CANCER DE COLO UTERINO
I - ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS
O cancer cervical invasor e uma doena evitavel, sendo a linica neoplasia maligna para a qual se disp6e de metodos para prevencao, deteccao precoce e tratamento. As medidas de diagnostico precoce (colpocitologia) detectam as lesoes pre-invasoras (intra-epiteliais), que geralmente sao curaveis. Esta neoplasia maligna apresenta evolucao lenta, passando da fase precursora para doenca invasiva no periodo de aproximadamente 10 anos. Apos a invasao, a morte ocorre em cerca de tres a cinco anos para as pacientes nao tratadas e para aquelas nao responsivas a terapeutica. Quanto mais precoce for a intervencao, maior a probabilidade de sobrevivencia. No Brasil, em pesquisarecente realizada pelo IBOPE - INCA (1994), cerca de 31 % das mulheres na regiao sudeste jamais submeteram-se a exame de citologia cervical. Este numero alcanca 42% das mulheres na regiao nordeste. Numeros realmente assustadores, que colocam nosso pafs entre os com maior incidencia do cancer de colo do utero. Estatisticas recentes demonstram que o cancer de colo e a neoplasia maligna que mais incide no sexo feminino nas regioes norte e centro-oeste. Nas regi5es sul e sudeste houve uma diminuicao do numero de casos, com o cancer cervical ocupando o terceiro e quarto lugares respectivamente. Apesar da incidSncia elevada de neoplasia maligna cervical, a mortalidade feminina por cancer 6 maior para os tumores mamarios, respiratorios e do aparelho digestivo, vindo o tumor do colo uterino em 5 lugar. Podemos explicar essa diferenca pelo menor potencial de agressao e mais facil tratamento desta neoplasia em relacao as demais. aqueles que provocam agressao continuada as celulas cervicais ou que induzem a transformacao atfpica destas celulas. Quanto mais tempo o fator atuar sobre o epitelio cervical, maior a probabilidade de desenvolvimento de atipias celulares. Ha uma clara e inquestionavel relacao da doenca com a atividade sexual devido a transmissao do HPV, que e urn dos principals fatores de risco para o desenvolvimento do cancer do colo do utero.
podendo haver variafoes dependentes da faixa etaria, da paridade, dos niveis hormonais, de traumatismos e de infeccoes. Por exemplo, na menopausa (quando hi baixos nfveis de estrogSnio) a JEC costuma estar dentro do canal cervical; na gestaao (com altos niveis hormonais) 6 freqiiente encontrar-se a jun?ao para fora do limite anatomico do orificio externo do colo uterino. Em processos inflamatorios cervicais e durante uso de hormonios, tambem encontramos a JEC exteriorizada. Desta forma, entendemos por que a ectocervice nao e sinonimo de epitelio escamoso e a endocervice de epitelio colunar. O termo ectopia e utilizado quando a JEC encontrase alem do limite anatomico do canal cervical, na regiao ectocervical. O epitelio e "ectopico", pois o epitelio colunar encontra-se alem dos seus limites anatomicos. Por ser mais fino e delicado, resiste menos as agressoes do meio ectocervical e vaginal. Quando ocorre a ectopia, o organismo ira, de forma natural, tentar recompor o epitelio original. Para isso, existem dois mecanismos fisiologicos: (1) Reepitelizacao direta - Quando o epitelio escamoso ectocervical retoma sua posigao anatomica original. E o processo mais adequado para a recomposifao do ectocervice. (2) Metaplasia escamosa - O termo metaplasia significa a transformacao de um tipo de epitelio bem diferenciado em outro tipo de epitelio bem diferenciado. Assim, na metaplasia escamosa o epitelio cilindrico simples se transforma em epitelio escamoso. A metaplasia avanca internamente a partir da JEC original, em direcao ao ostio externo do colo, formando uma nova junfao escamo-colunar (JEC fisiologicamente ativa). Este processo estabelece uma nova area compreendida entre a JEC original (mais externa) e a nova junao (mais interna): a zona de transformacao. A metaplasia em si nao e considerada uma lesao neoplasica, entretanto, durante o processo, o colo uterino torna-se mais vulneravel a a9ao de fatores
Ill - ANATOMIA E PATOLOGIA
A superficie interna do canal cervical (endocervice) e revestida por epitelio cilindrico simples (colunar), que contem pequenas glandulas responsaveis pela secrecao do muco cervical. E urn epitelio delgado e sensfvel a agressoes externas. Ja a superficie externa do colo uterino (ectocervice) e revestida por epitelio pavimentoso estratificado nao queratinizado (escamoso), sendo mais resistente as agressoes e identico ao epitelio que forma a mucosa vaginal. Possui quatro camadas: basal, parabasal, intermediaria e superficial. A juncao escamo-colunar (JEC) e a uniao entre o epitelio cilindrico simples endocervical e o epitelio escamoso ectocervical. Nem sempre esta jun?ao histologica encontra-se coincidente com o limite anatomico entre a regiao endocervical e ectocervical,
A idade media de aparecimento da doenca e de 52,2 anos, com uma distribui?ao de casos bimodal, com picos entre os 35 e os 39 anos e entre os 60 e os 64 anos. A incidencia e maior em negros. Os fatores de risco para o cancer do colo uterino (Tabela 1) sao
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oncogenicos, fazendo com que a JEC com metaplasia imatura seja mais susceptivel a transformagao neopMsica. Depois da metaplasia estar completa, algumas glSndulas do epitelio cilindrico original podem permanecer no local, sendo recobertas pelo epitelio escamoso metaplasico e continuando a secretar muco. Quando isto acontece, formam-se cistos de retencao do muco, pois ele nao consegue ser secretado atraves do epitelio escamoso. Estes cistos chamam-se cistos de Naboth.
A extensao da atividade mitotica, da proliferacao celular imatura e da atipia nuclear, identificam o grau de neoplasia. Se houver mitoses e celulas imaturas apenas no tergo inferior do epitelio, temos NIC I (displasia leve); se o acometimento alcanca o terco medio, NIC II (displasia moderada), e se envolve todo o epitelio, NIC III (displasia acentuada). Em 1990, Richartreclassificou as NIC como de baixo grau (NIC I e condiloma piano) e alto grau (NIC He III). Devido a dificuldade na diferenciacao entre displasia acentuada e carcinoma in situ e tendo os dois o mesmo prognostico, ambos sao considerados conjuntamente como NIC III. Embora as lesoes iniciais tenham tendencia a regredir, todas tern potencial de progressao para carcinoma invasor e devem ser tratadas tao logo sejam diagnosticadas.
Em outros casos, apesar do virus nao ser eliminado, a celula cervical sofre um processo de diferenciagao normal, com multiplicacao do virus no seu interior levando a infecgao das celulas vizinhas e formagao das classicas lesoes condilomatosas caracteristicas do HPV. Em uma minoria dos casos, ha incorporagao do genoma viral a celula. Um mecanismo conhecido como imortalizagdo, faz com que as celulas se dividam indefinidamente e tornem-se incapazes de se diferenciar. Para o surgimento do fenomeno de imortalizacao e necessaria a expressao descontrolada dos genes E6 e E7 do genoma viral. A oncoproteina E6 aumenta a degradac, ao da proteina supressora tumoral p-53. A oncoproteina E7 ligase a uma outra proteina supressora tumoral, a pRb, interferindo em sua funcao. Alem disso, a oncoproteina E7 parece diminuir a expressao de antigenos de histocompatibilidade nas celulas tumorais, o que dificulta a resposta imune do hospedeiro contra estas celulas. A medida que a NIC avanga, a coilocitose diminui, indicando que o virus nao e capaz de se replicar em celulas menos diferenciadas. Por esse motivo, e muito mais facil de encontrarmos elementos de infeccao viral em lesoes condilomatosas tfpicas, onde o virus esta presente e integro, do que em lesoes indiferenciadas, nas quais o virus foi incorporado ao genoma celular e s6 pode ser identificado por tecnicas de biologia molecular. Nem todos os tipos identificados de HPV estao associados diretamente ao cancer invasivo do colo uterino. Alguns apresentam aspecto mais agressivo que outros (Tabela 4). O tipo 16 e o mais comum no cancer invasivo e nas NIC II e III, entretanto, ele tambem e o tipo de HPV mais frequente em mulheres com citologia normal, o que faz com que o seu achado nao seja especifico para tumores invasivos. O HPV 18, embora tenha uma freqiiencia bem menor que o 16 em tumores invasivos, raramente e achado em pacientes com histologia normal, o que o torna menos sensfvel, porem mais especifico para tumores avancados do colo uterino. Atualmente esta sendo testada em larga escala uma vacina para o HPV. Cerca de duas mil mulheres no Brasil estao participando desse estudo.
IV - NEOPLASIAINTRA-EPITELI CERVICAL (NIC)
A primeira fase de transformacao da mucosa cervical em lesao pre-maligna e a neoplasia intra-epitelial cervical. Esta e uma lesao pre-invasiva do colo uterino, sendo precursora do cancer invasivo. A NIC e equivalente ao termo displasia epitelial e significa que o epitelio sofreu uma maturacao anormal. Displasia e definida pela OMS como uma lesao na qual parte da espessura do epitelio e substituida por celulas mostrando graus variados de atipia. Carcinoma in situ ocorre quando a lesao apresenta em toda ou na maior parte de seu epitelio, celulas com aspecto de carcinoma. Nao devemos confundir, portanto, a alteragao displasica com metaplasia escamosa do colo uterino, sendo esta ultima uma desordem comum, que nao evolui para o cancer invasivo. Por outro lado, devemos entender que o epitelio metaplasico e a base para a formacao da NIC, uma vez que durante o processo de alteracao metaplasica, o epitelio esta mais susceptivel a agao de fatores oncogenicos. De fato, observamos que a NIC geralmente se origina em um foco na zona de transformacao (epitelio metaplasico). A NIC possui algumas caracteristicas histol6gicas que a diferenciam dos epitelios apenas metaplasicos e sao considerados como crit6rios diagnosticos desta alteracao (Tabela 2).
Tabela 2: Caracteristicas histologicas das NIC
1 - PAPILOMAVIRUS HUMANO (HPV) E NIC
Dentre os fatores oncogenicos responsaveis pela transformagao neoplasica de um epitelio com metaplasia, o HPV e, sem diivida, o mais importante. A combinagao de infecgao pelo HPV e metaplasia escamosa pode levar ao surgimento da NIC, que, eventualmente, evoluem para carcinoma invasivo. O HPV esta relacionado com 90% das NIC. A infeccao pelo HPV provoca no colo uterino alterac5es celulares chamadas de coilocitose (areas de rarefagao citoplasmatica justanuclear formando um halo ao redor do niicleo, atipia nuclear, bi ou multinucleagao e hipercromasia nuclear). Inicialmente, o HPV invade as celulas basais e parabasais e, na dependencia do potencial oncogenico viral e de fatores predisponentes da mulher (Tabela 3), a doenga pode desenvolver-se de varias formas diferentes. Na maioria das vezes, a infecgao genital e suprimida ou eliminada mesmo antes de haver qualquer manifestagao ch'nica.
Tabela 3: Fatores predisponentes a formagao de NIC apos infeccao pelo HPV
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2 - ESFREGAQO ClTOLOGICO
O esfrega9o citologico (exame de Papanicolau) e realizado como teste de screening e preventive) do cancer cervical. A coleta do material deve ser feita com espatula (esfregaco vaginal e ectocervical) e com escova apropriada (esfregaco endocervical). Para efetuar-se uma coleta adequada e confiavel, algumas recomendacoes devem ser seguidas: (I) a mulher nao deve fazer duchas vaginais cerca de 48 horas antes do exame, (2) ela deve evitar relacoes sexuais nas 24 horas que antecedent a coleta, (3) a paciente nao pode fazer uso de cremes vaginais nos ultimos sete dias (4) nao deve ser usado nenhuma especie de lubrificante no especulo. Existem varias classificagoes para a citologia cervical. A mais atual e a mais indicada para uso e a de Bethesda 2001 (Tabela 5), que veio substituir a classificacao originalmente proposta em 1989. Devemos lembrar que o carcinoma de celulas escamosas e, de longe, o tipo histologico mais comum do cancer cervical. No sistema de Bethesda, a NIC I combinada a coilocitose ou atipia condilomatosa, cria uma nova categoria, denominada de lesao intra-epitelial escamosa de baixo grau - low grade squamous intraepithelial lesion - LSIL ou LGSIL. NIC II e NIC III formam a categoria de lesao intra-epitelial escamosa de alto grau - high grade squamous intraepithelial lesion - HSIL ou HGSIL. A conduta a ser adotada apos o resultado do exame citopatologico ira depender do seu resultado. O protocolo da American Cancer Society aconselha que
toda mulher ap6s o inicio da atividade sexual ou apos os 20 anos, faca dois exames citopatologicos com intervalo de um ano. Se ambos os exames forem normais (alteracSes celulares benignas, sem celulas anormais), indica-se a repeticao do exame a cada tres anos. No Brasil o protocolo e semelhante, com prioridade para as mulheres entre 25 e 60 anos. Caso o resultado seja compativel com alteraoes celulares suspeitas (ASC-US/CEASI, HPV, NIC I), trata-se clinicamente a cervicite e repete-se o exame em seis meses. Nos casos de lesoes mais intensas (NIC II, NIC III, cancer escamoso invasivo, adenocarcinoma in situ ou invasivo, outras neoplasias malignas) a paciente deve ser imediatamente encaminhada para colposcopia e biopsia cervical.
mal das pacientes com celulas epidermoides ou glandulares de significado incerto. A conseqiiencia mais evidente do excesso de diagnosticos tanto por confusao na leitura quanto pelas falhas da terminologia e um aumento no encaminhamento de pacientes para avaliacao colposcopica, biopsia e tratamento destrutivo destas lesoes. O diagnostico histologico destas altera?5es so pode ser dado por biopsia dirigida pela colposcopia ou ap6s a conizacao do colo uterino. Na colposcopia, o colo do utero e totalmente exposto pelo especulo, com o cuidado para nao ocorrer lesoes ao epitelio durante sua introdu?ao. Este metodo utiliza um microscopio de campo de pequeno aumento (lupa binocular) para avaliacao do colo uterino. O exame e realizado apos a aplicacao de acido acetico 3-5% e lugol (teste de Schiller), para coloracao temporaria do colo. O acido acetico interage com as protefnas celulares e tornam o epitelio mais claro quanto maior for o seu teor proteico. O teste de Schiller (uso de lugol) cora o glicogenio das celulas, tornando-as mais escuras quanto maior for o seu teor de glicogenio. Nas areas de intensa atividade celular, as celulas sao ricas em proteinas e pobres em glicogenio, desta forma, assumem uma tonalidade mais clara que areas normais em ambos os testes. O colo e a vagina sao examinados sob ampliaao e todas as areas anormais identificadas. Se a colposcopia for satisfatoria (a zona de transformac.ao inteira e examinada e a extensao de todas as lesoes e vista), sao efetuadas biopsias dirigidas de todas as Ies5es, particularmente das mais suspeitas. Alem disso, deve-se fazer uma curetagem do canal cervical para identificagao de possivel adenocarcinoma endocervical. As Tabelas 6 e 7 resumem os achados normais e anormais a colposcopia. Existem tambem alteraoes colposcopicas sugestivas de cancer invasivo; colposcopia insatisfatoria (junao escamocolunar nao visivel, inflama?ao severa, trauma ou cervix nao visivel). Outros achados podem ser uma miscelania: condiloma, queratose, erosao, inflamacao, atrofia, deciduose e polipo.
3 - COLPOSCOPIA
O esfregao de Papanicolau 6 um exame de triagem para o cancer de colo uterino. A citologia nao deve ser encarada como metodo diagnostico, mas apenas como forma de selecionar pacientes com risco de apresentarem lesoes pre-neoplasicas e invasoras e que devem ser submetidas a processos de vigilancia estritos ou a outros exames subsidiaries. A citologia e um estudo onde as modifica^oes do epitelio compatfveis com NIC sao diagnosticadas unicamente por alteracoes celulares. De modo geral pode-se esperar uma taxa de falsos-negativos de 10%. Existem tambem falsos-positivos, sendo parte destes devidos a introducao do sistema Bethesda, particularmente a inclusao ao grupo anor-
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4 - CONIZAQAO
A conizagao e um procedimento diagnostico e terapeutico onde se retira cirurgicamente grande parte do ectocervice e do canal cervical em forma de cone. Serve para excluir cancer invasivo com seguranca, uma vez que a quantidade de tecido retirada e muito maior do que na biopsia. As indicacoes da conizacao durante o processo diagnostico das alteracoes do colo do utero sao bem definidas e devem ser memorizadas (Tabela 8).
das lesoes pre-neoplasicas. O metodo tem as caracteristicas da eletrocoagulacao associada a uma alca metalica fina capaz de remover quantidades substanciais de tecido. Porem, parece haver alguns tipos de pacientes onde correntemente deve-se utilizar a conizagao classica em detrimento da alca diatermica: - quando a citologia ou a colposcopia sugerem invasao inicial ou microinvasao; - quando se suspeita de lesao glandular, onde o cone deve ser largo e profundo; - nos casos em que a JEC nao e visfvel; - durante a gravidez.
5 - ALQA DIATERMICA DE ALTA FREQUENCIA (LEEP)
Nos dltimos anos difundiu-se o uso da alga diatermica para diagnostico e, eventualmente, tratamento
1 - SlNTOMAS
Na fase pre-invasiva nao ha sintomatologia especifica, ou seja, o cancer e assintomatico e so pode ser detectado por exames preventivos efetuados a intervalos regulares. Os primeiros sinais e sintomas aparecem ja na fase invasiva, quando a erosao cervical se inicia. A hemorragia vaginal e o sintoma mais comum em pacientes com cancer de colo; inicialmente sinusorragia (induzido pelo coito) e depois espontanea. O crescimento tumoral favorece a necrose e ulceraao com infeccao bacteriana secundaria, esta responsavel pelo corrimento de odor fetido e aquoso muitas vezes exalado.
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2- FORMAS DE PROGRESSAO LOCAL E DISSEMINAQAO
As duas formas de progressao do cancer do colo uterino sao a exofitica, quando o carcinoma cresce para fora do colo (FIGURA 1) e a endofitica quando o crescimento e para o interior do colo (FIGURA 2). O tumor propaga-se mais freqiientemente por contiguidade com os tecidos vizinhos, envolvendo os fornices vaginais, inicialmente, e, posteriormente, o restante da vagina. A propagacjio para os parametrios em direcao a parede ossea da bacia pode obstruir os ureteres, levando a uropatia obstrutiva e hidronefrose. Em fases avan?adas, a bexiga e o reto sao envolvidos. A propagacao por via linfatica compromete os linfonodos paracervicais, obturadores, ilfacos e paraaor-
ticos, fenomeno que explica o edema de membros inferiores. O comprometimento linfonodal e fator de mau prognostico que reduz pela metade a sobrevida de pacientes. A disseminacao tambem pode ocorrer por via hematogenica, embora esta seja pouco comum (5%) e tardia. Os orgaos mais acometidos sao: figado, pulmao, coracao, pele e cerebro.
presenta?ao de diversos estadios encontra-se nas FIGURA 3 a 7.
1 - PROCEDIMENTOS DE ESTADIAMENTO
De forma geral, o estadiamento do cancer de colo e clinico, isto e, nao envolve metodos cirurgicos. Os procedimentos abrangem o exame fisico e exames complementares. Quando existe duvida quanto ao estadio em que um caso de cancer deve ser enquadrado, considera-se habitualmente um estadio inferior. Os estudos opcionais nao devem ser usados para mudar o estadiamento estabelecido com os exames padroes (Tabela 11).
O sistema de estadiamento usado atualmente para o cancer de colo e o da FIGO (Federa?ao International de Ginecologia e Obstetricia (Tabela 10). Are-
Figura 1 - CA de colo exofitico. Reproduzido de Te Lind Operative Gynecology 6sed
Figura 2 - CA de colo endofitico. Reproduzido de Te Lind Operative Gynecology 6ed
Figura 3 - CA de colo estadio lla Reproduzido de Te Lind Operative Gynecology 6sed
Figura 4 - CA de colo estadio Mb. Reproduzido de Te Lind Operative Gynecology 6aed
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Figura 5 - CA de colo estadio Ilia. Reproduzido de Te Lind Operative Gynecology 6-ed
Figura 6 - CA de colo estadio Illb. Reproduzido de Te Lind Operative Gynecology 6Bed
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Gravidez - Na gravidez, as altera96es fisiologicas tornam a zona de transforma9ao facilmente acessivel a colposcopia por volta da 20a semana. Este fenomeno praticamente afasta o uso de conizacao cervical, que acarreta riscos como sangramento e abortamento. Mesmo as lesoes de alto grau na gravidez possuem um indice satisfatorio de regressao espontanea, sendo a conduta expectante empregada com frequencia. No entanto, na suspeita de microinvasao, a conizac.ao encontra-se indicada. A biopsia em cone (conizafao) com finalidade diagnostica nao tem indicaao durante a gravidez no caso de lesoes pre-neoplasicas. A historia natural deste tipo de patologia nao 6 modificada pela gravidez, assim esta mantem-se com a evolugao habitual, dispensando-se procedimentos de risco.
Figura 7 - CA de colo estadio IVa. Reproduzido de Te Lind Operative Gynecology 6-ed 2 - ESTADIO I A
1 - FORMAS PRE-INVASIVAS
Existem diversos tratamentos propostos para as NIC e para o carcinoma in situ. As lesoes precursoras do cancer de colo uterino de baixo grau (NIC I, LSIL, LGSIL) devem ter manejo individualizado, tendo como base a idade da paciente, sua competencia imune e a probabilidade desta paciente de aderir ao tratamento expectante, ou seja, o seu comparecimento periodico ao ambulatorio. Existe uma tendencia atual a condutas menos agressivas, uma vez que a maioria destas lesoes tende a regredir espontaneamente. A conduta expectante e aconselhavel quando se tem a localizac.ao e a extensao exata da lesao. Citologia cervical periodica, a cada seis meses, e o teste para HPV, a cada 12 meses, sao metodos empregados para o acompanhamento. A colposcopia deve ser repetida em caso de positividade para o HPV ou para o achado de qualquer anormalidade na citologia cervical. O tratamento esta indicado nas lesoes que persistem apos um a dois anos de seguimento ou em casos de progressao da lesao durante avaliac,5es repetidas. A terapia para as Ies5es de baixo grau envolve procedimentos ablativos como a eletrocoagula?ao por alta freqiiencia (CAF, LEEP) crioterapia ou laser. Os resultados sao similares para qualquer uma das tecnicas empregadas. Lesoes de alto grau (HSIL, HGSIL, NIC II e NIC III, incluindo o carcinoma in situ) podem ser manejadas por terapia ablativa ou excisional. Os procedimentos ablativos mais utilizados sao a crioterapia e a ablac.ao por laser. Nas lesSes de alto grau, a terapia ablativa 6 empregada raramente, somente em casos selecionados. Embora nao seja consenso entre os diversos autores, descrevemos a seguir algumas indicac,oes:
(1) diagnostico histologico confiavel, sem discrepancia entre citologia/ colposcopia/ histologia. (2) Nenhuma evidencia de invasao/ microinvasao. (3) Nenhuma evidencia de lesao glandular (adenocarcinoma in situ ou adenocarcinoma invasivo). (4) Colposcopia satisfatoria, ou seja, a zona de transforma^ao e completamente visualizada. (5) A lesao esta limitada a ectocervice e e totalmente visivel. (6) Nao ha evidencias de envolvimento endocervical pela colposcopia. Os procedimentos excisionais incluem a conizacao (cone frio), a al?a diatermica (cone LEEP - loop eletrosurgical excision procedure) e a histerectomia. Nas lesoes de alto grau, as indica9oes de terapia excisional estao assim resumidas: (1) Microinvasao suspeita. (2) Colposcopia nao satisfatoria, ou seja, a zona de transformac,ao nao foi toda visualizada. (3) Lesoes estendendo-se ate o canal endocervical. (4) Achados discrepantes entre a citologia cervical e a colposcopia/ biopsia. (5) Suspeita de adenocarcinoma in situ. (6) O ginecologista que realiza a colposcopia nao 6 capaz de descartar doenga invasiva. Apesar de ser uma terapia excisional, a LEEP esta contra-indicada nas seguintes situa9oes: lesoes maiores do que 0,5cm, extensao endocervical, aparencia da lesao de carcinoma invasor, gesta9ao, menos de tres meses de pos-parto. Nesses casos, da-se preferencia ao cone frio. Se a mulher nao desejar mais a gravidez, uma op9ao e a histerectomia total abdominal sem retirada dos parametrios ou da vagina (histerectomia extrafascial ou tipo I), embora alguns autores considerem esta abordagem muito radical. Ela tambem pode ser empregada em casos em que nao se possa garantir o seguimento da paciente ou se houver outra doen9a ginecologica associada, como miomas ou cistos do ovario.
Em pacientes no estadio Ial (carcinoma microinvasor) o procedimento habitualmente empregado e a histerectomia extrafascial. A conizafao tambem pode ser feita se a mulher desejar engravidar no future, entretanto, este metodo e recomendado somente se as margens estiverem livres de doen9a e nao houver invasao linfovascular a biopsia do colo amputado. A cirurgia de tumores em estagio Ia2 deve ser acompanhada de Unfadenectomia pelvica, que vai definir a conduta cinirgica. Se nao houver acometimento linfovascular, pode-se efetuar somente uma histerectomia extrafascial; ocorrendo emboUza9ao neoplasica de vasos ou linfonodos, a cirurgia indicada e a histerectomia radical modificada ou tipo II (histerectomia + ressec9ao parcial dos parametrios + linfadenectomia pelvica). A histerectomia radical ou cirurgia de WertheinMeigs (ver abaixo) e recomendada por alguns autores no estagio Ia2 com acometimento linfovascular.
3 - E S T A D I O IB
Os carcinomas do colo uterino neste estagio sao a indica9ao classica da cirurgia de Werthein-Meigs ou histerectomia tipo III (histerectomia total abdominal + parametrectomia + colpectomia parcial + linfadenectomia pelvica + avalia9ao de linfonodos paraorticos). A radioterapia pode ser usada como tratamento alternativo em pacientes com alto risco cirurgico, obtendo-se praticamente os mesmos resultados da cirurgia, porem, com um indice maior de complica9oes (cistite, retite, fibrose vaginal, destrui9ao ovariana). Em tumores exofiticos muito volumosos a radioterapia pode ser usada no pre-operatorio, diminuindo o volume tumoral, o que previne infec9ao e dissemina9ao metastatica durante o ato cirurgico. Pode ser aplicada tambem no pos-operatorio se houver envolvimento linfonodal. Aquimioterapia tem sido em-
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MEDCURSO - "Do INTERNATO A RESiDeNCw"
pregada com sucesso para reduzir o volume tumoral e torna-lo mais sensfvel a radioterapia ou mais facilmente ressecavel.
4 - ESTADIO II
O tratamento tern com base o emprego de radioterapia. Por outro lado, em pacientes jovens, pode-se optar pela cirurgia de Wertheim-Meigs, evitando os efeitos nocivos da radioterapia sobre os ovarios.
complicacoes da doenca avancada. O mais usual e a nefrostomia, no caso de obstrucao ureteral pelo processo neoplasico expansive Esta abordagem tambem e indicada em fistulas necroticas neoplasicas vesicovaginais (outro problema muito comum nos estadios avancados), para evitar a ocorrencia de dermatite amoniacal e tambem para melhor higiene e conforto da paciente. No caso de fistulas retovaginais, esta indicada a derivafao fecal por colostomia. i
antes. Caso nao haja viabilidade fetal, inicia-se a o tratamento radioterapico, o que levara, na maioria das vezes, a expulsao fetal. Se nao ocorrer a expulsao espontanea, procede-se ao esvaziamento uterino.
6 - CANCER DE COLO E GRAVIDEZ
5 - ESTADIOS III E IV
Os tumores nos estddios III e IV e aqueles de qualquer estadio que nao respondem ao tratamento convencional sao considerados avancados. Nesse grupo de pacientes, a mortalidade e alta e o tratamento e muito dificil, sendo paliativo na quase totalidade dos casos. As terapias devem ser individualizadas. Alguns tratamentos propostos incluem a radioterapia (considerado de escolha pela maioria dos autores), a associacao de radioterapia e quimioterapia e a cirurgia de esvaziamento pelvico total, com retirada da bexiga, reto, vagina, colo, e litero (exentera^ao). A exenteracao foi proposta para tumores de colo no estadio IVa (acometimento da bexiga e/ou do reto) com perspectivas de cura, porem as dificuldades tecnicas para a sua realizacao e a alta taxa de complicacoes, principalmente urinarias (30-50%), colocam esta cirurgia como ultima op?ao de cura, nao sendo empregada de rotina. Procedimentos cirurgicos paliativos, entretanto, sao utilizados com freqiiencia para o tratamento das
A coexistencia de cancer de colo uterino e gravidez exige tratamento individualizado. No carcinoma in situ e no estadio la, pode-se aguardar a maturidade fetal apos efetuar-se a conizacao. O parto pode ser por via vaginal. Apos 30-40 dias de pos-parto, a paciente e reavaliada para determinacao da conduta definitiva da mesma forma que para as nao-graVidas. Estadios mais avancados devem ser tratados independentemente da gravidez, se a doenca for diagnosticada ate a 24a semana, pois o tempo necessario ate a maturidade fetal e muito longo para que se deixe a paciente sem tratamento. Apos este prazo, pode-se aguardar o amadurecimento fetal para efetuar-se a terapia: (1) No estadio Ib procede-se a histerectomia radical Werthein-Meigs durante a operacao cesariana. (2) Nos estadios n, III e IV, indica-se a radioterapia; caso o feto seja viavel, o parto cesareo e realizado
O acompanhamento pos-tratamento deve ser feito durante o resto da vida. Nas NIC, seja qual for o grau e o tratamento efetuado, submete-se a paciente a colpocitologia e a colposcopia a cada 6 meses. Nos tumores invasivos, o seguimento deve ser a cada 3 meses, ate o primeiro ano e, depois, a cada 6 meses. O prognostico depende do comprometimento linfonodal. O acometimento dos linfonodos em relacao aos estadios e representado a seguir: ( l ) I a l - 0 a l % de linfonodos positivos. (2) la 2 - 3 a 6% de linfonodos positivos. (3) Ib 1 - 15 a 20% de linfonodos positivos. (4) Ib 2 - 25 a 30% de linfonodos positivos. Com linfonodos negativos a sobrevida em 5 anos e de 85 a 90%. Entretanto, na presenca de linfonodo para-aortico positivo, esta taxa cai para valores em torno de 25%. Quanto maior o numero de linfonodos pelvicos positivos, maior a chance de ter linfonodos paraaorticos acometidos e, portanto, pior e o prognostico. A sobrevida em 5 anos para pacientes no estagio I e de cerca de 81 %, caindo para 58% no estagio n, 29% no estagio III e apenas 2,5% no estagio IV.
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CANCER DE ENDOMETRIO
I - EPIDEHIOLOGIA
No Brasil, o adenocarcinoma de endometrio perde em numero de casos para o cancer de colo uterino, sendo o segundo tumor pelvico mais comum, com incidSncia aproximada de 6 a 8 casos por 100.000 mulheres. No inicio do uso da terapia de reposicao hormonal, ha alguns anos, o emprego indiscriminado de estrogenio sem a contraposi?ao da progesterona era um conhecido fator de risco na genese desta neoplasia. -; Existem dois tipos patogenicos de cancer de endometrio. O mais comum ocorre em mulheres mais jovens, na perimenopausa, com historia de exposic,ao a estrogenos sem oposicao. Em geral comec.am sob a forma de endometrio hiperplasico e evoluem para carcinoma. Tendem a ser bem ou moderadamente diferenciados, sensfveis aos progestagenos e com melhor prognostico (invasao superficial do miometrio) do que aqueles tumores que nao estao associados ao hiperestrogenismo.
A outra variedade nao apreseri'ta associagao com hiperestrogenismo nem hiperplasia do endometrio e origina-se a partir do endometrio atrofico. Esses tumores tendem a ocorrer em mulheres mais velhas, magras e na p6s-menopausa. Em geral sao menos diferenciados, menos sensfveis aos progestagenos e associam-se a um pior progn6stico (tendencia a invasao profunda do miometrio e alta freqiiSncia de disseminac.ao metastatica para linfonodos pelvicos).
As patologias endometriais qW estao associadas ao carcinoma de endometrio sao os polipos, as hiperplasias e as neoplasias intra-epiteliais, porem essas associaoes coexistent apenas no carcinoma endometrial hormdnio-dependente. O p61ipo, a hiperplasia e neoplasia intra-epitelial apresentam em comum o estimulo estrogenico, caracterfstica da mucosa endometrial. O carcinoma endometrial com pouco ou nenhum receptor hormonal se origina em endometrio intivo, nao tem rela9ao com fenomenos hiperplasicos, ocorre em idosas sem sinais de hiperestrogenismo, relaciona-se com a baixa imunidade da faixa etaria. A obesidade e o fator de risco mais importante na genese da doenca devido a maior conversao dos androgenios em estrogenios (principalmente estrona) no tecido adiposo, fazendo com que as concentrac,6es sericas destes hormonios sejam maiores do que nas mulheres magras. Este mecanismo envolvido na
RISCO
Ao analisarmos os fatores de risco para o cancer de endometrio (Tabela 1), podemos observar uma clara relacao da doenga com a exposicao ao estrogenio, principalmente se esta e continua e nao antagonizada pela ac.ao da progesterona. Este estimulo hormonal causa alterac. oes proliferativas no tecido endometrial que podem levar a hiperplasia e dar origem a transformagao maligna (ver abaixo).
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producao hormonal e importante apos a menopausa. Neste periodo, como nao ha praticamente nenhuma producao hormonal ovariana, a conversao periferica passa a ser a principal fonte de estrogenio da mulher e, como nao ha mais ciclos foliculares e ovulacao, esta producao estrogenica nao e mais antagonizada pela progesterona. Todos os estados anovulatorios (muitas vezes associados a infertilidade), por impedirem a formafao do corpo luteo e a secrecao de progesterona na segunda metade do ciclo, tambem sao considerados fatores de risco para a doenca. Neste grupo se destaca a sindrome dos ovarios policisticos. Devemos sempre suspeitar de carcinoma de endometrio em mulheres diabeticas, hipertensas e obesas, que apresentam sangramento uterino na posmenopausa
Hiperplasia Ati'pica (simples ou complexa) - Existe atipia celular identificavel. Alguns autores consideram apenas esta variedade como a precursora do cancer endometrial. Sao tambem consideradas como neoplasia intraepitelial endometrial. Pode ser subdividida pela arquitetura glandular presente. Se houver arquitetura glandular simples, a probabilidade de transformacao maligna e de 8%. Se for complexa, o risco aumenta para 29%. Portanto, as pacientes portadoras de hiperplasia com atipias, possuem, quando comparadas a outras variedades, um risco maior de desenvolvimento de neoplasia de endometrio. O seu tratamento nao deve ser conservador e sim cirurgico (histerectomia). A progressao e relativamente lenta (em media cinco anos). Na pre-menopausa, o tratamento com progestogenios e muito eficaz na reversao das hiperplasias endometriais sem atipias.
perif6ricas. Nos casos mais avancados, ascite e metastases hepaticas ou omentais podem ser notadas. O exame reto-vaginal bimanual avalia o tamanho e a mobilidade uterina, a presenca de massas em anexos, induragao em parametrios e possiveis nodularidades no fundo de saco. E importante termos conhecimento de possiveis causas, que nao cancer, de hemorragias genitais na peri e pos-menopausa. Estas incluem: (1) Atrofia do endometrio (60-80%) - mais comum (2) Hiperplasia endometrial (5-10%) (3) Polipos endometriais (2-12%) (4) Terapia de reposicao hormonal Somente 10% dos casos de hemorragia genital na pos-menopausa correspondem a cancer de endometrio, mas este deve ser sempre afastado por metodo propedeutico adequado. Os leiomiomas uterinos nunca devem ser aceitos como causa de hemorragia genital neste periodo. As metastases do carcinoma do endometrio, em geral, ocorrem somente em estadios avancados e tardiamente no curso da doenga. Os linfonodos usualmente acometidos sao os iliacos externos, hipogastricos, iliacos comuns e paraorticos. A disseminagao tambem pode se dar por contigiiidade para os orgaos pelvicos. A vagina, o colo do utero e as tubas sao as estruturas mais frequentemente comprometidas. Metastases hematogenicas ocorrem tardiamente sendo o figado o orgao mais acometido (36%).
1 - HIPERPLASIA DO ENDOMETRIO
Atualmente nao se sabe se a hiperplasia 6 uma lesao pre-maligna, mas e provavel que funcione de forma parecida a displasia do colo uterino A hiperplasia do endometrio pode ser vista como uma diversidade de alteracoes na morfologia e biologia das glandulas endometriais. Estas alteraoes podem preceder e constituir fator de risco para o carcinoma de endometrio, podem coexistir com a neoplasia e podem tambem estar associadas a outras condic5es relacionadas ao hiperestrogenismo, como a terapia de reposicao hormonal (TRH). A hiperplasia resulta de um estimulo estrogenico persistente, endogeno ou exogeno, nao necessariamente excessivo, porem nao antagonizado pela progesterona ou pelos progestogenios, ou a uma incapacidade de resposta endometrial a estes esteroides. Depende da receptividade aos esteroides e pode ser generalizada ou focal. A hiperplasia do endometrio e geralmente classificada com base em alteragoes citologicas e nas caracteristicas da arquitetura das glandulas em epitelios com atividade proliferativa. Embora nao haja consenso, tem-se optado pela terminologia empregada na classificagao de KurmanNorris, descrita abaixo Hiperplasia Simples - As glandulas apresentamse dilatadas ou cisticas, com formato redondo e ligeiramente irregular, com quantidade proporcional de glandulas e estroma sem atipia celular. Progressao para neoplasia em cerca de 1% dos casos. Hiperplasia Complexa - Ha aglomeracao glandular com menos estroma interposto, sem atipia celular. Progressao para neoplasia em cerca de 3% dos casos.
Mais de 90% das pacientes com neoplasia de endometrio apresenta quadros de hemorragia genital ou corrimento purulento como manifestacao inicial. Raramente, observamos desconforto pelvico, o que nos fala a favor de crescimento uterino ou extensao da doenc, a propriamente dita. Em pacientes mais idosas que apresentam muitas vezes estenose cervical, o sangramento acumulado da origem ao hematometrio ou piometrio, achados que conferem um pior prognostico. O teste de Papanicolau positivo para ce"lulas malignas, pode ser o linico achado em mulheres assintomaticas (menos de 5% dos casos). Nesta situafao, a doen9a encontra-se geralmente em estadio avan?ado. O exame ch'nico, a nao ser em quadros avan?ados, raramente e diagnostico de neoplasia do endometrio. Durante o exame fisico e importante avaliarmos as mamas e pesquisarmos possiveis adenomegalias
O processo de carcinogenese do cancer de endometrio, embora ainda nao seja totalmente compreendido, provavelmente envolve muta?oes no gene supressor tumoral p53, levando a alteragao funcional e estimulo a proliferagao celular. Existe uma variedade de padroes histologicos de cancer do endometrio (Tabela 2), com o adenocarcinoma endometrioide respondendo pela maioria dos achados.
GINECOLOGIA VOLUME 2/2004 - CAPITULO 2 - CANCER DE ENDOMETRIO
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1-ADENOCARCINOMA ENDOMETRI6IDE
4 - CARCINOMA DE CELULAS CLARAS
2 - BIOPSIA POR ASPIRAQAO DO ENDOMETRIO E CITOLOGIA ENDOMETRIAL
Este tipo histologico representa cerca de 80% dos casos de neoplasias malignas do endometrio. As celulas sao geralmente cilihdricas com os nucleos mantendo orientacao basal, portanto muito setnelhantes a glandulas normais. A presenca de areas solidas, a diferenciacao escamosa, o estroma desmopla'sico e a orientacao das glandulas de costas umas para as outras, denotam invasao. O grau de um determinado carcinoma expressa sua diferenciacao, isto e, quanto mais avancado o grau, menor e a diferenciacao. A Federacao Internacional de Ginecologia e Obstetricia (FIGO) propos em 1989 um sistema de classificacao, que descreveremos a seguir: Grau 1 (Gl): Padrao de crescimento solidoem5% ou menos do tumor. Grau 2: (G2): Padrao de crescimento solido em 6 a 50% do tumor. Grau 3: (G3): Padrao de crescimento solido em mais de 50% do tumor. Devemos lembrar que nao so as areas solidas denotam um padrao mais agressivo, mas tambem a atipia nuclear e a presenca de diferenciacao escamosa. Se estas alteracoes forem intensas e desproporcionais ao grau arquitetural, os graus 1 e 2 passam respectivamente, a 2 e 3 . O grau histologico e considerado um bom indicador da agressividade do tumor em relacao a invasao do miometrio, metastases e resposta a terapeutica, tanto em pacientes com a doenca em estadios iniciais, quanto naquelas em estadios avancados. As outras variedades do adenocarcinoma endometrioide possuem comportamento semelhante ao descrito acima.
Encontrado em menos de 5% dos casos. E mais comum em mulheres idosas. Em sua histologia, observamos celulas com nucleos extremamente atfpicos e citoplasma abundante e claro. Possui comportamento muito agressivo, com tendencia a comprometer o espaco perivascular linfatico e a invadir o miometrio.
Pode ser feita no consultorio como primeiro passo na avaliagao da paciente, apresentando boa precisao diagnostica apenas em carcinomas invasivos. A citologia, mesmo quando positiva, nao nos autoriza a indicar procedimento invasivo, sendo exigida a comprovacao histologica conseguida na biopsia dirigida pelo histeroscopio ou pela curetagem uterina.
5 - CARCINOMA ESCAMOSO OU EPIDERMOIDE
E um tumor muito raro, estando freqiientemente associado a piometrio, inflamacao cronica e a estenose cervical no momento de seu diagnostico. Seu prognostico e sombrio, com taxas de sobrevida de 36% na doenca em estadio I.
3 - CURETAGEM UTERINA SEMIOTICA
Metodo de escolha na ausencia de histeroscopia.
4 - ULTRA-SONOGRAFIA TRANSVAGINAL
Nao existe um screening proposto para o carcinoma do endometrio, uma vez que ainda nao dispomos de um teste apropriado, de baixo custo e aceitavel, que reduza a mortalidade (a exemplo da citologia de Papanicolau, para o cancer de endometrio). Alem disso, a maioria das pacientes com a doenca apresenta hemorragia uterina anormal na perimenopausa ou na pos-menopausa no inicio do desenvolvimento da doenca, quando o tumor ainda esta limitado ao utero. A biopsia realizada nesta fase esta associada a um bom prognostico e alta taxa de cura. O teste de Papanicolau nao e fidedigno para o rastreio do cancer de endometrio, uma vez que somente 30 a 50% das pacientes com a neoplasia sao identificadas por este exame, mesmo se aplicado em uma populacao de alto risco. A pesquisa de cancer por avaliacao histologica do endometrio esta indicada em algumas circunstancias:
Pode ser solicitada inicialmente, frente a um caso de hemorragia uterina, sendo um bom metodo para o rastreamento nao invasivo da doenca. E empregada sobretudo para avaliacao da espessura do endometrio atraves do eco endometrial. Este pode ter ate 5mm em mulheres menopausadas e sem uso de terapia de reposicao hormonal, e ate 10mm em mulheres na pre-menopausa ou que fazem uso de reposicao estrogenica. Valores superiores indicam anormalidade. Estsi tecnica, segundo estudos recentes, permite com grande acuracia (95%) uma diferencia?ao entre sangramentos devido a atrofia pos-menopausa do tecido endometrial, e perdas sangiiineas associadas a tecido endometrial significativo (hiperplasia) e polipos. As pacientes com hiperplasia necessitam de avaliacao adicional atraves da obten?ao de tecido do endometrio.
2 - CARCINOMA MUCINOSO
Cerca de 5% dos carcinomas do endometrio sao deste tipo. As celulas com mucina intracitoplasmatica compoem mais de 50% do tumor. Tern bom prognostico, semelhante ao do carcinoma endometrioide.
(1) Pre-menopausa: Obesidade extrema, anovulacao cronica, sangramento anormal no climaterio. (2) Pos-menopausa: Obesidade extrema, qualquer sangramento uterino, piometrio, presenca de celulas endometriais na citologia vaginal (mesmo que de aspecto benigno), eco endometrial com mais de 5mm (USG transvaginal). Os metodos de investiga5ao endometrial disponfveis atualmente sao:
3 - CARCINOMA SEROSO-PAPILAR
Representa 3 a 4% das neoplasias malignas do endometrio. E composto de celulas de padrao tubario, com alto grau de atipia nuclear, arquitetura complexa e necrose proeminente. Os corpos de Psammoma (semelhantes aqueles da tireoide), sao freqiientemente encontrados (1/3 dos casos). Esta neoplasia comporta-se agressivamente, com tendencia a invasao linfatica e comprometimento precoce do miometrio.
1 - HlSTEROSCOPIA ASSOCIADA A BldPSIA
ENDOMETRIAL
E o metodo de escolha e constitui-se em biopsia sob visao direta de areas suspeitas.
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Tabela 3: Etapas do estagiamento cirurgico do cancer de endom&rio
dos de rotina, somente quando a paciente apresenta sintomas ou sinais caracteristicos ao exame fisico.
O estadiamento cirurgico ja e terapeutico. As pacientes em condicoes clfnicas adequadas devem submeter-se a histerectomia total abdominal somada a salpingo-ooforectomia bilateral. Nao e necessario remover a ciipula vaginal. Os criterios para estudos dos linfonodos ja foram descritos anteriormente. As pacientes em estadio II detectado no pre-operatorio, podem ser submetidas a histerectomia total alargada com linfadenectomia pelvica e retirada do ter?o superior da vagina (Werteim-Meigs). O utero deve ser examinado (preferencialmente por patologista) logo depois de retirado, para avaliagao do grau de infiltra9ao miometrial.
Tabela 4: Estadiamento do cancer de endometrio (FIGO)
A modalidade terapeutica empregada no pos-operatorio consiste em radioterapia na maioria das vezes. Podemos dividir as formas de administragao de radioterapia em: (1) Irradiacao da cupula vaginal (2) Irradiagao pelvica externa (3) Irradiaao em campo estendido (pelve + linfonodos para-aorticos + linfonodos iliacos comuns) (4) Irradiafao abdominal total Os fatores prognosticos a serem considerados no carcinoma do endometrio sao o tipo histologico, a diferenciagao histologica (Gl, G2 ou G3), o estadiamento, o grau de invasao miometrial, a citologia peritoneal, a presenca de metastases (linfaticas, anexiais, vaginais e a distancia) e o aumento da expressao do gene p53. A sobrevida de 5 anos apos o tratamento e de 76% no estadio 1,59% no estadio II, 29% no estadio III e 10% no estadio IV. Dividiremos a modalidade terapeutica a ser empregada no pos-operatorio, com base nos achados cirurgiincluem: (1) RX de torax, (2) ECG, (3) hemograma com- co-patologicos e no estadiamento principalmente. pleto e contagem de plaquetas, (4) bioqui'mica com provas de funcao hepatica e renal, (5) tipo sanguineo 1 - ACHADO CIRURGICO-PATOL6GICO DE BAIXO e (6) urinalise.
RISCO
A histologia da neoplasia e a profundidade de invasao miometrial sao os principals fatores determinantes do risco de metastases para linfonodos. Vamos entao descrever detalhadamente o estadiamento cirurgico segundo a FIGO, determinado apos esta avaliacao initial (labela 4).
O CA-125 e um marcador tumoral que nos ajuda a determinar a extensao da doenca extra-iitero. Sabemos que niveis sericos elevados correlacionam-se, em 85% dos casos, com doenca avan9ada. A tomografia computadorizada de abdome e pelve, a cistoscopia, a retossigmoidoscopia, a urografia excretora e o clister opaco, nao devem ser solicita-
1.1-EstagiolaG1G2 Gl e G2 sem invasao do miometrio, sem invasao do colo/istmo, com citologia peritoneal negativa, sem invasao do espa?o peri-vascular linfatico e sem evidencia de metastase. O tratamento pos-operatorio nao e necessario.
Uma vez diagnosticado o cancer de endometrio, devemos solicitar alguns exames pre-operat6rios que
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2 - ACHADO CIRURGICO-PATOLOGICO DE RISCO INTERMEDIARIO
" :
2.1-Estagio la G3/lbG1G2 G3 sem invasao do miometrio ou G1 e G2 com invasao de menos da metade do miometrio. O tratamento posoperatorio consiste em irradiac,ao da cupula vaginal. 2.2 - Estagio lbG3/lla G1G2 G3 com invasao de menos da metade do miometrio ou G1, G2 com extensao para istmo/colo. O tratamento pos-operatorio consiste em irradiagao pelvica ou irradiagao da cupula vaginal.
2.3 - Estagio Ic (qualquer grau) / lla G3 / lib (qualquer grau)
As lesoes de risco intermediario com citologia peritoneal positiva (Ilia), nos permite a utilizacao de progestogenios como adjuvantes ao tratamento cirurgico e radioterapico.
3.3-Estagio IVb
Disseminacao intraperitoneal. O tratamento pos-operatorio consiste em irradiacao abdominal total, tratamento hormonal ou quimioterapia sistemica O tratamento com progestogenios e recomendado antes da quimioterapia, sendo esta ultima empregada em caso de falha da terapia hormonal sistemica. No entanto, a acao do Tamoxifen no endometrio (anteriormente utilizado como opao a progesterona), ao contrario de sua agao na mama, nao e antiestrogenica e sim estrogenica. Desta forma, considera-se sua utiliza?ao inadequada. As drogas citotoxicas empregadas no tratamento da doenca metastatica incluem a doxorrubicina, a cisplatina e os agentes alquilantes como a ciclofosfamida e o melfalan. Observamos, no entanto, que a resposta a quimioterapia nao e duradoura. Sendo assim, a sobrevida dos pacientes que necessitam desta modalidade terapeutica e gerahnente curta.
3 - ACHADO CIRURGICO-PATOLOGICO DE ALTO RISCO
3.1-Estadiolll Disseminacao serosa, anexial, parametrial ou metastase vaginal ou metastases para linfonodos. O tratamento pos-operatorio consiste em irradiacao pelvica e vaginal. Na presenca de linfonodos aorticos e/ou iliacos acometidos, a radioterapia em campo estendido encontra-se indicada.
3.2 - Estagio IVa
Invasao de mais da metade do miometrio ou G3 com extensao para istmo/colo ou invasao do colo. O tratamento pos-operatorio consiste em irradiacao pelvica mais reforo na cupula vaginal.
Invasao vesical e/ou retal. O tratamento pos-operatorio consiste em irradiacao pelvica e vaginal.
DOENCAS DA VULVA
Existe um grande numero de doencas que podem acometer a vulva. Aetiologia e variada (infecciosa, neoplasica, atopica, auto-imune e outras), bem como suas manifestacoes clinicas, diagnostico e tratamento. Uma analise detalhada de todas estas condicoes juntas em um linico texto seria pouco didatico e de pouco valor pratico. Afeccoes vulvares infecciosas como o condiloma piano (associado a sifilis) e o condiloma acuminado (relacionado a infeccao pelo HPV), serao abordados oportunamente. Nesse texto daremos enfase as doencas neoplasicas epiteliais vulvares, benignas e malignas, e suas les5es precursoras.
Hoje em dia, o emprego destes termos e inadequado, uma vez que existe uma serie de semelhancas macroscopicas e microscopicas entre disturbios antes considerados como entidades distintas. A terminologia moderna da Sociedade Internacional para o Estudo das Doen^as Vulvares substituiu o termo "Distrofias Vulvares" por "Disturbios Epiteliais Naoneoplasicos da Pele e Mucosa", uma denominacao com mais substrato anatomopatologico. Assim, varias entidades consideradas anteriormente como doencas diferentes, foram agrupadas em apenas tres grupos segundo a sua semelhanca macro e microscopica (Tabela 1). Exatamente por isso, o diagnostico exato das lesoes epiteliais vulvares requer biopsia das regioes suspeitas a ectoscopia. Entretanto, o termo distrofias vulvares e consagrado e ainda largamente utilizado... O potencial de transforma9ao maligna destas lesoes e, em geral, baixo (cerca de 5%). Apresenca de atipias celulares nos faz classificar a lesao como neoplasia intra-epitelial vaginal (ver abaixo), cuja chance de degenera?ao maligna e significativamente maior. A Tabela 1 resume a terminologia atual das doen?as epiteliais vulvares.
E a distrofia vulvar mais freqiientemente observada. Pode ocorrer em qualquer idade, porem e mais comum em mulheres apos a menopausa. A clinica e composta principalmente por prurido vulvar (principal sintoma), dispareunia e queimacao. A ectoscopia, notamos uma diminui?ao do tecido subcutaneo, o que da a aparencia de atrofia tecidual. Os pequenos labios diminuem de tamanho podendo eventualmente estar ausentes e os grandes labios se tornam finos e podem estar associados a fimose do prepucio clitoridiano. A superficie cutanea e palida a acinzentada e ressecada. Um padrao pregueado, brilhante, que freqiientemente se associa a fissuras e escoriac5es, e observado. A lesao e, na maioria das vezes, simetrica e estende-se, comumente as regioes perineal e perianal. Como vimos anteriormente, o diagnostico de certeza requer a confirma^ao por estudo histologico a partir da biopsia. Em alguns casos, embora este seja um achado raro, o carcinoma invasivo pode se associar ao liquen escleroso.
No passado, os disturbios do crescimento epitelial vulvar, genericamente conhecidos como distrofias vulvares, eram definidos por diversos termos, tais como, leucoplasia, liquen escleroso e atrofico, atrofia primaria, dermatose esclerotica, vulvite atrofica e hiperplasica e craurose.
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0 tratamento de escolha e topico com creme de testosterona 2%. Para pacientes que apresentem intensos efeitos colaterais, como virilizacao, podemos usar o clobetasol 0,05% (esteroide). A vulvectomia parcial pode ser aplicada nos casos graves e naqueles refratarios ao tratamento farmacologico. Arecidiva pos-cirurgica e grande. Mais recentemente temse usado o tratamento local com corticoide apresentando resultado satisfatorio.
A classificacao das NIV, assim como as NIC, se baseia no grau de imaturidade celular, anormalidades nucleares, disturbios da maturacao e intensidade da atividade mitotica. Se as alterac5es sao restritas ao 1/3 inferior do epitelio, temos NTVI (displasia leve); se ha acometimento ate o terco medio, NTV II (displasia moderada), e se todo o epitelio e envolvido, NIV HI ou carcinoma in situ (tambem a exemplo das NIC, a diferenciacao entre as duas entidades e muito dificil fazendo com que sejam consideradas em conjunto). No passado, o carcinoma in situ vulvar era diferenciado em carcinoma in situ simples, doenca de Bowen, Eritroplasia de Queyrat e doenca de Paget. Atualmente, como se sabe que as tres primeiras definicoes nao passam de aspectos macroscopicos variantes de um mesmo processo patologico, estas entidades sao denominadas conjuntamente pelo termo "carcinoma de celulas escamosas in situ". A doenca de Paget possui caracteristicas histologicas e comportamento clinico distinto das demais e continua a ser considerada em separado. Clinicamente as pacientes portadoras de NTV se apresentam com prurido vulvar. A ectoscopia podemos observar pequenas lesoes hiperpigmentadas nos grandes labios. Em alguns casos as lesoes podem ser mais confluentes, estendendo-se ate a fosseta posterior e envolvendo os tecidos perineais. O diagnostico deve se feito por biopsia para a diferenciacao com as distrofias vulvares (presenca de atipias) e exclusao de carcinoma invasive O tratamento depende do grau de displasia e do tamanho e quantidade de lesoes. Uma vulvectomia simples ou superficial 6 a abordagem mais comumente empregada, principalmente para o carcinoma in situ. Lesoes de menor potencial invasivo podem ser abordadas com excisao simples ou ablacao por laser. A neoplasia intra-epitelial 6 uma doenfa rara, mas no momento tem sua incidencia aumentada quando associada ao condiloma, Cada vez mais acomete mulheres jovens, sendo que 38 a 58% dos diagnosticos sao feitos em pacientes com menos de 40 anos.
A lesao e predominantemente multifocal, mas com pouca tendencia a invadir. Nas pacientes com menos de 40 anos, 84% das lesoes sao multifocais e acima dos 40, &6 35% sao multifocais.
A doenca de Paget e o adenocarcinoma in situ da vulva. As celulas malignas se originam dentro do epitelio escamoso a partir de celulas basais indiferenciadas, que se convertem em um tipo celular acessorio (no caso um adenocarcinoma) durante o processo de carcinogenese. Clinicamente, a doenca de Paget da vulva se manifesta de forma predominante em mulheres brancas apos a menopausa, atraves de prurido ou ulcera vulvar. A lesao geralmente e elevada e possui um aspecto eczematoide ou ate aveludado. Geralmente se inicia na parte da vulva coberta por pelos, podendo estender-se a regiao suprapubica, coxas e nadegas. O principal diagnostico diferencial se faz com melanoma difuso superficial. Para tal deve-se corar o material de bidpsia com PAS e principalmente mucicarmina, que confere resultados positivos na doenca de Paget e negativos no melanoma. A lesao macroscopica na Doenca de Paget vulvar, ao contrario do que ocorre com as NIV, costuma subestimar a extensao microscopica da lesao, sendo grande o indice de recidiva apos resseccoes economicas. Desta forma, as excisoes devem ser mais amplas e esta contra-indicado o tratamento com laser. Aderme subjacente deve ser incluida na resseccao para a avalia9ao de um adenocarcinoma invasivo subjacente. Caso a pesquisa seja positiva, devemos proceder a vulvectomia radical somada a linfadenectomia inguinofemoral ipisilateral.
2 - HIPERPLASIA ESCAMOSA
Esta lesao tambem e mais comum apos a menopausa, mas pode ocorrer durante os anos reprodutivos; manifesta-se basicamente por prurido vulvar. A ectoscopia, a lesao e de coloracao branca ou rosea, espessada e hiperceratotica, podendo haver escoriacao. E com mais frequencia unica, mas tambem pode ser simetrica ou multipla. O tratamento e topico com creme de glicocorticoide. Resolucao total apos 6 semanas e a regra.
Sao lesoes precursoras do carcinoma escamoso vulvar, a semelhanca do que foi discutido sobre as neoplasias intra-epiteliais cervicais (NIC) e sua relacao com o carcinoma escamoso do colo do litero. Classificamos como NFV qualquer lesao vulvar cronica associada a atipias celulares. A relacao com o HPV tamb6m esta bem demonstrada, sendo o tipo 16 o mais frequentemente encontrado (80% dos casos). Como nao ha no tecido vulvar uma zona de transformacao (semelhante a do colo uterino) para funcionar como um local mais susceptivel a infeccao pelo HPV e transformacao neoplasica, acredita-se que o virus atinja as celulas vaginais atraves de escoria95es da mucosa produzidas pelo coito e uso de absorventes.
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A doensa de Paget esta associada a neoplasia em outras localiza?5es, como mama, bexiga e pele, em cerca de 30% dos casos. Nos casos em que ha associac,So com outras neoplasias o prognostico e reservado, com altas taxas de recidivas e metastases ganglionares.
Nao existe uma etiologia bem definida para o cancer de vulva. Apesar disto, podemos identificar condi?oes associadas a uma maior incidencia da doen9a, que sao consideradas como fatores de risco. (Tabela 2).
3 - DlAGNOSTICO E ESTADIAMENTO
A historia tfpica de uma paciente com cancer de vulva e queixa de prurido vulvar associada a uma tumora9ao e/ou altera96es da colora9ao e turgor da pele. Deve ser realizada uma vulvoscopia (com lente de aumento) para que se exclua inicialmente lesoes benignas comuns como condiloma acuminado, herpes, granuloma venereo e traumatismos. Todas as lesSes suspeitas devem ser biopsiadas. O teste de Collins e um importante artificio diagnostico, uma vez que nos permite identificar as areas de maior atividade mitotica. Consiste no pincelamento da vulva com azul de toluidina a 2% e remo9ao do corante apos 2-3min com acido acetico a 2%. As areas que se mantiverem pigmentadas apos a passagem do acido acetico, representam a reten9ao do azul de toluidina pelo DNA dos niicleos hiperativos e estas devem ser as regioes preferenciais de biopsia. O estadiamento pela Federa9ao Internacional de ginecologia e Obstetricia (FIGO) e clfnico (Tabelas 4 e 5).
2 - MANIFESTACOES CLINICAS E DISSEMINAQAO
Consideraremos somente os tumores invasivos da vulva, uma vez que as lesoes malignas in situ foram abordadas anteriormente.
A clfnica do cancer de vulva cosruma ser pobre e absolutamente inespecifica. O principal sintoma e o prurido vulvar cronico e refratario a terapeutica. A tabela 3 resume os principals sintomas associados a doen9a e suas respectivas freqiiencias. A propaga9ao do cancer de vulva cosruma ser local e inicialmente superficial* sem comprometer tecidos de base. Acomete por extensao a raiz das coxas, a vagina, a regiao perineal, o anus e o reto, seguindo em dire9ao posterior. Pode atingir, no caso de evolu9ao no sentido cranial, o monte de venus e a parede abdominal. A dissemina9ao linfatica 6 em geral precoce em conseqiiencia da abundancia de vasos linfaticos na regiao vulvar. A invasao linfatica segue, na maioria das vezes, a seguinte ordem cronologica: inguinofemorais superficiais, inguinofemorais profundos, goteira inguinal, iliacos e dissemina9ao a distancia. A dissemina9ao hematogenica e rara.
Tabela 3: Sinais e sintomas do cancer de vulva
1 - INTRODUQAO
O cancer de vulva e uma doen9a incomum sendo responsavel por apenas 4% das neoplasias malignas do trato genital feminino. Doen9a da idade avan9ada acomete pacientes acima dos 50 anos, em 94% das oportunidades.As lesoes precursoras do cancer de vulva o precedem em 15 a 20 anos. Entre os diversos tipos histologicos, o carcinoma escamoso e de longe o mais comum, representando cerca de 95% dos casos; os adenocarcinomas somam 2%; tumores de origem conjuntiva (sarcoma e melanoma) perfazem tambem 2% e os carcinomas indiferenciados e tumores metastaticos sao responsaveis por apenas 1% dos casos. Ocorre com maior frequencia na sexta e setima decadas de vida e em mulheres com baixo nfvel socioeconomico e condic.5es precarias de higiene. Pode se apresentar sob a forma difusa ou circunscrita. A difusa e vista mais raramente e tende a invadir e destruir superficial e profundamente a vulva. A forma circunscrita pode ser exofitica (mais comumente nodular, mas tambem podendo ser papilar), superficial (carcinoma in situ) ou endofitica. Nesta forma de apresentafao, ha pouca invasao dos tecidos subjacentes. Os tumores podem serlabiais (maioria), clitoridianos, vestibulares ou bartolinianos.
1 - CANCER VULVAR PRECOCE (T1 N0-1)
O tratamento de mulheres com tumor de vulva Tl deve ser individualizado, tentando-se a cirurgia mais conservadora que seja compativel com a cura da doen9a. A cirurgia radical geralmente distorce a anatomia gerando linfedema, disfun?ao sexual e depressao. Na maioria das vezes, uma excisao local ampla pode ser realizada ao inves de uma vulvectomia radical (exerese da vulva e de linfonodos inguinais superficiais e profundos).
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