INTRODUO S DOENAS DAS VIAS BILIARES

Dueto Heptico Direito Dueto Heptico Esquerdo

Dueto Heptico Comum Vescula

Duodeno

Dueto ancretico

Fig.1

Ampola de Vater

1- Anatomia das Vias Biliares Extra-Hepticas A rvore biliar extra-hpatica composta pela vescula biliar, dueto cstico, dueto heptico, resultado da confluncia dos duetos hepticos direito e esquerdo, e dueto coldoco, formado pela unio do cstico com o heptico. Todos apresentam origem embriolgica comum, o divertculo heptico, brotamento ventral do intestino anterior que surge em tomo da 4" semana. A vescula biliar um rgo piriforme, que funciona como reservatrio de bile, com aproximadamente 30 a 50mL de capacidade, que repousa em uma fossa que corresponde ao plano anatmico que divide os lobos do fgado. A vescula dividida em 4 pores bem definidas: fundo, corpo, infundbulo e colo. O fundo apresenta forma arredondada; a parte que geralmente se projeta para alm do fgado, relacionando-se com a parede anterior e o clon transverso. Como a regio com menor irrigao sangunea, geralmente o local onde ocorre a perfurao nos casos de colecistite.

O corpo extende-se do fundo at o infundbulo, abrigado pela fossa cstica e recoberto pelo peritnio visceral. O infundbulo a rea de transio entre o corpo, largo, e o colo, mais estreito, que desemboca no dueto cstico. No colo identifica-se uma dilatao sacular, a bolsa de Hartmann, que geralmente oculta a juno do colo com o dueto cstico. O dueto cstico surge no colo da vescula biliar, estendendo-se pelo ligamento hepatoduodenal por 2 a 4cm at unir-se ao dueto heptico comum, geralmente em um ngulo agudo, formando assim o dueto coldoco. Seu lmen mede em torno de l-3mm, mas pode ser de at 1 Omm, neste ltimo caso permitindo que grandes clculos penetrem o coldoco. Na maioria dos casos o dueto cstico se une ao dueto heptico comum (70%), no entanto, existem variaes anatmicas da unio do dueto cstico com a rvore biliar. O dueto heptico comum surge prximo ao hilo heptico, resultado da confluncia do dueto heptico esquerdo, que drena a bile produzida nos segmentos II, III, IV, e o dueto heptico direito, que drena os

segmentos V, VI e Vin. A drenagem do lobo caudado (segmento I) varivel, mas na maioria dos casos a drenagem tanto para o dueto direito quanto para o esquerdo. Esta unio geralmente extra-heptica e anterior a bifurcao da veia porta. O dueto heptico comum segue pelo ligamento hepatoduodenal por uma distncia de 3 a 4 em at a juno com o dueto cstico. O dueto coldoco (ou dueto biliar comum) estendese por 8cm e apresenta dimetro mdio de 6mm, podendo sofrer dilatao importante em vigncia de obstruo. Durante seu trajeto pode ser dividido em quatro segmentos anatmicos: supraduodenal, retroduodenal, pancretico e intraduodenal. O segmento supraduodenal tem comprimento de 2,5cm e cursa na borda livre do pequeno omento, no ligamento hepatoduodenal, anterior a veia porta e direita da artria heptica prpria. O segmento retroduodenal passa posteriormente a primeira poro (bulbo) do duodeno, anterior a veia cava inferior e lateral a veia porta. O segmento pancretico estende-se da borda inferior da primeira poro do

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duodeno at a parede pstero-medial do duodeno, local onde o dueto penetra a parede da ala. A obstruo deste segmento do coldoco comum nos tumores de cabea do pncreas, que frequentemente se apresentam com ictercia indolor. O dueto biliar comum descreve um ngulo de 90 graus para a direita e penetra na parede do duodeno. O segmento intraduodenal, com comprimento de 2cm, cursa obliquamente na parede do duodeno (junto com o dueto pancretico principal). A unio desta poro do coldoco com o dueto pancretico principal pode se dar fora do duodeno (no pncreas) ou no interior da parede da ala. A ampola de Vater formada pela unio do dueto pancretico principal e o coldoco; apresenta extenso varivel, entre 2 at 14mm. Esta estrutura desemboca na papila maior do duodeno. Estudos de autpsias demonstraram que em at 29% dos casos a unio do dueto pancretico principal e o dueto biliar comum no ocorre, ou seja, a ampola de Vater no formada. Uma bainha de msculo liso, conhecida como esfncter de Oddi, envolve a poro intraduodenal do coldoco e tambm a ampola de Vater. Estudos manomtricos demonstraram que o esfncter age de maneira independente da musculatura do duodeno. A esfincterotomia endoscpica empregada para aliviar obstrues do dueto biliar comum; utilizando-se o eletrocautrio, as fibras do esfncter so divididas.

retroduodenal e pancreaticoduodenal respectivamente; a poro supraduodenal apresenta vascularizao de direo axial e tnue, formada por ramos delicados da artria cstica, heptica direita, retroduodenal e pancreaticoduodenal, o que explica a notvel tendncia a formao de estenose quando da leso desta poro das vias biliares. A drenagem linftica da poro superior das vias biliares se faz para cadeia heptica, linfonodos localizados no trajeto da artria heptica, que se esvaziam nos linfonodos celacos; j a poro inferior drena tanto para os linfonodos hepticos quanto para os pancreticos superiores. A vescula biliar e o dueto cstico drenam para o linfonodo do dueto cstico (de Mascani), localizado na juno do dueto cstico com o heptico comum, sendo importante reparo anatmico para a disseco durante a colecistectomia. As variaes anatmicas encontradas nas vias biliares so grandes tanto em nmero como em frequncia e, por isso, revestidas de enorme importncia, j que podem ser responsveis por leses iatrognicas graves. A vescula biliar pode apresentar alteraes no nmero, como agenesia ou duplicao; na sua formao, apresentando variado nmero de lobulaes; e na localizao, podendo ser intra-heptica, parcial ou totalmente flutuante (quando ocorre fixao atravs de meso longo) ou localizada esquerda. As variaes vasculares so as mais comuns, presentes em at 50%. As trs mais importantes so: (1) apresena de artria cstica acessria (10-15%), geralmente ramo da artria heptica direita; (2) artria cstica curta e muito prxima ao cstico, acompanhada de artria heptica direita com trajeto curvilneo, apresentando convexidade que insinua-se no tringulo de Calot, sendo alto o risco de leso do mesmo; e (3) artria cstica com trajeto anterior ao dueto cstico. As anomalias das vias biliares so as mais diversas, como a presena dueto cstico longo e de implantao baixa, ou curto e de implantao muito prxima a confluncia dos duetos hepticos ou duetos csticos acessrios; as variaes na formao do dueto heptico comum so ainda mais variadas.

A secreo ductular estimulada pela secretina, colecistocinina e gastrina, e o volume total de bile varia de 500 a 800 ml/dia - em condies normais, a contrao tnica do esfncter de Oddi desvia cerca de metade do fluxo da bile para a vescula biliar. A vescula consegue concentrar a bile em cerca de dez vezes, em aproximadamente 4h. A colecistocinina, liberada pela mucosa intestinal aps as refeies, estimula simultaneamente a contrao da vescula e o relaxamento do esfncter de Oddi, lanando a bile para o duodeno. Os sais biliares so sintetizados a partir de colesterol pelos hepatcitos, num processo em que a 7ahidroxilase (controlada por retroalimentao) limita a velocidade.

Colesterol Lecitina Eletrlitos

Bilirrubinas Sais Biliares

Fig.2: Composio da Bile

Protenas

O tringulo hepatocstico (de Calot) regio

anatmica delimitado pelo dueto heptico comum medialmente, dueto cstico lateralmente e superiormente pela borda inferior do lobo heptico direito. Em seu interior passa a artria cstica, sendo fundamental a sua identificao e disseco para realizao de uma colecistectomia segura. A vascularizao da vescula biliar se faz atravs da artria cstica, geralmente ramo da artria heptica direita, passando posterior ao dueto cstico at sua bifurcao, bem prximo a parede do rgo, em ramos anterior e posterior. As variaes anatmicas da vascularizao da vescula so diversas e frequentes, como ser visto adiante, apresentando grande relevncia para a cirurgia biliar. J a vascularizao das vias biliares extra-hepatcas mais complexa: o dueto heptico comum e poro superior do coldoco possuem irrigao arterial abundante, formada por ramos da artria cstica e artrias hepticas direita e esquerda; as pores retroduodenal e intrapancretica recebem ramos das artrias

Aps penetrarem no delgado proximal, os sais biliares ajudam na absoro das gorduras pela formao de micelas, e a seguir so reabsorvidos em grande parte no delgado distal. Os sais biliares reabsorvidos ganham a circulao porta, ligando-se principalmente a albumina - quando passam pelo fgado, so removidos quase completamente (primeira passagem nos sinusides hepticos). Formase assim uma "reserva" de sais biliares (normalmente de 2 a 3 g), que passa atravs do fgado e intestinos 2 ou 3 vezes durante cada refeio: a circulao Enteroheptica. A eficincia da circulao entero-heptica to alta, que apenas uma proporo mnima de sais biliares tem que continuar sendo produzida pelo fgado, entretanto, nas condies que comprometem este sistema de conservao (fistula biliar, Crohn, resseco ileal, eto.), o fgado obrigado a aumentar a sntese dos sais biliares. Como a velocidade mxima de sntese heptica para os sais biliares de 5g/dia, se as perdas ultrapassarem esta quantidade...

2- Formao da Bile A bile uma mistura aquosa isotnica. formada por eletrlitos, protenas, sais biliares, colesterol, fosfolipdios e bilirrubina (FIGURA 2).

DOENA CALCULOSA BILIAR

(OS CLCULOS E OS EXAMES COMPLEMENTARES)

Fig. 1: Os clculos Biliares - (A) Amarelos; (B) Pigmentares Castanhos, e (C) Pigmentares Pretos.

| g S CLCULOS A classificao de Aschoff, proposta em 1924, que dividia os clculos em inflamatrios, metablicos e mistos, tem sido abandonada por ser desnecessariamente complexa e ter implicaes etiolgicas. A classificao mais simples (e utilizada atualmente) a que divide os clculos biliares em 2 grandes grupos, de acordo com o seu aspecto macroscpico e sua composio qumica: clculos de Colesterol x clculos Pigmentares. 1- Clculos de Colesterol (Amarelos) Os clculos de colesterol (FIGURA 1A) representam cerca de 75% do total. So amarelados, podem ser nicos ou mltiplos, e geralmente medem de Imm a4cm. Embora existam clculos de colesterol virtualmente puros, a maioria do tipo misto, apresentando mais de 70% de sua composio de colesterol e quantidades variveis de sais de clcio, sais biliares, protenas e fosfolipdios. Como o colesterol apresenta-se, em condies normais, solubilizado na bile, um pr-requisito para a formao dos clculos a presena de um excesso de colesterol em relao capacidade carreadora. Entretanto, este desequilbrio relativo, ou seja, pode

resultar tanto de um excesso absoluto de colesterol, quanto de uma menor concentrao de solubilizantes (como os sais biliares) - O colesterol relativamente insolvel em gua, e mantm-se em soluo na forma de micelas mistas com os sais biliares e fosfolipdeos. Quando a capacidade de solubilizao de colesterol por parte da bile ultrapassada, esta bile denominada supersaturada ou litognica. Apesar da supersaturao da bile ser extremamente importante para a formao dos clculos de colesterol, ela no determinante: a bile humana normal contm tanto fatores solubilizantes, que impedem a cristalizao do colesterol (apolipoprotena Al e A2, glicoprotena 120kDa), quanto fatores aceleram sua nucleao (mucina, fosfolipase C, aminopeptidaseN, imunoglobulina e outros). De qualquer forma, a vescula considerada como sendo fundamental para a gnese dos clculos de colesterol, tanto por proporcionar uma rea de estase, quanto por conter mucina e outras protenas produzidas pelo epitlio. 2- Clculos de Clcio e Bilirrubina (Pigmentados) Os clculos pigmentares so constitudos principalmente por sais de clcio e bilirrubina, tendo menos de 25% de colesterol em sua composio. So subdi-

vididos em 2 categorias: Castanhos (FIGURA 1B) e Pretos (FIGURA 1C). Os pretos so formados na vescula, e consistem basicamente de bilirrubinato de clcio. No costumam ter mais de lcm. Nos castanhos, o bilirrubinato de clcio alternado por camadas de colesterol e outros sais de clcio. Na maioria das vezes, os clculos castanhos so formados no coldoco, anos aps uma colecistectomia (realizada para clculos de colesterol ou pigmentares pretos). Tambm costumam se formar acima dos segmentos estenosados da colangite esclerosante, e nos segmentos biliares dilatados da doena de Caroli. Na ausncia de doena da rvore biliar, existe associao com divertculo duodenal justapapilar. As bactrias esto presentes em mais de 90% dos casos. Nos pases orientais, os clculos castanhos esto frequentemente envolvidos com presena de parasitas nos duetos biliares, como o scaris lumbricides.

FATORES DE RISCO 1- Predisposio Gentica Parentes de pessoas que apresentam colelitase tem, independente de sua idade, peso ou dieta, um risco

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aumentado em 2 a 4 vezes para o desenvolvimento de clculos vesiculares. 2- Dismotilidade Vesicular A estase um elemento crucial para formao dos clculos biliares. Embora os estudos das funes motoras da vescula em portadores clculos de colesterol tenham sido conflitantes, em geral estes pacientes apresentam dificuldade de esvaziamento vesicular quando de estmulos fisiolgicos, como a colecistocinina. Este fenmeno sugere a dismotilidade como evento causal. Foi verificado, entretanto, que a prpria hipersaturao da bile pode justificar a dismotilidade da vescula, j que o colesterol em excesso pode se difundir atravs do epitlio, acumulando em suas clulas musculares lisas. Outra situao que explicada pela dismotilidade vesicular o aumento da incidncia de colelitase nos pacientes submetidos vagotomia troncular. A seco do ramo heptico do vago anterior leva a desnervao da vescula e a referida dismotilidade. 3- Fatores Ambientais Admite-se que os fatores ambientais seriam os responsveis pela diferena na composio dos clculos entre o mundo oriental e ocidental. At recentemente predominavam os clculos de bilirrubinato de clcio (pigmentados) no Japo, mas com a ocidentalizao dos hbitos (sobretudo na alimentao) est havendo um aumento atual da incidncia de clculos de colesterol. 4- Dieta Nos pases ocidentais, a formao de clculos foi relacionada a uma dieta pobre em fibras, com lentificao do trnsito intestinal. Os carbohidratos refinados aumentam a concentrao biliar de colesterol. O uso moderado de lcool parece proteger para a formao de clculos. Apesar do excesso de colesterol diettico resultar em aumento do colesterol biliar, no existem evidncias epidemiolgicas para relacionar uma alimentao rica em colesterol e clculos biliares (o colesterol recm sintetizado provavelmente fonte mais importante de colesterol biliar). 5- Estrognio e Progesterona O estrognio e a progesterona parecem ser fatores de risco para o desenvolvimento dos clculos de colesterol, fato observado pela maior predominncia destes em mulheres, na faixa de 15 aos 40, principalmente nas multparas e naquelas que usam anticoncepcionais. Receptores para estes hormnios j foram identificados na parede da vescula. Homens que utilizam terapia estrognica para tratamento do cncer de prstata tambm esto sob maior risco. 6- Idade A prevalncia de litase aumenta com a idade, aproximando a incidncia entre homens e mulheres idosos. A colelitase rara na infncia e adolescncia.

7- Obesidade

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12- Cirrose Os cirrticos tm incidncia de litase de 2 a 3 vezes maior que a populao em geral, sendo que cerca de 30% dos pacientes com cirrose tem clculos na vescula. Os clculos so geralmente pigmentares pretos, e parecem resultar de uma conjugao deficiente de bilirrubina pelo hepatcito. Os que desenvolvem esplenomegalia por hipertenso porta podem exibir hemlise crnica, que tambm contribui para formao destes clculos. Os cirrticos raramente desenvolvem clculos de colesterol, apesar do pool de cidos biliares estar reduzido, em funo da diminuio concomitante na secreo biliar de colesterol (a capacidade biliar de solubilizao de colesterol maior do que na mdia dos indivduos normais). 13- Infeces

Na obesidade excessiva costuma haver uma hipersecreo de colesterol, o que torna a bile constantemente hipersaturada, e aumenta a incidncia de colelitase em 3 vezes. Em mulheres com menos de 50 anos, a obesidade um fator de risco particularmente especial. Metade dos pacientes extremamente obesos exibem clculos biliares quando submetidos a procedimentos cirrgicos. Emagrecimento significativo, especialmente quando rpido, pode representar risco de colelitase por determinar aumento da secreo de mucina e da concentrao de clcio na vescula. Pacientes obesos submetidos a cirurgia de derivao gstrica geralmente experimentam emagrecimento acentuado, e devem receber ursodesoxicolato como profilaxia da formao de clculos. 8- Hiperlipemias e Clofibrate Embora as concluses dos diversos estudos no tenham sido uniformes, admite-se que os indivduos com a hiperlipoproteinemia tipo IV e IIB apresentem maior incidncia de litase colestertica. Entretanto, nestes casos, os triglicerdeos sricos parecem ter maior influncia na composio da bile do que os nveis de colesterol. Na verdade, os nveis sricos de colesterol no parecem representar, isoladamente, fator de risco para colelitase. O risco maior para o desenvolvimento dos clculos (tanto de colesterol quanto pigmentares) est relacionado a nveis baixos de LDL e altos de triglicerdios. Est estabelecido que o Clofibrate, usado no tratamento das hiperlipemias, agrava o potencial litognico da bile, j que a reduo dos nveis sricos feita atravs de uma maior excreo biliar de colesterol. 9- Diabetes Os diabticos, assim como para vrias outras condies, tambm so um importante grupo de risco para colelitase. 10- Resseco ileal , .

A infeco biliar tem um papel importante na formao dos clculos pigmentares castanhos, pelo aumento da desconjugao da bilirrubina direta pelas glicuronidases presentes nas enterobactrias, como a E. coli.

CONCEITO DE LAMA BILIAR A lama biliar s foi devidamente valorizada com o advento da US - identificada como uma massa fluida que se deposita nas pores de maior declive da vescula, em correspondncia com a gravidade, produzindo ecos de baixa densidade. Representa uma mistura de secreo mucide, bilirrubinato de clcio e cristais de colesterol, considerada um precursor da litase, embora nem todo portador de lama biliar desenvolva clculos vesiculares. Ainda no est certo se o tratamento da lama biliar reduz a incidncia de complicaes. QXAMES COMPLEMENTARES 1- Radiografia Simples A forma e a disposio da vescula biliar dependem do bitipo do indivduo, podendo ser encontrada desde acima da 12a costela at abaixo da crista ilaca. Os estudos radiolgicos simples do abdome conseguem revelar os clculos vesiculares radiopacos (10 a 15% dos clculos de colesterol e mistos e cerca de 50% dos clculos de pigmento) dos pacientes com colelitase (FIGURA 2), e a parede da vescula ainda pode se apresentar edemaciada ou mesmo calcificada (vescula em porcelana - FIGURA 3). Pneumobilia (FIGURA 4) significa presena de ar no interior da vescula, e decorre de uma fstula bileodigestiva (cirrgica ou espontnea). facilmente identificvel numa radiografia simples. A presena de ar dentro da parede da vescula pode indicar a rara colecistite enfisematosa (infeco por anaerbios). 2-SEED

At 1/3 dos pacientes submetidos a este procedimento apresentam litase vesicular (muitas vezes assintomtica). Os clculos so geralmente de colesterol, e resultam da diminuio do pool de sais biliares pelo comprometimento da circulao entero-heptica, j que percentual expressivo da reabsoro dos sais biliares acontece no leo terminal. 11- Anemia Hemoltica H grande incidncia de litase pigmentar nos estados hemolticos, como a anemia falciforme, talassemia e microesferocitose. Os clculos parecem resultar da precipitao da bilirrubina no-conjugada na rvore biliar, e quanto maior a hemlise, maior a chance de litase... Obs.: maior a incidncia de litase em pacientes com prtese valvar cardaca - a causa seria a hemlise crnica, secundria leso mecnica das hemcias.

A SEED pode ser til para o diagnstico diferencial das doenas das vias biliares extra-hepticas, na medida em que ajuda na demonstrao de:

CAPTULO 1 - DOENA CALCULOSA BILIAR

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vias biliares como o US, TC e cintilografia tornou este mtodo obsoleto. Assim como no colecistograma oral, a hiperbilirrubinemia acima de 3mg/dl contraindica este exame. 5- Colangiografia Peroperatria Consiste na administrao peroperatria de contraste hidrossolvel. Pode ser realizado por via transcstica, onde o dueto cstico cateterizado e injetado contraste hidrossolvel; ou diretamente no dueto biliar principal, geralmente o coldoco, por uma agulha ou dreno de Kehr.
Fig. 4: Pneumobilia na Colecistite Enfisematosa. Reparar a presena de nvel Hidroarea, e ar dissecando a parede da vescula

Um dreno de Kehr colocado diretamente no coldoco permite a colangiografia no ps-operatrio (para diagnstico de coledocolitase residual). 6- Cintilografia Biliar

Fig. 2: Clculos Radiopacos (Pretos) em paciente com anemia falciforme

O tecncio (tc99), quando administrado EV, captado pelo fgado e excretado na bile. As imagens so obtidas por uma gma-cmera de forma seriada (FIGURA 6 - pg. seguinte). Normalmente, a via biliar principal, a vescula biliar e o duodeno so visualizados nos primeiros 30 min. Quando qualquer destas estruturas no visualizada, as imagens devem ser obtidas at por 4h aps a injeo endovenosa do radioistopo. A no visualizao da vescula biliar em at 4h aps a administrao do radioistopo, indica a presena de colecistite aguda numa preciso de 99%.

Fig. 5: O Colecistograma Oral

A cintilografia biliar o melhor mtodo para a confirmao do diagnstico de colecistite aguda.

-neoplasias pancreticas ou da papila de Vater -fistulas bileodigestivas -presena de ar nas vias biliares 3- Colecistograma Oral Este mtodo, muito utilizado no passado, foi virtualmente substitudo pela ultra-sonografia. realizado atravs de compostos iodados que so administrados via oral numa dose de 3g, e, aps 14 a 17h, so realizadas radiografias da vescula. Na noite anterior ao exame, o paciente deglute comprimidos de cido iopanico ou tiropanico. Se a vescula for opacificada, os clculos em sua luz sero identificados como defeitos de enchimento radiotransparentes, numa preciso que chega a 95%. A visualizao da vescula depende da absoro intestinal do contraste, do seu transporte pelo sangue ligado a protenas, da captao pelos hepatcitos, conjugao com o cido glicurnico, excreo biliar e posterior concentrao na vescula biliar. Caso a vescula no se opacifique com a dose inicial de contraste, uma dose de reforo administrada, obtendo-se uma radiografia adicional 24h aps. Se ainda assim no houver concentrao do contraste na vescula 24h aps uma dose de reforo, isto significa doena da vescula biliar em 95% dos pacientes.

Nestes casos, o colecistograma oral denominado negativo. Outras causas de colecistograma oral negativo so: (1) obstruo do dueto cstico, (2) vescula intra-heptica, e (3) colecistectomia prvia. O colecistograma oral dito positivo quando a vescula se enche de contraste (FIGURA 5), e somente neste caso que podem ser identificados os defeitos de enchimento indicativos de clculos ou colecistoses. No deve ser realizado quando os nveis de bilirrubina srica forem superiores a 2mg/100ml, pois no haver excreo adequada do contraste, ou ento quando houver ntida insuficincia hepatocelular ou sndrome disabsortiva. A realizao de um colecistograma oral pode ser til nos pacientes com colelitase, em que se planeja a administrao oral de agentes de dissoluo dos clculos (ver adiante), pois a no visualizao da vescula biliar indica que o medicamento no penetrar em seu interior e, consequentemente, no dissolver o clculo. 4- Colangiografia Endovenosa O contraste administrado por via endovenosa, captado pelo fgado e excretado no sistema biliar. O desenvolvimento de outros mtodos de avaliao das

O enchimento dos duetos, mas no da vescula (FIGURA 6), confirma o diagnstico de colecistite devida a obstruo do dueto cstico. A cintilografia biliar ainda consegue visualizar anastomoses bileodigestivas, fstulas biliares, cistos coledocianos, etc. Recentemente, com o emprego de alguns radioistopos, pode-se realizar a cintilografia mesmo com nveis de bilirrubina superiores a 30mg/dl (!!!). 7- Ultra-sonografia A ultra-sonografia (US) um mtodo extremamente til para investigao de um paciente com ictercia, e deve ser o primeiro a ser solicitado. Alm de visualizar os sistemas biliares intra e extra-hepticos (revelando dilataes), ainda permite a observao do fgado e do pncreas. A presena de duetos biliares intra-hepticos dilatados indica que a ictercia secundria a uma obstruo das vias biliares extra-hepticas. Caso haja obstruo, o US revela a sua causa em aproximadamente 95% das ictercias que tem bilirrubina acima de lOmg/dl. A US consegue identificar muito bem a vescula, e a preciso diagnostica para a colelitase de aproximadamente 96% (similar ao colecistograma oral).

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MEDCURSO - "Do INTERNATO RESIDNCIA"

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HIDfi FLOW Hl DA FLOW

Hour Fig. 6: Imagens seriadas de uma dntigrafia com Tc-99m-IDA mostra a captao heptica normal com visualizao tambm normal do Coldoco (seta 15min) e do Intestino (seta 45min) aps 30min da injeo. A Vescula no identificada mesmo aps 1h de exame.

Entretanto, a preciso para o diagnstico de coledocolitase baixo (25%), fato que deriva da dificuldade de avaliao de toda a extenso da via biliar principal (coldoco), j que esta longa e passa por trs do pncreas e duodeno. Em aparelhos de US modernos, clculos de at 3mm podem ser identificados. A colecistite aguda sugerida pelos seguintes achados: demonstrao de clculos no colo da vescula; espessamento da parede da vescula;* aumento da interface entre o fgado e a vescula; sinal de Murphy ultrasonogrfico (dor quando o transdutor est sobre a vescula); aumento significativo do dimetro transverso do fundo da vescula.
(*) o espessamento da parede da vescula tambm pode ser observado em outras condies, como na hipoalbuminemia, ascite e hepatite.

(2) pode existir enrijecimento dos duetos por cirrose ou cicatrizao por colangite prvia, de maneira que eles no se dilatam quando de uma obstruo. (3) existem leses caracterizadas por obstruo intermitente, nos quais a dilatao seguida por descompresso espontnea - os duetos podem estar normais quando do US. O US ainda pode visualizar leses neoplsicas e anormalidades congnitas como a doena de Caroli e cistos do coldoco. Lembrar que a US pode ser realizada no peroperatrio, auxiliando no diagnstico de coledocolitase durante a realizao de colecistectomias, de forma to eficaz quanto a colangiografia peroperatria. 8- Tomografia Computadorizada O TC habitualmente realizado quando o US se mostra inconclusivo. til para avaliar os outros rgos abdominais, e tem a mesma eficcia que o US para determinar as dilataes do trato biliar. 9- Colangiografia Transheptica Percutanea (CTP) A CTP consiste na puno percutanea direta de um dueto biliar intra-heptico por agulha, introduzida no oitavo ou nono espao intercostal direito, que, sob controle fluoroscpico, vai at o centro do fgado (FIGURA 7). um excelente mtodo para o estudo da rvore biliar (vias principais), especialmente quando o paciente tem ictercia obstrutiva e dilatao das vias biliares intra-hepticas (US ou TC). Alm da determinao do local e da etiologia da obstruo, ainda pode ser colhido material para exame citolgico e bile para cultura. A CTP tambm pode ser utilizada para finalidades teraputicas, como drenagem biliar externa, colocao de endoprteses biliares percutneas e dilatao biliar por bales. A tcnica fcil, e, nos casos de dilatao das vias biliares intra-hepticas (que vo ser puncionadas), o ndice de sucesso se aproxima de 100%. As principais contra-indicaes da CTP so: (1) ascite importante (2) distrbio da coagulao (3) colangite As complicaes ocorrem em aproximadamente 5% dos pacientes, e incluem: a) fistulas biliares com coleperitnio b) hemorragia c) pneumotrax

A contrao da vescula biliar ultra-sonografia, na presena de ictercia com dilatao dos duetos biliares intra-hepticos, indica que a obstruo acima do dueto cstico (auxiliando no diagnstico etiolgico e topogrfico das obstrues). Se os duetos biliares intra-hepticos esto dilatados mas os extra-hepticos no, deve haver obstruo na juno dos duetos hepticos direito e esquerdo (ao nvel do hilo). Uma vescula biliar constantemente dilatada e indolor (vescula de Courvoisier) indica obstruo mais distal, geralmente por tumor peri-ampular. Entretanto, algumas ressalvas com relao s dilataes (intra ou extra-hepticas) devem ser feitas, e devem estar sempre em nossa mente: (1) os duetos podem estar dilatados por causa de uma doena prvia, sem que estejam no momento obstrudos (dilatao residual).

Fig.7: Colangiografia Transheptica Percutanea (CTP)

CAPTULO 1 - DOENA CALCULOSA BILIAR

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d) septicemia (geralmente por gram-negativos, em pacientes com colangite) e) choque sptico*

(*) O choque sptico permanece como uma das complicaes mais comuns e temidas, e geralmente se deve a passagem de bile infectada para os vasos venosos, durante a administrao do contraste sob presso. Todos os pacientes devem receber antibioticoterapia profiltica.

Embora o objetivo da endoscopia seja a identificao da ampola de Vater, uma das vantagens deste mtodo o estudo associado do trato gastrointestinal alto (esfago, estmago e duodeno). Outra vantagem a possibilidade de se associar uma modalidade teraputica endoscpica, como (1) papilotomia, (2) extrao de clculos, e (3) bipsia de tumores de duodeno. A complicao mais comum da CPER a pancreatite aguda - A colangite a causa mais comum de morte e a segunda complicao mais comum. Tanto a CTP quanto a CPER esto contra-indicadas quando h colangite, a no ser quando se planeja uma manobra teraputica na tentativa de aliviar a obstruo - lembrar que o aumento da presso ductal durante a injeo de contraste poder produzir sepse grave e incontrolvel, de forma que os pacientes com obstruo biliar (existente ou suspeitada) devem receber antibioticoterapia profiltica. E tanto a CTP quanto a CPER esto contra-indicadas quando h pancreatite aguda (visto que a inflamao pode agravar-se aps injeo do contraste) a no ser quando se planeja uma manobra teraputica como a retirada de um clculo, que pudesse estar causando a pancreatite por refluxo de bile. A escolha entre CPER e CTP depende de vrios fatores, mas principalmente da experincia profissional e disponibilidade de recursos de cada hospital. De modo geral, a CPT disponvel em um nmero maior de hospitais, mais rpida e barata e exige menos treinamento do que a CPER.
p T P costuma ser mais til nas obstrues altas, jue determinam duetos biliares Intra-heptlcos muito dilatados. A CPER costuma ser mais til nas obstrues i distais, quando os duetos biliares intra-hepticos (tender a uma dilatao menor. Como na grande maioria das vezes as obstrues baixas so cau; sadas por clculos impactados na papila, a CPER l ainda teraputica.

IADRO CLNICO O principal sintoma relacionado a colelitase a dor sbita tipo clica caracteristicamente localizada em hipocndrio direito e epigastro, apresentando, s vezes, irradiao para escpula - a clica biliar. Esta tem sua intensidade maior no perodo de 30 minutos a 5 horas de seu incio, com melhora gradual ao longo de 24h. No incio do quadro clnico nuseas e vmitos encontram-se presentes. A dor muita vezes ocorre aps refeio com alimentos gordurosos, aps uma lauta refeio que se segue a jejum prolongado ou mesmo aps uma refeio habitual. No ocorre febre ou outros sinais de reao inflamatria. O exame abdominal pobre, com dor palpao em hipocndrio direito e/ou epigastro. No h massa palpvel nesta topografia, uma vez que no existe processo inflamatrio vesicular. A presena de fosfatase alcalina e bilirrubina elevadas falam a favor da presena de clculo no coldoco. TRATAMENTO O nico tratamento definitivo o cirrgico - colecistectomia. A cirurgia recomendada nas situaes abaixo: (1) presena de sintomas frequentes o bastante e graves o suficiente para interferir com o dia-a-dia do paciente. (2) histria de complicao prvia da doena calculosa independente do estado sintomtico atual (colecistite, apendicite, pancreatite etc). (3) presena de uma condio subjacente que ponha o paciente em risco de complicaes pela doena calculosa (vescula de porcelana). (4) clculos maiores do que 2cm em dimetro devido ao risco de carcinoma de vescula biliar. (5) clculos em uma vescula biliar com anomalia congnita. Nos pacientes com colelitase que no preenchem estes critrios e que encontram-se assintomticos, a cirurgia no indicada. Nestes indivduos o ndice de complicaes baixo - 10% em 5 anos, 15% em 10 anos e 18% em 15 anos. No entanto, existe uma tendncia atual em indicar a colecistectomia para doentes jovens com clculos silenciosos. A magnitude do risco sepse biliar no est completamente definida em pacientes diabticos com colelitase, mas acredita-se que a incidncia desta complicao seja maior nestes indivduos, fenmeno que gera debates a respeito da indicao de cirurgia na litase assintomtica. A Cirurgia... Aps controle do episdio agudo, o paciente deve ser preparado para a realizao do procedimento cirrgico de forma eletiva.

10- Colangiopancreatografia Endoscpica Retrgrada (CPER) Consiste na passagem de um endoscpio atravs da ampola de Vater, com injeo de contraste, permitindo a visualizao fluoroscpica e documentao radiolgica das vias biliares e dueto pancretico principal (tanto o coldoco quanto o dueto pancretico principal podem ser cateterizados seletivmente). Aps o endoscpio ultrapassar a papila, o contraste enche de forma retrgrada o coldoco, o dueto cstico, a vescula e as vias biliares intra-hepticas (FIGURA ff). Um endoscopista experiente consegue um estudo bem sucedido de um ou ambos os duetos em 90% das tentativas. A CPER indicada na avaliao do paciente ictrico, em que se suspeita de obstruo biliar extra-heptica, mas tambm pode ser realizada em pacientes noictricos, que apresentem caractersticas clnicas e laboratoriais de doena biliar extra-heptica e/ou pancretica. Pode ser realizada independentemente dos nveis de bilirrubina e do estado funcional do fgado. O endoscpio utilizado na CPER o de viso lateral, para maior facilidade de identificao da papila e realizao de bipsias de leses suspeitas. Amostras de bile e suco pancretico devem ser obtidas por aspirao, e submetidas a estudo patolgico e bioqumico.

Fig.8: Colangiopancreatografia Endoscpica Retrgrada (CPER): Contraste 'ascendente' das vias biliares

Duas tcnicas podem ser utilizadas para a colecistectomia: a tcnica convencional (ou aberta) e a videolaparoscpica.

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TT

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MEDCURSO

-T)o INTERNATO

RESIDNCIA"

Flg. 9 - (A) Incises para colecistectomia: (1) subcostal tipo Kocher; (2) paramediana interna direita; (B) Disseco do tringulo hepatocstico

Dueto e Artria Csticos

Vescula Biliar

5 mm

10/11 mm
gado

Optional 5 mm

10/11 mm

Artria Cstica Dueto Cistico ldoco

B
Fig. 10 - (A) Posicionamento dos trocarteres; (B) Descolamento da vescula por via laparoscopia

A tcnica aberta, descrita por Cari Langenbuch em 1882, foi o tratamento padro at a dcada de 1980. realizada atravs de inciso da parede abdominal anterior, seja inciso subcostal direita (tipo Kocher), mediana supra-umbilical, ou paramediana direita. (FIGURA 9A) Realiza-se disseco do tringulo hepatocstico com isolamento e ligadura da artria cstica e dueto cstico. Procede-se ento ao descolamento da vescula de seu leito heptico atravs da seco de suas fixaes peri toneais.( FIG URA 9B) A tcnica videolaparoscpica apresentou grande avano na cirurgia do aparelho digestivo, sendo que na colecistectomia encontrou sua aplicao mais universal, j que apresenta vantagens inequvocas em relao ao procedimento aberto.

Dentre estas vantagens temos menor tempo de internao e retorno precoce ao trabalho. Sua principal diferena est no acesso a cavidade abdominal. Este feito atravs da insuflao de C02 no interior da cavidade peritoneal atravs de puno com agulha de Verres na regio umbilical. So colocados 3 trocarteres na parede abdominal que permitem o acesso dos instrumentos cirrgicos (FIGURA 10A). realizada disseco do tringulo hepatocstico e ligadura do pedculo da vescula com clipes metlicos (FIGURA 10B). retirada a vescula atravs do trocarte umbilical. A colecistectomia muito segura, com mortalidade menor que 0,3% - no geral, decorrente de complicaes clnicas, sendo a mais frequente o infarto agudo do miocrdio.

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3. 4.

5. 6.

COLELITASE

Colelitase significa presena de clculos na vescula biliar. Os fenmenos relacionados a formao dos clculos j foram discutidos nas pginas anteriores. Nesta parte, sero descritas a histria natural e as formas de apresentao (sndromes clnicas) da colelitase. A maioria dos portadores de litase assintomtica, ou seja, o diagnstico foi estabelecido casualmente durante uma cirurgia abdominal por outro motivo, ou por uma investigao radiolgica de sintomas vagos como pirose, plenitude, intolerncia gordurosa, etc. Entretanto, alguns portadores de clculos na vescula so oligossintomticos, e apresentam raros episdios de dor (tipicamente biliar em sua evoluo). Uma minoria de pacientes desenvolve uma sndrome aguda, que resulta da obstruo do canal cstico pelos clculos - estes apresentam clicas vesiculares recidivantes e podem evoluir para colecistite aguda, empiema e perfurao da vescula. Uma ruptura de vescula pode seguir-se a formao de fistulas biliares (internas ou externas). Em 10 a 15% dos portadores de litase vesicular h passagem de clculos para o coldoco. Quando isto ocorre, 75% dos pacientes iro desenvolver sintomas como: crises dolorosas, ictercia obstrutiva, colangite e pancreatite biliar.

"Os pacientes assintomticos com clculos tm uma chance de apenas 20% de desenvolverem dor biliar em 20 anos". At mesmo nos casos de clculos sintomticos, a indicao de cirurgia nem sempre clara: os pacientes levemente sintomticos podem no preferir a colecistectomia, e so bons candidatos dissoluo clnica com ursodesoxicolato - URSO (ver adiante).

IJATOLOGIA
A vescula est geralmente reduzida de volume, com a parede espessada e s vezes calcificada (correspondendo s vesculas escleroatrficas), e contm no seu interior um ou mais clculos, e, frequentemente, lama biliar. A mucosa est comumente ulcerada, contm cicatrizes, e pode haver aderncias com as vsceras adjacentes. Entretanto, os achados anatomopatolgicos da vescula no se correlacionam bem com a clnica do paciente: (a) em alguns pacientes, a vescula afetada como resultado de crises anteriores de colecistite aguda (com encolhimento, fibrose e espessamento da parede, etc). Um colecistograma oral negativo frequente nestes pacientes. (b) em outros, a vescula pode estar quase normal, com alteraes inflamatrias mnimas e um colecistograma oral positivo.

COLECISTITE CRNICA CALCULOSA

A colecistite crnica calculosa de longe a patologia mais frequente da vescula. A inflamao crnica geralmente se desenvolve de forma insidiosa, embora possa ser sequela de um ou vrios surtos de colecistite aguda.

CLCULOS ASSINTOMTICOS

Com base em levantamentos que utilizam a US, aproximadamente 70% dos pacientes com clculos na vescula biliar so assintomticos. No passado, estes pacientes eram aconselhados a realizar uma colecistectomia. Hoje em dia, a tendncia geral, na maioria dos servios, a de no recomendar a cirurgia e observar apenas. A colecistectomia ficaria reservada para algumas situaes especiais e para aqueles com vesculas biliares calcificadas (vescula em porcelana), associadas frequentemente com carcinoma de vescula.

Fig.1: Colecistite Crnica Calculosa

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MEDCURSO - "Do INTERNATO RESIDNCIA"

MANIFESTAES CLNICAS Em metade dos casos, a sintomatologia vaga e inespecfica, confundindo-se com os sintomas das doenas disppticas, hrnia de hiato, pancreatite crnica e patologias funcionais digestivas. A presena de dor em epigstrio ou hipocndrio direito e o surgimento de clicas vesiculares tpicas apontam para o diagnstico. Outras vezes predominam os sintomas de plenitude e distenso epigstrica, associados a nuseas e eructaes que se seguem a alimentao gordurosa. Os clculos vesiculares sintomticos produzem uma dor constante localizada mais frequentemente no epigstrio ou hipocndrio direito, resultante da distenso vesicular por obstruo transitria do dueto cstico por um clculo. A dor tende a ser sbita e pode ser lancinante, mas aps algumas horas tende a regredir paulatinamente (embora possa persistir um dolorimento residual). Como no aumenta nem diminui como a clica intestinal, deve-se preferir o termo "dor biliar" e no "clica biliar". A dor biliar da colecistite crnica no acompanhada por sinais de defesa muscular, massa palpvel, febre e leucocitose, diferenciando esta afeco da colecistite aguda. Muitos pacientes apresentam irradiao da dor para as costas e at ombro direito (irritao diafragmtica). Os ataques podem ocorrer diariamente ou com intervalos de alguns anos. A hidropsia (mucocele) consiste da distenso da vescula por muco e clculos, e apresenta-se com um desconforto constante e massa palpvel em hipocndrio direito, sem os achados clnicos de colecistite aguda. DIAGNSTICO O US o exame de escolha, pois 97% sensvel na identificao dos clculos vesiculares, e, alm disto, ainda permite a avaliao das estruturas adjacentes. Obs.: colecistograma oral e o TC tambm identificam os clculos com sensibilidade semelhante a do US, mas ambos tem desvantagens. em uma minoria dos casos, uma radiografia simples detecta os clculos biliares. Os diagnsticos diferenciais mais importantes so aqueles que determinam dor abdominal como achado oligossintomtico. COMPLICAES A colecistite crnica calculosa geralmente oligossintomtica, manifestando-se as vezes por sintomas disppticos provavelmente por falncia da funo contrtil. Cerca de 1/3 dos pacientes necessitara de cirurgia pelo desenvolvimento de complicaes:

A coledocolitase e a colecistite aguda (ver adiante) so as complicaes mais comuns, afetando cerca de 25% dos pacientes com colelitase. A pancreatite aguda uma complicao temida, decorrente da migrao dos clculos atravs do coldoco distal. A calcificao da vescula biliar (vescula em porcelana) rara, mas importante devido a sua relao com carcinoma de vescula. Seu diagnstico feito atravs da demonstrao radiogrfica de uma orla de clcio (semelhante casca de um ovo) em sua parede. TRATAMENTO Anticolinrgicos e antiespasmdicos so utilizados com sucesso para alivio imediato, mas no alteram a evoluo da doena. O tratamento da colecistite crnica sintomtica deve ser realizado por colecistectomia. Entretanto, em casos selecionados, pode-se optar por uma terapia conservadora com solventes de clculos (ver adiante). A colecistectomia elimina todos os sintomas, cura a litase, e no afeta a funo gastrointestinal. Entretanto, pode aparecer a sndrome ps-colecistectomia, que ser descrita adiante. A mortalidade da operao no costuma ultrapassar 0,5%. Dissoluo dos Clculos na Vescula: cido Ursodesoxicoclico e cido Chenodesoxicoclico: Os clculos de colesterol podem ser dissolvidos pela inverso de alguns dos mecanismos patognicos j descritos. O ursodesoxicolato (URSO), na dose de 8 a 12 mg/kg/dia - VO - dissolve uma grande proporo de clculos vesiculares radiotransparentes de colesterol, dentro de 2 anos. O URSO faz com que a bile fique menos saturada, permitindo assim a absoro de colesterol a partir da superfcie do clculo. Os pequenos problemas da terapia com URSO incluem diarria e elevao da ALT srica em cerca de 1% dos pacientes. O cido Chenodesoxicoclico utilizado na dose de 12-20mg/kg, e atualmente deve ser combinado ao URSO para obteno da melhor resposta teraputica. Mas quais so as indicaes para este tratamento alternativo ? Os candidatos ideais so aqueles que apresentam litase oligossintomtica (ou seja, a maioria), ou os que apresentam grande risco cirrgico. A terapia de dissoluo ineficaz para os clculos pigmentados (radiopacos) e para qualquer clculo com mais de 2cm - Como aproximadamente 25% dos clculos radiotransparentes no so predominantemente de colesterol, pode haver falha teraputica. Por motivos bvios, a vescula deve estar radiologicamente funcionante, ou seja, o colecistograma oral deve ser positivo (caso contrrio, como o URSO atingiria o clculo?)

Outras tcnicas tm sido empregadas para a dissoluo dos clculos biliares, e incluem: a) injeo direta de metil-tert-butil ter dentro da luz vesicular, por colocao transheptica percutnea do catter. Em geral esta tcnica dissolve os clculos de colesterol em 1 a 2 dias. b) litotripsia por ondas de choque extracorpreas, na qual os clculos so fragmentados em partculas menores (mais fceis de serem dissolvidas pelo URSO).

SUGESTES BIBLIOGRFICAS
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COLECISTITE
(AGUDA CALCULOSA)

Fig.1: Obstruo da sada do Cstico na Colecistite Aguda Calculosa: Complicao da Colelitase

O termo colecistite aguda define o desenvolvimento de um processo de inflamao qumica da vescula, que resulta, na imensa maioria das vezes, da obstruo do dueto cstico por um clculo (e no de infeo bacteriana) que, em 95% dos casos, ocorre em associao a colelitase - aproximadamente 25% dos pacientes com colelitase desenvolver colecistite aguda em algum momento de sua evoluo (geralmente aps surtos repetidos de clica biliar). As mulheres so mais acometidas, com relao de 3:1 quando so considerados os pacientes com at 50 anos. A partir desta idade esta diferena diminui consideravelmente, com os casos em homens quase se igualando aos observados em mulheres. Como j vimos, as clicas biliares, caractersticas da colelitase sintomtica, so resultantes da obstruo intermitente do dueto cstico por um clculo. Se este clculo se impacta determinando obstruo mantida, entretanto, a estase da bile pode resultar em dano mucosa vesicular. Geralmente a colecistite aguda se inicia com a implantao de um clculo no dueto cstico, que leva a um aumento da presso intraluminal da vescula, obstruo venosa e linftica, edema, isquemia, ulcerao da sua parede, e, finalmente, in-

feco bacteriana secundria. Todo este processo pode evoluir para perfurao da vescula, mais comumente em seu fundo, uma vez que esta a poro fisiologicamente menos perfundida, portanto mais sensvel isquemia. As perfuraes podem seguir dois cursos: (1) coleperitnio, com peritonite difusa, ou (2) bloqueio do processo inflamatrio com formao de abscesso pericolecstico. (3) Extenso do processo inflamatrio para uma vscera prxima, formando uma fstula (especialmente o duodeno). Em muitos casos (65%), achados histopatolgicos de colecistite crnica - fibrose da parede, infiltrado inflamatrio crnico e seios de Rokitansky-Aschoff - coexistem com os sinais de colecistite aguda, o que mostra que a maioria dos pacientes com colecistite aguda j apresentavam sintomas antes do desenvolvimento do quadro agudo.
A etiologia da colecistite multifatorial, mas a obstruo do dueto cstico, seja por clculo impactado no infundbulo ou na luz do prprio dueto, ou por edema da mucosa gerado por estes clculos, sem duvida uma condio fundamental para a gnese da doena.

Perceber que a fisiopatogenia da colecistite aguda bastante semelhante da apendicite... Se o clculo ultrapassar o dueto cstico ou retornar para a vescula, a cadeia de eventos se interrompe, e no ocorre colecistite aguda. Em outras situaes, a obstruo do dueto cstico pode levar a inflamao crnica do rgo ou em hidropsia (doena no-inflamatria na qual a vescula se torna distendida por secrees mucides produzidas por seu epitlio de revestimento). A bile nas vesculas normais estril, mas as bactrias so um achado comum quando os clculos esto presentes. Na ausncia de inflamao aguda, as culturas so positivas em: 15% dos pacientes com colelitase 60% dos pacientes com coledocolitase 75% dos pacientes com ictercia associada

Quando h inflamao (colecistite aguda), podem ser encontradas bactrias em at 50% dos pacientes. A E.coli a bactria mais frequentemente isolada, seguida por Klebsiella, Streptococcus faecalis, Proteus e Clostridium.

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r
MEDCURSO - "Do INTERNATO RESIDNCIA"

Apesar da infeo ser um evento secundrio, uma complicao, ela acaba sendo responsvel pelas sequelas mais srias da colecistite aguda: empiema perfurao abscesso pericolesttico fstula entero-biliar O termo empiema descreve a entidade rara de uma vescula biliar cheia de pus, caracterizada clinicamente por uma forma sptica de colecistite aguda. A colecistite acalculosa ocorre em menos de 5% dos casos, a maioria associada a jejum prolongado aps traumatismo grave. Alguns casos raros de colecistite acalculosa so causados por Salmonella tifide, PAN, e outras doenas pouco comuns. MANIFESTAES CLNICAS O paciente tpico uma mulher de meia idade, sabidamente portadora de clculos biliares e que j havia experimentado surtos de clica biliar. Uma crise de colecistite aguda comea com dor abdominal, que aumenta paulatinamente de intensidade, e se localiza, desde o incio, debaixo do gradil costal direito. Entretanto, de forma anloga ao que acontece com a apendicite, a dor da colecistite aguda pode iniciar-se no epigstrio, e, com o passar das horas, quando o processo se estende para a superfcie peritoneal da vescula, a dor torna-se localizada tipicamente no QSD. Ao contrrio da clica biliar (dor biliar da colecistite crnica), a dor da colecistite aguda persiste por mais de 6 horas, e os pacientes podem ficar esperando que os sintomas desapaream espontaneamente como costumava acontecer antes (...) e os pacientes podem retardar o auxlio mdico por vezes em dias. comum a referncia da dor para o dorso, principalmente para as regies escapulares, via nervos esplncnicos.

Anorexia, nuseas e vmitos so muito frequentes, mas o vmito raramente grave como na pancreatite ou obstruo intestinal. Febre com calafrios sugere colecistite supurativa ou colangite associada (ver adiante). A regio subcostal direita est hipersensvel palpao, com defesa muscular e, ocasionalmente, contratura involuntria local. O exame fsico revela o sinal de Murphy* em metade dos pacientes. (*) pede-se ao paciente que inspire profundamente, e palpa-se a regio subcostal direita - se o paciente interromper uma inspirao profunda quando da palpao, o sinal positivo. S existe massa palpvel, correspondente a vescula distendida e hipersensvel, em 20% dos pacientes entretanto, este achado muito importante e confirma a suspeita diagnostica. A vescula biliar to pouco percebida, em virtude de vrios fatores: contrao da parede abdominal, obesidade, localizao subheptica profunda, ou mesmo por apresentar-se muito pequena e protrada em funo de inflamao prvia. Deve-se ter em mente, entretanto, as outras condies que podem determinar massa hipersensvel em QSD, como abscesso pericolecstico, colecistite aguda que complica com carcinoma da vescula biliar e distenso vesicular na colangite obstrutiva. Cerca de 10% dos pacientes com colecistite aguda apresentam ictercia ligeira, causada por edema do coldoco adjacente ou por clculos no coldoco. y X A M E S COMPLEMENTARES E DIAGNSTICO Laboratrio O laboratrio da colecistite costuma revelar: (1) discreta leucocitose (se muito alta suspeitar de perfurao).

(2) aumento discreto de bilirrubina (se mais que 4mg/ di suspeitar de coledocolitase associada). (3) aumento discreto de FA, e TGO. (4) aumento da amilase srica, que no indica necessariamente pancreatite aguda. RX de Abdome Os achados radiogrficos da colelitase j foram mencionados anteriormente, e incluem: (1) achado dos clculos que so radiopacos (15%). (2) vescula em porcelana. (3) calcificaes pancreticas ou renais. (4) presena de ar na rvore biliar sugerindo fstula bilio-entrica. (5) presena de ar na parede da vescula, sugerindo colecistite enfisematosa. A presena ou no de ar livre sob o diafragma, e a distribuio de ar no TGI, so valiosos achados para o raciocnio clnico, quando se quer excluir outras doenas e confirmar o diagnstico de colecistite aguda calculosa. Cintilografia das Vias Biliares A cintilografia o exame de escolha para se confirmar a suspeita clnica de uma colecistite aguda calculosa, possuindo sensibilidade e especificidade de 97%. O tecncio 99 injetado EV, e 85% dele captado pelo fgado e excretado na bile. Em condies normais a vescula torna-se visvel em 15min, mas este tempo pode se atrasar at lh (a maioria dos centros examina os pacientes at 4h para evitar resultados falso-positivos). Se houver o enchimento da vescula, o diagnstico de colecistite aguda torna-se bastante improvvel. Em caso de enchimento dos duetos biliares, porm no da vescula, passa a haver um poderoso apoio a favor do diagnstico.

Fig.2: Imagens seriadas de uma cintigrafia com Tc-99m-IDA mostra a captao heptica normal com visualizao tambm normal do Coldoco (seta 15min) e do Intestino (seta 45min) aps 30min da injeo. A Vescula no identificada mesmo aps 1h de exame.

CAPTULO 3 - COLECISTITE

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Embora tambm seja dependente da funo celular, a cintigrafia mantm sua preciso no paciente ictrico. Ultrassonografia O US o exame de escolha para a deteco de clculos biliares, com uma preciso de 95%, e tambm permite a avaliao dos rgos vizinhos. Como difcil a visualizao dos clculos do cstico, o US, apesar de confirmar a existncia de colelitase, mas no confirma o diagnstico de colecistite aguda. O achado mais comum que sugere colecistite o espessamento da parede da vescula (3mm ou mais) - entretanto, lembrar que este espessamento tambm pode ocorrer na colecistite crnica, ascite, ICC, sepse, etc.
,

uma histria de abuso de lcool e as elevaes das transaminases e da bilirrubina (ou bipsia de fgado) ajudam na diferenciao. Outros processos que costumam frequentemente ser confundidos com colecistite so: pielonefrite, litase renal, gastrite, abscesso heptico, diverticulite e hrnia de hiato. Em mulheres, a peri-hepatite gonoccica (sndrome de Fitz-Hugh-Curtis), resultante da disseminao intra-abdominal de uma infeco genital, deve ser considerada. Um esfregao genital revela o gonococco, e as mulheres so mais jovens. Tratamento O tratamento inicial da colecistite o mesmo do da pancreatite: (1) internao hospitalar (2) hidratao venosa ' j (3) analgesia (4) dieta zero Estabelecido o diagnstico, o paciente deve ser internado, colocado em dieta oral zero e iniciada antibioticoterapia parenteral, j que na maioria dos pacientes podemos isolar de um at trs microrganismos na bile. Os agentes mais frequentes so E. coli, Klebsiella sp., Enterococcos sp., Clostridium welchii, Proteus sp., entre outros. O esquema antimicrobiano deve obrigatoriamente cobrir estes germes. Entre os mais utilizados temos monoterapia com cefoxitina, opo razovel para casos brandos, e a associao ampicilina, aminoglicosdeo e metronidazol, indicado nos casos mais graves. O tratamento definitivo cirrgico, atravs de colecistectomia. Havia duas opes quanto a indicao cirrgica. Alguns preferiam a cirurgia precoce, enquanto outros adiavam a cirurgia para aps algumas semanas de tratamento, na tentativa de "esfriar" o processo inflamatrio. Vrios estudos publicados na dcada de 1980 mostraram que no existe diferena na morbi-mortalidade com as duas abordagens, com vantagens para o tratamento precoce, uma vez que leva a menor tempo de internao e retorno mais precoce atividade laborativa.

A via preferencial a laparoscpica (ver acima). Alguns casos de colecistite aguda so verdadeiros desafios tcnicos, dada as aderncias em torno do pedculo da vescula ou presena de fstulas colecisto-entricas. No entanto, com o domnio da tcnica pela maioria dos cirurgies, os ndices de converso e o risco de leses na via biliar esto se aproximando dos apresentados nas colecistectomias para doena calculosa no complicada. Uma opo de exceo a colecistostomia percutnea, onde o fundo da vescula distendida drenado com cateter atravs de pequena inciso (FIGURA 3). Este procedimento pode ser realizado atravs de anestesia local, sendo indicado em pacientes com risco cirrgico proibitivo para anestesia geral. A morbi-mortalidade da colecistectomia para o tratamento da colecistite aguda baixssimo, com mortalidade abaixo de 0,2%, mostrando a segurana do procedimento.

Colecistograma Oral No costuma ser utilizado nos casos suspeitos de colecistite aguda, pois necessita de 12 a 36h para realizao, e 20% dos pacientes normais no tero visualizao da vescula, necessitando dose de reforo, e mais tempo ainda... Alm disto, o colecistograma oral depende demais de fatores limitantes como presena de vmitos (comum), insuficincia hepatocelular, malabsoro e bilirrubinemia inferior a 2 mg/dl. ^AGNSTICO DIFERENCIAL A colecistite entra no quadro das patologias inflamatrias intra-abdominais, o que faz abrir um enorme leque de diagnsticos diferenciais. Os mais importantes, e que devem ser logo afastados so: (1) apendicite aguda (2) pancreatite (3) lcera pptica perfurada . Ainda mais, a pancreatite e a colecistite podem coexistir... A hepatite aguda (viral ou alcolica) tambm pode ser confundida com colecistite, mas, nestes casos,

COMPLICAES 1- Perfuraes e Fstulas A perfurao normalmente se apresenta com um quadro geral mais exacerbado, principalmente com relao aos achados abdominais. Pode assumir qualquer uma destas 3 formas (FIGURA 4): 1- perfurao livre para a cavidade peritoneal, com peritonite generalizada. 2- perfurao localizada (contida por aderncias), formando um abscesso pericolecstico. 3- perfurao para dentro de uma vscera oca, atravs de uma fstula. A perfurao livre tem uma mortalidade de 25% e o tipo menos comum - ocorre mais frequentemente no incio do episdio agudo, em geral dentro dos 3 primeiros dias de evoluo. Deve-se pensar assim: quando a gangrena e a perfurao ocorrem com rapidez, no h tempo para o material drenado ser "encistado" pelas aderncias e epploon... quando a perfurao

Fia. 3 - Tcnica de colecistostomia percutnea

Fig.4: Locais possveis para fstula

ocorre mais tardiamente, os "mecanismos de defesa" so mais eficazes, geralmente determinando uma perfurao localizada. Clinicamente, a perfurao livre se manifesta com febre alta, leucocitose importante, sinais de toxicidade proeminentes e um quadro abdominal de peritonite (defesa, eta). O abdome cirrgico, e o tratamento para esta complicao consiste de antibioticoterapia venosa e colecistectomia de emergncia. A perfurao localizada costuma aparecer na segunda semana, e deve ser suspeitada por um aumento dos sinais locais, especialmente se aparece uma massa que no existia quando do incio do episdio agudo. Na maioria dos pacientes pode-se realizar uma colecistectomia, mas nos pacientes graves pode ser mais adequado uma colecistostomia com drenagem. A formao de fstula ocorre mais frequentemente com o duodeno, mas pode ocorrer com o estmago, jejuno e leo, ou coldoco. Aps a fistulizao intestinal, o material sob presso lanado no intestino, e geralmente isto aborta a clnica lgica. 2- leo Biliar a obstruo do delgado por um clculo biliar volumoso (mais de 2,5cm) que foi parar no intestino atravs de uma fstula. Com bastante frequncia, admitese que o evento que d origem fstula seja uma colecistite aguda, embora apenas 30% dos casos revelem uma histria compatvel. Quando penetra no intestino, o clculo desce at achar uma regio suficientemente estreita para se localizar, e isto se d mais comumente no leo terminal. O clon s ser acometido caso esteja estenosado por alguma outra condio. O leo biliar mais comum do que pode parecer, representando cerca de 25% dos casos de obstruo intestinal em pacientes com mais de 65 anos. 3- Sndrome Ps-Colecistectomia
j;

tender que, nestes pacientes, a doena calculosa no era a causa (ou pelo menos a causa nica) de suas queixas pr-cirrgicas. Ou seja, os pacientes tinham realmente colelitase, mas tinham tambm outra condio associada que era a verdadeira responsvel pelos sintomas. "Os pacientes com dor biliar tpica so aliviados mais frequentemente por colecistectomia do que aqueles com dor atpica e sintomas vagos como intolerncia aos alimentos gordurosos, dispepsias ou flatulncia". Com demasiada frequncia, as queixas ps-colecistectomia podem ser atribudas a uma doena que passara despercebida, como: coledocolitase, pancreatite, lcera pptica, sndrome do clon irritvel e doenas do esfago. Aqueles que continuam sintomas tpicos de clica biliar, mesmo aps a colecistectomia, podem estar apresentando uma patologia do esfncter de Oddi, como discinesia e estenose. Entretanto, os clnicos devem continuar cticos quanto ao diagnstico de estenose ampular, ou de discinesia, quando o principal achado consistir apenas de dor abdominal. O diagnstico deve ser feito pela excluso das causas mais comuns, e manometria do esfncter de Oddi durante uma CPER. Caso se comprove uma discinesia do esfncter, o tratamento pode ser realizado com antiespasmdicos, anticolinrgicos, nitratos e bloqueadores dos canais de clcio. Se este esquema falha, pode-se pensar em esfinterectomia endoscpica.

ps-operatrio de grande porte recente (mdia de 8 a 14 dias de ps-operatrio). Outro fator de risco descrito o jejum prolongado com nutrio parenteral e doenas sistmicas graves como sarcoidose, lpus eritematoso sistmico entre outras. A fisiopatologia desta sndrome no est bem definida. Acredita-se que a estase biliar decorrente da falta de estmulo para contrao da vescula determinado pelo jejum prolongado e pela resposta inflamatria sistmica leva a concentrao progressiva da bile atravs da absoro de gua pela mucosa vesicular, formando um material espesso e viscoso conhecido como lama biliar (ver acima). Esta lama leva liberao de mediadores inflamatrios pela leso da mucosa vesicular por sais biliares encontrados em altas concentraes na lama, detonando processo inflamatrio localizado levando a congesto, colonizao bacteriana e necrose. Outro fator tambm incriminado neste processo a isquemia tecidual da vescula, decorrente de episdios de hipotenso sistmica. Ela determinaria disfuno da mucosa com destruio do seu epitlio e exposio da mucosa aos sais biliares concentrados que sabidamente so txicos aos tecidos, iniciando ou agravando processo inflamatrio local. O quadro clnico semelhante ao descrito para a colecistite calculosa, fazendo-se a ressalva que frequentemente os sintomas so mascarados pelo estado crtico do paciente, muitas das vezes sedado e em ventilao mecnica. A consequncia diagnstico mais tardio, o que, em parte, pode explicar o maior ndice de gangrena e perfurao e a maior morbimortalidade descrita para esta sndrome. A investigao semelhante ao do tipo calculoso, no entanto a interpretao dos resultados dificultada pelas comorbidades presentes. A sensibilidade da cintigrafia cai para 88% e os achados na ultrasonografia, como a presena de lquido pericolecstico, podem estar presentes no doente crtico em decorrncia de hipoalbuminemia ou hepatite. O tratamento sempre cirrgico atravs de colecistectomia em carter emergencial ou colecistostomia, no cabendo a possibilidade da opo pela cirurgia tardia pelo alto ndice de gangrena e perfurao encontrado nestes pacientes.

COLECISTITE AGUDA ACALCULOSA

A colecistite acalculosa entidade infreqiiente, sendo responsvel por apenas 4 a 8% dos casos de colecistite aguda, e caracteriza-se por epidemiologia e fisiopatologia distintas conforme veremos a seguir. mais comum em homens, com relao de 1,5:1, com comorbidade importante, geralmente pacientes em que necessitam de cuidados intensivos, como os politraumatizados graves, grandes queimados, ou em

Aps uma colecistectomia, 10% dos pacientes continuam tendo sintomas significativos. Deve-se en-

TIPOS INCOMUNS DE COLECISTITE Impactao do Clculo no Intestino: O leo Biliar Tratamento Cirrgico: Colecistojejunostomia em 'Y de Roux1 1- Colecistite Enfisematosa Aguda Ocorre em apenas 1% dos pacientes com colecistite aguda e caracteriza-se pela presena de gs na parede da vescula biliar. A maioria dos pacientes so homens idosos (acima dos 60 anos) e diabticos. Os germes mais frequentemente envolvidos so o

Clostridium perfringens, Clostridium Welchii e

aerbios, como a E. coli. O quadro clnico semelhante ao descrito para a colecistectomia calculosa, no entanto a instalao sbita e a evoluo mais rpida e o paciente apresenta reposta inflamatria sistmica mais intensa.

Fig.5

SUGESTES BIBLIOGRFICAS
1. 2. Barie, PS, Fischer, E. Acute acalculous cholecystitis. J Am Coli Surg 1995; 180:232. Nahrwold, DL, Rose, RC, Ward, SP. Abnormalities in gallbladder morphology and function in patients with cholelithiasis. Ann Surg 1976; 184:415. Morris, CR, Hohf, RP, Ivy, AC. An experimental study of the role of stasis in the etiology of cholecystitis. Surgery 1952; 32:673. Roslyn, JJ, Den Besten, L,Thompson, JE Jr, Silverman, BF. Roles of lithogenic bile and cystic duct occlusion in the pathogenesis of acute cholecystitis. Am J Surg 1980; 140:126. Kaminski, DL. Arachidonic acid metabolites in hepatobiliary physiology and disease. Gastroenterology 1989; 97:781. Jivegard, L, Thornell, E, Svanvik, J. Pathophysiology of acute obstruetive cholecystitis: Implications for nonoperative management. BrJ Surg 1987; 74:1084. Myers, SI, Bartula, L. Human cholecystitis is associated with ncreased prostaglandin 12 and prostaglandin E2 synthesis. Hepatology 1992; 16:1176. Thornell, E, Jansson, R, Svanvik, J. Indomethacin reduces raised intraluminal gallbladder pressure in acute cholecystitis. Acta Chir Scand 1985; 151:261. Thornell, E, Jansson, R, Svanvik, J. Indomethacin intravenously, a new way for effective relief of biliary pain: A double blind study in man. Surgery 1981; 90:468. Akriviadis, EA, Hatzigavriel, M, Kapnas, D, et ai. Treatment of biliary colic with diclofenac: A randomized double-blind, placebo-controlled study. Gastroenterology 1997; 113:225. Csendes, A, Burdiles, P, Maluenda, F, et ai. Simultaneous bacteriologic assessment of bile from gallbladder and common bile duct in control subjects and patients with gallstones and common duct stones. Arch Surg 1996; 131:389. Barbara, L, Sarna, C, Labate, AM, et ai. A population study on the prevalence of gallstone disease: The Sirmione study. Hepatology 1987; 7:913. Reiss, R, Nudelman, I, Gutman, C, Deutsch, AA. Changing trends in surgery for acute cholecystitis. World J Surg 1990; 14:567. Roslyn, JJ, Thompson, JE, Darvin, H, DenBesten, L. Risk factors for Gallbladder Perforation. Am J Gastroenterol 1987; 82:636. Clavien, PA, Richon, J, Burgan, S, Rohner, A. Gallstone ileus. Br J Surg 1990; 77:737. Lorenz, RW, Steffen, HM. Emphysematous cholecystitis: Diagnostic problems and differential diagnosis of gallbladder gas accumulations. Hepatogastroenterology 1990; 37:103. Mentzer, RM, Golden, GT, Chandler, JG, Horsley, JS. A comparative appraisal of emphysematous cholecystitis. Am J Surg 1975; 129:10. Adedeji, OA, McAdam, WA. Murphy's sign, acute cholecystitis and elderly people. J R Coli Surg Edinb 1996; 41:88. Kurzweil, SM, Shapiro, MJ, Andrus, CH, et ai. Hyperbilirubinemia without common bile duct abnormalities and hyperamylasemia without pancreatitis in patients with gallbladder disease. Arch Surg 1994; 129:829. Ralls, PW, Coletti, PM, Lapin, SA, et ai. Real-time sonography in suspected acute cholecystitis. Radiology 1985; 155:767. Cooperberg, PL, Burhenne, HJ. Real-time ultrasonography. Diagnostic technique of choice in calculous gallbladder disease. N Engl J Med 1980; 301:1277. Zakko, SF, Srb, S, Ramsby, GR. Sensitivity of percutaneous endoscopy compared to ultrasonography in the detection of residue or mucosal lesions after topical gallbladder dissolution. Gastrointest Endosc 1995; 42: 434. Fink-Bennett, D, Freitas, JE, Ripley, SD, Bree, RL The sensitivity of hepatobiliary imaging and real time ultrasonography in the detection of acute cholecystitis. Arch Surg 1985; 120:904.

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8. Fig. 6 - Radiografia simples de abdome mostrando a presena de gs na vescula biliar caracterstica da colecistectomia enfisematosa.

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Sua caracterstica patognomnica a presena de gs na topografia de vescula biliar visualizado na radiografia simples de abdome. (FIGURA 6) O tratamento a colecistectomia emergencial pois o risco de gangrena e perfurao muito alto. 2- Colecistite Tifide evento raro no curso clnico da febre tifide, geralmente na terceira semana de evoluo. No so identificados clculos, a cultura de bile positiva para S. Typhi e o risco de perfurao alto. O tratamento a colecistectomia emergencial.

mao de fstula entre o infundbulo e o dueto heptico, denominada de fstula colecisto-coledociana ou bfleo-biliar. O diagnstico geralmente intra-operatrio, podendo a CPRE, em poucos casos, fazer o diagnstico no pr-operatrio. A ultrassonografia geralmente mostra dilatao do dueto biliar comum acima da insero do dueto cstico, com calibre normal abaixo deste; alm da presena de clculo no infundbulo da vescula. O tratamento normalmente cirrgico, optando-se pela via aberta, j que a disseco do pedculo heptico na vigncia de fstula colecisto-coledociana extremamente trabalhoso e arriscado. O tipo de cirurgia depende do grau de comprometimento da via biliar principal, variando desde colecistectomia simples, colecistectomia com drenagem do coldoco atravs de dreno de Kehr, at anastomoses bilio-digestivas altas (i.e. heptico-jejunostomia em Y de Roux).

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SNDROME DE MIRIZZI

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Descrita em 1948 por um cirurgio argentino, esta sndrome pode ser definida como obstruo do dueto heptico comum (hepato-coldoo) causada por compresso de clculo grande em infundbulo (bolsa de Hartmann) ou dueto cstico. A insero baixa de um dueto cstico longo, que corre paralelo ao coldoco, parece ser fator predisponente importante. ocorrncia rara, sendo encontrada em menos de 1% das colecistectomias. Apresenta-se clinicamente como colecistite crnica, ou seja, dor tipo clica biliar, de longa data. Menos frequentemente a obstruo do coldoco associa ao quadro a ictercia obstrutiva... Simplificadamente pode ser dividido em tipo I, onde ocorre apenas compresso extrnseca do coldoco pelo clculo localizado no dueto cstico (ver FIGURA 7), e tipos II, III e IV, onde a presena do clculo leva ao desenvolvimento de colecistite crnica e for-

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COLEDOCOLITASE

Noventa e cinco por cento dos casos de coledocolitase resultam da passagem de um clculo formado na vescula atravs do dueto cstico (coledocolitase secundria), num fenmeno experimentado por cerca de 10% dos portadores de colelitase. No restante dos casos, ocorre formao de clculos no prprio coldoco (coledocolitase primria), geralmente quando existe dilatao e estase por obstruo crnica, como estreitamento, estenose amputar, corpo estranho (fio de sutura) ou parasitas na rvore biliar. Os clculos primrios da via biliar principal resultam da estase e infeo biliar secundria: so constitudos principalmente por pigmento biliar, devido a desconjugao bacteriana da bilirrubina (clculos pigmentados castanhos).

"O tipo de clculo ajuda a determinar sua origem: os de colesterol e os pigmentados pretos so originados na vescula biliar, enquanto que a maioria dos pigmentares castanhos se origina nos duetos biliares". A diferenciao entre clculo primrio e secundrio fundamental para a seleo do tratamento cirrgico adequado (ver adiante). Arbitrariamente, os clculos descobertos h mais de dois anos aps colecistectomia so denominados clculos primrios do coldoco.

clinicamente das seguintes formas: 1- assintomtica 2-dor biliar 3- ictercia obstrutiva 4- pancreatite biliar 5- colangite 6- cirrose biliar secundria e abscesso heptico Mais de um tero dos pacientes so assintomticos, ou seja, ou os clculos no esto causando obstruo real da via biliar em questo, ou esto a caminho do duodeno para serem eliminados. Caso haja realmente obstruo do coldoco, a tendncia o desenvolvimento de ictercia colesttica, algumas vezes com dor biliar semelhante da colecistite aguda.

MANIFESTAES CLNICAS A litase da via biliar principal pode se apresentar

35

A pancreatite biliar e a colangite so na verdade complicaes agudas da coledocolitase, que podem dominar o quadro clnico. A primeira ocorre quando o clculo impactado abaixo da entrada do dueto pancretico, e a segunda (discutida num resumo parte) resulta de infeo biliar. A cirrose biliar secundria e o abscesso heptico so complicaes mais tardias, no sendo confundidas com o quadro de coledocolitase. DIAGNSTICO Como no existe uma sintomatologia muito peculiar para a coledocolitase, j que esta na maior parte das vezes ou assintomtica ou o indivduo se apresenta apenas com ictercia, geralmente o diagnstico dado durante a investigao de um paciente com ictercia colesttica - a coledocolitase entra apenas como um dos diagnsticos possveis... Entretanto, existem alguns indcios que sugerem com mais especificidade um quadro de coledocolitase: paciente ictrico que tem histria prvia compatvel com colecistite ou litase vesicular; ictercia flutuante, ou seja, o clculo vai "negociando" a sua passagem pelo dueto biliar comum; cada vez que se desloca distalmente permite o escoamento da bile; paciente com colecistite que desenvolve ictercia. Na investigao do paciente ictrico, o ultra-som (US) geralmente indicado como primeiro exame, particularmente por ser capaz de demonstrar a dilatao das vias biliares intra e extra-hepticas, de excluir outras causas importantes de ictercia (metstases hepticas, linfonodo comprimindo o hilo heptico, eto.) e de diagnosticar clculos na vescula biliar (sensibilidade de 97%). No entanto, a sua capacidade de visualizar todo o dueto biliar comum limitada. Em pacientes ictricos a sensibilidade na deteco de clculos de apenas 33%. Lembrar que o US no 'v' bem o pncreas, principalmente o seu corpo e cauda. O emprego rotineiro da tomografia computadorizada aumentou a sensibilidade do diagnstico de litase em coldoco para 50-90%. O ultra-som endoscpico o mtodo mais sensvel que os demais, principalmente na deteco de pequenos clculos em dueto biliar comum (coldoco) no dilatado. Pneumobilia (ar na via biliar) limita o emprego deste exame. A colangiografia por ressonncia magntica apresenta elevada sensibilidade (81-95%). No entanto, a presena de pneumobilia nos fornece diagnsticos falso-positivos. O mtodo que fornece informaes definitivas sobre o estado das vias biliares a colangiografia direta, realizada por colangiopancreatografia retrgrada endoscpica (CPRE) ou colangiografia trans-hepti-

ca percutnea (CTP). Alm de fornecerem informaes diagnosticas, estas tcnicas tambm tm utilidades teraputicas, como drenagem externa de bile infectada e esfincterotomia com retirada de clculos (ver adiante). Na presena de dilatao da rvore biliar ambos os mtodos tm sensibilidade semelhante. No entanto a CPRE ultrapassa em sensibilidade CTP quando no existe dilatao. A CTP est contra-indicada em casos de colangite... Sobre a lei de Courvoisier: "Na maioria dos casos de obstruo do coldoco causada por clculos, a vescula no fica distendida, pois geralmente se encontra fibrosada e inelstica. Assim, uma vescula distendida e indolor, em um paciente ictrico, deve fazer suspeitar de obstruo neoplsica extrnseca do dueto biliar (em especial o tumor de cabea de pncreas)". Os nveis de bilirrubina tambm so teis para indicar uma etiologia neoplsica: enquanto as obstrues malignas elevam as bilirrubinas para mais de 20mg/dL, os nveis encontrados na obstruo biliar por clculos (com ou sem colangite) normalmente so inferiores a lOmg/dL. Lembrar que se houver flutuao destes nveis, o diagnstico de litase torna-se ainda mais provvel. TRATAMENTO Obviamente, o tratamento depende muito da forma de apresentao da colelitase - a colangite, a pancreatite, a forma assintomtica, cada uma tem abordagem distinta. : Como 95% dos clculos do coldoco tm origem na vescula, no de se estranhar que uma abordagem do coldoco (coledocotomia) seja quase sempre associada a colecistectomia. Os clculos impactados no coldoco podem ser retirados de duas formas: 1) via endoscpica (papilotomia) 2) cirurgicamente

logia biliar intervencionista) e de um cirurgio tambm especializado em vias biliares. Antes do exame, devem ser administrados meperidina, diazepam, atropina e buscopam, e iniciada antibioticoterapia profiltica. O paciente colocado em decbito lateral esquerdo, e um endoscpio de viso lateral colocado at o duodeno. O paciente ento rodado ventralmente, e uma radiografia de controle obtida. Aps a radiografia, o endoscopista comea a procurar a ampola de Vater para sua canulao. A introduo perpendicular na ampola de Vater geralmente cateteriza o canal pancretico (devido a sua inclinao), e o endoscopista ento tem que usar de manobras para entrar no coldoco. Aps cateterizao do dueto biliar comum, o endoscopista injeta contraste sob controle fluoroscpico, e as radiografias so obtidas conforme o caso. Quando a presena de um clculo for confirmada, o catter diagnstico retirado, e o papiltomo introduzido... As principais complicaes da esfincterotomia so a colangite, pancreatite aguda, perfurao e a hemorragia (6%). Uma hemorragia pequena normalmente esperada, mas caso ela seja grave, no se deve hesitar em realizar uma laparotomia para sutura da inciso do esfncter. A pancreatite aguda secundria mais comum na esfincterotomia endoscpica do que naqueles submetidos somente a CPRE diagnostica. A taxa de mortalidade da esfincterotomia endoscpica aproxima-se de 1 %. Uma outra abordagem endoscpica a coledocoscopia. Os clculos do coldoco que foram diagnosticados somente durante a colangiografia ou durante a ultra-sonografia peroperatrios (realizados durante a colecistectomia), podem ser retirados por meio desta tcnica. Atravs de duetotomia cstica, um pequeno coledoscpio flexvel introduzido at o coldoco. Caso a extrao dos clculos seja bem sucedida, no h necessidade de se deixar um dreno em T. Se o coldoco no puder ser liberado atravs do dueto cstico, realiza-se uma coledocotomia anterior (seguida da extrao dos clculos), procedimento que necessariamente vai requerer um dreno em T(Kehr).

1-A Via Endoscpica A abordagem endoscpica (esfincterotomia endoscpica) indicada antes da colecistectomia na suspeita de litase no coldoco. A retirada de clculos por esta via pode evitar uma cirurgia aberta, sendo este procedimento recomendado inicialmente na abordagem da coledocolitase. Caso a extrao do clculo no seja possvel, o manejo cirrgico durante a colecistectomia envolver necessariamente uma explorao e drenagem do coldoco. Tcnica - A esfincterotomia endoscpica deve ser realizada por um endoscopista experiente, na presena de um radiologista (com experincia em radio-

2- A Cirurgia Qualquer que seja a tcnica cirrgica utilizada, sempre necessria uma cobertura com antibiticos pr e peroperatrios, e medidas para prevenir trombose venosa profunda, como heparina subcutnea, meias elsticas e suspenso dos anticoncepcionais. Feita a inciso cirrgica, deve-se tentar palpar o coldoco, procura de clculos. Caso estes sejam encontrados, a coledocotomia (ou seja, abertura do

F/gr. 2 - Coledocostomia Kehr.

Fig.3 - Coledocoduodenostomia.

coldoco para retirada do clculo) tem indicao absoluta. Deve-se ter em mente que, apesar da poro supraduodenal ser facilmente palpvel, o coldoco tem pores de difcil palpao, como a retroduodenal e ntrapancreatica. A manobra de Kocher facilita a palpao destas pores, mas, mesmo assim, a explorao pode ser inconclusiva. Pequenos clculos podem passar despercebidos, alm disto a regio proximal bifurcao do dueto heptico comum no acessvel palpao. Alm da palpao, um dado peroperatrio muito importante para indicao de explorao das vias biliares, o achado de mltiplos clculos pequenos na vescula (no detectados pelo US), especialmente se o dueto cstico estiver calibroso e permevel... Apesar destes dois parmetros acima (palpao e mltiplos clculos na vescula) serem importantes, o dado que realmente define a necessidade ou no de explorao das vias biliares com coledocotomia, fornecido pela realizao de uma colangiografia peroperatria. Este exame detecta clculos nas vias biliares de 5% dos que no preenchiam critrios para coledocotomia, e evita a explorao desnecessria em 15% dos pacientes que preenchiam tais critrios... Assim, se realizada como rotina no peroperatrio, a colangiografia evita uma coledocotomia desnecessria em alguns pacientes sem clculos das vias biliares, mas com suspeita clnica de coledocolitase, e tambm detecta clculos em pacientes sem clnica de coledocolitase, e que perderiam a chance de ter estes clculos retirados. A colangiografia ainda define com preciso a anatomia das vias biliares (o que pode ser de extrema importncia nas cirurgias difceis), e identifica o nmero e o local dos clculos em questo.

Para realizao da colangiografia, o dueto cstico canulado com um catter e injeta-se atravs deste contraste nas vias biliares. Uma falha de enchimento nos filmes indicao para explorao das vias biliares (se a injeo de ar puder ser excluda). A no passagem do contraste para o duodeno uma indicao relativa para a explorao das vias biliares, e, na ausncia de falhas de enchimento, pode ser devida a espasmo do esfncter de Oddi. (para tirar esta dvida, pode-se administrar BuscopamR intravenoso, que relaxa o esfncter). Quando no se consegue canalizar o dueto cstico, no h necessidade para explorao das vias biliares a no ser que haja indicao clnica. Existem mtodos alternativos para realizar a colangiografia peroperatria, como a puno direta do coldoco com uma agulha fina. Aps a realizao da colangiografia peroperatria, caso se decida fazer a explorao cirrgica da via biliar, o cirurgio deve escolher a via ser utilizada os mtodos cirrgicos mais empregados so o supraduodenal e o transduodenal. Com o objetivo de diminuir a incidncia de clculos residuais, o cirurgio deve considerar o exame do dueto aps a explorao cirrgica, atravs de: (1) colangiografia ps-operatria: o coldoco suturado aps insero de um tubo em T de Kehr, que possibilita, algum tempo aps a cirurgia, a injeo de contraste; (2) coledocoscopia. Feita a retirada dos clculos da via biliar atravs de pinas prprias, deve-se decidir a forma de drenagem do dueto biliar comum. No caso de vias biliares de calibre normal (at 6-8mm) opta-se pela coledocostomia Kehr, ou seja, colocao de dreno em T (de Kehr) atravs da abertura do coldoco (FIGURA 2). Caso as vias biliares estejam dilata-

das, a melhor conduta a realizao de anastomose bileo-digestiva, preferencialmente a coledocoduodenostomia. (FIGURA 3) A mortalidade de uma colecistectomia eletiva menor que 0,5%. Caso se opte por explorar as vias biliares, a mortalidade aumenta cerca de cinco vezes; a adio de um procedimento de drenagem de vias biliares chega a elevar a mortalidade para at 3%, sobretudo em pacientes com idade superior a 60 anos.

COLANGITE

O termo colangite define a infeco bacteriana do trato biliar, quase sempre associada a uma sndrome obstrutiva. O primeiro a descrev-la foi Charcot, e por isto seus sintomas cardinais (febre, ictercia e dor abdominal) receberam a denominao de sndrome de Charcot. sabido hoje que as bactrias podem estar presentes no trato biliar, sem que se desenvolva infeco ou sintomas. O que no se sabe se estas bactrias, na ausncia de sinais e sintomas, podem determinar mudanas patolgicas no trato biliar, fgado ou vescula. Na prtica, o termo colangite usado para designar os sinais e sintomas produzidos por uma inflamao biliar, sem se ater muito presena ou no de alteraes inflamatrias na parede dos duetos biliares ou parnquima heptico. O termo colangite deve ser usado com base apenas no contexto clnico, assim como foi descrito originalmente por Charcot h um sculo atrs.

A causa mais comum de colangite a coledocolitase, que responde por 60% dos casos. Assim, a presena de clculos biliares (sejam primrios ou secundrios) muitas vezes diagnosticada quando da avaliao de um episdio de colangite. Os tumores malignos que causam obstruo biliar, como o tumor de cabea de pncreas, o carcinoma de vias biliares e o carcinoma da ampola de Vater, so causas menos comuns de colangite, e geralmente so suspeitados e identificados pelo surgimento de ictercia. Entretanto, quando h associao de cncer biliar com colangite, esta parece ser mais severa e de pior prognstico, fato atribudo provavelmente a completa obstruo que os tumores geralmente determinam. Estreitamentos no-malignos dos duetos so frequentemente diagnosticados quando da avaliao de uma colangite. Muitos destes estrangulamentos resultam de trauma operatrio ps-colecistectomia. O processo de reparao de uma estenose associado com uma alta chance de recorrncia da prpria estenose, de tal maneira que a ocorrncia de um episdio de colangite constitui indicao para novo procedimento reparador. Como os clculos costumam se formar prximo a uma estenose, o desenvolvimento de colangite nestes pacientes pode resultar de ambos. Uma outra causa de estenose do trato biliar a pancreatite crnica. Esta estenose, localizada na poro intra-pancretica do dueto biliar comum, pode se manifestar no inicio com um episdio de colangite. As pessoas que tm anastomose biliar-entrica so predisponentes a desenvolverem bacterbilia (por refluxo). Procedimentos invasivos (como colangiografia) so causas relativamente frequentes de colangite. A incidncia de sintomas como febre e calafrios aps uma colangiografia, levou a medidas de preveno como: drenagem biliar por 24h aps o procedimento antibioticoterapia

tcnicas rigorosas de esterilizao injeo lenta do contraste (evitando aumentos sbitos da presso biliar) Outros procedimentos invasivos que podem determinar colangite so a colangiografia trans-heptica percutnea e colangiopancreatografia endoscpica retrgrada. Por fim, os parasitas tambm podem ser causa de colangite e estenoses biliares - e o exemplo do Trichuris-trichiura e scaris lumbricides.

^ I O L O G I A E PATOGNESE O desenvolvimento de colangite necessita de duas condies: 1-presena de bactrias no trato biliar 2- obstruo biliar parcial ou completa A origem das bactrias que colonizam o trato biliar incerta. A teoria mais aceita a de que algumas bactrias, vindas do intestino, ganham o sistema porta e alcanam o trato biliar passando pelo fgado. Quando existe uma leso, ou mesmo um corpo estranho no trato biliar, frequente a contaminao bacteriana. O que se presume que a leso obstrutiva ou o corpo estranho predispem colonizao e ao crescimento bacteriano. Uma colangite clnica ocorre quando as bactrias, liberadas do trato biliar, ganham a circulao sistmica, o que ocorre quando a presso do trato biliar est alta. como se a bile (e junto as bactrias) extravasassem dos canalculos biliares que percorrem os lbulos, e cassem nos sinusides hepticos.

PRINCIPAIS CONDIES ASSOCIADAS coledocolitase (mais comum 60%) tumores malignos estenoses benignas anastomose biliar-entrica procedimentos invasivos obstruo por corpo estranho obstruo por parasitas

MANIFESTAES CLNICAS Como j dito, a descrio original da colangite foi feita por Charcot, numa referncia a presena de febre e calafrios intermitentes, associada a ictercia e dor abdominal. Esta sndrome, conhecida como "trade de Charcot", permanece ainda hoje como esteretipo de colangite. A descrio original faz meno presena de pus misturado na bile estagnada, numa importante condio conhecida hoje como colangite supurativa*. Reynould descreveu pacientes que, junto com a trade de Charcot, apresentavam tambm choque e depresso do sistema nervoso central . Foi notado tambm que esta combinao de sintomas ocorria quando da presena de obstruo completa de um sistema biliar supurado ("pus em alta presso"). A associao da trade de Charcot com choque e depresso do sistema nervoso central conhecida como

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pntade de Reynould, que representa o quadro clnico de uma colangite supurativa (pus em alta presso). A importncia da colangite supurativa, ou seja, a importncia do achado dos sintomas da pntade de Reynould vem do fato que esta sndrome progressiva e fatal, caso no se realize uma interveno cirrgica imediata. A trade de Charcot, apesar de aguda, no necessita de cirurgia emergencial. Mas como dizer com certeza se h colangite supurativa ou apenas colangite aguda ? Na verdade estas condies so diagnsticos finais, que s podem ser dados aps cirurgia (no caso teraputica), ou por autpsia. Entretanto, mesmo os sintomas diferenciadores sendo sutis, os termos colangite aguda e colangite txica (supurativa) so frequentemente usados para designar sinais e sintomas clnicos, orientando o tratamento especfico.

[JABORATRIO Os achados laboratoriais da colangite aguda refletem: 1 - a natureza infecciosa e inflamatria da doena 2- a obstruo biliar associada Assim, devemos esperar uma leucocitose com desvio, associada a hiperbilirrubinemia (90%), e aumento da fosfatase alcalina, gama GT, TGO e TGP. As hemoculturas frequentemente so positivas em um paciente com colangite aguda, e devem ser sempre solicitadas. Os organismos mais encontrados so, em ordem: 1- E. coli 2-Klebsiella 3- Streptococcusfaecalis -;: Raramente se evidenciam os anaerbios (como o Bacterioides fragilis), seja na hemocultura seja na bile. Entretanto, as culturas para anaerbios devem ser solicitadas como rotina assim mesmo (num esforo para flagrar os casos atpicos).

sos de colangite aguda. Sinais peritoneais, ausentes na colangite, so bastante frequentes na colecistite. Entretanto, estas diferenas no so sempre suficientes para distinguir entre as duas categorias, e alguns acreditam que toda colecistite determina, na verdade, algum grau de colangite. Abscesso heptico piognico deve ser considerado no diagnstico diferencial de colangite aguda. Os sintomas de ambas as condies podem ser idnticos, e o abscesso de fgado ainda pode ser uma complicao da prpria colangite. O abscesso de fgado pode ser identificado por US, TC ou cintigrafia. As hepatites se manifestam por dor e hipersensibilidade no QSD, febre e ictercia, completando tambm os critrios para a trade de Charcot. Entretanto, a diferenciao entre colangite e hepatite se faz prontamente com as provas de funo heptica e os marcadores virais. Uma pancreatite pode ser manifestada por febre e aumento das bilirrubinas, mas a dor e a hipersensibilidade so muito mais proeminentes do que na colangite. Apesar dos nveis sricos da amilase estarem aumentados em ambas as condies, eles esto muito mais altos na pancreatite. Uma lcera duodenal perfurante pode ser associada a dor abdominal alta, febre e elevao das bilirrubinas e at de amilase. Uma histria bem colhida costuma diferenciar esta condio de colangite aguda. Patologias menos comumente confundidas com colangite so pielonefrite, apendicite, pneumonia do lobo inferior direito ou infarto pulmonar e sepse de qualquer causa. DIAGNSTICO DA CONDIO SUBJACENTE Quando o diagnstico de colangite aguda feito, torna-se fundamental a pesquisa de uma anormalidade do trato biliar. A colangiografia o teste definitivo e necessrio para que se possa planejar o tratamento, entretanto, no deve ser feita at que o processo agudo esteja sob controle. Pode ser transheptica percutnea ou endoscpica retrgrada. A injeo de contraste sob presso dentro do trato biliar pode exacerbar a colangite e a sepse, a menos que se tenha controlado a infeco com antibioticoterapia. Pacientes com colangite aguda devem ser avaliados por ultrassonografia, que deve dar especial ateno presena de colelitase, coledocolitase, dilatao dos duetos biliares e massas na cabea do pncreas. A US altamente sensvel para detectar a presena de clculos na vescula e de dilatao dos duetos biliares (embora seja menos sensvel no diagnstico de um clculo no dueto comum). Uma vez que a colangite esteja sob controle, testes posteriores podem ser utilizados mantendo a US

COLANGITE AGUDA COLANGITE TXICA AGUDA A maior incidncia de colangite aguda ocorre entre os 55 e 70 anos, refletindo, na verdade, a incidncia das doenas associadas (e tambm a maior propenso bacterbilia que ocorre naturalmente com a idade). Uma boa anamnese essencial para o diagnstico. Ao relato de "problemas" biliares prvios ou "operaes", devem ser investigados, sempre procura de clculos primrios no dueto comum, leso cirrgica, anastomose biliar-entrica, etc. Episdios recorrentes de pancreatite podem sugerir uma estenose distal comum - da mesma forma, a possibilidade de uma estenose maligna deve ser explorada, questionando-se sobre emagrecimento, anorexia, manifestaes paraneoplsicas, etc.

Como mencionado anteriormente, esta forma de colangite a mais severa, rapidamente fatal caso a terapia no seja iniciada de forma emergencial. Apresuno que este tipo de colangite est associada a um processo de "sepse contnua", devido ao fenmeno de "pus sob alta presso" no trato biliar. De todos os pacientes que desenvolvem colangite, 15% apresentam esta forma txica ou supurativa, com sintomas proeminentes de choque e depresso do sistema nervoso central (pntade de Reynould). Esta ltima se expressa por confuso, comportamento inadequado, desorientao e coma, no diferindo dos estados mentais associados a qualquer outra patologia grave (como sepse). Em ltima anlise, a pntade de Reynould descreve um paciente com colangite que evolui com sinais de sepse, com instabilidade hemodinmica e alteraes do estado-de-conscincia.

A histria clnica de um paciente com suspeita de colangite deve ser obtida ao mesmo tempo em que passamos no pensamento as doenas associadas.

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL A trade de Charcot completa, com febre, ictercia e dor abdominal ocorre em 60% dos pacientes com colangite. O sintoma mais frequente a febre (90%). A dor abdominal costuma ser apenas moderada, e se localiza principalmente no quadrante superior direito. Dor abdominal severa muito rara, no sendo comum o achado de irritao peritoneal. Aperistalse no costuma ser alterada. A ictercia est presente em 80% dos pacientes com colangite aguda. As caractersticas chaves no diagnstico de colangite aguda so a histria detalhada, e o entendimento de que apenas 1 ou 2 elementos da sndrome de Charcot podem estar presentes, e que o exame fsico frequentemente no revelador. A condio mais comumente confundida com colangite a colecistite, j que os sintomas de febre, dor abdominal em quadrante superior direito (QSD) e leucocitose so comuns a ambas. Os nicos achados clnicos que tendem a diferenciar as duas condies so o grau e as caractersticas da dor do QSD e a presena de ictercia colesttica intensa. Na colecistite aguda, a dor persistente e est presente em quase todos os casos - na colangite, a dor no costuma ser forte, e pode estar ausente em at 20% dos casos. Da mesma forma, hiperestesia abdominal est presente invariavelmente na colecistite aguda, mas pode estar ausente em 20% dos ca-

como guia. Se houver suspeita de massa no fgado, pncreas ou sistema porta, o exame de escolha TC. Uma cintigrafia heptica pode ser til por detectar cistos, abscessos ou outras leses intra-hepticas que podem estar associadas a colangite. A colecistografia pode ser til na diferenciao entre colecistite e colangite aguda, mas seu papel no diagnstico das condies outras associadas a colangite limitado.

Na colangite aguda no complicada, devemos iniciar o esquema antibioticoterpico emprico e aguardar a evoluo. A melhora do quadro infeccioso costuma ser dramtica, e o paciente, em menos de 48h de tratamento, j mostra sinais clnicos como resgate do estado geral e queda da febre. A desobstruo da rvore biliar deve ser retardada at que a infeco biliar tenha sido completamente controlada, o que deve ser observado especialmente pelo estado de apirexia e pelo hemograma. A partir de ento, programa-se uma desobstruo eletiva, cirrgica ou endoscpica. Na colangite txica ("pus sob presso"), quando o paciente se apresenta j com sinais de sepse (instabilidade hemodinmica e alteraes do estado-deconscincia), a conduta outra - iniciamos a antibioticoterapia emprica, mas no podemos retardar a desobstruo, que deve ser feita o mais rpido possvel - Nestes pacientes a antibioticoterapia isolada no produz efeito, e o prognstico depende do alvio imediato da obstruo. Todo paciente com colangite aguda que seja idoso ou debilitado, ou qualquer paciente com colangite aguda txica, deve ser internado em CTI e receber monitorizao hemodinmica contnua, incluindo dbito urinrio e gasometria. Caso haja instabilidade hemodinmica ou do dbito urinrio, deve-se instalar uma catter de PAM e Swan-Ganz. Se a colangite sabidamente se deve a colelitase complicada por coledocolitase, um mtodo para a descompresso do trato biliar pode ser o da papilotomia endoscpica (CPER), com extrao dos clculos que esto obstruindo os duetos. Esta abordagem combina tanto a descompresso emergencial quanto terapia definitiva para a doena associada (no caso coledocolitase) em at 60% dos pacientes. A drenagem biliar transheptica percutnea (CTP) tambm uma forma de desobstruo biliar, realizada de forma semelhante a uma puno de veia profunda: introduz-se uma agulha de determinado calibre at que ela atinja o dueto biliar dilatado - passa-se um catter para o interior deste, e retira-se a agulha. No requer anestesia geral, simples e relativamente seguro.

Na impossibilidade tcnica ou pessoal em se conseguir uma descompresso endoscpica (CPER) ou transheptica percutnea (CTP), deve-se optar pela cirurgia (coledocotomia) sem que haja demora. Os pacientes com episdios de colangite brandos, associados a um distrbio do trato biliar (como estenose), que no podem ser operados por causa de outras condies clnicas, tm sido manejados com antibioticoterapia crnica (ampicilina, cefalosporina ou SMZ-TMP). Entretanto, deve-se ter em mente que a deciso em no corrigir cirurgicamente uma condio benigna subjacente, pode resultar no desenvolvimento de cirrose. Nas malignidades incurveis do trato biliar, o tratamento deve ser conservador, com a drenagem biliar percutnea (CTP).

TRATAMENTO
Os princpios da terapia da colangite so: 1- controlar o processo sptico (antibioticoterapia) 2- corrigir a condio subjacente (desobstruo biliar) Todos os pacientes com sintomas significativos de colangite aguda ou colangite txica devem receber antibioticoterapia. No existe um esquema ideal, e a escolha dos antibiticos deve-se basear nos organismos mais comumente isolados das hemoculturas de pacientes com colangite, em especial a E. coli, Klebsiella e Streptococcus faecalis. Os dois primeiros (gram negativos) respondem bem aos aminoglicosdeos. Entretanto, esta classe de antibiticos no eficaz contra o Streptococcus faecalis (nem contra outros enterococos). Assim, um esquema teraputico emprico poderia associar a ampicilina a um aminoglicosdeo: ampicilina + gentamicina. Como os anaerbios so identificados em 1/4 a 1/3 dos pacientes com colangite, tambm pode ser acrescentado o metronidazol ou a clindamicina: ex. ampicilina + gentamicina + metronidazol. A principal complicao deste tratamento a toxicidade renal determinada pelo aminoglicosdeo, potencializada pelas condies gerais do paciente (em especial o choque e a hiperbilirrubinemia). Os nveis sricos de creatinina e dos aminoglicosdeos devem ser constantemente monitorizados. Pode-se optar pela substituio do aminoglicosdeo por uma cefalosporina de terceira gerao, como ceftriaxone.

PROGNSTICO E COMPLICAES O prognstico de uma colangite aguda branda excelente, e a morbidade se relaciona mais a cirurgia realizada para a condio de base. A colangite txica aguda, entretanto, tem um ndice de mortalidade muito alto - em uma reviso de 86 pacientes, a mortalidade encontrada foi a de 100% para os no tratados e de 50% para os que tiveram a descompresso biliar. Atualmente, o ndice de mortalidade que acompanha uma colangite txica aguda bem tratada de 25%, ainda muito alto! De todas as complicaes possveis, a mais temida o abscesso heptico. "Metade dos casos de abscesso heptico so devidos a doenas do trato biliar, incluindo colangite". Como um abscesso heptico se desenvolve dentro do quadro da colangite, ele frequentemente subdiagnosticado. Devemos sempre suspeitar de sua presena quando um paciente com colangite no responde ao tratamento. Os abscessos so tratados com sucesso pela drenagem percutnea e antibioticoterapia, mas, se forem mltiplos, esto relacionados a um ndice de mortalidade que pode atingir 100%!!!

ABSCESSO HEPTICO

ABSCESSO HEPTICO PIOGNICO

ocorrer. Manifestaes pulmonares incluem derrame pleural, atelectasia e pneumonia. Existem formas de apresentao agudas, decorrentes de processos abdominais graves como colangite supurativa ou peritonite. Nestes casos, geralmente esto presentes mltiplos abscessos hepticos e pode haver ictercia, acompanhada de pileflebite e septicemia.

(JNTRODUO Anteriormente descritos em indivduos jovens com apendicite, atualmente os abscessos piognicos so encontrados aps obstruo e infeco da rvore biliar, e associados a doenas de base como cncer, doenas do clon e diabetes. Os indivduos de meia idade e idosos so os mais acometidos. Em muitos pacientes (at 50%) no se consegue identificar a causa do abscesso, o que nos leva a pensar na ocorrncia de um episdio de septicemia ou doena oculta do trato biliar. As bactrias podem alcanar o fgado por diferentes vias: - via trato biliar - via sistema porta - via artria heptica - infeco direta por foco sptico adjacente ou ferida penetrante - iatrognica (ex.: bipsia heptica). Os abscessos secundrios infeco da rvore biliar so geralmente mltiplos, ocorrem no lobo direito e tm como principais causas o clculo biliar, o cncer, a colangite esclerosante e doena de Caroli. Os abscessos piognicos so geralmente polimicrobianos, porm Escherichia coli pode ser encontrada em at 2/3 dos casos. Enterococcus faecalis, Klebsiella, Proteus vulgaris e organismos anaerbios so tambm frequentes. Estafilococos so encontrados em 20-25% dos pacientes, especialmente nos casos de traumatismo ou naqueles em uso de quimioterapia.

Entre os achados laboratoriais, devemos esperar anormalidades da bioqumica heptica, principalmente a elevao da fosfatase alcalina no soro, hiperbilirrubinemia leve, VHS elevado e leucocitose com desvio para esquerda.

TRATAMENTO O tratamento baseado na antibioticoterapia venosa e procedimento de drenagem.

^AGNSTICO A tomografia computadorizada (FIGURA 1) o mtodo de imagem de escolha, com sensibilidade superior a 95%. Entretanto, devido ao seu menor custo e maior facilidade de realizao na maioria dos servios, a ultrassonografia (US) costuma ser o primeiro exame solicitado para investigao diagnostica. A sensibilidade da US para identificao dos abscessos no parnquima heptico gira em torno de 85%. As hemoculturas so positivas em 50% dos casos, enquanto a cultura do aspirado dirigido do abscesso positiva em 90% dos pacientes. A escolha dos antibiticos depender do conhecimento ou no da patologia de base de cada paciente. A terapia emprica visando microbiota mista com aminoglicosdeo e clindamicina bastante utilizada. A ampicilina pode ser adicionada ao esquema anterior quando se deseja abranger eficcia contra o E. faecalis. Outro esquema possvel seria a associao de cefalosporina de primeira gerao com aminoglicosdeo e metronidazol.
1 AMINOGLICOSDEO + CLINDAMICINA 2 AMINOGLICOSDEO + CLINDAMICINA + AMPICILINA

MANIFESTAES CLNICAS
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O quadro clnico geralmente insidioso, com febre intermitente, dor abdominal difusa (s vezes no hipocndrio direito) e leucocitose com desvio para esquerda, se instalando por mais de duas semanas. Astenia, anorexia e perda de peso tambm podem

Fig.1: Grande abscesso com formao de gs em lobo direito do Fgado

A drenagem percutnea do abscesso, guiada por US ou TC, deve ser realizada em todos os casos, excetuando-se os pacientes com mltiplos abscessos pequenos. Ocasionalmente um catter de demora colocado em um abscesso nico e retirado aps comprovao do colapso da cavidade do abscesso. A drenagem cirrgica raramente necessria. A obstruo biliar deve ser aliviada, e a CPER geralmente o procedimento de escolha.

Hepatomegalia dolorosa e alteraes pulmonares na base direita tambm so frequentes (derrame pleural, atelectasia, empiema e hemidiafragma direito elevado). A presena de um abscesso nico localizado na rea spero-anterior do lobo direito do fgado a regra. Ictercia um achado incomum e, quando presente, de pouca monta, refletindo compresso de dueto biliar por grande abscesso ou abscessos mltiplos. Apenas 10% dos pacientes com abscesso amebiano tm disenteria amebiana, e somente outros 15% apresentam fezes contaminadas com cistos. AGNSTICO

de 5 dias, e o desaparecimento do abscesso pode demorar de 10 a 300 dias. O uso de amebicida intestinal pode ser necessrio para o tratamento das infeces persistentes (iodoquinol 650 mg 3x/dia por 20 dias). A aspirao pode ser necessria nas seguintes situaes: (1) abscessos grandes (2) risco de ruptura (3) ausncia de resposta aps 5 dias de metronidazol (4) infeco secundria do abscesso

ABSCESSO HEPTICO AMEBIANO

(JNTRODUO A amebase acomete cerca de 1% da populao mundial, com localizao preferencial para reas subdesenvolvidas e pases em desenvolvimento. Esta infeco causada pelo protozorio entrico Entamoeba histolytica, atravs da ingesto de sua forma cstica lcool-cido-resistente. Os cistos permanecem intactos na passagem pelo estmago e intestino delgado, liberando trofozotos (forma vegetativa) aps seu rompimento no intestino grosso. A seguir, as amebas invadem a mucosa intestinal, alcanam o sistema porta e o fgado, onde se multiplicam e bloqueiam as pequenas radculas portais. Existe destruio de parnquima heptico devido liberao de enzimas proteolticas. Ocasionalmente os parasitas atravessam os sinusides hepticos e caem na circulao sistmica, podendo levar formao de abscessos sistmicos, como pulmonar e cerebral. Podemos dividir as sndromes causadas por E. histolytica em:
DOENA INTESTINAL Infeco assintomtica Retocolite aguda Colite fulminante com perfurao Megaclon txico Colite no disentrica crnica Ameboma DOENA EXTRA-INTESTINAL Abscesso de fgado Abscesso pulmonar Abscesso cerebral Doena genitourinria

A hemaglutinao indireta o teste sorolgico mais fidedigno para identificao da presena da ameba, entretanto, podemos encontrar ttulos elevados mesmo aps cura clnica... O laboratrio inespecfico revela geralmente uma fosfatase alcalina aumentada em duas ou trs vezes o valor normal, leucocitose leve e transaminases discretamente alteradas. A ultrassonografia o mtodo mais utilizado para o diagnstico e progresso da leso durante o tratamento, porm a tomografia computadorizada possui maior sensibilidade quando esto presentes pequenos abscessos.
CRITRIOS DIAGNSTI

1. residente de rea endmica 2. hepatomegalia dolorosa no homem jovem 3. resposta ao metronidazol 4. leucocitose sem anemia nos pacientes com doena aguda, e leucocitose mais branda com anemia nos quadros mais prolongados 5. RX trax PA e perfil sugestivos 6. USG, TC ou RNM identificando o abscesso 7. teste de hemaglutinizao indireto positivo

IJOMPLICAES Ruptura: O abscesso pode romper-se para o peritneo (2\3 dos casos), pulmo (1\3 dos casos) e raramente para o pericrdio. A ruptura intra-peritoneal resulta em peritonite aguda, enquanto pneumonite, abscesso pulmonar e empiema so as apresentaes da ruptura pulmonar. Infeco Secundria do Abscesso: A piora do estado geral, associada ao aumento da febre e leucocitose so os indcios clnicos desta complicao. A aspirao geralmente torna-se necessria para isolamento do organismo causador.

O perodo latente entre a infeco intestinal e a formao do abscesso pode ser prolongada. Os fatores determinantes mais implicados neste contexto seriam a virulncia do parasita e a resistncia do hospedeiro. A maioria dos pacientes com abscesso amebiano no apresenta simultaneamente amebase intestinal, nem mesmo clnica pregressa (< 10% dos casos). A doena heptica predomina em homens jovens, com uma inexplicvel relao homem:mulher de 19:1. MANIFESTAES CLNICAS A maioria dos pacientes apresenta-se com quadro sub-agudo de febre e dor no hipocndrio direito.

TRATAMENTO Metronidazol na dose de 750 mg 3x/dia por 10 dias efetivo em 95% dos casos. O tempo de desfervecncia

COLANGITE ESCLEROSANTE

INTRODUO
A colangite esclerosante uma doena das grandes vias biliares (extra e intra-hepticas), marcada pelo surgimento inexplicado de um processo inflamatrio-fibrosante, estenosante e progressivo. Como tal processo se faz de forma irregular ao longo de todo o sistema biliar, acaba sendo configurada a caracterstica mais clssica desta condio: os estreitamentos biliares segmentados. Apesar de ser considerada uma condio primria (idioptica), em 70-90% (!) dos casos a colangite esclerosante se desenvolve em um paciente portador de uma doena inflamatria intestinal idioptica (mais comumente retocolite ulcerativa) - Veja: de todos os que desenvolvem colangite esclerosante, 70-90 % tm tambm RCU; mas de todos os portadores de RCU, somente 5% desenvolvem colangite esclerosante. MANIFESTAES CLNICAS A CEP acomete homens jovens (a maioria com menos de 45 anos). O incio da doena insidioso, com os pacientes relatando sintomas de intensidade varivel que duram cerca de dois anos antes do diagnstico. As manifestaes incluem fadiga progressiva, dor no quadrante superior direito, prurido e, por ltimo, ictercia. Mesmo com os sintomas presentes, o exame fsico inicial pode ser normal em quase 50% dos casos. Em funo das estenoses e do consequente 'represamento' de bile, alguns pacientes tm seu curso clnico marcado por constantes episdios de colangite bacteriana, que acabam acrescentando bastante morbidade ao processo bsico. A progresso da doena envolve obstruo biliar completa, com consequente desenvolvimento de cirrose e de todas as suas temveis complicaes, como hipertenso porta e sangramento por varizes esofagianas. A colestase, por diminuir a absoro de gorduras, pode levar a deficincia das vitaminas lipossolveis A,D,EeK.

A presena de RCU no afeta de forma alguma a histria natural, a apresentao clnica e os achados radiolgicos e histolgicos da CEP. O conhecimento da associao de CEP com RCU faz com que todos os pacientes com este tipo de doena intestinal inflamatria, frente a uma elevao da fosfatase alcalina, tenham que ser submetidos, de forma precoce, colangiopancreatografia retrgrada endoscpica(CPRE). O colangiocarcinoma complica a CEP em cerca de 7 a 20% dos casos. A idade mdia do diagnstico de 42 anos, bem abaixo da encontrada nas formas espordicas desta neoplasia maligna, que de 66 anos.

DIAGNSTICO LABORATORIAL E POR IMAGEM A avaliao laboratorial revela elevao da fosfatase alcalina na quase totalidade dos pacientes. Esta enzima se eleva pelo menos cerca de duas vezes. As bilirrubinas, com predomnio da frao direta, elevam-se invariavelmente durante o curso da doena. Um aumento moderado das aminotransferases notado na maioria dos casos. Nveis elevados de IgM e a presena de imunocomplexos esto presentes em cerca de 80% e 50% dos pacientes, respectivamente. O anti corpo p-ANCA encontrado em 80% dos casos. Assim como na cirrose biliar primria, o metabolismo do cobre encontra-se alterado. Por ser uma desordem colesttica, existe uma dificuldade natural em eliminar este metal, uma vez que ele excretado na bile. A ceruloplasmina (protena de transporte do cobre) e o cobre srico encontram-se elevados. O cobre urinrio aumentado possui relao direta com a piora da histologia heptica. O diagnstico radiolgico dado pela colangiopancreatografia endoscpica retrgrada CPER, que evidencia estenoses multifocais principalmente localizadas nas regies de bifurcao dos duetos biliares. A bifurcao dos duetos hepticos a regio mais

Fig. 1 - Colangiografia evidenciando estenoses multifocais em um paciente com CEP.

frequentemente acometida. Devemos lembrar que extremamente comum o envolvimento dos duetos biliares intra-hepticos. A ultra-sonografia tem uso limitado, pois na maioria dos casos as dilataes das vias biliares no se encontram presentes. A colecintigrafia "Tc-IDA um exame no invasivo que pode ser empregado, entretanto, no capaz de substituir a CPRE, que o mtodo diagnstico de escolha. Embora o fgado seja atingido e a cirrose se apresente como uma real complicao, a histologia heptica bipsia no especfica. Ela diagnostica a CEP em apenas 36 a 38% dos casos.

(JRATAMENTO As medidas gerais incluem a terapia para o prurido com colestiramina e reposio de vitaminas liposso-

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nveis, sobretudo a vitamina D para o tratamento da doena ssea progressiva O cido ursodesoxiclico est associado melhora dos parmetros laboratoriais (fosfatase alcalina, aminotransferases), histolgicos e clnicos. Entretanto, os resultados de seu uso a longo prazo em relao mortalidade e ao encaminhamento para o transplante heptico, so conflitantes. Os glicocorticides, o metotrexato e a azatioprina no se mostraram eficazes na maioria dos estudos. Agentes antifibrticos associados aos glicocorticides tambm no demonstraram benefcio a longo prazo. Procedimentos cirrgicos como a proctocolectomia, teriam a vantagem de controlar a doena hepatobiliar. Infelizmente os resultados no foram satisfatrios. Sabemos que em pacientes com RCU, a CEP pode se desenvolver anos aps a cirurgia para a erradicao da doena intestinal. As reconstrues coledocoentricas ou hepaticoentricas so procedimentos recomendados para indivduos com doena envolvendo de forma predominante os duetos biliares extra-hepticos ou que apresentem uma grande rea de bloqueio extra-heptico. Todo paciente que apresente estenose grave com episdios de colangite de repetio (incomum) candidato a terapia cirrgica. importante que a cirrose heptica no esteja presente. O tratamento definitivo para a doena avanada o transplante ortotpico de fgado. Pacientes com RCU apresentam uma incidncia aumentada de rejeio aguda. No geral, a sobrevida em 1 e 5 anos tem sido de 86 a 90% e 73 a 89%, respectivamente.

TUMORES HEPTICOS

INTRODUO
Os rpidos avanos na tecnologia mdica nas ltimas duas dcadas tm facilitado grandemente o diagnstico dos tumores hepticos. A grande disponibilidade da ultra-sonografia (USG) e da tomografia computadorizada (TC) de abdome ocasionaram um aumento considervel da identificao de tumores hepticos benignos, gerando situaes de grande ansiedade para pacientes e mdicos. Os tumores hepticos podem se originar do fgado a partir de hepatcitos, do epitlio dos duetos biliares ou do tecido mesenquimal heptico - ou podem se implantar no parnquima heptico a partir de leses primrias em rgos prximos ou distantes do fgado (Tabela 1). Em adultos, na maioria das regies de todo o mundo, as metstases hepticas so mais comuns que os tumores hepticos malignos primrios. Esta relao se inverte na frica sub-saariana e em grande parte do Leste asitico. Em crianas, os tumores malignos primrios so mais frequentes do que metstases e tumores benignos. Com a exceo dos hemangiomas cavernosos, os tumores hepticos benignos so raros em todas as faixas etrias, em todo o mundo, sendo geralmente descobertos incidentalmente em pacientes sem histria clnica, exame fsico ou evidncias sorolgicas de doena heptica ou malignidade.

TUMORES BENIGNOS DO FGADO

1. Adenoma hepatocelular (AHC) O AHC uma rara leso heptica slida identificada principalmente em mulheres em idade frtil. A relao etiolgica entre o AHC e o uso de anticoncepcionais orais (ACO) inquestionvel: os adenomas foram raramente relatados antes da difuso do uso daqueles frmacos, ou seja, antes de 1960. notrio que os AHC no so to comumente identificados como nos anos setenta e oitenta, o que poderia ser explicado pela menor concentrao de estrgenos nos ACO modernos. O maior risco ocorre em mulheres com mais de 30 anos que fazem uso de ACO por mais de 5 anos. A incidncia anual de AHC em mulheres que nunca usaram ACO da ordem de 1 a 1,3 por milho. Esta incidncia sobe para 3,4 por 100.000 entre mulheres usurias crnicas de ACO.

dos casos), como tambm estes tumores tendem a ser maiores e evoluir com um maior risco de sangramento quando comparados aos AHC que surgem em pacientes no usurias de ACO. Alm de se relacionarem ao uso crnico de ACO, os AHC ocorrem em associao com diabetes mellitus, glicogenose tipo I ou III, gravidez e uso crnico de esterides anabolizantes. O AHC um tumor geralmente nico (algumas vezes mltiplo, principalmente em usurias de ACO e em pacientes portadores de glicogenose), macio, bem circunscrito, com ou sem cpsula, variando em tamanho entre 1 e 30 em, medindo normalmente 8 a 15 em de dimetro. Pode haver reas centrais de necrose e hemorragia. Histologicamente, o tumor caracterizado pela presena de hepatcitos discretamente atpicos (plidos, pouco aumentados) dispostos em cordes separados por sinusides dilatados e com finas paredes (o que pode justificar sua tendncia hemorrgica). Uma caracterstica marcante a ausncia de duetos biliares e tratos portais. Apesar de poder ser um achado incidental em um paciente assintomtico, o AHC frequentemente cursa com uma diversidade de sintomas, tais como: (1) dor epigstrica ou em hipocndrio direito (sintoma mais comum, em 52%, causado por sangramento ou infarto intratumoral), a qual pode ser sbita e intensa em 30% dos pacientes; (2) massa abdominal palpvel (25 a 35%); (3) hepatomegalia; (4) dor abdominal crnica ou intermitente (20 a 25%); ou (5) sinais e sintomas

O risco estimado de desenvolvimento de AHC em mulheres que fazem uso contnuo de ACO por 5 a 7 anos 5 vezes maior que na populao geral, e 25 vezes maior quando o uso por perodo superior a 9 anos.

importante ressaltar que o uso de ACO no apenas est relacionado a uma maior incidncia de AHC (93%

Tabela 1 - Classificao Simplificada das Leses Tumorais Hepticas

BENIGNOS Epiteliais -Adenoma hepatocelular -Hiperplasia nodular focal -Hiperplasia regenerativa nodular -Adenoma de duetos biliares -Cistoadenoma biliar -Papilomatose biliar intra-heptica Mesodrmicos -Hemangioma cavernoso

PSEUDOTUMORES -Peliose heptica -Cisto simples -Hamartoma mesenquimal -Abscesso heptico

MALIGNOS
Epiteliais -Carcinoma hepatocelular -Carcinoma fibrolamelar -Hepatoblastoma (em crianas) -Colangiocarcinoma -Cistoadenocarcinoma biliar Mesodrmicos -Hemangiossarcoma -Hemangioendotelioma epitelial -Sarcoma embrionrio indiferenciado -Rabdomiossarcoma embrionrio -Linfoma

Modificado de LaBrecque, 1996.

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compatveis com ruptura subcapsular ou para peritnio livre: dor abdominal sbita, palidez cutnea, hipotenso arterial ou morte sbita. Vale ressaltar que a ruptura ocorre comumente com tumores solitrios e grandes, embora o principal fator de risco seja sua localizao superficial. O sangramento ocorre em 25 a 41%, com uma mortalidade de 6%. Os sintomas agudos frequentemente surgem durante ou logo aps a menstruao. Laboratorialmente, a alfa-fetoprotena (AFP) e os testes bioqumicos hepticos encontram-se normais, exceto por eventuais elevaes de fosfatase alcalina (FA) e gama-glutamiltranspeptidade (GGT) em um subgrupo de pacientes que evoluem com hemorragias intratumorais ou intraperitoniais ou ainda nos casos de adenomatose heptica (mais de 10 adenomas). O diagnstico feito basicamente pelo conjunto dos achados imaginolgicos (ver Tabela 2), sendo que a arteriografia heptica um procedimento de grande valia. J que o AHC mimetiza o tecido heptico normal, a sensibilidade do exame histolgico a partir de bipsia heptica fica comprometida. O tratamento dos AHC consiste, fundamentalmente, na exciso cirrgica dos mesmos, em virtude de: (1) risco de hemorragia intratumoral ou intraperitonial, com uma mortalidade de 21%; (2) risco de transformao maligna em carcinoma hepatocelular; e (3) frequente dificuldade de diferenciao histolgica com hepatocarcinomas bem diferenciados. Adenomas multifocais ou difusos podem requerer transplante ortotpico de fgado (TOF), principalmente se a AFP encontrar-se aumentada ou se uma transformao maligna j tiver sido diagnosticada. Se o TOF no for possvel, uma USG associada dosagem de AFP a cada 6 meses aconselhvel. A embolizao pode ser usada para o controle de sangramento, para reduzir o tamanho do tumor no pr-operatrio ou para aliviar sintomas em pacientes inoperveis.

poderia ser mantido e que gestaes no teriam o mesmo efeito trfico sobre HFN, ao contrrio do ocorre com os AHC.

Acredita-se que a HNF seria uma resposta hepatocelular hiperplstica (no-neoplsica) hiperperfuso ou injria vascular originadas por uma preexistente artria anmala no local da leso.

As evidncias cientficas disponveis na literatura mdica mundial justificam a suspenso do uso de ACO, quando a HNF no ressecada. Entretanto, ' no h dados definitivos que apontem para a necessidade de contracepo ou resseco cirrgica prvia a uma gestao.

3. Hemangioma Cavernoso (HC) Macroscopicamente, a leso lobulada e facilmente demarcvel, mas no encapsulada. Geralmente so subcapsulares e localizados no lobo heptico direito. O tamanho mdio inferior a 5cm, raramente excedendo lOcm. So frequentemente nicos, mas podem ser mltiplos (7 a 20%), pedunculados ou lobares. Possuem uma espessa cicatriz central com septos radiais que subdividem o tumor em ndulos. Microscopicamente, a leso assemelha-se cirrose inativa, com o parnquima heptico dividido por septos fibrosos contendo numerosos dctulos, vasos sanguneos e clulas inflamatrias crnicas. Leses maiores podem mostrar focos de hemorragia ou necrose, embora seja menos comum do que nos AHC. Os septos fibrosos por vezes so pouco desenvolvidos e a cicatriz central pode estar ausente. Em 5 a 10% dos casos, a HNF associa-se a hemangiomas hepticos. Assim, as caractersticas histolgicas quase sempre proporcionam a sua diferenciao em relao aos AHC, embora isto no seja possvel em alguns casos. Os pacientes so geralmente assintomticos (50 a 90%), sendo que 50 a 60% das mulheres portadoras possuem histria de uso de ACO. A maioria das leses identificada aps a realizao de estudos de imagem por outros motivos, aps cirurgias ou aps necropsia. A dor abdominal, ao contrrio do que ocorre com os AHC, no to comum e no aguda. As leses sintomticas so mais frequentes em usurias de ACO. O exame fsico normal em 83% dos casos; nos demais casos, podem ser encontrados hepatomegalia, massa abdominal ou dor abdominal. Devese lembrar que as leses de HNF raramente rompemse, mesmo em pacientes usurias de ACO. As provas bioqumicas hepticas e a AFP so normais. As alteraes evidenciadas nos diversos exames de imagem so descritas na Tabela 2. O prognstico das HNF no ressecadas excelente: a maioria dos pacientes permanece assintomtica, assim como a maioria das leses permanece sem alteraes. O tratamento expectante na maioria dos casos, j que so leses normalmente assintomticas e que no se associam com transformao maligna. Leses volumosas ou pedunculadas raramente podem ser complicadas com toro ou infarto, requerendo tratamento cirrgico. A cirurgia tambm recomendada para pacientes extremamente sintomticos ou nos raros casos de crescimento progressivo da leso, onde a enucleao a estratgia preferida. A embolizao por angiografia e a ligadura da artria heptica constituem terapias alternativas para leses irressecveis. O acompanhamento de leses tpicas poder ser dispensvel, embora possa ser feito em 3 meses, 6 meses, 1 ano e em 2 anos aps o diagnstico. O HC o mais comum dos tumores hepticos mesenquimais benignos. Sua frequncia em sries de necropsia varia entre 0,4 e 20%. Quando maiores que 4 em, so arbitrariamente chamados de HC gigantes. Embora os HC possam ser encontrados em todas as faixas etrias e em ambos os sexos, so mais frequentemente identificados em mulheres (60 a 80%), entre a terceira e a quinta dcada de vida. Esses tumores aumentam de volume durante a gestao ou durante o uso de estrgenos e so mais comuns em multparas. Entretanto, a despeito de sua provvel relao com os estrgenos, a etiologia dos HC no conhecida. A maioria dos estudiosos os considera como hamartomas benignos congnitos seu crescimento ocorre mais s custas de ectasia progressiva do que hiperplasia ou hipertrofia. Os HC comprimem o parnquima heptico adjacente, mantendo um plano de clivagem, embora sejam raramente capsulados. Os HC so geralmente leses solitrias, mas tumores mltiplos podem ocorrer em at 10% dos pacientes. Normalmente, localizam-se no lobo heptico direito e os tumores maiores podem ser pedunculados. Pode haver fibrose central e trombos nos espaos vasculares. A bipsia heptica percutnea contra-indicada em virtude do grande risco de hemorragia intraperitonial. A grande maioria dos HC de pequenos e assintomticos, constituindo achados incidentais de exames de imagem, laparoscopias por outros motivos ou durante necropsia. Leses maiores que 4cm e lOcm so sintomticas, respectivamente, em 40 e 90% dos casos. A dor em andar superior do abdome o sintoma mais frequente, sendo resultado de infartos e necrose, presso sobre estruturas adjacentes, distenso da cpsula heptica, ou alto fluxo sanguneo. Sintomas compressivos podem ocorrer, tais como hiporexia, plenitude ps-prandial precoce, nuseas e vmitos, obviamente, nos HC gigantes. O exame fsico que pode identificar hepatomegalia e/ou massa palpvel, ou mesmo um sopro sob a parede abdominal. A ruptura espontnea desses tumores marcadamente rara, com apenas 28 casos relatados nos ltimos 100 anos. Assim como nos demais tumores hepticos benignos, a AFP e os testes bioqumicos hepticos usualmente no mostram quaisquer anormalidades, exceto em raros casos de HC gigantes que podem causar ictercia obstrutiva (com aumento de FA e GGT). Pacientes com HC gigantes podem desenvolver coagulopatia de consumo no interior do tumor e apresentarem evidncias de coagulao intravascular disseminada - trombocitopenia e hipofibrinogenemia, o que conhecido por sndrome de Kasabach-Merritt.

Se o AHC no for retirado, por alguma razo, as mulheres devem ser orientadas a cessar o uso de ACO (o que pode reduzir o tumor) e a manter um mtodo contraceptivo no hormonal, em virtude dos riscos potenciais de uma gestao, j expostos anteriormente.

2. Hiperplasia Nodular Focal (HNF) Embora seja rara, a HNF o tumor slido heptico mais comum depois dos hemangiomas, com uma incidncia em sries de necrpsias entre 0,31 e 0,6. A HNF consiste de uma leso nodular no neoplsica, encontrada em pacientes de todas as idades e em ambos os sexos, embora seja mais encontradia em mulheres entre 20 e 50 anos de idade. Sua relao com os ACO no bem estabelecida. A incidncia de HNF no tem aumentado com o uso de ACO, embora haja alguma evidncia de que a HNF seja hormniodependente. Os ACO podem acentuar as anormalidades vasculares (causando aumento da leso), maior incidncia de sintomas e, embora muito raramente, podem levar ruptura da leso. Entretanto, existem evidncias de que o uso de ACO de baixa dosagem

Os achados imaginolgicos do HC so mostrados na Tabela 2. Vale ressaltar que a RM particularmente sensvel para a deteco de leses inferiores a 2,5 em. Em geral, o tratamento dos HC expectante, a despeito do pequeno risco potencial de ruptura. Esta conduta sustentada pelo fato de que a maioria no se tornou sintomtica, cresceu ou apresentou complicaes em 92 meses de acompanhamento em um estudo em 1995. A teraputica cirrgica somente indicada nos pacientes muito sintomticos ou na vigncia de complicaes. Somente em cerca de 2% dos casos indicase tratamento cirrgico, quando ento a tcnica de enucleao novamente a preferida. Pode ser necessrio realizar embolizao ou ligadura da artria heptica previamente resseco eletiva nos casos de ruptura. Muitos pacientes que so submetidos ao tratamento cirrgico por leses supostamente sintomticas permanecem sintomticos aps a cirurgia, levantando suspeitas de sndrome do intestino irritvel. As alternativas para a sndrome de KasabachMerritt incluem tratamento clnico especfico para a ditese hemorrgica, embolizao arterial, resseco ou TOF. Os HC podem recorrer com ou sem sintomas aps resseco ou radioterapia. No h evidncias consistentes de benefcio com o uso de terapia com esterides ou ratioterapia.

CARCINOMA HEPATOCELULAR (CHC) 1. Epidemiologia A prevalncia do CHC irregularmente distribuda pelo mundo, geralmente seguindo a distribuio de prevalncia da infeco crnica pelo vrus da hepatite B (VHB). Dos 350.000 casos novos estimados por ano, um tero ocorre na China e um tero provm de outras regies da sia. Surgem cerca de 30.000 casos por ano na Europa e 23.000 casos por ano no Japo. Nos Estados Unidos, so 7.000 casos/ano e estima-se que na frica este nmero seja pelo menos 6 vezes maior. As Amricas do Sul e do Norte, a maior parte da Europa, Austrlia e certas regies do Leste europeu so regies de baixa incidncia com menos de 3 casos relatados por 100.000 habitantes por ano. Todavia, a incidncia nos Estados Unidos tem aumentado nas ltimas duas dcadas, possivelmente em decorrncia do aumento da prevalncia de portadores crnicos do vrus da hepatite C (VHC) naquele pas. Este crescimento de incidncia de CHC foi bem demonstrado por em um estudo populacional no qual a incidncia de CHC entre 1991 e 1995 foi comparada com a incidncia entre 1976 e 1980. Neste intervalo, a mortalidade associada ao CHC aumentou em 41% e a incidncia elevou-se de 1,4 a 2,4 por 100.000. Houve um marcante

aumento principalmente na incidncia de CHC na populao mais jovem (40 a 60 anos), o qual foi ainda maior entre homens negros (6,1 para homens negros versus 2,8 para homens brancos por 100.000). No Brasil, a incidncia do CHC baixa, sendo mais alta em alguns estados como o Esprito Santo e Bahia. Em So Paulo, o CHC o 5. em frequncia entre os tumores do aparelho digestivo.
2. Fatores de risco

Mais de 80% dos pacientes com CHC tm cirrose heptica. O risco de desenvolvimento de CHC varia de acordo com a etiologia da cirrose (Tabela 3).
A. Vrus da hepatite B (VHB)

A infeco crnica pelo VHB a causa mais comum de CHC em todo o mundo. As evidncias epidemiolgicas, notadamente a distribuio geogrfica semelhante, corroboram esta relao etiolgica. importante ressaltar que a idade de aquisio do VHB possui um importante papel na oncognese do CHC: recm-natos e crianas mais jovens expostas ao VHB tm uma chance muito maior de desenvolverem infeco crnica do que aqueles infectados na idade adulta. Por outro lado, adultos infectados agudamente e que conseguem eliminar o VHB possuem mnimo (se algum) risco de desenvolverem CHC.

Tabela 2 - Diagnstico das Leses Tumorais Hepticas Benignas mais Comuns

Modificado de Molina & Schiff 3. ACO = anticoncepcionais orais. USG = ultra-sonografia. TC = tomografia computadorizada. RM = ressonncia magntica. Colide 99mTc-S-He = cintilografia com enxofre coioidai marcado com Tecnsio99. 99mTc-P-He = cintilografia com hemcias marcadas com pertecnetato-Tecnsio99. TBIDA = cintilografia com cido trimetilbromoimino-diactico.

Tabela 3 - Condies Associada s com Carcinoma Hepatocelular CONDIO

COMENTRIOS
A infeco crnica por este vrus a causa mais comum de CHC em todo o mundo. Potencial oncognico to grande quanto o do VHB, mas menos prevalente. Geralmente requer 25 anos de evoluo. Potencial oncognico provavelmente mediado pela inflamao e cirrose. Pode ser aumentado por infeco viral concomitante. A sobrecarga de ferro (e no a mutao gentica) associa-se ao desenvolvimento do CHC. Aflatoxina (micotoxina que pode contaminar amendoins, gros de soja e milho) e microcistina (toxina derive da de uma alga que pode contaminar fontes de gua). CHC ocorre em 37% dos pacientes que sobrevivem at 2 anos de idade e pode ocorrer em pacientes submetidos a TOF com sucesso. Relatos de casos sugerem um pequeno risco adicional de CHC. Risco absoluto de desenvolvimento de CHC muito pequeno. Cirrose heptica de qualquer etiologia representa risco de CHC.

Hepatite B Hepatite C Doena heptica alcolica Hemocromatose Toxinas exgenas Tirosinemia Esterides anabolizantes Contraceptivos orais Cirrose heptica

Modificado de Schafer & Sorrell, 1999.

O risco de desenvolvimento de CHC substancialmente maior em pacientes com VHB que possu- | em cirrose.
B. Vrus da hepatite C (VHC)

D. Hemocromatose Hereditria (HH)

Estudos com novos e mais sensveis testes ainda esto em desenvolvimento em todo o mundo. Estima-se que at 50% dos casos de CHC nos Estados Unidos sejam causados pelo VHC. O VHC, ao contrrio do VHB, no capaz de integrar-se ao DNA do hospedeiro. Assim, o mecanismo da hepatocarcinognese provavelmente diferente entre os dois vrus. A infeco crnica pelo VHC parece ser to hepatocarcinognica quanto a infeco crnica pelo VHB. Entretanto, a infeco pelo VHC menos prevalente e o desenvolvimento do CHC associado a este vrus parece estar restrito aos pacientes cirrticos.

O risco de morte por CHC em pacientes com HH de at 45%. A depleo eficaz dos estoques de ferro antes do desenvolvimento de cirrose heptica reduz a incidncia de CHC, o que no ocorre se a depleo for conseguida em pacientes portadores de cirrose j estabelecida.
3. Diagnstico

A apresentao clnica do CHC se faz principalmente de quatro formas principais: (1) Trade clssica: dor em quadrante superior direito do abdome (QSDA) + Aumento do volume abdominal + Perda de peso. (2) Identificao incidental por mtodo de imagem em paciente assintomtico, com ou sem massa palpvel em QSDA. (3) Piora do estado clnico de paciente cirrtico previamente compensado. (4) Manifestaes paraneoplsicas: febre, leucocitose, caquexia, eritrocitose, hipercalcemia, sndrome carcinide, hipoglicemia, porfiria cutnea tarda, etc. As transaminases, bilirrubinas, fosfatase alcalina e GGT e a leucometria global podem estar elevados. A alfa-fetoprotena (AFP), uma protena oncofetal produzida pelo fgado e que diminui aps o nascimento, quando aumentada sugere CHC. Em reas de alta incidncia, cerca de 95% dos pacientes com CHC pos-

suem AFP > lOng/mL e 70 a 90% dos portadores de CHC em reas de baixa incidncia. No entanto, a AFP tambm se encontra aumentada em outras condies tais como hepatites crnicas, metstases hepticas, cirrose, tumores de testculos ou ovrios e gravidez. Um valor de corte de 400ng/mL foi sugerido, o que aumentou sua especificidade, embora tenha diminudo consideravelmente sua sensibilidade. Alguns casos raros de CHC podem no secretar AFP, dificultando o diagnstico, o qual depender basicamente da anlise histolgica de material obtido por bipsia heptica. A USG e a TC podem identificar ndulos hepticos. A USG, leses pequenas so tipicamente hipoecicas em relao ao restante do parnquima heptico. Com o tempo, estas leses tornam-se hiperecicas, embora comumente produzam um halo hipoecico. Tumores inferiores a 1,5 em podem ser identificados pela TC espiral trifsica de alta resoluo, sendo tipicamente hipodensas. A heterogeneidade do fgado cirrtico pode dificultar a identificao tomogrfica do CHC. A RM no traz vantagens adicionais sobre a TC. A utilizao do lipiodol (contraste com forte tropismo por clulas neoplsicas), seja em arteriografia ou em associao com TC, pode ser bastante til em casos duvidosos. Entretanto, em grande parte dos casos, o diagnstico dado pela anlise histolgica de fragmento heptico obtido por bipsia heptica guiada por USG, TC ou por laparoscopia.

H grande controvrsia na literatura quanto ao papel do gentipo lb do VHC como fator de risco independente para o surgimento do CHC. Evidncias a favor e contra esta hiptese so descritas. O tratamento da hepatite C crnica com interferon parece reduzir o risco de CHC, nos pacientes responsivos a esta teraputica. Vale lembrar que a combinao de infeco crnica pelo VHB e pelo VHC parece aumentar o risco de CHC.
C. lCOOl ;

Tabela 4 - Sistema de Estadiamento de Okuda para Carcinoma Hepatocelular**

-Critrios *HHB -Tamanho do tumor"

-Ascite -Albumina -Bilirrubina Estdios 1 II III

Pontos de corte
> 50% do tamanho do fgado Clinicamente detectvel <3g/dL > 3 mg/dL
Escore

.HM

A cirrose heptica alcolica constitui um importante fator de risco para CHC nos Estados Unidos e em outros pases onde a incidncia de hepatites crnicas virais baixa. Cerca de 15% dos casos americanos de CHC ocorrem em portadores de cirrose heptica alcolica. A combinao de grande ingesta etlica com a infeco crnica pelo VHC aumenta o risco de CHC alm do risco proporcionado por cada fator isoladamente.

Sobrevida em meses" 8,3 2,0 0,7

Nenhum critrio presente 1 ou 2 critrios presentes 3 ou 4 critrios presentes

Relao entre o maior dimetro do tumor e o maior dimetro do fgado. * Para pacientes no tratados. ** Modificado de Schafer & Sorrell, 1999. ;

CAPTULO 7 - TUMORES DO SISTEMA HEPATOBILIAR

5T

Tabela 5 - Opes Teraputicas no Carcinoma Hepatocelular

Procedimentos Usados
Ndulo nico j 1 - Hepatectomia segmentar ressecvel ou subsegmentar.

Pr-requisitos

Resultados

-Child A (talvez B); -Sobrevida em 5 anos de 50%; -Leso <5cm; -Recorrncia > 50% em % 5 -Sem invaso vascular; anos." -Sem metstases extra-hepticas. -Leso nica s 5 em; ou -Ausncia de trombose porta. 83% sem recorrncia em 4 anos 91 % e 84% sem recorrncia em 1 e 2 anos, respectivamente. -Sem evidncias de melhora de sobrevida; -No foi estabelecida eficcia para viabilizar TOF. -No h estudos randomizados, mas eficcia pode ser semelhante das resseces.

no causado por VHB ou VHC e quase sempre surge em um fgado no-cirrtico. Apresenta-se como uma massa abdominal, algumas vezes dolorosa. Histologicamente, caracteriza-se por amontoados de clulas tumorais poligonais, de volume aumentado, e altamente eosinoflicas. Os grupos celulares so interpostos por faixas de tecido fibroso, delimitando ndulos ou trabculas. O citoplasma repleto de mitocndrias aumentadas e, em 50% dos casos, contm corpsculos plidos ou hialinos. Os nuclolos so proeminentes e as mitoses so raras. A AFP normal, j que o tumor no a secreta. Pode haver pseudo-hiperparatireoidismo com hipercalcemia. A USG mostra leses hiperecicas homogneas. A TC evidencia leso hipodensa, a qual capta avidamente o contraste. Podem haver calcificaes. Na RM, o tumor mostra-se iso-intenso em Tl e hipointenso em T2. Uma cicatriz central calcificada pode ser encontrada em at 55% dos casos; entretanto, ao contrrio do que ocorre na HNF, esta cicatriz mostra um hipossinal em T2 RM. O prognstico melhor do que em outras formas de cncer heptico, com sobrevida de 32 a 62 meses, embora possa haver metstases para linfonodos regionais. O tratamento cirrgico, atravs de resseco ou TOF.

2-TOF 3- Quimioembolizao'

Ndulo nico 1 - Quimioembolizao regional. -Ausncia de trombose porta. irressecvel

ou
Ndulos mltiplos 2- Injeo percutnea intratumoral de etanol. ^ : 4 leses < 5 em; -Ausncia de ooagulopatia grave; -Ausncia de ascite.

Na ausncia de rgo ou quando na fila de espera para TOF (transplante ortotpico de fgado). "Maior risco de recorrncia quando no h pseudocpsuia, na presena de invaso vascular micro ou macroscpica ou achado de ndulos adicionais no intra e ps-operatrio.

4. Estadiamento O tamanho do tumor um importante marcador biolgico, mas no se correlaciona fortemente com o prognstico. A gravidade da hepatopatia de base provavelmente mais importante, assim como a gradao histopatolgica. O sistema de estadiamento TNM para o CHC disponvel, mas no to til para prognstico quanto o sistema de estadiamento clnico de Okuda (Tabela 4) , j que no avalia a hepatopatia subjacente, a qual, conforme j dito, constitui um fator prognstico dos mais importantes. A presena de sndromes paraneoplsicas raramente influencia no prognstico da doena. 5. Tratamento

6. Rastreamento A existncia de uma populao de risco identificvel (pacientes cirrticos ou com hepatite crnica) e o pssimo prognstico da doena avanada justificam o estabelecimento de uma estratgia eficiente de rastreamento que permita a identificao precoce dos portadores de CHC, proporcionando-lhes tratamento adequado, com maiores chances de xito. Pacientes cirrticos rastreados para CHC tm uma taxa de converso anual de cerca de 3% em pacientes ocidentais contra 6% em pacientes japoneses. A frequncia ideal para o rastreamento no conhecida. Uma abordagem sugerida dosar a AFP a cada 3 meses e realizar USG a cada 6 meses, mas sua relao custo-eficcia ainda no foi estabelecida. 7. Preveno ;

METSTASES HEPTICAS

As metstases hepticas so muito mais comuns do que os tumores primrios do fgado na maioria dos pases. As fontes de metstases hepticas mais comuns so o cncer colorretal, pulmes, mamas e tumores malignos urogenitais. Tumores neuroendcrinos no trato gastrointestinal (TGI) constituem outra fonte potencial. Muitas vezes, a diferenciao entre uma metstase heptica e um tumor primrio difcil. Geralmente, as metstases se apresentam como mltiplas pequenas leses de tamanho semelhante. Por outro lado, o CHC e at mesmo o colangiocarcinoma usualmente possuem uma leso dominante circundada ou no por pequenas leses satlites. A USG, a TC e a RM identificam facilmente as metstases hepticas, proporcionando a confirmao diagnostica atravs de exame histolgico a partir de bipsia heptica guiada por um daqueles mtodos. Na grande maioria das vezes, a presena de metstases hepticas representa doena em estado avanado, determinado um prognstico sombrio e proporcionando poucas opes teraputicas. O carcinoma metasttico colorretal e as metstases hepticas de tumores neuroendcrinos constituem excees. Sobrevidas em 5 anos de at 40% tm sido relatadas aps resseco cirrgica de metstases provenientes de cncer colorretal restritas ao fgado. Tumores no ressecveis podem responder a quimioterapia com fluoropirimidinas por via sistmica ou atravs da artria heptica. Os tumores neuroendcrinos do

As alternativas teraputicas para o CHC expresso em ndulo nico ou em mltiplos ndulos so mostradas na Tabela 5. Deve-se sempre ter em mente que o tratamento cirrgico, feito por resseces ou atravs de TOF, potencialmente curativo e dever ser o preferido, sempre que possvel. As teraputicas ditas coadjuvantes - quimioembolizao regional com ou sem lipiodol e injeo percutnea intratumoral de etanol - promovem citorreduo, controlando a expanso volumtrica e a disseminao das leses. A quimioterapia sistmica, com agentes isolados ou em regimes combinados, no aumenta a sobrevida dos portadores de CHC. Os resultados com o uso de tamoxifen so desanimadores, mas os estudos preliminares com octreotide so promissores. Espera-se que o crescente conhecimento sobre as bases moleculares da carcinognese propicie campo de ao para a terapia gentica.

A preveno do desenvolvimento de cirrose heptica e de hepatites crnicas constitui a melhor estratgia preventiva contra o CHC. Assim, a vacinao em massa contra a infeco pelo VHB, a eliminao de procedimentos de risco para a transmisso do VHC (procedimentos mdicos no seguros, uso racional de hemoderivados, etc.) e a deteco e tratamento precoce de portadores de hemocromatose hereditria e outras doenas metablicas predisponentes constituem medidas fundamentais para a reduo da incidncia de CHC em todo o mundo. O achado de que o cido poliprenico (600 mg/dia), um retinide acclico, reduz a recorrncia de CHC primrios aps resseco aumenta a possibilidade de que pacientes de risco para CHC possam se beneficiar de algum tipo de quimioprofilaxia.

CARCINOMA FIBROLAMELAR (CFL)

uma variante do CHC o qual pode ser encontrado em pessoas jovens (ente 5 a 35 anos), em ambos os sexos. Este tumor no se relaciona ao uso de ACO,

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MEDCURSO-"Do INTERNATO RESIDNCIA"

TGI frequentemente enviam metstases hepticas de crescimento lento, mas que podem produzir sintomas associados sndrome carcinide ou de Zollinger-Ellison. Pode-se realizar a resseco cirrgica das metstases hepticas, com ou sem embolizao arterial. TOF outra opo disponvel.

SUGESTES BIBLIOGRFICAS
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NEOPLASIAS MALIGNAS BILIARES

Os tumores das vias biliares compreendem o Carcinoma da vescula biliar (CVB) e o Colangiocarcinoma (neoplasia das vias biliares extra-hepticas). Estas malignidades se caracterizam por uma baixa incidncia, diagnstico geralmente tardio e pssimo prognstico.

na presena de litase concomitante ou em pacientes com mais de 50 anos; - colecistite xantogranulomatosa - forma rara de colecistite crnica; - retocolite ulcerativa idioptica - aumenta tanto o risco de CVB como de colangiocarcinoma, sobretudo nos pacientes com colangite esclerosante associada. 2 - Patologia

Na fases iniciais do CVB, os sintomas so facilmente confundidos com aqueles relacionados doena inflamatria benigna das vias biliares, sendo este o fator responsvel pelo diagnstico quase sempre tardio desta condio. Devemos iniciar nossa investigao solicitando um ultra-som das vias biliares seguido de tomografia computadorizada de abdomen, exame que apresenta maior sensibilidade diagnostica. Ambos os mtodos radiolgicos, podem evidenciar a presena de massa na luz vesicular e infiltrao do fgado ou outras estruturas circunvizinhas. 4 - Estadiamento Duas classificaes foram desenvolvidas para o estadiamento: o de Nevin (Tabela 1), mais antigo, e o TOM da AJCC (Tabela 2). 5 - Prognstico

CARCINOMA DA VESCULA BILIAR a neoplasia mais comum do trato biliar, sendo responsvel por 5% de todas as doenas malignas do trato gastrointestinal. Acomete com maior frequncia pacientes idosos, sendo mais comum no sexo feminino (relao de 3:1). 1 - Incidncia e Fatores de Risco A incidncia do carcinoma da vescula biliar encontra-se aumentada em alguns grupos tnicos como indgenas norte-americanos e nativos do Alasca. A colelitase um fator de risco considervel, estando relacionada ao CVB em mais de 70% dos casos, sendo a associao mais bem definida e estudada. Alguns autores sugerem uma correspondncia entre o tamanho do clculo e o risco de desenvolver neoplasia, sendo os clculos > 2,5cm os de maior risco. Outras afeces tambm esto associadas um risco maior de desenvolvimento de CVB: - fstula colecistoentrica; - vescula calcificada (vescula em porcelana) incidncia de neoplasia de 12,5% a 60%; - adenoma - leso polipide - considerada leso pr-neoplsica. Deve-se indicar colecistectomia nos casos de plipos maiores que lcm, mltiplos,

O tipo histolgico mais comum o adenocarcinoma, presente em 82% dos casos, ocorrendo sob as formas cirrosa, papilar ou mucinosa. Outras variedades de CVB incluem o carcinoma indiferenciado e o carcinomas de clulas escamosas. As vias de disseminao podem ser a linftica, por invaso direta - as mais comuns - a hematognica e a intraductal. 3 - Manifestaes Clnicas e Diagnstico Os sintomas so pouco especficos. Perda ponderai importante, massa em hipocndrio direito e anorexia so encontrados em combinaes variadas. Em pacientes com doena biliar preexistente, observa-se piora importante dos sintomas, geralmente com aumento na frequncia e intensidade da dor, hepatomegalia, ictercia (que j indica comprometimento das vias biliares extra-hepticas) e surgimento de massa palpvel e dolorosa em topografia da vescula biliar. Estes sinais geralmente denotam um estgio avanado do tumor.

O prognstico geralmente sombrio nos casos de doena sintomtica, com sobrevida em um ano de 22%, e em cinco anos de apenas 4%. A nica exceo a esta regra, ocorre nos raros casos em que o diagClassificao de Nevin - Limitada mucosa - Invaso da serosa IV - Invaso heptica V - Invaso rgos adjacentes ou metstases distncia

II - Limitada muscular

Stio de Linfonodos regionais

Fig. 1 - Colecistectomia estendida ou radical (cirurgia de Fain)

Tumor - T
T1 - Limitada a mucosa T2 - Invaso da serosa T3 - Invaso do fgado ou rgos adjacentes T4 - Invaso > 2cm na parnquima heptico ou de rgo adjacente Linfonodos regionais - N NO - Sem invaso nodal N1 - Invaso nodal Metstases distncia MO - Sem metstases distncia M1 - Presena de metstases distncia

O sinal mais comum no diagnstico a ictercia. acompanhada de perda ponderai, astenia, dor abdominal e prurido. No tumor de Klatskin, por exemplo, encontramos uma vescula biliar no distendida e at contrada, uma vez que a bile no escoa do fgado adequadamente (devido obstruo alta) para preencher o lmen do rgo. O tratamento depende da localizao do tumor e seu estdio. Nos tumores intra-hepticos tm indicao de resseco heptica. Os tumores peri-hilares so doenas de tratamento cirrgico de alta complexidade. Nos casos sem invaso vascular importante podese optar por cirurgia radical com hepatectomia central (resseco dos segmentos IV e V) e anastomose bleo-digestiva bilateral. O uso de terapia adjuvante (radioterapia e quimioterapia) ainda controverso. No caso de pacientes que apresentam doena irressecvel ou sem condies clnicas para suportar cirurgia de grande porte, est indicada a drenagem da via biliar, preferencialmente por via no cirrgica. O prognstico depende se o tratamento escolhido foi o cirrgico ou o paliativo. No primeiro grupo a sobrevida em cinco anos pode chegar at a 40%. J no segundo grupo, o prognstico reservado, com sobrevida mdia de poucos meses...

nstico foi feito no ps-operatrio de colecistectomia, e o tumor estava confinado camada muscular. Nestes pacientes, observamos sobrevida em cinco anos de at 100%. 6 - Tratamento Existem dois momentos distintos nos quais confirmamos o diagnstico: (1) no pr ou per-operatrio, ou no (2) ps-operatrio, aps o estudo anatomopatolgico da vescula. No primeiro grupo de pacientes, vrias so as possibilidades. No caso de achado de doena avanada, com extenso comprometimento regional, realiza-se a bipsia com colecistostomia. No caso de leses ressecveis, o tratamento mais utilizado a colecistectomia, sendo, no entanto, proposto por vrios autores, resseces mais alargadas - colecistectomia radical (cirurgia de Fain - FIGURA 1) com linfadenectomia regional acompanhada de resseco heptica. Alguns autores propem resseces mais radicais, que podem ir desde resseco em cunha do leito da vescula at a lobectomia direita fgado ou trissegmentectomia heptica. J no segundo grupo, o tratamento controverso. No caso de doena limitada submucosa, a colecistectomia j realizada suficiente. Nos casos de tumores mais profundos, mas ainda com condies de tratamento curativo, alguns autores defendem a reoperao para completar a resseco radical. O papel do tratamento adjuvante (radioterapia e quimioterapia) ainda no foi definido. Alguns grupos relatam aumento discreto da sobrevida com esta modalidade teraputica.

COLANGIOCARCINOMA

As neoplasias malignas das vias biliares intra ou extra-hepticas so tumores raros que na sua maioria acometem o tero superior da via biliar extra-heptica. Quando acometem especificamente a confluncia dos duetos hepticos so denominados de tumor de Klatskin. Uma classificao simplificada divide a via biliar em trs pores: intra-heptica, localizao mais rara; perihilar, local mais frequente, e distal. (FIGURA 2).

REA DE TREINAMENTO MEDCURSO - QUESTES DE CONCURSOS

RESIDNCIA MEDICA - 2004 ACULDADE DE MEDICINA DA UNIV. DE SO PAULO - FMUSP 1 - Mulher de 70 anos de idade, com diagnstico de colecistopatia crnica calculosa assintomtica, encontra-se em bom estado geral. O exame fsico apresenta-se normal para a faixa etria. A ultra-sonografia abdominal mostra vescula biliar com parede espessada e presena de mltiplos clculos que preenchem totalmente a luz do rgo, alm de duas imagens sugestivas de plipos de 1,0 e 1,5 em de dimetro. A indicao realizar: a) a dissoluo dos clculos com cido ursodeoxiclico b) litotripsia extra-corprea c) colecistectomia laparoscpica com colangiografia transcstica d) colecistectomia por laparotomia quando apresentar sintomas e) colecistectomia laparotmica com colangiografia intraoperatria

RESIDNCIA MEDICA -2004 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - UFRJ 5- Mulher, 30 anos, portadora de colelitase, com dor abdominal, febre alta e calafrios. Foi tratada conservadoramente e, aps melhora inicial, apresenta quadro febril intermitente, calafrios, leucocitose. A radiografia de trax mostra pequeno derrame pleural direita e o RX de abdmen revela nvel hidro-areo no lobo direito do fgado. A hiptese diagnostica mais provvel : a) pancreatite necro-hemorrgica b) colecistite c) abscesso heptico d) colangite

1ESDIENCIA MEDICA - 2004 iOSPITAL DO SERVIDOR PBLICO ESTADUAL - SP 2- Mulher de 60 anos admitida no PS com quadro de dor abdominal em hipocndrio direito, h cerca de dois dias, em carter contnuo, com nuseas e vmitos. Refere que o quadro iniciou-se aps a ingesto de pizza com refrigerante. Ao exame nota-se obesidade e bom estado geral, hidratada, corada, ictrica +/++++; PA: 120/80mmHg, pulso: 92bpm. Abdome globoso, flcido, doloroso palpao no hipocndrio direito com sinal de Murphy positivo. Com base nos dados que hiptese diagnostica voc faria e que exame inicial pediria para confirmar o diagnstico? a) lcera duodenal: endoscopia digestiva alta b) colecistite aguda: ultra-som abdominal c) colecistite aguda: tomografia computadorizada abdominal d) clculo renal: Rx simples de abdome e urina tipo 1 e) neoplasia de via biliar: tomografia abdominal

RESIDNCIA MEDICA -2004 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - UFRJ 6- Mulher, 65 anos, submetida a colecistectomia convencional por colecistite aguda. Aps dois meses, surge ictercia progressiva, com predomnio de bilirrubina direta. A principal suspeita diagnostica : a) tumor da via biliar b) estenose cicatricial da via biliar c) oddite d) coledocolitase

RESIDNCIA MEDICA-2004 FUNDAO ESCOLA DE SERVIO PBLICO - FESP 3- Homem jovem deu entrada na emergncia com quadro de febre e dor abdominal, principalmente em hipocndrio direito, inicialmente de pequena intensidade, que havia piorado nas ltimas 48 horas. Ao exame: acordado, lcido, hipocorado +/4+, hipoidratado +/4+, FR = 32ipm, PR = 102bpm, PA = 100X70mmHg. O exame do abdome evidencia fgado doloroso e palpvel a 3 em do RCD. Os exames iniciais: leuccitos 18.000 0/0/0/0/18/68/10/4, Ht = 32%, Hb = 9,8 g%, TGO = 180 U/L, TGP = 250 U/L, albumina = 2,8 g%, fosfatase alcalina = 230 U/L. Ultra-sonografia abdominal: presena de formaes sugestivas de abs-

RESIDNCIA MDICA -2003 FACULDADE DE MEDICINA DA UNIV. DE SO PAULO - FMUSP 7- Paciente do sexo feminino com 47 anos de idade, obesa, apresenta quadro de dor epigstrica e em hipocndrio direito, em clica, h 6 meses. H cerca de 3 meses, apresentou quadro de dor mais intensa e ictercia, que regrediram espontaneamente. Submeteu-se ultra-sonografia de abdome, que diagnosticou a presena de mltiplos clculos em vescula biliar e coledocolitase com coldoco de 12mm. A programao adequada para essa paciente : a) papilotomia endoscpica, retirada do clculo coledociano e colecistectomia por via laparoscpica b) colecistectomia convencional, colangiografia intraoperatria, coledoctomia para a retirada do clculo e drenagem da via biliar com dreno de Kehr c) colecistectomia por via laparoscpica, colangiografia intraoperatria, coledocotomia para a retirada do clculo e drenagem da via biliar trancstica d) tratamento clnico com cido ursadeoxiclico por tratar-se de clculos de colesterol e) tratamento clnico com cido ursadeoxiclico por tratar-se de clculos pigmentares

O diagnstico mais provvel, nesse caso, : a) abscesso heptico amebiano c) infeco fngica do fgado b) esquistossomose d) abscesso piognico do fgado

RESIDNCIA MEDICA-2004 -lINDACd ESCOLA DE SERVIO PBLICO - FESP 4- A conduta mais indicada para continuar a investigao diagnostica, neste caso, : a) ressonncia magntica e aspirao direta do abscesso com cultura e citologia b) tomografia computadorizada e aspirao direta do abscesso com cultura e citologia c) tomografia computadorizada e colangiografia endoscpica d) ressonncia magntica e colangiografia endoscpica

RESIDNCIA MEDICA - CLINICA CIRRGICA - 2003 HOSPITAL UNIVERSITRIO GAFFRE E GUINLE - UNI-RIO 8- Em relao colecistite enfisematosa, CORRETO afirmar: a) ocorre com a mesma frequncia, tanto no sexo masculino como no feminino b) aproximadamente. 80% dos pacientes acometidos so diabticos c) o germe mais comumente encontrado o clostridium d) o mtodo de diagnstico preferencial a colangiorressonncia magntica e) uma patologia muito frequente no Japo

HEPATOLOGIA - VOLUME 4/2004 - VIAS BILIARES E TUMORES HEPATOBILIARES

RESIDNCIA MEDICA - CLNICA CIRRGICA - 2003 HOSPITAL UNIVERSITRIO GAFFRE E GUINLE - UNI-RIO 9- Os tumores primrios que acometem a confluncia dos duetos hepticos, apresentam como caracterstica: a) ictercia do tipo flutuante, com predominncia da frao indireta b) presena do sinal de Courvoisier-Terrier c) ictercia do tipo progressiva, com predomnio da frao indireta d) vescula sem bile no seu interior e) histria de irradiao prvia da tireide

RESIDNCIA MEDICA -2002 UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS - UNICAMP 14- Homem, 70 anos, com boas condies de sade e portador de colecistolitase e coledocolitase. Qual a melhor conduta? a) apenas orientao alimentar se estiver assintomtico b) papilotomia endoscpica com remoo dos clculos do coldoco, orientao alimentar e uso de antiespasmdicos c) colecistectomia e drenagem externa das vias biliares d) papilotomia endoscpica para remoo dos clculos do coldoco e em seguida colecistectomia e) colecistectomia, aguardando eliminao espontnea dos clculos do coldoco

RESIDNCIA MEDICA - CLNICA CIRRGICA 2003 HOSPITAL UNIVERSITRIO GAFFRE E GUINLE-UNI-RIO 10- Dentre as patologias abaixo, assinale aquela que pode estar associada a colangite esclerosante: a) colite ulcerativa b) cncer gstrico c) hrnia do hiato esofageano d) colangio-hepatite oriental e) sndrome de Peutz-Jeghers

RESIDNCIA MEDICA -2002 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO-UFRJ 15- Homem, 66 anos, com cirrose heptica (Child A) e leso nica de 4cm no segmento 3 do lobo esquerdo, portador do vrus da hepatite C, gentipo 3. Sua alfafeto protena srica de 340 U/L (N at 10U/L). O diagnstico mais provvel : a) hiperplasia nodular focal c) adenoma heptico b) hepatocarcinoma d) hemangioma

RESIDNCIA MEDICA -2003 UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - UERJ 11- Um paciente de 49 anos foi submetido, h dois anos, duodenopancreatectomia por neoplasia maligna precoce da papila de Vater. Ele atendido no pronto-socorro com quadro de distenso abdominal, vmitos e parada de eliminao de gases e fezes. O RX simples de abdome mostra a presena de aerobilia, distenso e nveis lquidos em alas delgadas e ausncia de gs nos clon. O quadro apresentado deve-se presena de: a) volvo b) leo biliar c) aderncia d) recidiva tumoral

RESIDNCIA MEDICA -2002 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - UFRJ 16-0 exame complementar de maior valor para a confirmao diagnostica do caso acima : a) cintilografia heptica com hemcias marcadas com tecncio b) arteriografa do tronco celaco com contraste convencional c) ultra-sonografia abdominal com colordoppler do sistema porta e da leso d) tomografia helicoidal do abdome com estudo da fase arterial do fgado

RESIDNCIA MEDICA - 2003 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - UFRJ 12- O principal exame indicado no pr-operatrio de paciente com suspeita diagnostica de coledocolitase : a)CPRE b) colangiografia heliocoidal c) colangiografia com contraste oral d) colangioressonncia magntica

RESIDNCIA MEDICA -2002 UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE - UFF 17- A condio fundamental para um paciente apresentar colecistite aguda : a) contaminao da bile por bactrias anaerbicas b) necrose da parede da vescula biliar c) obstruo do cstico ou do infundbulo da vescula d) estase da bile na via biliar principal e) sofrimento vascular da vescula biliar

RESIDNCIA MEDICA - 2003 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - UFRJ 13- Paciente de 45 anos h meses vem apresentando dor em clica no hipocndrio direito. H 2 dias notou ictercia. H cerca de 2 horas iniciou quadro febril (39,5SC) acompanhado de calafrios e intensificao do quadro lgico, sendo tratado com hidratao venosa e antibioticoterapia parenteral (Metronidazol + Ampicilina + Gentamicina). Se, aps 24 horas, o paciente estiver clinicamente pior, com alguns episdios de desorientao, a melhor conduta : a) proceder drenagem das vias biliares b) colecistectomia de urgncia c) trocar esquema de antibiticos d) aguardar mais 24 horas para ao teraputica dos antibiticos

RESIDNCIA MEDICA - 2002 UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE- UFF 18- A obstruo intestinal por clculo biliar ocorre, mais frequentemente, no: a) jejuno d) leo-terminal b) ngulo de Treitz e) ceco c) clon

RESIDNCIA MEDICA -2002 UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE UFF 19- A composio principal dos clculos primrios do coldoco : a) colesterol d) oxalato de clcio b) bilirrubinato de clcio e)colesterol e bilirrubina c) lecitina

REA DE TREINAMENTO MEDCURSO - QUESTES DE CONCURSOS

RESIDNCIA MEDICA -2002 ASSOCIAO MDICA DO RIO GRANDE DO SUL - AMRIGS 20- Com relao ao sistema bilio-pancretico, incorreto afirmar que: a) o melhor exame para diagnosticar colecistite aguda cintilografia biliar com tecncio b) a colangiopancreatografia endoscpica retrgrada (CPRE) o melhor exame para avaliar obstruo da via biliar intra-heptica c) a principal causa de pancreatite aguda em mulheres coledocolitase d) o pseudocisto de pncreas complicao pouco frequente aps pancreatite aguda, em geral regredindo espontaneamente e) uma das principais complicaes da pancreatite crnica segmentar ceflica ictercia obstrutiva

RESIDNCIA MEDICA -2002 CONCURSO UNIFICADO DE RESIDNCIA MDICA - SUS - BAHIA 25- Paciente no ps-operatrio de colecistectomia, por colecistite aguda, evolui, a partir de 15e dia, com febre, calafrios, anorexia, perda de peso, dor abdominal em hipocndrio direito. internada para avaliao diagnostica. Aps realizao de ultra-sonografia, foram identificadas mltiplas imagens em lobo direito do fgado compatvel com abscesso heptico. Nesse paciente, o provvel microorganismo responsvel pelo surgimento deste abscesso, dentre os listados, : a) enterocoecus b) streptocoecus c) klebsiella d) bacteroides e) entamoeba histolytica

RESIDNCIA MEDICA -2002 CONCURSO UNIFICADO DE RESIDNCIA MDICA - SUS - BAHIA 21- Paciente feminino, 50 anos, d entrada na emergncia com dor em hipocndrio direito, que se irradia para dorso, com forte intensidade, nuseas e vmitos, refere ainda um episdio de febre. Ao exame fsico, apresenta sinal de Murphy positivo. O quadro clnico descrito sugere um paciente com: a) clica biliar b) colecistite aguda c) colangite d) lcera gstrica perfurada e) lcera duodenal perfurada

RESIDNCIA MEDICA-2002 CONCURSO UNIFICADO DE RESIDNCIA MDICA - SUS - BAHIA 22- A melhor conduta nesse caso clnico : a) antibioticoterapia e analgsicos em nvel ambulatorial b) antibioticoterapia e analgsicos em nvel hospitalar at controle da crise c) antibioticoterapia + colecistectomia precoce videolaparoscpica d) antibioticoterapia + colecistectomia tardia aps controle da infeco por cirurgia aberta e) colecistectomia videolaparoscpica precoce

RESIDNCIA MEDICA -2001 PAn n DADE DE MEDICINA DA UNIV. DE SO PAULO - FMUSD 26- Doente do sexo masculino de 65 anos relata histria de ictercia persistente, com alguns perodos de atenuao, associada a prurido cutneo, colria, acolia fecal e episdios de febre h 30 dias. No apresenta dor abdominal e emagrecimento. O exame fsico mostra vescula biliar palpvel no hipocndrio direito e ultrassonografia abdominal mostra vescula biliar distendida, sem litase. O diagnstico mais provvel e a conduta so: a) coledocolitase - colangiografia endoscpica b) cncer da cabea do pncreas - dosagem de CEA e CA 19-9 c) adenocarcinoma da papila duodenal - endoscopia digestiva alta com bipsia d) tumor de Klatskin - colangiografia por ressonncia nuclear magntica e) hepatopatia crnica - sorologia para hepatite

RESIDNCIA MEDICA-2001

psrju DADE DE MEDICINA DA UNIV. DE Sn PAIII n _ FMUSP

27- Homem de 58 anos de idade, h 60 dias apresentou dor em clica no hipocndrio direito, com irradiao para a regio epigstrica e para as costas, que cedeu com antiespasmdicos. Aps dois dias do incio das clicas notou que sua urina tornou-se mais escura e a esclera de seus olhos amarelada. Esses sinais permaneceram por sete dias e regrediram espontaneamente. Realizou ultra-som de abdome que revelou presena de mltiplos pequenos clculos na vescula biliar, sem espessamento da parede vesicular, vias biliares intra e extra-hepticas sem dilatao, presena de dilatao da aorta abdominal, abaixo das renais, de 3.8cm de dimetro. Atualmente encontra-se assintomtico e seus antecedentes relevantes so: IAM h trs anos, tratado com angioplastia, broncoespasmos frequentes, controlados com uso de broncodilatador e corticide dirios, diabtico e faz uso de hipoglicemiante oral. Com relao ao tratamento cirrgico desse paciente pode-se afirmar que a conduta mais segura : a) contra-indicar a colecistectomia b) realizar apenas a colangiografia endoscpica retrgrada com papilotomia c) realizar apenas a colecistectomia via videolaparoscpica d) realizar a colecistectomia e colangiografia intra-operatria atravs de inciso transversa e) realizar a colecistectomia e colangiografia intra-operatria concomitantemente substituio de aorta abdominal por prtese -

RESIDNCIA MEDICA-2002 CONCURSO UNIFICADO DE RESIDNCIA MDICA - SUS - BAHIA 23- O tringulo de Calote um importante reparo anatmico na cirurgia da vescula biliar, pois utilizado para identificar as estruturas, sendo composto por: a) canal cstico, coldoco e borda inferior do fgado b) artria cstica, coldoco e dueto cstico c) canal cstico, artria cstica e borda inferior do fgado d) canal cstico, heptico comum e artria heptica e) canal cstico, heptico comum e a borda inferior do fgado

RESIDNCIA MEDICA-2002 CONCURSO UNIFICADO DE RESIDNCIA MDICA - SUS - BAHIA 24- Para o tratamento dos cistos do coldoco, deve-se realizar: a) exciso do cisto com sutura trmino-terminal de coldoco b) exciso do cisto com derivao do coto do coldoco com duodeno c) anastomose da parede do cisto com o duodeno d) exciso do cisto com uma hepato-jejunostomia em Y de Roux e) anastomose da parede do cisto com jejuno em Y de Roux

HEPATOLOGIA - VOLUME 4/2004 - VIAS BILIARES E TUMORES HEPATOBILIARES

RESIDNCIA MDICA -2001 FACULDADE DE MEDICINA DA UNIV. DE SO PAULO - FMUSP 28- Paciente de 48 anos, assintomtica, procurou seu ginecologista para realizar exame anual preventivo. Realizou ultra-som de abdome que revelou vescula biliar de dimenso e morfologia normais e presena de mltiplos clculos, medindo de 0,3mm a 1cm. Com relao a colecistectomia pode-se afirmar: a) est contra-indicada, uma vez que a paciente est assintomtica b) est contra-indicada devido idade da paciente c) est indicada, uma vez que a colecistopatia calculosa predispe ao cncer de vescula d) est indicada pelo risco de pancreatite biliar pela migrao de clculo e) est indicada devido a associao com divertculos de clon

MEDICO EFETIVO - GASTROENTEROLOGIA - 2001 SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE 34- Os clculos passveis de no serem vistos ultra-sonografia abdomi nal (microlitiase) devem ter um dimetro menor que: a)2mm d)8mm b)4mm e)10mm c) 6mm

MEDICO EFETIVO - GASTROENTEROLOGIA - 2001 SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE 35- Uma clica biliar persistente sugere a presena de colecistite aps: a) 30 minutos d) 3 horas b) 1 hora e) 6 horas c) 2 horas

RESIDNCIA MEDICA -2001 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - UFRJ 29- Mulher de 70 anos, apresenta quadro de obstruo intestinal. Radiografia de abdome mostra distenso, com nveis hidroareos em intestino delgado e aerobilia. O diagnstico provvel : a) obstruo por bridas c) leo biliar b) fstula coldoco-duodenal d) colecistite aguda perfurada

MEDICO EFETIVO - GASTROENTEROLOGIA - 2001 SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE 36- O fator etiolgico mais comum de colangite bacteriana aguda : a) coledocolitase d) cncer de pncreas b) papilite benigna e) scaris lumbricides c)cncer de coldoco

RESIDNCIA MEDICA -2001 'NDAO ESCOLA DO SERVIO PBLICO CCCD 30- Paciente com ictercia progressiva, colria, prurido, anorexia e emagrecimento. O exame laboratorial apresentou ASTe ALT normais. Bilirrubina total 10mg e BD = 7,8mg%. A prxima conduta a ser adotada solicitar o seguinte exame: a) ultra-som de abdome b) colangiografia por ressonncia magntica c) tomografia computadorizada do abdome d) colangiopancreatografia retrgrada endoscpica

MEDICO EFETIVO - GASTROENTEROLOGIA - 2001 SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE 37- O tipo de clculo de melhor resposta teraputica farmacolgica : a) misto d) de oxalato de clcio b)de bilirrubinato e) maior que 10mm c) radiotransparente

RESIDNCIA MDICA -2001 FUNDAO ESCOLA DO SERVIO PBLICO - FESP 31- A causa mais comum de estenose benigna do coldoco : a) doena parasitria c) doena auto-imune b) trauma cirrgico d)hemobilia

RESIDNCIA MEDICA -2001 HOSPITAL DE FORA AREA DO GALEO - 1S ETAPA 38- Quando a obstruo biliar extra-heptica considerada na avaliao de um paciente ictrico, o exame inicial mais apropriado : a) ultra-sonografia abdominal b) TC do abdome c) colangiografia percutneatrans-heptica d) cintigrafia biliar

RESIDNCIA MDICA-2001 HOSPITAL NAVAi MAor/ io rtiAc uMi\/in 32- Qual o local mais comum de obstruo intestinal causada por clculos biliares? a)duodeno d) ceco b) jejuno proximal e) clon ascendente

RESIDNCIA MEDICA - 2001 HOSPITAL DE FORA AREA DO GALEO - CIRURGIA GERAL 39- O melhor mtodo de imagem para diagnstico de colelitase : a) tomografia computadorizada c) colecintigrafia b) ultra-sonografia d) colecistograma oral

MEDICO EFETIVO - GASTROENTEROLOGIA -2001 SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE 33- O clculo mais comum da vescula biliar : a) bilirrubinato de clcio d) mucina b) oxalato de clcio e) misto c) colesterol

RESIDNCIA MEDICA-2001 HOSPITAL DE FORA AREA DO GALEO - CIRURGIA GERAL 40- A artria cstica frequentemente surge mais diretamente de: a) tronco celaco c) artria heptica esquerda b) artria heptica direita d) artria gastroduodenal

REA DE TREINAMENTO MEDCURSO - QUESTES DE CONCURSOS

RESIDNCIA MEDICA -2001 HOSPITAL DE FORA AREA DO GALEO - CIRURGIA GERAL 41 - Habitualmente o tringulo de Calot delimitado pelas seguintes estruturas anatmicas a) hepatocoldoco, dueto cstico e vescula biliar b) hepatocoldoco, artria heptica direita e veia porta c) hepatocoldoco, dueto cstico e fgado d) vescula biliar, duodeno e coldoco

RESIDNCIA MEDICA -2000 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - UFRJ 46- Paciente de 60 anos, apresenta ictercia, colria e acolia fecal h 2 semanas, sem outros sintomas. Na ultra-sonografia a vescula biliar mostra-se distendida. Diagnstico provvel: a) tumor de Klatskin c) tumor de cabea de pncreas b) vescula hidrpica d) pancreatite crnica

RESIDNCIA MEDICA -2001 VNDAO ESCOLA DO SERVIO PBLICO - F F * * 42- Um paciente de 18 anos apresenta histria clnica de febre, mal-estar, calafrios, anorexia, perda ponderai, dor abdominal e nuseas, com incio do quadro h mais ou menos duas semanas, sendo tratado sintomaticamente. Ao exame fsico, apresenta hipersensibilidade no quadrante superior direito, macicez pleural percusso, febre, hepatomegalia e ictercia. Neste caso, o diagnstico provvel : a) colangite supurativa c) colecistite aguda b) empiema subfrnico d) abscesso heptico

RESIDNCIA MEDICA-2000 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - UFRJ 47- Paciente de 46 anos submetida colecistectomia videolaparoscpica. Durante a realizao do pneumoperitnio costuma ocorrer: a) hipocapnia b) aumento do dbito cardaco c) elevao da resistncia vascular perifrica d) hipoxemia

RESIDNCIA MEDICA -2001 ASSOCIAO MDICA DO RIO GRANDE DO SUL - AMRIGS 43- Com relao a colelitase, considere as assertivas abaixo. I - mais frequente em mulheres e sua incidncia aumenta conforme a idade. II - Sua incidncia est aumentada na doena de Crohn, no diabete melito e na cirrose. III - Dieta pobre em carboidratos e atividade fsica contribuem para sua preveno. Quais so corretas?

RESIDNCIA MEDICA-2000 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - UFRJ 48- Paciente em preparo pr-operatrio para colecistectomia por litase, apresenta dor abdominal seguida por febre e ictercia. Cerca de 12 horas depois do incio do quadro, d entrada na Emergncia com confuso mental e hipotenso. A hiptese diagnostica mais provvel : a) pancreatite aguda no-hemorrgica b) colangite aguda supurada c) colecistite aguda com empiema de vescula d) pancreatite aguda com abscesso pancretico

a) apenas I b) apenas II c) apenas III d) apenas I e II e) I, II e Ml

RESIDNCIA MEDICA-2001 JNIVER9inAnirPPnpa&i ni= PERNAMBUCO "PPP 44- Uma paciente de 39 anos apresentou um quadro de clica biliar decorrente de colelitase e que foi tratada satisfatoriamente de maneira clnica. Com relao ao tipo de clculo biliar podemos afirmar que: a) se a paciente for portadora de clculos de colesterol, no ter indicao cirrgica e dever receber orientao clnica b) os clculos de bilirrubinato de clcio esto associados com quadros de infeco ou inflamao da rvore biliar c) cerca de 70% dos clculos so formados a base de colesterol, bilirrubina e clcio d) as afirmativas "b" e "c" esto corretas e) todas as afirmativas esto corretas

RESIDNCIA MEDICA-2000 HOSPITAL DO SERVIDOR PBLICO ESTADUAL 49- Para o diagnstico de atresia de vias biliares em um lactente, alm de uma histria clnica completa, a melhor alternativa de exame : a) bipsia heptica + cintilografia b) ultrassonografia + colangiografia retrgrada c) colangiografia + bipsia d) ultrassonografia + ressonncia magntica e) tomografia de abdome + ressonncia magntica heptica

RESIDNCIA MEDICA - 2000 WNDAAO ESCOLA DE SERVIO PBLICO - FESP 50- Dono de bar, habituado ingesto de pequenas doses de lcool, apresentou nveis aumentados de fosfatase alcalina em exame laboratorial de rotina. Para confirmar a suspeita de que essa anormalidade se devia a uma disfuno heptica, j que o paciente tambm sofria de doena ssea, o mdico solicitou a dosagem dos nveis sricos de: a) peptidil dipeptidase A c) xantina-oxidase b) desidrogenase lctica d) 5'-nucleotidase

RESIDNCIA MEDICA-2000 JNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - UERJ 45- A presena de aerobilia, em radiografia simples de abdome, traduz, na maioria dos casos, fstula entre a vescula com o seguinte rgo: a) leo d) duodeno b) clon e) estmago c) jejuno

RESIDNCIA MEDICA - 2000 UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - UERJ 51- A presena da aerobilia, em radiografia simples de abdome, traduz, na maioria dos casos, fstula entre a vescula com o seguinte rgo: a) leo d) duodeno b) clon e) estmago c) jejuno

HEPATOLOGIA - VOLUME 4/2004 - VIAS BILIARES E TUMORES HEPATOBILIARES

RESIDNCIA MEDICA -2000 UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS - UNICAMP 52- O exame que diagnostica precocemente a ictercia obstrutiva : a) aumento de bilirrubina direta b) aumento da bilirrubina direta e indireta c) aumento da fosfatase alcalina d) aumento de gama-GT e) ultra-sonografia evidenciando dilatao do trato biliar

RESIDNCIA MEDICA -1999 MINISTRIO DA MARINHA 57- Nos pacientes com clnica, exames laboratoriais e ultra-sonogrficos de colecistite aguda litisica, em qual das situaes devemos indicar a cirurgia o mais precocemente possvel? a) paciente obeso b) paciente com mais de 65 anos de idade c) paciente com bilirrubinas acima de 5mg% d) paciente com diabete melito e) paciente com dores no hipocndrio direito

RESIDNCIA MEDICA -1999 HOSPITAL MUNICIPAL ODILON BEHRENS -HMOB 53- Qual das complicaes de colecistite aguda geralmente apresenta melhora do quadro agudo conservadoramente? a) empiema b) perfurao localizada com abscesso pericolecstico c) perfurao para vscera oca, com fstula colecistoentrica d) perfurao livre na cavidade abdominal com peritonite

RESIDNCIA MEDICA -1999 MINISTRIO DA MARINHA 54- Sabemos que a colecistoquinina uma enzima produzida em glndulas intestinais. Com relao s suas atividades fisiolgicas, podemos afirmar que: a) sua ao antagonizada pela pancreazima b) provoca o relaxamento do esfncter de Oddi e a contrao da vescula biliar c) provoca a contrao da vescula biliar e do esfncter de Oddi d) provoca o relaxamento da vescula biliar e do esfncter de Oddi e) sua liberao estimulada pela presena de alimentos com o jejuno proximal

RESIDNCIA MEDICA -1999 UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - UERJ 58- Uma paciente de 40 anos previamente assintomtica e sem patologias conhecidas procura o hospital devido a disria. O mdico que a atende solicita uma ultra-sonografia abdominal, cuja nica alterao a presena de dois clculos na vescula biliar, cada um com cerca de 1,5cm de dimetro. A melhor conduta para este caso : a) iniciar cido ursodeoxiclico b) prescrever papilotomia endoscpica c) acompanhar clinicamente a paciente d) realizar colecistograma oral anualmente e) indicar litotripsia extracorprea por ondas de choque

RESIDNCIA MEDICA -1999 MINISTRIO DA MARINHA 55- A ictercia nos pacientes com coledocolitase possui as seguintes caractersticas: a) ocorre com elevao das bilirrubinas acima de 3mg%, custa da bilirrubina no-conjugada b) em geral, surge aps episdios dolorosos no andar superior do abdomen, vmitos e febre acima de 389C c) aps seu surgimento, de longa durao, com elevao progressiva e no interfere no processo de coagulao d) em geral, surge silenciosamente, no tendo relao com sintomas dolorosos, e desaparece espontaneamente e) em geral, surge aps episdios de sintomas dolorosos no abdmen, pode sofrer oscilaes e at mesmo desaparecer

RESIDNCIA MEDICA -1999 FUNDAO ESCOLA DE SERVIO PBLICO - FESP 59- O contexto clnico que melhor descreve a doena de Caroli : a) colria, acolia fecal e litase vesicular b) hemobilia, colria, alfa-fetoprotena elevada c) ictercia flutuante, febre com calafrios e litase intra-heptica d) febre, calafrios eventuais, colria e anticorpo antimicrossomal positivo e) ictercia progressiva, hipertenso portal e bilirrubinas totais acima de 20mg/dl

RESIDNCIA MDICA -1999 FUNDAO ESCOLA DE SERVIO PBLICO - FESP 60- So fatores predisponentes para a formao de clculos biliares do tipo pigmentado: a) histria familiar e hipertenso arterial b) hemlise crnica e cirrose alcolica c) uso de estrognios e m absoro d) doena ileal e gravidez e) obesidade e diabetes

RESIDNCIA MEDICA -1999 MINISTRIO DA MARINHA 56- Qual a conduta de escolha em uma gestante no segundo trimestre de gestao, sabidamente portadora de colelitase, que passou a apresentar quadro clnico, laboratorial e ultra-sonogrfico de colecistite aguda9 a) tratamento clnico com antibiticos de largo espectro, sonda nasogstnca e hidratao b) a paciente somente dever ser submetida a cirurgia de urgncia se apresentar evidncias de pancreatite biliar c) a paciente dever ser submetida a colecistectomia convencional ou por videolaparoscopia d) adotar o tratamento conservador at o terceiro trimestre de gestao e) interrupo imediata da gestao devido ao risco do desenvolvimento de complicaes

RESIDNCIA MEDICA -1999 FUNDAO ESCOLA DE SERVIO PBLICO - FESP 61- Paciente submetido colecistectomia h trs meses apresenta ictercia flutuante, associada a episdios de febre, dor em hipocndrio direito e calafrios. A hiptese diagnostica provvel : a) hepatite b) sndrome de Mirizzi c) clculo residual do coldoco d) tumor da confluncia dos hepticos e) estenose cicatricial das vias biliares extra-hepticas

6 8 + REA DE TREINAMENTO MEDCURSO - QUESTES DE CONCURSOS

1ESIDENCIA MEDICA -1998 INIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS - UNICAMP 62- Para diferenciar uma ictercia intra de uma extra heptica, o melhor mtodo propedutico : a) dosagem de bilirrubinas d) ultrassonografia heptica b) fosfatase alcalina e) peritonioscopia v c) mapeamento heptico

RESIDNCIA MEDICA -1996 HOSPITAL CENTRAL DA POLCIA MILITAR 68- Com relao colecistite acalculosa, podemos afirmar, EXCETO: a) pode se associar a jejum prolongado, trauma, sepse ou insuficincia orgnica mltipla b) representa menos de 5% dos casos de colecistite c) a presena de gangrena e perfurao mais frequente nessa modalidade d) apesar de ser menos frequente apresenta prognstico mais favorvel do que a forma litisica e) no est relacionada litase biliar

FACULDADE DE CINCIAS MEDICAS - 1998 UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS - UNICAMP 63- Paciente com ictercia obstrutiva extra-heptica grave e vescula palpvel. O diagnstico mais provvel : a) carcinoma periampular b) papilite da ampola de Vater c) calculose d) empiema de vescula e) as alternativas a e b esto corretas

RESIDNCIA MEDICA -1996 UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - UERJ 69- O risco de desenvolvimento de carcinoma da vescula biliar em pacientes portadores de litase vesicular est especialmente relacionado a: a) composio dos clculos d) formato dos clculos b) mobilidade dos clculos e) nmero de clculos c) dimenso dos clculos

RESIDNCIA MEDICA -1998 UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS - UNICAMP 64- O procedimento que aumenta a capacidade litognica da bile : a) colecistectomia d) anastomose porto-cava b) resseco ileal extensa e) gastrectomia parcial c) hepatectomia parcial

RESIDNCIA MEDICA -1995 HOSPITAL CENTRAL DA POLCIA MILITAR 70- A sede mais comum de carcinoma das vias biliares : a) vescula biliar d) vias biliares intra-hepticas b) papila de Vater e) N.D.A c) coldoco

RESIDNCIA MEDICA -1997 ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA 65- Assinale o principal fator responsvel pela presena de ictercia na colecistite aguda. a) hepatite intra-infecciosa b) compresso do hepato-coldoco pela vescula c) coledocolitase d) infeco bacteriana da vescula e) obstruo do dueto cstico

RESIDNCIA MEDICA -1995 SANTA CASA DE MISERICRDIA - SCMBH 71 - A causa mais frequentemente associada a colangite supurativa aguda : a) cncer de pncreas b) fstula colecistoduodenal c) fibrose heptica d) obstruo por clculo ou estenose de coldoco

RESIDNCIA MEDICA -1996 zSCOLA PAULISTA DE MEDICINA 66/52- Exame radiolgico de escolha para colecistite aguda: a) colecistograma oral b) colangiografia endovenosa c) ultra-som de abdome superior d) tomografia computadorizada e) ressonncia magntica de vias biliares

RESIDNCIA MEDICA -1995 SANTA CASA DE MISERICRDIA - PARAN 72- A ictercia flutuante ou intermitente caracterstica de: a) tumor de cabea de pncreas d) tumor de papila b) colecistite aguda e) metstase heptica c) litase do coldoco

RESIDNCIA MEDICA -1996 HOSPITAL CENTRAL DA POLCIA MILITAR 67- A trade de Charcot encontrada: a) na diverticulite aguda b) na pancreatite aguda c) na colangite aguda d) na colelitase aguda

RESIDNCIA MEDICA -1995 SANTA CASA DE MISERICRDIA - PARAN 73- Paciente de 70 anos, feminino, submetida a colecistectomia por colecistite crnica calculosa e no ps-operatrio apresenta ictercia com predomnio de bilirrubina direta e com transaminases normais. Qual das condutas a mais indicada? a) reoperao imediata para identificar a etiologia da ictercia b) colangeopancreatografia endoscpica retrgrada seguida de papilotomia endoscpica e extrao de clculos se a causa for coledocolitase residual c) tratamento clnico com antibiticos e aguardar a evoluo d) colecistograma oral para elucidao da etiologia da ictercia e) tratamento clnico com repouso absoluto + dieta hiperprotica + antiespasmdicos

HEPATOLOGIA - VOLUME 4/2004 - VIAS BILIARES E TUMORES HEPATOBILIARES

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RESIDNCIA MEDICA -1995 IPSEMG 74- Uma paciente de 75 anos de idade se apresenta com ictercia colesttica. Ao ultra-som, com vias biliares intra e extra-hepticas dilatadas e vescula biliar contrada e com clculos. O diagnstico mais provvel de: a) coledocolitase d) tumor de vescula biliar e) tumor de papila de Vater b) colecistite aguda c) tumor de Klatskin

RESIDNCIA MEDICA-1993 IPSEMG 78- Paciente com ictercia obstrutiva, devido a coledocolitase, submeteu-se a colangiografia endoscpica + papilotomia sem que se conseguisse a retirada dos clculos. A complicao mais frequente, neste procedimento : a) a colangite d) a estenose biliar b) o leo biliar e) a sndrome hepatorenal c) a fstula biliar

RESIDNCIA MEDICA -1994 IPSEMG 75- A medida prioritria no tratamento da colangite supurativa : a) a drenagem biliar b) a colecistectomia c) a administrao de vitamina K d) a administrao de drogas litlicas e) a aplicao de ondas de choque extracorpreo

RESIDNCIA MEDICA -1992 IPSEMG 79-Com relao ao cncer da vescula biliar, INCORRETOafirmar que: a) , geralmente, adenocarcinoma b) a ictercia um sinal precoce c) o prognstico, geralmente, reservado d) geralmente, h invaso do fgado ao diagnstico e) geralmente, existe associao com clculo biliar

RESIDNCIA MEDICA -1994 INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA - IFF 76- Abscesso piognico de fgado mais frequentemente causado por: a) sepse generalizada b) apendicite c) diverticulite d) colangite e) trauma heptico

RESIDNCIA MEDICA -1991 SCMBH - FCMMG 80- No sinal de colangite supurativa aguda: a) dor abdominal d) febre e calafrios b) ictercia e) confuso mental e/ou letargia c) hipertenso arterial

RESIDNCIA MEDICA -1993 IPSEMG 77- Qual dos fatores abaixo NO predispem a colelitase? a) esferocitose b) cirrose heptica c) vagotomia gstrica proximal d) NPT (nutrio parenteral total) e) Infeco crnica das vias biliares

RESIDNCIA MEDICA -1987 SCMBH - FCMMG 81 - Senhora de 43 anos procurou servio mdico com queixas de forte dor em clica localizada no hipocndrio direito, nuseas e vmitos de incio agudo. Ao exame constataram-se ictercia e sinal de Murphy positivo. Frente ao quadro, qual a melhor propedutica? a) raios-X simples de abdome b) raios-X contrastado de esfago, estmago e duodeno c) colangiografia venosa d) colangiopancreatografia retrgrada endoscpica e) ultra-som abdominal

REA DE TREINAMENTO MEDCURSO - COMENTRIOS

COMENTRIOS
Para conferir estes Comentrios utilize o SISTEMA MEDCURSO DE CONFERNCIA DE GABARITOS, localizado na contra-capa desta apostila.

1 COMENTRIO Ateno cirurgies: o tringulo de Calot uma referncia anatmica imprescindvel na cirurgia da vescula biliar (laparoscpica ou aberta). dentro deste tringulo que a artria cstica pode ser identificada. Este tringulo formado pelo dueto cstico ( direita), pelo dueto heptico comum ( esquerda) e pela borda inferior do fgado (acima). Observe-o com ateno na figura.

A Trao do fundo
Instrumento de Endo-grasp e Endo-Clinch

2 COMENTRIO Estamos frente a mulher, de 47 anos, que apresentou um quadro h 6 meses atrs de colelitase, ou seja, presena de clculos na vescula biliar. Trs meses aps, manifestaes mais intensas com ictercia apareceram e o diagnstico ultrasonogrfico foi de coledocolitase, que significa a presena de clculos o coldoco. Sabemos que a esmagadora maioria de clculos no dueto biliar comum so provenientes da vescula biliar. Sendo assim, a colecistectomia deve ser includa como parte do tratamento da coledocolitase. Atualmente, d-se preferncia para a explorao primeiro do coldoco antes da realizao da colecistectomia. Desta forma, a papilotomia endoscpica deve ser realizada primeiro, sendo seguida da colecistectomia. Esta conduta a mais adequada porque temos previamente o diagnstico de litase no coldoco. Uma regra importante que foge um pouco do caso em questo: quando a colecistectomia por vdeo realizada para o tratamento da colelitase ou colecistite, mesmo que o paciente no demonstre evidncias de coledocolitase, o coldoco deve ser investigado para a presena de clculos, com colangiografia peroperatria. Em caso deste ltimo exame positivo, a explorao laparoscpica do coldoco realizada no mesmo tempo cirrgico. 3 COMENTRIO A colangiografia endoscpica tem sido o exame de eleio para o diagnstico de clculos no coldoco no pr-operatrio de pacientes com suspeita de coledocolitase. A colangiografia por ressonncia magntica um exame que pode ser recomendado tambm, com boa sensibilidade e especificidade para o diagnstico. A colangiografia endovenosa e a colangiografia por TC helicoidal so outros mtodos que podem ser utilizados para o diagnstico da litase no coldoco. Mas lembre-se, a pergunta qual o principal exame? Sem dvida nenhuma, a colangiografia endoscpica (CPRE). 4 COMENTRIO Na maioria dos casos de colecistite, a condio predisponente a obstruo do dueto cstico ou do infundbulo da vescula por clculo, resultando em inflamao aguda da vescula biliar. A obstruo eleva a presso intraluminal do rgo, fenmeno que compromete a drenagem venosa e linftica e o suprimento arterial. O resultado a isquemia, ulcerao da parede e infeco bacteriana secundria. 5 COMENTRIO Este caso clnico rene os sinais e sintomas clssicos da colecistite aguda: dor no hipocndrio direito ou epigastro ("clica biliar"), contnua, de durao superior a 4h e irradiao dorsal, geralmente para a escpula direita, associada frequentemente a nuseas e vmitos, febre baixa e sinal de Murphy positivo. Este sinal reflete a dor palpao da vescula biliar, expresso pela sbita parada da inspirao enquanto o examinador palpa o ponto cstico. H uma dor significativa palpao de todo o hipocndrio direito e, muitas vezes, com sinais de peritonite localizada (defesa involuntria e descompresso dolorosa). Como diagnstico diferencial temos a pancreatite aguda, a lcera pptica perfurada e a apendicite em pacientes com posio anmala do apndice. importante lembrar que a amilase srica pode estar elevada (mais um fator para confundir com a pancreatite...). A confirmao pode ser feita pela ultrassonografia que ir revelar uma vescula biliar com clculos, parede espessada (> 4mm) e um sinal de Murphy ultra-sonogrfico positivo. Nos casos duvidosos, indica-se a colecistocintigrafia (com 99mTc-HIDA).

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6 COMENTRIO A ultra-sonografia um exame muito til para investigao da ictercia devendo ser o primeiro a ser solicitado. Alm de visualizar a vescula biliar e as vias biliares intra e extra hepticas, ainda permite a observao do fgado e do pncreas. Clculos de at 3mm podem ser identificados com os novos aparelhos de ultra-som. Desta forma a resposta mais adequada a opo (a). Concrees inferiores a 2mm, infelizmente, no so visualizadas por este mtodo de imagem. 7 COMENTRIO Analisemos as opes... Opo A errada: a colelitase sintomtica deve sempre indicar a correo cirrgica (colecistectomia laparoscpica), pois a ocorrncia das "clicas biliares" aumenta o risco de complicaes futuras, como a colecistite aguda, coledocolitase, colangite, pancreatite etc. Se a dor for tpica de "clica biliar" (sbita, contnua, no hipocndrio direito ou epigastro, com irradiao para a escpula direita, com durao entre 1-4h), a chance de melhora clnica aps a colecistectomia chega a 90%. Opo B e C corretas: existem dois tipos principais de clculos biliares: (1) clculo de colesterol, correspondendo a 70-80% dos casos (no Mundo ocidental), e (2) clculo pigmentar, ou de bilirrubinato de clcio, correspondendo aos 20-30% restantes. Os clculos de colesterol, na verdade, possuem composies mistas, contendo mais de 50% de colesterol, mas tambm albergando quantidades variveis de clcio e bilirrubinato. A maioria dos clculos de colesterol so radiotransparentes, por apresentar pouco ou nenhum clcio; mas cerca de 15% deles so radiopacos. Os clculos pigmentares so formados por bilirrubinato de clcio, tendo a cor marrom ou preta. A maioria deles radiopaca, por conter quantidades razoveis de clcio. Existem dois mecanismos patognicos para os clculos pigmentares. Eles podem ser formados pelo aumento excessivo da excreo de bilirrubina na bile, condio tpica dos processos hemolticos crnicos (clculos pretos), ou ento se formam quando a bile est cronicamente infectada por bactrias que produzem a enzima beta-glucoronidase, capaz de desconjugar a bilirrubina (clculos marrons).

8 COMENTRIO A atresia das vias biliares uma doena colesttica neonatal em que os duetos biliares extra-hepticos so substitudos, parcial ou totalmente, por tecido fibroso, desaparecendo sua luz e seu epitlio. Com o tempo, as vias biliares intra-hepticas sofrem tambm um processo de fibrose. Em cerca de 15% dos casos a vescula biliar, o dueto cstico e o coldoco encontram-se prvios, porm sem comunicao alguma como os duetos biliares intra-hepticos. O quadro clnico caracteriza-se por ictercia, s custas de bilirrubina direta, ocorrendo na primeira ou segunda semana de vida. O diagnstico confirmado pela bipsia heptica. A cintilografia com Tc-DISIDA, realizada antes da bipsia, demonstra uma rpida captao do radioistopo sem a sua eliminao no tubo digestivo. 9 COMENTRIO Durante o jejum, o esfncter de Oddi uma zona de alta presso que impede o escoamento de bile do coldoco para o lmen duodenal. Durante a refeio, a gordura e aminocidos da dieta ao entrarem em contato com as clulas mucosas do duodeno, estimulam estas a secretarem um hormnio polipeptdico conhecido como colecistoquinina (CCK). Esta substncia promove uma contrao vigorosa da vescula biliar, o relaxamento do esfncter de Oddi, um aumento da secreo heptica de bile e um aumento do fluxo de constituintes biliares para o duodeno. 10 COMENTRIO Vamos prestar ateno no enunciado: Uma colecistite costuma elevar tanto assim a bilirrubina? Obviamente que no!! Sendo assim, na presena de hiperbilirrubinemia devemos suspeitar da existncia concomitante de clculo(s) no coldoco. Sabemos que a colelitase relaciona-se a duas complicaes: a obstruo do dueto cstico por clculo (determinando a colecistite) e a migrao do clculo para o coldoco, determinando a coledocolitiase e a colangite. Reparem que em um paciente com um quadro de colecistite que apresenta ictercia importante, no podemos descartar a possibilidade destas manifestaes (dor em quadrante superior direito do abdomen, febre etc.) serem ocasionadas ou agravadas pela coexistncia de colangite. O tratamento envolve a cirurgia precoce, com colecistectomia e explorao do coldoco. 11 COMENTRIO A ultra-sonografia de abdomen o primeiro teste diagnstico solicitado na presena de colestase. , sem dvida nenhuma, o melhor exame para diferenciao entre colestase intra- e extra-heptica. Alm disto o exame detecta com muita preciso clculos na vescula biliar. 12 COMENTRIO A colecistite alitisica uma causa infreqente de colecistite aguda, sendo responsvel por cerca de 4-8% dos casos. A FORMA DE COLECISTITE AGUDA QUE ACOMETE DOENTES CRTICOS. Jejum prolongado, queimaduras extensas, politrauma e doenas sistmicas graves predispem a esta complicao. A evoluo desta forma de colecistite mais grave, no s pelas comorbidades que os pacientes apresentam, mas tambm pelo reconhecimento tardio. Muitas vezes os pacientes encontram-se sedados em prtese ventilatria, o que dificulta o diagnstico clnico. 13 COMENTRIO Cerca de 10 a 15% de pacientes com colecistite apresentam clculos em coldoco. Estes podem se manifestar no psoperatrio de uma colecistectomia com ictercia, s custas da frao direta de bilirrubina, e aminotransferases normais, achados muito caractersticos da colestase. A conduta em casos de concrees residuais a realizao de papilotomia endoscpica com extrao dos clculos. 14 COMENTRIO Existem trs tipos de clculo biliar: (1) clculo de colesterol, (2) clculo pigmentado preto e (3) clculo pigmentado castanho. O clculo de colesterol de longe o mais comum e tem como principais fatores de risco o sexo feminino, obesidade, hipertrigliceridemia, multiparidade, uso de anticoncepcionais orais, diabetes mellitus. A NPT pode levar ao aumento de triglicerdeos, razo pela qual pode predispor formao desses clculos - opo D correta. O clculo pigmentado preto formado basicamente por bilirrubinato de clcio, tendo como principais fatores de risco as doenas hemolticas, pela maior eliminao de bilirrubina na bile. Neste caso, podemos citar a esferocitose hereditria - opo A correta. A cirrose heptica, por mecanismos desconhecidos tambm aumenta a chance de se formarem esses clculos - opo B correta. O clculo pigmentado castanho formado em parte por bilirrubinato e em parte por colesterol. A sua formao depende da estase biliar, predispondo ao crescimento de enterobactrias que desconjugam a bilirrubina - opo E correta. Sobrou a opo C. A vagotomia troncular, por desenervar parcialmente a vescula biliar (o ramo heptico do vago comprometido), pode levar a uma hipotonia deste rgo, aumentando a formao de clculos, mas a vagotomia gstrica proximal (ou superseletiva) secciona os ramos vagais exclusivos para o fundo gstrico, poupando a vescula biliar.

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1 5 COMENTRIO Questo muito bem formulada... Todos sabemos que a colecistectomia no est indicada princpio para a colelitase assintomtica, entretanto, estamos diante de um outro contexto: a presena de plipos vesiculares!! Ao ultra-som, os plipos da vescula biliar so diferenciados dos clculos por no se deslocarem com a mudana de posio do paciente. Existem quatro tipos, dois hiperplsicos e dois neoplsicos. Os plipos hiperplsicos podem ser de colesterol (colesterolose -o tipo mais comum de plipo vesicular) ou adenomiomatosos. Os plipos neoplsicos podem ser adenomas ou adenocarcinomas. Todo plipo vesicular associado a colelitase ou com mais de 1cm de dimetro maligno at se prove o contrrio!! Portanto, sempre indicam cirurgia. Plipos entre 1-2cm so malignos em 25-75% dos casos; plipos com 2cm ou mais quase sempre so malignos... Lembre-se que os dois fatores de risco mais importantes para o adenocarcinoma de vescula biliar so a idade avanada e a colelitase de longa data (sintomtica ou assintomtica). Esta paciente possui colelitase e dois plipos de 1cm ou mais de dimetro. O espessamento de parede tambm comum na neoplasia. A conduta a colecistectomia aberta (por laparotomia) e, caso seja confirmado o adenocarcinoma de vescula na bipsia de congelao, uma cirurgia curativa (colecistectomia estendida ou radical) deve ser implementada. A colangiografia intra-operatria tambm deve ser includa no procedimento, para averiguar a presena de coledocolitase. COMENTRIO O tumor da via biliar (colangiocarcinoma) quando acomete a confluncia dos duetos hepticos, conhecido como tumor de Klatskin. importante conhecermos o mecanismo de enchimento da vescula biliar. Durante o jejum, a bile produzida no fgado, "desce" pela via biliar e encontra um esfncter de Oddi hipertonia), fenmeno que facilita o enchimento retrgrado do lmen da vescula. O tumor na confluncia dos duetos hepticos impede um escoamento adequado de bile, e o resultado uma vescula biliar no distendida, ou mesmo contrada, pois no h bile o suficiente para preencher o seu lmen. Lembre-se desta regra: ictercia obstrutiva de origem neoplsica com vescula biliar contrada, deve nos guiar imediatamente para o diagnstico de tumor de Klatskin! 17 COMENTRIO Ateno! Estamos frente a um quadro de coledocolitase complicada por colangite, ou seja, a infeco da via biliar. A conduta inicial para os casos de colangite no complicada hidratao venosa, medidas de suporte e antibioticoterapia com cobertura para Gram negativos, anaerbios e enterococo, o esquema ampicilina, metronidazol e gentamicina adequado. A interveno para retirada dos clculos deve ser feita posteriormente. Mas reparem, o nosso paciente est evoluindo mal, inclusive com alteraes de comportamento. Nesta situao, devemos suspeitar de colangite supurativa aguda, uma forma mais grave ainda de colangite; a interveno recomendada a descompresso (drenagem) imediata da via biliar. 18 COMENTRIO A tomografia helicoidal diagnostica com alta sensibilidade o hepatocarcinoma, mesmo os com dimetros to pequenos quanto 1 1,5cm. Devido a intensa vascularizao do tumor, a fase arterial da TC pode demonstrar um realce do contraste quando comparado ao parnquima heptico restante. 19 COMENTRIO Qual o tratamento preconizado para a colecistite aguda no-complicada? Bem... Devemos internar o paciente, deix-lo provisoriamente em dieta zero, iniciar analgesia (meperidina), hidratao e antibioticoterapia venosa. Embora na fase inicial apenas 50% dos casos tenham a vescula contaminada por bactrias, a antibioticoterapia reduz o risco de complicaes e ajuda a "esfriar" o processo. Devem ser cobertos os Gram negativos entricos com uma cefalosporina de terceira gerao (ceftriaxone, cefotaxima), associada ou no a ampicilina (para cobrir o enterococo). A colecistectomia a terapia definitiva. Estudos recentes mostraram que a colecistectomia pode ser feita seguramente por via laparoscpica, mesmo na presena de inflamao aguda, embora haja uma maior taxa de converso para laparotomia (30% versus 5% na ausncia de colecistite aguda). Os estudos tambm revelaram que a colecistectomia deve ser feita precocemente, dentro das primeiras 72h do incio do quadro, evitando as recidivas e uma nova internao hospitalar para a cirurgia eletiva. Em termos de tcnica operatria, no h vantagens de se operar tardiamente a colecistite aguda, embora o processo seja "esfriado" somente pelo tratamento clnico em 75% dos casos... 20 COMENTRIO Sem dvida alguma estamos frente a um quadro de ictercia obstrutiva (ictercia, prurido, acolia fecal, colria), sendo assim devemos formular nossa principal hiptese diagnostica. Reparem que um dado chama a nossa ateno no exame fsico: a presena de vescula biliar palpvel ou sinal de Courvoisier-Terrier. Este sinal patognomnico de obstruo neoplsica da via biliar, ou seja, da presena de tumores periampulares: o adenocarcinoma de pncreas (representa 85% dos casos), o tumor de papila, o tumor de duodeno e o tumor de coldoco. Embora o tumor de cabea de pncreas seja o tumor periampular mais comum, seus sintomas mais frequentes so dor abdominal (que o paciente no tem), perda ponderai e ictercia, que costuma ser progressiva. Repare no enunciado que a ictercia apresenta perodos de atenuao, ou seja, "flutua". Este fenmeno acontece na coledocolitase (que j est descartada pela presena de vescula palpvel) e no tumor de papila, que justificaria este achado. A explicao deste padro de ictercia no adenocarcinoma de papila que este tumor sofre necrose (geralmente h sangramento associado manifesto como melena) e a bile escoa para o lmen duodenal; algum tempo depois a neoplasia volta a crescer e a obstruir novamente a drenagem biliar... Ficamos ento com a opo (c). O tumor de Klatskin um tipo de colangiocarcinoma localizado na juno dos duetos hepticos direito e esquerdo (para formar o dueto heptico comum). Sendo assim, a obstruo neste nvel no permite que a bile "escoe" normalmente e preencha a vescula biliar; sendo assim, esta se encontra contrada (vazia) e no palpvel. A coledocolitase decorrente em 95% dos casos de migrao de clculos da vescula biliar; a vescula encontra-se fibrosada e inelstica, portanto, no palpvel. 16

21 COMENTRIO Os cistos biliares so dilataes congnitas da via biliar extra-heptica ou intra-heptica, geralmente associada a ictercia obstrutiva, colangite de repetio, massa abdominal e risco elevado de colangiocarcinoma. Pode se manifestar na infncia, na adolescncia ou at na fase adulta. Observe na figura os cinco tipos descritos de cistos congnitos biliares, sendo os trs primeiros extra-hepticos, denominados cistos de coldoco (tipos I, II e III), e os dois ltimos intra-hepticos (tipos IV e V). O tipo V chamado doena de Caroli. Estude atentamente a figura. O cisto de coldoco tipo I o mais comum (50-85% dos casos), envolvendo em um s cisto praticamente toda via biliar extra-heptica. Est associado a obstruo da extremidade distal do cisto. O diagnstico suspeitado pela US, mas deve ser confirmado pela colangiografia. O tratamento do cisto de

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coldoco sempre cirrgico. Pela alta chance de degenerao para colangiocarcinoma (pode chegar a 50% em adultos), o cisto deve ser excisado e uma anastomose do tipo hepato-jejunostomia em Y de Roux deve ser executada. S para complementar: o tratamento da doena de Caroli inicialmente clnico: antibitico para colangite, por exemplo. Nos casos avanados, o transplante heptico deve ser cogitado.

2 2 COMENTRIO Sem dvida alguma estamos frente a um quadro de ictercia colesttica. A presena de prurido (acmulo de sais biliares), elevao da bilirrubina s custas da frao direta e aminotransferases em valores normais s confirmam nossa suspeita. Arrisco a dizer que a anorexia e o emagrecimento nos levam a pensar em uma causa neoplsica obstruindo esta via biliar. Bom, mas no isto que o enunciado quer. Sabemos que o exame de imagem inicial na avaliao de colestase a ultra-sonografia de abdome.

23 COMENTRIO O sintoma mais frequentemente relacionado colelitase a dor sbita tipo clica localizada em hipocndrio direito e epigastro, irradiando-se em alguns casos para a escpula. A dor atinge sua maior intensidade entre 30 minutos e cinco horas de seu incio, com melhora gradual aps este perodo. Uma dor persistente que tenha durao superior a seis horas, sem melhora, deve chamar a nossa ateno para a existncia de colecistite aguda complicando um episdio de colelitase. 24 COMENTRIO A presena de clculos na vescula biliar, ou seja, a colelitase, diagnosticada pelo ultra-som de abdomen, que apresenta preciso de 96%. Somente os clculos inferiores a 2-3mm no so visualizados. A colecintigrafia o mtodo de maior preciso para o diagnostico da colecistite aguda, entretanto, raramente empregado pois requer um tempo maior de realizao e no se encontra disponvel em todos hospitais. Neste exame, um radiofrmaco injetado por via intravenosa, sendo captado pelo fgado e excretado na bile. As imagens so obtidas em uma gamacmara. A no visualizao da vescula biliar aps quatro horas do incio do exame por obstruo do dueto cstico, fecha o diagnstico com uma preciso de 99%. Sendo assim, na presena de colecistite aguda, os achados ultra-sonogrficos (vescula espessada, sinal de Murphy ultra-sonogrfico etc.) acrescidos das manifestaes clnicas, diagnosticam a maioria dos episdios.

25 COMENTRIO Esta questo nos relembra os principais fatores de risco para a colelitase por clculos de colesterol (o tipo mais comum de colelitase em nosso meio). Os principais fatores de risco so a idade e o sexo feminino!! Os clculos vesiculares de colesterol so incomuns em indivduos menores de 40 anos; aps esta faixa etria, so encontrados em 20% das mulheres e em 5-8% dos homens. A prevalncia aumenta proporcionalmente idade. Os demais fatores de risco so: obesidade, perda rpida de peso, histria familiar, diabetes mellitus, cirrose heptica, sedentarismo, dieta rica em carboidratos, uso de contraceptivos orais, gestao, jejum prolongado, drogas (clofibrato, ceftriaxone, octreotide), doena de Crohn ou outras doenas do leo. A maioria desses fatores de risco cursam com aumento da excreo biliar de colesterol, mas outros, como a doena de Crohn e a cirrose heptica aumentam a predisposio colelitase por outro mecanismo: a reduo na secreo biliar de sais biliares (substncias importantes para garantir a solubilidade o colesterol biliar). No caso da doena de Crohn, o problema est no prejuzo do ciclo nteroheptico dos sais biliares (que normalmente so absorvidos no leo). Agora ficou fcil perceber que todas as trs assertivas esto totalmente corretas...

26 COMENTRIO O procedimento laparoscpico envolve a realizao de pneumoperitnio atravs da insuflao na cavidade peritoneal de CO2. O aumento da presso intra-abdominal resultante eleva a presso arterial mdia e a resistncia vascular perifrica, ou seja, a ps-carga ventricular. Acredita-se que a liberao de fatores humorais, como as catecolaminas e a vasopressina, contribuam para este achado. Como o CO2 um gs altamente difusvel, a absoro pelo peritnio pode levar a hipercarbia e a acidose sistmica em determinados pacientes, sobretudo aqueles com DPOC (uma contra-indicao laparoscopia); normalmente o CO2 absorvido tamponado; a hipoxemia no descrita como complicao da laparoscopia. Como vimos, existe uma queda do dbito cardaco e no um aumento como descrito na opo (b). 27 COMENTRIO Novamente esta questo. A aerobilia decorrente de uma comunicao entre o trato biliar e o lmen intestinal. Geralmente a colecistite crnica determina a formao de fstula entre a vescula biliar e o duodeno. O clculo biliar pode ganhar a luz do intestino, migrar distalmente e impactar-se no leo, determinando um quadro de obstruo de delgado conhecido como leo biliar.

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28 COMENTRIO A coledocolitase definida como a presena de clculos no coldoco (dueto biliar comum). Na maior parte dos casos estes clculos migram da vescula biliar e se alojam no coldoco. Sendo assim no de se estranhar que a colelitase seja identificada com frequncia. Nesses quadros, a ictercia caracterizada por elevao da frao conjugada de bilirrubina, como em qualquer causa de colestase. Opo (a) descartada. A presena de febre associada a clculos no coldoco sugestiva de colangite, descartamos assim opo (b). A ictercia da coledocolitase caracteristicamente flutuante, ou seja, o clculo negocia a sua passagem pelo coldoco e, cada vez que ele se desloca, permite o escoamento de bile (com melhora da ictercia). Descartamos a opo (c). A ictercia, quando presente na coledocolitase, mais frequentemente associa-se a dor tipo clica no abdomen, muito parecida com a dor da colelitase.

29 COMENTRIO A doena de Caroli uma desordem congnita, caracterizada por dilataes saculares dos duetos biliares intra-hepticos, sem outras anormalidades no fgado. Os duetos dilatados conectam-se com a rvore biliar principal e podem tornar-se infectados e conter clculos. A doena usualmente se apresenta na infncia ou incio da idade adulta com dor abdominal, hepatomegalia e febre. Episdios de impactao focal da bile so caracterizados por sepse, ictercia e formao de abscesso. Na verdade a doena renal associada quem vai determinar a evoluo da desordem. Existe associao com doena policstica renal, tanto forma autossmica recessiva (mais comum) quanto dominante. Outras complicaes descritas com o tempo so a amiloidose e uma maior probabilidade de colangiocarcinoma.

30 COMENTRIO Os cidos biliares produzidos nos hepatcitos a partir do colesterol so normalmente conjugados com glicina e taurina e excretados na bile. No lmen intestinal, melhor dizendo, no leo, so absorvidos por transporte ativo, caem na circulao e retornam pelo sangue porta ao fgado; nos hepatcitos so reconjugados e novamente excretados, num fenmeno conhecido como circulao entero-heptica. Durante a digesto de uma refeio, o pool de cidos biliares normalmente recircula uma vez ou mais. Os cidos biliares retornando ao fgado suprimem a sntese de novo cido biliar. Na resseco ileal ocorre uma diminuio substancial de reabsoro de cidos biliares, como isto, por mais que o hepatcito sintetise novo cido, ocorre diminuio deste componente na bile, o que a torna litognica. 31 COMENTRIO Isto clssico!! A trade de Charcot, composta por (1) dor em quadrante superior direito, (2) febre alta e (3) ictercia, clssica da colangite aguda... 3 2 COMENTRIO Uma questo mal feita. A ictercia flutuante tpica de coledocolitase. O clculo negocia sua passagem pelo coldoco e, cada vez que se desloca distalmente, permite o escoamento de bile. A ictercia flutuante tambm encontrada no tumor de papila. Nesta situao a neoplasia sofre necrose, sangra e permite o escoamento da bile para o duodeno. Geralmente a melhora da ictercia acompanha-se de melena devido ao sangramento. Bom, ento qual a resposta correia? Pela frequncia bem maior, devemos suspeitar primeiro de coledocolitase frente a uma ictercia que flutua (o tumor de papila raro). 33 COMENTRIO Existem dois tipos de abscesso heptico: o abscesso piognico (bacteriano) e o amebiano. As vias de acesso de bactrias ao fgado so o trato biliar, a veia porta, a artria heptica ou extenso direta a partir de foco infeccioso contguo ou de ferida penetrante. Atualmente, a causa mais comum de abscesso piognico a infeco ascendente das vias biliares, ou seja, a colangite. O abscesso heptico amebiano ocorre em cerca de 3-9% dos indivduos com infeco do clon pela Entamoeba histolytica. 34 COMENTRIO A trade de Charcot, composta por (1) dor no quadrante superior direito, (2) febre alta e (3) ictercia, clssica da colangite bacteriana aguda. A colangite supurativa pode evoluir para sepse biliar. Neste caso, o paciente pode desenvolver a chamada pntade de Charcot: acrescente trade acima mais dois sinais: (4) confuso mental e (5) hipotenso arterial. Portanto, a opo C est totalmente errada. 35 COMENTRIO Questo simples... O quadro clnico do enunciado tpico de colecistite aguda. Esta uma complicao da colelitase, decorrente da impactao de um clculo no dueto cstico, obstruindo a drenagem do contedo da vescula biliar. Como resultado, a vescula biliar sofre distenso aguda, isquemia da parede e liberao de fosfolipase A, que degrada a lecitina em lisolecitina, provocando intensa reao inflamatria aguda na sua parede. A proliferao bacteriana ocorre em 50% ou mais dos casos, contribuindo para o processo inflamatrio. O quadro clnico descrito como uma sbita dor no hipocndrio direito ou epigastro, forte e contnua, irradiando para o dorso ou escpula direita, associada a nuseas e vmitos e durando mais de 4h, geralmente alguns dias. Ao exame, h dor importante palpao do hipocndrio direito, com sinal de Murphy positivo: dor e parada sbita da inspirao durante a palpao do ponto cstico. Febre baixa, sinais de irritao peritoneal localizada e leucocitose discreta (entre 10.000-15.000/mm3) podem ocorrer, porm, nenhum desses dados obrigatrio... Uma ictercia discreta justificada pelo edema da juno do cstico com o coldoco. Um dos principais diagnsticos diferenciais a pancreatite aguda, que acomete o mesmo tipo de paciente (pancreatite biliar) e tem manifestaes clnico-laboratoriais semelhantes (at o aumento da amilase pode ocorrer nas duas entidades!). O diagnstico da colecistite aguda pode ser feito com a ultrassonografia da vescula biliar que deve mostrar: 1- Presena de clculos, 2- Espessamento de parede (> 4mm), 3- Sinal de Murphy ultrassonogrfico - o mesmo sinal do exame clnico, s que estimulado pelo transdutor pressionando a rea da vescula vista ao ultra-som. Em casos duvidosos, a colecistocintigrafia (com 99rriTc-HIDA) deve ser solicitada. 36 COMENTRIO Boa questo... Vamos pensar: o que pode justificar ictercia progressiva (provavelmente colesttica) 2 meses aps uma cirurgia de colecistectomia? Uma hiptese seria coledocolitase (clculo residual no coldoco); outra hiptese sem dvida a estenose biliar benigna, proveniente de uma leso cicatricial da via biliar que sofreu algum tipo de trauma ou estiramento durante a cirurgia. Qual dessas hipteses a mais

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provvel? Pelo fato da ictercia ser progressiva e no flutuante, devemos pensar na estenose cicatricial. Esta complicao observada em 1 a cada 500 procedimentos de colecistectomia e deve ser logo diagnosticada e corrigida, pois pode levar a colangite e a cirrose biliar secundria. O tratamento cirrgico, com exciso do dueto estenosado e uma anastomose bilio-digestiva, geralmente uma hepato-jejunostomia com Y de Roux. 3 7 COMENTRIO Vamos por partes: o paciente submeteu-se a uma duodenopancreatectomia. Este procedimento envolve resseco da cabea do pncreas, de todo o duodeno (eventualmente o piloro preservado), colecistectomia e resseco de uma parte do coldoco. Uma ala de jejuno anastomosada com o pncreas, faz-se a anastomose bilo-entrica (coldoco proximal com a ala do jejuno) e realiza-se a gastrojejunostomia. Pelas caractersticas de drenagem da via biliar, este paciente propenso a aerobilia. No enunciado ele parece desenvolver um quadro de obstruo intestinal. O ar no interior da ala no teria dificuldade em ganhar a rvore biliar. Resta saber qual a causa desta obstruo intestinal: aderncia (que a causa mais comum de obstruo intestinal no adulto) ou recidiva tumoral, que seria uma excelente alternativa. Pela frequncia, preferimos optar por aderncia como etiologia do quadro. A presena de ar em rvore biliar associada a quadro de obstruo intestinal tpico da apresentao do leo biliar. Esta condio definida como a passagem de um grande clculo vesicular (>2,5cm de dimetro) para dentro do lmen intestinal atravs de uma fstula bilioenterica, nesse caso, entre a vescula biliar e o duodeno (rgos que o paciente no mais possui). O clculo migra pelo delgado e pra, em definitivo, no nvel da vlvula ileocecal, causando obstruo intestinal. 3 8 COMENTRIO A obstruo intestinal por clculo deve-se a um fenmeno conhecido como leo biliar. Mas afinal, o que acontece realmente? Muito simples: em alguns episdios de colecistite, ocorre a formao de fstula entre a vescula biliar inflamada e o duodeno (fstula colecistoentrica). Com isto, o clculo no interior da vescula passa para o lmen duodenal e migra distalmente, impactando-se no leo terminal e ocasionando obstruo de delgado. 39 COMENTRIO O abscesso heptico piognico o abscesso visceral abdominal mais comum na prtica mdica, tendo atualmente a infeco do sistema biliar o seu fator predisponente mais comum, seguido por infeces intra-peritoneais (ex.: apendicite) e plvicas evoluindo com pileflebite (infeco do sistema venoso porta). Este paciente tinha uma colecistite aguda e foi submetido a uma colecistectomia. Com a via biliar infectada, as bactrias ascenderam ao parnquima heptico, permitindo o desenvolvimento de mltiplos abscessos no lobo direito do fgado. Quando a fonte infecciosa a via biliar, o germe mais comum um Gram negativo entrico: Escherichia coli ou Klebsiella pneuminiae, seguido pelo Gram positivo Enterococcus fecalis. Os anaerbios so raros neste contexto. Por outro lado, quando o foco infeccioso intra-peritoneal ou plvico, o abscesso costuma ter flora mista, com um Gram negativo entrico associado ao anaerbio Bacteroides fragilis. O nosso paciente possui abscesso heptico decorrente de foco biliar, portanto, o microorganismo mais encontrado um Gram negativo entrico (ficamos com a opo C). S para lembrar: a terapia do abscesso heptico deve incluir a antibioticoterapia venosa em conjunto com a drenagem percutnea ou aberta. 40 COMENTRIO Uma ultra-sonografia abdominal revelando formaes sugestivas de abscesso (ou seja, leses hipoecicas) em um paciente com quadro clnico compatvel praticamente confirma o diagnstico. Os sinais e sintomas deste paciente so tpicos de abscesso heptico: febre, dor em hipocndrio direito, hepatomegalia dolorosa, leucocitose significativa com desvio para esquerda, anemia, elevao das enzimas hepticas, especialmente a fosfatase alcalina. Clinicamente, praticamente impossvel diferenciar o abscesso heptico piognico do abscesso heptico amebiano, ambos comuns em nosso meio. Entretanto, o abscesso piognico o mais comum e a chance de ser mltiplo maior do que no amebiano. A regra neste ltimo um abscesso nico localizado no lobo direito do fgado. Por isso, a principal hiptese abscesso piognico... 41 COMENTRIO A colangite esclerosante primria caracterizada por estenose fibrtica que envolve tanto a arvore biliar intra como a extraheptica, resultando em ictercia e, como o avanar do processo, cirrose. No h fator predisponente conhecido. At 72% dos pacientes com colangite esclerosante primria apresentam retocolite ulcerativa inespecfica. Existe um risco considervel de pacientes com colangite esclerosante primria desenvolverem colangiocarcinoma. Em alguns estudos, em pases como a Sucia, o risco foi de 11% em dez anos de acompanhamento. 42 COMENTRIO A cirrose heptica decorrente de infeco crnica por vrus C, mesmo com gentipo viral menos agressivo, fator de risco clssico para o carcinoma hepatocelular. O aparecimento da leso somada a elevao significativa da alfafetoprotena (AFP), um marcador do hepatocarcinoma, altamente sugestivo deste diagnstico. O adenoma heptico raro e apresenta-se como uma leso slida, sendo mais comum em mulheres jovens que fazem uso de anticoncepcional oral. A AFP e os testes bioqumicos hepticos esto normais; o hemangioma cavernoso o tumor heptico mais comum de origem mesenquimatosa; so mais frequentes no sexo feminino, entre a terceira e a quinta dcadas de vida; no ocorre elevao da AFP. A hiperplasia nodular focal um tumor slido raro, sendo originado a partir de hiperplasia (no neoplsica) do tecido hepatocelular, muitas vezes em resposta injria isqumica ou a hiperperfuso (atravs de artria heptica anmala); esta leso tambm no eleva a AFP. 43 COMENTRIO Reparem que a paciente encontra-se assintomtica de sua colelitase; alm disto no existe nenhum fator associado que indique interveno cirrgica neste caso. A colecistectomia em pacientes assintomticos indicada nos seguintes casos: crianas, anemia falciforme, em determinados procedimentos cirrgicos para o tratamento da obesidade mrbida (a rpida perda ponderai associada formao de clculos), em pacientes nos quais existe uma programao de terapia imunossupressora (indivduos que vo se submeter a transplante heptico, por exemplo), em indivduos imunossuprimidos por drogas e presena de vescula biliar de porcelana (calcificada). Em diabticos a indicao ainda controversa. Embora os diabticos tenham uma maior morbidade associada s complicaes da colelitase (colecistite enfisematosa, por exemplo), eles possuem tambm uma maior mortalidade cirrgica (doena coronria oculta ou manifesta). Sendo assim cada caso deve ser analisado individualmente.

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44 COMENTRIO Uma questo fcil. O local mais comum onde ocorre a impactao de clculos no intestino o leo, pois o segmento mais estreito do delgado. Mas como estes clculos chegam at l? Muito simples: em alguns casos de coiecistite observa-se fstula entre a vescula biliar (inflamada) e o duodeno. Sendo assim, o clculo, localizado no interior da vescula, ganha o lmen intestinal atravs desta fstula; no intestino ocorre migrao at o leo. 4 5 COMENTRIO Na investigao de um paciente ictrico, o ultra-som (US) de abdomen o exame inicial, mesmo considerando-se a obstruo biliar extra-heptica como o diagnstico mais provvel. Este mtodo capaz de visualizar a dilatao das vias biliares, no entanto, mostra-se falho em identificar clculos no dueto biliar comum (algumas pores do coldoco no so bem delineadas pelo US). A TC de abdomen aumenta a sensibilidade no diagnstico de litase do coldoco. A colangiografia fornece informaes, muitas vezes definitivas, sobre o estado das vias biliares. Mas reparem a pergunta: avaliao inicial - sendo assim o US a resposta correta... 46 COMENTRIO Em um paciente jovem que desenvolve quadro sistmico com febre dor em hipocndrio direito, hepatomegalia dolorosa, ictercia e sinais ao exame fsico de derrame pleural, o que pensar? Bom, estas so manifestaes muito sugestivas de abscesso heptico; a etiologia amebiana deve ser considerada primeiro devido a rapidez da evoluo do quadro clnico, a hepatomegalia dolorosa e a presena de derrame pleural. Embora o abscesso piognico possa ocasionar todos estes achados, ele mais encontrado em adultos e idosos, uma vez que a infeco ascendente da via biliar obstruda (colangite) a causa mais comum. Alm disto o quadro clnico do abscesso piognico costuma ser arrastado, com evoluo de mais de duas semanas. Muitas vezes o paciente interna para investigao de febre, j que a dor em hipocndrio e a hepatomegalia esto presentes em apenas metade dos pacientes.

4 7 COMENTRIO O paciente apresenta sem dvida alguma colelitase. Reparem que a trade de Charcot tambm se encontra presente. Sendo assim, vamos concluir o que aconteceu com este indivduo: ele portador de colelitase e o clculo migrou da vescula biliar para o coldoco, determinou coledocolitase, que foi complicada pelo aparecimento de colangite (trade de Charcot). Simples, no? Esperem um pouco...existem mais dados fundamentais que no podemos descartar. A confuso mental e a hipotenso somadas trade de Charcot determinam o surgimento da pentade de Reynold. Este achado compatvel com colangite txica supurada, ou seja, uma forma muito grave de colangite. 48 COMENTRIO A colestase intra ou extra heptica, determina a elevao da fosfatase alcalina, gama glutamil transpeptidase (GGT) e 5'nucleotidase. A fosfatase alcalina e a 5'nucleotidase esto presentes na membrana canalicular dos hepatcitos (lembrem: o canalculo biliar espao formado por duas "fileiras" de hepatcitos) e a GGT est presente no retculo endoplasmtico e nas clulas epiteliais dos duetos biliares. Devido a sua localizao mais difusa no fgado, a GGT menos especfica para colestase do que a fosfatase alcalina e a 5'nucleotidase. O aumento destas enzimas muitas vezes precede a ictercia e outras manifestaes clnicas de colestase. No entanto, a fosfatase alcalina o primeiro parmetro a se alterar na ictercia obstrutiva.

4 9 COMENTRIO A colelitase assintomtica no indicao cirrgica. Em pacientes sem sintomas, a colecistectomia deve ser realizada nas seguintes situaes: crianas, anemia falciforme, em determinados procedimentos cirrgicos para o tratamento da obesidade mrbida (a rpida perda ponderai associada formao de clculos), em pacientes nos quais existe uma programao de terapia imunossupressora (indivduos que vo se submeter a transplante heptico, por exemplo), em indivduos imunossuprimidos por drogas e presena de vescula biliar de porcelana (calcificada). Em diabticos a indicao ainda controversa. O incio de cido ursodesoxiclico errado. Esta medicao deve ser prescrita somente para indivduos com clculos radiotransparentes com dimetro inferior a 10mm. No existe sinal algum da presena de clculos no coldoco, por que a papilotomia endoscpica? Absurdo pensar nisso! (no deveria fazer parte das opes) 150 COMENTRIO Conceito importante: ictercia obstrutiva associada vescula biliar palpvel (sinal de Courvoisier) tem como principal causa a obstruo neoplsica extrnseca do dueto biliar comum (coldoco). Os tumores que determinam este achado so conhecidos como carcinomas periampulares. Dentre eles, o tumor de cabea de pncreas o mais comum. 51 COMENTRIO O tumor de vescula biliar mais frequente em mulheres. Existe uma forte associao desta neoplasia com a litase biliar, presente em mais de 70% dos casos. Alguns autores descrevem uma correspondncia entre o tamanho do clculo e uma maior probabilidade de desenvolvimento deste cncer. Parece que as concrees com dimetro superior a 2,5cm predispem o paciente um maior risco. 5 2 COMENTRIO Nesta questo, no h o que pestanejar!! O paciente tem pus na rvore biliar... O que fazer? Interna-se o paciente, inicia-se esquema antibioticoterpico e tenta-se o mais rpido possvel um procedimento de drenagem da via biliar. A papilotomia endoscpica costuma ser o mais indicado e de melhores resultados. Resposta A. 53 COMENTRIO O cncer de vescula biliar um adenocarcinoma - opo A correta. O grande problema desta neoplasia o fato dela evoluir de forma 'silenciosa', ou seja, sem sintomas. A dor abdominal e a ictercia colesttica so achados tardios - opo B errada. Quando surge o primeiro sintoma, geralmente j existe metstase, especialmente para o fgado - opo D correta. Por isso, o prognstico deste cncer bastante reservado e a taxa de cura mnima - opo C correta. O fator de risco mais importante a colelitase (clculos na vescula biliar) - opo E correta, e a vescula em porcelana (com calcificao generalizada de sua parede).

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54 COMENTRIO Uma senhora de meia idade abre um quadro agudo de dor em hipocndrio direito, nuseas e vmitos, com sinal de Murphy positivo. Est se configurando a sndrome da colecistite aguda, na qual um clculo biliar obstrui o infundbulo da vescula biliar, impedindo a drenagem do lmen deste rgo. A ictercia pode ocorrer em alguns casos. Qual o exame que inicialmente devemos pedir? Certamente o ultra-som abdominal. Ele pode confirmar o diagnstico, ao demonstrar a colelitase (presena dos clculos dentro da vescula) e o espessamento da parede da vescula biliar. Resposta E.
55 COMENTRIO Atravs de um exame de imagem que esteja visualizando bem o abscesso, uma puno guiada deve ser prontamente realizada, com estudo bacteriolgico e citolgico do material. A bacteriologia ir confirmar a natureza piognica do abscesso, alm de orientar a terapia antibitica. A citologia serve para afastar neoplasia associada. A tomografia computadorizada (TC) considerada o melhor exame de imagem para o abscesso heptico, devendo ser utilizada neste caso para guiar a puno. Uma conduta alternativa (preconizada no Sabinston) seria iniciar metronidazoi (uma substncia amebicida) e observar a resposta teraputica nas prximas 48h. Na ausncia de uma melhora satisfatria, a puno guiada seria indicada. 56 COMENTRIO A colecistite enfisematosa, uma forma grave de colecistite, acomete homens com maior frequncia do que mulheres, e o fator predisponente de maior significado o diabetes mellitus, observado de forma universal nos pacientes que desenvolvem esta complicao. Os microorganismos mais comuns so espcie de Clostridium, assim como Gram negativos (E. coli e Klebsiella) e enterococo. A radiografia simples de abdomen e a tomografia computadorizada so exames que podem demonstrar ar na parede da vescula biliar ou em seu lmen, achado que praticamente confirma o diagnstico. A resposta mais prxima da realidade a opo (c). 57 COMENTRIO Frente a um caso de coledocolitfase, o que fazer? A colecistectomia deve fazer parte da abordagem deste paciente, uma vez que a vescula biliar a principal fonte de clculos que obstruem o coldoco. Como devemos manejar os clculos no coldoco? De duas formas: a primeira a explorao do coldoco (coledocolitotomia) durante a colecistectomia, procedimento que necessita de drenagem da via biliar (uso de dreno de Kehr). Sabemos que a explorao cirrgica da via biliar (coldoco) acrescenta morbidade colecistectomia, sobretudo em idosos. O outro caminho a seguir, que encerra um menor risco, a realizao de papilotomia endoscpica com a extrao do clculo do coldoco e, a seguir, proceder resseco da vescula biliar. Esta ltima conduta a mais apropriada para o caso descrito. 58 COMENTRIO Vejamos cada uma das assertivas... Opo A correta: embora nem sempre seja um exame disponvel e necessrio, a cintilografia com 99mTc-HIDA (hepatic imino-diacetic acid), tambm denominada colecistocintigrafia, o exame de maior acurcia para o diagnstico da colecistite aguda. Baseia-se na injeo venosa de um radioistopo que normalmente captado pelos hepatcitos e secretado na bile, preenchendo a rvore biliar e a vescula biliar - na colecistite aguda, o dueto cstico encontra-se obstrudo, impedindo a entrada do radioistopo na vescula. Na maioria das vezes, no h necessidade deste exame, pois a soma dos dados clnicos com a ultrassonografia (US) costuma ser suficiente para o diagnstico; a US deve mostrar, alm dos clculos, o espessamento da parede da vescula (> 4mm) e o sinal de Murphy ultrassonogrfico (dor a parada involuntria da inspirao aps compresso do ponto cstico pelo transdutor). Opo B errada: logo percebemos que esta opo est incorreta, pois sabemos que o melhor exame para avaliar a obstruo biliar proximal ou intra-heptica a colangiografia trans-heptica (CTH) e no a colangiografia endoscpica retrgrada. A CTH um exame invasivo, feito sob anestesia local e sedao, onde o examinador punciona uma via biliar intra-heptica dilatada, guiado pela US ou pela TC. Opo C correta: a causa mais comum de pancreatite aguda em mulheres sem dvida a pancreatite biliar, decorrente da passagem de um clculo pela ampola de Vater. Opo D correta: o pseudo-cisto de pncreas descrito como uma complicao tardia da pancreatite aguda, ocorrendo em 2% dos casos; a maioria possui um dimetro inferior a 6cm e evolui com regresso espontnea. Opo E correta: a pancreatite crnica segmentar que predomina na cabea do pncreas tem a ictercia obstrutiva uma de suas importantes complicaes; pode inclusive ser confundida com o adenocarcinoma de cabaa de pncreas, necessitando de uma CPRE (com ou sem citologia ductal) para a diferenciao.

59 COMENTRIO Em todo o paciente com obstruo de intestino delgado que apresenta ar no trato biliar, devemos suspeitar de leo biliar. Esta uma complicao decorrente de comunicao entre a vescula biliar (inflamada) e o duodeno - fstula colecistoentrica. Atravs da fstula, o clculo passa da vescula para o lmen duodenal e migra distalmente, indo impactar-se no leo e causar obstruo intestinal. Antes do seu destino final (leo), o clculo faz vrias "paradas" no intestino levando a distenso abdominal e vmitos, que so reversveis, quadro denominado de obstruo intestinal em "pedra rolante".
6 0 COMENTRIO O clculo mais comum da vescula biliar o tipo misto. O colesterol o principal componente e quantidades variveis de sais de clcio, sais biliares, protenas e fosfolipdios perfazem o restante da composio do clculo. Os clculos de bilirrubinato de clcio, ou pigmentares pretos, so formados na vescula e ocorrem em desordens hemolticas crnicas, como a anemia falciforme. 61 COMENTRIO O cido ursodesoxiclico pode, em casos selecionados, ser empregado como terapia farmacolgica da litase biliar. Clculos radiotransparentes menores do que 10mm em uma vescula funcionante so pr-requisitos para o tratamento. A dose varia entre 8 a 10 mg/kg/dia. O ndice de sucesso situa-se em torno de 50% aps cerca de seis meses a dois anos de tratamento. 62 COMENTRIO O tringulo de Calot regio anatmica delimitada pelo dueto heptico comum, medialmente, dueto cstico, lateralmente, e borda inferior do lobo heptico direito, superiormente. Em seu interior passa a artria cstica.

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63 COMENTRIO Observamos ictercia colesttica, ou seja, obstruo da drenagem da bile para o duodeno. A presena de vescula distendida significa que a obstruo distal na via biliar e o aumento da presso se transmitiu retrogradamente e distendeu o rgo. Teramos duas opes: um clculo no coldoco ou um tumor periampular. No primeiro caso a vescula biliar encontra-se com parede espessada e inelstica. No segundo caso, a vescula pode se distender. Em suma: a presena de ictercia obstrutiva somada a uma vescula biliar distendida altamente sugestiva de malignidade. Dentre os tumores periampulares, o mais comum o adenocarcinoma de cabea do pncreas. 64 COMENTRIO A perfurao da vescula biliar ocorre em at 10% dos casos de colecistite aguda, sendo uma sequela da isquemia e gangrena da parede do rgo. A perfurao mais frequentemente contida no espao subheptico pelo omento, duodeno, fgado ou flexura heptica do clon. O resultado a formao de abscesso localizado. Com menor frequncia, a vescula perfura para vscera oca determinando a formao de fstula colecistoentrica. Nesta situao pode haver melhora do quadro clnico... Embora menos comum, a perfurao livre para a cavidade peritoneal complicao descrita. 65 COMENTRIO A presena de clculos na vescula pode levar colecistite, ocasionada pela obstruo do dueto cstico por clculo, e coledocolitase, determinada por migrao destes clculos para o coldoco. Durante a colecistectomia para o tratamento da colecistite aguda, recomenda-se tambm a explorao do coldoco em busca de clculos nesta localizao. Caso a litase do coldoco tenha passado despercebida, existe risco futuro de obstruo intermitente da via biliar e surgimento de colangite. Reparem que no enunciado o paciente apresenta ictercia flutuante (muito caracterstica de litase do coldoco) e febre, o que nos faz suspeitar de colangite. Sendo assim, o que determinou esta complicao foi a presena de clculo residual. Nesta situao, a papilotomia endoscopica encontra-se indicada.

66 COMENTRIO A ictercia pode ser encontrada em at 15% dos pacientes com colecistite aguda. Sua patognese envolve edema e compresso em torno de um dueto cstico inflamado. 6 7 COMENTRIO No resta dvidas! A colangite supurativa uma complicao importante de qualquer obstruo de vias biliares. Em termos de frequncia, a coledocolitase (obstruo do coldoco por um clculo biliar) muito mais comum do que todas as outras opes citadas acima. A estenose benigna do coldoco est associada ao ps-operatrio tardio de colecistectomia. 6 8 COMENTRIO Ao injetar contraste iodado na rvore biliar, o examinador pode inocular nesse sistema bactrias do lmen intestinal, predispondo colangite bacteriana. Esta a complicao mais comum da colangiografia endoscopica retrgrada. 69 COMENTRIO Relacione os fatos: doena biliar (colelitase) + quadro infeccioso arrastado + derrame pleural direita + nvel hidro-areo no lobo direito do fgado. O diagnstico est praticamente feito: abscesso heptico, provavelmente piognico, pela histria de colelitase. O abscesso pode ter ocorrido aps um episdio de coledocolitase e colangite ascendente. 70 COMENTRIO Os clculos localizados no coldoco na maioria das vezes so secundrios, ou seja, provenientes da vescula biliar. So geralmente formados por colesterol ou por pigmentos pretos (bilirrubinato de clcio). Os clculos primrios de coldoco ocorrem geralmente quando h bile em estase, decorrente de processos obstrutivos (ligadura inadvertida de coldoco, parasitas, colangite esclerosante); estes clculos so considerados castanhos, sendo formado por bilirrubinato de clcio (principal constituinte) alternado por camadas de colesterol e sais de clcio. 71 COMENTRIO Vamos analisar com calma esta situao: um homem de 58 anos com co-morbidades importantes, como doena coronria e diabetes mellitus, apresentou um quadro de coledocolitase. Esta concluso relativamente simples: reparem que existe no enunciado clnico compatvel inicialmente com uma clica biliar e cerca de trs dias depois houve o desenvolvimento de ictercia obstrutiva. Como cerca de 95% dos clculos que obstruem o coldoco so provenientes da vescula biliar, est feito o diagnstico. O quadro persistiu por sete dias com regresso espontnea, ou seja, o clculo foi eliminado. Se no houvesse tantas comorbidades, o tratamento seria a colecistectomia e a explorao cirrgica do coldoco. Mas na presena de doena coronria, o ideal a realizao de uma colangiopancreatografia retrgrada endoscopica com papilotomia para diagnstico e retirada de possveis clculos residuais. 72 COMENTRIO A ligadura inadvertida do coldoco, considerada trauma cirrgico, a causa mais comum de estenose benigna do dueto biliar comum. Nesta situao existe risco para a formao de clculos no prprio coldoco pela estase biliar, ou seja, coledocolitase primria.

7 3 COMENTRIO A colangite definida como infeco da rvore biliar. O fator predisponente mais comum a obstruo do coldoco por clculos (coledocolitase). Na maioria dos casos estes clculos migraram da vescula biliar. Embora o carcinoma da cabea do pncreas e o colangiocarcinoma obstruam a via biliar, a colangite complicando esta obstruo no to frequente. Na maioria dos pacientes a infeco da rvore biliar acontece aps manipulao instrumental da mesma. 74 COMENTRIO Vamos recordar a anatomia: a artria cstica ramo da artria heptica direita. Esta, por sua vez, origina-se da artria heptica prpria que continuao da artria heptica comum; esta ltima um dos trs ramos do tronco celaco (que ramo da aorta).

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75 COMENTRIO A aerobilia significa comunicao ampla entre o lmen intestinal e via biliar. Este fenmeno consequncia de fstulas entre estes dois rgos. Em alguns pacientes com colecistite, a vescula inflamada adere-se ao duodeno e leva a formao de fstula bleo-entrica. O resultado a passagem de um clculo para dentro do lmen intestinal determinando o leo biliar. Sem dvida nenhuma o local do intestino que mais frequentemente estabelece fstula com a vescula o duodeno. 7 6 COMENTRIO Uma questo relativamente simples. Uma elevao da fosfatase alcalina geralmente deve-se a doena heptica ou ssea. Para confirmarmos a etiologia heptica desta elevao, basta solicitarmos outras enzimas que se elevam em vigncia de colestase como a 5' nucleotidase (mais especfica) ou a gamaglutamil transferase (GGT). S para recordarmos; a desordem ssea que mais comumente eleva a fosfatase alcalina a doena de Paget. 7 7 COMENTRIO O tratamento da colecistite em grvidas no diferente de outros pacientes. A colecistectomia deve ser indicada, independentemente do trimestre da gestao, e a videolaparoscopia pode ser empregada. Antigamente discutia-se o possvel malefcio da laparoscopia em gestantes, devido insuflao de CO2 e a induo de pneumoperitnio; hoje em dia este procedimento utilizado com segurana na gravidez. 7 8 COMENTRIO Os clculos pigmentares podem ser divididos em pretos, constitudos basicamente de bilirrubinato de clcio e pouca quantidade de colesterol, e castanhos, formados por camadas de colesterol e bilirrubinato de clcio que se alternam. Os clculos pretos ocorrem nas desordens hemolticas crnicas e tambm na cirrose heptica. J os castanhos so originados na bile em estase (coledocolitase, doena de Caroli eta). 79 COMENTRIO A colecistite aguda ocasionada na maior parte dos casos por obstruo do dueto cstico por clculo. O paciente apresenta dor em epigstrio e hipocndrio direito; geralmente o ponto de maior intensidade dolorosa o ponto de Murphy (encontro do rebordo costal direito e borda lateral do msculo reto abdominal). A dor pode irradiar-se para o ombro ou regio escapular direita e ser acompanhada de nuseas e vmitos. O ultra-som o exame de escolha para o diagnstico. 80 COMENTRIO Quais so os tumores do sistema biliar? O carcinoma de vescula biliar, o coiangiocarcinoma (cncer das vias biliares propriamente ditas) e o carcinoma de papila de Vater so os mais citados. O tumor de Klatskin um coiangiocarcinoma da bifurcao dos duetos hepticos direito e esquerdo no dueto heptico comum. De todos estes, o mais comum o carcinoma de vescula biliar. 81 COMENTRIO Veja bem... mesmo sendo um paciente bastante idoso, os dados acima no so sugestivos de neoplasia como causa da colestase. A vescula biliar est cheia de clculos e encontra-se contrada (e no dilatada). Este aspecto sugere colecistite crnica. Provavelmente um ou mais clculos migraram para o coldoco obstruindo-o em um ponto na sua poro distal - ou seja, uma provvel coledocolitase.