.

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i:

O exame de sangue inespecfico apresenta poucas alteraes, em geral compatveis com "doena crnica", como anemia e aumento do VHS. Em caso de insuficincia adrenal, pode haver hipoglicemia, hiponatremia, hipercalemia e eosinofilia. Diagnstico feito pela pesquisa direta do fungo (material clareado por potassa ou tinta Parker) ou cultura (rendimento baixo), do material colhido do escarro, aspirado linfonodal ou raspado das leses cutneas. A sensibilidade do escarro pode chegar a 80% se for utilizado centrifugao e incluso em parafina (tcnica de cito-incluso), para serem realizados cortes corados pela prata. Se os resultados forem negativos, o diagnstico pode ser buscado pelo exame histolgico (bipsia pulmonar, linfonodal, cutnea), que mostrar o fungo corado pelo mtodo da prata-metenamina (Gomori-Grocott). Um outro mtodo diagnstico a sorologia, sendo o mtodo de escolha a imunodifuso em gel de agarose, com uma sensibilidade de 60-90% e uma especifici-

HISTOPLASMOSE 1. Agente Etiolgico o fungo dismrfico Histoplasma capsulatum. um fungo encontrado no solo, principalmente em reas com umidade elevada e temperatura entre 2530C, como cavernas habitadas por morcegos ou locais habitados com aves (galinheiros, viveiros de pombos). 2. Transmisso e Quadro Clnico Transmitido pela inalao do fungo proveniente do ambiente (no h transmisso inter-pessoal). Histoplasmose Aguda Aps perodo de incubao de 2-3 semanas ou poucos dias (indivduos previamente infectados e portanto sensibilizados), surge um quadro gripal (febre,

MAIORES - Asma persistente - Infiltrados pulmonares migratrios - Bronquiectasias proximais - Eosinofilia - IgE srica > 1 .OOOng/mL - IgE e IgG especficas para o Aspergillus fumigatus - Precipitinas contra o Aspergillus fumigatus - Resposta cutnea imediata MENORES - Presena de tampes de muco no escarro. - Expectorao com hemopticos e elevada taxa de eosinfilos no escarro. - Impactao mucide. - Resposta cutnea tardia. - Presena de Aspergillus no escarro.
Figs. 2 e 3: Dois casos de histoplasmose pulmonar crnica. Na figura 2, temos adenopatia hilar bilateral com A tnue infiltrado e mltiplos micronodulos. Na figura 3, temos um padro semelhante tuberculose pulmonar ps- doena evolui nos seguintes estgios: agudo, exacerbao, remisso, dependncia aos corticides, primria do adulto.

fibrose. cefalia, calafrios, mialgia, mal-estar). Tosse seca, dor torcica e dispneia so comuns, sendo registrados casos que evoluram com insuficincia respiratria. Adenomegalia perifrica, hepato-esplenomegalia, eritema nodoso, eritema multiforme e exantemas podem ser observados. Via de regra, o quadro regride espontaneamente aps algumas semanas... Histoplasmose crnica uma forma quase exclusivamente pulmonar, mais comum em pacientes com pneumopatia prvia (DPOC, bronquiectasias). O quadro semelhante ao da tuberculose pulmonar, com incio insidioso de sintomas respiratrios, hemoptise, febre, adinamia e perda ponderai. Histoplasmose disseminada Ocorre nos pacientes imunocomprometidos (SIDA/ AIDS, leucemia, linfoma, quimioterapia). Acomete diversos rgos, com tosse, dispneia, infiltrado pulmonar, adenopatia, hepato-esplenomegalia, febre alta, alteraes da conscincia. Pode evoluir com sepse e instabilidade hemodinmica, com uma letalidade bastante elevada. 3. Radiologia e Diagnstico Os padres radiolgicos da histoplasmose simulam os padres da tuberculose, em especial a tuberculose primria e miliar (FIGURA 2). Adenopatia hilar e mediastinal comum, compondo o complexo primrio desta micose. O diagnstico pode ser feito pelo exame direto, cultura ou bipsia, com os mtodos de colorao semelhantes aos descritos para a paracoccidioidomicose. A sorologia pela imunodifuso dupla em gel ou pela fixao do complemento (ttulos iguais ou superiores a 1:32) podem ser usados para o diagnstico. A pesquisa do antgeno polissacardio no sangue tem uma acurcia em torno de 90% para o diagnstico da histoplasmose disseminada. 4. Tratamento Deve ser iniciado com anfotericina B venosa 0,7mg/ Kg/dia por 2 semanas e completado com itraconazol 200mg/dia VO por 3 meses (formas agudas) ou 1-2 anos (formas crnicas). O tratamento dos primeiros dois estgios a prednisona 0,5mg/Kg/dia por 2 semanas, passando-se para dias alternados durante pelo menos 3 meses. Nos casos mais graves (dependncia a corticide), a dose da prednisona deve ser aumentada para 30mg/dia. A sequela fibrtica no responde terapia. 2.2- Pneumonite por Hipersensibilidade Quadro clnico-radiolgico idntico s outras formas de pneumonite por hipersensibilidade descritas na apostila sobre as pneumopatias intersticiais difusas. Existe a forma aguda (pneumonite aguda febril) e crnica (granulomatosa). 2.3- Bola fngica (fungus bali) O gnero Aspergillus contm 18 grupos, 132 espcies e 18 variedades. Sua presena na natureza ubqua, sendo encontrado no solo, gua e ar. Pode colonizar as vias areas proximais de indivduos normais, sob a forma de hifas e miclio. 2. Formas Clnicas 2.1 -Aspergilose Broncopulmonar Alrgica Causada pela hipersensibilidade crnica do tipo alrgica (tipo I) ao Aspergillus fumigatus. Manifesta-se como uma asma brnquica persistente moderada ou grave, com febre espordica, tosse com expectorao de tampes mucosos de hifas ou micelas, infiltrados pulmonares migratrios, atelectasias segmentares ou subsegmentares, evoluindo para a formao de bronquiectasias proximais predominando nos lobos superiores (esta a fase mais avanada, com fibrose pulmonar associada). Laboratorialmente, h eosinofilia importante e aumento da IgE srica. O diagnstico feito baseado em critrios. A presena de seis critrios maiores firmam o diagnstico. Os pacientes com leses cavitrias fibrticas (especialmente aquelas com sequela de tuberculose ou bronquiectasias) podem desenvolver colonizao intracavitria por fungos (bola fngica) sendo o Aspergillus sp. o gnero mais envolvido, da o nome aspergiloma. O aspergiloma (FIGURA 4) constitudo pela presena de hifas mortas ou viveis do fungo, muco, clulas mortas, leuccitos e hemcias, formando uma massa slida no interior da cavidade, em comunicao com a rvore brnquica. A leso costuma ser localizada e geralmente no h sintomas sistmicos. O paciente pode ser assintomtico, com a bola fngica descoberta ao acaso no exame radiolgico (FIGURAS 5 e ff), ou ento apresentar sintomas de tosse crnica, com ou sem hemoptise. A hemoptise pode eventualmente ser de grande monta, inclusive com casos registrados de fatalidade. Febre baixa e emagrecimento so sintomas possveis. O tratamento est indicado nos casos sintomticos (especialmente na presena de hemoptise), realizado por cirurgia, com resseco da bola fngica. Alterna-

ASPERGILOSE 1. Agente Etiolgico

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MEDCURSO - "Do INTERNATO RESIDNCIA"

Fig 4, 5 e 6: Aspergiloma. Na figura 4, temos uma pea anatmica de um aspergiloma. Figura 5: achado na radiografia de trax. Figura 6: TC de trax.

tivamente, a cavernostomia pode ser indicada em casos selecionados. Nos pacientes sem condies clnicas para tolerar a cirurgia, pode-se iniciar itraconazol 400mg/dia por vrios meses, com uma resposta varivel. 2.4-Aspergilose Pulmonar Invasiva Infeco pulmonar grave pelo Aspergillus sp. (A. fumigatus, A. flavus, A. niger ou A. terreus). Ocorre quase que exclusivamente em paciente neutropnicos ou em uso de altas doses de corticosterides. O quadro clnico mais frequente o de um paciente neutropnico a mais de 10 dias, mantendo febre prolongada, apesar da antibioticoterapia apropriada. Ou seja, muito semelhante candidemia. O paciente pode apresentar tosse e dispneia progressiva. Sem tratamento, o paciente evolui rapidamente para deteriorao do quadro clnico, com insuficincia respiratria e instabilidade hemodinmica, com alta letalidade. A radiografia de trax e a TC de trax mostram infiltrados pulmonares com a presena de mltiplos ndulos pulmonares. Imagens nodulares com halo em sua periferia (sugerindo sangramento pero-lesional) so muito sugestivas... A coalescncia dos ndulos forma infiltrados e condensaes alveolares difusas. A evoluo para extensas reas de necrose do parnquima pulmonar. Embora o diagnstico possa ser feito pelo achado do fungo no escarro ou lavado bronco-alveolar da broncoscopia em indivduos neutropnicos, a certeza diagnostica necessita do histopatolgico (bipsia pulmonar), mostrando o Aspergillus na intimidade do tecido pulmonar. Devemos ressaltar que a sensibilidade do escarro e do LBA baixa, sendo a bipsia frequentemente requerida! O tratamento deve ser feito com anfotericina B em dose alta, l-l,2mg/Kg/dia, at a melhora completa dos sintomas e da radiologia. Um curso de algumas semanas de itraconzaol pode ser utilizado para a consolidao da terapia. No caso de toxicidade anfotericina ou em pacien-

tes com insuficincia renal, d-se a preferncia para a forma lipossomal da anfotericina B ou de um novo antifngico parenteral: a caspofungina, na dose de 50mg/dia.

IRIPTOCOCOSE 1. Agente Etiolgico

O fungo Criptococcus neoformans variao

neoformans o agente da meningite criptoccica e da criptococcose pulmonar ou disseminada, especialmente em pacientes imunodeprimidos, como aqueles com SIDA/AIDS. A variedade gatti pode ser encontrada causando infeco em imunocompetentes. 2. Manifestaes Clnicas e Diagnstico A meningite criptoccica e a criptococcose disseminada sero descritos na apostila de SIDA/AIDS. A criptococcose pulmonar uma doena semelhante histoplasmose e pode lembrar bastante a tuberculose primria. Existe a forma aguda e a forma crnica, manifestando-se, respectivamente, como sndrome gripal e dispneia e como um quadro insidioso respiratrio. O padro radiolgico inclui infiltrado pulmonar intersticial, alveolar unilateral ou bilateral, imagens nodulares, com adenopatia hilar e mediastinal satlite e/ou derrame pleural. O diagnstico feito pelo exame difeto (tinta Nanquim ou tinta da China), pela cultura ou pela sorologia (ltex para criptococo). 3. Tratamento ,.,

Nos casos pulmonares assintomticos e oligossintomticos, em imunocompetentes, pode-se optar pela observao clnica. Nos casos sintomticos, podemos tratar com fluconazol, itraconazol ou cetoconazol por via oral. Nos casos graves ou menngeos, o tratamento deve ser iniciado com a anfotericina B venosa.

REA DE TREINAMENTO MEDCURSO - QUESTES DE CONCURSOS

RESDIENCIA MEDICA - 2004 HOSPITAL DO SERVIDOR PBLICO ESTADUAL - SP 1- Em relao tuberculose, assinale a CORRETA: a) a criana apresenta frequentemente escarro hemoptico b) o acometimento pulmonar ocorre em 25% do total de casos c) PPD reator forte sempre indicativo de doena d) o BCG realizado de rotina e) a cultura do lavado gstrico apresenta sensibilidade maior que a cultura do lavado broncoalveolar

RESDIENCIA MEDICA - 2004 HOSPITAL DO SERVIDOR PBLICO ESTADUAL - SP 2- Tuberculose cavernosa caracterstica de: a) tuberculose miliar b) complexo primrio tuberculoso c) tuberculose pulmonar progressiva do adulto d) tuberculose pulmonar associada a silicose e) tuberculose pulmonar associada a asbestose

RESIDNCIA MEDICA - 2004 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - UFRJ 6- Homem, 45 anos, queixa-se de febre vespertina de 38C, emagrecimento, sialorria e tosse h trs mess. O RX de trax evidencia infiltrado no 1/3 mdio do pulmo direito, com adenopatia hilar homolateral. Ao exame fsico observam-se adenomegalia cervical e axilar, leses ulceradas no lbio inferior e leses ectimatides na face. O exame de escarro evidencia elementos leveduriformes. A principal hiptese diagnostica : a) paracoccidioidomicose b) criptococose c) histoplasmose d) candidase

RESDIENCIA MEDICA - 2004

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3- Na doena de Pott, o segmento da coluna mais comumente envolvido : a) lombar d) cervical b) sacral e) torcico baixo c) torcico alto

RESIDNCIA MEDICA - 2004 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - UFRJ 4- Homem, 18 anos, apresenta quadro de incio insidioso com febrcula, sudorese noturna, perda de peso, anorexia e adinamia. Atelerradiografia do trax mostra infiltrado apical-posterior em lobo superior do pulmo direito. Histria de contgio familiar recente positiva para tuberculose pulmonar. O teste tuberculnico foi 10mm. A pesquisa de BAAR no escarro induzido foi negativa. Iniciado o tratamento emprico com esquema RHZ (rifampicina, hidrazida e pirazinamida). Esta prova teraputica: a) dever ser reavaliada no 30s dia de tratamento, podendo ser mantida ou suspensa b) no deve ser indicada nos pacientes graves ou de alto rico, em nenhuma circunstncia c) tambm est indicada nos casos onde habitualmente ocorre elevado rendimento bacteriolgico, como nas leses cavitadas telerradiografia do trax d) uma vez iniciada, nos exime de continuar buscando o diagnstico bacteriolgico

RESIDNCIA MEDICA - 2004 UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - UERJ 7- Um homem de 54 anos de idade, natural do Cear, pintor de automveis, levado unidade de emergncia com um quadro de ictercia e colria, fezes escuras e de odor forte, h 1 semana. Nos ltimos 2 meses vinha apresentando febre baixa com calafrios, tosse pouco produtiva com secreo amarelada e dispneia em repouso. O irmo relata que o paciente era etilista de 2 garrafas de aguardente ao dia nos ltimos 20 anos e carga tabgica 40 maos/ano por 38 anos. Entretanto, parou de beber e fumar h 3 meses quando passou a frequentar a igreja. Na histria pregressa, h relato de uma pneumonia grave 1 ano atrs quando o paciente, aps ficar internado por 1 ms, foi orientado a seguir o tratamento em um Centro Municipal de Sade. Contudo, aps algumas semanas interrompeu a medicao por conta prpria, pois ficou com os olhos amarelos, sentiu nuseas e vmitos. Ao exame encontrava-se torporoso, hipocorado, ictrico; PA= 100X40 mmHg (deitado) e 60X30 mmHg na posio ortosttica; PR = 124 bpm. O plantonista solicitou exames que revelaram: TGO = 240 UI; TGP = 300 UI; Hto = 25%; Hb = 9,8g/dL; Leuccitos = 3200 cels com neutrofilia acentuada e 7 bastes; saturao de 02 = 85%. Radiografia de trax evidenciava sinais de hiperinsuflao pulmonar, infiltrado no homogneo em pice direito e peri-hilar esquerda e hipotransparncia do 1/3 inferior do hemitrax direito. A opo teraputica inicial para o quadro respiratrio indicada para este caso : a) rifampicina + isoniazida + pirazinamida b) estreptomicina + etionamida + etambutol c) rifampicina + isoniazida + pirazinamida + etambutol d) estreptomicina + pirazinamida + etambutol + etionamida

RESIDNCIA MEDICA - 2004 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - UFRJ 5- Transcorridas duas semanas de tratamento o paciente apresenta nuseas e vmitos. A conduta para esta intercorrncia : a) manter o esquema RHZ, mudando sua forma de administrao com R e H antes do desjejum e Z aps o almoo b) suspender o esquema RHZ por 48 h e reintroduzi-lo a seguir c) trocar o esquema teraputico para esquema HER (hidrazida, etambutol e rifampicina) d) manter o esquema RHZ e iniciar o uso de antiemticos

RESIDNCIA MEDICA - 2004 FUNDAO ESCOLA DE SERVIO PBLICO - FESP 8- Prostituta, portadora do vrus da imunodeficincia adquirida, procura um reumatologista por apresentar dor em joelho direito h mais ou menos um ms. Refere melhora somente no perodo em que fez uso de piroxicam por conta prpria. Ao exame, havia sinais de aumento do volume e da temperatura da articulao. O exame do lquido sinovial mostrou contagem de 20.000 clulas, com 50% de neutrfilos. O provvel diagnstico, nesse caso, : a) artrite sifiltica b) artrite gonoccica c) artrite por vrus B d) artrite tuberculosa

PNEUMOLOGIA - VOLUME 3/2004

RESIDNCIA MEDICA - 2003 FACULDADE DE MEDICINADA UNIV. DE SO PAULO - FMUSP 9- Em relao s medidas que devem ser tomadas pela equipe de vigilncia epidemiolgica quantos aos contactantes de um caso-ndice de tuberculose pulmonar, indique a alternativa CORRETA: a) a indicao da quimioprofilaxia depende da avaliao clnica dos contactantes e de sua idade b) a vacinao com BCG indicada para todos os contactantes c) a indicao da vacinao com BCG depende da avaliao clnica dos contactantes, mas no de sua idade d) a vacinao para contactantes de um caso-ndice uma medida epidemiologicamente dispensvel e) a quimioprofilaxia indicada para todos os contactantes

RESIDNCIA MEDICA - 2003 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - UFRJ 13- No acompanhamento teraputico da tuberculose pulmonar podemos afirmar que: a) a pesquisa de BAAR em escarro deve ser feita no primeiro e no ltimo ms de tratamento b) dever ser solicitada cultura para M. tuberculosis em todo paciente com tosse produtiva c) todos os pacientes devero ter a cultura negativa para M. tuberculosis, ao final do primeiro ms d) o exame bacteriolgico o mtodo de escolha na avaliao da resposta teraputica

RESIDNCIA MEDICA - 2003 r- ~, ,- ryE MEDiciNA DA UNIV. DE SO PAULO - FMUSP 10- Escolar com7 anos de idade, h 1 semana iniciou tratamento para tuberculose pulmonar com isoniazida, rifampicina e pirazinamida. H 2 dias vem apresentando dor epigstrica e vmitos, sem melhora com anti-emticos. Ao exame fsico, criana anictrica e sem alteraes da propedutica abdominal. Os exames complementares mostraram transaminases normais. A conduta adequada : a) suspender a pirazinamida b) suspender a isoniazida c) suspender a 3 drogas por 24 horas e reintroduz-las junto s refeies d) substituir a pirazinamida por etambutol e) substituir a isoniazida por etambutol e estreptomicina

RESIDNCIA MEDICA - 2003 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - UFRJ 14- Assinale as situaes em que est recomendado o uso de quimioprofilaxia para a tuberculose. a) recm-nascidos co-habitantes de foco bacilfero; neste caso administra-se a quimioprofilaxia por 6 meses e, aps esse perodo, faz-se a prova tuberculnica da criana. Se ela for reatora, mantm-se a isoniazida at completar 9 meses; se no for reatora, suspende-se a droga e aplicase a vacina BCG b) indivduos soropositivos para o HIV, no reatores ao PPD e sintomticos c) recm-nascidos e crianas soropositivas para o HIV ou filhos e mes com AIDS, desde que no apresentem sintomas da doena d) comunicantes de bacilfero, menores de 5 anos, no vacinados com BCG, reatores prova tuberculnica, com exame radiolgico normal e sem sintomatologia clnica compatvel com Tuberculose

RESIDNCIA MEDICA - 2003 UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA - UNESP 11- A medida de maior impacto epidemiolgico no controle da tuberculose no Brasil : a) o isolamento e tratamento hospitalar de doentes bacilferos b) o exame clnico e radiolgico dos comunicantes c) o diagnstico e tratamento precoce de doentes d) a vacinao de todas as crianas com BCG intradrmico e) a realizao de inquritos tuberculnicos peridicos, seguidos de quimioprofilaxia

RESIDNCIA MEDICA - 2003 CONCURSO UNIFICADO DE RESIDNCIA MDICA - SUS - BAH'A Um desafio enfrentado nas enfermarias e ambulatrios o diagnstico de tuberculose. Infiltrados pulmonares, derrames pleurais, ascites e febres prolongadas so algumas das suas formas de apresentao. " o grande imitador", diziam os famosos clnicos. Com o avano da imunologia, o conhecimento sobre o mecanismo da doena avanou bastante. Veio o HIV, e as formas de apresentao e severidade da doena novamente se modificaram. 15- Quando se avalia um paciente com tuberculose (TB) e AIDS, correto afirmar, EXCETO: a) na imunossupresso severa, 10% a 20% podem ter Rx de trax normal b) 60% a 75% dos HIV positivos com TB pulmonar tm linfonodos hilares ou mediastinais vistos TC c) TB miliar tem melhor prognstico, o que se correlaciona com melhor competncia imunolgica d) na doena avanada (HIV), TB pulmonar em geral acompanhada de envolvimento extrapulmonar e) na TC de trax os linfonodos, quando presentes, tm atenuao central e realce perifrico

RESIDNCIA MEDICA - 2003 FUNDAO ESCOLA DE SERVIO PBLICO - FESP 12- Em relao aos mecanismos de preveno e controle da tuberculose, pode-se afirmar que: a) o BCG intradrmico, ao nascimento, tem uma eficcia de cerca de 80% na preveno da meningite tuberculosa b) o BCG intradrmico, ao nascimento, uma medida definitiva no controle e erradicao da doena c) a infeco associada AIDS tornou desprezvel a associao da doena com fatores socioeconmicos d) o tratamento quimioterpico padronizado pelo Ministrio da Sade diminui o perodo de transmissibilidade da doena para trs meses

REA DE TREINAMENTO MEDCURSO - QUESTES DE CONCURSOS

RESIDNCIA MEDICA - 2003 ONCURSO UNIFICADO DE RESIDNCIA MDICA - SUS - BAHIA 16- Com relao peritonite tuberculosa, INCORRETO afirmar: a) geralmente sintomtica b) tem alta mortalidade se no tratada c) ascite ocorre na quase totalidade dos casos d) Rx de trax anormal em 80% a 90% dos casos e) na tomografia computadorizada do abdome, v-se com relativa frequncia linfonodos abdominais com baixa densidade radiolgica (necrose caseosa)

RESIDNCIA MEDICA - 2003 pieTCU/1 ':'."*o n* SADE - SUS - PERNAMBUCO 17- Quais os segmentos pulmonares mais frequentemente acometidos na tuberculose pulmonar? a) posterior e lateral basal e apical do lobo inferior b) lingular, do lobo mdio e apical do lobo superior c) apical e anterior do lobo superior e lateral basal do lobo inferior d) apical do lobo superior, apical do lobo inferior e posterior do lobo superior e) basal posterior e lingular

RESIDNCIA MEDICA - 2002 ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA - UNIFESP 20- Criana com 5 anos de idade, irmo de paciente com Tuberculose pulmonar bacilfera, foi ao Posto de Sade para exame de comunicante. A criana no foi vacinada com BCG. No apresentava queixas gerais ou respiratrias. O exame fsico estava sem alteraes. PPD: 11 mm. A Radiografia de trax mostrou um ndulo calcificado de 6 mm no tero mdio do pulmo direito. Qual a conduta? a) vacinar a criana com BCG b) instituir tratamento para tuberculose, pois o ndulo calcificado contm bacilos latentes c) instituir quimioprofilaxia por 6 meses com isoniazida d) fazer quimioprofilaxia com isoniazida por 3 meses e depois vacinar a criana com BCG e) repetir o PPD aps 3 semanas e se houver aumento do tamanho do ndulo instituir quimioprofilaxia

RESIDNCIA MDICA - 2003 SECRETARIA ESTADUAL DE SADE DE SANTA CATARINA 18- Constitui caracterstica da tuberculose, em pacientes na fase inicial da doena, pelo vrus da imunodeficincia humana: a) acometimento predominante pulmonar b) evoluo clnica aguda c) mais sinais e sintomas sistmicos d) teste tuberculnico geralmente negativo

RESIDNCIA MDICA - 2002 -SCOLA PAULISTA DE MEDICINA - UNIFESP 21- De acordo com a Diviso Nacional de Pneumologia Sanitria a revacinao recomendvel a BCG em: a) de 15 em 15 anos b) crianas com PPD negativo c) comunicantes domiciliares de fonte bacilfera PPD positivo d) indivduos PPD negativo independente da idade e) profissional de sade PPD negativo

SIDENCIA MEDICA - 2002 SCOLA PAULISTA DE MEDICINA - UNIFESP 19- Paciente com Tuberculose pulmonar bacilfera em tratamento com Esquema 1 sem melhora, apresentou baciloscopias de controle durante o tratamento com a seguinte evoluo: 1 o ms Resultado da baciloscopia + em cruzes A conduta mais correta : a) reiniciar a administrao de Pirazinamida por mais 2 meses b) acrescentar Etambutol ao tratamento, pois a associao desta droga ao Esquema 1 far com que o paciente melhore mais rapidamente c) aguardar o resultado da cultura com antibiograma para BAAR, pois pode se tratar de um caso de falncia teraputica ao Esquema 1 d) prolongar o tempo de tratamento do Esquema 1 at 9 meses e) iniciar a administrao de Esquema 3 ao tratamento, mesmo sem ter o resultado da cultura com antibiograma para BAAR em mos 2o ms 3o ms 4o ms

RESIDNCIA MEDICA - 2002 UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS - UNICAMP 22- Criana de 3 anos, assintomtica, no vacinada com o BCG, foi encaminhada para consulta no Centro de Sade, porque seu pai iniciou tratamento com esquema trplice h trs dias devido tuberculose bacilfera. Qual a conduta indicada nesta situao? a) isoniazida (10mg/kg/dia/6 meses), desde que apresente exame radiolgico normal e PPD reator b) observao e controle radiolgico a cada 6 meses, desde que apresente exame radiolgico normal e PPD reator c) isoniazida (10mg/kg/dia/6meses) caso apresente alargamento de mediastino no exame radiolgico do trax e PPD reator d) observao clnica e controle radiolgico a cada trs meses caso apresente exame radiolgico normal e PPD no reator e) aplicao do BCG e observao clnica a cada trs meses caso apresente alargamento de mediastino no exame radiolgico do trax

RESIDNCIA MEDICA - 2002 UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS - UNICAMP 23- Gestante, 28 anos, 18 semanas de gravidez, com histria de tuberculose na famlia, apresenta exame de escarro positivo para BAAR. Qual conduta deve ser adotada: a) aplicar o tempo de tratamento com esquema trplice, para garantia de ausncia de infeco no feto b) tratar a paciente com esquema trplice e pedir de BK no lquido amnitico c) tratar a paciente com esquema trplice, como se no estivesse grvida d) aguardar o stimo ms de gestao para iniciar o tratamento e) substituir drogas bactericidas por bacteriostticas e ampliar o tempo de tratamento

PNEUMOLOGIA - VOLUME 3/2004

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RESIDNCIA MEDICA - 2002 UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE - UFF 24- Uma criana de 4 anos, sem marca de vacinao BCG, com PPD reator forte(14mm), assintomtica, com radiografia do trax normal, cuja me tem tuberculose pulmonar, bacilfera e iniciou esquema RIP (rifampicina, Isoniazida, pirazinamida) h 7 dias. Informe a conduta correta a ser adotada com a criana: a) tratamento com esquema RIP por 6 meses b) quimioprofilaxia primria com INH por 3 meses c) quimioprofilaxia secundria com INH por 6 meses d) repetir PPD e radiografia do trax dentro de 3 meses e) afastar totalmente a criana da me at que a mesma se encontre abacilfera

RESIDNCIA MDICA - 2002 UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - UERJ 25- No caso de RN assintomtico, com exames normais, filho de me bacilfera, portadora de tuberculose pulmonar, a conduta imediata : a) realizar PPD b) iniciar isoniazida c) vacinar com BCG d) comear esquema RIP

RESIDNCIA MDICA - 2002 ASSOCIAO MDICA DO RIO GRANDE DO SUL - AMRIGS 28- Em relao aos mtodos diagnsticos para tuberculose, assinale a assertiva incorreta. a) no exame anatomopatolgico de linfadenopatia, possvel encontrar apenas pesquisas de bacilos positivos ou granulomas mal-formados nos portadores de co-infeco pelo vrus HIV, o que no afasta tuberculose ganglionar b) fibrobroncoscopia constitui um mtodo de exceo, devendo ser realizada somente aps pesquisa do BAAR negativa em expectorao espontnea e/ou por induo (escarro induzido negativo), solicitandose exames diretos e culturais c) os exames culturais pelo mtodo convencional (LJ) e pelo meio lquido (BACTEC) devem ser realizados em situaes especficas e no como rotina d) o teste da PCR positivo em amostra sangunea interpretado como doena em atividade, devendo seu portador ser prontamente tratado e) no derrame pleural, o achado de eosinfilos no exame citolgico diferencial, na primeira amostra pleurocentese, praticamente exclui a etiologia de tuberculose

RESIDNCIA MEDICA - 2002 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - UFRJ 26- O esquema teraputico mais adequado para a meningoencefalite tuberculosa em crianas : a) rifampicina + isoniazida + pirazinamida por 2 meses, seguida de rifampicina e isoniazida por mais 4 meses. Prednisona por 1 a 2 meses no incio do tratamento b) rifampicina + isoniazida + pirazinamida por 2 meses, seguidos de rifampicina e isoniazida por mais 7 meses c) rifampicina + isoniazida + pirazinamida por 2 meses, seguidos de rifampicina e isoniazida por mais 4 meses d) rifampicina + isoniazida + pirazinamida por 2 meses, seguidos de rifampicina e isoniazida por mais 7 meses. Prednisona por 1 a 2 meses no incio do tratamento

RESIDNCIA MEDICA - 2001 FACULDADE DE MEDICINA DA UNIV. DE SO PAULO - FMUSP 29- Em relao tuberculose na faixa etria peditrica, pode-se afirmar que: a) o achado de cavitao pulmonar frequente na criana b) a vacina BCG no protege contra a neurotuberculose c) crianas menores de cinco anos e adolescente so os grupos etrios mais susceptveis d) o teste de Mantoux positivo (reator) essencial para o diagnstico da tuberculose nessa faixa etria e) a vacina BCG pode ser aplicada aps dois anos de idade em crianas com bom nvel scio-econmico

RESIDNCIA MDICA - 2002 SERVIO PUBLICO - FESn FUNDA' 27- A preveno da tuberculose a partir da dose de BCG intradrmico no primeiro ms de vida tem maior eficcia na diminuio da: a) meningite tuberculosa b) tuberculose pulmonar c) tuberculose neonatal d) tuberculose pleural

RESIDNCIA MEDICA - 2001 FACULDADE DE MEDICINA DA UNIV. DE SO PAULO - FMUSP 30- Paciente de 20 anos, do sexo masculino, procedente de Mogi das Cruzes (zona rural), refere aparecimento de caroos no pescoo, h cerca de um ano. Refere que os caroos tinham consistncia endurecida, inicialmente, e que com o tempo, amoleceram, com sada de material purulento. Procurou o servio de sade, h trs dias, porque percebeu que estava com febre. Ao exame fsico apresenta adenomegalia em regio cervical posterior bilateral, de 3cm de dimetro, com reas de hiperemia e flutuao, com cicatrizes nos locais de supurao. No lado esquerdo, apresenta tambm coalescncia de alguns gnglios. A conduta mais correta no caso : a) introduo imediata do esquema teraputico contra tuberculose, pois essa a causa mais provvel b) introduo de medicamentos base de sulfa, pois cobririam as doenas mais comuns: paracoccidioidomicose e nocardiose c) coleta de material no local das leses, para pesquisa de fungos, bactrias e bacilos lcool-cido resistentes, com as respectivas culturas d) solicitao de estudo sorolgico para fungos e teste de PPD, para elucidao diagnostica e) estudo antomo-patolgico do local acometido, pois o encontro de reao granulomatosa, com necrose caseosa, faz o diagnstico de tuberculose

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REA DE TREINAMENTO MEDCURSO - QUESTES DE CONCURSOS

HESIDENCIA MEDICA - 2001 'ACULDADE DE MEDICINA DA UNIV. DE SO PAULO - FMUSP 31- A tuberculose nunca teve, no Brasil, uma reduo significativa na sua magnitude, permanecendo um grave problema de sade pblica, com uma estimativa atual de 50 milhes de brasileiros infectados. A afirmativa que considera a indicao correta das diferentes estratgias de combate tuberculose e seu objetivo : a) prova tuberculnica em crianas na idade escolar -> definir necessidade de revacinao b) tratamento inicial sob superviso -> identificar os indivduos com maior risco de abandono c) radiografia de trax como rotina no exame admissional -> identificar doentes assintomticos d) quimioprofilaxia com isoniazida em HIV positivo com reexposio -> evitar o adoecimento em caso de infeco

RESIDNCIA MDICA - 2001 ASSOCIAO MDICA DO RIO GRANDE DO SUL - AMRIGS 36- A tuberculose na forma de apresentao extrapulmonar tem sua frequncia aumentada com o surgimento dos pacientes HIV soropositivos. Em relao a esta forma de manifestao clnica da doena, considere as assertivas abaixo. I - Na tuberculose pleural, h derrame tipo exsudato, raramente detectando-se BAAR ao esfregao e sendo necessria, em geral, bipsia de pleura para o diagnstico definitivo. II - Na tuberculose miliar, ocorrem febre, sudorese noturna e sintomas constitucionais; o exame de escarro BAAR-negativo na maioria dos casos, e o diagnstico feito por achado de granuloma caseoso em bipsia. III - Na tuberculose genitourinria, pode ou no haver sintomas, e o exame de urina mostra, na maioria dos casos, hematria e piria com urocultura negativa (piria estril). Quais so corretas? a) apenas I b) apenas II c) apenas III d) apenas II e III e) I, l i e III

HESIDENCIA MEDICA - 2001 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - UFRJ 32- A medicao tuberculosttica, cujos efeitos colaterais podem incluir reao febril, prpura e sndrome da gripe : a) isoniazida c) pirazinamida b) rifampicina d) etambutol

ESIDENCIA MEDICA - 2001 NIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - UFRJ 33- Entre as situaes em que est recomendado o uso de quimioprofilaxia para a tuberculose, temos: a) a recm-nascidos coabitantes de foco bacilfero. Neste caso administra-se a quimioprofilaxia por 2 meses b) comunicantes de bacilfero, menores de 5 anos, no vacinados com BCG, reatores fortes prova tuberculnica c) indivduos soropositivos para o HIV, no reatores ao PPD e sintomticos d) recm-nascidos e crianas soropositivas para o HIV ou filhos de mes com AIDS, desde que no apresentem sintomas da doena.

RESIDNCIA MEDICA - 2001 SISTEMA NICO DE SADE - SUS - PERNAMBUCO 37- Escolar de 9 anos encaminhado ao ambulatrio por seu pai, com quem convive desde o nascimento, ser portador de tuberculose com baciloscopia positiva recente. Como queixa apresenta crises de "cansao" , nos ltimos meses, associadas perda de peso. Vacinado com BCG ao nascer. Exame fsico normal. A radiografia de trax mostra alargamento mediastinal com desvio de brnquio direito. Mantoux forte reator. A melhor conduta diante dessa situao : a) iniciar esquema trplice b) iniciar quimioprofilaxia com isoniazida, aps pesquisa de BAAR em 3 amostras de escarro negativas na criana c) intern-lo para pesquisa de BAAR em suco gstrico d) realizar tomografia computadorizada de trax e) iniciar quimioprofilaxia com isoniazida e realizar RX mensais

ESIDENCIA MDICA - 2001 OSPITAL DO SERVIDOR PBLICO ESTADUAL - SP 34- O tratamento hospitalar da tuberculose indicado nos casos de: a) bacilfero ++/4+ b) cavernas pulmonares com positividade do escarro aos 90 dias c) quimioterapia de curta durao d) meningite tuberculosa

1ESIDENCIA MEDICA - 2001 ISSOCIAO MDICA DO RIO GRANDE DO SUL - AMRIGS 35- Em relao tuberculose na infncia, assinale a assertiva INCORRETA: a) os sinais e sintomas da tuberculose pulmonar primria na criana so pobres, considerando as alteraes radiogrficas observadas b) o benefcio maior da vacina BCG diminuir o risco das formas graves, como tuberculose miliar e meningite tuberculosa c) a infeco primria na me durante a gravidez representa maior risco para infeco congnita do que a reativao de infeco prvia d) a reao inferior a 5mm no teste de Mantoux no exclui a possibilidade de tuberculose miliar e de meningite tuberculosa e) as condies que afetam a imunidade humoral predispem progresso da doena

RESIDNCIA MEDICA - 2001 UNIFICADO SANTA CATARINA 38-Considerando as seguintes afirmativas sobre tuberculose: I. As indicaes do esquema RHZ (Rifampicina, Hidrazida e Pirazinamida) so: tratamento inicial, retratamento aps alta ou abandono de tratamento com o uso regular de qualquer esquema. II. Hepatite medicamentosa e neurite perifrica podem ocorrer devido ao tratamento medicamentoso. III. A quimioprofilaxia realizada com hidrazida. a) Todas as afirmativas esto corretas b) Todas as afirmativas esto erradas c) As afirmativas I e II esto corretas d) Somente a afirmativa III est correta e) Somente a afirmativa I est correta

PNEUMOLOGIA - VOLUME 3/2004

RESIDNCIA MEDICA - 2000 UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS - UNICAMP 39- Em um paciente em tratamento de tuberculose pulmonar com esquema trplice: a) deve considerar-se resistncia ao tratamento se o exame do escarro permanecer positivo aps a terceira semana de tratamento b) o paciente torna-se no infectante aps 48 horas de tratamento, ainda que o escarro possa permanecer positivo c) o paciente infectante at ao final do sexto ms de tratamento, independente do escarro estar positivo ou negativo d) o paciente deixa de ser infectante com a negativao do exame de escarro, o que ocorre na maioria das vezes em torno da quarta semana de tratamento e) o paciente s considerado no infectante quando a cultura de escarro for negativa

RESIDNCIA MEDICA - 2000 FUNDAO ESCOLA DE SERVIO PBLICO - FESP 43- Das drogas usadas para o tratamento da tuberculose, qual a que pode apresentar, como reao adversa, alteraes auditivas e do equilbrio? a) isoniazida b) rifampicina c) etambutol d) estreptomicina e) pirazinamida

RESIDNCIA MEDICA - 2000 FACULDADE DE MEDICINA DA UNIV. DE SO PAULO - FMUSP 40- Com relao s aes de preveno da tuberculose pulmonar em adultos. Nos seus diferentes nveis, correio afirmar: a) o principal exame a ser solicitado, nos casos suspeitos, a radiografia de trax, frente e perfil b) para os sintomticos respiratrios e comunicantes realiza-se o exame de BK no escarro como primeira escolha c) o exame PPD obrigatrio para a confirmao dos casos d) a radiografia de trax obrigatria para a confirmao dos casos e) o exame de BK no escarro, RX de trax e PPD so indispensveis em todos os casos suspeitos

PROVA - 2000 MINISTRIO DA EDUCAO E CULTURA 44- No tratamento de tuberculose, a total aderncia do paciente ao regime de mais de uma droga essencial porque: a) o sinergismo entre as drogas permite o uso de doses menores de cada uma delas b) somente a isoniazida tem ao bactericida sobre o bacilo da tuberculose; as outras drogas so utilizadas para potencializar a sua ao c) a velocidade de crescimento do bacilo da tuberculose nos tecidos humanos inversamente proporcional ao nmero de drogas utilizadas no tratamento d) o bacilo da tuberculose tem a capacidade de sofrer mutaes espontneas que lhe conferem resistncia ao uso de cada droga isoladamente e) as drogas antituberculosas so antibiticos fracos e somente a sua associao pode ser capaz de erradicar a infeco

RESIDNCIA MEDICA - 2000 UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - UERJ 41- Pacientes bacilferos com tuberculose pulmonar devem ser tratados ambulatorialmente, sempre que possvel. No caso do paciente bacilfero internado, o ideal que seja mantido: a) com mscara com filtro HEPA e biombo b) em quarto arejado e irradiao ultravioleta c) em quarto com fluxo laminar e filtro HEPA d) no isolamento reverso e irradiao ultravioleta e) em quarto com presso negativa e filtro HEPA

RESIDNCIA MEDICA - 2000 HOSPITAL nr SERVIDOR PBLICO ESTADUAL - SP 45- A tuberculose pulmonar, na maioria dos casos caracterizada por leses que comprometem os pices pulmonares como infiltrado nodular e cavernas. A melhor projeo radiolgica para visualizar essas alteraes : a) pstero-anterior superpenetrada b) lordtica c) pstero-anterior pouco penetrada d) antero-posterior superpenetrada e) perfil com alta miliamperegam e baixa quilovoltagem

RESIDNCIA MEDICA - 2000 UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - UERJ 42- Segundo dados divulgados a partir do relatrio da UNICEF "O Progresso das Naes 1999", o Brasil ocupa o quarto lugar em nmero de casos de tuberculose - 85.860/ano - atrs apenas de ndia, China e Filipinas. Dentro da organizao de servios de sade pblica no Brasil, existem programas estaduais e locais de controle da tuberculose. Das recomendaes abaixo descritas, a adequada neste controle : a) quimioprofilaxia secundria com rifampicina b) quimioprofilaxia primria ou secundria com hidrazida c) internao dos pacientes bacilferos para incio do tratamento d) vacinao com BCG intradrmico na idade pr-escolar (4 a 6 anos) e) realizao de PPD em todos os pacientes sintomticos respiratrios

RESIDNCIA MEDICA - 2000 HOSPITAL MUNICIPAL ODILON BEHRENS - MINAS GERAIS 46- Sobre a tuberculose pulmonar: a) o raio X de trax mais til no diagnstico dos pacientes imunocompetentes do que nos pacientes com sndrome da imunodeficincia adquirida (AIDS) b) devido ao crescente nmero de pacientes com AIDS com resistncia primria ao esquema usual de tuberculostticos, recomenda-se que nestes pacientes, o tratamento somente seja iniciado aps o resultado das culturas c) o quadro clnico e radiolgico da tuberculose , frequentemente, muito semelhante quele da pneumonia estafiloccica, principal diagnstico diferencial d) duas das alternativas A, B e C esto corretas e) A, B e C esto corretas

REA DE TREINAMENTO MEDCURSO - QUESTES DE CONCURSOS

RESIDNCIA MEDICA - 2000 UNIFICADO SANTA CATARINA 47- Com relao Tuberculose, ERRADO afirmar que: a) os tuberculostticos podem ter como efeito colateral a hepatite, que costuma ocorrer ao redor do 15 dia de tratamento b) aps duas semanas de tratamento completo, h perda de infectividade dos bacilos, e praticamente no h risco de contgio c) o esquema teraputico de primeira linha o RHZ, e corresponde a rifampicina, hidrazida e estreptomicina d) a quimioprofilaxia realizada administrando-se hidrazida e) a falncia teraputica com RHZ ser diagnosticada quando o paciente permanecer com escarro positivo para BAAR aps o quarto ms de tratamento regular

RESIDNCIA MEDICA - 1999 FUNDAO ESCOLA DE SERVIO PBLICO - FESP 52- A quimioprofilaxia primria da tuberculose est indicada nos casos de: a) crianas menores de cinco anos com RX de trax normal e reao fraca ao PPD, comunicantes de pacientes bacilferos b) pacientes com quadro de imunossupresso grave com passado de tratamento para tuberculose c) pacientes em uso de corticoterapia prolongada d) indivduos com viragem tuberculnica recente e) recm-nascidos filhos de mes bacilferos

RESIDNCIA MEDICA - 1999 FACULDADE DE MEDICINA DA UNIV. DE SO PAULO - FMUSP 48- Criana de um ano de idade, sem BCG, sem clinica respiratria, apresentou viragem de PPD (10mm). Qual a melhor conduta? a) tratar tuberculose b) fazer quimioprofilaxia c) fazer RX de trax, e, se normal, aguardar d) fazer quimioprofilaxia e pesquisa de foco domiciliar e) fazer pesquisa de foco domiciliar

PEDIATRIA - 1999 UMn&rn FQrniA DE SERVIO PBLICO - FESP 49- A forma mais significativa clinicamente de tuberculose linfoematognica a: a) renal d) intestinal b) miliar e) ganglionar c) pleural

RESIDNCIA MEDICA - 1999 HOSPITAL DO SERVIDOR PBLICO ESTADUAL - SP 53- Tuberculose multiresistente (TBMR) definida no Brasil por resistncia "in vitro" pelo menos rifampicina e isoniazida, e a mais uma das drogas usadas nos tratamentos de escolha e de reserva. Assinale a correta : a) A resistncia primria rifampicina e hidrazida elevou-se acima de 5% nos ltimos 5 anos. b) A TBMR representa 15% dos casos de tuberculose no pas. c) O fator primrio determinante da TBMR no Brasil foi o surgimento da AIDS, como em outros pases. d) A partir de um caso-ndice, a cadeia de transmisso da TBMR pode ser rastreada por tcnicas de biologia molecular. e) Dada a falncia dos esquemas quimioterpicos, a lobectomia com resseco de focos localizados foi retomada como a modalidade primria de tratamento.

RESIDNCIA MEDICA - 1999 Z UNDAO ESCOLA DE SERVIO PBLICO - FESP 50- Na vigncia de quadro de obstruo intestinal, paciente foi submetido laparotomia exploradora. O inventrio da cavidade revelou presena de massa de consistncia fibrosa em leo terminal estenosando luz, invaso do mesentrio sobre a borda antimesentrica e linfadenomegalias com contedo caseoso. A provvel etiologia destas leses : a) linfoma d) adenocarcinoma b) tuberculose e) doena de Crohn c) estrongiloidase

RESIDNCIA MEDICA - 1999 ^UNDACO ESCOLA DE SERVIO PBLICO - FESP 51- Leia as afirmativas abaixo, relativas tuberculose extrapulmonar. I- Em ordem de frequncia, os locais mais comuns de tuberculose extrapulmonar so os linfonodos, a pleura, o trato gastrointestinal, ossos e articulaes, meninges e peritnio. II- O empiema tuberculoso a complicao mais frequente da tuberculose pulmonar. III- Piria negativa cultura em urina cida levanta a suspeita de tuberculose geniturinria. De acordo com as afirmativas, constata-se que: a) somente I correta d) somente I e III so corretas b) somente I e II so corretas e) somente II e III so corretas c) I, II e III so corretas

RESIDNCIA MEDICA - 1998 UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - UERJ 54- Um paciente 30 anos com febre, tosse produtiva, perda ponderai e infiltrado no pice do pulmo direito faz exame de escarro que d positivo para bacilo lcool-cido-resistente com 2++. No quarto ms de tratamento com o esquema da 1a linha, o paciente continua sintomtico, com febre vespertina, tosse produtiva e o exame de escarro ainda mostra presena de bacilos 2++. Com base no Manual de Normas do Ministrio da Sade para o controle da tuberculose, o mdico do posto de sade orienta o paciente a: a) iniciar esquema com quatro drogas (estreptomicina + etionamida + etambutol + pirazinamida) por trs meses e manter duas drogas (etambutol + etionamida) por mais nove meses b) iniciar o esquema com trs drogas (estreptomicina + etionamida + etambutol) por trs meses e manter duas drogas (etambutol + etionamida) por mais sete meses c) acrescentar a pirazinamida ao esquema vigente (rifampicina + isoniazida) e manter com trs drogas por mais nove meses d) acrescentar o etambutol ao esquema vigente (rifampicina + isoniazida) e manter com trs drogas por nove meses e) retomar com a pirazinamida e acrescentar trs drogas (etambutol + rifampicina + isoniazida) por mais sete meses

RESIDNCIA MEDICA - 1998 UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPRITO 55- Na quimioprofilaxia secundria da tuberculose, o Ministrio da Sade recomenda: a) isoniazida, 10 mg/kg por 9 meses b) isoniazida, 10 mg/kg por 6 meses c) rifampicina, 10 mg/kg por 12 meses d) rifampicina, 10 mg/kg por 3 meses e) rifampicina, 10 mg/kg + pirazinamida 35 mg/kg por 6 meses

PNEUMOLOGIA - VOLUME 3/2004

RESIDNCIA MDICA - 1998 UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPRITO SANTO - UFES 56- Aps a inalao de Mycobacterium tuberculosis por um indivduo no-imune, segue-se que tipo de resposta inflamatria? a) processo inflamatrio inespecfico b) inflamao granulomatosa sem necrose caseosa c) inflamao granulomatosa com necrose caseosa d) infiltrado inflamatrio linfo-plasmocitrio e) infiltrado inflamatrio eosinoflico

RESIDNCIA MEDICA - 1997 UNIVERSIDADE FEDERAL RIO DE JANEIRO - UFRJ 61- Na quimioprofilaxia da tuberculose em crianas HIV positivas assintomticas, devemos usar: a) rifampicina c) etambutol b) pirazinamida d) isoniazida

RESIDNCIA MEDICA - 1997 UNIVERSIDADE FEDERAL RIO DE JANEIRO - UFRJ 62- A meningite tuberculosa deve ser tratada durante:

a) 15 meses INST. DE PREV. DOS SERVIDORES DO ESTADO DE MG - IPSEMG b) 12 meses 57- Sobre a tuberculose pleural CORRETO afirmar que: c) nove meses a) na presena de derrame pleural, um teste de PPD fortemente reator d) seis meses
RESIDNCIA MEDICA - 1998 define seu diagnstico b) a pesquisa de BAAR, ou a cultura do bacilo, no lquido pleural so quase sempre positivos c) um aumento de glicose e protenas e a abundncia de clulas mesoteliais no lquido pleural, fazem seu diagnstico d) a presena do derrame pleural e febre, com paciente jovem, com presena de granulomas bipsia pleural, exige o tratamento para tuberculose, mesmo sem o achado de BAAR e) h quase sempre, a presena de leso radiolgica no parnquima pulmonar, e que geralmente apical

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RESIDNCIA MEDICA - 1998 UNIVERSIDADE FEDERAL DE PELOTAS - UFPEL 58- O derrame pleural tuberculoso pode ter as seguintes caractersticas: a) transudato rico em neutrfilos, amarelo citrino com granuloma e necrose caseosa b) exsudato, protenas < 3,0 g%, amarelo citrino, linfcitos > 90% c) exsudato, densidade > 1020, linfcitos > 90%, granuloma com necrose caseosa d) transudato, protenas < 3,0 g%, densidade < 1020 e) nenhuma das respostas acima

RESIDNCIA MEDICA - 1997 UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS - UNICAMP 63- Na preveno de tuberculose, a quimioprofilaxia com isoniazida indicada, EXCETO em: a) recm-nascido de me bacilfera b) pacientes infectados pelo HIV, com teste tuberculnico >5mm c) profissional de sade, quando houver viragem tuberculnico d) crianas menores de 5 anos, com teste tuberculnico forte reator, independente da cicatriz vacinai de BCG e) imunodeprimidos, comunicantes de pacientes bacilferos, independente do teste tuberculnico

RESIDNCIA MEDICA - 1997 'UNDAO ESCOLA DE SERVIO PBLICO - FESP 59- O esquema teraputico de primeira escolha para tratar a tuberculose, utilizando a rifampicina, isoniazida e pirazinamida (RHZ), deve ser assim administrada: a) RHZ - 6 meses b) RHZ - 1 ms + HZ - 5 meses c) RHZ - 2 meses + HZ - 4 meses d) RHZ - 3 meses + HZ - 3 meses e) RHZ - 4 meses + HZ - 2 meses

RESIDNCIA MDICA - 1997 UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS - UNICAMP 64- Em relao a tuberculose no Brasil, CORRETO: a) s tem sido problema de sade pblica nas reas com alta prevalncia de HIV/AIDS b) o principal responsvel pela falta de controle da doena a falha na vacinao com o BCG, devido as baixas coberturas c) o Programa de Controle da Tuberculose um fator fundamental para o controle da doena d) a tuberculose tem sido problema de sade pblica somente nas regies mais pobres do pas e) a falta de hospitais especializados em tuberculose um dos principais fatores para a falta de controle da doena

RESIDNCIA MDICA - 1997 UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE - UFF 60- Em termos de sade pblica, qual o exame mais importante para confirmar o diagnstico de tuberculose pulmonar? a) radiografia de trax b) cultura de micobactrias c) PPD d) PCR e) pesquisa de BAAR

RESIDNCIA MEDICA - 1997 UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS - UNICAMP 65- Paciente de 22 anos G4 Pn2 Ap1 est na 18a semana de gestao. Iniciou com quadro de tosse h trs semanas e febre baixa noite h 15 dias. Foi a um servio de sade onde foram realizados alguns exames clnicos e laboratoriais e foi diagnosticado tuberculose pulmonar. Que esquema de tratamento dever ser escolhido: a) etionamida, estreptomicina, rifampicina b) pirazinamida, isoniazida, rifampicina c) penicilina, estreptomicina, rifampicina d) a gestante dever ser tratada a partir da 28S semana de gestao e) o tratamento dever ser feito aps o termino da gestao

REA DE TREINAMENTO MEDCURSO - QUESTES DE CONCURSOS

RESIDNCIA MDICA - 1997 ASSOCIAO MDICA DO RIO GRANDE DO SUL - AMRIGS 66- No complexo primrio tuberculoso, considerada complicao precoce a tuberculose: a) ganglionar b) ssea c) miliar ^ d) renal e) intestinal

RESIDNCIA MEDICA - 1996 CONCURSO UNIFICADO DE RESIDNCIA MDICA - SUS - BAHIA 68- O fator de risco abaixo considerado MENOS importante no adoecimento dos contatos de pacientes tuberculosos o de: a) baciloscopia do caso ndex (nmeros de bacilos no escarro) b) idade dos contatos c) tempo de exposio dos contatos ao caso ndex de tuberculose d) condies de moradia e ventilao e) caso ndex ser HIV positivo

TITULO DE ESPECIALISTA EM PEDIATRIA - 1996 SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA 67- Os corticosterides devem ser empregados como terapia adjuvante na tuberculose: a) pulmonar b) ganglionar superficial c) renal d) ssea e) menngea

RESIDNCIA MEDICA - 1996 CONCURSO UNIFICADO DE RESIDNCIA MDICA - SUS - BAHIA 69- Esposo de paciente tuberculosa, 40 anos, assintomtico, sem histria conhecida de vacinao com BCG, PPD de 12mm, sem antecedentes mdicos dignos de nota e RX de trax normal. a) observao clnica cuidadosa e reviso, aps trs meses ou antes, se houver sintomas b) quimioprofilaxia primria com INH c) quimioprofilaxia secundria com INH d) vacinao com BCG e observao clnica e) teraputica com esquema I

1 COMENTRIO O Paracoccidioides braziliensis, agente da paracoccidioidomicose (ou blastomicose americana) um fungo endmico na Amrica Latina e no Brasil, especialmente na zona rural das regies Sudeste, Centro-Oeste e Sul. O indivduo inala as partculas infectantes do fungo, formando um complexo primrio pulmonar (semelhante ao da tuberculose) e disseminando o agente por via linfo-hematognica. A forma adulta da doena se caracteriza por um quadro predominantemente respiratrio, de incio insidioso, com infiltrado pulmonar bilateral peri-hilar, adenopatia hilar ou mediastinal, adenopatia cervical, axilar e/ou inguinal (com ou sem supurao) e leses ulceradas em mucosas labial (figura A), oral, farngea, larngea ou traqueal, alm de leses cutneas polimrficas, que podem se assemelhar a ectimas (figura B).

2 COMENTRIO Analisemos as assertivas... Opo A correta: o BCG intradrmico, adotado pelo nosso calendrio vacinai, deve ser aplicado de rotina ao nascimento. A principal funo desta medida a preveno das formas graves de tuberculose da criana, como a meningite tuberculosa e a tuberculose miliar. A proteo mdia nos estudos oscilou em torno de 85%. Opo B errada: o BCG intradrmico no previne a infeco tuberculosa e provavelmente nem as formas brandas ou moderadas da doena. Opo C absurda: a AIDS no escolhe a classe social, enquanto que a tuberculose bem mais prevalente nas classes sociais mais baixas. Portanto, a co-infeco HlV-tuberculose continua sendo mais comum em indivduos de baixas condies scio-econmicas. Opo D errada: o esquema RIP reduz o perodo de transmissibilidade do bacilfero para apenas os primeiros 7 dias de tratamento (no mximo, 15 dias). 3 COMENTRIO Analisemos as opes sobre a co-infeco HlV-tuberculose... Opo A correta: em pacientes com imunodepresso grave pelo HIV (AIDS) h uma tendncia maior a casos de tuberculose com radiografia de trax normal (entre 10-20% dos casos), eventualmente com baciloscopia positiva. Opo B correta: um padro de TB primria comumente visto em adultos com tuberculose e AIDS. Este padro caracterizado pela presena de infiltrado no-cavitado em lobo mdio e/ou inferior associado a uma adenopatia hilar e mediastinal, encontrada em 60-75% dos casos. Opo C absurda: claro que a TB miliar no pode ter melhor prognstico! Esta a forma disseminada hematognica da tuberculose, mais frequente em pacientes com AIDS, dada a sua depresso imunolgica. Esta a forma mais letal da tuberculose. Opo D correta: o envolvimento extra-pulmonar da tuberculose bem mais comum na AIDS do que nos imunocompetentes. Um estudo mostrou que a forma extra-pulmonar encontrada em 40% dos casos de tuberculose na AIDS. Opo E correta: isto clssico: a linfadenopatia tuberculosa hilar, mediastinal ou retroperitoneal na AIDS apresenta o padro clssico na TC contrastada de atenuao central (centro necrtico liquefeito) e realce perifrico (inflamao).
A revacinao com BCG para tuberculose recomendada nos seguintes casos: (1) como parte do calendrio vacinai, por volta dos 615 anos de idade - a primeira dose deve ser dada no recm-nato; (2) profissionais de sade PPD negativos, devido ao contato frequente com pacientes tuberculosos bacilferos. Lembre-se de um conceito: a vacina BCG no previne tuberculose em geral - previne apenas as suas formas graves, como a meningite tuberculosa e a tuberculose miliar! Lembre-se tambm que a proteo oferecida pela vacina dura apenas 10 anos.

4 COMENTRIO

5 COMENTRIO Esta a principal indicao de quimioprofilaxia primria para tuberculose. Todo o recm-nascido de me bacilfera deve iniciar prontamente a quimioprofilaxia com Isoniazida 10mg/Kg/dia. Resposta B. A criana ento deve ser acompanhada e no 3o ms, um PPD deve ser realizado. Se for reator, recomenda-se manter o esquema de quimioprofilaxia (agora passou a ser secundria) por mais 3 meses. Se for no-reator, suspende-se a isoniazida e vacina-se a criana com BCG. S para lembrar: quimioprofilaxia primria para prevenir a infeco pelo BK (em pacientes PPD no-reatores) e a secundria para prevenir o adoecimento pela tuberculose em pacientes j infectados (PPD reatores).

REA DE TREINAMENTO MEDCURSO-COMENTRIOS

6 COMENTRIO A quimioprofilaxia, realizada em nosso meio com isoniazida 10mg/Kg/dia por 6 meses, indicada para prevenir a doena tuberculosa em indivduos suscetveis. Podemos classific-la em quimioprofilaxia primria (ministrada em indivduos que ainda no se infectaram pelo bacilo, ou seja, PPD no reatares) e quimioprofilaxia secundria (para os indivduos j infectados, PPD reatares). Para todos os casos, excetuando-se os pacientes HIV positivos, consideramos apenas o PPD reator forte (> 10mm). Para o HIV positivo, considera-se qualquer PPD reator maior ou igual a 5mm. Vejamos as principais indicaes de quimioprofilaxia: Indicaes de Quimioprofilaxia para Tuberculose*
'Antes de se indicar a QP, devemos solicitar um RX e/ou exame de escarro para afastar TB ativa (que neste caso, deve ser tratada com RIP) Primria - Recm-nascidos de mo bacilfera ou comunicantes de bacilferos Iniciar a isoniazida, mantendo-a at o 3o ms. Neste momento, faz-se um PPD da criana. Se o PPD for reator, a isoniazida administrada por mais 3 meses. Se o PPD for no-reator, interrompe-se a isoniazida e faz-se a primeira dose da vacina BCG. Secundria - Crianas ou adolescentes menores de 15 anos, comunicantes de bacilferos, PPD reatores fortes, no-vacinadas pelo BCG. HIV Positivo - PPD = 5mm ou histria de PPD reator - Comunicantes domiciliares ou institucionais de bacilferos - Portadores de leses radiolgicas cicatriciais - PPD no-reatores, com contagem CD4 < 350 clulas/mm3 ou linfometria < 1.000/mm3 Outros Casos Suscetveis (transplantados, uso de altas doses de corticide/imunossupressores, alcolatras, diabticos, renais crnicos, portadores de sarcoidose, silicose ou neoplasias) - PPD=10mm v ,,, A indicao de quimioprofilaxia secundria clssica para os comunicantes de bacilferos com menos de 5 anos, mas no Manual do Ministrio da Sade de 2002, esta recomendao foi estendida at os 15 anos de idade, j que a faixa etria entre 5-15 anos ainda possui risco de formas graves de tuberculose. Portanto, a nica opo que se encaixa na tabela acima a opo D. As demais esto incorretas... A opo A possui os perodos totalmente absurdos. Os indivduos da opo B, por estarem sintomticos, devem ser pesquisados quanto a presena da doena ativa. Os recm-nascidos, as crianas soropositivas (mas no com critrios de AIDS) e os filhos de mes com AIDS devem ser vacinados de rotina com a BCG intradrmica.

7 COMENTRIO princpio, no indicao de quimioprofilaxia (e muito menos de tratamento) neste caso, pois o paciente, embora tenha sido infectado pelo bacilo (PPD forte reator), tem uma chance baixa de adoecer e tem idade superior a 15 anos (faixa etria em que as formas mais graves e fatais da TB so mais raras). O Ministrio da Sade preconiza a quimioprofilaxia com isoniazida por 6 meses em indivduos com menos de 15 anos, PPD forte reatores, que tiveram contato domiciliar com tuberculosos bacilferos. A quimioprofilaxia tambm pode ser indicada para os indivduos imunodeprimidos que tiveram contato com bacilferos (no o caso deste paciente!). O BCG tambm no est indicado, pois o paciente j se infectou pelo bacilo (PPD reator), perdendo-se a vantagem profiltica do BCG (prevenir formas graves de TB em pacientes ainda no infectados pelo BK). Portanto, ficaremos com a opo A...
O esquema de escolha para o tratamento da gestante tuberculosa o RIP por 6 meses (esquema I). Este pode ser iniciado o mais rpido possvel. A piridoxina 10mg/dia deve ser associada para evitar a neuropatia perifrica induzida pela isoniazida. Dos tuberculostticos clssicos, aquele que no pode ser usado na gravidez a estreptomicina, pelo seu potencial teratognico.

8 COMENTRIO

9 COMENTRIO Esta questo dispensa comentrios!! Quem errou um tremendo de um desatento!! O esquema RIP (ou RHZ) tem que estar na 'cabea', dizendo melhor, na 'medula'... 10 COMENTRIO Este paciente apresenta um critrio clssico de falncia teraputica ao esquema I (RIP). Vejamos os trs critrios do Ministrio da Sade: (1) pacientes mantendo-se fortemente positivos (+2 ou +3) at o 4o ms do tratamento; (2) pacientes em que a baciloscopia negativou e voltou a positivar aps o 4o ms, por 2 meses consecutivos; (3) pacientes com baciloscopia positiva ao final do tratamento. O paciente se encaixa no critrio (1). Neste caso, o Ministrio da Sade preconiza o esquema III (EEEP). Resposta A. Vamos relembr-lo. Veja a tabela. Esquema III - EEEP por 12 meses
at 20Kg 1* fase - 3 meses Estreptomicina* (E) Etambutol (E) Etionamida (E) Pirazinamida (P) 2a Fase - 9 meses Etambutol (E) Etionamida (E) 25mg/Kg/dia 12mg/Kg/dia 600mg/dia 250mg/dia 800mg/dia 500mg/dia 1.200mg/dia 750mg/dia 20mg/Kg/dia 25mg/Kg/dia 12mg/Kg/dia 35mg/Kg/dia 500mg/dia 600mg/dia 250mg/dia 1.000mg/dia 1.000mg/dia 800mg/dia 500mg/dia 1.500mg/dia 1.000mg/dia 1.200mg/dia 750mg/dia 2.000mg/dia Peso do Paciente ; 20-35Kg 35-45Kg > 45Kg|

*A estreptomicina dada por via intramuscular e, pelo seu efeito nefrotxico e ototxico, deve ser administrada na dose de 500mg/dia em idosos > 60 anos.

PNEUMOLOGIA - VOLUME 3/2004

11 COMENTRIO Segundo a literatura brasileira recente (livro Veronesi, edio 2002), a TB pleural a forma mais comum de TB extrapulmonar no Brasil, correspondendo a 64% de todos os casos diagnosticados. Em segundo lugar vem a TB ganglionar perifrica (escrfula). Portanto, a assertiva I falsa. O empiema tuberculoso no a complicao mais frequente da TB pulmonar. A disseminao broncognica e a fibrose parenquimatosa progressiva so as complicaes mais frequentes da tuberculose pulmonar crnica (forma ps-primria). O empiema proveniente da rotura de uma 'caverna' para o espao pleural, lanando neste espao uma grande quantidade de bacilos. Portanto, a assertiva II tambm falsa. A TB renal ou gnito-urinria uma forma oligossintomtica de TB extrapulmonar. O sistema pielo-calicial vai sendo destrudo e deformado em um processo lentamente progressivo. A grande pista para o diagnstico a presena de piria no EAS, com cultura para bactrias comuns negativa ('piria estril'), esta piria geralmente acompanhada de um pH cido e, algumas vezes, de hematria microscpica. Portanto, a assertiva III est correta. Como voc concluiu, a questo no tem resposta. O gabarito a opo D, pois o autor considera a primeira assertiva correta. Provavelmente se baseou em outra referncia bibliogrfica que deve colocar a TB ganglionar como a forma mais frequente... 12 COMENTRIO Na ausncia da BCG, a viragem tuberculnica somente pode ser causada pela exposio ao bacilo de Koch. Neste caso, deve-se encontrar o tuberculoso bacilfero que em geral est no mesmo domiclio da criana. Como essa criana no vacinada e menor de cinco anos, est indicada a quimioprofilaxia secundria como nas questes anteriores que tratam do assunto. 1 3 COMENTRIO Vejamos as opes sobre a TB pulmonar... Opo A correta: o RX de trax muito til para o diagnstico presuntivo da TB pulmonar em pacientes imunocompetentes. Tanto a forma primria da criana (infiltrado pulmonar em lobo mdio e/ou inferior + adenopatia hilar/mediastinal ipsilateral) quanto a forma ps-primria do adulto (infiltrados cavitados em lobos superiores) possuem um aspecto radiolgico bastante sugestivo. Enquanto isso, nos pacientes com AIDS, a TB pulmonar costuma se manifestar de forma atpica, com infiltrados intersticiais difusos, semelhantes ao que visto na pneumocistose. Opo B errada: o percentual de resistncia primria do bacilo da tuberculose na AIDS (em torno de 5-10% em alguns estudos) no justifica a necessidade rotineira da cultura - o diagnstico necessita apenas da baciloscopia do escarro e/ou RX de trax e o esquema de tratamento o mesmo comparado ao dos imunocompetentes. Opo C errada: totalmente absurda!! Reveja a apostila passada, sobre pneumonia comunitria (item 'pneumonia estafiloccica'). 14 COMENTRIO Quais so as medidas mais eficazes no combate epidemiolgico tuberculose? A principal a busca ativa de casos, o reconhecimento diagnstico e o tratamento completo com esquema RIP. A quimioprofilaxia com isoniazida por 6 meses tem se mostrado eficaz na reduo de casos de tuberculose, A QP primria tem o intuito de prevenir a infeco pelo bacilo, estando indicada especialmente nos recm-nascidos de mes bacilferas; a QP secundria tem o intuito de prevenir o adoecimento por tuberculose em quem j foi infectado, estando indicada principalmente em crianas menores de 5 anos comunicantes de bacilferos, no-vacinadas e PPD reatoras. Resposta B. A vacina BCG deve ser aplicada no recm-nascido e na idade escolar (por volta dos 6 anos). Apesar de no prevenir os casos de tuberculose em geral, capaz de evitar as formas graves da doena (meningite por BK e BK miliar). A internao hospitalar no tem nenhum papel no controle da transmisso. Os pacientes tuberculosos devem ser tratados e acompanhados no Posto de Sade, a no ser que estejam muito debilitados ou com graves problemas sociais. 15 COMENTRIO Questo conceituai: a melhor projeo para detectar o infiltrado tuberculoso na forma apical ps-primria a incidncia picolordtica, na qual os raios X passam no sentido ntero-posterior (AP) com o paciente numa posio de lordose cervical, ou ento com os raios angulados em 15. Esta tcnica 'afasta' a clavcula do campo pulmonar superior, permitindo a visualizao de pequenos infiltrados pulmonares. Veja a figura ao lado.

16 COMENTRIO Vejamos as alternativas... Opo A errada: a tuberculose na criana a forma primria, marcada pela presena de infiltrado pulmonar inespecfico e/ou adenopatia hilar ou mediastinal satlite, mas sem a formao de cavernas. Portanto, embora a tosse seca ou pouco produtiva seja o sintoma de apresentao mais frequente, os hemopticos so raros (geralmente relacionados tuberculose cavernosa do adulto). Opo B errada: o acometimento pulmonar responsvel pela grande maioria dos casos de tuberculose. Opo C errada: o PPD reator forte (> 10mm) indica a infeco tuberculosa, e raramente a vacinao pelo BCG, mas no necessariamente a doena tuberculosa. Apenas 5-10% dos pacientes que se infectam pelo bacilo da tuberculose (fazendo a viragem tuberculnica) adoecem da tuberculose. Opo D correta: a vacina BCG feita de rotina no Brasil, fazendo parte do calendrio vacinai obrigatrio. feita no recmnato e o reforo pode ser indicado entre 6-15 anos de idade. Opo E errada: o lavado gstrico possui uma positividade bacteriolgica bem inferior ao escarro, escarro induzido e ao lavado broncoalveolar da broncoscopia. Por isso, considerado um exame alternativo...
^ _ _ _ _ ^ _ _ ^ _ _ _ Logo de cara podemos descartar artrite por vrus, pois existe um predomnio de PMN no lquido (normalmente o predomnio seria de 17 COMENTRIO mononucleares) e no se trata de uma poliartrite aguda auto-limitada. A artrite gonoccica se torna pouco provvel devido baixa celularidade do lquido para uma artrite sptica e principalmente pelo curso crnico da artrite. A artrite sifiltica no teria esse padro clnico (normalmente poliarticular e sem grandes derrames articulares). Toda monoartrite de joelho ou quadril, de incio insidioso e evoluo crnica deve suscitar duas hipteses diagnosticas: (1) artrite tuberculosa e (2) artrite fngica. A artrite tuberculosa o diagnstico mais provvel para o paciente do enunciado: tudo se encaixa perfeitamente neste diagnstico! A infeco pelo HIV um fator de risco conhecido; o padro do lquido sinovial tpico (10.000-50.000 leuccitos/mm3), com cerca de 50% de PMN, glicose baixa e protena

REA DE TREINAMENTO MEDCURSO - COMENTRIOS

levemente aumentada. Vale lembrar que o BAAR do lquido positivo em apenas 10-20% dos casos, que a cultura positiva em at 80% dos casos e a bipsia da sinvia pode revelar granuloma caseoso em at 90% dos casos. Opo D correta.

18 COMENTRIO A transmisso da tuberculose ocorre basicamente atravs dos pacientes adultos com tuberculose pulmonar bacilfera, com baciloscopia positiva do escarro. O diagnstico e tratamento precoce destes doentes constituem a principal medida para conseguir uma reduo da incidncia e prevalncia da tuberculose em nosso meio. Com o incio do esquema RIP, aps 7-15 dias, o paciente no mais contamina os seus contactantes, mesmo se o escarro ainda for positivo (bacilos mortos). 19 COMENTRIO A transmisso da tuberculose ocorre por via respiratria, inalando-se as partculas infectantes (ncleos de Wells), transmitidas ao ar por um tuberculoso bacilfero. Os principais fatores determinantes da transmissibilidade so: - Quantidade de bacilos eliminados pela fonte de contgio: pacientes adultos com tuberculose pulmonar cavernosa so os que mais eliminam bacilos, na tosse, espirro ou fala (da tambm ser importante a idade dos contatos, sendo os adultos os grandes responsveis pela transmisso). - Tempo de exposio: o contgio costuma ocorrer durante o convvio domiciliar (contato frequente e prolongado). - Condies de moradia e ventilao: os bacilos tm uma chance maior de permanecer viveis suspensos no ar em ambientes mal iluminados e mal ventilados (confinados). - Resistncia natural do contactante. O fato do caso ndex (fonte de contgio) ser HIV positivo no influi na chance de transmisso. O que muda neste caso o risco de transmisso de bacilos multiresistentes, sendo maior se o transmissor for soropositivo para o HIV... 2 0 COMENTRIO Isto conceituai. O exame que confirma a tuberculose pulmonar a bacteriologia do escarro. A baciloscopia pelo Zihel-Neelsen (B.A.A.R.) o escolhido por vrias razes: (1) a TB ps-primria do adulto possui uma alta positividade; (2) um mtodo barato, rpido e prtico; (3) autoriza de imediato o tratamento com o esquema RIP por 6 meses. 21 COMENTRIO Esta questo muito importante para frisar bem o conhecimento sobre a patogenia da tuberculose. O indivduo que teve o PRIMEIRO contato com o bacilo da TB e acabou de se infectar, comea a desenvolver uma reao inflamatria inespecfica nos alvolos inoculados (geralmente em algum segmento do lobo mdio ou inferior), composta por macrfagos e neutrfilos. Este processo acontece antes de se desenvolver a imunidade especfica contra o bacilo (viragem tuberculnica), que s ocorre aps 2-12 semanas da infeco. Antes da fase imune, o bacilo se prolifera com muita facilidade no interior dos macrfagos alveolares, atinge os linfticos e, em seguida, os linfonodos hilares e mediastinais ipsilaterais. A disseminao linfohematognica ocorre tambm neste momento. 22 COMENTRIO
Vamos relembrar as indicaes atuais de quimioprofilaxia para tuberculose.

Indicaes de Quimioprofilaxia para Tuberculose*

Antes de se indicar a QP, devemos solicitar um RX e/ou exame de escarro para afastar TB ativa (que neste caso, deve ser tratada com RIP)

- Recm-nascidos de mo bacilfera ou comunicantes de bacilferos Iniciar a isoniazida, mantendo-a at o 3o ms. Neste momento, faz-se um PPD da criana. Se o PPD for reator, a isoniazida administrada por mais 3 meses. Se o PPD for no-reator, interrompe-se a isoniazida e faz-se a primeira dose da vacina BCG Secundria - Crianas ou adolescentes menores de 15 anos, comunicantes de bacilferos, PPD reatores fortes, no-vacinadas pelo BCG.

HIV Positivo - PPD = 5mm ou histria de PPD reator - Comunicantes domiciliares ou institucionais de bacilferos - Portadores de leses radiolgicas cicatriciais - PPD no-reatores, com contagem CD4 < 350 clulas/mm3 ou linfometria < 1.000/mm3
Outros Casos Suscetiveis

(transplantados, uso de altas doses de corticide/imunossupressores, alcolatras, diabticos, renais crnicos, portadores de sarcoidose, silicose ou neoplasias) - PPD=10mm

Veja que as crianas menores de 5 anos, comunicantes de bacilferos, s devero receber a QP se o PPD for reator e se no foram vacinadas pelo BCG! Por isso, a opo D no indica a QP. Em 1997, ano desta prova, a viragem tuberculnica recente em profissional de sade tambm era uma indicao clssica; mas agora no mais obrigatoriamente indicada.

23 COMENTRIO Mais uma vez a quimioprofilaxia... isso a... Voc no pode mais errar nenhuma questo sobre isso! A QP primria tem o Intuito de prevenir a infeco pelo BK e a indicao clssica pelo Ministrio da Sade aplicada aos recm-nascidos de mes bacilferas - Resposta E. A criana deve tomar Isoniazida 10mg/Kg/dia at completar 3 meses. Neste momento, feito um PPD. Se vier reator, mantm-se a QP por mais 3 meses. Se vier no-ieator, suspende-se a QP e vacina-se a criana com BCG. 2 4 COMENTRIO Opo A correta: a hepatite medicamentosa um dos efeitos adversos mais problemticos do esquema RIP, sendo diagnosticada pela elevao em mais de 3X das transaminases ou pelo aparecimento de ictercia. Opo B correta: aps 7 dias de RIP, a maioria dos pacientes no transmite mais a doena; aps 15 dias, praticamente todos os pacientes no trazem risco de contgio. Opo C absurda: claro que a estreptomicina no participa do esquema RIP (RHZ)!! Opo D correta: a quimioprofilaxia feita com isoniazida (hidrazida) por 6 meses. Opo E correta: a falncia teraputica ao esquema RIP confirmada pela positividade do escarro aps o 4o ms de tratamento ou quando, aps este perodo o escarro volta a positivar, ou quando no final de 6 meses, o escarro vem positivo. Neste caso, est indicado o esquema III (EEEP), feito com etambutol + etionamida + estreptomicina + pirazinamida, por um total de 12 meses.

2 J j ^ ^ 2 I a 2 l H 2 3 Questo conceituai. A quimioprofilaxia para tuberculose visa prevenir o adoecimento pelo BK em indivduos que ainda no foram infectados (QP primria) e naqueles que j foram infectados (QP secundria). O esquema sempre o mesmo: isoniazida 10mg/Kg/dia VO durante 6 meses.

2 6 COMENTRIO A caverna tuberculosa ocorre pela liqefao da necrose caseosa no interior do infiltrado granulomatoso tuberculoso. tpica da forma ps-primria do adulto, por reati8vao endgena ou reinfeco pelo bacilo. O contato antigo com o BK faz com que uma nova estimule a formao de um extenso infiltrado granulomatoso, que acaba evoluindo com necrose central, gerando a caverna tuberculosa, onde quantidade enorme de bacilos (milhes). Este tipo de tuberculose no costuma curar sozinha, sendo uma forma progressiva de tuberculose

Este tipo de leso proliferao bacilar se proliferam uma pulmonar.

27 COMENTRIO Este paciente possui provavelmente trs problemas mdicos: (1) tuberculose pulmonar, (2) DPOC em fase avanada, j com hipoxemia, (3) doena heptica descompensada. A tuberculose se encaixa bem neste quadro, por se tratar de um paciente de risco para BK (alcoolista), pelo incio insidioso dos sintomas respiratrios e pelas alteraes radiolgicas bastante caractersticas: infiltrado heterogneo no pice direito e regio peri-hilar esquerda, com hipotransparncia no 1/3 inferior direito, sugerindo BK pulmonar com disseminao broncognica. Na histria pregressa, j foi considerado o diagnstico de tuberculose, com orientao para tratamento em Posto de Sade... Provavelmente, o que aconteceu foi uma hepatotoxicidade do esquema RIP, descompensando uma hepatopatia crnica alcolica, que o paciente j devia ter. Atualmente, a TB pulmonar pode ter progredido, tal como a doena heptica do paciente. claro que ele no poder utilizar o esquema RIP!! Pelo Ministrio da Sade, o esquema alternativo para o hapatopata grave o EEO (estreptomicina + etambutol + ofloxacina). Como no est entre as opes, por eliminao, ficaremos com a opo B (mesmo sabendo que a etionamida tambm possui um potencial hepatotxico...). Ele no pode tomar nem rifampicina, nem isoniazida e nem pirazinamida! 2 8 COMENTRIO O esquema RIP (rifampicina + isoniazida + pirazinamida) o tratamento de escolha para todas as formas de tuberculose. Devemos conhecer os efeitos adversos de tais medicamentos que so classificados em menores (no implicam em modificao imediata do esquema padronizado) e maiores (implicam na interrupo e modificao do tratamento). Os efeitos menores ocorrem em 5-20% dos casos, sendo representados pela intolerncia gstrica (epigastralgia, pirose, nuseas e vmitos, sem os sinais clssicos de hepatotoxicidade: ictercia, elevao das transaminases). A conduta frente a estes para-efeitos introduzir antiemticos e, caso no haja melhora dos sintomas, suspender o esquema por 24-72h e reintroduzir as drogas junto s refeies (rifampicina + isoniazida aps o desjejum e a pirazinamida aps o almoo). Os efeitos maiores so detectados em 3-8% dos casos. 2 9 COMENTRIO Vamos rever as indicaes de quimioprofilaxia para tuberculose. Leia a tabela do comentrio 6 atentamente. Esta criana se encaixa na recomendao de quimioprofilaxia secundria da tabela. Ela comunicante de um bacilfero (irmo), tem PPD reator e no foi vacinada pelo BCG. O PPD reator significa que ela foi infectada, provavelmente por seu irmo. O intuito da quimioprofilaxia neste caso evitar que a criana adoea por tuberculose. O esquema de escolha preconizado Isoniazida 10mg/Kg/dia por 6 meses - Resposta C. fundamental antes de indicarmos a quimioprofilaxia, afastarmos tuberculose pulmonar ativa. Para isso, devemos solicitar uma radiografia de trax. Nesta criana, existe um ndulo calcificado de 6mm no 1/3 mdio do pulmo direito - isto no imagem de tuberculose ativa... 3 0 COMENTRIO Voc vai observar que este tipo de questo se repete! E proibido errar!! Uma criana menor de 5 anos, comunicante de bacilfero (no caso, seu pai) deve ser chamada para avaliao. Uma radiografia de trax deve ser realizada para avaliar a possibilidade de tuberculose ativa. Se esta for afastada, perguntamos sobre o calendrio vacinai. Se ela no foi vacinada pelo BCG, devemos realizar um PPD. Se o resultado for PPD reator (fraco ou forte), est indicada a quimioprofilaxia secundria, realizada com Isoniazida 10mg/Kg/dia por 6 meses. Observe que para indicar a quimioprofilaxia temos que juntar na mesma criana os seguintes dados: menor de 5 anos (agora < 15 anos) + comunicante de bacilfero + RX de trax afastando TB ativa + novacinada por BCG + PPD reator. Exatamente o caso acima. Resposta A. 31 COMENTRIO A questo no especifica qual o tipo de tuberculose pulmonar: primria ou ps-primria?? Como a forma do adulto geralmente a ps-

primria (TB por reativao endgena), consideraremos este tipo e, portanto, ficaremos com a opo D. Lembre-se na TB pulmonar ps-primria o foco granulomatoso costuma aflorar em um dos segmentos mais oxigenados do pulmo, pela natureza aerbica estrita do bacilo. Os segmentos apicais e posteriores dos lobos superiores predominam, seguidos pelos segmentos apicais dos lobos inferiores (segmento 6). justamente nestes locais que se forma a caverna tuberculosa, decorrente da liqefao de uma grande rea de necrose caseosa, no centro do infiltrado granulomatoso

De novo?! Mais uma vez repetimos: toda criana menor de 5 anos (agora < 15 anos), comunicante de bacilfero (no caso, a me) deve ser chamada para avaliao. Se a radiografia afastar tuberculose ativa e ela no tiver sido vacinada pelo BCG, devemos realizar um PPD. Se ela for PPD reatora, a quimioprofilaxia secundria est indicada. O esquema deve ser Isoniazida 10mg/Kg/dia por 6 meses. Resposta C.

32

COMENTRIO

I '

33 COMENTRIO Diversos estudos j foram realizados com a vacina BCG. Esta vacina uma cepa atenuada do Mycobacterium bovis, pertencente ao complexo M. tuberculosis. J foi provado que esta vacina, quando dada no recm-nascido capaz de prevenir as formas graves de tuberculose, como a meningite tuberculosa e a tuberculose miliar (formas caractersticas de crianas pequenas, geralmente < 2 anos). Contudo, o BCG no reduz o nmero de casos totais de tuberculose. 34 COMENTRIO Estamos diante de um paciente jovem (20 anos), procedente de zona rural, que apresenta uma linfadenopatia cervical bilateral h 1 ano que posteriormente fistulizou, dando sada a material purulento. Os linfonodos so grandes (3cm de dimetro), coalescentes e apresentando hiperemia e flutuao, alm de cicatrizes nos locais de supurao. Todas estas caractersticas so sugestivas de uma linfadenite infecciosa crnica. Duas causas devem ser lembradas: a tuberculose ganglionar (escrfula) e a paracoccidioidomicose (principalmente pelo fato do paciente ser de zona rural). A tuberculose ganglionar acomete especialmente os linfonodos cervicais ntero-superiores. Geralmente unilateral e localizada, mas no paciente HlV-positivo costuma ser bilateral e difusa. A fistulizao frequente. Como buscar o diagnstico? Bem... inicialmente, est indicada uma radiografia de trax, um anti-HIV e um PPD. A radiografia de trax pode mostrar sequela de tuberculose ou mesmo TB pulmonar ativa. O anti-HIV fundamental, pois a TB ganglionar, principalmente nos casos de bilateralidade, mais comum em pacientes HIV positivos. O PPD deve ser interpretado em relao ao anti-HIV: na TB ganglionar em pacientes HlV-negativos, o PPD quase sempre reator. Para confirmar o diagnstico, o que devemos fazer? Existem dois exames capazes de confirmar o diagnstico de TB ganglionar: (1) aspirado do linfonodo, (2) bipsia do linfonodo. O estudo bacteriolgico do aspirado (tanto a baciloscopia como a cultura para BK) geralmente negativo em pacientes no infectados pelo HIV, pois a a leso contm poucos bacilos se proliferando. Neste caso, o melhor exame diagnstico a bipsia: o histopatolgico ir revelar o granuloma caseoso e a cultura apresenta uma sensibilidade em torno de 60%. Em contrapartida, a TB ganglionar em pacientes HlV-positivos frequentemente

J REA DE TREINAMENTO MEDCURSO - COMENTRIOS

revela uma bacteriologia positiva, inclusive a prpria baciloscopia (B.A.A.R.). O diagnstico da paracoccidioidomicose pode ser feito pela pesquisa direta do fungo no aspirado. A conduta inicial neste caso deve ser o aspirado ganglionar, para avaliar a presena de BAAR (confirmando BK), fungo (confirmando paracoco) e bactrias piognicas, como o S. aureus (podem estar causando uma adenite supurativa secundria). Se o diagnstico no for feito com o aspirado, o prximo passo a bipsia...

35 COMENTRIO Vamos rever as indicaes de internao hospitalar de pacientes com tuberculose:

Indicaes de Internao Hospitalar na Tuberculose Indicao cirrgica em decorrncia da tuberculose; Complicaes graves da tuberculose; Intolerncia medicamentosa intolervel em ambulatrio; Intercorrncias clnicas ou cirrgicas graves; Estado geral que no permita o tratamento em ambulatrio; Em casos sociais, como ausncia de residncia fixa ou grupos especiais com maior possibilidade de abandono; Meningite tuberculosa.

De uma forma geral, a tuberculose deve ser tratada ambulatorialmente no Posto de Sade. A exceo regra so os casos graves ou potencialmente graves, como a meningite tuberculosa.

Esta criana apresenta um quadro clssico de TB primria, marcado por sinais e sintomas gerais (cansao, perda ponderai) e adenopatia mediastinal unilateral na radiografia de trax. O complexo primrio da TB tipicamente formado pelo foco pulmonar (por vezes no bem visualizado na radiografia), associado a uma adenopatia hilar ou mediastinal satlite. A adenopatia pode comprimir um brnquio, produzindo atelectasia lobar ou segmentar. O diagnstico pode ser confirmado somente por dados clnicos: sintomas e radiografia compatveis + histria de contgio + PPD reator. Embora tenha sido vacinada pelo BCG ao nascimento, um PPD forte reator (> 10mm) aps 2 anos da vacinao j pode ser considerado como um importante indcio de infeco pelo bacilo da tuberculose! Outro lembrete importante: a vacina BCG no previne TB pulmonar. A vacina serve apenas para evitar as formas graves e fatais de tuberculose. Concluso final: a conduta claro que deve ser iniciar o esquema trplice (RIP), por 6 meses, alm de chamar para consulta todos os outros indivduos que moram no mesmo domiclio.

36 COMENTRIO

37 COMENTRIO Na busca ativa de casos de tuberculose, o exame considerado prioritrio a baciloscopia do escarro. Esfe exame, alm de ser confirmatrio, barato, rpido e prtico, capaz de detectar as fontes bacilferas - os principais responsveis pela transmisso da doena. A baciloscopia deve ser solicitada em todos os pacientes sintomticos respiratrios ou comunicantes de bacilferos - Resposta B. A radiografia de trax o segundo exame mais importante, indicado nos sintomticos respiratrios B.A.A.R. negativos, para detectar os casos pauci-bacilferos. Estas so regras de controle epidemiolgico populacional. Em termos individuais, a solicitao da radiografia de trax recomendada mesmo nos pacientes com baciloscopia positiva do escarro, para avaliar possveis complicaes. 38 COMENTRIO Quais so as formas de TB que necessitam da associao de corticide (prednisona) com o esquema RIP durante o tratamento?
Vamos list-las: - TB menngea - TB oftlmica - TB pericrdica.

39 COMENTRIO A tuberculose um problema de sade pblica no Brasil, independente da infeco pelo HIV - opo A errada. Todos os estados esto envolvidos e no s as regies mais pobres. A regio do Brasil com maior nmero de casos e maior prevalncia a Sudeste, onde os centros urbanos acumulam pessoas de baixa renda e que vivem em conglomerados humanos - opo D errada. O programe de controle da tuberculose pelo Ministrio da Sade, fundamental para o controle da doena, tendo tido bons resultados - opo correta. Ele visa a busca ativa de casos, com tratamento precoce e cura, bem como a avaliao dos comunicantes (especialmente os filhos e netos que convivem na mesma casa), indicando a profilaxia, quando necessria. Com isso, tenta-se cortar a principal cadeia de transmisso da doena: do adulto tuberculoso para a criana comunicante, que no futuro poder ser um adulto tuberculoso. A vacina BCG no evita a tuberculose pulmonar - a responsvel pela transmisso da doena na sociedade; portanto, no devemos contar com a vacina para o controle da tuberculose. O objetivo primordial da vacina prevenir as formas graves da doena (meningite por BK e BK miliar). 40 COMENTRIO A tuberculose multirresistente (TBMR) definida internacionalmente com resistncia s duas principais drogas do esquema teraputico - a rifampicina (RMP) e a isoniazida (INH). No Brasil, como j existe um esquema alternativo para os casos de falncia teraputica ao RIP - o esquema III (EEEP), o conceito de TBMR foi ampliado para a resistncia do bacilo RMP + INH + uma outra droga do tipo PZA, EMB ou EM. A resistncia pode ser primria, quando o bacilo que infectou o paciente j era previamente resistente, ou adquirida, quando a resistncia se desenvolveu ao longo do tratamento da doena. No Brasil, a taxa de resistncia primria RMP isolada est em 0,2%, INH isolada, em 3,8%, e associao RMP + INH, em torno de 1%. Portanto, opo A errada. No mesmo estudo, a taxa de resistncia adquirida foi de 0,6% para RMP isolada, de 4,2% para INH isolada, e em torno de 6% para a associao RMP + INH. Portanto, a opo tambm est errada. A resistncia adquirida responsvel por 75% dos casos de TBMR no Brasil. Os fatores principais so o abandono do tratamento antes de seu trmino e o retratamento com esquema I, forando uma seleo natural de cepas de BK resistentes. O surgimento da SIDA/AIDS sem dvida foi um fator contribuinte, mas no determinante no surgimento de cepas multidroga resistentes (MDR). Este fator foi mais importante nos pases desenvolvidos, como os EUA, que tm na resistncia primria um fator proporcionalmente mais importante. Neste caso, consideramos a opo C errada. Para investigar a cadeia de transmisso do bacilo MDR, pode-se utilizar mtodos de biologia molecular, como o PCR ou RFLP (Restriction Fragment Lengh Polymorphism), para identificar as cepas nos comunicantes que contraram a doena - opo D correta. A lobactomia, com resseco de focos localizados, era o tratamento primrio da tuberculose pulmonar crnica, numa poca em que no existiam drogas tuberculostticas. Hoje, este tratamento voltou a ser utilizado em casos de TBMR, mas no como terapia primria e sim como mtodo adjuvante, nos casos de refratariedade.,

Todo paciente com TBMR deve ser inicialmente tratado apenas com um esquema anti-microbiano - opo E errada. Vrias drogas devem ser usadas e o perodo deve ser de 12-24 meses. Exemplos de esquemas utilizados no Brasil esto na tabela abaixo - observe-a atentamente. Outras drogas que podem compor outros esquemas so a azitromicina, a ciprofloxacina, a amicacina, a triacetazona e a ciclosserina. Esquemas Propostos para TBMR Esquema A 123451234Estreptomicina* 1.000mg/dia, de 2a a 6a feira por 8 semanas e depois 2x/semana por mais 6 meses Ofloxacina 600mg/dia por no mnimo 12 meses (peso < 45Kg: 400mg/dia) Terizidona 750mg/dia por no mnimo 12 meses (peso < 45Kg: 500mg/dia) Clofazimina 100mg/dia por no mnimo 12 meses Etambutol 1.200mg/dia por no mnimo 12 meses Capreomicina* 1.000mg/dia, de 2a a 6a feira por 8 semanas e depois 2x/semana por mais 6 meses Ofloxacina 600mg/dia por no mnimo 12 meses (peso < 45Kg: 400mg/dia) Terizidona 750mg/dia por no mnimo 12 meses (peso < 45Kg: 500mg/dia) Clofazimina 100mg/dia por no mnimo 12 meses

Esquema B

*Esses aminoglicosideos devem ser dados numa dose menor (500mg/dia) nos idosos com > 60 anos.

Questo conceituai. A TB miliar , por definio, a forma disseminada da tuberculose. mais comum em pacientes com imaturidade imunolgica (crianas < 2 anos de idade), em desnutridos ou em imunodeprimidos (ex.: HlV-positivo com CD4 baixo). Os focos de disseminao linfohematognica evoluem para leses granulomatosa com proliferao bacilar. O quadro grave e, se no reconhecido e tratado precocemente, leva fatalidade.

Os pacientes tuberculosos bacilferos internados devem, em condies ideais, ser mantidos em isolamento respiratrio. O isolamento respiratrio ideal aquele em que o paciente fica num quarto com presso negativa e filtros HEPA (High Eficiency Particulate Air). Estes filtros so capazes de eliminar as partculas em torno de 3fx de dimetro, tamanho caracterstico dos ncleos de Wells infectantes. Os filtros devem ser colocados de preferncia nos dutos de exausto, no teto das salas ou em unidades mveis de filtrao.

1M Assertiva I corretssima: a TB pleural (forma extra-pulmonar mais comum) caracteriza-se pela formao de um exsudato pleural paucibacilar, como consequncia reao de hipersensibilidade a um pequeno inoculo de bacilos proveniente de um foco primrio pulmonar sub-pleural. O BAAR positivo em menos de 5% dos casos, e a cultura, em 25% dos casos. Assertiva II correta: a TB miliar manifesta-se com uma sndrome febril e constitucional, marcada por hepato-esplenomegalia e importante comprometimento do estado geral. O diagnstico sugerido pela radiografia de trax, que demonstra um infiltrado bilateral difuso do tipo miliar (figura). Como os microndulos pulmonares so intersticiais, a positividade da baciloscopia 'do escarro baixa. O diagnstico geralmente determinado pelo histopatolgico (bipsia trans-brnquica ou heptica, aspirado de medula). Assertiva III tambm correta: a TB gnitourinria frequentemente assintomtica ou oligossintomtica. O diagnstico suspeitado pelo encontro de hematria e/ou piria estril no exame de urina. A doena evolui lentamente com deformidades do sistema pielo-calicial que futuramente determinaro importante morbidade.

44 COMENTRIO A revacinao BCG est indicada na idade escolar, por volta dos 6 anos de idade, independentemente do PPD - este exame no
est indicado de rotina nessas crianas - opo A errada. O tratamento supervisionado, definido como 'administrao direta por uma segunda pessoa, que entrega, observa e registra a ingesto de cada dose da medicao', tem por objetivo primordial reduzir o nmero de pacientes que abandonam o tratamento, elevando-se as taxas de cura e, portanto, diminuindo-se a transmisso e o risco de desenvolvimento de resistncia s drogas. Este tratamento pode ser indicado para os pacientes com alto risco de abandono de terapia: (1) alcolatras, usurios de drogas; (2) mendigos, pacientes em asilos, casas de repouso, sem moradia fixa, casas de deteno; (3) uso do esquema IR ou do esquema III ou portadores de BK multidroga resistente. Podemos considerar correta a opo B... A radiografia de trax no est indicada como rotina em indivduos assintomticos! - opo C errada. A quimioprofilaxia com isoniazida est indicada em pacientes HlV-positivo com reexposio ou exposio ao BK (comunicantes de bacilferos). O objetivo evitar o adoecimento por tuberculose aps primo-infeco ou reinfeco, um fato relativamente comum em pacientes com HlV-positivo. A opo D tambm est correta. Portanto, temos duas respostas certas: Resposta B e Resposta D.

45 COMENTRIO Vamos relembrar os efeitos adversos principais das drogas tuberculostticas - tabela.
Isoniazida - Nuseas e vmitos, hepatotoxicidade, neuropatia perifrica, reao lpus-smile Rifampicina - Nuseas e vmitos, hepatotoxicidade, hiperssensibilidade, trombocitopenia (prpura), sndrome gripal, nefrite intersticial aguda Pirazinamida - Nuseas e vmitos, hepatotoxicidade, hiperuricemia, gota Estreptomicina - Labirintopatia (vertigens, nuseas), ototoxicidade (hipoacusia), nefrotoxicidade (necrose tubular aguda). Etambutol - Nuseas e vmitos, perturbaes visuais de cores, escotomas, borramento, perda da viso Etionamida - Nuseas e vmitos, diarria, ictercia. Como voc observa, a prpura trombocitopnica e a sndrome gripal so efeitos clssicos da rifampicina.

46 COMENTRIO Analisemos as assertivas... Opo A correta: os pacientes que apresentam a co-infeco TB-HIV frequentemente manifestam-se com linfadenopatia, seja do tipo perifrica e/ou interna (intratorcica, intraabdominal); os linfonodos geralmente so flutuantes, com atenuao central e facilmente aspirveis. O diagnstico pode ser confirmado pela baciloscopia ou cultura para BK - o exame bacteriolgico tem uma positividade maior quando comparado adenite tuberculosa em imunocompetentes. Por outro lado, o histopatolgico revela apenas granulomas mal-formados, ao invs do tpico

REA DE TREINAMENTO MEDCURSO - COMENTRIOS

granuloma caseoso do imunocompetente. Opo B correta: o diagnstico da TB pulmonar deve ser feito pela baciloscopia do escarro, um mtodo de alta sensibilidade para a forma cavernosa de tuberculose. Nos pacientes sem escarro espontneo, deve-se colher o escarro induzido, aps nebulizao com NaCI 3%, um mtodo com positividade igual ou maior que a da broncofibroscopia, com lavado broncoalveolar. Este ltimo realmente um mtodo de exceo no diagnstico da TB pulmonar, sendo utilizado na total impossibilidade de coleta de escarro em pacientes com um quadro radiolgico atpico (em quadros tpicos, antes da brocoscopia, pode-se optar pela prova teraputica...). Opo C correta: a cultura para BK no realizada de rotina, pelas normas do Ministrio da Sade, sendo ento reservada para os casos de suspeita de TB em pacientes com risco para TB multiresistente (HIV positivos, abandono de tratamento) ou caso trs amostras de escarro sejam negativas na baciloscopia, para aumentar a possibilidade diagnostica. Opo D errada: o PCR (reao em cadeia da polimerase) um mtodo de amplificao do DNA do bacilo da TB, sendo utilizado como adjuvante diagnstico em casos selecionados. No indica atividade de doena e, inclusive, pode manter-se positivo aps o trmino do tratamento e cura do paciente!! Opo E correta: o derrame pleural tuberculose um exsudato com predomnio de leuccitos mononucleares (polimorfonucleares nas fases iniciais) e ausncia de eosinfilos e clulas mesoteiiais.

4 7 COMENTRIO A tuberculose na fase inicial da infeco pelo HIV muito semelhante TB em imunocompetentes, marcada principalmente pela forma cavernosa pulmonar (TB pulmonar ps-primria tpica). Por isso, ficaremos com a opo A... Uma leve imunodepresso (linfcitos CD4 entre 200500/mm3) j pode ser suficiente para a reativao endgena do bacilo. Em contrapartida, a TB em pacientes na fase SIDA (linfcitos CD4 < 200/mm3) manifesta-se numa forma atpica, com infiltrado pulmonar difuso bilateral, predominando em bases, adenopatia hilar e mediastinal, derrame pleural, ou numa forma disseminada, com adenopatia difusa, hepato-esplenomegalia, febre a queda importante do estado geral. 4 8 COMENTRIO O paciente com tuberculose pulmonar bacilfera deve ser tratado com esquema RIP e acompanhado no posto de sade com baciloscopia do escarro mensal. Espera-se a negativao da baciloscopia at o 4o ms, caso contrrio constatada a falncia da terapia. A partir do 3o ms, muitos pacientes no tero mais escarro abundante, mesmo assim deve ser tentada a coleta do escarro induzido at, se possvel, o 6o ms. A cultura do escarro no um exame de rotina para os pacientes com baciloscopia positiva. 4 9 COMENTRIO A tuberculose uma doena endmica em nosso meio, sendo considerada um importante problema de sade pblica. Diversas medidas tm sido efetuadas pelo Ministrio da Sade para o controle da doena que ainda mata pelo menos 6 mil brasileiros por ano. A transmisso do bacilo, pela via respiratria, depende da intensidade do contato com pacientes tuberculosos bacilferos, sendo considervel naqueles que convivem no mesmo domiclio. Estima-se em mdia que cada bacilfero infecte 15 pessoas, antes de ser diagnosticado e tratado. Portanto, uma das principais medidas no controle da tuberculose a busca ativa dos contactantes: este grupo compreende todas as pessoas, parentes ou no, que coabitam com um tuberculoso bacilfero. Estas pessoas (adultos ou crianas) devem ser questionadas e examinadas, na procura de sinais e sintomas respiratrios e da cicatriz vacinai, alm de serem submetidas a trs exames: (1) prova tuberculnica (PPD), (2) radiografia de trax e (3) baciloscopia do escarro. Veja as recomendaes: Recomendaes do MS quanto conduta nos Contactantes de Bacilferos
RX DE TRAX ALTERADO E/OU BACILOSCOPIA POSITIVA Investigar ou tratar RX DE TRAX SEM ALTERAO E BACILOSCOPIA NEGATIVA (OU SEM ESCARRO) - Quimioprofilaxia por 3 meses - fazer PPD - se reator, manter a quimioprofilaxia por mais 3 meses; se no reator, aplicar a BCG Crianas ou adolescentes < 15 anos: - Vacinados (BCG): nada a fazer - No vacinados, PPD no reator: aplicar a BCG - No vacinados, PPD reator: fazer a Quimioprofilaxia Adultos > 15 anos: - Trabalhadores de sade ou albergados ou asilados, no-vacinados, PPD no reator: aplicar a BCG - HIV positivos ou diabticos, ou uso de corticides/imunossupressores, PPD reator: fazer a Quimioprofilaxia Como voc pode observar, aps analisar cuidadosamente a tabela acima, a BCG e a quimioprofilaxia possuem indicaes restritas, dependentes da idade, do PPD e da avaliao clnica dos contactantes. Ficaremos com a opo A.

5 0 COMENTRIO O efeito adverso mais comum do esquema RIP (RHZ) a intolerncia gastrointestinal, manifestando-se com nuseas, vmitos e/ ou epigastralgia, descrito em 5-20% dos casos. A conduta manter o esquema, prescrevendo-se antiemticos e deslocando o horrio dos medicamentos para depois do desjejum. A maioria dos pacientes obtm alvio dos sintomas com esta simples medida. Caso contrrio, deve-se solicitar um hepatograma, para afastar a hepatotoxicidade.
_ ^ _ COMENTRIO A peritonite tuberculosa uma forma de TB por reativao tardia de focos linfo-hematognicos previamente disseminados ao 51 _ _ ^ _ _ _ _ peritnio ou uma extenso de uma adenite tuberculosa abdominal, sendo mais comum em adultos. quase sempre sintomtica e o paciente procura atendimento mdico com histria de aumento do volume abdominal (ascite), dor abdominal e febre vespertina. Se no tratada, evolui com perda ponderai, queda importante do estado geral, complicaes intra-abdominais e morte, especialmente em pacientes imunodeprimidos, idosos ou cirrticos. A letalidade oscila entre 8-50% nos diversos estudos, dependendo fundamentalmente da precocidade do diagnstico e tratamento. A ascite observada em mais de , 90% dos casos, sendo o sinal mais frequente. A dor abdominal e a febre so relatadas em 70% e 60%, respectivamente. A radiografia de trax s demonstra alteraes compatveis com tuberculose pulmonar em 33% dos casos (opo D errada). Especialmente em pacientes com AIDS, comum o encontro adenopatia abdominal, com caractersticas sugestivas.

PNEUMOLOGIA - VOLUME 3/2004

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COMENTRIO Esta questo e para confundir quem no leu nada sobre o assunto... Sabemos que o tratamento da tuberculose na gestante com o __

mesmo esquema de terap.a anti-microbiana, como se ela no estivesse grvida - esquema I (RIP por 6 meses). Resposta C. A droga tuberculosttica considerada teratogenica nao est neste esquema - a estreptomicina. A piridoxina 10mg/dia deve ser acrescentada ao esquema RIP em toda a gestante para prevenir a neuropatia perifrica desencadeada pela isoniazida. A estratgia de se comear desde o incio a piridoxina tambm perconizada quando fazemos o esquema I para os alcolatras e os pacientes HlV-positivos. Vamos aproveitar e rever o famoso esquema I?

5 3 COMENTRIO Analisemos as opes... Opo A totalmente errada: a tuberculose pulmonar na criana a forma primria, caracterizada por um quadro de febre baixa, tosse seca e imagem radiolgica de infiltrado pulmonar discreto e adenopatia hilar/mediastinal ipsilateral. A cavitao ocorrer raramente nos casos de uma forma primria progressiva, mais comum em desnutridos e imunodeprimidos. Opo B errada: a vacina BCG, administrada ao recm-nato, capaz de prevenir a meningite tuberculosa e a tuberculose miliar, duas formas graves da doena. Opo C correta?: os grupo etrios mais propensos tuberculose so as crianas menores de 5 anos e os adultos entre 15-40 anos. Os adolescentes, por exemplo, so propensos tuberculose pleural primria e forma apical ps-primria. Agora veja... adolescente no faixa peditrica. Opo D errada: o PPD (teste de Mantoux) pode participar no diagnstico (associado a outros dados), mas no essencial. Opo E correta: a primeira dose do BCG recomendada para crianas entre 0-4 anos de idade, sendo obrigatria para crianas < 1 ano de idade, independente do nvel scio-econmico. O certo aplicar a vacina no recm-nato, mas se isto no ocorreu, a me pode procurar o Posto de Sade para vacin-la, enquanto ela tem idade entre 0-4 anos. 54 COMENTRIO Analisemos as opes... Opo A correta: os sinais e sintomas da TB primria na criana realmente so pobres (febre baixa, tosse, s vezes assintomtica), mas as alteraes radiolgicas so proeminentes e sugestivas (infiltrado pulmonar no-cavitado nos lobos mdio e/ou inferior com adenomegalia hilar e/ou mediastinal ipsilateral). Opo B correta: esta assertiva auto-explicativa. Opo C correta: a TB congnita extremamente rara. E definida pela transmisso do bacilo por via transplacentria e identificada pela presena do complexo primrio no fgado e ausncia de contato merecm-nascido. A forma primria da me, pela maior propenso disseminao linfo-hematognica (antes da resposta imunolgica especfica se desenvolver) traz maior risco. Opo D correta: as duas formas mais graves da TB (meningite e forma miliar) so mais comuns em crianas pequenas no-vacinadas ou imunodeprimidos e pode muito bem se manifestar com PPD no reator, pela incapacidade do organismo do paciente em desenvolver uma adequada resposta imune (ou por que s vezes ainda no houve tempo para que esta resposta tenha se completado). Opo E errada: so as condies que afetam a imunidade celular (e no a humoral) que predispem progresso da doena tuberculosa. 55 COMENTRIO Com o esquema RIP, o paciente com tuberculose pulmonar bacilfera torna-se no infectante em geral aps 7 dias de tratamento e, no mximo, 15 dias. Fazem exceo os casos de tuberculose multiresistente. Para se certificar de que o paciente no mais uma fonte infectante, baciloscopia do escarro no um mtodo confivel. Em muitos casos, nos primeiros 2 meses de tratamento, o paciente elimina bacilos inviveis no escarro, incapazes de se proliferar. Nesses casos, a cultura negativa. Na verdade, a cultura seria o exame mais confivel para avaliar a infectividade ps-terapia. O crescimento do BK na cultura indica que a micobactria est vivel e, portanto, infectante. Apesar deste fato, o Ministrio da Sade no recomenda a cultura para BK de rotina no controle de tratamento. Considera-se falha teraputica pela prpria anlise da baciloscopia do escarro, por ser mais barata e prtica. 5 6 COMENTRIO Os dois fundamentos do esquema trplice so: (1) existncia de diversos locais de proliferao bacilar, como o interior do macrfago, o caseo semi-slido, a parede da 'caverna tuberculosa' - uma nica droga no capaz de agir to bem em todos estes pontos; por exemplo, a pirazimamida a que age melhor no muito intracelular; (2) o potencial do BK em sofrer mutaes que conferem resistncia aos tuberculostticos - para evitar este fenmeno, todos os bacilos devem ser atingidos no tratamento, que portanto, deve ser com vrios anti-microbianos. 5 7 COMENTRIO Existe uma palavra 'mgica' que responde a questo - 'caseoso'. O quadro descrito acima se encaixa perfeitamente numa doena de Crohn ou numa tuberculose intestinal. A doena de Crohn, entretanto, pode levar a um infiltrado granulomatoso da parede intestinal, mesentrio e linfonodos, s que o granuloma no-caseoso! A presena de caseo no granuloma indica a tuberculose como causa principal. Resposta A. Lembre-se que a tuberculose Gl pode afetar da boca ao nus, com preferncia para a regio leo-cecal (igual doena de Crohn...).
O esquema de quimioprofilaxia o mesmo em indivduos (crianas e adultos) HlV-positivos ou HlV-negativos. O esquema Isoniazida 10mg/Kg/dia (mxima: 400mg/dia) por 6 meses.

59 COMENTRIO O que revela a baciloscopia de controle deste paciente? Como o esquema I (RIP), houve uma negativao do B.A.A.R. no 2o ms, porm, o escarro voltou a ser positivo - e fortemente positivo - no 3o e 4o ms. Alm disso, no houve melhora dos sintomas. Isto caracteriza uma falncia teraputica! Vejamos quais so os critrios de falncia teraputica pelo Ministrio da Sade: (1) Pacientes mantendo-se fortemente positivos (+2 ou +3) at

o 4o ms do tratamento; (2) Pacientes em que a baciloscopia negativou e voltou a positivar aps o 4o ms, por 2 meses consecutivos; (3) Pacientes com baciloscopia positiva ao final do tratamento. Este paciente se encaixa no item (3). A conduta preconizada o esquema III do Ministrio da Sade: o esquema EEEP por 12 meses do comentrio 10. No h necessidade de antibiograma no momento. Marcamos a Resposta E.

6 0 COMENTRIO Esta situao relativamente comum em nosso meio: um quadro de tuberculose pulmonar provvel num adulto, mas com bacterioscopia do escarro negativa. Apenas 38% dos pacientes tratados para tuberculose em nosso meio foram confirmados pela bacteriologia, sendo 22% com escarro negativo e 18% sem realizao do exame de escarro... O Ministrio da Sade preconiza o esquema RIP emprico nos casos de tuberculose com BAAR do escarro negativo se o quadro clnico-radiolgico for de TB provvel, como o caso do enunciado. Aps 30 dias, o paciente deve ser reavaliado: o esquema s mantido por at 6 meses se a cultura para BK for positiva ou se houver melhora clnica do paciente. Portanto, ficaremos com a opo A... 61 COMENTRIO A TB miliar ocorre pela disseminao linfo-hematognica tpica da primo-infeco. Normalmente, as defesas do organismo conseguem conter o processo, impedindo o adoecimento. Entretanto, em crianas com menos de 5 anos e pacientes imunodeprimidos, os focos hematognicos se proliferam e desenvolvem esta forma to grave de tuberculose. 6 2 COMENTRIO Vejamos as assertivas... Opo A errada: o PPD forte reator pode ajudar, mas nunca ir confirmar o diagnstico da tuberculose, uma vez que em nosso meio, cerca de 25% da populao j foi infectada pelo BK (so PPD reatoras) e podem nunca adoecer por tuberculose. Opo B absurda: a TB pleural, na sua forma mais comum, classicamente pauci-bacilar: o BAAR positivo em menos de 5% dos casos e a cultura, em 25% dos casos. Somente o empiema pleural tuberculoso (forma menos comum de TB pleural) costuma ter BAAR positivo. Opo C errada: o lquido pleural da TB pleural um exsudato, geralmente com glicose baixa e ausncia de clulas mesoteliais. Opo D correta: o diagnstico da TB pleural confirmado geralmente pela bipsia pleural s cegas (com agulha de Cope), que revela o granuloma caseoso em 70% dos casos ou uma cultura positiva nos 30% restantes. Opo E errada: a TB pleural quase sempre vem de um pequeno foco pulmonar subpleural, da forma primria. Este foco raramente detectado pelo exame radiolgico. 6 3 COMENTRIO Vale a pena novamente estudarmos as principais reaes adversas dos tuberculostticos. Veja a tabela do comentrio 45. Pode conferir: o aminoglicosdeo estreptomicina o responsvel pelas reaes labirnticas (perda do equilbrio, vertigens) e auditivas (hipoacusia). 6 4 COMENTRIO
Questo conceituai: a meningite tuberculosa deve ser tratada com o esquema II do Ministrio da Sade. Este esquema o RIP por 9 meses e com doses aumentadas da rifampicina e da isoniazida. Alm disso, a prednisona 1-2mg/Kg/dia deve ser associada nos primeiros 2-4 meses.

65 COMENTRIO Embora o gabarito da questo seja a opo A, na verdade, esta questo NO TEM RESPOSTA CERTA!! Vejamos... Assertiva I errada: o esquema RHZ (ou RIP ou esquema I) o de escolha para a terapia inicial da tuberculose, sendo completado aps 6 meses; o esquema do retratamento aps abandono (parada da terapia aps pelo menos 30 dias do RIP) o esquema IR, ou seja, o esquema RIPE (deve-se acrescentar o etambutol, para reforo do tratamento). Assertiva II correta: a hepatite medicamentosa pode ocorrer por qualquer um dos componentes do RIP, sendo ainda mais comum pela interao das drogas; a neurite perifrica um efeito adverso clssico da isoniazida (hidrazida), devendo ser tratada com a reposio de vitamina B6 10mg/dia. Assertiva correta: o esquema de escolha para a quimioprofilaxia da TB isoniazida (hidrazida) por 6 meses. Portanto, apenas as assertivas II e III esto corretas. 6 6 COMENTRIO Ah! Finalmente pediram o esquema II do Ministrio da Sade, reservado para os casos de meningite tuberculosa. O esquema II tem as seguintes diferenas sobre o esquema I: (1) as doses de rifampicina e isoniazida so mais elevadas; (2) o tempo de RI de 7 meses, ao invs de 4 meses, dando uma durao total de tratamento de 9 meses; (3) associao com corticide prednisona 1-2mg/Kg/dia nos primeiros meses. O corticide fundamental para reduzir as sequelas da meningite por BK, como por exemplo a hidrocefalia. No manual do Ministrio da Sade, a recomendao 2-4 meses de prednisona, mas nas assertivas acima, o que temos 1-2 meses de prednisona. No tem problema - marcamos a Resposta E.
Esquema II - RIP por 9 meses (algumas doses alteradas) Peso do Paciente Dose para todas as idades 1a fase - 2 meses Rifampicina (R) Isoniazida (I) Pirazinamida (P) *Prednisona 2 Fase - 7 meses Rifampicina (R) Isoniazida (I) 10-20mg/Kg/dia 10-20mg/Kg/dia 600mg/dia 400mg/dia
a

Dose Mxima 600mg/dia 400mg/dia 2.000mg/dia 30mg/dia

20mg/Kg/dia 20mg/Kg/dia 35mg/Kg/dia 1-2mg/Kg/dia

6 7 COMENTRIO Questo conceituai. O mal de Pott, ou espondilite tuberculosa, costuma acometer os corpos vetebrais da coluna torcica baixa, produzindo inflamao e destruio ssea lentamente progressiva, afetando caracteristicamente os discos intervertebrais e causando cifose dorsal.
^ ^ _ _ _ ^ _ ^ _ _ _ O lquido pleural do derrame tuberculoso um exsudato amarelo-citrino, com densidade > 1.020 (caracterstica de um exsudato), 6 8 COMENTRIO protena > 3g/dL (5g/dL 1g/dL), rico em leuccitos mononucleares (linfcitos), exceto na fase inicial, quando podem predominar os polimorfonucleares (neutrfilos segmentados). A bipsia revela granuloma caseoso. A opo C est correta. Vamos rever as indicaes de quimioprofilaxia para tuberculose contidas na tabela do comentrio 6.

6 9 COMENTRIO