SNDROMES HIPERTENSIVAS DA GRAVIDEZ Diferenas entre elas Ministrio da Sade (BRASIL, 2000): 1.

Hipertenso Gestacional: Aquela que aparece aps a 20. sem. de gestao PA diastlica>ou= a 90 mmHg da PA diastlica acima de 15 mmHg do valor de PA prvio gestao ausncia de proteinria mulheres normotensas anteriormente normalizao da PA 6 sem. ps-parto 2. Hipertenso Crnica: Hipertenso antes da 20. sem de gestao Hipertenso gestacional Hipertenso persistente 6 sem ps-parto DOENA HIPERTENSIVA ESPECFICA DA GRAVIDEZ: Refere-se ao aparecimento de hipertenso arterial acompanhada de proteinria, em gestao acima de 20 semanas, podendo haver ou no edema. uma das principais patologias que incrementam as taxas de mortalidade materna, fetal e perinatal no pas, ocorrendo em 10% das gestaes (BEZERRA; ALENCAR; FEITOSA; CARVALHO, 2005). crnica comprovada em qualquer idade

Para o consenso do National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP), (apud Peraoli; Parpinelli, 2005) publicado em 1990 e reafirmado em 2000, na identificao das formas de manifestao da hipertenso arterial na gravidez fundamental diferenciar a hipertenso que antecede a gravidez, daquela que condio especfica da mesma. Na primeira, a elevao da presso arterial o aspecto fisiopatolgico bsico da doena, a segunda resultado da m adaptao do organismo materno gravidez, sendo a hipertenso apenas um de seus achados. O impacto dessas duas condies, sobre me e feto, bem diferente, assim como seu controle. A partir de sua classificao o tratamento pode ser direcionado bem como a reduo de complicaes. O NHBPEP apresenta a seguinte classificao: - Hipertenso arterial crnica (HAC) Hipertenso que surge antes da 20. semana de gestao ou quando comprovada em qualquer idade gestacional e que persiste aps seis semanas do parto. - Hipertenso crnica superposta por pr-eclmpsia Piora da hipertenso arterial, com aumento de pelo menos 15mmHg da Presso Arterial (PA) diastlica sobre os nveis prvios; aparecimento de proteinria e fundoscopia com exsudato, edema e/ou hemorragia retiniana. - Pr-eclmpsia/eclmpsia refere-se ao aparecimento de hipertenso arterial acompanhada de proteinria, em gestao acima de 20 semanas, podendo haver ou no edema.

Anteriormente a este perodo, pode surgir acompanhando doena trofoblstica gestacional. A pr-eclmpsia pode ser classificada como leve ou grave dependendo da complexidade do caso. - Hipertenso gestacional - Aquela que aparece aps a 20. semana de gestao; que apresenta PA diastlica a 90 mmHg; ou aumento da PA diastlica acima de 15 mmHg do valor de PA prvio gestao, em mulheres normotensas anteriormente; porm observa-se ausncia de proteinria, sendo que a normalizao da PA ocorre at seis semamas psparto. Kahhale; Zugaib (1995) interpretam a hipertenso crnica na gravidez, como um termo descritivo que subentende qualquer doena hipertensiva anterior gravidez; tambm inclui a hipertenso essencial latente, que pode ser identificada pela primeira vez durante a gravidez. No entender dos autores, embora o obiturio materno seja reduzido (aproximadamente 1%), ressaltam que grande parte de bitos maternos por eclmpsia, ocorre em multparas crnica, ainda idosas onde com a antecedentes pr-eclmpsia s maior de hipertenso

sabidamente associada. Encontram-se ndice de associadas pr-termos, sndromes ndice de hipertensivas como complicaes potenciais, o elevado nascimentos morbi-mortalidade perinatal, outras patologias maternas

associadas,

coma,

podendo

culminar

com

bito

(BRASIL, 2000).

FORMAS CLNICAS: PR-ECLAMPSIA LEVE PR ECLAMPSIA GRAVE ECLAMPSIA

Fatores de Risco: Segundo MS(2000): Primiparidade Antecedentes familiares de DHEG Antecedentes pessoais de DHEG Gestao gemelar

HA crnica, Nefropatia, Diabetes, Lupus

Mudana de parceiro Segundo BURROUGHS (1996) Adolescncia Idade acima de 35 anos Nvel scio-econmico baixo Desnutrio Polidrmnio Incompatibilidade RH (com edema fetal)

 Segundo PIATO e TEDESCO (1986) Baixa qualidade dos servios Falta de interesse e conhecimento do pessoal atendente Critrios diagnsticos PR ECLAMPSIA (leve) Conceitua-se como pr-eclampsia, o aparecimento de hipertenso arterial acompanhada de proteinria, em gestao acima de 20 sem, podendo haver ou no edema. Anteriormente a este perodo, pode surgir acompanhando doena trofoblstica gestacional. A pr-eclampsia pode ser classificada como leve ou grave dependendo da gravidade do caso.

 HIPERTENSO: PA de 140/90 mmHg aps repouso (1. e 5. rudos de Korotkoff) de 30mmHg na PA sistlica e de 15mmHg na PA diastlica, conhecendo os valores pr-gravdicos (PIATO e TEDESCO) PROTEINRIA: 300mg em urina de 24h labstix de + ou mais em amostra casual 1g/l em amostra casual EDEMA Pode ser localizado ou generalizado Pode surgir edema oculto( ganho ponderal excessivo associado a quadro hipertensivo de 500g de peso em 1 sem , sinal de alerta (BURROUGHS) de peso no 3. trimestre de aproximadamente 600g/sem pode

ser indicativo de instalao ou agravo da DHEG (porm s 15% destas grvidas iro desenvolver hipertenso.(MORAES 1992) GRAVE (MS 2000) PA diastlica igual/maior que 110mmHg; proteinria igual/maior que 2,0g/l em 24h; oligria (menor que 500ml/dia, ou 15ml/h); sinais de encefalopatia hipertensiva; sinais de insuficincia cardaca;

 dor epigstrica ou no hipocndrio direito; aumento bilirrubinas presena de RCIU e/ou oligomnio; evidncia clnica e/ou laboratorial de coagulopatia; plaquetopenia (<100.000/mm) nveis sricos de creatinina maiores que 1,2 mg/dl IMINNCIA DE ECLAMPSIA E ECCLAMPSIA (MS 2000) Corresponde ao quadro de pr-eclampsia grave, caracterizado clinicamente por sinais de encefalopatia hipertensiva, dor no epigstrio e hipocndrio direito. Eclampsia o aparecimento de convulses seguidas ou no de coma, em paciente com preclampsia. FISIOPATOLOGIA O primeiro distrbio que ocorre a vasoconstrico arterial perifrica e vasoespasmo generalizado que decorre da falta de invaso importante para do a trofoblasto nas artrias da resistncia espiraladas, vascular e diminuio de enzimas hepticas (TGO, TGP,DHL) e de

incremento do fluxo sanguneo permanecendo um sistema de alta resistncia e fluxo sanguneo reduzido; secundariamente ocorrem aumento da presso sangunea e diminuio do fluxo sanguneo tero-placentrio levando hipertenso e

comprometimento fetal em decorrncia do menor aporte de oxignio e nutrientes ao feto.

1. distrbio: vasoconstrico arterial perifrica e vasoespasmo generalizado secundariamente ocorrem:

da presso sangunea e do fluxo sanguneo tero-placentrio fluxo sanguneo renal, nvel de filtrao glomerular e

HIPERTENSO e COMPROMETIMENTO FETAL

conseqente PROTEINRIA

se edema cerebral, pode haver CEFALIA e DISTRBIOS alteraes hepticas e do fgado geram DOR EPIGSTRICA filtrao renal: EDEMA E

VISUAIS

vasoconstrico glomerular e

OLIGRIA

COMPLICAES

SNDROME HELLP: quadro clnico caracterizado por hemlise, Surge em gestantes com pr-eclampsia. Hemlise

elevao de enzimas hepticas (TGO, TGP,DLH) e plaquetopenia. caracterizada por de bilirrubinas e DLH, TGO e TGP > que 70UI/l e trombocitopenia < que 100.000 plaq/mm. Pode associar-se com IRA, edema agudo de pulmo, CIVD, rotura heptica, hemorragia cerebral e morte materna.

DPP associado hipertenso severa e maior irritabilidade da

musculatura uterina, que tambm pode associar-se a CIVD

Medicamentos utilizados 1) Anti-hipertensivos de 1. escolha:

Hidralazina: relaxante direto da musculatura lisa, para

tratamento agudo da HA grave na gestao; por via EV tem efeito de 2 a 6 horas. Efeitos colaterais: rubor facial, cefalia e taquicardia

Nifedipina:

relaxante

da

musculatura

arterial

lisa.

Administrado por VO tem ao entre 10 a 30 min. E durao de 3 a 5 horas. O uso sub-lingual pode produzir hipotenso severa, com risco materno-fetal. Quando usado concomitante com MgSO4 h exacerbao dos efeitos (parada crdio-respiratria) Efeitos colaterais: rubor facial, cefalia e taquicardia 2) Anti-hipertensivos de 2. escolha:

Diazxido, Nitroprussiato de sdio, furosemida (s na IRA Alfametildopa: usado na HA e no na crise convulsiva Captopril: no utilizado por causar hipoperfuso placentria 3) Anticonvulsivantes: Benzodiazepnicos: controle de convulses em geral Fenitona: controle e preveno de convulses epilpticas Sulfato de magnsio: anticonvulsivante de ao central e

e edema pulmonar)

tem pouco efeito sobre a PA; excretado pelos rins. AVALIAO E INTERVENO NO PR-NATAL pesar, verificar PA, solicitar exames (urina I) observar edema, ganho sbito de peso Obs: Para a avaliao do edema vrias classificaes podero ser utilizadas, no entanto apresentamos parmetros descritos por Melson (2002):

1 cruz (+) - edema mnimo nos ps e nas regies pr-tibiais 2 cruzes (+) - edema acentuado das extremidades inferiores 3 cruzes (+) - edema das mos, da face, da parede abdominal inferior e do sacro 4 cruzes (+) - edema grave e generalizado com ascite (anasarca) questionar cefalia, dor epigstrica (sinais de agravamento) enfatizar dieta normossdica e hiperproteica repouso no leito preferencialmente em DLE momentos de repouso e assegurar sono tranqilo

orientaes acerca da doena e reconhecimento dos sinais de

agravamento necessidade de consultas e controles mais freqentes encaminhamento para o pr-natal de alto risco AVALIAO E INTERVENO NA HOSPITALIZAO ambiente tranqilo, penumbra, temperatura amena repouso no leito em DLE pesar na admisso e diariamente em jejum e com bexiga vazia iniciar medicao prescrita de imediato escalar uma funcionria por perodo para melhor avaliao

verificar PA de 2/2h com aparelho de coluna de mercrio ou +

amide medir volume urinrio das 24h e encaminhar ao laboratrio a cada 2h, se em coleta de proteinria monitorar BCF e atentar para alteraes esclarecer em relao patologia e necessidade do tratamento iniciar procedimentos dolorosos ou incmodos, aps a sedao acomod-la em cama de grade, protegida com coxins ou travesseiro

manter cabeceira elevada 30 com cabea lateralizada

cateterizar bexiga com sonda de demora deixar cabeceira, fonte de O2, vcuo, cnula de Guedel instituir BH fechando a cada 12h

durante a crise convulsiva, instalar oxignio at 5/min, colocar a

cnula abaixando a lngua, observar as caractersticas da crise, anotando detalhadamente aps cessar a crise, auscultar BCF e comparar com as outras tomadas investigar sinais de trabalho de parto atentar para sinais de eclampsia iminente, orientando a paciente a reconhec-los, se possvel

manter cabeceira, ampola de gluconato de Ca a 10% (10 ml),

para corrigir intoxicao pelo magnsio CUIDADOS NA ADMINISTRAO DO MGSO4 Esquema de Pritchard administrao IM, no muito utilizada por causar danos aos tecidos do glteo

Esquema de Zuspan _ dose inicial de 4g a 10% EV, dose de

manuteno de 2g/h EV em SG 5% 400 ml + 10 amp. de MGSO4 (33g/min)

Alguns autores recomendam manuteno de 1g/h, assim a dose

do MGSO4, ser de 5 ampolas da medicao diluda em 450 ml de SG5% Verificar antes de cada administrao: reflexo patelar se presente FR se > ou = a 16 irpm Diurese horria > ou = a 25 ml/h

Conduta na crise convulsiva (ALSO) 1. No abolir a crise inicialmente (contra-indicado o uso de Diazepam) 2. Prevenir injria materna na crise: DLE, aspirao, proteo da cama 3. Oxigenao adequada (principalmente nas sedadas) 4. Minimizar o risco de aspirao: ausculta pulmonar, lateralizao da cabea 5. Mg SO4 em dose adequada e controle rigoroso
6.

Corrigir acidose materna: gasometria, acidose metablica ph < Evitar mltiplos medicamentos: eclmptica em uso de

7,38 (valor de referncia= 7,38 a 7,44)

7.

benzodiazepnicos e fenitona correm risco de depresso ou parada respiratria

Causas

Branca (n=65) n %

Preta (n=11) n % 9,1

Parda (n=127) n %

Indgena (n=11) n % 9,1

Gravidez que termina em aborto Edema, proteinria, transtornos hipertensivos da grav. parto e puerprio* Outros transtornos maternos relacionados com a gravidez Assist. me ligados feto, cav. amnitica, problem. parto Complic. do trabalho de parto e parto** Complic. relacionada com o puerprio

12,3

7,1

15

23,1

45,4

38

29,9

9,1

3,1

9,1

10

7,9

18,2

3,1

4,7

9,1

10

15,4

22

17,3

27,2

9,2

18,2

17

13,4

18,2

Outras afeces obsttricas NCOP Doena pelo vrus da imunodefic. humana HIV

20

30,7

18,2

22

17,3

9,1

3,1

2,4

Identificando os grupos de causas bsicas do bito a partir Captulo XV da CID 10, encontramos 91 (30,33%) de bitos por Transtornos Hipertensivos; 51 (17,00%) de Complicaes do Trabalho de Parto e parto; 50 (16,67%) por Causas obsttricas indiretas; 31(10,33%) casos de Complicaes no Puerprio; 28 (9,33%) por Aborto; 19 (6,33%) por Problemas ligados ao feto, membranas e placenta; 17 (5,67%) consideradas como outros transtornos relacionados gravidez e finalmente 13 (4,33%) de causas no especificadas.