PNEUMONIA COMUNITRIA

I - CONCEITOS GERAIS
(JNTRODUO J em 1901, Sir William Osler, em sua obra 'Os Princpios e a Prtica da Medicina', reconheceu a pneumonia como 'a mais universal e fatal entre as doenas agudas', sendo considerada a 'Capita da Morte Humana'. Muitas dcadas se passaram, a medicina evoluiu, os antibiticos foram descobertos, mas a pneumonia ainda est entre as principais causas de mortalidade no Mundo. Nos EUA, por exemplo, a pneumonia bacteriana a sexta causa de morte no pas. Embora a pneumonia bacteriana possa ocorrer em indivduos previamente hgidos, ela incide principalmente nos pacientes debilitados por alguma patologia de base. O avano da medicina trouxe uma srie de mudanas que 'paradoxalmente' favoreceram o reaparecimento

da pneumonia como importante entidade mrbida dos tempos atuais. Exemplificaremos algumas delas: (1) permitiu a populao envelhecer, aumentando o percentual de idosos, um grupo mais suscetvel infeco pulmonar; (2) aumentou a sobrevida mdia de certas patologias debilitantes, como neoplasias malignas, DPOC, insuficincia cardaca, diabetes mellitus e doena cerebrovascular; (3) intensificou o uso de drogas que deprimem a imunidade, como os quimioterpicos, e (4) desenvolveu as tcnicas invasivas de suporte teraputico, que servem como 'porta de entrada' para bactrias no organismo (ex.: intubao traqueal, cateter venoso profundo eta). 1. Definio - O que Pneumonia? O termo 'pneumonia' pode ser definido sob dois pontos de vista diferentes... Pelo enfoque histopatolgico, pneumonia significa preenchimento do espao alveolar por infiltrado necro-inflamatrio - os alvolos encontram-se totalmente ocupados por leuccitos (geralmente neutrfilos) e exsudato purulen-

to, contendo debris celulares, neutrfilos e bactrias - FIGURA 2. Neste aspecto, a pneumonia deve ser diferenciada da 'pneumonite' ou 'alveolite', leso caracterizada por um infiltrado inflamatrio localizado principalmente (mas no exclusivamente) nos septos alveolares, que representam o interstcio do rgo. Sob o ponto de vista clnico, quando o mdico usa o termo 'pneumonia', est se referindo infeco aguda do pulmo. Usando este conceito, consideramos pneumonia todo e qualquer processo inflamatrio agudo do parnquima pulmonar decorrente da infeco por algum microorganismo. Este pode ser classificado como uma bactria, micobactria, micoplasma, vrus, fungo etc. 2. Padres Histopatolgicos
Pneumonia Lobar versus Broncopneumonia

A primeira pneumonia descrita sob o ponto de vista clnico e histopatolgico foi a pneumonia pneumoc-

Fig. 1: Pneumonia pneumoccica. Esta radiografia de trax mostra um extenso infiltrado pulmonar do tipo condensao alveolar, tpico deste tipo de pneumonia.

Fig. 2: Pneumonia pneumoccica. O histopatolgico demonstra a ocupao total do espao alveolar por neutrfilos e um exsudato fibrinoso - esta a base da consolidao aloveolar.

9
iiiillilII,

cica. O 'pneumococo' ou Streptococcus pneumoniae um coco Gram positivo que ao atingir os alvolos, capaz de desencadear uma reao inflamatria neutroflica com uma grande rapidez e agressividade. A bactria se multiplica nos espaos alveolares (que se comunicam entre si atravs dos poros de Kohn) e libera substncias com efeito vasodilatador e alto poder quimiotxico para neutrfilos. O processo pneumnico se instala e evolui em 4 fases sucessivas: (1) congesto, (2) 'hepatizao' vermelha, (3) 'hepatizao' cinzenta e (4) resoluo ou organizao - ver tabela ao lado. A ocupao total do espao alveolar pelo exsudato neutroflico pode ocorrer numa grande rea do parnquima, ao que podemos chamar de Consolidao (ou Condensao) Alveolar.

1- Congesto
Nesta fase, as bactrias se multiplicam rapidamente no interior dos alvolos, os vasos dilatam-se ingurgitandose de sangue. Um exsudato fibrinoso, com poucos neutrfilos j pode ser visto no espao alveolar.

2- 'Hepatizao' Vermelha
Caracterizada pela exsudao de hemcias, neutrfilos e fibrina para o interior dos alvolos. O espao alveolar j se encontra totalmente ocupado por este exsudato. Como predominam as hemcias, o aspecto macroscpico do lobo pulmonar acometido semelhante ao fgado - da o nome 'hepatizao'.

3- 'Hepatizao' Cinzenta
As hemcias comeam a se desintegrar e o exsudato passa a conter basicamente neutrfilos e debris celulares. Seria a fase supurativa da pneumonia... O aspecto macroscpico revela uma consolidao de cor cinza claro.

4- Resoluo ou Organizao
O exsudato celular d lugar a um material semi-fluido e granulado, formado pelos debris das clulas inflamatrias. Estes vo sendo consumidos por macrfagos at a completa resoluo do processo. Na maioria das vezes, o parnquima pulmonar volta ao normal. Aqui cabe ressaltar que a pneumonia pneumoccica no costuma destruir os septos alveolares. Esta regra no vale para a pneumonia estafiloccca, por germes Gram negativos entricos e por anaerbios.

Fig. 5: Broncopneumonia - Radiografia de trax.

Quando praticamente todo (ou quase todo) um lobo pulmonar consolidado, surge o termo Pneumonia Lobar - FIGURAS 3 e 4. Sabemos que cerca de 90-95% dos casos de pneumonia lobar comunitria tem o Streptococcus pneumoniae como patgeno. importante ressaltar, entretanto, que a pneumonia lobar no o tipo mais comum de pneumonia, mesmo no caso do 'pneumococo'. O achado mais tpico da pneumonia bacteriana definido pelo termo Broncopneumonia - FIGURAS 5 e 6- caracterizado pela presena de mltiplos focos coalescentes de consolidao alveolar, distribuindo-se na regio peribrnquica. Cada um desses focos ocupa o volume aproximado de um cino ou lbulo pulmonar. O prprio 'pneumococo', o Staphylococcus aureus e as bactrias Gram negativas costumam acometer o pulmo desta forma. Vale ressaltar que se a coalescncia dos focos broncopneumnicos atingir um grande volume, o infiltrado pode transformar-se em uma pneumonia lobar ou sublobar.
Tipos Histopatolgicos de Pneumonia Bacteriana Fig. 6: Broncopneumonia - Pea anatmica.

Fig. 3: Pneumonia Lobar - Radiografia de trax.

1- Pneumonia Lobar - FIGURAS 3 e 4

Caracterizada pela consolidao alveolar extensa, ocupando uma grande rea do parnquima pulmonar, como um lobo inteiro. O agente principal o Streptococcus pneumoniae, mas qualquer bactria de alta virulncia pode desenvolver este padro pneumnico.

3. Pneumonia 'Tpica' versus Pneumonia 'Atpica' Antes do advento dos antibiticos, na dcada de 40 do sculo XX, a pneumonia era uma doena muito grave e com frequncia levava ao xito letal. Os mdicos podiam reconhec-la facilmente, pois se tratava de uma sndrome clnico-radiolgica de caractersticas bem marcantes: incio hiperagudo de febre alta com calafrios, dor pleurtica, queda do estado geral, tosse com expectorao esverdeada e imagens

2- Broncopneumonia - FIGURAS 5 e 6
Caracterizada pela consolidao alveolar multifocal - so \ mltiplos focos acinares (ou lobulares), coalescentes, j que predominam na regio peribrnquica. Este o tipo mais frequente de apresentao da pneumonia. Qualquer agente infeccioso causador de pneumonia pode cursar com este padro. . !

Fig. 4: Pneumonia Lobar - Pea anatmica.

STSS

CAPTULO 1 - PNEUMONIA COMUNITRIA

11

de consolidao alveolar na radiografia de trax. O estudo bacteriolgico do escarro frequentemente revelava um agente bacteriano conhecido, geralmente o 'pneumococo'. Com o surgimento das sulfonamidas, e posteriormente das penicilinas, grande parte dos pacientes com pneumonia obtinha uma excelente resposta ao tratamento e evoluam para cura completa. A doena aparentemente estava sendo 'vencida'... Entretanto, existia um grupo de pacientes com quadro pulmonar infeccioso que no respondia a estes antibiticos. O escarro desses indivduos no revelava nenhum agente bacteriano conhecido (que aparecesse na colorao pelo Gram ou na cultura para germes comuns). O quadro clnico-radiolgico era diferente do que se esperava para uma pneumonia 'tpica': o incio era subagudo, a febre no era to alta, os calafrios eram infreqiientes, a tosse seca era o sintoma predominante e a radiografia de trax mostrava um infiltrado intersticial ou broncopneumnico (ao invs de grandes consolidaes alveolares). Neste momento, criou-se o termo 'pneumonia atpica' para esta afeco, em contrapartida ao termo 'pneumonia tpica', fazendo referncia pneumonia pneumoccica ou pneumonia por outras bactrias identificveis no Gram ou cultura. Inicialmente, a pneumonia 'atpica' foi encarada como uma pneumonia branda, com curso arrastado, porm auto-limitado e timo prognstico. Mais tarde, identificou-se o principal agente desta pneumonia - o Mycoplasma pneumoniae, que, na verdade, no era uma bactria (ver adiante). A pneumonia por este agente ocorria em surtos epidmicos, acometendo adultos jovens. Diversos outros patgenos foram descobertos como causadores de quadros pneumnicos semelhantes, como o caso da

O termo 'pneumonia atpica' est caindo cada vez mais em desuso, por trazer pouco benefcio em relao teraputica (como veremos adiante). Sabemos que existe uma grande interposio do quadro clnico entre os diversos germes 'tpicos' e 'atpicos'... ^ G E N T E S ETIOLGICOS

Tabela 1 Patgenos da Pneumonia Infecciosa Aguda 1- Bactnas piognicas aerbicas (pneumonia 'tpica') - Streptococcus pneumoniae

Qual o mais comum?

O agente etiolgico mais comum da pneumonia comunitria o Streptococcus pneumoniae - o 'pneumococo', um diplococo Gram positivo. Isto verdadeiro para todas as faixas etrias, exceto recm-natos. Estima-se que o pneumococo seja responsvel por 30-40% das pneumonias em adultos.

Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Klebsiella pneumoniae Stapbylococcus aureus Streptococcus pyogenes Pseudomonas aeruginosa

2- Bactrias anaerbicas cavidade bucal (pneumonia aspirativa) - Peptostreptococcus sp. - Fusobacterium nucleatum - Prevotella sp. - Pseudomonas aeruginosa 3- 'Germes atpicos' (pneumonia 'atpica' ou 'tpica') - Mycoplasma pneumoniae - Chlamydia pneumoniae - Legionella pneumophila 4- Virus respiratrios (pneumonia 'atpica') - Influenza - Parainfluenza - Adenovirus 5- Outros (etiologia incomum) - Mycobacterium tuberculosis - Hystoplasma capsulatum - Paracoccidiodes braziliensis - Cryptococcus neoformans - Pneumocystis carinii (HIV positivo) - Chlamydia psittaci (psitacose) - Coxiella burtnetii (febre Q)

Quais so os outros patgenos ?

Os outros agentes da pneumonia comunitria em adultos podem ser separados em grupos, de acordo com o seu comportamento biolgico. Eles esto listados na tabela 1, em conjunto com o pneumococo. Na pgina seguinte, na tabela 2A e 2B esto as caractersticas especiais e importantes de cada agente. Mais adiante, descreveremos resumidamente cada um deles... ONTOGNESE Na grande maioria dos casos, o microorganismo causador da pneumonia atinge os alvolos pulmonares atravs da microaspirao do material proveniente das vias areas superiores (orofaringe, nasofaringe). Ou seja, para infectar o pulmo, o agente primeiro precisa colonizar o epitlio farngeo e depois ser aspirado para as vias areas inferiores. Menos comumente, o germe atinge os alvolos por inalao de aerossol contaminado do ambiente (Legionella) ou por via hematognica (S. aureus).

Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci

(psitacose) e a Coxiella burnetii (parente prxima das riqutsias)... Passaram a ser os agentes da pneumonia 'atpica'. Em 1976, foi descoberto um agente que veio para modificar toda a definio de 'pneumonia atpica'.

1. Colonizao das Vias Areas Superiores a Legionella pneumophila, um pequeno

bastonete Gram negativo causador de uma pneumonia ainda mais grave e dramtica do que a pneumoccica. O curso clnico o de uma pneumonia 'tpica'... No entanto, trata-se de uma bactria muito difcil de ser visualizada no Gram de escarro, alm de no responder aos antibiticos betalactmicos convencionalmente utilizados para o tratamento das pneumonias 'tpicas'. Por isso, foi colocada no mesmo grupo do Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia pneumoniae, sendo tambm chamada de 'germe atpico'. Atualmente. a maioria dos autores denomina pneumonia 'atpica' qualquer pneumonia causada por um 'germe atpico', ou seja: Legionella pneumophila, O conceito de 'colonizao' bem diferente do conceito de 'infeco'... As bactrias que se multiplicam na superfcie do epitlio das vias areas superiores no entram em contato com o meio interno do organismo e, portanto, no provocam resposta imunolgica nem sequer leso celular ou tecidual - os elementos fundamentais de uma infeco. Portanto, dizemos que esses microorganismos so simplesmente colonizadores, componentes da flora local. As principais bactrias que compem esta flora no so capazes de infectar indivduos imunocompetentes, recebendo a denominao 'saprofitas'. Os agentes que podem eventualmente causar infeco e doena no ser humano so denominados 'patognicos'. A colonizao das vias areas superiores por bactrias patognicas geralmente transitria, durando semanas. As bactrias anaerbias so os principais colonizadores do epitlio farngeo, presentes numa concentrao 10 vezes maior que a de aerbios. So as mesmas bactrias encontradas na cavidade oral, especial-

mente no sulco gengival, nas placas dentrias, nas criptas da lngua e nas amgdalas. Pertencem aos seguintes gneros: Peptostreptococcus, Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas e Fusobacterium. Excetuando-se o coco Gram positivo Peptostreptococcus, as demais bactrias so bastonetes Gram negativos anaerbios. Como veremos, estas bactrias so importantes agentes etiolgicos da 'pneumonia bacteriana aspirativa'. Em termos de concentrao bacteriana na faringe, depois dos anaerbios vm os Gram positivos aerbios - a maioria deles saprfita, como os do gnero Corynebacterim (ou difterides) e os estreptococos do grupo viridans. O epitlio farngeo dos indivduos hgidos revestido por uma camada efibronectina uma protena que serve como receptor para a adeso dos aerbios Gram positivos. Eventualmente, 'aparece' um agente patognico, como o Streptococcus pneumoniae. Segundo pesquisas, o 'pneumococo' encontrado na nasofaringe de 5-10% dos adultos e de 20-40% das crianas. Estima-se que at 60% das pessoas albergaro esta bactria na nasofaringe em algum momento de suas vidas. Outro exemplo de bactria patognica - o Staphylococcus aureus - coloniza a poro anterior das narinas de 20-40% da populao (os chamados 'carreadores nasais' do estafilococo).

ou Mycoplasma pneumoniae, ou Chlamydia

pneumoniae, ou ainda qualquer outro agente que no seja uma bactria indentificvel pelo Gram e que cresa em meios de cultura para germes comuns.

MEDCURSO - "Do INTERNATO RESIDNCIA"

Tab. 2A

Agentes Etiolgicos - Pneumonia Comunitria T p i c a '

Q a d Pan uno
Todos os casos Idade > 65 anos DPOC DPOC Alcolatra Diabtico 'Pneumonia do lobo pesado' Usurio de drogas IV Pneumopatia estrutural (fibrose cstica, bronquiectasia) Ps-lnfluenza Pneumatoceles Criana ou adulto jovem com faringoamigdalite supurativa Pneumopatia estrutural (fibrose cstica, bronquiectasia) Neutropnico Pneumonia aspirativa (pacientes com queda da conscincia, deglutio prejudicada) Diplococos Gram negativos (semelhantes Neisseria sp.) Bastonetes Gram negativos

Microorganismos
Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis

Morfologia
Diplococos Gram positivos Pequenos cocobacilos Gram negativos

11 M

Klebsiella pneumoniae Staphylococcus aureus

Cocos Gram positivos em cachos

Streptococcus pyogenes Pseudomonas aeruginosa

Cocos Gram positivos em cadeia Bastonetes Gram negativos

Bactrias anaerbias Peptostreptococcus Bacteroides, Prevotella Porphyromonas, Fusobacterium Tab. 2B

Flora mista (bastonetes Gram negativos e cocos Gram positivos - Peptotreptococcus)

Agentes Etiolgicos - Pneumonia Comunitria 'Atpica'

Quando Pensar
Crianas > 5 anos ou adultos jovens Prottipo da pneumonia atpica Idade > 65 anos Pneumonia grave Diarria/nuseas e vmitos Hiponatremia < 130mEq/L Febre > 40C Imunodepresso celular (corticosterides, SIDA, transplante) Contato com pssaros nas ltimas 1 -2 semanas, hepato-esplenomegalia Contato recente com material placentrio de gado

Microorganismos
Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella pneumophila

Morfologia
Pequenino bastonete sem parede celular, com 20nm de comprimento (quase do tamanho de um vrus) (no classificado como bactria) Pequena bactria com parede celular rudimentar Parasita intracelular obrigatrio Pequenos cocobacilos Gram negativos, difceis de serem visualizados no Gram de escarro Parasita intracelular obrigatrio

Chlamydia psittaci Coxiella burnetii

Pequena bactria com parede celular rudimentar Parasita intracelular obrigatrio Pequeno cocobacilo pleomrfico com parede de Gram negativo (porm no aparecendo no Gram) Parasita intracelular obrigatrio Partculas de protena e cido nuclico inferiores a 100nm

Vrus respiratrios (Influenza A e B, parainfluenza, adenovrus tipos 3, 4 e 7, Coronavirus - virus SARS)

Crianas Quadro gripal + Infiltrado intersticial difuso SARA a partir do 3o dia

A idade avanada e determinadas afeces debilitantes, como DPOC, diabetes mellitus e alcoolismo, podem modificar a flora colonizadora por reduzir a quantidade de fibronectina do epitlio, permitindo a exposio de receptores das clulas epiteliais para agentes Gram negativos aerbios. Assim, bactrias como Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis e Klebsiella pneumoniae comeam a sobressair e colonizar as vias areas superiores (e eventualmente as inferiores) destes pacientes. Voc acabou de compreender por que este grupo de indivduos tem propenso infeco respiratria por Gram negativos. Um outro exemplo o das pneumopatias estruturais, como a fibrose cstica e as bronquiectasias, que permitem a colonizao das vias areas inferiores por S. aureus e P. aeruginosa.

2. Virulncia Bacteriana versus Defesas do Hospedeiro A ocorrncia da pneumonia depende muito da competio entre a bactria e as defesas do hospedeiro. Para ocorrer pneumonia uma ou mais das seguintes situaes tem que estar presente: (1) contato do alvolo com um agente de alta virulncia, (2) contato do alvolo com um grande inoculo de bactrias, (3) defeito nos mecanismos de defesa do hospedeiro. As defesas naturais do aparelho respiratrio conseguem manter as vias areas infraglticas estreis, apesar de uma grande concentrao de bactrias na faringe, cavidade oral e nasal. As partculas 'infectantes' medindo mais de 2 micra geralmente so depositadas no muco do epitlio trqueo-brnquico e

ento conduzidas pelo movimento ciliar das clulas epiteliais at a orofaringe, onde so deglutidas. O reflexo da tosse e outros reflexos epiglticos podem eliminar abruptamente uma grande quantidade dessas partculas. A secreo de IgA especfica um importante meio de defesa das vias areas superiores contra agentes infecciosos. Uma pequena quantidade desta imunoglobulina tambm pode ser encontrada nas vias areas inferiores. As partculas 'infectantes' muito pequenas, com menos de 2 micra, conseguem atingir os bronquolos terminais e os alvolos, estruturas desprovidas de clios. Entretanto, o surfactante alveolar rico em substncias de efeito antibacteriano, como IgG, IgM, complemento, fibronectina, lisozimas e protenas ligadoras de ferro.

CAPTULO 1 - PNEUMONIA COMUNITRIA

1 3

Principais Condies Predisponentes Condio Idade avanada Tabagismo DPOC Alcoolismo Diabetes mellitus Insuficincia Cardaca Congestiva Uremia crnica Infeces Virais (principalmente Influenza) Queda da Conscincia Doena Cerebrovascular Mecanismo de Predisposio Mecanismo desconhecido de imunodepresso; aumenta a colonizao farngea por Gram negativos. Inibe a atividade ciliar e a capacidade fagoctica dos macrfagos alveolares. Inibe a atividade ciliar e a capacidade fagoctica dos macrfagos alveolares; aumenta a colonizao farngea e da rvore trqueo-brnquica por Gram negativos. Inibe a tosse e os reflexos glticos; inibe a quimiotaxia para neutrfilos e o metabolismo oxidativo destas clulas; aumenta a colonizao farngea por Gram negativos. Mecanismo desconhecido de imunodepresso; aumenta a colonizao farngea por Gram negativos. Mecanismo desconhecido. Menos capacidade fagoctica; inibe a quimiotaxia para neutrfilos e o metabolismo oxidativo destas clulas. Leso do epitlio trqueo-brnquico (perda da atividade ciliar). Inibio da tosse e dos reflexos glticos - aspirao de grandes quantidades de material farngeo ou gstrico. Inibio da tosse e dos reflexos glticos; distrbio da deglutio. Tab. 4 DPOC Condies Predisponentes a Germes Especficos Haemophilus influenzae pataeno mais comum) Streptococcus pneumoniae (segundo mais comum) Moraxella catarrhalis Klebsiella pneumoniae Pneumonia aspirativa: anaerbios Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus Gram negativos Gram negativos Gram negativos Pneumonia aspirativa: anaerbios Pneumonia aspirativa: anaerbios ~?m j

Os anticorpos anti-bacterianos especficos agem de duas formas: (1) o IgM ativa o sistema complemento capaz de destruir a bactria pelo seu poder ltico, (2) o IgG reveste a superfcie bacteriana, permitindo o seu reconhecimento pelos fagcitos alveolares. No interior dos alvolos encontram-se alguns macrfagos, responsveis pelo primeiro ataque fagoctico s bactrias. Se a virulncia do agente for alta, ele consegue se multiplicar mesmo na presena de macrfagos alveolares. Algumas bactrias podem se proteger do sistema humoral (anticorpos, complemento) pela liberao de exotoxinas e pela presena de uma cpsula polissacardica, como no caso do 'pneumococo'. A defesa contra este tipo de germe depende muito da presena de anticorpos especficos contra os antgenos capsulares (o que pode ser obtido com a vacina anti-pneumoccica polivalente). Quando os macrfagos no conseguem conter a proliferao bacteriana, passam a servir de mediadores da resposta inflamatria, liberando citoquinas, como o TNF-alfa, a IL-1 e fatores de quimiotaxia para neutrfilos, como o IL-8, o C5a e o leucotrieno B4. Estes fatores, chamados quemoquinas, tambm so liberados pelas clulas endoteliais e do epitlio alveolar. Os neutrfilos ento so recrutados no local, desencadeando e perpetuando o processo inflamatrio agudo. Existem vrias condies que inibem um ou mais mecanismos de defesa contra os agentes da pneumonia comunitria. Algumas delas aumentam a chance de pneumonia por quase todos os germes, como o caso da idade avanada, das doenas respiratrias e cardacas - Tabela 3. Outras esto mais relacionadas pneumonia por agentes especficos. Veja as Tabelas 4 e 5. Leia-as com muita ateno e com intuito de memorizar, especialmente a Tabela 4 e aparte 'ADQUIRIDAS'da Tabela 5...

Alcoolismo Ps-lnfluenza ('Gripe') Usurio de Drogas IV Diabticos Uremia Crnica Doena Cerebrovascular

Queda da conscincia Dentes em mal estado de conservao Anaerbios Neutropenia < 1.000/mm3 Enterobactrias (Escherichia coli, Enterobactersp., Serratia sp.) Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae Pseudomonas aeruginosa Fibrose Cstica Staphylococcus aureus Burkholderia cepacia Tab. 5 Sndromes de Imunodef icincia Predispem a Pneumonia por..

HEREDITRIAS Disfuno dos Neutrfilos - Sndrome de Chdiak-Higashi - Doena granulomatosa crnica Imunidade Humoral - Imunodef icincia comum varivel - Deficincia de IgA - Deficincia de C3 ou C5 Imunidade Celular - Sndrome de Di George - Sndrome de Nezelof

Staphylococcus aureus Gram negativos Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Legionella pneumophila Mycobacterium tuberculosis Fungos, incluindo Pneumocystis carinii

ADQUIRIDAS Neoplasias hematolgicas Gram negativos - Mielodisplasias, LMA (disfuno de neutrfilos) -Tricoleucemia(monocitopenia grave) Legionella pneumophila - Mieloma mltiplo, LLC (imunidade humoral)' Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae - Doena de Hodgkin, LLA (imunidade celular) Legionella pneumophila, M. tuberculosis Gram negativos (ex.: Moraxella catarrhalis) Corticosterides Legionella pneumophila demarginao de neutrfilos, disfuno de moncitos, monocitopenia, disfuno de linfcitos T (imunidade celular) M. tuberculosis, Nocardia asteroides Quimioterpicos citotxicos neutropenia, disfuno de neutrfilos, depresso da imunidade celular SIDA (imunidade celular) Outros - LES (imunidade humoral) - -Anemia falciforme (hipoesplenisma>- - Esplenectomia Semelhante aos corticosterides + P. carinii Ver apostila Vol. 5 Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae Mycoplasma pneumoniae Streptococcus pneumoniae

QUADRO CLNICO-LABORATORIAL 1. Pneumonia 'Tpica' O quadro clnico clssico da pneumonia comunitria 'tpica' representado pela pneumonia pneumoccia. A doena se apresenta de forma hiperaguda (2-3 dias), com uma histria de calafrios com tremores,

14

M E D C U R S O - "Do INTERNATO RESIDNCIA"

seguidos de febre alta (39-40C), dor torcica pleurtica e tosse produtiva com expectorao purulenta (esverdeada). O exame fsico pode revelar prostrao, taquipnia (FR > 24 ipm), taquicardia (FC > 100 bpm) e hipertermia (Tax > 38C). Os achados positivos no exame do aparelho respiratrio podem variar desde simples estertores inspiratrios at uma sndrome de consolidao e/ou de derrame pleural. A sndrome de consolidao caracterizada pela presena do som bronquial ('sopro tubrio'), aumento do frmito tracovocal, submacicez, broncofonia e pectorilquia fnica. A sndrome do derrame pleural identificada pela abolio do murmrio vesicular e do frmito toraco-vocal, submacicez e egofonia. Ver tabela 6. Os exames laboratoriais inespecficos geralmente revelam uma leucocitose neutroflica entre 15.00035.000/mm 3 . com desvio para esquerda. A ativao dos neutrfilos pode ser notada hematoscopia pela presena de granulaes grosseiras no citoplasma e/ou corpsculos de Dohle - FIGURA 7.0 hematcrito, os ndices hematimtricos e as plaquetas costumam estar normais no incio do quadro. A leucopenia pode ocorrer e considerada um importante sinal de mau prognstico. A bioqumica na maioria das vezes est normal, mas pode mostrar hiponatremia leve a moderada em alguns casos. A hiponatremia grave e a elevao das enzimas hepticas so mais comuns na pneumonia por Legionella

dos mais frequentes so a hipoxemia e a alcalose respiratria. O encontro de hipoxemia grave (PaO2 < 60mmHg), acidose metablica ou respiratria so importantes sinais de mau prognstico. O quadro clnico-laboratorial descrito acima muito comum quando a pneumonia bacteriana comunitria acomete adultos de meia idade previamente hgidos. Entretanto, sabemos que a pneumonia uma patologia predominante nos idosos e nos pacientes que apresentam comorbidades (DPOC, insuficincia cardaca, diabetes mellitus, alcoolismo, neoplasia, uremia, doena cerebro-vascular eta). Grave o seguinte conceito: quanto mais idoso e mais debilitado for o paciente por alguma doena de base, mais o quadro clnico se afasta do que foi descrito acima! A febre pode estar ausente ou, se presente, ser mais baixa (38-38,5C). Podem faltar outros comemorativos, como a tosse, a expectorao purulenta e a leucocitose. s vezes, o nico sinal de pneumonia nesses pacientes pode ser a prostrao, a desorientao ou a taquidispnia.
QUADRO DE CONCEITOS I Todo paciente idoso debilitado, ou qualquer indivduo previamente doente, que evolui com um quadro inexplicado de desorientao e queda do estado geral ou simplesmente taquidispnia, mesmo na ausncia de febre, tosse produtiva ou leucocitose, deve ter a pneumonia bacteriana como um de seus diagnsticos diferenciais. Uma radiografia de trax deve ser prontamente solicitada e, se mostrar um infiltrado sugestivo de pneumonia, um curso de antibioticoterapia emprica deve ser logo iniciado, visando os agentes mais provveis - como ser comentado adiante.

Fig. 7: Neutrfilo com Granulaes Grosseiras e cor- i j psculo de Dohle (seta).

pneumophila. O aumento agudo das escrias renais sugere sepse grave ou nefrite intersticial pelo antibitico utilizado. A gasometria arterial depende da gravidade e extenso da pneumonia, bem como da reserva cardio-pulmonar prvia do paciente. Os acha-

Quadro Clnico da Pneumonia Comunitria Tpica' Sintomas 1- Febre alta 2- Tosse 3- Expectorao purulenta 4- Calafrios 5- Dor torcica pleurtica 6- Tremores ' Frequncia 80% 80% 60-80% 40-50% 30%

ISinais 1- Hipertermia 2- Estertorao pulmonar 3- Taquipnia (FR > 24 ipm) 4- Taquicardia (FC > 100 bpm) 5- Sndrome de consolidao pulmonar - Som bronquial ('sopro tubrio') - Aumento do FTV - Submacicez - Broncofonia e pectorilquia fnica 6- Sndrome de derrame pleural - MV diminudo ou abolido - FTV diminudo ou abolido - Submacicez - Egofonia

15% feqncia 80% 80% 45-70% 45% 30%

| TB

Radiografia de Trax na Pneumonia 'Tpica' Existe pneumonia com radiografia de trax normal? Existe, mas no um achado comum na prtica mdica... Trs situaes podem explicar a radiografia normal na pneumonia: (1) o infiltrado retrocardaco, no sendo visualizado na incidncia PA, (2) o infiltrado muito tnue para ser identificado pela radiografia - mas pode ser visualizado na TC (este fenmeno mais comum na pneumocistose e na neutropenia grave), (3) a tcnica da radiografia foi incorreta, exagerando-se na kilovoltagem dos raios X ('muito penetrado'). O que costumamos visualizar na radiografia de trax em um paciente com pneumonia ? Resposta: um 'infiltrado pulmonar'. Este infiltrado, no caso da pneumonia bacteriana, geralmente do tipo alveolar bronco-pneumnico: mltiplas condensaes lobulares coalescentes - FIGURA 8. A presena do 'broncograma areo' caracteriza o infiltrado alveolar, pois os alvolos em volta do brnquio esto preenchidos de exsudato, contrastando com o ar no interior do mesmo. Algumas vezes, podemos ter uma grande rea de consolidao alveolar, constituindo a pneumonia lobar ou sublobar FIGURA 9.

10-15%

Ausculta da Voz:
- Consolidao Pulmonar: *Broncofonia = o paciente fala normalmente '33' e o som auscultado nitidamente. O normal auscultarmos um som 'abafado'. 'Pectorilquia fnica = o paciante fala '33' em voz sussurrada e o som auscultado nitidamente. Normalmente a voz sussurrada no audvel na ausculta respiratria. - Derrame Pleural: 'Egofonia = o paciente fala normalmente '33' e o som auscultado de forma 'anasalada'.

CAPTULO 1 - PNEUMONIA COMUNITRIA

1 5

Existem padres radiolgicos sugestivos de um determinado agente etiolgico? Sim, existem padres radiolgicos sugestivos de alguns agentes etiolgicos. A pneumonia lobar quase sempre causada pelo 'pneumococo', apesar de que pode eventualmente surgir evolutivamente de uma pneumonia estafiloccica ou por Gram negativos. Um tipo especial de pneumonia lobar- a 'pneumonia do lobo pesado' - causada pela Klebsiella pneumoniae (pneumonia de Friedlander). geralmente em alcolatras ou diabticos. O lobo comprometido costuma ser o superior e na radiografia observa-se abaulamento da cisura (pelo edema lobar inflamatrio). A formao de cistos com paredes finas, geralmente mltiplos, denominados pneumatoceles. so comuns na pneumonia por Staphylococcus aureus. So decorrentes da passagem de ar para o interstcio sub-pleural, atravs de pequenas roturas bronquiolares e revertem completamente com o tratamento medicamentoso da pneumonia, sem a necessidade de drenagem. Uma pneumonia que se manifesta no Rx com uma condensao de formato arredondado (pseudo-tumor) chamada de "pneumonia redonda" {round pneumonia). uma entidade tpica de crianas, causada quase sempre pelo Streptococcus pneumoniae. A propenso necrose parenquimatosa, com formao de cavitaes, caracteriza a pneumonia pelos seguintes agentes: anaerbios (pneumonia aspirativa), Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus e Streptococcus pneumoniae sorotipo 3 (raro). Quando as leses cavitrias so pequenas (< 2cm), usamos a denominao pneumonia necrosante e quando a leso cavitria grande (> 2cm), contendo nvel hidro-areo, chamamos de abscesso pulmonar. Na verdade, a pneumonia necrosante e o abscesso pulmonar so gradaes do mesmo tipo de processo patolgico.
'Pneumonia do lobo pesado' - FIGURA 10

Fig. 10: 'Pneumonia do Lobo Pesado' - pensar em: Klebsiella pneumoniae.

Fig. 8: Broncopneumonia - Radiografia de trax.

Fig. 9: Pneumonia Lobar - Radiografia de trax.

Fig. 11: Pneumatocele - pensar em: Staphylococcus aureus.

QUADRO DE CONCEITOS II

O infiltrado alveolar do tipo broncopneumnico o achado radiolgico mais frequente na pneumonia bacteriana, qualquer que seja o agente etiolgico!

Todo infiltrado pulmonar visto na radiografia de trax significa pneumonia? Claro que no! Existe uma infinidade de doenas no infecciosas que podem se manifestar como infiltrado pulmonar na radiografia. Como exemplos, podemos citar o edema pulmonar da insuficincia cardaca congestiva descompensada, a sndrome de Mendelson (pneumonite qumica aspirati va), o trombo-embolismo pulmonar, a S.A.R.A. por causas no infecciosas, a pneumonia eosinoflica, a hipersensibilidade medicamentosa, a sndrome de Leffler, a BOOP (ou COP), colagenose, vasculites eto. Muitas vezes, estas entidades so confundidas com pneumonia na prtica mdica e o diagnstico diferencial exige uma anlise abrangente do caso clnico e de outros exames complementares.

Pensar em: Klebsiella pneumoniae Pneumatocele - FIGURA 11 Pensar em: Staphylococcus aureus
Pneumonia necrosante/Abscesso - FIGURA 12 e 13

Pensar em: anaerbios (pneumonia aspirativa), Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae sorotipo 3 Pneumonia redonda
- FIGURA 14
Fig. 12: Pneumonia Necrosante - pensar em: Anaerbios (pneumonia aspirativa), Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae sorotipo 3.

Pensar em: Streptococcus pneumoniae

1 "'V iaM'Hllvl>l-(!iPMIWCT) Sn

I 6

MEDCURSO - "Do INTERNATO RESIDNCIA"

Fig. 13: Abscesso Pulmonar - pensar em: Anaerbios (pneumonia aspirativa), Klebsella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae sorotipo 3.

Fig. 14: Pneumonia "Redonda" - pensar em: Streptococcus pneumoniae em crianas.

Fig. 15: Infiltrado tipo 'Broncopneumnico' - dos agentes da pneumonia 'atpica', os mais provveis so o Mycoplasma pneumoniae e a Chlamydia pneumoniae.

Fig. 16: Infiltrado tipo Intersticial Retculo-Nodular - tpico das viroses, mas qualquer agente da lista de causadores de pneumonia 'atpica' podem se apresentar com este infiltrado.

2. Pneumonia 'Atpica' O quadro clnico da pneumonia 'atpica' se parece com uma virose respiratria prolongada... O principal agente o Mycoplasma pneumoniae, incidindo geralmente numa faixa etria jovem, acima dos 5 anos e abaixo dos 40 anos de idade. Ao contrrio da pneumonia bacteriana 'tpica', a instalao subaguda (tempo de incio mdio dos sintomas = 10 dias), abrindo com sintomas gerais de uma 'sndrome gripal': dor de garganta, mal-estar, mialgia, cefalia, tosse seca, febre entre 38-39C. Atosse costuma piorar aps

a primeira semana, passando a ser o principal sintoma; s vezes persiste por vrias semanas. Costuma ser uma tosse seca, que atrapalha o sono do paciente, mas tambm pode mostrar-se produtiva. Neste caso, a expectorao geralmente branca, mas em 30-50% dos casos descrita como purulenta. O laboratrio s mostra leucocitose neutroflica em 20% dos casos, o que difere da pneumonia bacteriana 'tpica', onde a leucocitose com desvio para esquerda a regra. O grande marco da sndrome da pneumonia 'atpica' a importante dissociao clni-

co-radiolgica encontrada nesses pacientes. Enquanto o exame do aparelho respiratrio totalmente normal ou revela apenas discretos estertores crepitantes ou sibilos, a radiografia de trax mostra um infiltrado pulmonar maior do que o esperado. O infiltrado pode ser do tipo broncopneumnico (tpico das infeces por micoplasma ou clamdia) ou do tipo intersticial reticular ou retculo-nodular (tpico das viroses). Observe as FIGURAS 15 e 16. A pneumonia por Chlamydia pneumoniae se manifesta de forma muito semelhante pneumonia por

micoplasma, porm, predomina numa faixa etria mais velha, geralmente entre 65-80 anos. o segundo agente mais comum de pneumonia 'atpica'. Embora a pneumonia por Legionella pneumophila (legionelose) seja considerada uma causa de pneumonia 'atpica', o motivo certamente no o quadro clnico semelhante pneumonia por micoplasma e clamdia, mas sim o fato desta bactria no ser identificada com facilidade no Gram de escarro, no crescer em cultura para germes comuns e no responder aos antibiticos beta-lactmicos. Na verdade, a legionelose uma doena bastante grave, muito mais do que a infeco pneumoccica, e de incio agudo, com febre alta e evoluo para grandes reas de condensao pulmonar de pneumonia lobar (ver adiante).

Para que o escarro seja confivel para a avaliao diagnostica de pneumonia, preciso que contenha um material proveniente das vias areas inferiores e no da faringe e cavidade oral. Ou seja, tem que ser 'escarro propriamente dito' e no saliva. O exame microscpico pode nos dar uma pista importante: se tiver um nmero de neutrfilos polimorfonucleares > 25 por campo e de clulas epiteliais < 10 por campo, no aumento de lOOx (objetiva de lOx), porque o material representativo das vias areas inferiores e, portanto, confivel. Caso contrrio (PMN < 25pc ou clulas epiteliais > lOpc), o material deve ser descartado, pois provavelmente representa secreo farngea ou da cavidade oral.

tes da pneumonia comunitria 'tpica' e observe as prximas figuras. A interpretao do Gram de escarro deve ser de acordo com a forma predominante. A presena de poucas bactrias ou de uma flora mista no aponta para nenhum germe especfico.

QUADRO DE CONCEITOS IV Embora o Gram de escarro tenha sido considerado um exame de razovel acurcia para o diagnstico da pneumonia pneumoccica em casos suspeitos, j no to bom para os outros agentes etiolgicos da pneumonia. Por exemplo, a sua acurcia para a pneumonia por hemfilos oscila entre 40-80%.

A bacterioscopia do escarro pelo Gram o exame mais importante! Imagine um paciente com pneumonia comunitria 'tpica', com infiltrado broncopneumnico na radiografia e cujo Gram de escarro revela a presena de mltiplos diplococos Gram positivos, sendo o material confivel para exame. O diagnstico de pneumonia pneumoccica muito provvel. Um estudo mostrou que o encontro de mais de 10 diplococos Gram positivos com um aumento na lente objetiva de lOOx, num escarro representativo, apresentou uma especificidade = 85% e uma sensibilidade= 62% para o diagnstico de pneumonia pneumoccica. Se a probabilidade pr-teste for alta, a positividade do exame torna o diagnstico quase certo (valor preditivo positivo alto). A adio de soro com anticorpos anti-capsulares pode ressaltar a cpsula do 'pneumococo' no Gram, aumentando a acurcia do teste - esta a chamada 'reao Quellung'. Veja na tabela logo aps o item 'Agentes Etiolgicos' o padro da bacterioscopia pelo Gram dos principais agenNa pneumonia por Legionella pneumophila, o Grani de escarro geralmente revela paucidade de bactrias, porm com grande nmero de neutrfilos. Apesar desta bactria ser um cocobacilo Gram negativo (semelhante ao hemfilo), a sua concentrao no escarro pequena. Na pneumonia por micoplasma ou clamdia, o escarro sempre inconclusivo. Na pneumonia por anaerbios, geralmente o Gram de escarro mostra uma flora mista de cocos Gram positivos e bastonetes Gram negativos, devido ao fato desta pneumonia ser classicamente por mais de uma bactria anaerbia (e s vezes tambm aerbia). Ou seja, um resultado tambm inconclusivo.

DIAGNSTICO O diagnstico da pneumonia comunitria geralmente feito de forma presuntiva pelo quadro clnicolaboratorial em conjunto com a radiografia de trax nas incidncias PAe lateral. O exame de escarro pode revelar dados que corroboram para o diagnstico e sugerem o agente etiolgico. Os exames invasivos e semi-invasivos (ex.: broncofibroscopia) no devem ser solicitados de rotina, mas podem ser necessrios em casos selecionados. 1. Exame de Escarro A est a grande dvida: vale a pena solicitar um exame de escarro de um paciente com suspeita de pneumonia? Pois ... A mesma dvida que voc tem tambm passa pela cabea dos principais especialistas no assunto! Apesar de ser um exame relativamente barato, a espera de um resultado poderia retardar o incio da antibioticoterapia e, alm disso, como destacaremos adiante, nem sempre podemos confiar neste exame... Vejamos as recomendaes atuais.
QUADRO DE CONCEITOS III Atualmente, segundo a recomendao do ltimo consenso da ATS (American Thoracic Society), de 2001, e da IDSA (infectious Disease Society of America), de 2000, o exame de escarro (incluindo Gram e cultura) deve ser solicitado em todos pacientes com pneumonia comunitria com indicao de internao. Entretanto, o exame no deve retardar o incio da antibioticoterapia emprica.

QUADRO DE CONCEITOS V Alm do Gram, o mtodo de Zihel-Neelsen (B.A.A.R.) tambm deve ser realizado de rotina, de forma a detectar os casos de tuberculose que eventualmente se apresentam de forma semelhante pneumonia bacteriana.

E a cultura do escarro? Tem algum valor no diagnstico etiolgico da pneumonia? Aprenda o seguinte conceito... Para que uma bactria seja detectada na bacterioscopia (Gram) de escarro como forma predominante, precisa ter uma concentrao alta no material examinado. Entretanto, para uma bactria crescer na cultura do laboratrio, um pequeno nmero j suficiente. Veja ento o que acontece... qualquer bactria que coloniza a orofaringe pode crescer na cultura de escarro - o que chamamos de 'contaminao' ou bactria 'contaminante'. Isto aumenta sobremaneira o nmero de resultados falso-positivos do exame. Mesmo se crescer na cultura de escarro um agente clssico da pneumonia comunitria 'tpica', como o 'pneumococo', ningum pode garantir que a bactria no esteja apenas colonizando a faringe do paciente naquele momento... E mais... o crescimento da bactria 'contaminante' pode inibir o crescimento da bactria que realmente est causando pneumonia, contribuindo para aumentar os resultados falso-negativos. Por exemplo, no escarro de pacientes com pneumonia pneumoccica confirmada, o 'pneumococo' foi isolado em apenas 50% dos casos.

Fig. 17: Gram de escarro - diplococos Gram positivos: Streptococcus pneumonias. j

Vamos agora ressaltar alguns pontos importantes. Em primeiro lugar, nem todos os pacientes com pneumonia comunitria so capazes de fornecer escarro para exame (mesmo na pneumonia 'tpica'). Em cerca de 30% dos pacientes, no possvel a obteno do material pelos seguintes motivos: (1) a tosse seca, (2) o paciente est muito debilitado, (3) h depresso do estado mental. Alguns indivduos com tosse seca entretanto conseguem expectorar aps uma nebulizao (de preferncia ultrassnica) com salina 3% (0,5ml de NaCl 20% + 4,5ml de SF 0,9%).

Fig. 18: Gram de escarro - cocos Gram positivos em | [ cachos: Staphylococcus aureus.

18

MEDCURSO - "Do INTERNATO RESIDNCIA"

QUADRO DE CONCEITOS VI
A cultura de escarro para germes comuns geralmente no tem valor no diagnstico etiolgico da pneumonia bacteriana, pelo alto ndice de falso-positivos ('contaminao') e falso-negativos (inibio do crescimento do agente etiolgico por um 'contaminante'). Entretanto, quando cresce o 'pneumococo' em um escarro 'confivel' e com o Gram sugestivo, podemos aproveitar o antibiograma para guiar a teraputica.

no esto respondendo adequadamente antibioticoterapia. A bipsia guiada pela toracoscopia tem revelado resultados promissores, com acurcia acima de 90% e com um ndice de complicaes inferior ao encontrado na bipsia a cu aberto. 4. Cultura de Outros Materiais
i . i
.'

2. Broncofibroscopia na Pneumonia Comunitria A broncofibroscopia um exame relativamente seguro e bem tolerado pelos pacientes, sendo atualmente considerado o exame invasivo de escolha para a coleta de material das vias areas inferiores. A principal complicao a hipoxemia, notada em 15-20% dos exames, sendo facilmente corrigida. Atualmente, indica-se a coleta de material pela broncofibroscopia nos casos de: (l) Pneumonia no-responsiva aos antibiticos, (2) Pneumonia em nunodeprimidos. Nos casos de pneumonia comunitria grave, com indicao de UTI, a indicao relativa. O material do Lavado Bronco-Alveolar (LBA) e do Escovado com Catter protegido (ECP) devem ser colhidos e mandados para realizao de cultura quantitativa para germes comuns, bacterioscopia pelo Gram e B AAR, micologia e cultura para BK e fungos. Comentaremos com mais detalhes sobre a broncofibroscopia no captulo sobre 'Pneumonia NosocomiaT. 3. Outros Exames Invasivos So representados pelo aspirado trans-traqueal, puno trans-torcica e bipsia pulmonar. O aspirado trans-traqueal realizado inserindo-se um catter pela membrana cricotireide, sob anestesia local, e introduzindo-o at a Carina. A sensibilidade alcana 90%, mas a especificidade fica comprometida por no separar a infeco pulmonar da colonizao da rvore trqueo-brnquica (comum no paciente DPOC). Os riscos no so pequenos e podem incluir enfisema subcutneo e mediastinal, bem como graves complicaes hemorrgicas. A puno trans-torcica, realizada por uma agulha fina e guiada pela TC de trax, um exame de razovel acurcia, porm com um ndice de complicaes alto (at 40%), incluindo pneumotrax e hemotrax. Este procedimento contraindicado em pacientes durante a ventilao mecnica (risco demasiado alto de pneumotrax). Abipsia pulmonar trans-brnquica, realizada durante a broncofibroscopia, tem uma acurcia semelhante puno trans-torcica, com uma taxa de complicaes um pouco menor. A bipsia a cu aberto ou guiada pela toracoscopia endoscpica (uma verdadeira cirurgia torcica) o exame padro-ouro para o diagnstico da pneumonia bacteriana e do seu agente etiolgico. Contudo, s est indicado nos casos duvidosos, mesmo aps a anlise do material da broncofibroscopia, e que

Todo paciente que precisa internar com pneumonia bacteriana merece uma coleta de pelo menos duas amostras de hemocultura. A chance de crescer alguma bactria baixa (10-30%), mas se isto acontecer, o diagnstico etiolgico est dado, j que o sangue um material normalmente estril. O nico meio de contaminao a pele, mas neste caso, as bactrias costumam ser estafilococos ou Gram negativos e crescem em apenas uma das amostras. A incidncia de derrame pleural associado pneumonia bacteriana varia de acordo com o agente etiolgico, desde 25-50% para o 'pneumococo' at 5595% para o Streptococcus pyogenes. Quando alguma bactria isolada no lquido pleural, deve ser considerada o prprio agente etiolgico da pneumonia, pois a pleura caracteristicamente um compartimento estril. Vale ressaltar que o isolamento desta bactria define um derrame parapneumnico complicado ou empiema pleural (ver o captulo 3). O derrame pleural complicado ou empiematoso em 1 -5% na pneumonia pneumoccica, versus 90% na pneumonia aspirativa por anaerbios.

pacientes j esto bastante debilitados e a pneumonia d apenas o 'empurro final' para o bito. Em outros, a virulncia de certas bactrias (como a Legionella) a grande responsvel pelo mau prognstico da pneumonia. A pneumonia pode acometer uma rea extensa dos pulmes, levando hipoxemia ou at uma insuficincia respiratria. O foco infeccioso pneumnico pode induzir um quadro de sepse, com todas as suas possveis repercusses sistmicas. Na verdade, 'existem pneumonias e pneumonias...' A maioria dos pacientes apresenta sinais e sintomas clssicos, mas encontram-se com um estado geral razovel, sinais vitais preservados e sem maiores complicaes. Esses pacientes podem ser tranquilamente tratados em casa com antibioticoterapia oral. Por outro lado, uma minoria apresenta um quadro grave de pneumonia e deve receber antibioticoterapia venosa em ambiente hospitalar e, eventualmente, numa UTI. Ser que os clnicos sabem decidir corretamente quem deve ser tratado em casa e quem deve se internar? Pois ... Segundo as pesquisas americanas, os clnicos tendem a superestimar a gravidade da pneumonia, indicando internao para pacientes que ficariam muito bem caso fossem tratados em casa. Numa tentativa de objetivar e uniformizar a deciso mdica no atendimento a enfermos com pneumonia, os estudiosos desenvolveram formas de classificao e estadiamento da pneumonia comunitria, de acordo com critrios de gravidade previamente testados. Neste aspecto, o sistema mais aceito e bem conceituado na literatura o PSI {Pneumonia Severity Index), dividindo os pacientes em 5 classes de prognstico, de acordo com um escore de pontos desenvolvido pelo grupo PORT (Pneumonia Patient Outcomes Research Team) - o escore PORT. Esta a classificao mais utilizada atualmente para os pacientes com pneumonia comunitria. *PSI (Pneumonia Severity Index) - escore PORT Vejamos como utilizar este sistema de classificao prognostica da pneumonia comunitria... O primeiro passo definir os pacientes na Classe I, isto , de excelente prognstico com antibioticoterapia domiciliar. A sua letalidade baixssima (entre 0,1-0,4%). Quem so os pacientes Classe I? Veja a figura abaixo e Memorize...

^VALIAO PROGNOSTICA (Quando Internar?) A pneumonia comunitria a sexta causa de morte nos EUA. Estima-se uma letalidade de at 25% para os casos que necessitam internao, mas menos de 1 % nos casos que podem ser tratados no ambulatrio - com uma mdia de 14%. A internao hospitalar faz-se necessria nos casos mais graves... Por exemplo: nos EUA, cerca de 20% dos pacientes com pneumonia so internados nos hospital para receber o tratamento adequado. O que leva um paciente com pneumonia evoluir de forma grave ou at mesmo morrer? Em alguns casos, as doenas ou condies de base que predispem pneumonia bacteriana j so por si s limitadoras de vida - muitos destes

1 - Pacientes com idade < 50 anos 2- Ausncia das seguintes comorbidades:

Neoplasia maligna ativa Insuficincia cardaca congestiva Doena cerebrovascular Doena renal crnica Doena heptica crnica

Quem so os pacientes com pneumonia Classe I?

3- Ausncia dos seguintes achados

- Alterao do estado mental - Taquicardia > 125 bpm - Taquipnia > 30 ipm - PA sistlica < 90mmHg - Tax > 40C ou < 35C
i

Se o paciente no preencher t&; dos os critrios acima, j no classificado como Classe I. Para saber se ele Classe II, III, IV ou V, devemos calcular o escore PORT. Veja a tabela seguinte.

CAPTULO 1 - PNEUMONIA COMUNITRIA

Escore de Pontos PORT Como Calcular o Escore Final? *No Sexo masculino: Escore = Idade + pontuao *No Sexo feminino: Escore = (Idade - 10) + pontuao

nitria com indicao de internao hospitalar (PSI classes IV e V); entretanto, o exame no deve retardar o incio da antibioticoterapia emprica. Como vimos anteriormente neste captulo, a bacterioscopia pelo Gram o mtodo de maior valia, especialmente para o diagnstico presuntivo da pneumonia pneumoccica. A cultura serve mais para nos fornecer o antibiograma do patgeno, quando este tem uma grande chance de ser o agente causal (de acordo com o resultado do Gram).

QUADRO DE CONCEITOS IX

A antibioticoterapia na pneumonia comunitria deve ser iniciada empiricamente, baseada nos provveis agentes etiolgicos de acordo com o quadro clnico (idade, comorbidades, gravidade da pneumonia, necessidade de internao hospitalar) e epidemiolgico!! Estudos demonstraram que a procura 'exaustiva' do diagnstico etiolgico no trouxeram benefcio quanto ao prognstico do paciente, mas aumentaram os custos da abordagem. Os agentes etiolgicos da pneumonia muitas vezes se associam no mesmo paciente. Por exemplo: indcios de infeco aguda por germes 'atpicos' M. pneumoniae e C. pneumoniae podem estar presentes em pacientes com pneumonia pneumoccica grave.

Uma vez devidamente classificado, a conduta deve ser a seguinte: - Pacientes Classe I e II devem ser tratados ambulatorialmente. - Pacientes Classe III devem ser internados por um breve perodo (1-3 dias) at estabilizarem. - Pacientes Classe IV e V devem ser internados e tratados no hospital (nos Classe V, pensar em UTI). Vantagens e desvantagens da classificao PSI com o escore PORT: Duas crticas podem ser feitas a este sistema prognstico: (1) falha em alguns casos individuais, ao dar a mesma pontuao para graus diferentes de uma complicao - por exemplo: um paciente com PA sistlica= 40mmHg recebe a mesma pontuao de um paciente com PA sistlica= 85mmHg; (2) d trabalho ao mdico e pode atrasar o seu atendimento. A principal vantagem que este sistema foi validado em diversos estudos de grande porte randomizados e o esquema recomendado pela Infectious Diseases Society of America (IDSA). A utilizao de formulrios fceis de preencher associados a programas informatizados uma forma de agilizar a obteno do escore, classificando mais rapidamente os pacientes que do entrada em uma sala de emergncia ou no ambulatrio. Na prtica, os mdicos consideram o estado geral do paciente, a presena de taquipnia ou hipotenso arterial, hipoxemia, acidose ou pneumonia extensa na radiografia para indicar a internao.

TRATAMENTO - ANTIBIOTICOTERAPIA O leitor interessado em saber maiores detalhes sobre os antibiticos, incluindo o seu mecanismo de ao, espectro antimicrobiano, toxicidade e dose recomendada, deve ler os Apndices 1 e 2 desta apostila... I '_ 1. Princpios O tratamento da pneumonia bacteriana resume-se no suporte clnico e na antibioticoterapia. Diferentemente de outros tipos de infeco bacteriana, como a ITU, a pneumonia comunitria raramente tem o seu agente etiolgico identificado com exames de certeza. As melhores sries de casos da literatura obtiveram a identificao do agente etiolgico da pneumonia comunitria por um mtodo 'confivel' em apenas 30-50% dos casos. Como vimos anteriormente, a cultura do material colhido das vias areas traz resultados com especificidade limitada, j que qualquer bactria colonizadora do trato respiratrio superior ou inferior pode ser isolada. Ou seja, podemos dizer que o material colhido de via area 'potencialmente contaminado'. Apesar do problema de acurcia diagnostica, a coleta de uma amostra de escarro para estudo bacteriolgico recomendada pelo consenso da ATS 2001 e da IDSA 2000 para os pacientes com pneumonia comu-

Nos pacientes com indicao de internao, recomenda-se tambm a coleta de duas amostras de hemocultura para aerbio (e anaerbio nos casos suspeitos), antes da infuso do antibitico. Apesar de ser altamente especfico, o isolamento bacteriano em hemoculturas s ocorre em cerca de 10% dos casos, sendo o agente mais comum o 'pneumococo'. A presena de derrame pleural puncionvel tambm indica o estudo bacteriolgico deste lquido. A sorologia para M. pneumoniae, C. pneumoniae deve ser solicitada, se disponvel, contudo o seu resultado tardio (o anticorpo demora para 'positivar') e usado mais no intuito de vigilncia epidemiolgica. Se disponvel, o antgeno urinrio para Legionella sorotipo 3 recomendado em todos os casos de pneumonia comunitria grave! Para traar as principais recomendaes sobre antibioticoterapia, temos que conhecer um pouco da sensibilidade dos principais germes da pneumonia comunitria aos antibiticos do mercado... 1- Pneumococo: Infelizmente, vrias cepas de pneumococo atualmente tm revelado resistncia de grau intermedirio ou de alto grau penicilina G O problema maior nos EUA. No Brasil, a resistncia intermediria situa-se entre 20-25 % e a alta resistncia, abaixo de 5%. Define-se resistncia intermediria in vitro como um MIC90 (concentrao inibitria mnima de 90%) entre 0,1 -2 u,g/ml. Define-se com alta resistncia in vitro como um MIC90 > 2 u.g/ml. O pneumococo resistente penicilina possui resistncia cruzada com as cefalosporinas, macroldeos e tetraciclinas.

Todos os pneumococos so sensveis vancomicina e teicoplanina. ! ! Sem dvida, este perfil de resistncia diminui a eficcia das penicilinas (ex.: amoxicilina) no tratamento da pneumonia pneumoccica, entretanto, sabe-se que mesmo o pneumococo de alta resistncia possui um MIC90 < 4 (ig/ml e que a amoxicilina na dose usual de 500mg VO alcana uma concentrao em torno de 511 |Xg/ml, tendo, portanto, alguma eficcia teraputica in vivo. Por isso, um grupo est propondo a mudana do critrio de pneumococo com alta resistncia para um MIC90 > 4 ^ig/ml. O grande conceito : doses altas de penicilinas ou cefalosporinas so eficazes contra o pneumococo com resistncia intermediria e at no pneumococo de alta resistncia com MIC90 < 4 fig/ml. A penicilina G e as aminopenicilinas (ampicilina, amoxicilina) possuem eficcia semelhante - a oxacilina tem menor eficcia contra o pneumococo. As cefalosporinas mais ativas contra o pneumococo so o cefuroxime (cefa 2a), o ceftriaxone (cefa 3a) e a cefotaxima (cefa 3a). O ceftazidime tem eficcia limitada contra esta bactria! O pneumococo tambm sensvel aos macroldeos (eritromicina, azitromicina e claritromicina), tetraciclinas (doxiciclina). sulfametoxazol-trimetoprim e fluoroquinolonas de nova gerao, ou fluoroquinolonas respiratrias (gatifloxacina, levofloxacina, moxifloxadna). A resistncia aos macroldeos, tetraciclinas e SMZ-TMP ocorre em 15-20% das cepas; neste caso, a resistncia completa, e no parcial como se d em relao s penicilinas. As fluoroquinolonas de nova gerao so 100% eficazes contra o pneumococo. mesmo as cepas de alta resistncia penicilinas e demais antibiticos. As fluoroquinolonas antigas, como a ciprofloxacina costumam ser ineficazes contra o germe. Na prtica, o consenso brasileiro de pneumonia (2001) recomenda os seguintes esquemas para a pneumonia pneumoccica:

pneumonia branda por micoplasma ou clamdia, pois tem menos efeitos adversos e 100% de eficcia, alm do fato de poder ser administrada por 3 dias. A legionelose deve ser tratada com macroldeo venoso (em nosso meio: claritromicina). Os esquemas propostos so:

2. Terapia Emprica Recomendada Bem... Como tratar o paciente? Qual antibitico comear? Nos casos de pneumonia comunitria sem a necessidade de internao hospitalar (pneumonia branda), em pacientes com menos de 65 anos e sem comorbidades ('primeiro grupo'), podemos iniciar a terapia com Amoxicilina 500mg VO 8/8h ou Doxiciclina lOOmg VO 12/12h, antibiticos de baixo custo e eficazes na maioria dos casos. Apesar de a amoxicilina no ter eficcia contra os 'germes atpicos', estudos mostraram que mesmo estes pacientes acabam melhorando da pneumonia com o uso da amoxicilina, por razes desconhecidas (talvez, porque os casos brandos de pneumonia por 'germes atpicos' (micoplasma, clamdia) so auto-limitados, melhorando mesmo sem antibitico. Estima-se que 1 a cada 12 pacientes tratados com amoxicilina apresentar falha teraputica. Em caso de falha, utiliza-se um macroldeo (especialmente a azitromicina 500mg VO 1 x/dia), cafalosporinas de 2a ou 3a gerao ou uma fluoroquinolona respiratria.
1S grupo: Amoxicilina VO ou Doxiciclina VO

Mycoplasma pneumoniae Macroldeo V0 ou doxiciclina V0 Chlamydia pneumoniae Macroldeo VO ou doxiciclina V 0 ! Fluoroquinolona IV Legionella pneumophila Macrol ideo IV rifampicina V0 ou

3- Gram-negativos: Para a pneumonia comunitria, os agentes mais importantes so o Haemophilus influenzae e a Moraxella catarrhalis. Estas bactrias possuem um espectro semelhante de sensibilidade antibitica. Cerca de 10-20% dos H. influenzae no Brasil so resitentes amoxicilina, portanto, o tratamento de escolha deve ser com uma cefalosporina de 2a ou 3a gerao ou a associao amoxicilina-clavulanato (o clavulanato inibe a beta-lactamase produzida pelo hemfilo). Os Gram-negativos entricos devem ser tratados com um cefalosporina de 3a ou 4a gerao ou uma fluoroquinolona. A Pseudomonas aeruginosa (causa rara de pneumonia comunitria) deve ser tratada com uma das associaes: beta-lactmico anti-pseudomonas + ciprofloxacina ou beta-lactmico anti-pseudomonas + aminoglicosdeo (amicacina). Os beta-lactmicos anti-pseudomonas so: ceftazidime, cefepime, piperacilinatazobactam, ticarcilina-clavulanato, imipenem ou meropenem.
Cefalosporina de 2a ou 3a gerao Amoxicilina-clavulanato

Os idosos ou pneumopatas crnicos (ex.: DPOC), sem critrios para internao hospitalar, devem ser tratados com uma cefalosporina de 2a gerao Cefuroxime 500mg VO 12/12h ou de 3a gerao Cefpodoxima 200mg VO 12/12h ou Cefprozil 500mg VO 12/12h, ou ainda com uma fluoroquinolona respiratria: Levofloxacina 500mg VO 1 x/dia; Gatifloxacina 400mg VO 1 x/dia; Moxifloxacina 400mgVOl x/dia.
2B grupo: Cefuroxime ou Cefpodoxima ou Cefprozil \ Levofloxacina ou Gatifloxacina ou Moxifloxacina \

Haemophilus Influenzae

Enterobacteriaceae j Cefalosporina de 3a ou 4a gerao : Fluoroquinolona Pseudomonas Beta-lactmico anti-pseudomonas+Cipro aeruginosa Beta-lactmico anti-pseudomonas+Arnica

Pneumococo sensvel Pneumococo com resistncia intermediria Pneumococo com alta resistncia

Amoxicilina, cafalosporinas ou macroldeos Amoxicilina 500mg VO 8/8h Cefuroxime 500mg V012/12h Ceftriaxone 1g IV 24/24h Cefotaxima 1g IV 8/8h Penicilina G cristalina 2 milhes U 4/4h Fluoroquinolona respiratria*

4- Estafilococo: A grande maioria dos S. aureus da comunidade so oxacilina-sensveis, sendo o tratamento de escolha a oxacilina. Uma minoria, entretanto, representada por pacientes debilitados que tiveram internao hospitalar recente e uso de antibiticos pode ser oxacilina-resistente (MRSA). Neste caso, trata-se com vancomicina ou teicoplanina.
Staphylococcusaureus .Oxacilina(Raramente: Vancomicina)

A pneumonia aspirativa deve receber Amoxicilinaclavulanato 500mg VO 8/8h para a cobertura dos anaerbios. Uma outra opo seria a Clindamicina 600mgVO8/8h.
Pneumonia aspirativa: Amoxicilina-clavulanato Clindamicina \ j

Para pacientes com pneumonias adquiridas em clnicas de repouso ou asilos, ou alcolatras, o espectro para Gram-negativos deve ser ampliado de incio. As opes so: fluoroquinolona respiratria, amoxicilina-clavulanato + macroldeo e cefalosporina de 2a gerao + macroldeo. Para os pacientes com pneumonia comunitria com indicao de internao hospitalar (os mais graves ou classe IV-V) devem ser tratados com uma fluoroquinolona respiratria IV ou com a associao cefalosporina injetvel de 2a ou 3a gerao + macroldeo injetvel (ex.: Claritromicina 500mg IV 12/12h). A Legionella jamais pode ficar descoberta! Os pacientes muito graves, com indicao de CTI, com doena pulmonar estrutural grave e ainda os pacientes neutropnicos, devem receber um tratamento visando Pseudomonas aeruginosa: beta-lactmico anti-

*As fluoroquinolonas respiratrias so aquelas de nova gerao: levofloxacina (LEVAQUIN), gatifloxacina (TEQUIN) e moxifloxacina (AVALOX). A ciprofloxacina no costuma ser eficaz contra o pneumococo!

2- 'Germes Atpicos': Pertencem a este grupo: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila. Estes germes so sensveis aos macroldeos, doxiciclina e s fluoroquinolonas. Os macroldeos utilizados devem ser: eritromicina, azitromicina ou claritromicina. Aazitromicina melhor macroldeo para o tratamento da

5- Anaerbios: Os anaerbios da cavidade oral devem ser tratados pela clindamicina ou pela associao anti-anaerobicida amoxicilina-clavulanato (o clavulanato inibe a beta-lactamase produzida pelos anaerbios).
Clindamicina Anaerbios Amoxicilina-clavulanato Peptostreptococcus, Peptococcus,Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium

CAPTULO 1 - PNEUMONIA COMUNITRIA

Frequncia Relativa dos Patgenos na Pneumonia Comunitria BRANDA (pacientes ambulatoriais)

PATOGENO % do TOTAL % do TOTAL DOS IDENTIFICADOS t^d

Pneumonia de Resoluo Lenta ou No-Responsiva: Espera-se que o paciente com pneumonia bacteriana responda aos antibiticos, tornando-se afebril em at 72h! O estado geral melhora rpido, porm os achados do exame fsico podem demorar semanas para resolver e o infiltrado radiolgico 4-8 semanas. O que fazer quando o paciente no responde aos antibiticos? Existem cinco opes: (1) a bactria resistente ao esquema utilizado, (2) existe coleo purulenta (empiema, abscesso) ou uma pneumonia obstrutiva, (3) trata-se de um germe no cober-

Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae

Vrus respiratrios (influenza)

21 13 13 5 2
1,5

36

22 22
8 4 3 2

i Chlamydia pneumoniae Coxiella burnetti (febre Q) Haemophilus influenzae Legionella pneumophila

i

to: Mycobacterium tuberculosis, Pneumocystis carnii, fungo, Nocardia asteroides, Actinomyces

israelii etc, (4) febre do antibitico, (5) o infiltrado no infeccioso - TEP, vasculite, colagenose, BOOP, pneumonia eosinofilia etc. A melhor conduta indicar a broncofibroscopia com coleta de material (LBA ou ECP) para cultura quantitativa (ver anteriormente), BAAR (Zihel-Neelsen), colorao para P. carnii e fungos (prata), e nos casos duvidosos, bipsia transbrnquica. O anti-HIV deve ser pesquisado. Se com esses mtodos o diagnstico no for dado e o paciente permanecer doente, devemos partir para a bipsia toracoscopia-guiada ou a cu aberto.

1
i

pseudomonas + ciprofloxacina ou beta-lactmico anti-pseudomonas + amicacina.

4. Complicaes Diversas so as complicaes da pneumonia bacteriana. O derrame pleural parapneumnico ocorre em 20-70% dos casos, sendo mais comum na pneumonia estafiloccica e por anaerbios. O derrame complicado e o empiema devem ser abordados com toracostomia tubular em selo d'gua. Os critrios para derrame complicado e empiema so descritos no captulo 3. A septao pleural uma evoluo comum do derrame complicado ou do empiema pleural, se estes forem inadequadamente drenados. O encarceramento pulmonar uma complicao possvel. A pneumonia necrosante, definida como a presena de cavitaes < 2 em ou de abscesso pulmonar (cavidades > 2 em com nvel hidro-areo) uma evoluo comum nas pneumonias por S. aureus, Gramnegativos entricos ou anaerbios. A formao de bronquiectasias pode ocorrer como complicao tardia das pneumonias necrosantes, especialmente se houver obstruo brnquica. Outras complicaes: sepse, choque sptico, pneumotrax, atelectasia por rolha de secreo etc. r

| Ceftazidime

Terceiro Grupo: [Cefiiroxime ou Ceftriaxone ou Cefotaxima] IV + Claritromicina IV, ou Gatifloxacina IV ou Levofloxacina IV

Na hora de pensar no esquema antibioticoterpico para pacientes com pneumonia comunitria, lembre das tabelas 7 e 8. 3. Durao do Tratamento A pneumonia comunitria deve ser tratada por 1014 dias, porm, algumas regras devem ser obedecidas. O paciente deve estar afebril por, no mnimo 3 dias. A pneumonia por micoplasma ou clamdia deve ser tratada sempre por 2 semanas (14 dias). As pneumoniascomunitrias graves ou aquelas causadas por germes que levam necrose parenquimatosa (S. aureus, Klebsiella spp., anaerbios) devem ser tratadas por 3 semanas ou mais.

JMeropenem

0,5-1g IV8/8h

*,.-.
2 2 MEDCURSO - "Do INTERNATO RESIDNCIA"

^GENTES ETIOLGICOS -PARTICULARIDADES fundamental conhecermos a particularidade de cada germe da pneumonia, pois isto muito nos facilitar durante o raciocnio da terapia emprica. Alm de ser tema frequente nos concursos mdicos... 1. Pneumonia Pneumoccica O Streptococcus pneumoniae um diplococo Gram positivo, responsvel por 30-40% dos casos de pneumonia comunitria aguda, sendo o patgeno mais comum em quase todas as idades (exceto recm-natos). ainda o mais comum tanto nas pneumonias brandas (ambulatoriais) quanto nas pneumonias graves (hospitalizados). O quadro clnico o prottipo da pneumonia 'tpica', ou seja, exatamente o que foi escrito anteriormente no item 'Quadro Clnico'. A presena de um escarro de cor ferruginosa um dado favor desta infeco. Os principais fatores de risco independentes para a pneumonia pneumoccica so as doenas debilitantes, o idoso, o renal crnico, neoplasia linfoproliferativa hematolgica, transplante, HIV positivo com SIDA e os distrbios imunolgicos humorais (hipogamaglobulinemia, hipoesplenismo ou esplenectomia). A principal defesa contra o pneumococo a imunidade humoral, atravs da ligao de anticorpos contra a cpsula da bactria, levando ligao e ativao do sistema complemento e destruio do patgeno pelo sistema retculo-endotelial. A radiografia mostra mais comumente uma broncopneumonia, mas pode algumas vezes revelar a clssica pneumonia lobar (o achado radiolgico mais tpico deste agente). O derrame parapneumnico encontrado em 25-50% dos casos, mas somente em 15% torna-se empiema. A cavitao rarssima, mas pode ocorrer com o sorotipo 3. O pneumococo a bactria que mais nos fornece dados confiveis pelo Gram de escarro. O tratamento baseado nos beta-lactmicos, sendo os de maior eficcia: penicilina G, amoxicilina, ampicilina, cefuroxime, cefriaxone, cefotaxima. Outras opes tambm eficazes: macroldeos, doxiciclina e fluoroquinolonas respiratrias. Recentemente, o pneumococo est se tornando parcialmente resistente s penicilinas e cefalosporinas, um mecanismo que depende de uma PBP (protena ligadora de penicilina) bacteriana com menor afinidade aos beta-lactmicos. Em doses elevadas, entretanto, esses antibiticos conseguem combater a maioria das cepas de pneumococo resistente. 2. Pneumonia por Haemophilus influenzae O Haemophilus influenzae um cocobacilo Gram negativo, importante agente etiolgico da pneumonia em crianas entre 3 meses a 5 anos, idosos > 65 anos, pacientes com DPOC ou doenas pulmonares estruturais. Mesmo as crianas vacinadas contra o H. influenzae tipo B podem contrair pneumonia por hemfilo no-tipvel. o patgeno mais

comum da pneumonia e traqueobronquite do paciente DPOC. O quadro clnico de uma pneumonia 'tpica', com um quadro radiolgico de uma broncopneumonia. O tratamento de escolha deve ser uma cefalosporina de 2a (cefuroxime) ou 3a gerao (ceftriaxone, cefotaxima), ou ainda a amoxicilina-clavulanato. Estes antibiticos so 100% eficazes no combate ao H. influenzae produtor de beta-lactamase (20-30% dos casos atualmente). 3. Pneumonia por Moraxella catarrhalis A Moraxella catarrhalis um diplococo Gram negativo causador de pneumonia ou traqueobronquite em pacientes com DPOC. O uso de corticosterides na dose > lOmg/dia por mais de 3 meses aumenta a proporo deste agente entre os patgenos da pneumonia na DPOC. O quadro clnico e o espectro antimicrobiano igual ao do H. influenzae. 4. Pneumonia de Friedlander (Klebsiella pneumoniae) A Klebsiella pneumoniae um bastonete Gram negativo pertencente famlia Enterobacteriaceae das enterobactrias. Dada a sua alta virulncia, capaz de causar uma grave pneumonia, marcada por um extenso infiltrado pulmonar que pode evoluir para uma pneumonia lobar. Quando acomete o lobo superior, este lobo faz um abaulamento na sua borda inferior, dando o aspecto da chamada 'pneumonia do lobo pesado'. Apesar de ser uma causa incomum de pneumonia comunitria (1% de todos os casos), quando se analisa um grupo selecionado, como casos de pneumonia grave, principalmente em alcolicos e diabticos, a Klebsiella passa a ser um agente comum, sendo a segunda ou terceira causa (ainda perde para o pneumococo). Est entre as causas de pneumonia necrosante cavitria, podendo formar um abscesso pulmonar. O tratamento deve ser feito com cefalosporinas de 3a (ceftriaxone, cefotaxima) ou 4a gerao (cefepime), ou com fluoroquinolonas. Aresistncia ao cefuroxime varivel. 5. Pneumonia Estafiloccica O Staphylococcus aureus um coco Gram positivo, com tendncia a formar cachos. uma bactria de extrema virulncia e costuma causar uma pneumonia grave, com letalidade elevada. Em adultos, uma rara causa de pneumonia (2% dos casos), afetando grupos selecionados: usurios de drogas endovenosas, pacientes debilitados ou com infeces abscedadas cutneas ou subcutneas no tratadas adequadamente. Os usurios de droga endovenosa costumam apresentar-se com uma endocardite tricspide, fonte de mltiplos mbolos spticos para os pulmes. o segundo agente da pneumonia ps-influenza (ver adiante - pneumonia viral). a causa mais comum de pneumonia por disseminao hematognica. tambm uma causa importante de pneumonia nosocomial.

Cerca de 70% de todas as pneumonias estafiloccicas ocorrem em crianas com menos de 1 ano (lactentes). , portanto, uma causa importante de pneumonia nesta faixa etria (perdendo ainda para o pneumococo). O quadro clnico agudo, quase sempre comeando por uma broncopneumonia, de evoluo rpida. H uma tendncia para um acometimento mais frequente do pulmo direito e ao bilateralismo. O derrame parapneumnico aparece em 40% dos casos (adultos) e em 70% dos casos (crianas). Quase sempre complicado ou empiematoso (80% dos casos). O piopneumotrax surpreendentemente comum nesta pneumonia, ocorrendo em at 25% dos casos. Uma caracterstica marcante da pneumonia estafiloccica a formao das pneumatoceles, cistos de parede fina provenientes da passagem de ar ao interstcio subpleural atravs de pequenos orifcios bronquiolares. So detectados em 40-60% dos casos, aparecendo geralmente numa fase mais tardia do processo pneumnico. Embora a sua presena seja bastante indicativa da etiologia estafiloccica, a pneumoatocele no patognomnica deste agente, ocorrendo tambm como complicao de outras pneuumonias bacterianas e ainda durante a aspirao de hidrocarbonetos ou ps-trauma. A antibioticoterapia, ao permitir o reparo bronquiolar, leva reverso progressiva desses cistos. A pneumonia por S. aureus pode se tornar necrosante e cavitria, inclusive com a formao de abscesso pulmonar, dado o poder destrutivo das toxinas da bactria. Na endocardite tricspide com embolia sptica, surgem mltiplos abscessos pulmonares em ambos os pulmes. O diagnstico baseado em dados clnicos e radiolgicos. A hemocultura positiva em 30-40% dos casos, sendo uma ferramenta diagnostica fundamental. O tratamento deve contar com a oxacilina venosa (antibitico mais eficaz contra o S. aureus de comunidade). Entre as complicaes, alm do empiema, da cavitao e do pneumotrax, os pacientes podem evoluir com sepse e outros focos de infeco estafiloccica (artrite, osteomielite, endocardite eta). A letalidade alta, principalmente em crianas e se a doena no for prontamente reconhecida e tratada. Curiosamente, a mortalidade dos adultos com endocardite tricspide e pneumonia estafiloccica relativamente baixa (10%). 6. Pneumonia por Streptococcus pyogenes O Streptococcus pyogenes um coco Gram positivo, com uma tendncia a formar cadeias. Apesar de ser uma causa incomum de pneumonia (1% dos casos), no deve ser esquecido. relativamente mais frequente em crianas escolares e adolescentes. A pista para o diagnstico o incio do quadro com uma faringo-amigdalite aguda purulenta, evoluindo em seguida para uma broncopneumonia com grande incidncia de derrame parapneumnico (55-95% dos casos), de natureza empiematosa em 30-40% dos casos. A droga de escolha a penicilina G cristalina.

7. Pneumonia Aspirativa por Anaerbios Episdios de microaspirao so comuns durante o sono de pessoas hgidas. Como o nome sugere, so quantidades muito pequenas e imperceptveis de material aspirado da orofaringe para as vias areas inferiores. No caso das bactrias aerbicas patognicas, um pequeno inoculo j suficiente para iniciar o processo pneumnico, dada a sua virulncia, porm, os anaerbios da cavidade bucal necessitam de quantidades maiores de material aspirado para desenvolverem uma pneumonia (inoculo grande). Um episdio de macroaspirao - quando uma grande quantidade de secreo farngea aspirada pode ocorrer em indivduos com queda do nvel de conscincia ou que apresentam disfagia motora (propensos a engasgar com o alimento). Os principais exemplos so os pacientes vtimas de AVE, convulses, intoxicao alcolica etc. Como a flora bucofarngea contm uma quantidade expressiva de bactrias anaerbias, um inoculo grande pode levar multiplicao desses agentes nos alvolos, provocando pneumonia. Esta denominada 'pneumonia bacteriana aspirativa'. Em muitos casos, a pneumonia causada por uma flora mista (anaerbios + aerbios ou germes microaerfilos). Quando o paciente tem os dentes em mal estado de conservao, a flora de anaerbios torna-se ainda muito maior, aumentando a chance e a gravidade deste tipo de pneumonia. Por outro lado, nos edntules, o risco de pneumonia por anaerbios muito pequena. Vale ressaltar que a aspirao do vmito (suco gstrico) costuma causar uma 'pneumonite qumica aspirativa' - tambm denominada de sndrome de Mendelson. Esta sndrome confundida por muitos mdicos com pneumonia bacteriana, sendo tratada erroneamente com antibiticos. Uma das principais diferenas que a pneumonite qumica se manifesta horas aps o episdio de macroaspirao, enquanto que a pneumonia bacteriana, aps alguns dias (perodo de incubao). A pneumonia por anaerbios mais comum no pulmo direito, pelo fato do brnquio fonte direito ser mais retificado com a traquia, recebendo, portanto, maior quantidade de material aspirado. O segmento posterior do lobo superior o local mais comum, seguido pelo segmento superior do lobo inferior (segmento 6). Estas pores do pulmo so as mais dependentes da gravidade quando o paciente est deitado (posio na qual ocorre o episdio aspirativo. O quadro clnico o de uma pneumonia 'tpica', com padro broncopneumnico e consolidativo e uma enorme tendncia a formao de empiema (90% dos derrames desta pneumonia so empiematosos) e abscesso pulmonar (pneumonia necrosante). Todo paciente com predisposio macroaspirao que apresenta uma pneumonia direita tem que ser tratado com antibiticos anaerobicidas. A droga de escolha a clindamicina, seguida pela amoxicilinaclavulanato.

8. Legionelose A Legionella pneumophila pequeno cocobacilo Gram negativo parasita intra-celular obrigatrio. Este patgeno causador de duas importantes entidades clnicas: a (1) Doena dos Legionrios (pneumonia por Legionella) e a (2) febre de Pontiac. A pneumonia por Legionella uma das piores, em termos de gravidade e letalidade - por isso, a L. pneumophila a segunda ou terceira causa de pneumonia comunitAps um perodo de incubao entre 2-10 dias, a bactria comea a se proliferar nos macrfagos alveolares e desencadear o processo pneumnico. O paciente apresenta febre alta, frequentemente acima de 40C, calafrios, mialgias, cefalia, tosse produtiva (pode vir com hemopticos), dor no peito e dispneia. Alguns poucos pacientes tm o sinal de Faget (dissociao pulso-temperatura). Chama ateno um quadro gastrointestinal proeminente associado, marcado por diarria (20-50% dos casos), nuseas e vmitos. Outros dados que apontam para o diagnstico da legionelose so: hiponatremia grave (SIADH) e elevao significativa das enzimas hepticas. comum uma leucocitose neutroflica (no to elevada quanto na infeco pneumoccica). Pode haver trombocitopenia e CIVD. A radiografia mostra um infiltrado broncopneumnico que logo evolui para condensao, por vezes bilateral. Alguns pacientes complicam com sepse e SARA.

Ao contrrio das demais bactrias, a Legionella no coloniza a orofaringe para depois ser microaspirada; ela inalada em partculas de aerossol do ar ambiental e inoculada diretamente nos alvolos (semelhante ao caso do Mycobacterium tuberculosis). A legionelose, ou 'doena dos Legionrios' foi descrita pela primeira vez em 1976, durante uma conveno de legionrios americanos da Pensilvnia no Bellevue-Stratford Hotel da Filadlfia. Foi descrito um surto epidmico: 221 dos 4.400 convencionais e seus respectivos familiares adquiriram uma doena caracterizada por febre, cefalia, tosse e pneumonia, sem agente etiolgico aparente. O bito foi constatado em 34 pacientes. Decorreram vrios meses at que o novo agente fosse descoberto e nomeado como Legionella pneumophila. Episdios agora reconhecidos como legionelose tambm ocorreram em 1965 numa instituio psiquitrica em Washington e em 1968 em um edifcio de sade pblica de Pontiac, Michigan - a 'febre de Pontiac', uma forma branda, febril, auto-limitada e no-pneumnica de legionelose.

0 Gram de escarro mostra ausncia de bactrias, mas com numerosos neutrfilos (inconclusivo). Existem trs formas de se confirmar o diagnstico: (1) antgeno urinrio, (2) anticorpo fluorescente direto no exame de escarro, (3) cultura do escarro em meio prprio. O teste do antgeno urinrio positivo j nos primeiros dias de doena e tem uma sensibilidade de 70-80% e uma especificidade > 99% para o sorotipo 1 de L. pneumophila - o tipo mais incriminado na doena dos legionrios. A bacterioscopia do escarro aps incubao com o anticorpo fluorescente direto um outro teste rpido, bastante especfico e com No Brasil, a L. pneumophila foi isolada pela primeira uma sensibilidade entre 50-70%. A cultura do escarvez em 1988 em um laboratrio de pesquisas da FMUSP. ro deve ser feita no meio BCYE, levando 3-5 dias O paciente em questo apresentou um quadro clnico para positivar e apresentando uma sensibilidade de grave, evoluindo com S.A.R.A. e necessidade de ven- 70-80%. A sorologia menos utilizada, pela demora tilao mecnica. Desde ento, diversos casos vm no diagnstico. Um ttulo > 1:256 ou uma viragem sendo identificados e esta bactria agora considera- sorolgica para > 1:128 so critrios diagnsticos. da um importante agente etiolgico da pneumonia bacteriana, especialmente nos casos mais graves. O tratamento deve ser feito com um macroldeo venoso (claritromicina) associada rifampicina oral. A L. pneumophila possui um habitat natural - os Uma outra opo a fluoroquinolona venosa. Com a meios aquticos. Por ser um parasita intracelular, vive terapia precoce, a mortalidade pode ser inferior a 5%. e se multiplica no citoplasma de amebas e protozo- Sem o tratamento imediato, a letalidade acima de rios ciliados presentes na gua de lagoas, rios e re- 25-30%. servatrios para abastecimento. Resiste a grandes variaes de temperatura (0o a 63C), de pH (5,0 a 8,5) 9. Pneumonia por Mycoplasma pneumoniae e de concentrao de oxignio (0,2 a 15mg/L) e ainda ao tratamento da gua com 'cloro'. Costuma se pro- Este pequeno bastonete procaritico, medindo 10 x liferar com extrema facilidade em guas aquecidas, 200nm, envolvido por uma membrana plasmtica presentes em sistemas de abastecimento de prdios trilaminar, totalmente desprovido de parede celue em torres de refrigerao. Pode ser encontrada na lar - razo pela qual no pode ser identificado pelo tubulao de ar-condicionados e at mesmo na gua Gram e tem uma resistncia natural aos antibiticos da torneira. Os sistemas de aquecimento ou refrige- beta-lactmicos. Este agente j havia sido identifirao do ar podem expelir partculas de aerossol con- cado como germe causador de pleuropneumonia taminadas com a bactria que so eventualmente ina- em gado, sendo conhecido na poca como PPLO ladas por algum. Os pacientes acima de 50 anos, os (pleuropneumonia-like organism), porm apenas fumantes, alcolatras e imunodeprimidos (ps-trans- na dcada de 60 foi reconhecido como o principal plante, uso de corticides etc.) so os mais afetados. agente da pneumonia 'atpica' e nomeado M. Por ser um parasita intra-celular, a Legionella depen- pneumoniae. Este microorganismo possui, em uma de da imunidade celular (dependente de linfcitos T) de suas extremidades, uma organela que contm o para ser destruda, da a predisposio em usurios antgeno PI - a protena responsvel pela sua adede altas doses de esterides. rncia ao epitlio respiratrio.

O M. pneumoniae transmitido por via respiratria, pelas gotculas da tosse e da fala, tal como os vrus respiratrios. O perodo de incubao de 2-3 s e manas, bem longo quando comparado ao das infeces virais (1-3 dias). Um dado bastante sugestivo de infeco por micoplasma o relato de vrios casos de infeco respiratria, separados entre si por semanas, nos moradores de um mesmo domiclio. A taxa de infeco maior na faixa etria entre 520 anos. A maioria das infeces por M. pneumoniae envolve apenas o trato respiratrio superior, isto , um quadro exclusivamente 'gripal'. O paciente se apresenta com dor de garganta (primeiro sintoma), malestar, mialgia, febre baixa, cefalia e tosse seca. Em apenas 5-10% dos casos, a infeco atinge tambm os pulmes. Neste caso, a tosse costuma piorar, pode se tornar produtiva e, eventualmente, o escarro sai purulento e com raias de sangue. A radiografia de trax mostra um infiltrado broncopneumnico ou intersticial; em 5-20% h um pequeno derrame pleural associado. A febre se mantm entre 38-39C; a sensao de calafrio pode ocorrer, mas sem os tremores tpicos das infeces agudas por bactrias piognicas. As manifestaes gastrointestinais so incomuns. Em 25% dos casos, h uma discreta leucocitose neutroflica (< 15.000/mm3). Ainfeco geralmente auto-limitada, mas os sintomas duram 1520 dias o que diferencia o seu quadro clnico das viroses respiratrias. As manifestaes extra-pulmonares da pneumonia por micoplasma esto na tabela abaixo. Memorize-as!!! Manifestaes Extrarespiratrias do Mycoplasma pneumoniae
1- Miringite Bolhosa - presena de vesculas na membrana timpnica; ocorre em apenas 5% dos casos mas extremamente sugestivo deste agente. 2- Anemia Hemoltica por Crioaglutininas - comentrios adiante. 3- Eritema Multiforme Major (Sndrome de Stevens-Jonhson) - ocorre em 7% dos casos, manifestando-se pela presena de leses eritmatovesiculares, do tipo 'em alvo', bolhas, com predomnio das junes mucocutneas. O M. pneumoniae o agente infeccioso mais comumente associado sndrome de Stevens-Jonhson! 4- Fenmeno de Raynaud - pelo espasmo das pequenas artrias digitais desencadeado pelo frio. O mecanismo est relacionado tambm presena das crioaglutininas. 5- Outras - miocardite, pericardite, distrbios de conduo, ataxia cerebelar, sndrome de Guillain-Barr, mielite transversa, neuropatias perifricas, poliartralgias, poliatrite.: {

anemia hemoltica auto-imune na apostila de Hematologia Vol.2. Em suma, os auto-anticorpos IgM (anticorpos 'frios' ou crioaglutininas) reagem contra os antgenos I da superfcie das hemcias, ativando o complemento e liberando o fragmento C3b. Este componente reconhecido pelos fagcitos hepticos (clulas de Kuppfer) que ento destroem a hemcia (um clssico fenmeno de opsonizao). ! Em pacientes com anemia falciforme, a pneumonia por M. pneumoniae costuma ser mais grave e pode se manifestar com grandes infiltrados pulmonares e derrame pleural. A presena das crioaglutininas no paciente falcmico predispe gangrena de dgitos - uma complicao temvel desta infeco. Vale ressaltar que o Mycoplasma pneumoniae pode causar pneumonia comunitria grave em raros casos, inclusive com casos relatados de bito por insuficincia respiratria e S.A.R. A. : O diagnstico presuntivo. Todo paciente jovem com pneumonia ambulatorial deve ser tratado para micoplasma. O exame de escarro revela um padro inflamatrio neutroflico, mas sem bactrias em nmero siugnificativo. Os exames sorolgicos podem confirmar o diagnstico, porm, s na fase tardia da doena ou na sua convalescncia. O teste da fixao do complemento considerado o exame de escolha para a confirmao diagnostica. Um ttulo > 1:32 ou um aumento de 4x no ttulo em 15-21 dias (viragem sorolgica) so confirmatrios. Outros mtodos utilizados so o ELISA e a imunofluorescncia indireta. Um tipo especial de teste sorolgico o teste da crioaglutinina, que mede a concentrao dos IgM com propriedades crioaglutinantes. Um ttulo > 1:32 altamente sugestivo de infeco pelo M. pneumoniae, sendo encontrado em mais de 50% dos pacientes j no 1" dia de doena. Este exame pode ser positivo tambm nas infeces pelo vrus Epstein-Barr, citomegalovrus e em certos linfomas.

Fig. 19: Teste da Crioaglutinina a beira do leito.

Observe o tubo de ensaio antes e depois a refrigera- \ ; o - formaram-se grumos na parede do tubo. j

10. Pneumonia por Chlamydia pneumoniae As clamdias so pequenas bactrias que necessitam do parasitismo intra-celular obrigatrio para o seu ciclo vital. Elas infectam as clulas do hospedeiro humano (por exemplo, as clulas do epitlio respiratrio) seguindo um ciclo evolutivo bifsico caracterstico - FIGURA 20. A C. pneumoniae transmitida por via respiratria, tal como o M. pneumoniae, porm, com uma taxa de infectividade menor. A infeco geralmente subclnica ou leva a um quadro tipo virose de vias areas superiores (faringite, bronquite, sinusite). As manifestaes clnicas da pneumonia por clamdia so muito parecidas com a pneumonia por micoplasma. A rouquido e o aparecimento de sibilos so achados mais frequentes. O curso da doena ainda mais prolongado do que a infeco por micoplasma. A tosse seca e o mal-estar podem perdurar por vrias semanas e at meses. A infeco acomete qualquer faixa etria, mas predomina nos idosos, sendo a segunda causa de pneumonia branda nesses pacientes. A micro-imunofluorescncia indireta o teste sorolgico de escolha para o diagnstico. Qualquer um dos resultados seguintes pode confirmar o diagnstico: uma viragem sorolgica (aumento de 4x em 15-21 dias), um ttulo de IgM >1:20 ou um ttulo de IgG > 1:128. Este teste caro e geralmente no disponvel. O teste da fixao do complemento mais acessvel, porm no capaz de separar entre as espcies de clamdia. O tratamento idntico ao da pneumonia por micoplasma: macroldeos ou a doxiciclina.

QUADRO DE CONCEITOS Vili Um 'teste beira de leito' pode ajudar no diagnstico da infeco por M. pneumoniae... Voc colhe o sangue do paciente no tubo de tampa azul (aquele utilizado para o coagulograma) e o coloca na geladeira, dentro do gelo (a 0C), durante 3-4 minutos. Ao retirar o tubo do gelo, voc pode observar a formao de pequenos grumos aderidos parede do tubo, que correspondem a focos de hemcias aglutinadas FIGURA 19, e um sangue mais viscoso. Em seguida, voc reaquece o tubo numa de suas mos (a 37C), desfazendo os grumos e fluidificando novamente o sangue. A positividade deste teste significa que existe um ttulo de crioaglutininas > 1:64.

Dica importante: a pneumonia por micoplasma pode cursar com anemia hemoltica auto-imune por IgM, manifestando-se geralmente com ictercia (aumento da bilirrubina indireta) e pequena queda do hematcrito. O micoplasma a causa mais comum desta anemia hemoltica, chamada 'doena das crioaglutininas' . Faa neste momento uma rpida reviso de

O tratamento da pneumonia por micoplasma deve ser feito com macroldeos (eritromicina, azitromicina ou claritromicina) ou a doxiciclina. Em geral, a terapia pode ser VO, ambulatorial...

CAPITULO 1 - PNEUMONIA COMUNITRIA

25

12. Pneumonia Viral (Vrus Influenza e outros) Os principais vrus que podem causar pneumonia em adultos so: influenza (principal), parainfluenza e adenovrus (e atualmente o coronavrus da SARS). Esses vrus tm um tropismo para a clula do epitlio respiratrio, replicando em seu interior para depois eliminar a sua prole, que ir infectar novas clulas. O vrus est presente em grande quantidade nas secrees respiratrias (conforme demonstrado pela cultura viral), sendo transmitido para os contactantes atravs da tosse, fala ou espirro. O perodo de incubao pequeno (1-3 dias), justificando o fato de vrias pessoas contactantes adoecerem praticamente ao mesmo tempo. A exceo para o vrus SARS da pneumonia asitica, no qual o PI varia entre 2-10 dias. O adenovrus e os tipos 1,2 e 3 do vrus parainfluenza so importantes causas de rinite, bronquite, faringite e laringite ('crupe') em crianas, mas eventualmente podem infectar os adultos. A pneumonia um evento raro, seguindo geralmente um curso brando de uma pneumonia 'atpica', com sintomas durando 3-5 dias. A influenza ou 'gripe' uma das infeces mais comuns da humanidade, afetando milhes de pessoas diariamente em todo o Mundo. Os tipos A e B so os mais importantes. A sndrome clssica manifesta-se abruptamente com febre 38-39C (pode chegar a 40C), calafrios, mialgia, cefalia e mal-estar. Os sintomas respiratrios altos (dor de garganta, coriza, tosse) so frequentes, mas geralmente passam a ser mais notados aps o 2-3 dia quando a febre e os outros sintomas constitucionais comeam a melhorar. O quadro se resolve aps 3-5 dias, mas um cansao ou mal-estar pode perdurar por at mais 1 semana. A pneumonia que se segue infeco pelo vrus influenza pode estar enquadrada em um dos 4 tipos: (1) pneumonia viral localizada, na verdade um quadro idntico ao da influenza no-complicada. mas com um discreto infiltrado pulmonar (uma clssica pneumonia 'atpica': (2) pneumonia bacteriana secundria; (3) pneumonia viral primria; (4) pneumonia viral-bacteriana mista. A pneumonia bacteriana secundria mais comum em idosos ou em pneumopatas e cardiopatas crnicos, devendo ser suspeitada quando os sintomas gripais tiveram uma melhora considervel aps 3-5 dias e, depois de poucos dias, o paciente volta a piorar, desta vez com febre alta, calafrios, tosse com expectorao purulenta e importante queda do estado geral (pneumoniabacteriana 'tpica'). Abactria mais incriminada o Streptococcus pneumoniae (50% dos casos), seguida pelo Staphylococcus aureus (20% dos casos) e depois pelo Haemophilus influenzae. A infeco viral predispe pneumonia por estes agentes por lesar o epitlio ciliado da rvore trqueo-brnquica. A pneumonia viral primria a forma mais grave (e felizmente mais rara) de complicao do vrus influenza. Trata-se de uma doena rapidamente progressiva, que evolui com infiltrado pulmonar difuso, leucocitose com desvio para esquerda, hipoxemia e S.AR.A. No h resposta aos antibiticos e a letali-

dade alta. No histopatolgico, encontramos os alvolos ocupados por hemorragia, um infiltrado mononuclear, com poucos neutrfilos, e membrana hialina. Apneumonia viral-bacteriana mista um quadro mais brando, comum e de prognstico muito melhor, uma vez que a resposta aos antibioticoterpicos costuma ser boa. O diagnstico pode ser confirmado pela viragem sorolgica (aumento 4x em 15-21 dias), no perodo de convalescena, entretanto, um diagnstico mais rpido e preciso pode ser feito com a cultura viral. No caso do vrus influenza, tanto escarro como a secreo nasal, o swab nasal ou da nasofaringe, podem servir como fonte. O material inoculado em tecido vivo ('clulas de rim de macaco') e o resultado fica pronto em 3-7 dias, mostrando os efeitos citopticos do vrus, quando positivo. O tratamento antiviral s est indicado nos casos graves de Pneumonia viral primria. A droga de escolha a amantadina.

Fig. 20: Ciclo Evolutivo das Clamdias. A forma extracelular, chamada 'corpo elementar' penetra no citoplasma da clula por endocitose e se reorganiza na forma intracelular, chamada 'corpo reticular', capaz de se multiplicar dentro do fagossomo. Neste momento, o fagossomo contendo uma grande quantidade de clamdias denominado 'corpsculo de incluso' e ocupa quase todo o citoplasma da clula. Finalmente, a clamdia novamente condensada no 'corpo elementar' e o 'corpsculo de incluso' rompido, liberando as clamdias para infectarem novas clulas ou um indivduo contactante.

11. Psitacose Psitacose o nome dado patologia decorrente da infeco pela Chlamydia psittaci, que acomete aves e humanos. Inicialmente foi relacionada aos pssaros da famlia dos papagaios e periquitos; no entanto, sabe-se que qualquer ave pode se infectar por este agente, e portanto, transmiti-la ao ser humano. A ave infectada pode estar aparentemente sadia ou pode mostrar-se letrgica e anortica. Elimina o microorganismo atravs das penas ou da excreta, contaminando o homem pela via respiratria (partculas infectantes dispersas no ar). Indivduos que tm um contato prximo com pssaros (pombos, periquitos, papagaios) ou outros tipos de aves (frango, pato, peru) podem contrair a doena. No necessrio um contato prolongado - minutos j so suficientes para uma contaminao efetiva. O perodo de incubao de 1-2 semanas. A doena pode se iniciar rapidamente com febre alta e calafrios ou ter um curso subagudo, do tipo pneumonia 'atpica'. Os sintomas mais proeminentes costumam ser a tosse seca ou mucide, a cefalia, febre e mialgia. A dissociao clnico-radiolgica comum (pouca ausculta respiratria em relao ao infiltrado pulmonar encontrado). Hepato-esplenomegalia um dado importante e sugestivo, encontrado em at 70% dos casos. A doena pode ter um curso auto-limitado, semelhante ao da pneumonia por C. pneumoniae, mas tambm pode evoluir de forma grave e at mesmo fatal. O diagnstico confirmado pela sorologia (fixao do complemento e microimunofluorescncia. O tratamento de escolha a doxiciclina. Os macroldeos so opes razoveis.

PNEUMONIA NOSOCOMIAL

INTRODUO
Qual a importncia da Pneumonia Nosocomial? Observe que dentre as infeces nosocomiais, a pneumonia s perde em frequncia para a infeco do trato urinrio. No entanto, muito mais grave do que esta ltima, sendo a causa mais comum de bito por infeco hospitalar. A mortalidade destes pacientes (em torno de 30-50%) est, em parte, relacionada doena de base (ex.: politrauma, neoplasia etc), mas atribuda diretamente pneumonia em cerca de 35% dos casos.

QTIOLOGIA E PATOGNESE Voc j estudou os principais agentes etiolgicos da pneumonia comunitria 'tpica' e 'atpica'. Pois saiba que so bem diferentes dos principais agentes etiolgicos da pneumonia nosocomial. A principal via de inoculao da bactria do parnquima pulmonar costuma ser a mesma da pneumonia comunitria microaspirao do material da orofaringe, porm, a flora bacteriana colonizadora geralmente est modificada...

Helycobacter pylori). Diversos fatores podem estar incriminados na alcalinizao gstrica, elevando o seu pH luminal para > 4,0. Entre eles destacam-sc os seguintes: idade avanada (associada acloridria), doena gastro-duodenal, obstruo intestinal, leo metablico, dieta enteral e uso de anticidos ou antagonistas H2. Em todos esses pacientes, os Gram negativos entricos se proliferam no lmen gstrico, atingindo grandes concentraes. Aposio supina, o aumento da presso intra-luminal e a presena de um cateter naso-gstrico ou oro-gstrico so condies que facilitam a asceno dessas bactrias para a orofaringe ou diretamente para a rvore trqueobrnquica.

Diversas doenas debilitantes ou condies de estresse agudo, o uso prvio de antibiticos e o tempo de permanncia na instituio so fatores modificadores desta flora, trocando o predomnio de bactrias Gram positivas para os bastonetes Gram negativos.

'Contaminao Cruzada Horizontal' - O Papel das Mos: Como o ambiente hospitalar concentra muitos pacientes debilitados, e portanto colonizados por Gram negativos entricos, as mos dos profissionais de sade servem como verdadeiros 'vetores' dessas bactrias, passando-as de um paciente para outro. Se o paciente estivesse em bom estado geral, relativamente hgido, a colonizao por esses agentes seria transitria (como acontece conosco, pessoas saudveis...). Mas como eles esto debilitados, a colonizao torna-se persistente. Um fator agravante: como no hospital onde mais se prescrevem antibiticos de amplo espectro, as bactrias vo se tornando cada vez mais resistentes aos antibiticos. Esses germes multi-resistentes ento se disseminam entre os pacientes por intermdio das nossas mos e instrumentos de exame (ex. estetoscpio, aparelho de presso etc). Entre os Gram negativos multi-resistentes, destacase a Pseudomonas aeruginosa e o Acinetobacter sp., dois bastonetes Gram negativos no pertencentes famlia Enterobacteriaceae. Esses agentes normalmente colonizam a flora colnica de alguns indivduos normais. Nos pacientes hospitalizados, especialmente naqueles que fizeram uso de antibiticos de amplo espectro, eles podem colonizar a pele e a orofaringe. O Staphylococcus aureus, um coco Gram positivo de alta virulncia, por razes desconhecidas, coloniza com uma certa frequncia a orofaringe de pacientes debilitados ou em condies de estresse agudo, com destaque para os grandequeimados e os indivduos comatosos. Esta bactria

Fig. 1: Pneumonia Nosocomial Associada Ventilao Mecnica (PAVM), neste caso por Pseudomoj nas aeruginosa. \

Definio

As doenas debilitantes e as condies de estresse agudo esto associadas presena de uma protease na saliva capaz de degradar afibronectina, uma protena que reveste o epitlio da orofaringe, servindo de receptor para as bactrias Gram positivas. Isto permite a exposio de receptores epiteliais para Gram negativos, que ento passam a predominar sobre a flora antiga. Sobressaem os Gram negativos da famlia Enterobacteriaceae, representados pelas bactrias Escherichia coli, Klebsiella sp., Enterobacter sp., Serrada sp. e Proteus sp. Estas bactrias, com exceo Klebsiella pneumoniae, no so normalmente patognicas para o pulmo. Contudo, a E. coli e a Serrada sp., nesta populao de pacientes, tornam-se capazes de infectar este rgo. De onde vm esses microorganismos? Eles podem vir do estmago previamente colonizado (via ascendente), ou das mos dos profissionais de sade ('contaminao cruzada horizontal')!! Vamos aproveitar o momento para comentar sobre estes importantssimos conceitos...
Colonizao Gstrica: O estmago normal, com o seu pH luminal < 2,0 no um ambiente propenso ao crescimento bacteriano (com exceo do

Definimos uma pneumonia como nosocomial (ou hospitalar) como aquela cujos sinais e sintomas se ] iniciaram aps 5-7 dias de internao hospitalar do paciente (antigamente era 48h). Este perodo corresponde ao perodo de incubao esperado de uma pneumonia bacteriana - por isso, podemos dizer que na maioria dos pacientes que abriu o quadro de pneumonia aps o 2 dia de internao a infeco pulmonar comeou no prprio ambiente hospitalar, i

29

 responsvel por 15-25% dos casos de pneumonia nosocomial, segundo estudos. Entretanto, veremos adiante que este percentual superestimado e, na verdade, o 5. aureus uma causa incomum de pneumonia nosocomial.

QUADRO DE CONCEITOS II Em resumo... O ambiente hospitalar trs vrias mudanas e implica condies que modificam a flora bacteriana dos pacientes. Em primeiro lugar, para internar no hospital, supe-se que o paciente apresente uma doena debilitante ou uma condio de estresse agudo, predispondo colonizao da orofaringe por bastonetes Gram negativos entricos. Em segundo lugar, estas bactrias podem se proliferar no estmago dos pacientes internados, por eles apresentarem fatores que elevam o pH gstrico para > 4,0 (ex.: idade avanada, leo metablico, dieta enteral antagonistas H2) e ascendem orofaringe, o que facilitado pela posio supina, pelo aumento da presso intra-luminal e pela presena do prprio cateter naso-gstrico ou oro-gstrico. Em terceiro lugar, os Gram negativos entricos e o S. aureus podem contaminar os pacientes atravs das mos dos profissionais de sade, um fenmeno denominado 'contaminao cruzada horizontal'. Aliado ao uso indiscriminado de antibiticos, o grande responsvel pela disseminao de bactrias multi-resistentes no nosocmio.

a pneumonia se instala com menos de 7 dias de internao - chamada pneumonia nosocomial precoce. Nos pacientes que desenvolvem a infeco pulmonar com mais de 7 dias de internao - a chamada pneumonia nosocomial tardia, a flora j est bastante modificada, predominando ainda mais os Gram negativos entricos. Vejamos a tabela 1 com os principais agentes etiolgicos da pneumonia nosocomial e os seus respectivaos percentuais de frequncia.

Tab. 2

Fatores de Risco para Pneumonia Nosocomial

OS PERCENTUAIS ABAIXO SO PROVENIENTES -Sinusite '.:. DE ESTUDOS COM A CULTURA DE SECREO Doena neuro-muscular '.''".'. TRAQUEOBRNQUICA! Veremos no final deste 'Associadas teraputica e cuidados gerais: captulo que a pneumonia estafiloccica uma rara causa e que a pneumonia polimicrobiana s existe i- Hospitalizao prolongada por anaerbios (aspirativa). - Posio supina a zero grau QATORES DE RISCO Os principais fatores de risco para pneumonia nosocomial esto na tabela 2. Destes, o de maior peso a ventilao mecnica invasiva, aumentando por si s a chance de pneumonia nosocomial em 5-20 vezes. A maioria dos fatores de risco para pneumonia nosocomial so perfeitamente duduzveis... Condies debilitantes e que tornam o pulmo mais propenso a se infectar, como as pneumopatias crnicas (ex.: DPOC), as cirurgias traco-abdominais, a SDRA (injria pulmonar aguda grave) e os episdios de macroaspirao do contedo gstrico. Tanto a microaspirao quanto a macroaspirao so bem mais frequentes nos pacientes em coma ou com disfuno neuro-muscular do aparelho da deglutio, principalmente quando estes pacientes esto em posio supina a zero grau e esto se alimentando. A chance de pneumonite qumica (sndrome de Mendelson) maior quando o pH gstrico for <
- No lavagem das mos entre o exame de 2 pacientes - Catter naso-gstrico ou oro-gstrico - Dieta enteral - Uso de antagonistas H2* ou anticidos - Uso de antibitico prvio, espec. os de 3a gerao - Uso de sedativos em doses altas - Intubao traqueal (especialmente a de emergncia) - Ventilao mecnica invasiva - Monitor da presso intracraniana
*Aguardando confirmao por novos estudos.

'Associadas ao paciente: - Idade > 70 anos - Depresso do n vel de conscincia - Desnutrio, hipoalbuminemia - Pneumopatia crnica - S.A.R.A. -Cirurgia torcica ou abdominal -Macroaspirao

2,0, enquanto que a chance de pneumonia bacteriana aspirativa maior quando o pH gstrico for > 4,0. O uso de antagonistas H2, como a ranitidina aumenta o risco de pneumonia nosocomial. Portanto, deve ser evitado o uso indiscriminado desses agentes na suposta 'profilaxia da lcera de estresse'. Estes agentes realmente aumentam o pH gstrico para > 4,0, colonizando o estmago com os Gram negativos entricos... Atualmente, a recomendao profiltica desses agentes est indicada nas seguintes situaes: (1) politrauma, (2) TCE, (3) instabilidade hemodinmica prolongada, (4) coagulopatias, (5) grande queimado e (6) ventilao mecnica por mais de 48h. Por mais estranho que possa parecer, o uso de AINEs ou de corticosterides no indica a profilaxia com antagonista H2... Um estudo recente randomizado multi-cntrico provou que o uso do sucralfato na profilaxia est associado a uma incidncia menor de pneumonia nosocomial! Uma outra preocupao: o uso concomitante de dieta enteral intra-gstrica aumenta a chance de pneumonia, por alcalinizar ainda mais o pH, por elevar a presso intra-luminal (principalmente quando em bolus), e por servir de meio condutor para asceno bacteriana. Quanto mais calibroso for o cateter, maior o risco de pneumonia nosocomial e de macroaspirao. O cateter naso-gstrico ainda tem um outro problema: aumenta a chance de sinusite nosocomial, que pode predispor pneumonia. Outro fato relevante, que costuma ocorrer em at 40% dos casos, a migrao da extremidade distal do cetter para o esfago. Ainda, a manipulao do alimento a ser ministrado na dieta enteral pode resultar em contaminao. Como demonstrado atravs de culturas sequenciais, as mesmas bactrias presentes nos recipientes que contm alimentos

Ainda falando em etiologia da pneumonia nosocomial, no podemos esquecer totalmente das bactrias causadoras de pneumonia comunitria, como o Streptococcus pneumoniae e o Haemophilus influenzae. Cada um destes germes contribui em geral com cerca de 5-8% dos casos de pneumonia nosocomial. Porm, ganham mais importncia quando

Agentes Etiolgicos - Pneumonia Nosocomial Microorganismos* *Gram negativos entricos (60% dos casos) Famlia Enterobacteriaceae - Escherichia coli - Klebsiella pneumoniae , Serratia marcescens - Pseudomonas aeruginosa - Acinetobacter spp. - Staphylococcus aureus *Anaerbios (35% dos casos - pneumonia aspirativa) - Peptostreptococcus (14%) - Peptococcus (11%) ! - Bacteroides melaninogenicus (9%) - Bacteroides fragiiis (8%) - Fusobacterium (10%) *Polimicrobiana (30-40% dos casos) - Gram positivo + Gram negativo - Anaerbio + aerbio "Outros (< 10% dos casos) Streptococcus pneumoniae 5-8% dos casos Haemophilus influenzae 6% dos casos Legionella pneumophila 5% dos casos (em algumas instituies) Vrus (influenza, parainfluenza) 30-40% dos casos

15-20% dos casos

'Estafilococo (15-25% dos casos)

*A soma dos percentuais maior do que 100%, devido s infeces polimicrobianas

podero ser identificadas no estmago e, mais tarde, na orofaringe e traquia...

Alm da P. aeruginosa, outros germes Gram negativos multi-resistentes devem ser considerados na etiologia da PAVM, como o Acinetobacter sp. (principal espcie: A. calcoaceticus) e a Stenotwphomonas

congesto pulmonar cardiognica, atelectasia, hipersensibilidade medicamentosa. Portanto, o mdico no pode afirmar o diagnstico, mas apenas sugeri-lo... DIAGNSTICO 1. Exame Radiolgico Todo paciente com suspeita de pneumonia nosocomial deve ter um estudo radiolgico de trax. O estudo radiolgico indispensvel, por demonstrar a natureza e a extenso dos infiltrados - FIGURA 1, alm da presena de eventuais complicaes. Em pacientes graves, muito utilizada a tcnica da radiografia porttil com incidncia AP ('RX no leito'). desejado que, na repetio das radiografias, a tcnica seja padronizada, capaz de permitir a comparao entre as imagens obtidas nas diversas etapas da evoluo. Complicaes tais como derrame pleural e pneumotrax podem ser difceis de serem reconhecidas na radiografia de leito - o derrame, por exemplo, detectado simplesmente como um hemitrax mais hipodenso do que o outro.

PNEUMONIA ASSOCIADAA VENTILAO MECNICA A ventilao mecnica invasiva considerada um fator de risco to importante que foi nomeada a entidade pneumonia ventilao mecnica-associada (PAVM ou VAP, do ingls). Definimos este subtipo de pneumonia como aquela que se instala aps 48h da intubao traqueal e incio do suporte ventilatrio. Como ressaltamos acima, este fator de risco aumenta em 5-20 vezes a chance de pneumonia nosocomial. Estima-se uma incidncia em torno de 15 casos por 1.000 dias de ventilao mecnica, o que equivale a dizer que a cada dia que o paciente passa em ventilao mecnica, a chance de pneumonia aumenta em cerca de 1%. A intubao traqueal por si s aumenta sobremaneira o risco de pneumonia nosocomial, principalmente pelo fato de anular a barreira natural das vias areas superiores contra os patgenos. O paciente intubado logo torna-se colonizado por Gram negativos entricos em sua rvore trqueo-brnquica (vias areas inferiores). Na face interna do tubo endotraqueal forma-se um biofilme bacteriano que pode ser a fonte de micrombolos infectantes para os alvolos pulmonares. O mecanismo principal de inoculao pulmonar - a microaspirao de material da orofaringe - mantido. O material aspirado se acumula no espao ao redor do tubo, logo acima do balonete endotraqueal, constituindo um excelente meio de cultura para bactrias. Como existe um certo grau de 'vazamento' entre o balonete endotraqueal e a parede da traquia, uma pequena quantidade deste material pode atingir as vias areas inferiores e causar pneumonia.

maltophilia (antes denominada Xantomonas

maltophili). Obviamente, no podemos esquecer os germes clssicos da pneumonia nosocomial, da famlia Enterobacteriacae, e o Staphylococcus aureus. Em relao aos fatores de risco para PAVM, destacamos o tempo de ventilao mecnica, a patologia de base do paciente, o grau de contaminao do aparato respiratrio e a maneira como o mesmo manipulado sobre o paciente. Veja a tabela 3 listando os principais fatores de risco da PAVM.
Tab. 3 Fatores de Risco para Pneumonia Ventilao Mecnica-Associada

- Mesmos da tabela anterior Relacionados ao Respirador*: - Tempo de permanncia no aparelho e com o tubo endotraqueal - Macronebulizador - Permanncia de gua no circuito - Manipulao do circuito sem lavagem de mos - Trocar o circuito com menos de 48h - Uso de gua no-esterilizada no circuito - Maus cuidados de assepsia durante a intubao traqueal - Idem para aspirao de vias areas

A inalao de aerossis contaminados, usados para terapia respiratria ou em anestesiologia, so portas de entrada de bactrias para as vias areas inferiores. Os fluidos veiculados sob a forma de aerossis nos circuitos de teraputica inalatria podem albergar grandes concentraes bacterianas, chegando s pequenas vias areas. Este fato mais grave nos pacientes com traqueostomia ou sob intubao translarngea, pela facilidade de acesso direto s vias areas inferiores.
QUADRO DE CONCEITOS III A Pseudomonas aeruginosa o principal agente etiolgico da pneumonia ventilao mecnica-associada!! Esta bactria tem uma caracterstica especial: um microorganismo com exigncia nutricional e metablica mnimas, resistindo diversos dias no meio ambiente, principalmente em solues aquosas. Portanto, pode se proliferar na gua que se acumula no circuito do respirador ou no recipiente de macronebulizao. Durante a ventilao mecnica, a bactria aerosolizada e inoculada diretamente nos alvolos pulmonares, desencadeando a pneumonia. Uma medida preventiva essencial no deixar a gua se acumular no circuito do respirador e nunca permitir o seu escoamento para o tubo endotraqueal.

Estudos baseados em material de necropsia, utilizando-se como referncia culturas quantitativas do tecido pulmonar (positivo quando > IO4 col/ml) e os aspectos histopatolgicos, demonstram que, em uma fase precoce a radiografia de trax pode ser considerada normal, a despeito da presena de bronquiolite "Alguns desses fatores de risco no esto totalmente infecciosa e, at mesmo, de formas incipientes de provados, mas existem fortes indcios .; i pneumonia ou de microabscessos. Alguns sinais radiolgicos tm sido estudados em termos de sensibilidade diagnostica para pneumonia nosocomial. QUADRO CLINICO | Veja os resultados: infiltrados alveolares (S= 87100%), broncograma areo (S= 58-83%) e infiltrado O quadro clnico da pneumonia nosocomial pode no novo ou progressivo (S= 50-78%). ser to florido como o da pneumonia comunitria. Muitos destes pacientes so idosos ou apresentam A US de trax til na avaliao de colees pleurais, uma doena debilitante, ou esto imunodeprimidos, bem como para orientar a toracocentese diagnostiou esto com depresso do nvel de conscincia, ca. A TC de trax pode ser necessria nos casos seja pela prpria doena de base, seja pelo uso de duvidosos. sedativos. 2. Obteno de Material (Bacteriologia) Portanto, muitos sinais e sintomas descritos no captulo 1 desta apostila que caracterizam a pneumonia Imagine que voc est diante de um paciente em escomunitria 'tpica' podem faltar na pneumonia no- tado relativamente grave, internado h 10 dias na socomial. Quando ento suspeitar? Na prtica m- enfermaria do hospital... Ele est evoluindo com tadica, o que valorizado a famosa ttrade: (1) febre, quipnia, febre e aparecimento de um novo infiltrado (2) leucocitose, (3) purulncia do escarro ou da se- pulmonar... Ele entra em insuficincia respiratria, sencreo traqueal, (4) novo infiltrado pulmonar na radi- do intubado e colocado em ventilao mecnica na ografia - FIGURA 1. No entanto, a pneumonia pode enfermaria... Assim que voc intuba o paciente, sai se apresentar sem a presena de um ou mais desses secreo purulenta pelo TOT... Voc pensa em pneusinais e, alm disso, nenhum deles especfico de monia nosocomial... pneumonia... A febre e a leucocitose podem ocorrer por um outro foco infeccioso ou por outras condi- A vem a pergunta: vale a pena colher secreo es no-infecciosas (trauma, cirurgia, IAM, cetoa- traqueal para bacteriologia deste paciente ? cidose, hemotransfuso, pancreatite eta). A purulncia da secreo traqueal pode ser decorrente de Aprenda o conceito... O paciente que se encontra uma trqueo-bronquite bacteriana ou da simples internado h mais de 72h, com o estado de sade irritao local pela presena prolongada do tubo en- comprometido, frequentemente possui a orofaringe dotraqueal ou da traqueostomia. Um novo infiltrado e a rvore traqueobrnquica proximal colonizados pulmonar pode ser devido a diversas outras causas por bactrias Gram negativas. Se o material coletado diferentes de pneumonia. S para citar algumas: pneu- das vias areas inferiores for levado para cultura, a monite aspirativa (sndrome de Mendelson), SDRA, especificidade bacteriolgica de apenas 25%, ou

seja, uma concordncia de 25% com o exame padroouro: histopatolgico e cultura dos fragmentos de pulmo biopsiados. Isto significa que 75% das bactrias que crescem na cultura do aspirado traqueal so apenas 'contaminantes' (colonizadores das vias areas). Contudo, h uma forma de se valorizar a bacteriologia da secreo traqueobrnquica do paciente: fazendo a cultura quantitativa. Quando o nmero de bactrias muito grande na secreo colhida, h um grande aumento da especificidade, alcanando a faixa dos 80%. o mesmo raciocnio da ITU... Vamos rever os principais mtodos de coleta de secreo traqueo-brnquica realizados atualmente. 2.1 - Aspirado Traqueal A facilidade com que um aspirado traqueal pode ser obtido torna-o atraente para o diagnstico. A tcnica simples: utiliza-se um catter de aspirao estril, ligado ao aspirador vcuo, com um coletor estril acoplado ao ltex (que deve ser novo). Agora introduzir, por tcnica assptica, o catter no TOT. aspirando-se a secreo traqueal. Trs mtodos foram desenvolvidos recentemente para melhorar a sua especificidade diagnostica: (1) Colorao com hidrxido de potssio: detecta a presena de fibras de elastina (que so indicao de necrose do parnquima pulmonar devido a VAP. (2) Cultura quantitativa: uma contagem >106COl/ml. (3) Deteco de anticorpo recobrindo as bactrias. Cada uma destas tcnicas aparentemente melhora a especificidade para o diagnstico de VAP do material obtido por aspirado traqueal, em torno de 85% (comparvel ao do LBA). Porm, a sua sensibilidade varia de 55-75%, sendo influenciada pela administrao prvia de antibiticos e a presena de patologias como a SDRA. O aspirado traqueal apresenta boa correlao com os resultados obtidos por escovado broncoscpico protegido (EBP) nos pacientes que apresentam pneumonia aps longo tempo de ventilao mecnica, podendo ser empregado para se orientar a antibioticoterapia neste grupo de pacientes. 2.2-Broncofibroscopia O objetivo da broncofibroscopia na pneumonia nosocomial (especialmente a VAP) a obteno de material mais concentrado em bactrias pulmonares e o menos 'contaminado' possvel pelas vias areas proximais. O exame pode coletar secreo pulmonar dos locais onde se acredita haver infeco, definidos por mtodos radiolgicos (infiltrado pelo RX ou Tomografia) ou por viso direta durante o exame, guiando a coleta para os segmentos que apresentam maior quantidade de secreo. Dois mtodos broncoscpicos de coleta de material so teis na avaliao do diagnstico etiolgico da pneumonia nosocomial: (1) Escovado Brnquico Protegido (EBP) (2) Lavado Bronco-Alveolar (LBA)

O EBP utiliza um catter de duplo lmen com escova no seu interior e extremidade ocluda com polietilenoglicol - tudo isso para reduzir a contaminao com bactrias das vias areas mais proximais. um mtodo mais caro (R$ 100.00 cada catter), menos sensvel que o LBA, porm mais especfico. considerado positivo uma cultura quantitativa com crescimento > 10 3 col/ml. Os estudos mostram uma sensibilidade em torno de 80% e uma especificidade de aproximadamente 90 %.
QUADRO DE CONCEITOS IV
O aspirado traqueal (quando colhido corretamente) tem a mesma especificidade do LBA broncoscpico, em torno de 80%, contudo perde em sensibilidade para este ltimo. O LBA o mtodo de maior sensibilidade (90%). O EBP o mtodo de maior especificidade (90%)

TRATAMENTO 1. Determinantes do Tratamento A antibioticoterapia deve ser iniciada assim que feita a suspeita clnica da pneumonia nosocomial, pois o seu retardo pode se associar a pior prognstico. Como ainda no houve tempo hbil para se obter o resultado de algum exame bacteriolgico confivel, a terapia emprica. O que vai nortear a escolha dos antibiticos o conhecimento dos provveis agentes etiolgicos daquele paciente e do perfil de resistncia das bactrias naquele hospital (segundo dados da CCIH). Os principais agentes etiolgicos dependero da anlise de trs parmetros:
1) A pneumonia tem sinais de gravidade?

O LBA (BAL) considerado positivo quando na cultura quantitativa o crescimento for > 10 4 COl/ ml. mais barato e fcil de realizar; mais sensvel que o EBP, porm menos especfico. A sensibilidade est em torno de 90% e a especificidade, prxima a 80% (semelhante do aspirado traqueal). Quando analisada a presena de microorganismos intraneutroflicos na bacterioscopia, a especificidade do LBA aumenta para 90%, s custas de uma reduo da sensibilidade. Recentemente, alguns autores tm utilizado um LBA sem broncoscopia (s cegas), atravs de catteres de comprimento adequado. o chamado mini-LB A, ou miniBAL. A sua acurcia parece ser inferior dos mtodos broncoscpicos. A contagem de neutrfilos importante no LBA, uma vez que o encontro de menos de 50 neutrfilos por campo praticamente exclui o diagnstico de pneumonia nosocomial... A administrao prvia de antibiticos pode interferir na sensibilidade dos mtodos de coleta de secreo traqueo-brnquica, principalmente a do EBP: por isso, alguns autores preconizam a suspenso da antibioticoterapia por 48h previamente ao procedimento. Contudo, muitas vezes isto pode ser perigoso... Estudos recentes demonstraram que se no houver troca recente de antibiticos, a sensibilidade do LBA no afetada. A broncofibroscopia no um exame isento de complicaes, principalmente em doentes gravemente enfermos. Entre as mais relatadas esto: hipoxemia, arritmia, febre por liberao de citoquinas etc. 3. Padro-ouro O exame considerado padro-ouro para a pneumonia nosocomial a bipsia pulmonar, analisando-se o histopatolgico e a cultura do fragmento. Porm, este exame raramente realizado, dado o alto risco de complicaes, inclusive de mortalidade, da bipsia pulmonar em pacientes gravemente enfermos.

2) Existem caractersticas especficas do hospedeiro ou fator que predisponha presena de um patgeno especfico? 3) Trata-se de uma pneumonia de incio recente (< 5 dias de internao) ou tardio (> 5 dias de internao)?

1) A pneumonia tem sinais de gravidade?

Os critrios de gravidade da pneumonia so: 1- Frequncia respiratria > 30 ipm 2- Necessidade de uma frao inspirada de O, de mais de 35% para manter uma saturao O, > 90% 3- Envolvimento pulmonar multilobar (bilateral ou no) 4- PA sistlica < 90mmHg 5- PA diastlica < 60mmHg Pneumonia grave: presena de 2 ou mais dos critrios acima. A pneumonia nosocomial com critrios de gravidade (incluindo a VAP), especialmente se comear aps 7 dias de internao hospitalar, deve sempre sugerir Pseudomonas aeruginosa como um dos principais patgenos. Apesar de no estarem na lista acima, podemos considerar critrios de gravidade: necessidade de ventilao mecnica invasiva, necessidade do uso de vasopressor por mais de 4h, progresso do infiltrado em mais de 50%, na presena da deteriorao do quadro clnico, creatinina > 2mg/dL. 2) Existem caractersticas especficas do hospedeiro ou fator que predisponha presena de um patgeno especfico? Consideramos as principais 'caractersticas do hospedeiro ou fator que predisponha a um patgeno especfico' os seguintes: (1) cirurgia abdominal recente ou suspeita de macroaspirao - pensar em anaerbios; (2) internao prolongada em UTI, ventilao mecnica invasiva, uso prvio de antibiticos ou corticides, doenas estruturais broncopulmonares (ex.: bronquiectasias), neutropnicos - pensar em Pseudomonas aeruginosa.

3) Trata-se de uma pneumonia de incio recente (< 7 dias de internao) ou tardio (> 7 dias de internao)? A pneumonia que inicia dentro da primeira semana de internao costuma ser uma pneumonia comunitria (o paciente internou no hospital durante o seu perodo de incubao). Portanto, os agentes so semelhantes aos da pneumonia comunitria (pneumococo, hemfilos, moraxela, klebsiela). Aps a primeira semana, a colonizao da orofaringe j se modificou e o paciente j adquiriu uma colonizao da rvore traqueobrnquica proximal por Gram negativos, incluindo Pseudomonas aeruginosa. Consenso Brasileiro de 2001 O ltimo consenso brasileiro de pneumonia nosocomial de 2001 (baseado no guidelines do ATS 1999), no contempla algumas mudanas conceituais mais recentes sobre a antibioticoterapia indicada para esses pacientes. Neste consenso, os pacientes eram divididos em trs grupos. A definio desses grupos e o algoritmo teraputico deste consenso est nas prximas tabelas, no final do captulo. Estude-as, pois as questes de concurso podem ser formuladas por mdicos que se baseiam neste consenso... Recomendaes Atuais Antes de descrevermos as recomendaes, vamos desfazer diversos CONCEITOS ERRADOS sobre pneumonia nosocomial. As afirmaes a seguir so fruto de estudos pormenorizados e criteriosos sobre a etiologia da pneumonia nosocomial, a maioria deles baseados no diagnstico pela bipsia pulmonar (ante-mortem ou ps-mortem). 1- O Staphylococcus aureus uma rara causa de pneumonia nosocomial!! O percentual em torno de 20% da literatura foi obtido de estudos com aspirado de secreo traqueobrnquica (aspirado traqueal, broncofibroscopia). Isto parece ser decorrente da COLONIZAO das vias areas e no de uma real pneumonia estafiloccica. Tanto , que os esquemas antibiticos que no cobrem o S. aureus possuem a mesma eficcia daqueles que o contemplam. Nenhum estudo histopatolgico demonstrou este percentual, muito pelo contrrio... Na prtica, s devemos pensar em pneumonia estafiloccica nosocomial se a pneumonia for do tipo necrosante de progresso rpida (cavitaes aparecem em menos de 72ti). O diagnstico diferencial com a P. aeruginosa e a K. pneumoniae (esta ltima provoca cavitaes aps 3-5 dias do incio do quadro). 2- Alguns Gram negativos que colonizam as vias areas superiores e inferiores de pacientes hospitalizados no possuem comprovao de serem efetivamente causas de pneumonia nosocomial. Pertencem a este grupo: Enterobacter sp., Proteus sp., Citrobacter sp., Stenotrophomonas maltophilia, Burkolderia cepacia. Os Gram negativos que comprovadamente causam pneumonia nosocomial so: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Serratia sp., Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter sp.

3- O nmero de casos de pneumonia nosocomial por Pseudomonas superestimado, pois se baseia em estudos da secreo traqueal. Contudo, a P. aeruginosa sem dvida uma causa de pneumonia grave no hospital e no CTI e, portanto, sempre deve ser coberta no esquema antibioticoterpico na pneumonia grave. O Acinetobacter sp. e a Legionella pneumophila esto relacionados a surtos de pneumonia nosocomial. 4- A etiologia polimicrobiana de pneumonia nosocomial na realidade no existe... salvo nos casos de pneumonia aspirativa por anaerbios. O conceito polimicrobiano tambm vem de estudos de anlise da secreo traqueobrnquica. Baseado em todos estes conceitos e ainda em propriedades de cada antibitico conhecido, seguem as recomendaes atuais para a terapia da pneumonia nosocomial (tabela 4). Os fatores que norteiam a antibioticoterapia para pneumonia nosocomial se baseiam no s nos principais agentes etiolgicos, mas tambm nas propriedades de cada um dos antibiticos, quanto ao custo, efeitos adversos e, principalmente, quanto a induo de cepas multi-resistentes hospitalares. Um exemplo clssico o surgimento de cepas de Klebsiella pneumoniae e E. coli com beta-lactamase cromossomo-induzida, pelo uso indiscriminado de cafalosporinas de terceira gerao para tratar infeces nosocomiais. Outro exemplo a induo de P. aeruginosa resistente ceftazidime pelo uso da ceftazidime. Este antibitico tambm induz ao aparecimento do S. aureus MRSA. Exatamente o mesmo problema acontece com a ciprofloxacina. O imipenem

induz resistncia da P. aeruginosa a ele prprio, um fenmeno no registrado para o meropenem. Outro problema do ceftazidime, da ciprofloxacina e do imipenem: estes antibiticos no trazem benefcios contra resistncia microbiana em esquemas de associao. Os efeitos adversos tambm devem ser pesados: o imipenem ou a ciprofloxacina podem estar associados a convulses, pois estas drogas reduzem o limiar epilptico (so relativamente contraindicadas em pacientes neurolgicos...). Apesar de todas estas desvantagens, o ceftazidime, a ciprofloxacina e o imipenem so excelentes drogas alternativas para o tratamento da pneumonia nosocomial.

A Klebsiella pneumoniae produtora de betalactamase cromossomo-induzida s sensvel aos carbapenmicos (imipenem e meropenem). Devemos tambm ressaltar que, para o tratamento da P. aeruginosa, o tazobactam no oferece vantagens na associao com a piperacilina quando comparado piperacilina pura. O tazobactam (inibidor da beta-lactamase) serve para tornar a piperacilina eficaz contra outros Gram negativos, o S. aureus noMRSA e os anaerbios. O nome comercial da associao o Tazocin. O acrscimo de vancomicina ao esquema raramente est indicado. Como vimos, a pneumonia nosocomial estafiloccica a exceo e no a regra. S est indicado em casos de pneumonia necrosante rapidamente progressiva (< 72h) ou se o S. aureus MRSA crescer na hemocultura. Se esta bactria for encontrada na secreo traqueal, isto indica apenas colonizao e, portanto, no deve ser tratada.

Pneumonia Nosocomial - ANTIBIOTICOTERAPIA Pneumonia grave, > 7 dias de internao Pneumonia associada a ventilao mecnica (VAP) 'Cobrir P. aeruginosa, E. coli, K. pneumoniae e Serrata sp. No h necessidade de cobertura para S. aureus ou anaerbios, salvo em casos selecionados (texto). Opes de Monoterapia: - Cefepime 2g IV 12/12h - Piperacilina 4g IV 8/8h (com ou sem tazobactam) - Meropenem 1 g IV 8/8h Alternativas: -Ceftazidime 1glV8/8h - Ciprofloxacina 400mg IV 12/12h -Imipenem 1g IV8/8h Opes de Terapia Combinada: Levofloxacina, ou Piperacilina, ou Aztreonam, ou Amicacina Levofloxacina, ou Piperacilina, ou Aztreonam, ou Amicacina i . .

- Cefepime +

- Meropenem +

,,-

34

MEDCURSO -"Do INTERNATO RESIDNCIA"

COMPLICAES PULMONARES SUPURATIVAS

ABSCESSO PULMONAR

Em termos de patognese, os abscessos pulmonares podem ser classificados em primrios e secundrios. *Abscesso Primrio: o abscesso pulmonar que ocorre em decorrncia de uma pneumonia bacteriana (aspirativa ou no), em um paciente sem leses brnquicas obstrutivas e sem nenhuma doena ou condio de imunodepresso sabida. *Abscesso secundrio: aquele que se desenvolve em decorrncia de uma pneumonia obstrutiva, propagao por contiguidade de abscessos extrapulmonares, ou em pacientes com estado de imunodepresso conhecido (transplante de rgos, SIDA). Para ocorrer abscesso, o parnquima pulmonar deve se infectar por um germe com poder 'destrutivo', isto , com a capacidade de degradar o interstcio dos septos alveolares em um processo supurativo, no qual neutrfilos e micrbios esto numa verdadeira 'batalha' e os despojos desta guerra (bactrias, debris celulares e neutroflicos) concentram-se no interior de uma rea necrtica circunscrita para formar o que chamamos de 'pus'. Quase sempre, a necrose se estende para um brnquio satlite, permitindo a entrada de ar na cavidade. Neste momento, surge na radiografia uma cavidade com nvel hidro-areo - altamente sugestiva do diagnstico. Em termos de apresentao clnica, devemos separar os abscessos pulmonares no tipo Agudo (evoluo < 1 ms) e no tipo Crnico (evoluo > 1 ms). Adiante veremos as implicaes dessas classificaes na etiologia e conduta teraputica.

Tab. 1

Etiologia do Abscesso Pulmonar (Bartlett, JG; Chest 1987, 91:901)

UJEFINIO E PATOGNESE

O que Abscesso Pulmonar?

i Bactrias anaerbias (apenas).... 46% dos casos : Peptotreptococcus sp 12% Fusobacterium nucleatum 5% Prevotellasp 1% Polimicrobiano (anaerbias + aerbias) 43%

Definimos abscesso pulmonar como uma leso cavitria > 2cm contendo pus, localizada no parnquima pulmonar, geralmente contendo nvel hidro-areo -FIGURA 1. O abscesso causado pela necrose de uma rea do parnquima decorrente da infeco por um germe 'destrutivo', quase sempre uma bactria piognica. No incluiremos aqui o 'abscesso tuberculoso' - o foco de necrose caseosa tpica da infeco pelo M. tuberculosis. A presena de pequenas cavitaes (< 2cm) no interior de um infiltrado pneumnico define o termo Pneumonia Necrosante - na verdade, a fase inicial do abscesso pulmonar. As pneumatoceles encontradas na pneumonia estafiloccica tammbm so definidas parte (ver captulo 1 desta apostila).

i Bactrias aerbias (apenas) 11% dos casos Staphylococcus aureus 4% Klebsiella pneumoniae 3% Streptococcus pneumoniae (sorotipo 3) 1% Pseudomonas aeruginosa 1%

As bactrias anaerbias envolvidas na gnese do abscesso pulmonar constituem a flora da bucofaringe. Apesar de possurem uma virulncia limitada, tm uma forte propenso a formar abscesso quando em grandes inculos. Em indivduos com doena periodontal, esses germes proliferam-se de uma forma absurda no sulco gengival, o que aumenta a chance de abscesso pulmonar caso ocorra alguma forma de aspirao do contedo orofarngeo. A macroaspirao o principal fator de risco para abscesso pulmonar anaerbio. As condies predisponentes mais importantes so: (1) depresso do estado de conscincia, (2) alcoolismo, (3) epilepsia, (4) distrbios motores da deglutio, como por exemplo na sequela ps-AVE. Tanto Gram positivos quanto Gram negativos aerbios podem eventualmente causar pneumonia necrosante e abscesso pulmonar. Entre os Gram positivos, predomina o S. aureus, uma causa de pneumonia ps-influenza e de pneumonia em usurios de drogas intravenosas. A estafilococcia pode levar endocardite tricspide, um foco constante de bactrias para o pulmo que ento pode evoluir com a formao de mltiplos abscessos. Entre os Gram negativos, predomina a Klebsiella pneumoniae, agente importante da pneumonia do alcolatra e da 'pneumonia do lobo pesado' (pneumonia de Friedlander). importante ressaltar que outros agentes etiolgicos podem predominar em pacientes com imunodepresso celular, como no caso de indivduos com SIDA ou recebendo imunossupressores aps um transplante de rgos. A seguir a tabela 2 mostra os

ETIOLOGIA E CONDIES PREDISPONENTES Com a melhora nas tcnicas de isolamento bacteriano, hoje sabemos que as bactrias anaerbias so os agentes etiolgicos mais comuns do abscesso pulmonar (agudo e crnico). Pela tabela 1, notamos que muito frequente a infeco polimicrobiana, contendo germes aerbios e anaerbios. Na flora polimicrobiana, alm dos anaerbios clssicos, predominam os estreptococos microaeroflicos e os aerbios tambm do gnero Streptococci.

Fig. 1: Abscesso Pulmonar. Observe a leso cavitria com nvel hidro-areo e paredes finas.

37

Tab. 2

Etiologia do Abscesso Pulmonar nos Imunodeprimidos

Agentes Comuns Bactrias Pseudomonas aeruginosa Enterobacteriaceae Nocardia asteroides (nocardiose) Actinomyces israelii (actinomicose) Anaerbios 'Comuns' Micobactrias Mycobacterium Mycobacterium

em volta. As leses predominam direita e nas regies dependentes da gravidade - segmento superior do lobo inferior, segmento posterior do lobo superior. Eventualmente, pela radiografia podemos ficar na dvida se o processo supurativo est no parnquima (abscesso) ou na pleura (empiema) ou nas duas localizaes ao mesmo tempo. Neste caso, devemos solicitar uma TC de trax para confirmar com preciso o diagnstico anatmico. 2. Abscesso por Aerbios

: A terapia antibitica de escolha para o absces- I so pulmonar primrio crnico a Clindamicina ' : 600mg IV 8/8h at a defervecncia, seguida por Clindamicina 150-300mg VO 6/6h por um mnimo de 3 semanas. A durao do tratamento para , a maioria dos autores deve ser at a resoluo do abscesso - quando ele se transforma em uma pequena leso residual.

tuberculosis* kansasii

Fungos Aspergillus sp. Histoplasma capsulatum Cryptococcus neoformans Agentes Incomuns Bactrias Rhodococcus equi (rodococose) Legionella sp. Micobactrias Mycobacterium avium

Os germes aerbios piognicos de alta virulncia, como o S. aureus, K. pneumoniae e P. aeruginosa podem causar uma pneumonia aguda 'tpica' que evolui para cavitao e formao de um ou mais abscessos. Neste caso, estamos descrevendo o quadro de um abscesso pulmonar agudo primrio. O quadro clnico idntico ao de uma pneumonia bacteriana aguda, frequentemente com critrios de gravidade e internao. O abscesso por anaerbios tambm pode se manifestar desta maneira, principalmente quando o germe o Fusobacterium nucleatum - uma bactria de maior virulncia. No caso da endocardite estafiloccica de valva tricspide, comum nos usurios de drogas venosas ilcitas, o quadro costuma ser mais grave e a radiografia mostra mltiplas cavitaes com nvel hidro-areo. 3. Diagnstico Diferencial Alm da tuberculose cavitria, numerosas outras condies podem ser confundidas clinicamente com abscesso pulmonar piognico. Os principais exemplos so: granulomatose de Wegener, infarto pulmonar, carcinoma broncognico cavitado, empiema pleural, cistos ou bolhas pulmonares, bronquiectasias infectadas, sequestro pulmonar.

A clindamicina um antimicrobiano altamente eficaz contra os anaerbios, incluindo os produtores de beta-lactamase que so resistentes s penicilinas. Alm disso tambm ativa contra os estreptococos microaeroflicos e aerbios, encontrados na flora polimicrobiana. O metronidazol no deve ser usado isoladamente, por no ter cobertura para cocos Gram positivos aerbios ou microaeroflicos. Os esquemas alternativos so: metronidazol + penicilina G ou amoxicilina-clavulanato - este ltimo tendo a desvantagem do custo mais alto. Atualmente, a cirurgia no abscesso pulmonar s indicada em 5-10% dos casos, sendo as suas principais indicaes: (1) no-resposta ao tratamento prolongado - espera-se a defervecncia em at 7-10 dias e a resoluo radiolgica do abscesso em at 3 meses; os abscessos > 6cm so aqueles com maior chance de resposta mais lenta; (2) presena de empiema pleural, (3) suspeita de neoplasia maligna ou qualquer leso obstrutiva. A cirurgia proposta a lobectomia ou pneumonectomia. Em pacientes mais debilitados, indica-se a puno guiada pela TC de trax. Nos casos de abscesso relacionado pneumonia estafiloccica ou por Gram negativos, o tratamento deve incluir os antibiticos especficos para esses germes - ver captulo 1 desta apostila. EMPIEMA PLEURAL

principais agentes causadores de abscesso nos imunodeprimidos. A actinomicose uma causa rara de abscesso pulmonar de evoluo indolente (crnico) e que tem duas caractersticas que sugerem o diagnstico: (1) no respeita os planos teciduais - a leso 'invade' as costelas e fistuliza a pele, (2) liberao de pequenos gros de 2mm, formados por um aglomerado de actinomicetos (bactrias filamentosas).

TRATAMENTO QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO 1. Abscesso por Anaerbios O quadro clnico tpico do chamado abscesso pulmonar crnico primrio. muito semelhante apresentao da tuberculose pulmonar, porm com uma grande diferena no aspecto radiolgico... O paciente refere sintomas geralmente h mais de 1 ms, do tipo febre vespertina, sudorese noturna, perda ponderai, tosse produtiva. comum a expectorao de grande quantidade de material purulento e ftido esta a principal pista diagnostica. Ao exame fsico, encontramos um paciente em bom ou regular estado geral, hipocorado e frequentemente com dentes em mal estado de conservao. O laboratrio pode revelar uma Anemia de Doena Crnica, caracterizada por normocitose, normocromia e o achado de ferro srico baixo com ferritina normal alta. O VHS costuma estar bem elevado. A radiografia de trax caracterstica - FIGURA 1: observamos uma ou mais leses cavitadas de extenso varivel, contendo nvel hidro-areo em seu interior. Pode haver ou no um infiltrado pneumnico A histria natural do abscesso pulmonar no boa... Na era pr-antibitica 1/3 dos pacientes morriam, 1/3 se recuperava e o 1/3 restante evolua uma doena debilitante crnica, marcada por abscessos de repetio, empiema pleural, bronquiectasias e fibrose pulmonar progressiva. A drenagem pelo broncoscpio rgido no mostrou maiores benefcios prognsticos. Na verdade, podemos considerar o abscesso pulmonar como potencialmente drenado, j que est em comunicao com a rvore brnquica. Com o advento dos antibiticos, o prognstico do abscesso pulmonar melhorou sobremaneira. No incio da dcada de 50, o tratamento era feito com penicilina G tetraciclina e resseco cirrgica. Logo percebeu-se que a cirurgia era desnecessria em grande parte dos casos, quando o abscesso resolvia-se em 4-6 semanas apenas com a antibioticoterapia. Um importante estudo publicado na dcada de 60 demonstrou que mesmo aqueles casos antes considerados no-respondedores (cuja radiografia ainda mostrava abscesso aps 4-6 semanas de tratamento) acabavam resolvendo com o prolongamento da terapia antibitica. 1. O que Derrame Parapneumnico? Antes de falarmos do empiema pleural, vamos comentar sobre o derrame pleural associado pneumonia bacteriana... O derrame pleural associado pneumonia denominado genericamente Derrame Parapneumnico. A grande maioria dos derrames parapneumnicos no so empiemas. Se considerarmos os pequenos derrames, podemos dizer que at 40% dos casos de pneumonia bacteriana cursa com lquido pleural visvel radiografia de trax. A imagem do velamento do seio costo-frnico posterior na incidncia lateral o sinal mais sensvel, mas geralmente o derrame significativo apenas quando visualizado na incidncia pstero-anterior, ao velar um dos seios costo-frnicos (esquerdo ou direito) -FIGURA 2. O derrame que corre livre na cavidade pleural considerado puncionvel quando na incidncia de Lawrell (decbito lateral com raios no sentido pstero-anterior) forma uma camada > lOmm de espessura - FIGURA 3.

CAPTULO 3 - COMPLICAES PULMONARES SUPURATIVAS

39

Fig. 4: Empiema Loculado (PA). Fig. 2: Derrame parapneumnico (PA)

Fig. 3: Derrame parapneumnico (Lawreli).

Fig. 5: Empiema Loculado (TC com contraste) - o mesmo paciente da figura 4.

O derrame parapneumnico na maioria dos casos leve a moderado e livre ('corre no Lawreli'). Este deve ser puncionado sempre que possvel, colocando-se o paciente na posio sentada, utilizando-se uma agulha fina que dever ser introduzida s cegas no 6o espao intercostal (no plano do apndice xifide), a nvel da linha axilar mdia ou posterior, tangenciando-se a borda superior da costela inferior. Eventualmente, o derrame torna-se loculado, sendo de difcil diagnstico pela radiografia simples. Pode se apresentar como 'massas' adjacentes pleura - FIGURA 4, que podem ser facilmente confundidas com leses pulmonares parenquimatosas. Neste caso, a US de trax pode ajudar no reconhecimento do derrame, mas a TC de trax ('janela para mediastino') o melhor exame para confirmar o diagnstico dos derrames loculados - FIGURA 4. O contraste venoso importante - quando o contraste impregna nas pleuras visceral e parietal, este achado sugestivo de empiema pleural - ver adiante.

2. O que Empiema Pleural? ;.

quada para o germe causador da pneumonia. No h necessidade de interveno.

Para definir empiema pleural, importante compreendermos a gnese da infeco bacteriana pleural e a classificao do derrame pleural parapneumnico. *Derrame Parapneumnico Simples: Felizmente, a maioria dos derrames parapneumnicos permanece neste estgio. O derrame decorrente da inflamao do parnquima pulmonar que se estende para a pleura visceral e 'exsuda' para a cavidade pleural. O que encontramos um exsudato amarelo-citrino, s vezes ligeiramente turvo. O exame do lquor revela relao protena do lquido/protena srica > 0,5 ou LDH do lquido/LDH srico > 0,6, confirmando ser um exsudato, com aumento da celularidade, predomnio de neutrfilos polimormonucleares (PMN), porm com pH normal, glicose > 40mg/dL e LDH < 1.000 e estudo bacteriolgico negativo. Este derrame curado apenas com a antibioticoterapia ade-

*Derrame Parapneumnico Complicada. Uma

pequena invaso do espao pleural pelas bactrias piognicas da pneumonia est por trs deste tipo de derrame. O aumento de neutrfilos no espao pleural anaerbico leva ao intenso consumo de glicose que ento metabolizada em cido ltico, reduzindo o pH do lquido pleural. A lise desses leuccitos libera grandes quantidades de LDH. O resultado final um lquido pleural com pelo menos um dos seguintes achados: (1) glicose < 40mg/dL, (2) pH < 7,20, (3) LDH > 1.000. A contagem de neutrfilos no um parmetro fidedigno, pois essas clulas sofrem lise durante o processo de formao de pus. O estudo bacteriolgico geralmente negativo devido a contnua depurao bacteriana pelo sistema fagoctico, porm, pode ser positivo em alguns casos. O derrame parapneumnico complicado deve sempre ser

M E D C U R S O - " D o INTERNATO A RESIDNCIA"

drenado por toracostomia a selo d'gua - caso contrrio existe uma chance significativa de evoluir com a formao de septos de fibrina, levando ao derrame loculado e posteriormente ao empiema pleural propriamente dito. *Empiema Pleural: Finalmente vamos defini-lo... Chamamos de empiema todo lquido pleural purulento no seu aspecto macroscpico ou quando so observadas bactrias no Gram. O empiema est quase sempre associado formao de septos e ao espessamento das pleuras visceral e parietal.

prostrado e com sinais semiolgicos de derrame pleural. Nos casos de septao, o exame do aparelho respiratrio pode ser duvidoso. O hemograma, alm da leucocitose, frequentemente mostra uma anemia normoctica normocmica - 'Anemia de Doena Crnica', caracterizada por ferro srico baixo e ferritina normal alta. Exame Radiolgico !

A questo qual o melhor mtodo de drenagem... Quando temos um empiema livre (corre livremente

na cavidade), a toracostomia fechada em selo

d'gua suficiente. O dreno deve ser mantido funcionante at a drenagem ficar inferior a 50ml/dia eo pulmo afetado ter se expandido totalmente. No empiema loculado, um cirurgio torcico deve ser chamado para avaliar a melhor conduta. A TC de trax obrigatria nesses casos. Uma conduta possvel a colocao de tubos de drenagem fechada em cada loja empiematosa, com um acompanhamento rigoroso da resoluo dessas lojas com a TC. Estudos recentes demonstraram que a infuso intrapleural de trombolticos, visando a lise dos septos de fibrina, resultou em um importante benefcio em termos de prognstico e reduo do tempo de internao desses pacientes. A taxa de sucesso foi de 80-90% em estudos preliminares. Recomendamos a infuso diria de 250.000 U de e s treptoquinase em lOOml de SF0,9%, fechando-se o dreno por 2-4h e abrindo-o em seguida. medida que os septos de fibrina vo sendo desfeitos, todo o lquido empiematoso vai sendo drenado, permitindo a expanso total do pulmo, com resoluo da cavidade empiemtica. Uma outra estratgia para o empiema multi-loculado a cirurgia de lise de aderncias. Esta pode ser feita por toracoscopia (com resultados promissores) ou por toracotomia ('decorticao precoce'). E se aps os mtodos de drenagem, a cavidade empiemtica se mantiver? Pois ... Isto acontece quando a terapia intervencionista foi tardia e a 'fase organizante' do empiema levou formao de uma 'carapaa' fibrosa na pleura visceral, impedindo a reexpanso pulmonar. A presena de um importante espessamento da pleura visceral na TC pode prever este tipo de evoluo... Neste momento, existem duas opes para o paciente: (1) decorticao cirrgica, ou (2) drenagem aberta prolongada. A decorticao cirrgica est indicada na presena de sinais de infeco refratria, dispneia e se o pulmo no estiver destrudo pelo processo infeccioso. uma cirurgia de alto risco e deve ser realizada por um cirurgio experiente. A drenagem aberta prolongada o mtodo de escolha para os pacientes com alto risco operatrio ou quando existe importante destruio parenquimatosa. Inicialmente, mantm-se um dreno aberto que pode ser cortado rente pele. O procedimento de Eloesser o mais utilizado a longo prazo. Nesta cirurgia, retira-se um a dois arcos costais e faz-se um retalho com a pele para o interior da cavidade. A seguir est um algoritmo recomendado segundo um artigo publicado em 1995 na revista Chest:

QUADRO DE CONCEITOS I O empiema pleural na maioria das vezes (56% dos casos) secundrio pneumonia bacteriana, porm, pode ser decorrente de outras causas: cirurgia torcica (22%), trauma (4%), perfurao esofgica (4%), toracocentese ou toracostomia (4%), infeco subdiafragmtica (3%), sepse (1%).

A US de trax possui uma boa acurcia, quando usada em conjunto com a radiografia simples, para o diagnstico do empiema livre e o septado (ou loculado). um exame que depende muito da experincia do examinador. A TC de trax contrastada o exame de maior acurcia. A presena de densidade lquida entre duas pleuras que captam contraste venoso o chamado 'split sign'. bastante sugestivo de empiema - FIGURA 4. A TC de trax pode diferenciar um abscesso pulmonar de um empiema com nvel hidro-areo (o piopneumotrax) - este ltimo decorrente de uma fstula bronco-pleural associada ao empiema. TRATAMENTO 1. Antibioticoterapia V

QTIOLOGIA As bactrias mais incriminadas no empiema pleural so Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes (um raro agente de pneumonia comunitria) e anaerbios da buco-faringe (Peptostreptococcus, Peptococcus, Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas e Fusobacterium nucleatum). Os anaerbios so encontrados em 35-75% dos casos de empiema e geralmente a infeco polimicrobiana. O empiema por anaerbios assume uma evoluo mais arrastada, denominada 'empiema crnico'. Geralmente proveniente de uma pneumonia aspirativa em indivduos com dentes em mal estado de conservao (aonde os anaerbios se proliferam) ou de um abscesso pulmonar crnico primrio (ver anteriormente).

Em primeiro lugar, vamos ressaltar que o tratamento do derrame parapneumnico simples apenas a antibioticoterapia voltada para a pneumonia bacteriana. No h necessidade de nenhum tipo de interveno. No derrame parapneumnico complicado noempiematoso, a maioria dos autores indica a crenagem torcica precoce (toracostomia fechada em selo d'gua), especialmente com pH do lquido < 7,20. Os estudos mostram que sem a drenagem muitos pacientes evoluem com complicaes intratorcicas ou piora do quadro infeccioso. E o empiema, qual a melhor abordagem teraputica? A antibioticoterapia fundamental! Os antibiticos devem cobrir germes aerbios e anaerbios, especialmente nos casos subagudos ou crnicos. Os anaerbios so germes de difcil cultivo - mesmo quando isolado apenas um agente aerbio na cultura do lquido pleural, a cobertura anaerobicida deve ser acrescentada. A durao da terapia deve ser prolongada: pelo menos 4-6 semanas. Esquemas propostos: Cefa 3a gerao + Clindamicina Cefa 3a gerao + Metronidazol + Oxacilina Amoxicilina-clavulanato Imipenem/Meropenem

EVOLUO CLNICA O empiema evolui em trs fases sucessivas... A primeira fase (fase exsudativa) a fase em que o acmulo de debris de neutrfilos e bactrias formaro o pus. Em seguida, comea a segunda fase (fase fibropurulenta), em que so formados os septos de fibrina na cavidade pleural, transformando o empiema livre em septado. A ltima fase do empiema pleural ('fase organizante') aquela na qual forma-se uma 'carapaa' fibrosa em volta do pulmo, correspondendo ao espessamento da pleura por tecido cicatricial. O paciente com empiema pleural normalmente tem queda do estado geral e apresenta febre persistente e leucocitose neutroflica com desvio para esquerda que no est respondendo antibioticoterapia. Sintomas como dispneia, dor torcica, calafrios e suores noturnos so muito comuns nesses pacientes. O exame fsico pode revelar um paciente hipocorado,

A drenagem obrigatria!!

CAPTULO 3 - COMPLICAES PULMONARES SUPURATIVAS

Documentao de empi pela toracocentese

Multiloculado

Drenagem tubular guiada por imagem

Bom candidato cirrgico

Mau candidato 1 cirrgico } Drenagem tubular com estreptoquinase intrapleural

Drenagem toracoscopica versus Decorticao Avaliao da drenagem Avaliao do espao

Repetir TC em 72h j

Resoluo I completa ]

Avaliao da drenagem Resoluo completa Resoluo incomp

Avaliao do I espao J

Resoluo incompleta

Resoluo incomp

Resoluo I incompleta I

Estreptoquinase intrapleural versus Drenagem toracoscopica versus Decorticao

Decorticao versus Drenagem aberta

Drenagem toracoscopica versus Decorticao versus Drenagem tubular adicional com ou sem estreptoquinase

Decorticao versus Drenagem aberta

APNDICE 1

OS ANTIBITICOS
(PARTE I - Antibiticos de Ao na Parede Bacteriana)

1-BETA-LACTMICOS
1.1- Mecanismo de Ao Os beta-lactmicos so antibiticos caracterizados quimicamente pela presena do anel beta-lactmico - representado na FIGURA 1. Por intermdio deste anel, esses antibiticos inibem a sntese da parede bacteriana de Gram positivos e Gram negativos. A parede bacteriana um componente estrutural essencial para a vida das bactrias, ao evitar a sua lise por osmose. Est disposta sobre a superfcie da membrana plasmtica e sua composio difere entre Gram positivos e Gram negativos - FIGURA 2. A'parede das bactrias Gram positivas (Streptococcus sp., Staphylococcus sp., Enterococcus sp., Peptostreptococcus sp., Clostridium sp. etc.) formada apenas por uma camada de peptidoglicanas, com uma espessura entre 20-80nm. A parede das bactrias Gram negativas {Haemophilus sp., Moraxella sp., famlia Enterobacteriaceae, Pseudomonas sp., Bacteroides sp., etc), por outro lado, constituda por uma dupla camada - uma mais interna, de peptidoglicanas, com espessura de apenas lnm, e uma membrana externa, contendo o lipopolissacardeo (LPS). Entre a membrana externa e a camada de peptidoglicanas, est o espao periplsmico. Como agem os antibiticos beta-lactmicos? Eles se ligam a um grupo de protenas da membrana plasmtica, denominadas Protenas Ligadores de Penicilina (do ingls PBP), que funcionam como enzimas necessrias sntese das

peptidoglicanas da parede bacteriana - FIGURA 2. A ligao do antibitico PBP inibe a sua funo enzimtica e, portanto, bloqueia a sntese da parede bacteriana. Como existem autolisinas que degradam continuamente esta parede, o bloqueio de sua sntese ir culminar na sua destruio, levando morte da bactria (poder bactericida). Os beta-lactmicos alcanam facilmente a PBP dos Gram positivos, mas precisam atravessar canais proteicos porinas') na membrana externa dos Gram negativos atingir o espao periplsmico, aonde se ligam PBP FIGURA 2.

ria para outra por um processo chamado conjugao bacteriana. As bactrias entram em contato e ento o plasmdeo passa atravs de uma estrutura tubular - o pilli sexual que comunica os citoplasmas bacterianos - FIGURA 3. curioso que esta troca de material gentico pode ocorrer entre bactrias da mesma espcie ou de espcies diferentes (at entre Gram positivos e Gram negativos) disseminando gens de resistncia antibitica. , ; 1.2.1- Beta-Lactamases As beta-lactamases so enzimas capazes de inativar um determinado antibitico beta-lactmico, por hidrolisar o seu anel principal. Tais enzimas podem clivar predominantemente as penicilinas (penicilinases), as cefalosporinas (cefalosporinases) ou qualquer uma das duas (betalactamases). Um exemplo clssico de penicilinase a produzida pela maioria das cepas de Staphylococcus aureus, responsvel pela sua resistncia a todas as penicilinas menos as do grupo da oxacilina. Como esta bactria no produz nenhuma cefalosporinase, costuma ser sensvel maioria das cefalosporinas, principalmente as de Ia gerao (ex.: cefalexina, cefalotina). AKlebsiellapneumoniae tambm produz uma penicilinase que a torna resistente maioria das penicilinas, mas no s cefalosporinas. A produo de beta-lactamases o principal mecanismo de resistncia dos Gram negativos aos antibiticos betalactmicos. Algumas cepas de Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Salmonella sp. e Shigella sp. produzem beta-lactamases plasmdio-codificadas (principais exemplos: TEM-1,

1.2-Mecanismo de Resistncia - ('No pule esta parte!!..) Os principais mecanismos de resistncia bacteriana aos beta-lactmicos so: 1- Produo de uma beta-lactamase - enzima capaz de clivar o anel beta-lactmico 2- PBP com baixa afinidade pelo antibitico 3- 'Porinas' que dificultam ou impedem a passagem do antibitico. A resistncia de uma bactria a um determinado antibitico pode ser 'intrnseca', quando decorrente da prpria natureza do microorganismo, ou 'adquirida', quando surge a partir de uma mutao de um gene bacteriano. Fragmentos de material gentico (DNA) extracromossomiais, denominados plasmdeos. podem ser transferidos de uma bact-

PAREDE BACTERIANA
Gram positivos!

WWOSPORINASj

Fig.2

= Sidos principais de ao dos anti-bitico

Figt 3: Conjugao Bacteriana

45

46

M E D C U R S O - "Do INTERNATO RESIDNCIA"

TEM-2 e SHV-1) que os torna resistentes s penicilinas e cefalosporinas de Ia gerao, mas no s cefalosporinas de 2a, 3a e 4a gerao e aos carbapenmicos. Para exemplificar, citamos o exemplo do H. influenzae atualmente cerca de 15-30% das cepas so resistentes amoxicilina, mas no ao cefuroxime (cefalosporina de 2a gerao). Nas ltimas dcadas, com o uso indiscriminado das cefalosporinas nos hospitais, tm surgido cepas de Gram negativos da famlia Enterobacteriaceae com resistncia a todos os betalactmicos com exceo dos carbapenmicos (ex.: imipenem) pela produo de 'novas' beta-lactamases. Dois exemplos podem ser citados: (1) uma beta-lactamase cromossomocodificada induzvel, encontrada em cepas de Enterobacter sp., Proteus indol-positivo, Serratia sp. e Citrobacter sp.; (2) beta-lactamases plasmdio-codificadas de espectro estendido, encontradas em cepas de E. coli e K. pneumoniae. O bastonete Gram negativo anaerbio Bacteroidesfragilis resistente maioria dos beta-lactmicos por conta de uma beta-lactamase. A cefoxitina e os carbapenmicos resistem ao da enzima, sendo portanto eficazes contra a bactria. A associao de antibiticos beta-lactmicos com inibidores da beta-lactamase (clavulanato, sulbactam, tazobactam) tem ampliado significativamente o espectro desses antibiticos, tanto para Gram positivos (como o S. aureus) como para Gram negativos (como H. influenzae, Enterobacteriaceae e Bacteroidesfragilis). Os exemplos sero abordados adiante. Infelizmente, j existem cepas de Enterobacteriaceae que produzem beta-lactamases plasmdio-codificadas que resistem ao desses inibidores. 1.2.2- Outros Mecanismos de Resistncia Um mecanismo importantssimo de resistncia aos betalactmicos a presena de uma PBP com baixa afinidade pelo antibitico. Ou seja, apesar do antibitico no ser clivado por nenhuma beta-lactamase, ele no consegue inibir a PBP, simplesmente por se ligar fracamente esta protena. Este o mecanismo de resistncia do S. aureus MRSA (meticillin resistam S. aureus), do 'pneumococo' resistente penicilina (e cefalosporinas) e do Enterococcus fecalis aos beta-lactmicos, especialmente s cefalosporinas e ao aztreonam. No caso do 'pneumococo' com resistncia intermediria penicilina, altas doses do medicamento podem tornar a bactria sensvel a este antibitico!

tas classes tm uma pequena diferena no aspecto qumico - ver FIGURA 1, mas fundamentalmente apresentam importantes divergncias no espectro anti-bacteriano. 0 que MIC? Para compreender alguns conceitos que sero comentados a seguir, voc deve ter uma idia da definio de MIC. a concentrao mnima (em mg/ml) necessria para um antibitico inibir o crescimento bacteriano in vitro. Considerase um antibitico eficaz na prtica clnica quando atinge uma concentrao plasmtica pelo menos 4 vezes superior ao MIC.
1.3.1- Penicilinas "'.

(Despacilina), por via intramuscular, para infeces de gravidade intermediria (ex.: erisipela) e (3) penicilina G hematina (Benzetacil), uma preparao de liberao lenta, administrada por via intramuscular, cujo efeito perdura por cerca de 10 dias. Esta ltima reservada para as seguintes infeces: faringoamigdalite estreptoccica, impetigo estreptoccico e sfilis sem acometimento do SNC. 2- Penicilina V (Pen-ve-oral): Tambm denominada fenoximetil-penicilina, tem uma nica vantagem sobre a penicilina G - tem uma excelente absoro por via oral. Portanto, pode ser utilizada no tratamento ou profilaxia de infeces por bactrias sensveis penicilina G. 3- Penicilinas Penicilinase-Resistentes: So penicilinas semi-sintticas com capacidade de resistir penicilinase produzida pelo Staphylococcus aureus. Os principais exemplos so: Oxacilina, meticilina e nafcilina. Em nosso meio, a nica droga deste grupo utilizada na prtica a oxacilina, enquanto que a meticilina importante apenas para os testes de antibiograma. Atualmente, a oxacilina considerada a droga mais eficaz contra o S. aureus, excluindo-se apenas as cepas MRSA. Estas ltimas tm aumentado em frequncia em nossos hospitais. O mecanismo de resistncia, como vimos, a aquisio de uma PBP de muito baixa afinidade aos beta-lactmicos. Estas bactrias so sensveis a apenas aos antibiticos glicopeptdeos (vancomicina, teicoplanina). Por ser mal absorvida pelo trato GI, a oxacilina deve ser administrada por via venosa. 4- Aminopenicilinas: A este grupo pertencem a Ampicilina e a Amoxicilina (Amoxil, Flemoxon, Velamox). Estes antibiticos, ao contrrio da penicilina G, penicilina V e oxacilina, conseguem atravessar as 'porinas' da membrana externa dos gram negativos, tendo portanto relativa eficcia contra vrias cepas de H. influenzae, M. catarrhalis, E. coli, P. mirabilis, Salmonella sp. e Shigella sp. (esta ltima, sensvel apenas a ampicilina). Mantm tambm a eficcia contra os Gram positivos, porm no superior a da penicilina G. O Enterococcus fecalis, uma bactria totalmente resistente s cefalosporinas, ao aztreonam e oxacilina, mantm um certo grau de sensibilidade ampicilina/amoxicilina (MIC entre 1-4 (Xg/ml) e penicilina G (MIC entre 2-8 Hg/ml). O mecanismo de resistncia do enterococo muito dependente da afinidade do beta-lactmico ao receptor PBP. As aminopenicilinas so facilmente hidrolisadas pelas penicilinases ou betalactamases produzidas por uma srie de bactrias: o prprio S. aureus e estafilococos coagulase-negativos, algumas cepas de H. influenzae, M. catarrhalis, E. coli, P. mirabilis, Salmonella sp. e Shigella sp. Como vimos anteriormente, cerca de 15-30% dos H. influenzae da comunidade so resistentes ampicilina/amoxicilina devido produo de penicilinase, porm sensveis ao cefuroxime (cefalosporina de 2a gerao). A Pseudomonas aeruginosa resistente s aminopenicilinas pela ao de suas betalactamases e pela presena de 'porinas' de muito baixa permeabilidade. Enquanto a ampicilina possui uma absoro pelo trato GI imprevisvel, a amoxicilina tem uma biodisponibilidade de praticamente 100%. Por isso, esta ltima tem uma grande eficcia quando administrada por via oral, inclusive atingindo nveis sricos bem acima da MIC das cepas de 'pneumococo' com resistncia intermediria penicilina. 5- Carboxipenicilinas: A este grupo pertencem a Carbenicilina e a Ticarcilina. Apesar de serem menos eficazes contra os Gram positivos do que a penicilina G e as aminopenicilinas, tm o espectro ampliado para alguns

Todos conhecem a famosa histria... Alexander Fleming, em 1928, ao ver que algumas placas de cultura bacteriana estavam 'estragando' pela presena de 'mofo', notou que justamente em volta da rea 'mofada' no havia crescimento bacteriano. Esses 'mofos' representavam colnias de um fungo denominado Penicillium sp. e ento este pesquisador postulou que este fungo provavelmente secretava uma substncia de efeito anti-bacteriano. Foi ento descoberta a penicilina... Entretanto, apenas em 1941 que a penicilina G passou a ser produzida para tratar alguns pacientes. O sucesso foi to grande que o medicamento foi usado para tratar infeces em feridos da Segunda Guerra Mundial e j no final da dcada de 40 era comercializado nos EUA. A partir da surgiu o conceito de antibitico uma substncia produzida por algum ser vivo (geralmente fungos ou bactrias) que possua efeitos bactericidas ou bacteriostticos. As penicilinas podem ser divididas da seguinte forma quanto ao espectro anti-bacteriano:

1 - Penicilina G: Tambm chamada de benzil-penicilina, considerada a droga mais eficaz contra determinados (1) cocos Gram positivos, como Streptococcus pyogenes (grupo A), Streptococcus agalactiae (grupo B), Streptococcus do grupo viridans e Streptococcus pneumoniae (o 'pneumococo'), (2) bacilos Gram positivos, como Listeria monocytogenes, (3) cocos Gram negativos, como Neisseria meningitidis, (4) anaerbios da boca e orofaringe, mas no o Bacteroidesfragilis e (5) espiroquetas, como Treponema pallidum e Leptospira interrogans. A penicilina G geralmente tem um efeito apenas bacteriosttico contra Enterococcus fecalis. De uma forma geral, os germes Gram Finalmente, o ltimo mecanismo de resistncia digno de negativos (com exceo do gnero Neisseria e de alguns nota a presena de 'porinas' que dificultam ou impedem a passagem do beta-lactmico, que portanto no pode atingir anaerbios da boca e orofaringe) possuem resistncia natural penicilina G, pois esta substncia no atravessa as o seu stio de ao (a PBP). S para relembrar, este meca'porinas' da membrana externa dessas bactrias, no atinnismo de resistncia s pode existir em bactrias Gram gindo portanto o seu stio de ao. A maioria dos negativas, pois so aquelas que possuem uma membrana Staphyloccocus aureus e estafilococos coagulase-negatiexterna em sua parede bacteriana -FIG URA 2. A penicilivos adquiriram h muitas dcadas resistncia penicilina na G e a oxacilina so ineficazes contra a maioria dos Gram G, pela produo de uma penicilinase plasmdio-codificanegativos justamente por no conseguirem atravessar as da. Mais recentemente, um grande percentual de N. gonor'porinas' da membrana externa, o que no acontece com as rhoeae tambm adquiriu resistncia penicilina G pela aminopenicilinas (ampicilina, amoxicilina) e outras peniciproduo de penicilinase. Essas cepas contudo so senslinas de nova gerao - razo pela qual so penicilinas de a espectro ampliado para os Gram negativos. Um outro exemplo veis s cefalosporinas de 3 gerao (ex.: ceftriaxone). Nas ltimas dcadas, surgiram algumas cepas de Streptococcus importante de resistncia 'porina-mediada' o do bastonete pneumoniae com resistncia intermediria (MIC entre 0,1Gram negativo Pseudomonas aeruginosa. Por este mecanismo, esta bactria resistente naturalmente maioria 2 |ig/ml) e outras com resistncia alta (MIC > 2 u.g/ml) a dos beta-lactmicos, excetuando-se as penicilinas antitodas s penicilinas e cefalosporinas. O mecanismo a pseudomonas (carbenicilina, ticarcilina, piperacilina, aquisio de uma PBP de baixa afinidade para as penicilimexlocilina), as cefalosporinas anti-pseudomonas (ceftazinas e cefalosporinas. Este percentual em nosso meio est dime, cefoperazona, cefepime) e os carbapenmicos por volta de 15-20% para resistncia intermediria e < 5% (imipenem, meropenem, aztreonam). A bactria P. aerugipara resistncia alta. nosa tambm pode produzir beta-lactamases. A penicilina G mal absorvida pelo trato GI e portanto deve ser ministrada por via parenteral. Existem trs 1.3- Classificao e Espectro Anti-Bacteriano preparados de penicilina G: (1) penicilina G cristalina, por via venosa, reservada para infeces mais graOs antibiticos beta-lactmicos so classificados em: (1) ves que indicam internao; (2)penicilina Gprocana penicilinas, (2) cefalosporinas e (3) carbapenmicos. Es-

APNDICE 1 - ANTIBITICOS PARTE I

4T

2- Cefalosporinas de 2 a Gerao: Essas cefalosporinas possuem um espectro mais ampliado para Gram negativos, quando comparados s de Io gerao. So subdividi6- Ureidopenicilinas: A este grupo pertencem a das em: (1) subgrupo com atividade an-Haemophilus Mezlocilina e a Piperacilina. So mais eficazes do que as influenzae, do qual participa principalmente o Cefuroxime carboxipenicilinas contra Enterobacteriaceae e P. aerugi(Zinacef), e (2) subgrupo com atividade an-Bacteroides nosa. A mezlocilina uma das nicas penicilinas com espectro an-Klebsiella pneumoniae (porm, inferior s fragilis, do qual participa a Cefoxitina (Mefoxin). Na verdade, este ltimo subgrupo foi reclassificado como uma cefalosporinas para combater esta bactria). Apiperacilina outra categoria de beta-lactmicos - as cefamicinas - pelo a penicilina com maior atividade contra P. aeruginosa. fato de serem produzidos por um outro micrbio: uma bactria chamada Streptomyces lactamdurans. Falemos do 1.3.2- Penicilinas + Inibidores de Beta-Lactamase cefuroxime: uma droga de extrema eficcia contra H. influenzae, M. catarrhalis e N. gonorrhoeae, devido sua Como vimos at agora, o principal mecanismo de resistnestabilidade s beta-lactamases produzidas por estas baccia aos beta-lactmicos tanto por parte dos Gram posititrias (principalmente a TEM-1). Quando comparadas s vos (5. aureus) quanto dos Gram negativos (H. influenzae, cefalosporinas de Ia gerao, podemos dizer que mais M. catarrhalis, E. coli, K. pneumoniae, P. mirabilis, efetiva contra Streptococcus pneumoniae e Streptococcus Enterobacter sp., Serratia sp., Bacteroides sp., P. aeruginosa etc.) a produo de beta-lactamases. Associando pyogenes, porm menos efetiva contra o 5. aureus oxacilinasensvel. bastante eficaz contra N. meningitidis. Em relainibidores da beta-lactamase (clavulanato, sulbactam ou o aos Gram negativos entricos, a sua eficcia relativa tazobactam) a determinadas penicilinas, podemos ampliar e no deve ser considerada na terapia emprica. O cefuroxime sobremaneira o espectro destes antibiticos. As 2 primei muito utilizado no tratamento das infeces respiratriras associaes - amoxicilina-clavulanato (Clavulin) e as comunitrias, pela sua eficcia anti-pneumoccica e antiampicilina-sulbactam (Unasyn) - tm eficcia garantida hemfilo. Falemos da cefoxitina: E uma droga bastante contra Gram positivos (incluindo S. aureus oxacilina-seneficaz contra Bacteroides fragilis, mais efetiva do que o svel), Gram negativos e anaerbios (incluindo Bacteroides cefuroxime contra as enterobactrias, porm, menos efetifragilis), sendo excelentes drogas para o tratamento de va contra H. influenzae, M. catarrhalis e os cocos Gram infeces comunitrias polimicrobianas do tipo pneumopositivos. Um problema limitante da cefoxitina a sua alta nia aspirativa, p diabtico infectado, sinusite crnica. Estes capacidade de induzir beta-lactamases pelas bactrias da agentes so ineficazes contra P. aeruginosa e algumas cefemlia Enterobacteriaceae. Na prtica muito usada como pas de Enterobacteriaceae que produzem beta-lactamases antibitico profiltico para cirurgias abdominais e plvicas que resistem ao efeito dos inibidores. A outras associaes e como opo para o tratamento de infeces por anaerdo mercado - ticarcilina-clavulanato (Timentin) e bios e Gram negativos (flora mista). Existem cefalosporipiperacilina-tazobactam (Tazocin) - tm um espectro a ampliado para P. aeruginosa, sendo excelentes drogas para o nas de 2 gerao por via oral. Os principais exemplos so: Cefuroxime axetil (Zinnat), Cefaclor (Ceclor) e tratamento de infeces nosocomiais, como a pneumonia. Cefprozil (Cefzil). O espectro dassas drogas semelhante ao do cefuroxime. :! 1.3.3- Cefalosporinas Em meados da dcada de 40, Giuseppe Brotzu (cientista italiano) descobriu o efeito anti-bacteriano do fungo denominado Cephalosporium acremonium. O seguimento de suas pesquisas por cientistas da Universidade de Oxford permitiu o isolamento de trs substncias antimicrobianas produzidas por este fungo. Uma delas - a cefalosporina C - a base de todas as cefalosporinas fabricadas nos dias atuais. A vai uma importante regra: nenhuma cefalosporina eficaz contra o Enterococcus fecalisW As cefalosporinas podem ser divididas da seguinte forma quanto ao espectro anti-bacteriano: 1- Cefalosporinas de 1a Gerao: So representadas pela Cefalotina (Keflin) e Cefazolina (Kefazol) (formas por via perenteral) e pela Cefalexina (Keflex) e Cefadroxil (Cefamox) (formas por via oral). Esses antibiticos so eficazes contra a maioria dos germes Gram positivos, incluindo o S. aureus oxacilina-sensvel, mas so efetivos apenas contra poucos Gram negativos, como algumas cepas de E. coli, Proteus mirabilis e Klebsiella pneumoniae. So ineficazes contra S. aureus MRSA, S. pneumoniae resistente penicilina, e contra N. meningitidis, N. gonorrhoeae, H. influenzae, M. catarrhalis, Enterobacter sp., Serratia sp., Proteus indol-positivo, Pseudomonas aeruginosa e Bacteroides fragilis. A cefalotina e a cefazolina so muito utilizados para profilaxia antibitica per-operatria e podem ser usadas no tratamento de infeces de pele e tecido subcutneo (neste caso, menos eficazes que as penicilinas). A cefalexina e o cefadroxil so as drogas de escolha para o tratamento oral de infeces estafiloccicas de pele e subcutneo, j que em nosso mercado no h anlogos da oxacilina por via 3- Cefalosporinas de 3 a Gerao: So caracterizadas pela sua estabilidade s beta-lactamases produzidas pelos germes Gram negativos entricos. Em relao s cefalosporinas de Ia gerao, so menos ativas contra os Gram positivos, apesar de terem uma eficcia comparvel s cefalosporinas de 2a gerao contra o S. pneumoniae. Em comparao com as cefalosporinas de Ia e 2a gerao so muito mais ativas contra os Gram negativos entricos. Em relao ao espectro anti-Gram negativo, podemos dividir as cefalosporinas de 3a gerao em: (1) subgrupo sem atividade an-Pseudomonas, e (2) subgrupo com atividade antiPseudomonas. As drogas do primeiro subgrupo so representadas por Ceftriaxone, (Rocefin) Cefotaxima (Claforan) e Cefodizima (Timencef). Tm uma excelente cobertura contra S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis e Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus sp., Enterobacter sp., Serratia sp. e Citrobacter sp.). Por isso, so drogas utilizadas para o tratamento de pneumonia comunitria, meningite bacteriana e infeces nosocomiais no causadas por P. aeruginosa, Acinetobacter sp. ou S. aureus. Infelizmente, o uso indiscriminado das cefalosporinas de 3a gerao nos hospitais induziu o aparecimento de enterobactrias com resistncia a todos os beta-lactmicos, menos os carbapenmicos. Os principais exemplos so algumas cepas multi-resistentes de Enterobacter sp., Proteus indol-positivo, Serratia sp. e Citrobacter sp. As drogas do subgrupo anti-

germes Gram negativos produtores de beta-lactamase, como Enterobacter sp., Proteus indol-positivo e Pseudomonas aeruginosa. A ticarcilina 2-4 vezes mais eficaz do que a carbenicilina contra P. aeruginosa.

oral. So opes para o tratamento da cistite bacteriana (E. coli ou K. pneumoniae). \ : ";

Enterobacteriacea, H. influenzae e A. catharralis comparvel ao Ceftriaxone, porm ineficaz contra a maioria dos germes Gram positivos, principalmente o S. aureus (mesmo as cepas oxacilina-sensveis). A maior vantagem desta droga a ao anti-Pseudomonas aeruginosa, sendo indicada sempre no intuito de combater esta bactria. As cefalosporinas de 3a gerao por via oral so: Cefixime (Cefnax) e Cefpodoxime (Orelox). Podem ser utilizadas para completar alguns tratamentos iniciados no hospital para infeces nosocomiais por Enterobacteriaceae. 4- Cefalosporinas de 4 a Gerao: Pertencem a este grupo duas drogas: Cefepime (Maxcef) e Cefpiroma (Cefrom). Em sua estrutura qumica (FIGURA 1) possuem um amnio quaternrio de carga positiva, ligado ao anel cefalospornico. Isto confere duas propriedades a essas cefalosporinas: (1) passam com facilidade pelas 'porinas' de P. aeruginosa, e (2) tm menor afinidade s bata-lactamases cromossomo-codificadas induzveis produzidas por algumas cepas multi-ressitentes de Gram negativos entricos (Enterobacter sp., Proteus indol-positivo, Serratia sp. e Citrobacter sp.). Estas drogas so reservadas para os casos de infeco nosocomial por Gram negativos multi-resistentes. Algumas cepas de P. aeruginosa so resistentes ao ceftazidime, mas no s cefalosporinas de 4a gerao. 1.3.4- Carbapenmicos e Monobactmicos 1- Carbapenmicos: Os antibiticos carbapenmicos so Imipenem (Tienam) e Meropenem (Meronem). Essas drogas so extremamente resistentes clivagem pelas beta-lactamases das bactrias Gram positivas e Gram negativas, incluindo os anaerbios. Alm disso, so eficazes contra Pseudomonas aeruginosa, mas utilizando um canal diferente (ao invs da 'porina') para transpassar a membrana externa desta bactria. Como resumo, podemos listar o espectro do Imipenem e Meropenem: Gram positivos, incluindo S. aureus oxacilina-sensvel e vrias cepas de Enterococcus fecalis Gram negativos, incluindo todos os produtores de beta-lactamase, P. aeruginosa e Acinetobacter sp. Anaerbios, incluindo Bacteroides fragilis.

Quais so as bactrias resistentes ao Imipenem/

Meropenem? So basicamente cinco: (1) S. pneumoniae com resistncia alta penicilina, (2) 5. aureus MRSA, (3) Enterococcus faecium, (4) Stenotrophomonas maltophilia, (5) Burkholderia cepacia. No caso da S. maltophilia, o mecanismo de resistncia a produo pelo cromossoma da bactria de uma beta-lactamase carbapenemhidrolisante. No caso das outras quatro, o mecanismo no depende de beta-lactamases, mas sim da baixa afinidade da PBP pelos beta-lactmicos. Infelizmente, j existem cepas Enterobacter sp., Serratia sp. e Bacteroides fragilis que produzem beta-lacatmases carbapenemhidrolisantes. O mecanismo de resistncia de algumas cepas de Pseudomonas aeruginosa aos carbapenmicos diferente. Pela presso de seleo natural exercida pelo antibitico, proliferam-se cepas com permeabilidade reduzida ao carbapenmico. Importante!! Para evitar o fenmeno da resistncia induzida, sempre que o Imipenem ou Meropenem forem prescritos para tratar uma suposta infeco por P. aeruginosa, necessrio que se associe um outro antibitico, como por exemplo a amicacina, visando destruir todas as cepas da bactria. Os preparados de Imipenem j vm associados cilastatina, um inibidor da enzima tubular renal

Pseudomonas so representadas por Ceftazidime

(Fortaz) e Cefoperazona. A cefoperazona tem a desvantagem de ter perdido a estabilidade contra as beta-lactamases produzidas pelas enterobactrias e portanto o seu uso tem sido abandonado. O ceftazidime tem uma cobertura para

dihidropeptidades I. Esta enzima normalmente degrada a molcula de Imipenem, reduzindo os nveis urinrios desta substncia e aumentando a chance de necrose tubular aguda. 2- Monobactmicos: O nico antibitico monobactmico o Aztreonam (Azactam). Trata-se de um antibitico beta-lactmico monocclico com atividade apenas contra Gram negativos aerbicos - um espectro semelhante ao dos aminoglicosdeos. No eficaz contra nenhum Gram positivo ou anaerbio. Entre os Gram negativos, no

ativo contra Acinetobacter sp. e Stenotrophomonas

maltophilia. Algumas cepas de P. aeruginosa podem se tornar resistentes quando este antibitico utilizado como monoterapia.

1.4- Toxicidade e Formas de Administrao

Pode usar na Gestante? De uma forma geral, os betalactmicos so bem tolerados na gravidez. Como era de se esperar, os que entraram mais recentemente no mercado ainda esto sendo testados quanto a esses aspecto. A toxicidade das penicilinas pode ser resumida da seguinte forma: (1) so drogas cujo efeito adversos mais frequente e importante a hipersensibilidade, geralmente cutnea - a alergia penicilina ocorre em at 10% dos pacientes, mas anafilaxia em apenas 0,05%, com fatalidades de 5-10%. Eosinofilia e febre medicamentosa so complicaes relatadas; (2) a nefrite intersticial aguda alrgica e a anemia hemoltica auto-imune e outras citopenias podem ocorrer raramente; (3) a penicilina G em altas doses (> 30 milhes U/dia com boa funo renal ou > 18 milhes U/dia com disfuno renal) pode levar efeitos adversos no SNC, como convulses e mioclonia; (4) a carbenicilina e a tircacilina podem prolongar o tempo de sangramento e predispor a hemorragia; (5) a ticarcilina em altas doses pode levar sobrecarga sdica. A toxicidade das cefalosporinas pode ser resumida da seguinte forma: (1) hiperssensibilidade cutnea, em 1-5% dos casos, mas em 5-15% dos pacientes com relato de alergia s penicilinas; (2) Coombs direto positivo, mas anemia hemoltica muito rara, bem como outras citopenias; (3) cefalosporinas no mais utilizadas, como moxalactama, cefamandol e cefoperazona podem prolongar o TAP e levar ao sangramente, por interferiram com o metabolismo da vitamina K; (4) diarria pela toxina do Clostridium difficile; (5) efeito dissulfiram-smile com a ingesto de etanol. Entre os carbapenmicos e monobactmicos, destaca-se o pequeno risco de convulses do imipenem (em 0,9% dos casos), sendo que este antibitico deve ser evitado em pacientes predispostos. Os outros efeitos so semelhantes aos das penicilinas e cefalosporinas. DOSES '

Amoxicilina (AMOXIL, FLEMOXON," J VELAMOX) - 500mg VO 8/8h; lg IV 8/8h (Velamox) - 750mg VO 12/12h (Flemoxon) Amoxicilina-clavulanato (CLAVULIN) 0,5-lg VO/ IV 8/8h Ampicilina-sulbactam (UNASYN) l,5-3g IV 6/6h Ticarcilina-davulanato (TIMENTIN)3,lg IV 6/6h ou 4/4h Piperacilina-tazobactam (TAZOCIN)3,375g IV 6/6h Cefalotina (KEFLIN) lg IV 6/6h Cefazolina (KEFAZOL) l,5g IV 6/6h Cefalexina (KEFLEX) 0,5-lg VO 6/6h Cafadroxil (CEFAMOX) 0,5-lg VO 12/12h fCefuroxime (ZINACEF) 0,75-l,5g IV 8/8h Cefuroxime axetl (ZINNAT) 250-500mg VO 12/12h Cefaclor (CECLOR) 250-500mg VO 8/8h Cefprozil (CEFZIL) 250-500mg VO 12/12h Cefoxitina (MEFOXIN) lg IV 8/8h a 2g IV 4/4h Ceftriaxone (ROCEFIN) 2-4g IV 1 x/dia (a dose de 4g/dia pode ser dividida em 2 tomadas) Cefotaxima (CLAFORAM) lg IV 8/8h a 2g IV 4/4h Cefozidima (TIMECEF) Cefixime (CEFNAX) 200-400mg VO 12/12h Cefpodoxime (ORELOX) 100-200mg VO 12/12h Ceftazidime (FORTAZ) l-2g IV 8/8h Cefepime (MAXCEF) l-2g IV 12/12h Cefpiroma (CEFROM) l-2g IV 12/12h Imipenem (TIENAM) 500mg IV 6/6h Meropenem (MERONEM) 0,5-lg IV 8/8h Aztreonam (AZACTAM) lg IV 8/8h a 2g IV 6/6h.

e depois nos EUA e Europa, sendo chamada de S. aureus VIRS A. Na verdade, esta cepa tem resistncia intermediria e extremamente rara (casos isolados no Mundo). O mecanismo parece ser uma parede bacteriana mais espessa, necessitando maior concentrao antibitica para ser inibida.

2.3- Espectro Anti-Microbiano

Os glicopeptdeos, por no ultrapassarem a membrana externa dos Gram negativos no tm eficcia alguma contra estas bactrias. Em compensao, os germes Gram positivos so naturalmente sensveis. Os glicopeptdeos so os nicos antibiticos confiveis para o tratamento de infeces por S. aureus MRS A e por S. epidermidis (coagulasenegativo) nosocomial, muito incriminado na infeco de prteses e catteres. Tanto a vancomicina quanto a teicoplanina possuem eficcias comparveis. Como j comentamos, existem muitas cepas resistentes de E. faecium, algumas de E. fecalis - essas bactrias so denominadas VRE (vancocin resistem enterococci). Infelizmente, surgiram cepas de S. epidermidis e S. aureus com resistncia intermediria - o S. aureus VIRS A. Para evitar que a resistncia a esta bactria de alta virulncia venha a se tornar um grave problema de sade pblica, devemos reservar o uso da vancomicina apenas para casos selecionados da prtica mdica. A vancomicina oral o antibitico de segunda linha para o tratamento da diarria por Clostridium difficile ( a primeira escolha o metronidazol oral). importante ressaltar que antibiticos novos, do grupo dos derivados da pristinamicina (quinupristina e dalfopristina), que agem no citoplasma bacteriano, so eficazes contra o E. faecium e E. fecalis resistente aos glicopeptdeos, e ainda so opes contra o S. aureus MRSA. O S. aureus VIRSA pode ser combatido com uma nova classe de antibiticos - as oxazolidinonas, representadas por uma droga chamada linezolida.

2-GLICOPEPTDEOS 2.1-Mecanismo de Ao
Os glicopeptdeos, representados pela vancomicina e pela teicoplanina, so antibiticos bactericidas que agem se ligando a pontos especficos da cadeia de peptidoglicanas, bloqueando a sntese desta macromolcula (por impedir a adio de novas subunidades ao polmero). Ou seja, sem necessitar da PBP, esses antibiticos so capazes de inibir a sntese da parede bacteriana, levando morte do microorganismo. No tem absolutamente nenhum efeito nos Gram negativos, por no ultrapassarem a membrana externa dessas bactrias - FIGURA 2. A vancomicina produzida por Streptomyces orientalis.

2.4- Toxicidade e Formas de Administrao DOSES

Vancomicina (VANCOCINA) lglV 12/12h Teicoplanina (TARGOCID) 6mg/Kg IV 12/12h

3- POLIMIXINA B O que importante sobre...

A polimixina B, derivada da bactria do solo Bacillus polymyxa, um antibitico bactericida que atua como um detergente da membrana plasmtica, atuando exclusivamente em germes Gram negativos. usado como tratamento tpico de leses cutneas, otite externa etc. O seu uso parenteral limitado pela toxicidade (irritabilidade, sonolncia ataxia, parestesias, nefrotoxicidade, rubor facial, distrbios eletrolticos, parada respiratria etc). Alguns hospitais adotam a polimixina B para tratar infeces graves por Gram negativos cujo antibiograma mostra sensibilidade apenas a este antimicrobiano.

2.2-Mecanismo de Resistncia

Penicilina G dose intermediria: 8-12 milhes U/dia; dose alta: 18-24 milhes U/dia - 6 tomadas (4/4h) Penicilina V (PEN-VE-ORAL) 250-500mg VO 6/6h (8/8h aceitvel) Obs.: 250mg = 400.000 U Oxadlina l-2g IV 4/4h AmpicUina l-2g IV 6/6h

O primeiro caso de resistncia vancomicina foi relatado em 1988, com cepas de Enterococcusfaecium na Frana. Desde ento o enterococo resistente vancomicina (VRE) comeou a ser isolado em diversas partes do Mundo e hoje encontra-se disseminado. O mecanismo de resistncia desta bactria a troca de um aminocido da subunidade peptidoglicana que passa a no mais reconhecer o glicopeptdeo. Este no parece ser o mecanismo de resistncia descrita para os estafilococos. Os primeiros a mostrarem este problema foram os coagulase negativos (S. epidermidis). Uma cepa de S. aureus MRS A foi isolada no Japo em 1996

APNDICE 2

OS ANTIBITICOS
(PARTE II - Antibiticos de Ao no Citoplasma Microbiano)

1 - MACROLIDEOS e LINCOSAMIDAS 1.1- Mecanismo de Ao Os raacroldeos e as licosamidas so antibiticos bacteriostticos (e raramente bactericidas) que agem inibindo a sntese de protenas do microorganismo, por se ligar subunidade 50S do ribossoma bacteriano. Os ribossoma so estruturas de cido ribonuclico, formados por duas subunidades que no caso das bactrias so a 50S e a 30S. nos ribossomas que se processa a etapa final da sntese proteica - ao se ligar na subunidade SOS, esses antibiticos impedem a o processo de enlongao da cadeia peptdica. A eritromicina - o primeiro macroldeo - produzido pela bactria Streptomyces erythreus; a lincomicina - a primeira lincosamida - produzida pela bactria Streptomyces lincolnensis. A clindamicina um derivado semi-sinttico da lincomicina. 1.2- Mecanismo de Resistncia Existem diversos mecanismos possveis de resistncia microbiana aos macroldeos e licosamidas: (1) passagem impossibilitada pelas 'porinas' dos Gram negativos da famlia Enterobacteriaceae, P. aeruginosa e Acinetobacter sp. (2) alterao do stio de ligao do antibitico na subunidade 50S, (3) efluxo ativo da droga pela membrana plasmtica bacteriana. Estes dois ltimos mecanismos so os mais importantes no caso dos Gram positivos que adquirem resistncia a este grupo de antibiticos. 1.3-Espectro Anti-Microbiano 1.3.1- Macroldeos Principais macroldeos do mercado: Eritromicina (Primeira Gerao) e Azitromicina e Claritromicina (Nova Gerao). A Eritromicina ativa contra a maioria dos Gram positivos (S. pyogenes, estreptococos do grupo viridans, S. pneumoniae, S. aureus, L. monocytogenes, C. diphtheriae, C. perfringens), germes 'atpicos' (L. pneumophila, M. pneumoniae, C. pneumoniae, C. trachomatis), cocos Gram negativos (N. gonorrhoeae, N. meningitidis), o agente da coqueluche (B. pertussis), da sfilis (T. pallidum) e da angiomatose bacilar (Bartonella hansela). A sua eficcia limitada contra H. influenzae, bastante reduzida contra Enterococcus fecalis e praticamente inexistente contra Bacteroides fragilis, Enterobacteriaceae, P. aeruginosa e ; Acinetobacter sp. A eritromicina muito usada para tratar infeces estreptoccicas, gonoccicas e treponmicas (sj filis) em pacientes alrgicos penicilina. a droga de esco-

lha para o tratamento de infeces por Mycoplasma pneumoniae (por ser 50 vezes mais potente que as tetraciclinas), da coqueluche e da angiomatose bacilar. A resistncia ao S. pneumoniae tem crescido recentemente, oscilando entre 10-15%, sendo maior entre as cepas resistentes penicilina (40% entre as de resistncia intermediria e 65% entre as de alta resistncia). A emergncia de cepas resistentes de S. pyogenes tem se tornado um problema em pases que utilizam muito este antibitico, como o Japo, Finlndia e Itlia; porm na maioria dos outros pases, o percentual de cepas resistentes est abaixo de 5%. A eritromicina ativa contra maioria das cepas de S. aureus oxacilina-sensvel, porm, o seu uso pode induzir uma rpida resistncia desta bactria. J existem cepas de N. gonorrhoeae resistentes ao antibitico. A Azitromicina e a Claritromicina possuem o mesmo espectro da eritromicina, mas com uma eficcia maior contra certos germes Gram negativos, como H. influenzae, M. catarrhalis e L. pneumophila. A azitromicina mais ativa do que a claritromicina contra Gram negativos, especialmente H. influenzae e M. catarrhalis. Por outro lado, a azitromicina menos eficaz contra os Gram positivos (S. pyogenes, S. pneumoniae e S. aureus) do que a claritromicina e at do que a prpria eritromicina. Atualmente cerca de 15-20% das cepas de S. pneumoniae so resistentes aos macroldeos (a resistncia a um impliuca resistncia a todos). Curiosamente, a chance de resistncia maior nas cepas penicilina-resistentes. A claritromicina ou a azitromicina so usadas em associao com o etambutol para o tratamento da infeco pelo complexo Mycobacterium avium e pacientes com SIDA. A associao claritromicina + amoxicilina + inibidor da bomba de prtons tem obtido os melhores resultados na erradicao do Helicobacterpylori na doena ulcerosa pptica. 1.3.2- Lincosamidas As principais lincosamidas do mercado so: Clindamicina e Lincomicina ('droga obsoleta'). A Clindamicina possui uma atividade contra cocos Gram positivos semelhante ao da eritromicina, incluindo S. pyogenes, estreptococos do grupo viridans, S. pneumoniae e S. aureus. Existe um importante grau de resistncia cruzada dessas bactrias entre a eritromicina e a clindamicina. Entretanto, algumas cepas de S. aureus resistentes eritromicina podem ser sensveis clindamicina. Este antibitico um dos mais ativos contra Bacteroides fragilis, portanto faz parte do grupo dos antibiticos anaerobicidas clssicos, em conjunto com o metronidazol. Ao inibir intensamente a produo de exotoxinas pelo S. pyogenes, a clindamicina possui uma vanntagem sobre a penicilina G no combate s cepas incriminadas na miosite e fascite necrosante. A clindamicina tambm possui atividade contra Toxoplasma

gondii e Pneumocystis carinii e pode ser usada como terapia alternativa para estes agentes nos pacientes alrgicos a sulfas. 1.4- Toxicidade e Forma de Administrao
Pode usar na Gestante?

Os macroldeos eritromicina e azitromicina podem ser usadas na gestante, com a preferncia pela eritromicina nas formas no ligadas ao estolato. A claritromicina no deve ser usada, pelo potencial efeito teratognico e pela falta de estudos. Existem importantes vantagens dos macroldeos de nova gerao sobre a eritromicina quanto as propriedades farmacocinticas: (1) melhor biodisponibilidade, por resistir ao pH cido do estmago, e (2) perfil de distribuio tecidual muito superior. A azitromicina, por exemplo, concentra-se cerca de 100 vezes nos tecidos, como no pulmo infectado e nas secrees respiratrias, aumentando sobremaneira a eficcia clnica desta droga no tratamento das infeces do trato respiratrio superior e inferior. Alm disso, uma vez impregnada no tecido, o efeito da azitromicina mantido por 10 dias. A claritromicina tem uma capacidade bem menor de concentrao tecidual, quando comparada azitromicina (6-8 vezes versus 100 vezes). O principal efeito adversos da Eritromicina a intolerncia gastrointestinal, decorrente do efeito motilina-smile de um de seus metablitos. Nuseas, vmitos, diarria e dor abdominal podem ocorrer, sendo mais frequentes em crianas e adolescentes. Um outro efeito descrito a hepatite colesttica, especialmente com o preparado estolato de eritromicina. A eritromicina venosa (forma no encontrada em nosso meio) pode prolongar o QT e desencadear uma arritmia ventricular potencialmente maligna chamada torsades des pointes. Uma das grandes vantagens da Azitromicina e Claritromicina sobre a eritromicina a menor frequncia e intensidade dos efeitos adversos gastrointestinais. No entanto, elas podem estar associadas hepatite colesttica, que pode ter um quadro prolongado quando a droga implicada a azitromicina. A Clindamicina o antibitico mais associado ocorrncia de diarria, aparecendo numa frequncia de at 20% dos pacientes. A colite pseudomembranosa, causada pela toxina do Clostridium difficile, pode ser precipitada por uma srie de antibiticos, mas a clindamicina o principal agente incriminado. Esta complicao pode ocorrer tanto com a terapia oral como com a parenteral. Falsa elevao das transaminases hepticas pode ocorrer com o uso da clindamicina.

49

50

MEDCURSO - "Do INTERNATO RESIDNCIA"

DOSES Eritromicina (ER1TROMICINA, ERITREX) 250500mgVO6/6h. Azitromicina (ZITROMAX, CLINDAL AZ ) 500mg VO no Io dia, depois 250mg VO/dia do 2o ao 5o dia. Claritromidna (KLARICID) 500mg VO/IV 12/12h. Clindamicina (DALACIN)150-900mg [V 8/8h ou 150-450mg VO6/6h.

bacteriana. Estima-se uma ocorrncia menor do que 1 caso a cada 440.000 usos. Numa srie recente de 426 casos de aplasia de medula pelo cloranfenicol nenhum foi decorrente do colrio. Outros efeitos adversos relatados so intolerncia GI, reaes cutneas de hipersensibilidade, neurite ptica etc. DOSES Cloranfenicol (QUEMICETINA) 50mg/Kg/dia, dividido em 4 tomadas

ulceraes esofageanas ou gstricas, principalmente quando ingeridas sem lquido. A intolerncia GI um efeito adverso bastante relatado. A diarria mais comum com os derivados hidroflicos (ex.: tetraciclina), por serem mal absorvidos e modificarem a flora intestinal. A colite pseudomembranosa pode ocorrer pela proliferao do C. difficile. A hepatotoxicidade (do tipo esteato-hepatite) rara, mas pode ser fatal em alguns casos. Outros efeitos adversos relatados so: aumento da relao uria/creatinina nos nefropatas, descompensao da uremia, vertigens (com a minociclina), hipersensibilidade cutnea etc.
' D O S E S '
: :

2-CLORANFENICOL
'':':"::
;

'

'" ''

2.1- Mecanismo de Ao
O cloranfenicol um antibitico bacteriosttico (e para certos microorganismos, bactericida) que age inibindo a sntese de protenas do microorganismo, por se ligar subunidade 50S do ribossoma bacteriano, um mecanismo semelhante (mas diferente do ponto de vista biomolecular) dos macroldeos e lincosamidas. O cloranfenicol produzido pela bactria Streptomyces venezuelae.

3-TETRACICLINAS 3.1-Mecanismo de Ao
As tetraciclinas so antibiticos bacteriostticos que agem inibindo a sntese proteica bacteriana, por se ligar na subunidade ribossomal 30S (tal como os aminoglicosideos), bloqueando a ligao do aminoacil-RNA transportador no complexo ribossoma-RN A menssageiro. A primeira tetraciclina - a oxitetraciclina - derivada da bactria Streptomyces rimosus. Os outros elementos do grupo so derivados semi-sintticos desta substncia. Tetraciclina 250-500mg VO 6/6h Doxiciclina (VIBRAMICINA) lOOmg VO/IV 12/12h IJMinociclina (MINOMAX, MINODERM) lOOmg

4- AMINOGLICOSIDEOS 4.1- Mecanismo de Ao

Os aminoglicosideos so antibiticos bactericidas que agem inibindo a sntese de protenas do microorganismo, por se ligar irreversivelmente subunidade 30S do ribossoma bacteriano, impedindo a inicializao da sntese peptdica. Incapaz de sintetizar suas prprias protenas estruturais e enzimticas, a bactria morre. O antibitico para atingir o seu stio de ao, passa pela membrana plasmtica atravs de um processo dependente de energia e oxignio, inibido pela presena de ctions divalentes, anaerobiose e pH baixo. Por este motivo, os aminoglicosideos perdem a sua atividade nas secrees pulmonares e colees purulentas, ambientes de pH cido. A necessidade de O2 para a sua atividade anti-bacteriana explica a total ineficcia contra bactrias anaerbias.

2.2- Mecanismo de Resistncia

A maiorias das bactrias resistentes ao cloranfenicol produzem uma enzima plasmdeo-codificada capaz de acetilar a molcula de cloranfenicol no citoplasma bacteriano, inativando-a. Um outro mecanismo possvel efluxo ativo da droga pela membrana plasmtica da bactria.

3.2-Mecanismo de Resistncia
Os dois principais mecanismos de resistncia s tetraciclinas so: (1) alteraes da estrutura ribossomal, reduzindo a afinidade do antibitico pela subunidade 30S - principal dos Gram positivos, e (2) efluxo ativo da droga pela membrana plasmtica da bactria - principal dos Gram negativos.

2.3-Espectro Anti-Bacteriano
O cloranfenicol um atibitico de amplo espectro para alguns Gram positivos (S. pyogenes e S. pneumoniae, mas no S. aureus), alguns Gram negativos (H. influenzae, N. meningitidis, N. gonorrhoeae, Salmonella sp., Shigella sp., mas no Enterobacteriaceae e P. aeruginosa) e anaerbios, incluindo o Bacteroidesfragilis. considerado um antibitico bactericida para os principais agentes causadores de meningite bacteriana (S. pneumoniae, H. influenzae e N. meningitidis), porm foi suplantado pela ceftriaxone, em vista de sua toxicidade potencialmente grave - ver adiante. uma droga bastante eficaz contra Salmonella tiphi - agente da febre tifide, Rickettsia rickettsi - agente da febre maculosa - e contra Bacteroidesfragilis, porm, foi substitudo por outras drogas com menos potencial de toxicidade para tratar estas infeces. Atualmente, est indicado no tratamento da meningite bacteriana em indivduos alrgicos penicilina e cefalosporina, na terapia da febre tifide em populaes de baixa renda e na dvida diagnostica entre meningococcemia e febre maculosa (ricketsiose).

3.3- Espectro Anti-Bacteriano

As principais tetraciclinas do mercado so: Tetraciclina e Oxitetraciclina (derivados hidroflicos) e Doxiciclina e Minociclina (derivados lipoflicos). O espectro antibacteriano das tetraciclinas o mesmo entre todos os seus congneres, apesar dos derivados lipoflicos serem mais eficazes in vivo. As tetraciclinas so ativas contra S. pneumoniae e H. influenzae, podendo ser utilizadas como drogas alternativas (no caso, a doxiciclina) no tratamento da sinusite e exacerbaes da bronquite crnica ou bronquiectasias. Contudo, diversas cepas de S. pneumoniae so resistentes s tetraciclinas. Aquelas resistentes penicilina so ainda mais resistentes s tetraciclinas. Esses antibiticos so eficazes contra N. meningitidis, N. gonorrhoeae e Bacteroidesfragilis (ao anaerobicida), porm, so consideradas drogas de segunda linha nessas infeces (no caso da meningite, no devem ser usadas por serem bacteriostticas). A doxiciclina o antibitico de escolha para o tratamento das ricketsioses (ex.: febre maculosa), infeces por Chlamydia trachomatis (uretrite ou cervivite inespecficas e o tracoma), e uma excelente alternativa aos macroldeos para infeces por Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia pneumoniae (germes causadores de pneumonia 'atpica').

4.2- Mecanismos de Resistncia

Ao contrrio dos beta-lactmicos e outros antibiticos, os aminoglicosideos so antibiticos que demonstraram uma relativa estabilidade contra o desenvolvimento de resistn- f cia bacteriana, apesar de muitos anos de uso. Os dois prin- j cipais mecanismos de resistncia so: (1) inativao da ' droga no citoplasma por fosforilao, (2) impermeabilidade da membrana plasmtica droga. O primeiro mecanismo depende de enzimas chamadas aminoglicosdeo-fosforilases. O segundo mecanismo o principal responsvel por algumas cepas de P. aeruginosa resistentes - essas bactrias podem alterar a sua permeabilidade droga.

2.4- Toxicidade e Formas de Administrao

Pode usar na Gestante? O cloranfenicol contraindicado na gestao, pela possibilidade de teratognese. No pode ser feito na lactao, pelo risco da 'sndrome do beb cinzento' em neonatos (distenso abdominal, flacidez, cianose, colapso respiratrio e morte). A toxicidade mais temida do cloranfenicol a aplasia de medula. Existem duas formas de mielotoxicidade pelo cloranfenicol: (1) a mais comum dose-dependente e transitria, manifestando-se por uma citopenia leve a moderada, com graus variveis de anemia + neutropenia trombocitopenia; (2) a segunda mais rara e idiossincrsica, ocorrendo 1 caso a cada 25.000-40.000 tomadas, porm irreversvel e quase sempre fatal. Areao idiossincrsica geralmente se manifesta semanas ou meses aps o trmino da terapia com o antibitico. E o colrio ? So rarssimos os casos de aplasia de medula idiossincrsica pelo uso do colrio de cloranfenicol para o tratamento da conjuntivite

4.3- Espectro Anti-Bacteriano Os aminoglicosideos do mercado so Gentamicina,

Tobramicina, Amicacina, Estreptumicina, Neomicina, Canamicina, Espectinomicina e Paramomicina. Os aminoglicosideos so drogas bastante eficazes contra a maioria dos aerbios Gram negativos: Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus sp., Enterobacter sp., Serratia sp. e Citrobacter sp.), Pseudomonas aeruginosa e H. influenza. So ineficazes contra Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia, anerbios e a maioria dos germes Gram positivos. O nico Gram positivo moderadamente sensvel aos aminoglicosideos o S. aureus oxacilina-sensvel Os aminoglicosideos fazem sinergismo com os beta-lactmicos no combate ao Enterococcusfecalis. O uso clnico dos aminoglicosideos abrange o tratamento emprico de infeces graves por aerbios Gram negativos, geralmente em combinao com outros antibiticos.

3.4- Toxicidade e Formas de Administrao

Pode usar na Gestante? No, pelo risco de toxicidade fetal. A absoro GI da tetraciclina e da oxitetraciclina reduzida em mais de 50% na presena de alimento. Nas crianas at 8 anos, as tetraciclinas so contraindicadas, pois podem causar uma descolorao marrom-amarelada nos dentes, com hipoplasia do esmalte - esta alterao irreversvel. Um outro motivo o suposto prejuzo ao desenvolvimento sseo na infncia. As tetraciclinas podem causar

TTT

APNDICE 2 - ANTIBITICOS PARTE II

5 *1

Os principais exemplos so a sepse, infeces intraabdominais e algumas infeces do trato respiratrio e urinrio complicadas. Com o isolamento do germe e seu antibiograma, os aminoglicosdeos eventualmente so suspensos, deixando o tratamento baseado num outro antibitico menos txico. So tambm muito usados visando o sinergismo bacteriano com os beta-lactmicos, contra o E.fecalis (endocardite bacteriana subaguda, sepse biliar) e Gram negativos entricos (pneumonia nosocomial). Existem algumas pequenas variaes no seu espectro... Por exemplo, tobramicina e amicacina so mais eficazes contra P. aeruginosa; estreptomicina e amicacina so ativas contra Mycobacterium tuberculosis; paramomicina tem atividade moderada contra o protozorio Cryptosporidium sp. (causa de diarria e esteatorria na SIDA). A neomicina usada por via oral complementando o tratamento da encefalopatia heptica aguda espordica no paciente com cirrose. 4.4- Toxicidade e Forma de Administrao Pode usar na Gestante? No, pelo risco de toxicidade fetal. Os aminoglicosdeos esto entre os antibiticos com maior potencial de toxicidade. So basicamentes nefrotxicos e ototxicos. O tipo de leso renal induzida por esses antibiticos a necrose tubular aguda, forma no-oligrica. A ototoxicidade pode se expressar com a perda irreversvel da acuidade visual e/ou com labirintopatia. O efeito txico dose-dependente e tempo-dependente (aumenta com o uso prolongado), mas tem uma chance maior de ocorrer nos idosos, diabticos, pacientes hipovolmicos, desidratados e nefropatas prvios. Um conceito de extrema importncia: estudos recentes demonstraram que a toxicidade dos aminoglicosdeos pode ser bastante reduzida quando administramos a dose total diria em apenas uma tomada, sem entretanto comprometer a sua eficcia anti-bacteriana. Isto vem de duas propriedades tpicas dos aminoglicosdeos, no compartilhadas pelos outros antibiticos: (1) efeito bactericida mais intenso com altas concentraes plasmticas - bem acima do MIC; (2) efeito ps-antibitico, isto , uma supresso persistente do crescimento bacteriano, mesmo aps o antibitico ter sido eliminado do organismo. DOSES
Gentamicina 5mg/Kg IV lx/dia Amicacina 15mg/Kg IV lx/dia Estreptomicina 15mg/Kg 1M lx/dia Tobramicina5mg/Kg IV lx/dia ,

com o PABA (cido para-amino benzico), um substrato utilizado pelas bactrias na sntese do cido dihidroflico pela enzima dihidropteroato sintetase. A sulfa ocupa o lugar do PABA no stio enzimtico, promovendo uma inibio competitiva da enzima. Sem cido dihidroflico, a bactria no pode se proliferar, j que este serve como um co-fator essencial na sntese de DNA. Como a sulfanilamida estava associada a efeitos adversos intolerveis, a indstria farmacutica trabalhou para sintetizar novos compostos sulfamdicos, de modo a ampliar o espectro anti-bacteriano, bem como reduzir os efeitos colaterais. O trimetoprim foi sintetizado a primeira vez na dcada de 50.0 seu efeito anti-bacteriano decorrente da inibio de uma importante enzima do metabolismo do cido flico atetrahidrofolato redutase. Esta enzima normalmente converte o cido dihidroflico em cido tetrahidroflico - a forma ativa do co-fator. Apenas no incio da dcada de 70 observou-se que esta droga potencializava o efeito da sulfa. Foi ento criada e comercializada a famosa associao sulfametoxazol-trimetoprim. Enquanto as duas drogas separadas tm efeito apenas bacteriosttico, juntas alcanam poder bactericida.

5.4- Toxicidade e Forma de Administrao Pode usar na Gestante? A associao SMZ-TMP contraindicada de forma relativa no ltimo trimestre da gestao e na lactao, devido ao risco de kernicterus para o recm-nato. Vale ressaltar que a infeco pelo HIV aumenta muito a frequncia e gravidade das reaes adversas associao SMZ-TMP. A incidncia de efeitos colaterais oscila em torno de 6-8% nos indivduos anti-HIV negativos, mas pode chegar a cifras entre 25-50% nos pacientes soropositivos para este vrus. Os efeitos adversos mais comuns so a hipersensibilidade cutnea (rash eritmato-papular, prurido, sndrome de Stevens-Ionhson) e a intolerncia gastrointestinal (nuseas e vmitos). Raramente podem ocorrer reaes cutneas mais graves, como a necrlise epidrmica txica e uma dermatite exfoliativa difusa, mais comuns no paciente antiHTV positivo. As reaes hematolgicas podem ser idiossincrsicas sulfa (neutropenia, aplasia de medula) ou so dependentes de altas doses de trimetoprim (pancitopenia megaloblstica). Neste ltimo caso, o uso do cido folnico pode reverter total ou parcialmente o quadro hematolgico. Em pacientes com deficincia de G6PD, a sulfa pode precipitar uma anemia hemoltica aguda. Um efeito curioso do trimetoprim em altas doses a hipercalemia, explicada pela semelhana do antimicrobiano com a molcula de amiloride (um diurtico popuador de K). Casos raros de nefrite intersticial aguda e de cristalria (por cristais de sulfa) foram relatados.

5.2-Mecanismo de Resistncia
Hxistem dois mecanismos de resistncia principais s sulfonamidas: (1) aumento da produo de PABA pela bactria, e (2) aquisio de uma dihidropteroato sintetase de baixa afinidade para as sulfonamidas. O principal mecanismo de resistncia do trimetoprim a presena de uma tetrahidrofolato redutase de baixa afinidade para a droga. Diversas cepas de patgenos Gram positivos, como o S. aureus, e Gram negativos, como N. gonorrhoeae e E. coli, desenvolveram resistncia a um dos antibiticos da associao SMZTMP (ou aos dois), devido ao extenso uso deste farmaco. Cerca de 10-30% das cepas de E. coli da comunidade so resistentes associao, justificando alguns casos falha teraputica da cistite bacteriana. O Enterococcus fecalis possui resistncia natural s sulfas e ao trimetoprim.

DOSES

Sulfametoxazol-trimetoprim (BACTRIM) 800/

160mg (1 BactrimF) VO 12/12h, para PCP: equivalente a 8-10mg/Kg/dia de TMP, dividido em 4 tomadas.

6- FLUOROQUINOLONAS 5.3- Espectro Anti-Bacteriano 6.1-Mecanismo de Ao

Vamos aqui dissertar apenas sobre a associao SMZ-TMP, j que a mais importante em termos de prtica mdica. O espectro antimicrobiano desta combinao bastante amplo: a maioria dos Gram positivos e Gram negativos so naturalmente sensveis ao farmaco. Pode ser indicado nas seguintes situaes: (1) cistite bacteriana, (2) gastroenterite, (3) infeces respiratrias altas, (4) exacerbaes do DPOC e das bronquiectasias. A grande limitao do uso de SMZ-TMP nestas condies o aparecimento de cepas resistentes (pelos mecanismos descritos acima), o que foi bem documentado em relao E. coli, H. influenzae, Salmonella sp. e S. aureus oxacilina-sensvel. Em altas doses, o agente mais eficaz contra a infeco pelo germe Pneumocystis carinii (causa de pneumonia na SIDA). Certos Gram negativos so resistentes a todos os betalactmicos (incluindo os carbapenmicos), porm mantm a sensibilidade associao SMZ-TMP! Encontram-se neste grupo as bactrias Stenotrophomonas maltophlia e a Burkholderia cepacia, o primeiro um agente de importncia crescente da pneumonia nosocomial e o segundo encontrado como causa de infeco respiratria em pacientes com fibrose cstica. Os germes tipicamente resistentes a SMZ-TMP so Pseudomonas aeruginosa, Bacteroidesfragilis, S. pneumoniae resistente penicilina e Campylobacter sp. O S. aureus MRSA tem sensibilidade varivel a SMZ-TMP - no devemos usar este antibitico para tratar infeces graves por esta bactria. As fluoroquinolonas so drogas bactericidas. derivados semi-sintticos fluorados do cido nalidxico, que agem por inibio direta da sntese do DNA bacteriano. Esta classe de antibiticos age inibindo duas enzimas fundamentais para a replicao do DNA da bactria - a DNA girase e a topoisomerase TV.

.[..,:

6.2- Mecanismo de Resistncia

Existem dois principais mecanismos de resistncia microbiana fluoroquinolonas: (1) genes mutantes que codificam uma DNA girase e/ou uma topoisomerase IV de baixa afinidade pelo antibitico, (2) genes mutantes que regulam expresso de canais instalados na membrana plasmtica da bactria que promovem o efluxo do antibitico. O uso das fluoroquinolonas pode induzir resistncia bacteriana... Isto tem sido observado no surgimento de cepas resistentes de S. aureus, P. aeruginosa e Campylobacterjejuni.

5- SULFONAMIDAS + TRIMETOPRIM 5.1- Mecanismo de Ao

As sulfonamidas, ou sulfas, foram os primeiros antimicrobianos utilizados na histria da medicina. Conceitualmente falando, no so considerados antibiticos, pois sempre foram drogas sintticas e no produzidas por algum microorganismo (como no caso das penicilinas e cefalosporinas). Em 1932, Gerhard Domagk, um cientista alemo, percebeu que uma substncia derivada de corantes industrializados - a sulfacrisoidina - tinha um efeito antibacteriano em infeces estreptoccicas. A atividade antibacteriana do composto era proveniente de um metablico - a sulf anilamida. Logo descobriu-se o porqu do efeito anti-microbiano das sulfas... A sulfanilamida era uma molcula muito parecida

6.3-Espectro Anti-Microbiano
As principais quinolonas do mercado so: - 'Antigas' Fluoroquinolonas: Norfloxacina, Ofloxacina, Pefloxacina e Ciprofloxacina. - 'Novas' Fluoroquinolonas: Levofloxacina, Gatifoxacina, Moxifloxacina e Trovafloxacina.

As fluoroquinolonas possuem um excelente espectro contra aerbios Gram negativos, como H. influenzae, M. catarrhalh, Neisseria sp., Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus sp., Enterobacter sp., Serratia sp. e Citrobacter sp.), Shigella sp., Salmonella sp. e Pseudomonas aeruginosa. As 'antigas' fluoroquinolonas (Norfloxacina, Ofloxacina, Pefloxacina e Ciprofloxacina) so consideradas as drogas de escolha para o tratamento da infeco do trato urinrio, incluindo a pielonefrite. Um problema a ser lembrado a no cobertura do Enterococcus fecalis, agente causador de alguns raros casos de ITU na comunidade. Outra indicao comum a gastroenterite bacteriana. A Ciprofloxacina a fluoroquinolona mais eficaz contra P. aeruginosa, sendo uma excelente opo para o tratamento de infeces supostamente causadas por este agente. A Legionella pneumophila (um cocobacilo Gram negativo), bem como outros germes causadores de pneumonia

DOSES Norfloxacina (FLOXACIN) 400mg VO 12/12h Ofloxacina (FLOXTAT) 200-400mg VO/IV 12/12h Ciprofloxacina (C1PRO) 200-400mg IV 12/12h ou 500mg VO 12/12h (trato urinrio: 250mg VO 12/I2h) Levofloxadna (LEVAQU1N) 250-5OOmg VO/TV lx/dia Gatifloxacina (TEQUIN) 400mg VO/IV lx/dia Moxifloxacina (AVALOX)400mg VO

Efeitos adversos gastrointestinais no so incomuns com o metronidazol. O gosto metlico na boca caracterstico. Se houver consumo de etanol, o paciente pode 'passar mal' devido ao efeito dissulfiram-smile. O efeito adverso mais caracterstico deste antibitico a neuropatia perifrica, que se manifesta com parestesias das extremidades. Convulses podem ocorrer raramente. A droga pode tambm aumentar o efeito do warfarim, permitindo as complicaes hemorrgicas deste anticoagulante. A urina pode ganhar uma cor marrom-avermelhada durante alguns dias. DOSE Metronidazol (FLAGYL) 500mg VO/IV 6/6h ou 8/8h.

7-METRONIDAZOL 7.1-Mecanismo de Ao O metronidazol um antibitico singular em seu mecanismo de ao... Este mecanismo explica por que apenas as bactrias anaerbias estritas so sensveis a este agente. Ao penetrar no citoplasma bacteriano (o que faz com bastante facilidade), encontra um sistema enzimtico oxi-redutor, presente na mitocndria apenas das bactrias anaerbias estritas. A molcula de metronidazol passa para o seu estado 'reduzido' e com isso permite a entrada de mais e mais molculas do composto no citoplasma da bactria. O metronidazol funciona como um aceptor de eltrons, o que determina a formao de radicais livres altamente txicos ao DNA da bactria. 7.2- Mecanismo de Resistncia A resistncia ao metronidazol entre os anaerbios extremamente rara. 7.3- Espectro Anti-Microbiano O espectro anti-bacteriano do metronidazol exclusivo dos germes anaerbios estritos. Os principiais exemplos so: Bacteroides fragilis, outros Bacteroides, Clostridium perfringens, Clostridium difficile, Peptostreptococcus, Peptococcus, Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium nucleatum etc. a droga de escolha por via oral para tratar a colite pseudomembranosa por C. difficile. Por no ser eficaz contra germes aerbios ou microaerfilos, as infeces polimicrobianas, como os abscessos, s podem ser tratadas com metronidazol se este agente for associado a um outro antibitico eficaz contra aerbios Gram positivos e/ou gram negativos, como os beta-lactmicos. Alm do espectro anaerobicida, o metronidazol eficaz contra alguns protozorios, como Girdia intestinalis, Entamoeba hystolitica e Trichomonas vaginalis. 7.4- Toxicidade e Formas de Administrao Pode usar na Gestante? O metronidazol pode ser utilizado na gestante, quando extremamente necessrio. A lactao pode ser prejudicada devido ao surgimento de um gosto amargo no leite materno.

8- NOVOS ANTIBITICOS'
8.1- Estreptograminas Os agentes Quinupristina e Dalfopristina so derivados das estreptograsminas pristinamicina IA e IIB. So substncias pertencentes famlia qumica macroldeoslincosamidas-estreptograminas. Esses antibiticos agem em conjunto para inibir a sntese de protenas ao formar um complexo com a subunidade 50S do ribossoma bacteriano - ao semelhante aos macroldeos e lincosamidas. Eles so comercializados de forma associada: quinupristina + dalfopristina (Synercid). Tm um espectro voltado para os germes Gram positivos, incluindo o Enterococcus faecium vancomicina-resistente (VRE), outros enterococos resistentes e o S . aureus resistente oxacilina (MRSA) e mesmo algumas cepas resistentes vancomicina (VIRSA). considerado o agente de escolha para tratar o E. faecium. DOSE Quinupristina-Dalfopristina (SYNERCID) 7,5mg/

comunitria 'atpica' (Mycoplasma pneumoniae,

Chlamydia pneumoniae) so destrudos pelas fluoroquinolonas que, portanto, podem ser usadas como opo aos macroldeos ou tetraciclinas para o tratamento destas infeces. Em relao aos Gram positivos, esta classe de antibiticos possui moderada eficcia contra S. aureus oxacilinasensvel. No entanto, apenas as 'novas' fluoroquinolonas (Levofloxacina, Gatifloxacina e Moxifloxacina) so ativas contra o restante dos cocos Gram positivos, incluindo o S. pneumoniae ('pneumococo') com alta resistncia penicilina. Pela excelente cobertura anti-pneumoccica, anti-hemfilo, anti-moraxela e anti-germes atpicos, as 'novas' fluoroquinolonas tm sido chamadas de 'quinolonas respiratrias'. So drogas altamente eficazes na pneumonia comunitria grave. 6.4- Toxicidade e Forma de Administrao
Pode usarna Gestante?

KgIV12/12h
8.2- Oxazolidinonas

.,

Esto sendo realizados estudos sobre a segurana das fluoroquinolonas na gestao. Enquanto no so concludos, consideramos estas drogas contra-indicadas na gravidez. Os efeitos adversos mais comuns das fluoroquinolonas so do aparelho gastrointestinal (nuseas, vmitos e anorexia), ocorrendo em 5-15% dos pacientes, seguidos pelos sintomas neurolgicos (cefalia, tonteira, insnia) e cutneos (hipersensibilidade). O prolongamento do QT pode ocorrer e levar a uma arritmia ventricular polimrfica chamada 'torsades des pointes' (razo pela qual uma fluoroquinolona - sparfloxacina - foi retirada do mercado). Em crianas, as fluoroquinolonas devem ser evitadas, se possvel, pelo seu provvel efeito prejudicial na maturao da cartilagem articular.

Os agentes deste grupo - a Linezolida e a Eperezolida so substncias sintticas que agem inibindo a sntese proteica bacteriana mais uma vez por se ligar subunidade 50S, mas neste caso bloqueando a sua interao com a subunidade 30S - o que os tornam diferentes dos outros antibiticos que atuam na subunidade ribossomal. Possuem um excelente espectro de cobertura para germes Gram positivos, incluindo o S. aureus MRSA, S. aureus VIRSA, o pneumococo com resistncia alta penicilina e o enterococo VRE. DOSE Linezolida (ZYVOX) 600mg IV 12/12h - existe a forma oral: 400mg VO 12/12h. ;

REA DE TREINAMENTO MEDCURSO - QUESTES DE CONCURSOS

ESDIENCIA MEDICA -2004 OSPITAL DO SERVIDOR PBLICO ESTADUAL - SP 1 - Com relao s pneumonias agudas, assinale a alternativa INCORRETA: a) o vrus sincicial respiratrio agente importante nos lactentes b) quando h derrame pleural, o Streptococcus pneumoniae responsvel por mais de 50% dos casos, em todas as faixas etrias c) o Mycoplasma pneumoniae predomina na faixa etria abaixo dos quatro anos de idade d) Staphylococcus aureus e enterobactrias incidem principalmente em crianas menores de um ms e) Chlamydia trachomatis pode ter como componente prvio conjuntivite

RESIDNCIA MDICA - 2004 FUNDAO ESCOLA DE SERVIO PBLICO - FESP 5- Homem de 80 anos, com febre e tosse produtiva, secreo espessa, h 4 dias. Nega tabagismo. Fez uso de claritromicina por 2 dias, sem nenhuma melhora. Foi colhida hemocultura que revelou crescimento de cocos em pares gram-negativos. Raios X de trax mostrou um infiltrado no lobo pulmonar inferior direito. O paciente no conseguiu produzir escarro para exame. O antibitico, via endovenosa, mais apropriado para o tratamento neste momento : a) vancomicina b) azitromicina c) ciprofloxacina d) trimetoprim-sulfametoxazol

ESDIENCIA MEDICA - 2004 OSPITAL DO SERVIDOR PBLICO ESTADUAL - SP 2- Paciente jovem, alcolatra, apresenta febre alta, tosse com grande quantidade de catarro. Ao exame fsico h estertores crepitantes em base de hemitrax direito. A radiografia apresenta condensao em lobo inferior direito. Provavelmente a infeco por: a) bacilos gram-negativos b) anaerbicos c) fungos d) Streptococcus pneumoniae e) Mycobacterium tuberculosis

RESIDNCIA MEDICA - 2004 UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA - UNESP 3- A. J., sexo masculino, negro, 3 anos, subnutrido, apresenta tosse produtiva, febre, mau estado geral, dispneia e desidratao. A me refere que, h duas semanas, aps quadro gripal, vem piorando o estado geral. Exame de trax: tiragem intercostal bilateral; na base direita notase: abaulamento, diminuio da expansibilidade, macicez, diminuio do FTV e ausculta de voz diminuda. O principal diagnstico e conduta so, respectivamente: a) pneumonia; radiografia de trax + antibioticoterapia b) pneumonia; hemocultura + antibioticoterapia c) pneumonia complicada com pneumatocele rota; radiografia de trax + antibioticoterapia + drenagem pleural d) empiema ps-pneumnico; radiografia de trax + antibioticoterapia + drenagem torcica e) pneumonia complicada com derrame; radiografia de trax + antibioticoterapia + puno torcica

RESIDNCIA MDICA - 2004 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - UFRJ 6- Menina de 2 anos tem febre, tosse e taquidispnia h 10 dias. Tratada inicialmente com amoxicilina, evoluiu com manuteno da febre aps 7 dias de antibioticoterapia. Vacinas atualizadas. Sem contato com doenas infecto-contagiosas. Frequncia respiratria^ 60 irpm, tiragens inter e subcostais, murmrio vesicular diminudo no 1/3 mdio de pulmo direito. A radiografia de trax solicitada no 1 dia de tratamento mostrou imagem cavitria no 1/3 mdio de pulmo direito com nvel lquido em seu interior. A conduta mais adequada neste momento : a) substituio do atual antibitico por oxacilina b) introduo de esquema trplice para tuberculose c) puno-bipsia pulmonar d) realizao de ultra-sonografia

RESIDNCIA MEDICA - 2004 SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DO DISTRITO FEDERAL 7- Pneumonia que mais se acompanha de derrame pleural: a) pneumonia por estafilococos b) pneumonia por Klebsiella c) pneumonia por micoplasma d) pneumonia por P. carnii e) pneumonia por E. coli

RESIDNCIA MEDICA - 2003 FUNDAO ESCOLA DE SERVIO PBLICO - FFSP 8- Mulher de 68 anos vai ao pronto-socorro com quadro, iniciado h 3 dias, de febre baixa, tosse com escarro purulento e leve dispneia. Fuma 30 cigarros/dia h 40 anos e tem diagnstico prvio de DPOC. Recebeu transfuso de sangue h 10 anos, aps acidente automobilstico. Exame fsico: orientada para dia, ms e ano. Mucosas descoradas e hidratadas. PA = 110 x 60 mmHg. FC = 126 bpm. FR = 32 irpm. Tax = 37,5eC. Aparelho respiratrio: macicez percusso, FTV aumentado e estertores crepitantes em tero inferior de hemitrax direito. Rx de trax mostra imagem de condensao em lobo inferior direito, sem derrame pleural. Ht = 28%. Glicose = 260 mg%. Gasometria: pH 7,38. pO2 = 80. SaO2 = 88%. Nesse caso, o agente infeccioso provvel : a) Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae b) Moraxella catarrhalis e Chlamydia pneumoniae c) Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis d) Streptococcus pneumoniae e Pneumocystis carnii

RESIDNCIA MDICA - 2004 UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA - UNESP 4- Escolar de 8 anos hospitalizado para tratamento de pneumonia. Est recebendo penicilina cristalina intravenoso h 48 horas, mantm picos de temperatura de 39SC e suas condies respiratrias pioraram. O exame fsico do trax revela macicez percusso e diminuio de ausculta da voz na base pulmonar direita. A conduta adequada : a) substituir o antibitico para ceftriaxone e oxacilina e observar a evoluo b) substituir o antibitico para vancomicina e observar a evoluo c) substituir o antibitico para vancomicina, realizar puno torcica e, se for empiema, realizar drenagem torcica d) manter o antibitico e realizar drenagem do pneumotrax e) manter o antibitico, realizar puno torcica e, se for empiema, realizar drenagem torcica

INFECTOLOGIA - VOLUME 1/2004

RESIDNCIA MEDICA - 2003 FUNDAO ESCOLA DE SERVIO PBLICO - FESP 9- A conduta mais apropriada a ser tomada : a) manter a paciente durante, pelo menos, 12 horas no pronto-socorro em macronebulizao com 2 litros de 02/min b) prescrever antibioticoterapia emprica e liberar a paciente para acompanhamento ambulatorial c) internao hospitalar e iniciar antibioticoterapia emprica, pois a paciente tem critrios de gravidade para pneumonia adquirida na comunidade d) internao hospitalar e colher hemoculturas antes de iniciar antibioticoterapia endovenosa

RESIDNCIA MEDICA - 2002 UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA - UNESP 14- As pneumonias por anaerbio geralmente: a) esto associadas com aspirao e acometem principalmente o lobo inferior esquerdo b) so raras em pessoas sem dentes e acometem principalmente o segmento posterior do lobo superior direito e segmento superior do lobo inferior direito c) apresentam evoluo rpida e fulminante para insuficincia respiratria aguda d) a maioria causada por agente etiolgico nico e no associao com bactrias aerbicas e) o segmento posterior do lobo superior esquerdo frequentemente acometido

RESIDNCIA MEDICA - 2003 POLCIA MILITAR DE MINAS GERAIS - HPM 10- Assinale a alternativa INCORRETA. Com relao ao abscesso pulmonar: a) causado por nocrdia: em, imunocomprometidos, principalmente por corticoterapia b) causado por S. aureus e Gram negativos: germes hospitalares c) relaciona-se embolia sptica da endocardite mitral d) amebiano: extenso direta do fgado atravs do diafragma

RESIDNCIA MEDICA - 2003 \ HOSPITAL UNIVERSITRIO EVANGLICO DE CURITIBA - HUEC 11- Qual o agente etiolgico mais provvel da chamada "pneumonia redonda" ou "pseudo-tumoral"? a) pneumococo b) hemfilus c) micoplasma d) klebsiella e) metstase

RESIDNCIA MEDICA - 2002 FUNDAO ESCOLA DO SERVIO PBLICO - FESP 15- Paciente fumante, com dor torcica, tosse produtiva e febre, atendido em Servio de pronto atendimento. Tem histria de hemotransfuso aps acidente automobilstico h 10 anos. RX de trax evidencia derrame pleural esquerda. Toracocentese com exame do lquido revela adenosina deaminase = 42 UI/L, pH = 7, glicose = 50 mg%, LDH = 650 mg%. Este caso sugere: a) hidrotrax heptico b) pancreatite aguda c) pleurite tuberculosa d) derrame parapneumnico

RESIDNCIA MDICA - 2002 ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA - UNIFESP 12- Aps 72 horas de administrao de penicilina, um paciente com o diagnstico de pneumonia pneumoccica continua apresentando febre. A causa MENOS provvel : a) ocorrncia de complicao da pneumonia b) derrame pleural pneumnico c) evoluo normal de pneumonia d) resistncia do pneumococo a penicilina e) diagnstico incorreto

RESIDNCIA MEDICA - 2002 FUNDAO ESCOLA DO SERVIO PBLICO -FESP 16- Mulher de 52 anos, em uso de prednisona h mais ou menos 10 anos para tratamento de artrite reumatide. Inicia quadro de febre, tosse produtiva e astenia. Mdico assistente faz diagnstico de pneumonia. Os provveis patgenos, neste caso, so: a) Nocrdia e Mycobactehum tuberculosis b) Mycobacterum tuberculosis e Pseudomonas aeruginosa c) Staphylococcus aureus e Aspergillus d) Cytomegalovirus e Streptococcus pneumoniae

RESIDNCIA MEDICA - 2002 FUNDAO ESCOLA DO SERVIO PBLICO - FESP 1 7 - 0 agente etiolgico mais comum nos casos de pneumonia bacteriana comunitria : a) Streptococcus pneumoniae c) Streptococcus pyogenes b) Staphylococcus aureus d) Enterococcus faecalis

RESIDNCIA MEDICA - 2002 ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA - UNIFESP 13- Na semiologia da pneumonia lobar espera-se encontrar: a) frmito toraco vocal diminudo, macicez percusso e murmrio vesicular diminudo b) frmito toraco vocal aumentado, som timpnico percusso e murmrio vesicular diminudo c) frmito toraco vocal aumentado, macicez percusso e murmrio vesicular diminudo d) frmito toraco vocal diminudo, timpanismo percusso e murmrio vesicular aumentado e) frmito toraco vocal aumentado, macicez percusso e murmrio vesicular aumentado

RESIDNCIA MEDICA - 2002 FUNDAO ESCOLA DO SERVIO PBLICO - FESP 18- Homem, 50 anos, fumante, submetido a colecistectomia; no segundo dia de ps-operatrio surgem febre, tosse no produtiva, mialgia e o RX de trax mostrava condensao pneumnica. Na hiptese de pneumonia por Legionella, a terapia antimicrobiana de escolha seria: a) penicilina G b) eritromicina c) garamicina d) vancomicina

REA DE TREINAMENTO MEDCURSO - QUESTES DE CONCURSOS

1ESIDENIA MEDICA - 2002 UNDAO ESCOLA DO SERVIO PBLICO - FESP 19- Na pneumonite por aspirao, o agente principal determinante da injria : a) presena de macropartculas b) pH da secreo aspirada c) contaminao da secreo aspirada d) quantidade de secreo aspirada

RESIDNCIA MEDICA - 2002 CONCURSO UNIFICADO DE RESIDNCIA MDICA - SUS - BAHIA 20-Uma mulher de 24 anos apresenta quadro de mialgia e faringite com 2 semanas de durao, seguida de tosse intensa, no produtiva, nos ltimos 2 dias. A radiografia de trax revela infiltrado no lobo mdio direito. O antibitico mais apropriado para essa paciente : a) ciprofloxacina d) sulfametoxazol-trimetropina b) eritromicina e) cefalotina c) ampicilina

PROVAO - MEC - 2001 EXAME NACIONAL DE CURSOS 25- Homem de 40 anos procura o pronto-atendimento de um hospitalescola com 4 dias de tosse, expectorao amarelada e febre de 38aC. O exame fsico mostra crepitao em base de pulmo direito e a radiografia de trax revela uma condensao em lobo inferior direito. O aluno e o mdico preceptor que atenderam o paciente optam por trat-lo em casa com um nico antibitico que trate as pneumonias tpicas mais frequentes (causadas por Streptococcus pneumoniae, Haemophylus influenzae e Moraxella catarrhalis) e as atpicas (causadas por Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila e Chlamydia pneumoniae). Para tanto, a melhor opo, entre as abaixo citadas, prescrever: a) sulfametoxazol-trimetoprim ou norloxacina b) doxiciclina ou norfloxacina c) levofloxacina ou sulfametoxazol-trimetoprim d) cefalexina ou azitromicina e) doxiciclina ou azitromicina

RESIDNCIA MEDICA - 2001 UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - UERJ 21- Voc atende no CTI um paciente trazido diretamente de sua casa com quadro de crise hipertensiva, hemiparesia esquerda e cefalia. Ao ser passado da maca para a cama, o paciente vomita e aspirina contedo gstrico. Voc prontamente procede a intubao orotraqueal, aspira as vias areas, faz suplementao de oxignio, estabilizando o quadro. Quanto ao uso de antibiticos, a melhor deciso seria: a) observar sinais de infeco b) iniciar ceftazidima e amicacina c) iniciar penicilina cristalina e gentamicina d) prescrever nebulizao profiltica com clindamicina

RESIDNCIA MEDICA -2001 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - UFRJ 26- Paciente jovem, recruta, co-habitando com 20 colegas em mesmo dormitrio, apresenta febre, tosse seca, otalgia e discreta coriza. Informa casos semelhantes em seu quartel. A radiografia de trax mostra infiltrado intersticial em bases. O diagnstico mais provvel pneumonia por: a) clamidla c) micoplasma b) micobactria d) pneumococo

RESIDNCIA MEDICA - 2001 ^UNDAO ESCOLA DO SERVIO PBLICO - FESP 22- A pneumonia adquirida por via hematognica relacionada predominantemente a: a) Pseudomonas aeruginosa c) fungos b) Streptococcus pneumoniae d) Staphylococcus aureus

RESIDNCIA MEDICA - 2001 UNDAO ESCOLA DO CERVICO PBLICO - FESP 23- Para a hospitalizao de paciente com pneumonia comunitria, um dos critrios : a) idade < 5 anos b) leucopenia < 5000 de etiologia desconhecida c) taquipnia > 20irpm d) taquicardia > 100bpm

RESIDNCIA MEDICA - 2001 SISTEMA NICO DE SADE - SUS - PERNAMBUCO 27- Lactente de 1 ano e meio de idade, apresenta febre, tosse produtiva e dispneia progressiva h 5 dias. Houve piora h 12 horas, com gemncia, sonolncia, e "roxido" de boca. Ao exame, apresenta de positivo estado geral mau, dispneia intensa, cianose perioral e de extremidades, perfuso perifrica diminuda; batimento de asas de nariz e tiragem intercostal bilateral intensa; frequncia respiratria de 70 ipm; murmrios vesiculares bastante diminudos em metade inferior de hemitrax esquerdo, com broncofonia e crepitaes inspiratrias. A radiografia de trax mostra condensao parenquimatosa de lobo inferior esquerdo e derrame pleural. A puno pleural revelou lquido purulento. Diante desse quadro, a antibioticoterapia inicial mais adequada : a) penicilina cristalina d) metronidazol e amicacina b) ampicilina e) vancomicina c) oxacilina e cloranfenicol

RESIDNCIA MEDICA - 2001 FUNDAO ESCOLA DO SERVIO PBLICO - FESP 24- Dentre as condies infecciosas abaixo, a que pode provocar cavitao pulmonar : a) Streptococcus pneumoniae tipo III b) Moraxella catarrhalis c) Chlamydia pneumoniae d) granulomatose de Wegener

RESIDNCIA MEDICA - 2000 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - UFRJ 28- Paciente com 65 anos de idade, tabagista e etilista, proveniente de sua residncia, apresenta-se com quadro clnico-radiolgico de pneumonia. No h evidncia de broncoaspirao. Considere os antibiticos listados e assinale os mais indicados: I- azitromicina II- levofloxacina III- cefalexina IV- claritromicina V- amoxicilina a) I, III e IV b)l, II eIV c) II, IV e V d) I, IHeV

INFECTOLOGIA - VOLUME 1/2004

RESIDNCIA MEDICA - 2000 UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS - UNICAMP 29- Para acompanhar a evoluo de um empiema, deve realizar-se: a) radiografia simples do trax b) ultra-sonografia de trax c) tomografia computadorizada de trax d) ressonncia magntica de trax e) toracocentese

RESIDNCIA MEDICA - 2000 CONCURSO UNIFICADO DE RESIDNCIA MDICA - SUS - BAHIA 34- Paciente idoso, com doena pulmonar pr-existente, em uso de corticosterides, desenvolve um quadro pneumnico com infiltrado pulmonar e reas de consolidao lobar ao Rx de trax. mais provvel que a infeco seja causada por: a) moraxella catarrhalis d) pneumococos b) pneumocystis carnii e) vrus c) chlamydia pneumoniae

RESIDNCIA MEDICA - 2000 UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPRITO SANTO - UFES 30- A complicao mais frequente da Pneumonia Pneumoccica : a) pericardite estril d) empiema pleural b) meningite e) derrame pleural estril c) endocardite

RESIDNCIA MEDICA - 2000 ASSOCIAO MDICA DO RIO GRANDE DO SUL - EXAME AMRIGS 31- Menino de 13 anos apresenta, h cerca de 10 dias, febre, malestar, mialgias e cefalia, seguidos por dor de garganta, rouquido, adenopatias cervicais anteriores, coriza hialina e otalgia. Nos ltimos 2 dias, passou a ter tambm tosse muito intensa, no produtiva. As amgdalas esto hiperemiadas e sem placas, e o exame da membrana timpnica mostra pequenas bolhas. A ausculta pulmonar evidencia apenas sibilos esparsos. Ao radiograma de trax, h infiltrado intersticial bilateral, e o hemograma indica leucocitose sem desvio esquerda. O agente mais provvel para este quadro : a) Haemophilus influenzae b) Streptococcus pneumoniae c) Mycoplasma pneumoniae d) Staphylococcus aureus e) Pneumocystis carynii

RESIDNCIA MEDICA - 2000 CONCURSO UNIFICADO DE RESIDNCIA MDICA - SUS - BAHIA 35- Paciente, 5 anos, comparece ao ambulatrio com queixa de febre, tosse e com presena de estertores crepitantes em pulmo direito. O Rx de trax mostra condensao difusa direita. No tratamento da pneumonia bacteriana, adquirida na comunidade, o antimicrobiano de escolha : a) ceftriaxona ou cefatazidima d) cefoxitina ou aztreonam b) penicilina ou amoxicilina e) cefaclor ou ampicilina c) sulfametoxazol com trimetropim

RESIDNCIA MEDICA - 1999 FACULDADE DE MEDICINA DA UNIV. DE SO PAULO - FMUSP 36- Um paciente portador do vrus HIV internado na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) no 1a dia de hospitalizao com insuficincia respiratria aguda por pneumonia lobar. O agente etiolgico mais provvel : a) Pneumocystis carnii d) Streptococcus pneumoniae b) vrus sincicial respiratrio e) Staphylococcus aureus c) Mycobacterium tuberculosis

RESIDNCIA MEDICA - 2000 CONCURSO UNIFICADO DE RESIDNCIA MDICA - SUS - BAHIA 32- So, por ordem de frequncia, os agentes etiolgicos mais frequentes em pneumonia comunitria de paciente jovem sem comorbidade: a) Streptococcus pneumoniae e Mycoplasma pneumoniae b) Legionella sp e vrus c) Streptococcus pneumoniae e Legionella sp d) Streptococcus pneumoniae e Chlamydia pneumoniae e) Mycoplasma pneumoniae e Moraxella catarrhalis

RESIDNCIA MEDICA - 1999 FACULDADE DE MEDICINA DA UNIV. DE SO PAULO - FMUSP 37- Paciente do sexo masculino, 52 anos, apresenta quadro de tosse com expectorao com laivos de sangue e febre h dois dias. Ao exame fsico: regular estado geral, T - 39,5SC, PA = 120 x 80mmHg, FC = 112bpm, FR = 28/minuto, anictrico, desidratado 1+/4+. A ausculta pulmonar evidenciou submacicez e estertores crepitantes no 1/3 mdio e inferior do hemitrax direito. Qual a melhor conduta a ser adotada? a) solicitar RX de trax e introduzir |3-lactmico b) solicitar pesquisa de BAAR e PPD c) solicitar exame de escarro com colorao pelo gram e hemograma completo d) solicitar sorologia para Mycoplasma pneumoniae e introduzir antibitico do grupo dos macroldeos e) administrar benzilpenicilina e reavaliar aps 48 horas

RESIDNCIA MEDICA - 2000 CONCURSO UNIFICADO DE RESIDNCIA MDICA - SUS - BAHIA 33- Paciente com pneumonia comunitria levado UTI por insuficincia respiratria, sendo necessrio intubao oro-traqueal e ventilao mecnica. Decide-se realizar uma fibrobroncoscopia e lavado broncoalveolar antes de iniciar os antibiticos. A anlise quantitativa desse material, para que possa ser considerada representativa de um agente responsvel pela infeco deve apresentar: a) > 100 bactrias b) > 1.000 bactrias c) > 10.000 bactrias d) > 100.000 bactrias e) 1.000.000 bactrias

RESIDNCIA MEDICA - 1999 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - UFRJ 38- O principal fator etiopatognico envolvido na formao do abscesso pulmonar : a) alcoolismo b) aspirao de material infectado da boca e orofaringe c) neoplasia endobrnquica d) pneumonias de repetio

REA DE TREINAMENTO MEDCURSO - QUESTES DE CONCURSOS

ESIDENCIA MEDICA - 1999 UNDAO ESCOLA DE SERVIO PBLICO - FESP 39- Considerando-se um derrame pleural parapneumnico, a toracotomia tubular tem indicao indiscutvel quando: a) o lquido apresenta-se francamente purulento b) o volume do derrame pleural inferior a "lOOml c) o pH no lquido pleural est prximo ou superior a 7,5 d) existe a possibilidade de tuberculose plural associada e) a relao entre a glicose do lquido e a plasmtica for menor que 0,5mg/dl

RESIDNCIA MDICA - 1998 UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS - UFMG 44- Sobre a pneumonia bacteriana recorrente associada com aspirao, todas as afirmativas esto corretas, exceto: a) depois de realizada a traqueostomia colocado o tubo endotraqueai, no h mais possibilidade de pneumonia de aspirao b) indivduos normais aspiram pequenos volumes de secrees orofarngeas durante o sono, mas no desenvolvem pneumonias recorrentes c) o esquema de terapia antimicrobiana inicial deve cobrir bactrias gram-positivas, gram-negativas e anaerbias d) pode ser complicao de doenas neurolgicas que afetam a deglutio, destacando-se os casos de acidente vascular cerebral

1ESIDENCIA MEDICA - 1999 UNDAO ESCOLA DE SERVIO PBLICO - FESP 40- Paciente alcolatra apresenta h 20 dias febre vespertina e sudorese noturna, tosse produtiva e hemopticos. Ao exame fsico, encontra-se desnutrido. ausculta respiratria apresenta estertores crepitantes e sopro anfrico em pice de hemitrax D. O achado radiolgico provvel : a) atelectasia b) derrame pleural c) infiltrado intersticial difuso d) infiltrado broncoalveolar com cavitao de permeio e) condensao homognea com broncograma areo

RESIDNCIA MDICA - 1998 UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS - UFMG 45- Assinale a opo que apresenta esquema teraputico de primeira escolha, para pneumonia comunitria segmentar, sem insuficincia respiratria, num funcionrio pblico alcolatra, de 38 anos de idade, atendido em unidade pblica de emergncia de Belo Horizonte em 1998: a) ceftriaxona + claritromicina b) aminoglicosdeo + azitromicina c) penicilina procana d) penicilina benzatina + cloranfenicol

'ESIDENCIA MEDICA - 1999 ONCURSO UNIFICADO DE RESIDNCIA MDICA - SUS - BAHIA 41- A penicilina G a droga de escolha para tratar os agentes abaixo, EXCETO: a) Streptococcus viridans o) Bordetella pertusis c) Clostridium perfringens d) Neissera meningitidis e) Bacillus anthracis

RESIDNCIA MDICA - 1998 FUNDAO ESCOLA DE SERVIO PBLICO - FESP 46- Considere as assertivas abaixo, com relao pneumonia por Streptococcus pneumoniae: I- Atualmente a penicilina G a terapia de escolha. II- Na presena de cepas resistentes penicilina, pode-se usar outros p-lactmicos, como o cefotaxime. correto afirmar que: a) a 1a falsa e a 2 - verdadeira b) a 1a e 2- afirmativas so falsas c) a 1a verdadeira e a 2- falsa d) a 1a e 2a afirmativas so verdadeiras e) a 1 - verdadeira e a 2- uma justificativa da 1 -

RESIDNCIA MEDICA - 1999 POLCIA MILITAR DE MINAS GERAIS - HPM 42- O tratamento da pneumonia por Mycoplasma pneumoniae realizado com: a) cloranfenicol b) penicilina c) oxacilina d) eritromicina

ESIDENCIA MEDICA - 1998 \CULDADE DE MEDICINA DA UNIV. DE SO PAULO - FMUSP 43- Em relao a pneumatocele, assinale a afirmao falsa: a) frequentemente so mltiplas b) o esvaziamento percutneo deve ser tentado como tratamento inicial c) podem levar meses para regredir d) do ponto de vista radiolgico pode ser confundir com cisto congnito de pulmo. e) pode causar pneumotrax

RESIDNCIA MEDICA -1998 POLCIA MILITAR DE MINAS GERAIS - HPM 47- Qual o antibitico de primeira escolha no tratamento da pneumonia por legionela dos abaixo relacionados? a) penicifina cristalina ' b) eritromicina ' c) cloranfenicol d) ampicilina

INFECTOLOGIA - VOLUME 1/2004

RESIDNCIA MEDICA - 1998 ASSOCIAO MDICA DO RIO GRANDE DO SUL - EXAME AMRIGS 48- Homem de 75 anos, com DPOC, encontra-se em uso de prednisona na dose de 10 mg/dia. Relata ocorrncia de vrias exacerbaes, tratadas com amoxicilina, a mais recente h 3 meses. No momento, queixa-se de dor torcica direita, do tipo pleural, tosse com escarro purulento e febre de at 38,5SC. Ao exame clnico, nota-se consolidao no lobo inferior direito. O radiograma de trax comprova consolidao com broncograma areo nos segmentos lateral e posterior do lobo inferior direito. O exame bacterioscpico do escarro mostra diplococos gram-positivos intra e extracelulares. O paciente hospitalizado, e a melhor teraputica emprica inicial administrao de: a) cefuroxima, por via intravenosa, na dose de 750 mg, a cada 8 horas, e eritromicina, por via intravenosa, a cada 6 horas b) cloranfenicol, por via intravenosa, na dose de 250 mg, a cada 6 horas c) doxiciclina, por via oral, na dose de 100 mg, a cada 24 horas d) penicilina benzatina, por via intramuscular, em dose nica e) gentamicina, por via intravenosa, na dose de 80 mg, a cada 8 horas

RESIDNCIA MEDICA - 1997 UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS - UNICAMP 51- Paciente masculino, 35 anos, apresenta histria de tosse com expectorao esverdeada h seis meses; estes so recorrentes h 2 anos e melhoram com inalao e antibiticos. Ao exame fsico: descorado +, emagrecido, murmrio vesicular diminudo globalmente, com estertores crepitantes em base direita. Raio X de trax: infiltrado direita. Raio X de seios da face: velamento dos seios maxilares. A hiptese diagnostica e o exame que a confirma, so , respectivamente: a) tuberculose pulmonar; teste de tuberculina positivo b) pneumonia por mycoplasma; crioaglutinina positiva c) hipogamaglobulinemia; dosagem de IgG menor de 300mg/dl_ d) asma; teste especfico de provocao brnquica e) nenhuma das alternativas anteriores est correta

RESIDNCIA MDICA - 1997 UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPRITO SANTO - UFFS 49- Cavitao uma complicao comum de pneumonia causada por: a) bactrias anaerbias X b) legionella pneumophila c) streptococcus pneumoniae d) mycoplasma pneumoniae e) influenza vrus

RESIDNCIA MEDICA - 1997 UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS - UNICAMP 52- Cada uma das seguintes afirmaes acerca da pneumonia estafiloccica verdadeira, EXCETO: a) menos frequente que a pneumonia pneumoccica b) evolui rapidamente e est associada com morbi-mortalidade elevada c) mais frequente em pr-escolares que em lactente d) empiema e piopneumotrax so complicaes frequentes e) no tratamento, deve-se incluir penicilina semi-sinttica, penicilinase resistente e drenagem de trax por tubo, se houver lquido pleural

RESIDNCIA MEDICA -1997 FACULDADE DE MEDICINA DA UNIV. DE SO PAULO - FMUSP 50- Jovem mulher de 19 anos procurou o servio de Pronto-socorro com queixa de tosse importante (pouco produtiva e de caracterstica mucopurulenta), febre baixa e mal-estar intenso. O quadro clnico iniciou-se com dor de ouvido e cefalia e h 10 dias piorou com tosse e febre noite. Refere que trabalha em ambiente fechado com ar condicionado e que no local ha vrios colegas com "gripe". Ao exame fsico encontra-se em regular estado geral, taquipnica, descorada (+), desidratada (+/++++), taquicrdica. Frequncia respiratria = 30/min, Frequncia cardaca = 100/min (em repouso), T = 37,9C. ausculta pulmonar: murmrio vesicular (+) e roncos no1/3 inferior do hemitrax direito. Com relao ao quadro acima, a principal hiptese diagnostica : a) pneumonia atpica, considerando os dados clnicos e epidemiolgicos b) infeco de vias areas superiores; a febre baixa e a pobreza do quadro clnico pulmonar afastam a hiptese de broncopneumonia c) tuberculose pulmonar, considerando a febre vespertina e os contactantes com o mesmo quadro clnico no local de trabalho d) uma doena auto-imune com comprometimento-pulmonar, considerando o sexo e a idade ' e) linfoma com comprometimento de mediastino, considerando o quadro clnico, o sexo e a idade

RESIDNCIA MEDICA - 1997 HOSPITAL DAS CLNICAS - UFPE 53- Em relao ao uso de antibiticos nas pneumonias, assinale a sequncia correta de assertivas verdadeiras e/ou falsas. () Rubor facial aps administrao de vancomicina indicativo de reao anafiltica, estando indicado sua suspenso imediata. ( ) No paciente imunodeprimido com broncopneumonia bilateral, < esquema teraputico mais adequado a associao de metronidazol e cefalotina. ( ) A adio do cido clavulnico s aminopenicilinas visa aumentar o espectro de ao do antibitico, por inibir a penicilinase. () Os aminoglicosdeos apresentam excelente absoro por via oral. () A ciprofloxacina a droga de escolha na pneumonia comunitria de pacientes jovens. a) V,V,F,F,F b) F,V,F,F.V c) F,F,V,V,V d) F,F,V,F,F e) F,F,V,V,F

REA DE TREINAMENTO MEDCURSO - QUESTES DE CONCURSOS

RESIDNCIA MEDICA - 1997 MINISTRIO DA SADE - CONCURSO NACIONAL 54- Um paciente de 18 anos, residente em cidade interiorana, procura o clnico devido a febre alta, prostrao, dispneia e dor pleurtica intensa na regio infra-escapular esquerda. O paciente apresenta histria de aspirao de mecnio durante o parto e mltiplas infeces respiratrias na infncia. Queixa-se de tosse crnica produtiva que se agrava durante a noite h muitos anos. Atelerradiografia do trax, na incidncia psteroanterior, mostra uma imagem de hipotransparncia lobar inferior esquerda, com aerobroncogramas, pneumatoceles e hiperinsuflao do restante do parnquima pulmonar, alm do aumento do dimetro da artria pulmonar. O mdico diagnosticou pneumonia e iniciou esquema antibitico. A antibioticoterapia utilizada deve obrigatoriamente cobrir os seguinte patgenos: a) Streptococcus pneumoniae e Mycoplasma pneumoniae b) Staphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa c) Mycobacterum tuberculosis e Pneumocystis carnii d) Klebsiella pneumoniae e Haemophilus influenzae e) Streptococcus faecalis e Legionella pneumophila

RESIDNCIA MEDICA - 1996 HOSPITAL CENTRAL DA POLCIA MILITAR - HPM 58- Os Staphylococcus aureus meticilino-resistentes em geral so sensveis a: a) aminoglicosdeos ou sulfametoxazol b) vancomicina ou aminoglicosdeos c) aminoglicosdeos ou ceftriaxone d) ceftriaxone ou teicoplanina e) teicoplanina ou vancomicina

RESIDNCIA MEDICA - 1996 HOSPITAL CENTRAL DA POLCIA MILITAR - HPM 59- Com frequncia cada vez maior tem-se descrito resistncia do pneumococo penicilina. O mecanismo responsvel pela resistncia : a) produo de (3-lactamase b) alterao na unidade 16S do ribossoma c) alterao nas protenas ligadoras de penicilina d) impermeabilidade da membrana celular e) surgimento de formas L

CLINICA MEDICA - 1997 CORPO DE SADE DA MARINHA 55- Um paciente jovem, do sexo masculino, procura o mdico com quadros clnico e radiolgico compatveis com pneumonia bacteriana. O exame do escarro revela diplococos gram-positivos encapsulados. Qual a melhor opo teraputica? a) ampicilina d) ticarcilina b) aztreonam e) penicilina G c) oxacilina

RESIDNCIA MEDICA - 1997 ASSOCIAO MDICA DO RIO GRANDE DO SUL - EXAMEAMRIGS 56- Homem de 55 anos, fumante e etilista, hospitalizado por ter apresentado, de forma abrupta, dor torcica direita, ventilatrio-dependente, hipertermia de 39SC e tosse com expectorao purulenta. No terceiro dia de evoluo, observam-se halitose e aumento da expectorao. Com base nessas informaes, assinale a hiptese diagnostica mais provvel: a) pneumonia por Pneumococcus pneumoniae b) pneumonia aspirativa por anaerbicos c) pneumonia por Staphylococcus aureus d) pneumonia por Mycobacterum tuberculosis e) bronquiectasias infectadas por haemophilus influenzae

RESIDNCIA MEDICA - 1996 UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE - UFF 60- Homem de 48 anos, natural da Bahia, metalrgico. Incio da doena h 3 meses, com tosse seca e inapetncia. Um ms aps, surgiram emagrecimento, tosse produtiva mucopurulenta, febre e episdios de hemoptise. Tabagista de longa data e elitista moderado. No exame fsico encontramos diminuio de murmrio vesicular e raros estertores expiratrios no 1/3 ntero-superior do hemitrax direito. A radiografia de trax evidenciou condensao infraclavicular direita, com uma grande cavitao em seguimento anterior. Suas hipteses diagnosticas, em ordem de probabilidade, so: a) carcinoma broncognico; abscesso pulmonar; tuberculose b) abscesso pulmonar; tuberculose; blastomicose c) tuberculose; carcinoma broncognico; pneumonia por microbiota Gram-negativo d) abscesso pulmonar; carcinoma broncognico; pneumonia por Gramnegativo e) tuberculose; abscesso de pulmo; paracoccidioidomicose

RESIDNCIA MEDICA - 1997 CONCURSO UNIFICADO DE RESIDNCIA MDICA - SUS - BAHIA 57- Relacione adequadamente a coluna X com a coluna Y: Coluna X - Tipo I. Pneumonia pneumoccica II. Pneumonia estafiloccica III. Pneumonia por P. Carnii IV. Pneumonia por micoplasma V. Pneumonia dos legionrios A alternativa CORRETA : a) I-A, Il-B, Ill-C, IV-D, V-E b) I-A, Il-B, Ill-E, IV-D, V-C c) I-D, Il-B, Ill-E, IV-C, V-A Coluna Y - Tratamento de escolha A - penicilina G B - penicilina penicilinase resistente C - eritromicina D - tetraciclina E - sulfametoxazol/trimetoprim

DOENAS INFECCIOSAS, PARASITRIAS E AIDS - 1996 FUNDAO OSWALDO CRUZ - FIOCRUZ 61 - A chamada pneumonia metasttica ou septicmica est, comumente, relacionada infeco extrapulmonar por: a) estreptococo d) pneumococo b) estafilococo e) salmonela c) hemfilo

d) I-A, Il-E, Ill-C, IV-D, V-B e) I-B, Il-A, Ill-E, IV-D, V-C

MEDICO EFETIVO - ESPECIALIDADE: CLINICA MEDICA - 1996 SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE DO RIO DE JANEIRO 62- No paciente com pneumonia comunitria que apresenta calafrios, dor pleurtica, febre elevada, distenso abdominal e herpes labial, o germe provvel : a) Mycoplasma pneumoniae b) Staphylococcus aureus c) Haemophilus influenza d) Streptococcus pneumoniae e) Klebsiella pneumoniae

INFECTOLOGIA - VOLUME 1/2004

RESIDNCIA MEDICA- 1996 UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE - UFF 63- Assinale a correlao mais adequada: /a) sopro tubrio / roncos b) broncograma areo / pneumonia c) aumento do frmito traco-vocal / derrame pleural d) atrito pleural / broncograma areo e) sibilos / sopro tubrio

RESIDNCIA MEDICA - 1996 FUNDAO ESCOLA DO SERVIO PBLICO - FESP 64- A colonizao bacteriana do trato respiratrio mais sugestiva de fibrose cstica deve-se : a) Klebsiella pneumoniae d) Haemophilus influenzae b) Streptococcus virdans e) Proteus mirabilis c) Pseudomonas aeruginosa

RESIDNCIA MEDICA - 1996 ASSOCIAO MDICA DO RIO GRANDE DO SUL - EXAME AMRIGS 68- A respeito das pneumonias atpicas, so feitas as afirmaes abaixo. I - Tosse uma manifestao pouco comum nessas pneumonias. Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae e Legionella pneumophila so agentes etiolgicos que devem ser considerados. Ill - Os macroldeos constituem, em geral, antimicrobianos de escolha no manejo dessas pneumonias. Quais so corretas? a)apenas I b) apenas II c) apenas III d) apenas II e III e) I, Ne III

RESIDNCIA MEDICA - 1996 ASSOCIAO DE MEDICINA INTENSIVA DO RIO GRANDE DO SUL 65- Escolar de 12 anos inicia com quadro de mal-estar, tosse seca, dor de garganta, cefalia e febre. Duas semanas aps, procura o mdico por agravamento da tosse que persistente, muito intensa, em paroxismos, com escarro mucide. Ao exame fsico, auscultam-se alguns roncos nas bases. O exame radiolgico de trax mostra broncopneumonia intersticial. O agente mais provvel para esse quadro : a) Staphylococcus aureus d) Pseudomonas aeruginosa b) Haemophilus influenzae e) Streptococcus pneumoniae c) Mycoplasma pneumoniae

RESIDNCIA MEDICA - 1996 CONCURSO UNIFICADO DE RESIDNCIA MDICA - SUS - BAHIA 69- Atualmente, o principal agente responsvel pela bacteremia nosocomial o: a) Staphylococcus epidermidis b) Staphylococcus aureus c) Pseudomonas aeruginosa d) Klebsiella pneumoniae e) Escherichia coli

RESIDNCIA MEDICA - 1996 ASSOCIAO MDICA DO RIO GRANDE DO SUL - EXAME AMRIGS 66- Mulher de 23 anos chega emergncia com queixas de febre (39 C), tosse seca e dor torcica ventilatrio-dependente na base do hemitrax direito. Refere sintomas gripais h trs dias. Ao exame do trax, observamse contratura paravertebral direita, diminuio do frmito toracovocal na base direita, sopro tubrio, estertores crepitantes e abolio do murmrio vesicular na metade inferior do hemitrax direito. Considerando dados de histria e exame fsico, qual a hiptese mais provvel? a) consolidao e pneumotrax direita b) atelectasia do tero inferior do pulmo direito c) consolidao e derrame pleural direita d) pneumotrax direita e) empiema e pneumotrax septado direita

RESIDNCIA MEDICA - 3S PROVA PUC - PORTO ALEGRE 70- Em relao a pneumonia hospitalar no paciente em ventilao mecnica, assinale a afirmativa INCORRETA? a) o uso de anticidos no influi na sua incidncia b) bacilos Gram-negativos so os principais agentes causais c) a desnutrio e um fator predisponente d) pH gstrico em nveis normais importante na preveno

RESIDNCIA MEDICA - 1996 ASSOCIAO MDICA DO RIO GRANDE DO SUL - EXAME AMRIGS
67- Escolar de 12 anos inicia com quadro de mal-estar, tosse seca, dor

RESIDNCIA MEDICA - 1995 n ccnc/AO MDICA DO RIO GRANDE DO SUL - EXAME AMRIOC 71- Paciente de 65 anos, em tratamento para mieloma mltiplo, apresenta temperatura axilar de 38 C, calafrios, tosse, dor torcica ventilatrio-dependente e estertores crepitantes na base lateral do hemitrax esquerdo. O raio X de trax compatvel com o diagnstico de pneumonia segmentar. Com base nestes dados, o agente etiolgico mais provvel : a) Streptococcus pneumoniae b) Legionella pneumophila c) Mycoplasma pneumoniae d) Pneumocystis carinii e) Klebsiella pneumoniae

de garganta, cefalia e febre. Duas semanas aps, procura o mdico por agravamento da tosse que persistente, muito intensa, em paroxismos, com escarro mucide. Ao exame fsico, auscultam-se alguns roncos nas bases. O exame radiolgico de trax mostra broncopneumonia intersticial. O agente mais provvel para esse quadro : a) Staphylococcus aureus b) Haemophilus influenzae c) Mycoplasma pneumoniae d) Pseudomonas aeruginosa e) Streptococcus pneumoniae

1 COMENTRIO Na verdade, esta questo no tem resposta, pois os patgenos mais provveis como causa de pneumonia comunitria numa senhora de 52 anos em uso de prednisona so: Streptococcus pneumoniae e Mycobacterium tuberculosis. Porm, no h esta resposta entre as opes... Portanto, vamos tentar resolv-la de outra forma... Vamos rever um importante conceito: quais as consequncias do uso de corticide sobre as defesas do organismo contra os agentes infecciosos? (1) reduz o poder bactericida dos neutrfilos e macrfagos, (2) bloqueia a produo de citoquinas pelas clulas inflamatrias, e (3) provoca uma depresso leve a moderada da imunidade celular (dependente de linfcitos ThelperCD4+). Esses efeitos so mais percebidos com doses superiores a 40mg/dia de prednisona, quando h um aumento de pelo menos 40 vezes na chance de infeco por germes 'oportunistas'. Os agentes que dependem da imunidade celular para serem inativados ou destrudos comeam a sobressair... O agente mais importante em nosso meio relacionado ao uso de corticide o Mycobacterium tuberculosis. A associao do uso de corticosterides em doses altas com a pneumonia por N. asteroides clssica! Tratase de uma bactria filamentosa - Figura A, do grupo dos actinomicetos, encontrado com frequncia no solo, mas que em determinadas condies, pode infectar o ser humano, determinando parasitismo intracelular nos fagcitos. O paciente manifesta-se com uma pneumonia necrosante de curso arrastado, evoluindo para abscesso pulmonar indolente - Figura B. Nos imunodeprimidos graves (ex.: SIDA), a nocrdia pode se disseminar e invadir o SNC, causando encefalite e abscesso cerebral. Ficamos com a opo A.

'I.

" !'"

.. 7 :i-

Figura B - N. asteroides - uma bactria filamentar da famlia do Actinomicetos : aerbios. Figura A - Abscesso por N. asteroides.

2 COMENTRIO O quadro clnico desta criana bastante caracterstico de pneumonia bacteriana. Uma das complicaes mais frequentes da pneumonia bacteriana o derrame parapneumnico, que pode ser do tipo simples (estril), complicado (infectado no-purulento) ou empiema (infectado purulento) e pode se associar a quase todo agente etiolgico de pneumonia. O exame clnico tpico de derrame pleural... A pneumonia bacteriana em crianas pr-escolares tem como principal agente o Streptococcus pneumoniae (pneumococo). seguido pelo Haemophilus influenzae. O Staphylococcus aureus seria uma causa incomum de pneumonia nesta faixa etria; portanto, dificilmente trata-se de uma pneumatocele rota, complicao praticamente exclusiva da pneumonia estafiloccica... Para esta criana, a conduta sem dvida iniciar a antibioticoterapia (de preferncia por via parenteral), radiografia de trax e a toracocentese, caso seja confirmado o derrame pleural. Um lquido pleural com glicose < 40mg/dL, ou pH < 7,20, ou LDH > 1.000, ou bacteriologia positiva, ou aspecto purulento indicativo de drenagem pleural fechada, pois estes critrios definem um derrame complicado ou empiema, que no respondem antibioticoterapia isoladamente. 3 COMENTRIO Alm de ser o patgeno mais frequente das pneumonias comunitrias em quase todas as faixas etrias, correspondendo a 30-40% dos casos, o Streptococcus pneumoniae (pneumococo) ainda mais frequentes em determinadas condies patolgicas de base. o caso das doenas que comprometem a sntese das imunoglobulinas da classe IgG, fundamentais para a defesa do organismo contra esta bactria capsulada. Doenas hematolgicas linfoproliferativas esto entre as principais causas de disfuno da imunidade humoral no idoso. Na LLC (leucemia linfoctica crnica), o clone linfocitrio B no capaz de se maturar em plasmcito para produzir imunoglobulina, ento, estes pacientes evoluem com hipogamaglobulinemia. O mesmo acontece em alguns linfomas no-Hodgkin de baixo grau de malignidade. No mieloma mltiplo, o plasmcito neoplsico produz uma quantidade absurda de uma imunoglobulina monoclonal, sem nenhum papel fisiolgico, mas capaz de inibir a sntese das imunoglobulinas pelos plasmcitos normais e aumentar a degradao perifrica das mesmas. Podemos, ento, dizer que no mieloma mltiplo, o paciente cursa com uma "hipogamaglobulinemia funcional". Por isso, estes pacientes fazem muita infeco por pneumococo.

4 COMENTRIO Analisemos as assertivas... Assertiva I errada: a tosse um sintoma quase universal nas pneumonias atpicas, sendo geralmente seca ou pouco produtiva, mas intensa e persistente. Assertiva II correta: os agentes da pneumonia atpica so os chamados 'germes atpicos' (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila) e alguns vrus (influenza, parainflueza, adenovirus). O M. pneumoniae o patgeno predominante na faixa etria entre 5-20 anos, enquanto que os vrus so mais comuns em crianas < 5 anos. A Legionella pneumophila, embora possa seja um germe 'atpico' (geralmente no identificada no Gram de escarro e no responde aos beta-lactmicos), pode causar um quadro de pneumonia 'atpica' ou 'tpica', geralmente evoluindo de forma grave. Assertiva III correta: os 'germes atpicos' possuem resistncia natural aos antibiticos beta-lactmicos. Por outro lado, so bastante responsivos aos macroldeos (drogas de escolha), como a eritromicina, azitromicina e claritromicina. 5 COMENTRIO Ateno!! Em indivduos provenientes da comunidade, um quadro agudo de febre alta (38.9-39.4C), calafrios, dor pleurtica e distenso abdominal sugestivo de pneumonia pneumoccica. Um nmero pequeno de pacientes pode apresentar herpes labial durante o quadro agudo. A presena desta virose num quadro de pneumonia extremamente sugestiva de etiologia pneumoccica!! 6 COMENTRIO S para lembrar quem fez a questo: 'granulomatose de Wegener, at onde se sabe atualmente, no uma condio infecciosa'. Tudo bem... vamos rever os principais germes responsveis por 'pneumonia cavitria' ou abscesso pulmonar nas tabelas seguintes (analise-as atentamente).
Etiologia do Abscesso Pulmonar (Bartlett. JG; Chest 1987, 91:901) Bactrias anaerbias (apenas) Peptotreptococcus sp Fusobacterium nucleatum Prevotellasp Polimicrobiano (anaerbias + aerbias) Bactrias aerbias (apenas) Staphylococcus aureus Klebsiella pneumoniae Streptococcus pneumoniae (sorotipo 3) Pseudomonas aeruginosa 46% dos casos 12% 5% 1% 43% dos casos 11% dos casos 4% 3% 1% 1% Etiologia do Abscesso Pulmonar nos Imunodeprimidos gAgentes Comuns Bactrias Pseudomonas aeruginosa Enterobacteriaceae Nocardia asteroides (nocardiose) Actinomyces israelii (actinomicose) Anaerbios 'Comuns' Micobactrias Mycobacterum tuberculosis* Mycobacterium kansasii Agentes Incomuns Bactrias Rhodococcus equi (rodococose) Legionella sp.

Micobactrias Mycobacterium avium

Fungos
Aspergillus sp. Histoplasma capsulatum Cryptococcus neoformans

Como voc percebeu, das opes da questo, apenas o S. penumoniae sorotipo 3 est incriminado, apesar de ser uma causa bem rara. Resposta A.

7 COMENTRIO Analisemos as alternativas... Opo A correta: o vrus sincicial respiratrio (VSR) uma das principais causas de pneumonia nos lactentes, geralmente de curso auto-limitado, mas com alguns casos graves necessitando de hospitalizao. Este vrus tambm causa um bronquiolite, manifestando-se com febre, sibilncia e dispneia, associada ou no pneumonia. Em crianas maiores e em adultos, o VSR no costuma causar . pneumonia, mas sim resfriado comum ou sndrome gripal. Opo B correta: o Streptococcus pneumoniae (pneumococo) o agente mais comum da pneumonia comunitria. A pneumonia pneumoccica pode cursar com derrame parapneumnico e raramente com empiema pleural; portanto o pneumococo continua sendo o agente mais comumente encontrado como causa de derrame parapneumnico. Opo C errada: a infeco por Mycoplasma pneumoniae (traqueobronquite ou pneumonia) predomina em crianas acima dos 5 anos, adolescentes e adultos jovens, dividindo com o pneumococo a liderana etiol,ica dos casos de pneumonia comunitria. Opo D duvidosa: a pneumonia por enterobactrias, como a Escherichia coli, e por Streptococcus agalactiae (grupo B) incide principalmente em recm-nascidos, porm a pneumonia por Staphylococcus aureus mais comum em lactentes (mdia etria de 6 meses). Opo E correta: a Chlamydia trachomatis uma causa de pneumonia no recm-nascido, quase sempre acompanhada de uma conjuntivite que iniciou o quadro. Este agente transmitido da mo para o filho atravs do canal de parto. No confundir Chlamydia trachomatis com Chlamydia pneumonine (agente causador de pneumonia atpica em crianas escolares ou adultos)... 8 COMENTRIO
Estamos diante de uma criana, na fase escolar, com um quadro clnico sugestivo de infeco respiratria, que comea como uma 'gripe' e evolui com agravamento da tosse e uma radiografia demonstrando infiltrado do tipo intersticial. Acabamos de descrever uma pneumonia atpica, marcada por um quadro subagudo, com predomnio dos sintomas gripais, tosse seca ou pouco produtiva e infiltrado intersticial na radiografia. O agente mais comum o Mycoplasma pneumoniae. Este patgeno mais comum na faixa etria entre 5-20 anos. O tratamento deve ser com um macroldeo ou com a doxiciclina, por 10-14 dias.

No h dvidas de que a hiptese mais provvel seja a tuberculose. Duas razes: (1) em nosso meio, mais comum que o carcinoma broncognico e at do que o prprio abscesso pulmonar piognico, (2) o quadro clnico se encaixa perfeitamente na tuberculose pulmonar, com a radiografia mostrando a forma cavitada dos lobos superiores (chamada forma ps-primria). O diagnstico deferencial de uma condensao alveolar cavitada deve conter o carcinoma broncognico cavitado (geralmente o tipo epidermose) e o abscesso pulmonar piognico, geralmente por anaerbios da buco-farnge ou por flora polimicrobiana (anaerbios + aerbios). Por falta de opo, ficamos com a Resposta C, pois ela pe a tuberculose como primeira causa e o CA broncognico como segunda, j que o paciente tabagista de longa data. A pneumonia por microbiota Gram-negativa pode ser explicada pelo etilismo do paciente - sebemos que o alcolatra apresenta maior colonizao da orofaringe por Klebsiella pneumoniae, agente causador de pneumonia. Esta pneumonia pode evoluir com cavitao, pelo seu potencial necrosante.

9 COMENTRIO

10 COMENTRIO Sinto muito... mas tivemos que trocar o gabarito desta questo, que era a opo B. Tudo bem... a pneumonia aspirativa por anaerbios mais frequente em alcolatras e em indivduos com halitose, mas no barra o Streptococcus pneumoniae (pneumococo) como agente etiolgico. Para desenvolver uma pneumonia por anaerbios, o indivduo precisa ter uma alta proliferao dessas bactrias na cavidade bucal, geralmente

por apresentar dentes em mau estado de conservao. Este detalhe no apresentado no enunciado!! Nem todo o alcolatra e nem todo paciente com halitose tem os dentes em mau estado de conservao... Por isso, ficamos com o diagnstico mais provvel da pneumonia pneumoccica.

11 COMENTRIO A pneumonia estafiloccica no considerada uma entidade frequente quando comparada com a pneumonia pneumoccica, pneumonia por hemfilo e pneumonias por 'germes atpicos', porm afeta especialmente determinados grupos de pacientes: (1) usurios de drogas intravenosas, (2) portadores de catter venoso prolongado, como o de duplo lmen para hemodilise, (3) ps-influenza, (4) lactentes. Os estudos demonstraram que 70% de todas as pneumonias estafiloccicas em crianas ocorrem antes de 1 ano e 30% antes dos 3 meses de idade. Da voc observa que a opo C est completamente errada. As outras opes esto corretas: esta pneumonia realmente bem menos frequente que a pneumoccica, geralmente evolui de forma rpida e fulminante, se no tratada precocemente; tem um risco alto de complicaes supurativas pleuro-pulmonares e, finalmente, deve ser abordada com oxacilina, uma penicilina semi-sinttica penicilinase resistente. 12 COMENTRIO A Legionela pneumophila um pequeno cocobacilo Gram negativo que habita ambientes aquticos, aonde encontrado como parasita de amebas ou protozorios ciliados. Resiste a grandes variaes de temperatura e pode ser transmitido ao homem pela inalao de aerossis provenientes da gua contaminada de sistemas de refrigerao. responsvel por 5-15% dos casos de pneumonia comunitria e provavelmente o segundo agente da pneumonia comunitria grave, com necessidade de UTI, dada a sua extrema virulncia. Dados sugestivos para o diagnstico so a consolidao pulmonar, associada a diarria (presente em 20-50% dos casos), febre alta > 40C, hiponatremia grave e a no-resposta aos antibiticos beta-lactmicos. A pesquisa do antgeno urinrio da Legionela sorotipo 1 (mais comum) um exame de grande auxlio, com uma sensibilidade em torno de 70% e uma especificidade de quase 100%. O tratamento de escolha um macroldeo (eritromicina. azitromicina ou claritromicina) associado ou no rifampicina, ou ento uma fluoroquinolona (ciprofloxacina, levofloxacina, gatifloxacina eto.). 13 COMENTRIO A penicilina G ainda um excelente antimicrobiano contra uma srie de patgenos, com uma taxa de resistncia extremamente pequena ou inexistente. Os principais exemplos so: Streptococcus pyogenes, Streptococcus do grupo virdans, Neisseria meningitidis, Clostridium perfringens, Bacillus anthracis etc. O Streptococcus pneumoniae (pneumococo) e Neisseria gonorrhoeae so bactrias que antigamente eram universalmente sensveis, porm, atualmente as j existem um nmero significativo de cepas resistentes. A Bordetella pertussis (agente da coqueluche) um pequeno cocobacilo Gram negativo geralmente resistente s penicilinas e bastante sensvel aos macroldeos (eritromicina, azitromicina, claritromicina), que so as drogas de escolha, e s fluoroquinolonas. 1 4 COMENTRIO O agente etiolgico mais comum da pneumonia comunitria em crianas escolares o Streptococcus pneumoniae (pneumococo). O segundo agente o Mycoplasma pneumoniae, sendo bem menos comum e geralmente se apresentando como uma pneumonia atpica (diferente do caso do enunciado, que parece ser uma pneumonia tpica). Portanto, a antibioticoterapia deve, princpio, ter uma cobertura contra o pneumococo. As drogas de primeira linha so: penicilina G cristalina, amoxicilina, cefuroxime, ceftriaxone, cefotaxime. Ficaremos com a opo A. 1 5 COMENTRIO Ao analisar este caso clnico, nos deparamos com um achado clssico: a presena de pequenas bolhas ou vesculas na membrana timpnica, ao que se denomina miringite bolhosa. Esta leso, frente a um quadro de infeco respiratria praticamente patognomnica do agente Mycoplasma pneumoniae. Se observarmos o quadro acima, tudo se encaixa na infeco por este patgeno: a faixa etria entre 5-20 anos, a evoluo a partir de uma sndrome gripal, com faringo-amigdalite no exsudativa e a apresentao de uma pneumonia atpica (curso subagudo, tosse no-produtiva, infiltrado intersticial). Uma leucocitose de at 15.000/mm3 pode ocorrer em 25% dos casos. Este agente a segunda causa mais comum de pneumonia em jovens previamente hgidos e a causa mais comum de pneumonia em pacientes com anemia falciforme. 16 COMENTRIO Vejamos o percentual de desenvolvimento de derrame parapneumnico na pneumonia por cada um dos principais agentes. Como voc pode observar na tabela seguinte (retirada do livro do Light R. W., Pleural Diseases), os agentes com alta frequncia de derrame parapneumnico so o Staphylococcus aureus (crianas), o Streptococcus pyogenes e o Haemophilus influenzae (crianas). O Streptococcus pneumoniae e os Gram negativos (menos a Klebsiella spp.) tambm possuem uma frequncia relativamente alta de derrame parapneumnico. Das opes apresentadas, o S. aureus o que mais se acompanha de derrame pleural. A pneumonia por Pneumocystis carinii raramente se acompanha de derrame pleural...

Frequncia de derrame parapneumnico (%) Streptococcus pneumoniae: 25-50% Staphylococcus aureus: 40% (adultos), 70% (crianas) Streptococcus pyogenes: 55-95% Haemophilus influenzae: 45% (adultos), 75% (crianas) Klebsiella pneumoniae: 10% Escherichia coli: 40% Pseudomonas aeruginosa: 50% Anaerbios: 35% Mycoplasma pneumoniae: 5-20%Legionella pneumophila: 30-50%

Jgm3UJjl[!l Questo capciosa! Alis, toda questo que pergunta a causa MENOS provvel no mnimo merece um certo grau de perspiccia para saber o real objetivo do autor da questo. Veja... a febre da pneumonia pneumoccica pode demorar mais de 72h para melhorar devido aos seguintes fatores: derrame pleural (mesmo no derrame simples), complicaes ou uma evoluo esperada para determinados sorotipos (3 e 8). Continuando a nossa anlise, esbarramos em uma opo que nos chama a ateno, por ser um tema bastante discutido atualmente - resistncia do pneumococo penicilina. Bem... o conceito que vem agora : o tipo de resistncia do S. pneumoniae penicilina e a qualquer beta-lactmico costuma ser parcial, isto , aumentando-se a dose do antibitico consegue-se "vencer" a infeco. O prprio mecanismo dessa resistncia pode explicar o fenmeno: decorrente de uma PBP (protena ligadora de penicilina) de baixa afinidade aos beta-lactmicos. Se a afinidade baixa, aumentando-se a concentrao da droga, consegue-se o efeito desejado. Definimos a resistncia microbiana a um antibitico pelo MIC90 (concentrao inibitria mnima necessria para inibir o crescimento de 90% do inoculo no meio de cultura). No caso do pneumococo, chamamos de resistncia de grau intermedirio penicilina um MIC90 entre 0,1-2 u.g/ml. No Brasil, estima-se que 20-25% das cepas esto neste grupo. Uma dose alta de penicilina G ou de ampicilina ou de amoxicilina ultrapassa facilmente esta concentrao no plasma do paciente e nos tecidos infectados. Quando temos um MIC90 > 2ng/ml, chamamos de alta resistncia. No Brasil, menos de 3-5% dos pneumococos esto neste grupo. Mesmo assim, ainda pode haver resposta ao tratamento com penicilina e amoxicilina, cuja concentrao plasmtica pode chegar a 11u.g/ml. Em resumo, muito pouco provvel que a pneumonia pneumoccica no tenha respondido penicilina por se tratar de uma cepa do tipo 'resistente'. Temos que pensar realmente nas outras opes... Resposta D.

INFECTOLOGIA - VOLUME 1/2004

18 COMENTRIO No h como errar esta questo! Aps o episdio de aspirao do contedo gstrico, trs complicaes podem ocorrer: (1) uma primeira imediata - a asfixia pelo material aspirado; (2) uma segunda de incio horas aps a aspirao: a pneumonite qumica aspirativa, ou sndrome de Mendelson, e (3) uma terceira de incio aps 2-5 dias da aspirao: a pneumonia bacteriana aspirativa - geralmente por Gram negativos entricos e anaerbios. Veja... o paciente do enunciado acabou de aspirar o material gstrico - ainda no houve tempo de se desenvolver nem a pneumonite qumica nem a pneumonia bacteriana. Portanto, no h porque tratar uma coisa que ainda no aconteceu (e talvez no acontea). A insuficincia respiratria aguda que motivou a intubao traqueal provavelmente foi decorrente da asfixia pelo material aspirado. No h indicao de antibiticos neste momento, apenas a terapia de suporte. O antibitico s dever ser iniciado se daqui a 2-5 dias o paciente evoluir com um quadro pneumnico. Resposta A. 19 COMENTRIO Os microorganismos mais isolados do trato respiratrio inferior de pacientes recm diagnosticados como portadores de fibrose cstica so o S. aureus e o Haemophilus influenzae. Aps um perodo inicial de doena, predomina a Pseudomonas aeruginosa como germe mais isolado. Outro microorganismo que pode ser identificado no escarro a Burkholderia cepacia (antiga Pseudomonas cepacia). Nas exacerbaes infecciosas da fibrose cstica, um esquema antimicrobiano com cobertura para Pseudomonas e, dependendo dos resultados das culturas, para S. aureus, nos parece uma estratgia adequada. 20 COMENTRIO A resistncia do pneumococo aos beta-lactmicos deve-se a uma PBP com baixa afinidade pelo ATB (semelhante resistncia do estafilococo meticilina). Embora esta classe iniba a sntese da parede celular, seu mecanismo de ao diferente do apresentado pelos beta-lactmicos. Diferentemente da PBP mutante do S. aureus MRSA, a PBP mutante do pneumococo pode responder s altas concentraes da penicilina G, amoxicilina, cefuroxime, ceftriaxone, cefotaxime e cefepime, especialmente quando se trata da resistncia intermediria. Na pneumonia por pneumococo com resistncia intermediria, pode-se usar uma destas drogas, porm, na meningite pneumoccica, os glicopeptdios (vancomicina, teicoplanina) passam a ser a melhor alternativa, uma vez que os beta-lactmicos no atingem grandes concentraes no lquor (como o fazem nos pulmes). 21 COMENTRIO Temos um criana com um quadro sugestivo de infeco respiratria, no responsiva amoxacilina, um antibitico, princpio, eficaz contra o Streptococcus pneumoniae (pneumococo), agente mais comum da pneumonia bacteriana em crianas. A radiografia demonstrou uma imagem caracterstica de abscesso pulmonar (cavitao com nvel hidro-areo). Ou seja, na verdade, esta criana tem um abscesso pulmonar agudo, e no propriamente uma pneumonia. O agente mais comum do abscesso pulmonar primrio em crianas o Staphylococcus aureus. A melhor conduta neste caso parece ser a troca do antibitico por um que tenha eficcia contra o estafilococo, tal como a oxacilina. 22 COMENTRIO O abscesso pulmonar uma leso cavitria > 2cm, contendo pus, localizado no parnquima pulmonar e geralmente contendo nvel hidro-areo. causado pela necrose de uma rea do parnquima decorrente da infeco por um germe 'destrutivo', quase sempre uma bactria piognica. Os agentes etiolgicos mais comuns so os anaerbios presentes na cavidade bucal. Veja na tabela seguinte a frequncia relativa dos principais patgenos. Observe que as bactrias aerbicas contribuem, de forma isolada, com apenas 11% dos casos... Analisemos agora as opes... Opo A correta: Nocardia asteroides um actinomiceto aerbico, responsvel por raros casos de pneumonia ou abscesso pulmonar. Este agente infecta classicamente pacientes em uso prolongado de doses imunossupressoras de corticosterides. O Etiologia do Abscesso Pulmonar diagnstico suspeitado quando o quadro pulmonar no responde antibioticoterapia (Bartlett, JG; Chest 1987, 91:901) convencional, sendo confirmado pelo estudo histopatolgico. O tratamento deve ser feito com sulfametoxazol-trimtoprim por 6 meses. Opo B correta: Os germes aerbios causaBactrias anaerbias (apenas) 46% dos casos dores de abscesso pulmonar so basicamente o Staphylococcus aureus e os Gram negaPeptotreptococcus sp 12% tivos entricos (enterobactrias), como a Klebsiella pneumoniae. Estes agentes geralmenFusobacterium nucleatum 5% te causam uma pneumonia aguda necrosante, que pode evoluir para focos de abscesso e Prevotellasp 1% so mais comuns nas infeces pleuro-pulmonares nosocomiais ou hospitalares. Opo C errada: a endocardite que cursa com mltiplos abscessos pulmonares por embolia spPolimicrobiano (anaerbias + aerbias) 43% dos casos tica a endocardite estafiloccica da valva tricspide, mais comum em usurios de drogas endovenosas. A endocardite mitral ou artica no mandam mbolos spticos para os pulBactrias aerbias (apenas) 11% dos casos mes, mas sim para os demais rgos e sistemas (abscesso cerebral, abscesso esplniStaphylococcus aureus 4% co etc.) Opo D correta: o abscesso pulmonar amebiano, causado pela Entamoeba Klebsiella pneumoniae 3% hystolitica, quase sempre proveniente da extenso, atravs do diafragma, de um abscesStreptococcus pneumoniae (sorotipo 3) 1% so heptico amebiano. O tratamento realizado com metronidazol por 10 dias. Pseudomonas aeruginosa 1% 23 COMENTRIO A pneumonia nosocomial relacionada ventilao mecnica (VAP, ou Ventilation Associated Pneumonia) uma entidade extremamente comum em nossos hospitais, contribuindo de forma impressionante para os bitos hospitalares. fundamental que o mdico tenha um conhecimento profundo de sua natureza... Os patgenos mais comuns na etiologia da pneumonia nosocomial so os Gram negativos entricos (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus sp., Enterobacter sp., Serratia sp., Pseudomonas aeruginosa) e no mais o Streptococcus pneumoniae (pneumococo), como nas infeces comunitrias. Por que a diferena?? O que acontece que a flora bacteriana da oro-faringe costuma converter-se para um predomnio Gram negativo em pacientes internados com doenas graves. A desnutrio protico-calrica, a neoplasia, a doena cerebrovascular, a insuficincia cardiopulmonar, a uremia e a insuficincia heptica so exemplos importantes das doenas que predispem a este tipo de pneumonia. Esta 'nova' colonizao bacteriana motivada no s pela degradao da fibronectina salivar (importante para a aderncia epitelial dos Gram positivos), mas tambm pelo uso de anticidos (incluindo os inibidores H2). que elevam o pH gstrico, permitindo o crescimento bacteriano no trato digestivo alto, e ainda o carreamento de bactrias (de um paciente para outro) pelas mos e pertences dos profissionais de sade. Evitando-se o uso abusivo dos inibidores H2 no ambiente hospitalar, pode-se manter o pH gstrico em nveis normais, um fator importante na preveno da pneumonia nosocomial. Devemos lembrar tambm que a VAP um subtipo de pneumonia nosocomial, tendo como caracterstica principal ser causada frequentemente pela Pseudomonas aeruginosa, um Gram negativo de alta virulncia, capaz de se proliferar no circuito da prtese ventilatria.

24 COMENTRIO Cuidado com este tipo de questo!! Sabemos que no alcolatra, a incidncia de pneumonia por Klebsiella pneumoniae est aumentada... Mas isso no significa que esta bactria passe a ser o agente mais comum da pneumonia nestes pacientes! O agente mais provvel para o

caso do enunciado o Streptococcus pneumoniae (pneumococo) e a pneumonia do paciente se encaixa muito bem no quadro de uma pneumonia pneumoccica. Lembre-se que o pneumococo o agente mais comum da pneumonia comunitria, mesmo em alcolatras...

2 5 COMENTRIO Duas decises so importantes diante de um paciente com pneumonia comunitria: (1) se h indicao de internao hospitalar ou (2) qual a antibioticoterapia emprica mais indicada. Esta questo explora o seu conhecimento sobre os critrios de internao hospitalar na pneumonia... Para isso, utilizamos vrios parmetros indicativos de gravidade, obtidos na histria clnica, exame fsico e exames laboratoriais. A idade (> 50 anos), o sexo (masculino) e as comorbidades possuem uma grande influncia na avaliao da gravidade de uma pneumonia. As comorbidades de maior influncia so a neoplasia maligna ativa, a doena heptica, renal, cardaca, cerebrovascular ou pulmonar. Os dados ominosos do exame fsico so: queda do estado de conscincia, taquipnia > 30irpm, taquicardia > 125bpm, hipotenso sistlica < 90mmHg e febre > 40C ou hipotermia. Os achados ominosos do laboratrio so: acidose (pH < 7,35), hiponatremia < 130mEq/L, hiperglicemia > 250mg/dL, insuficincia renal (uria > 30mg/dL), anemia (Ht < 30%) e hipoxemia grave (PaO2 < 60mmHg ou SaO2 < 90%). Todos esses dados devem ser computados num escore de gravidade da pneumonia comunitria - o mais utilizado atualmente o escore PORT, ou PSI (Pneumonia Severity Inderf. Um escore > 90 indica internao hospitalar e antibioti-coterapia venosa, enquanto que um escore > 130 geralmente indica UTI. Observe que o paciente referido acima possui pelo menos 5 fatores de gravidade: taquicardia > 125bpm, taquipnia > 30irpm, Ht < 30%, glicemia > 250mg/dL e SaO2 < 90%, alm da ter uma idade > 50 anos e uma comorbidade (DPOC). O escore PORT determinado somando-se a idade do paciente com a pontuao obtida pelos demais fatores de gravidade. No sexo feminino, dado o melhor prognstico da pneumonia neste sexo, deve-se subtrair 10 pontos da idade antes de somar os pontos... Cada dado ominoso vale no mnimo 10 pontos (alguns valem 15, 20 ou 30 pontos). O nosso paciente da questo uma mulher de 68 anos (subtraindo-se 10, teremos 58 anos) e possui pelo menos 5 fatores de gravidade (no mnimo, mais 50 pontos). O seu escore PORT (ou PSI) ser de pelo menos 108 pontos (58 + 50), ou seja, um escore de gravidade que indica a internao hospitalar. Com isso, eliminamos as duas primeiras opes... A opo C est totalmente correta, sendo o gabarito da questo. A antibioticoterapia emprica deve ser voltada para S. pneumoniae, H. infiuenzae e M. catarrhalis, tendo como opes plausveis: amoxicilina-ciavulanato, ou cefuxoxime, ou ceftriaxone, ou cefotaxima, ou quinoionas respiratrias (levofioxcina ou gatifloxacina ou moxifioxacina). A opo D no est errada: as hemoculturas devem ser colhidas de rotina na pneumonia comunitria grave: apesar de serem positivas em apenas 10% dos casos, um resultado positivo pode ajudar muito na deciso teraputica. Na verdade, a questo possui duas respostas viveis... 26 COMENTRIO Sem dvida alguma estamos frente a um caso de derrame pleural exsudativo pois, de acordo com os critrios de Light, temos LDH elevada (lembrem-se: LDH > 60% do valor plasmtico, ou seja, > 200). Os nveis de ADA prximos a 40U/L falam contra a tuberculose pleural como causa (na TB pleural, a ADA do lquido pleural costuma estar acima de 60 UI/L... O pH extremamente baixo nos fala a favor de derrame parapneumnico complicado. Voltem ao enunciado e vejam as manifestaes clnicas do paciente... 27 COMENTRIO A legionelose uma entidade cuja importncia epidemiolgica ainda no se conhece bem em nosso meio. Contudo, alguns estudos estimam um percentual em torno de 9% dos casos de pneumonia comunitria, aumentando bastante nos casos de pneumonia comunitria grave. Apesar de a Legionella ser um germe do grupo das pneumonias "atpicas", por no aparecer no Gram escarro e no responder aos antibiticos beta-lactmicos, a pneumonia por Legionella se parece clinicamente muito mais com uma pneumonia 'tpica grave', com febre alta, prostrao, taquipnia e reas extensas de condensao na radiografia - Figura. A pneumonia pode ser grave e levar ao bito. O tratamento pode ser feito com macroldeos (eritromicina, claritromicina), macroldeos + rifampicina ou fluoroquinolonas. Das opes acima ficamos com a resposta B. As outras opes so totalmente ineficazes contra este germe.

Pneumonia por L pneumophila

2 8 COMENTRIO O Staphylococcus aureus o principal agente da pneumonia por via hematognica. Qualquer foco de estafilococcia pode ser a fonte da bacteremia, mas aquele que mais se associa pneumonia estafiloccica a endocardite tricspide, mais frequente em usurios de drogas intravenosas e indivduos submetidos a hemodilise por Catter de duplo-lmen. Mas preste ateno! No ache que a via hematognica a forma mais comum de aquisio da pneumonia estafiloccica... O mecanismo mais frequente de inoculao do S. aureus no parnquima pulmonar o mesmo do pneumococo - a microaspirao de material da orofaringe, previamente colonizado pela bactria. Este fenmeno particulamente comum na gnese da pneumonia estafiloccica ps-influenza ou rosocomial. Resposta D. 2 9 COMENTRIO Esta questo muito mais sobre semiologia do aparelho respiratrio do que sobre pneumonia... Esta paciente jovem chega com um quadro de febre alta, tosse e dor pleurtica, com sintomas gripais h 3 dias. Este quadro tpico de pneumonia bacteriana. Ao exame apresenta diminuio do frmito traco-vocal e abolio do murmrio vesicular na metade do homitrax direito. Este quadro compatvel com a sndrome do derrame jj pleural ou com a sndrome da atelectasia. Ambos podem estar presentes associados a uma pneumonia... Como diferenciar atelectasia de derrame pleural < pelo exame clnico? Atelectasia: observa-se diminuio dos espaos intercostais ietraes, uma expansibilidade bem reduzida e um desvio ipsilateral da traquia. Derrame: histrico de dor pleurtica, ausncia dessas ltimas caracters ias, desvio contralateral da traquia (grandes derrames) e presena na ausculta de sopro tubrio na poro superior do derrame, pela compresso do parnquima adjacente ou por uma consolidao pulmonar associada (como no derrame parapneumnico). O quadro do paciente, portanto, mais compatvel com derrame pleural, provavelmente associado a consolidao pulmonar, { pela presena do sopro tubrio. Na verdade, este um quadro tpico de um derrame parapneumnico. A radiografia de trax dever confirmar esta hiptese. '
^^__^^_ 30 ^COMENTRIO O mecanismo de resistncia do S. aureus s penicilinas e cefalosporinas basicamente o mesmo do pneumococo resistente f pncn baixa afinidade da PBP (protena ligadora de penicilina ou penicillin binding protein). Sabemos que os antibiticos beta-lactmicos para agir

necessitam ligar-se PBP; esta funciona como uma enzima que participa na sntese das proteoglicanas, elemento fundamental da parede celular bacteriana. Quando ocorre a ligao (ATB-PBP), a PBP inativada e a parede celular deixa de ser sintetizada. As bactrias possuem autolisinas que degradam continuamente sua parede. Com o uso do antibitico (ATB) predomina a degradao sobre a sntese de nova parede, o que leva destruio da bactria. Um dos mecanismos de resistncia envolve PBP com baixa afinidade pelo ATB, como o caso do estafilococo meticilino-resistente. Os glicopeptdios, como a vancomicina e a teicopianina, inibem a sntese da parede celular por mecanismo distinto dos beta-lactmicos (inibio da PBP), sendo considerados os ATBs de escolha para o estafilococo meticilino-resistente.

31 COMENTRIO Estamos frente a uma pneumonia com escarro revelando diplococos Gram positivos, ou seja, pneumococo. Sendo assim, qual antibitico escolher? Apesar da existncia das cepas de 'pneumococo resistente penicilina', sabemos que a resistncia geralmente intermediria, mantendo resposta ao tratamento com penicilina G. A ampicilina no tem vantagem sobre a penicilina G para o pneumococo, pois o mecanismo de resistncia universal contra todas as penicilinas: trata-se de uma mutao das protenas ligadoras de penicilina (PBP), passando a ter uma baixa afinidade a esses frmacos. 3 2 COMENTRIO Est se configurando o quadro de uma pneumonia 'atpica'. Veja... Uma paciente que apresentou febre baixa com mal estar intenso, juntamente com um quadro de otalgia e tosse pouco produtiva. A histria epidemiolgica sugere um agente transmissvel por via respiratria pessoa a pessoa. Pela faxia etria e evoluo clnica, este agente provavelmente o Mycoplasma pneumoniae ou vrus respiratrios. 33 COMENTRIO O fato de o paciente ser alcolatra aumenta a chance de pneumonia por Klebsiella pneumoniae, embora o Streptococcus pneumoniae continue sendo o principal agente. Os germes 'atpicos' tambm podem ser cobertos na antibioticoterapia emprica... A K. pneumoniae deve ser tratada com uma cefalosporina de 3a gerao, como o ceftriaxone, que tambm bastante eficaz contra o pneumococo, mesmo as cepas de resistncia intermediria. Para cobrir os 'atpicos', devemos acrescentar um macroldeo, que pode ser a claritromicina. O enunciado no diz se a pneumonia grave ou no (uma infomao essencial para escolher a terapia emprica)... S sabemos que ele no tem insuficincia respiratria, mas isso no exclui outros critrios de gravidade... O esquema ceftriaxone + claritromicina escolhido para o paciente mais grave, com critrio para internao hospitalar. 3 4 COMENTRIO A bacteremia nosocomial pode ser proveniente de um catter venoso (especialmente em veia profunda), quando denominada 'primria', ou de um foco infeccioso orgnico (trato urinrio, pulmo, ferida cirrgica etc), quando denominada 'secundria'. Os germes provenientes do catter venoso so geralmente Gram positivos (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis)] os germes provenientes do trato urinrio e do pulmo so, na maioria das vezes, Gram negativos {Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa etc). Um estudo demonstrou que a bactria mais comumente isolada na hemocultura em casos de bacteremia nosocomial foi o Staphylococcus epidermidis, tambm conhecido como estafilococo coagulase-negativo. Veja a tabela.
Agentes etiolgicos da bacteremia nosocomial (frequncia relativa, em %) Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus Enterococci Cndida spp. Escherichia coli Klebsiella spp. Pseudomonas aeruginosa Enterobacter spp. Serratia spp. Acinetobacter spp.

31,3% 20,2%
9,4%

- 9,0% - 5,6% - 4,8% - 4,3% 3,9%

1,7%

-1,3%

A pneumonia bacteriana em crianas escolares tem como principal agente o Streptococcus pneumoniae (pneumococo). Portanto, a antibioticoterapia deve se basear inicialmente na cobertura contra o pneumococo, tendo como opes de primeira linha a penicilina G cristalina ou uma cefalosporina de 2a (cefuroxime) ou 3a gerao (ceftriaxone, cefotaxime). A ausncia de melhora esperada nesta criana aps o incio da antibioticoterapia parece ter um motivo bem provvel: a presena de um derrame pleural complicado. Portanto, antes de se pensar na troca do antibitico, deve-se puncionar o derrame. Se este tiver critrios de derrame complicado (glicose < 40mg/dL, ou pH < 7,20, ou LDH > 1.000, ou bacteriologia positiva) ou tiver o aspecto de um empiema, est indicada a drenagem torcica fechada. Esta conduta, em conjunto com a penicilina G cristalina, ir provavelmente resolver a infeco.

36 COMENTRIO Estamos diante de uma paciente idosa, portadora de DPOC e que evolui h 3 dias com febre, tosse com escarro purulento e leve dispneia - na verdade, uma clssica exacerbao da DPOC por infeco respiratria (alterao do escarro). O exame clnico mostra uma sndrome de consolidao pulmonar no 1/3 inferior do hemitrax direito, confirmada pela condensao alveolar visualizada na radiografia de trax. Lembre-se que a 'sndrome de consolidao' diferenciada da 'sndrome de derrame pleural' pelo aumento (ao invs de abolio) do frmito traco-vocal (FTV). Portanto, temos o diagnstico confirmado de uma pneumonia comunitria. Quais os agentes infecciosos mais provveis? J est muito bem estabelecido que os agentes etiolgicos mais comuns na exacerbao infecciosa da DPOC so Streptococcus pneumoniae (um diplococo Gram positivo) e Haemophilus influenzae (um cocobacilo Gram negativo). Este conceito vale tanto para a pneumonia como a traqueobronquite purulenta. O terceiro agente mais comum um outro Gram negativo: Moraxella catarrhalis Outros agentes, como Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae e Legionella pneumophila so responsveis por apenas 5-10% dos casos, enquanto os vrus respiratrios (influenza, parainfluenza, adenovirus) por menos de 20% dos casos, de acordo com estudos recentes. 37 COMENTRIO Ora... para acertar esta questo voc deve conhecer bem as principais sndromes semiolgicas do aparelho respiratrio. Por exemplo, a 'sndrome de derrame pleural' - caracterizada por macicez percusso, frmito traco-vocal reduzido ou abolido e MV reduzido ou abolido. Um

REA DE TREINAMENTO MEDCURSO - COMENTRIOS

outro exemplo clssico a 'sndrome da consolidao pulmonar', encontrada na pneumonia lobar em 30% dos casos. caracterizada por macicez percusso, frmito traco-vocal aumentado e ausculta demonstrando o som bronquial (o 'sopro tubrio'), decorrente da propagao das vibraes trqueobrnquicas por um parnquima pulmonar consolidado ('o som propaga-se melhor no slido do que no ar'). Se considerarmos que o som bronquial corresponde a um MV aumentado, podemos marcar a opo E.

3 8 COMENTRIO A sndrome de Mendelson, ou pneumonite qumica aspirativa provm de uma intensa reao infiama.ria pulmonar ao efeito lesivo do material do suco gstrico, especialmente pelo seu pH muito baixo (< 2,0). Quanto menor o pH maior a chance deste tips de complicao. Os sinais e sintomas geralmente comeam horas aps o episdio de macroaspirao de contedo gstrico, uma caracterstica que diferencia esta sndrome da pneumonia bacteriana aspirativa, que comea a se manifestar aps 2-4 dias do episdio macroaspirativo. Resposta B. 3 9 COMENTRIO Um lactente com pneumonia associada a empiema tem como principal germe o Staphylococcus aureus, mas no podemos deixar de cobrir o Streptococcus pneumoniae (pneumococo) e o Haemophilus influenzae. Embora quase sempre o derrame parapneumnico da pneumonia pneumoccica seja estril (somente 1-5% so derrames complicados ou empiematosos), dentre as causas de empiema parapneumnico, o pneumococo um dos principais agentes, uma vez que este agente a causa mais comum de pneumonia (superando de longe os demais agentes). Para cobrir S. aureus, S. pneumoniae e H. influenzae, devemos associar a oxacilina com uma cefalosporina do tipo cefuroxime, ceftriaxone ou cefotaxime. O cloranfenicol um antibitico eficaz contra pneumococo e hemfilo, podendo ser considerado uma opo de associao com a oxacilina neste caso. No fosse o potencial de causar aplasia de medula fatal, este antibitico seria uma excelente opo!! A resposta certa seria uma das seguintes associaes: oxacilina + cefuroxime, ou oxacilina + ceftriaxone, ou oxacilina + cefotaxime; entretanto, como elas no existem entre as opes apresentadas, ficaremos com a opo C (oxacilina + cloranfenicol)... Ser que estamos num hospital em que as cefalosporinas esto em falta?? 40 COMENTRIO Esta questo no tem resposta! Os critrios de internao da pneumonia comunitria se baseiam na gravidade do paciente, incluindo: (1) idade, (2) presena ou ausncia de comorbidades e (3) qual a repercusso clnica da pneumonia. Diversos critrios foram estudados e validados na literatura. O estudo mais importante foi o do grupo PORT, que criou o chamado PSI (Pneumonia Severity Index). Este estudo mostrou que um escore > 90 deveria indicar a internao hospitalar do paciente, enquanto que um escore entre 70-90 indicaria apenas uma observao inicial no hospital e um escore < 70 permitiria o tratamento totalmente ambulatorial. Veja a tabela com os principais critrios utilizados (abaixo). Como voc pode ver, a taquipnia deve ser > 30 ipm e a taquicardia > 125 bpm para ser includo nos critrios. A presena de leucopenia nem est entre os 18 critrios, apesar de ser comprovadamente um sinal de mau prognstico na pneumonia.
Escore de Pontos PORT
Como Calcular o Escore Final? 'No Sexo masculino: Escore= Idade + pontuao No Sexo feminino: Escore= (Idade - 10) + pontuao

Caractenstica
1- Reside em abrigo 2- Neoplasia maligna ativa 3- Doena heptica 4- Insuficincia cardaca 5- Doena cerebrovascular 6- Doena renal 7- Confuso mental 8- FR > 30 ipm 9-PAsist<90mmHg 10-Tax<35Cou>40C 11-FC>125bpm 12-pH < 7,35 13-Uria>30mg/dL 14-Sdio < 130 mEq/L 15- Glicose > 250 mg/dL 16-Hematcrito < 30% 17- PaO7 < 60 mmHg ou SaO2 < 90% 18- Derrame pleural
r

Pontos + 10 + 30 + 20 + 10 + 10 + 10 + 20 + 20 + 20 + 15 + 10 + 30 + 20 + 20 + 10 + 10 + 10 + 10

Classe de Risco II UI IV V

Pontos <70 71-90 91-130 > 130

Letalidade 2,8% 8,2% 29,2%

ttM^^^moiUMm O empiema pleural frequentemente evolui com formao de septos de fibrina (empiema loculado), uma complicao diagnosticada 41 COMENTRIO pela tomografia computadorizada de trax, exame de eleio. O tratamento precoce com drenagem guiada por imagem, tromboltico intrapleural ou procedimento toracoscpico pode prevenir a complicao mais temida - o encaceramento pulmonar.

INFECTOLOGIA - VOLUME 1/2004

O diagnstico da pneumonia nosocomial geralmente exige uma confirmao atravs da coleta de material pela broncofibroscopia. Este mtodo possvel mesmo em pacientes na ventilao mecnica. A acurcia deste exame est longe de ser perfeita, porm, considerada razovel, tanto para o diagnstico da pneumonia, quanto para a determinao de seu agente etiolgico. Deve-se colher o lavado bronco-alveolar (LBA) e o escovado brnquico protegido (EBP), mandando-se o material para cultura bacteriana quantitativa. O critrio de positividade do LBA o crescimento de uma bactria compatvel, numa contagem > 10" (10.000) colnias/mL O critrio de positividade do EBP uma contagem > 103 (1.000) colnias/ml.

42

COMENTRIO

4 3 COMENTRIO Este quadro o descrito para pneumonia comunitria 'tpica': incio dos sintomas h 2 dias, com febre alta, taquicardia, taquipnia, ausculta pulmonar revelando consolidao e/ou derrame pleural. O tempo de evoluo no descarta mas torna menos provvel o diagnstico de tuberculose. O que fazer? Devemos solicitar uma radiografia de trax para avaliar a presena de complicaes, como derrame pleural e iniciar esquema de antibiticos emprico. Os betalactmicos so uma boa opo, visando a cobertura para S. pneumoniae e H. influenzae. A associao com macroldeo pode estar indicada, para cobrir os 'germes atpicos'. Podemos tambm optar pelas fluoroquinolonas respiratrias isoladas (levofloxacina, gatifloxacina ou moxifloxacina). 44 COMENTRIO Esta questo, na verdade, sobre semiologia do aparelho respiratrio... O que quer dizer o sopro anftero? Ele aparece sempre que existe uma cavidade paranquimatosa mantendo comunicao com a rvore brnquica. O exemplo clssico a caverna tuberculosa (uma grande rea de necrose caseosa liquefeita). Como ele reconhecido? Um som que se acentua na expirao, semelhante ao 'sopro tubrio' ou som bronquial. Portanto, a radiografia provavelmente ir revelar imagem cavitada. Este paciente deve ter tuberculose pulmonar ps-primria... 4 5 COMENTRIO No existe a droga de escolha para tratar a pneumonia por Streptococcus pneumoniae. O que existe um conjunto das drogas consideradas de primeira linha - primeira afirmativa falsa. De uma forma geral, so os beta-lactmicos. pois atingem uma concentrao plasmtica superior ao MIC90 mesmo das cepas com resistncia intermediria penicilina, que compem 20-25% dos pneumoicocos brasileiros. Os beta-lactmicos mais eficazes contra o pneumococo so: penicilina G, ampicilina, amoxicilina, cefuroxime, ceftriaxone e cefotaxime - segunda afirmativa verdadeira (na assertiva no especifica o grau de resistncia). Curiosamente, o beta-lactmico anti-Pseudomonas ceftazidime pouco eficaz contra o pneumococo. Se o pneumococo tiver resistncia alta penicilina, os antibiticos efetivos passam a ser as fluoroquinolonas respiratrias (levofloxacina, gatifloxacina e moxifloxacina), os glicopeptdeos (vancomicina, teicoplanina) e antibiticos da nova era, como a Iinezulida. O gabarito oficial desta questo est errado (ns o modificamos)!! Foi dado como a opo C (1 a assertiva verdadeira e 2a assertiva falsa). Na poca da questo, talvez a penicilina G realmente fosse o antibitico de escolha para a pneumonia pneumoccica... Quanto 2a assertiva, ela s vlida para a meningite pneumoccica, na qual os beta-lactmicos no atingem grandes concentraes no lquor e, portanto, a meningite por pneumococo resistente penicilina deve ser tratada sempre com vancomicina. Este conceito no vale para a pneumonia pneumoccica... 4 6 COMENTRIO Este paciente adulto jovem tem uma histria de episdios recorrentes de tosse com expectorao esverdeada que respondem antibioticoterapia. Chega no momento com um quadro clnico-radiolgico de uma pneumonia bacteriana subaguda. Alm disso, apresenta sinusite maxilar bilateral. Juntando os fatos, devemos suspeitar de algum tipo de imunodeficincia ou de uma doena estrutural pulmonar (bronquiectasias, fibrose cstica) ou ainda de um distrbio gentico ciliar (sndrome de Kartagener eto.), para justificar esta predisposio infeco bacteriana em vias areas superiores e inferiores. A imunodeficincia comum varivel uma boa hiptese para este caso. Estes pacientes posssuem uma deficincia de IgG e IgA. Sem IgG, o indivduo perde o poder de opsinizao fundamental para a defesa natural contra os germes encapsulados, como o pneumococo e o H. influenzae tipo B. Como resultado, o paciente manifesta-se (geralmente na fase adulta - pico de incidncia entre 25-45 anos), com uma histria repleta de episdios de infeco sino-pulmonar de etiologia bacteriana. A otite mdia de repetio tambm pode ocorrer. Outros achados podem ser linfadenopatia, hepato-esplenomegalia, giardase crnica, associao com colagenoses, jomo o LES. O diaqnstico pela dosagem de IgG no soro. O tratamento feito com a reposio eventual de imunoglobulina venosa.

47 COMENTRIO As pneumatoceles so cistos adquiridos, de finas paredes, tamanho varivel, sendo formadas atravs da passagem de ar por um pequeno bronquolo roto pela infeco. As pneumatoceles geralmente so mltiplas e tpicas da pneumonia estafiloccica Figura. Com a resoluo da pneumonia, a comunicao bronquiolar selada e a pneumatocele se desfaz. Isto pode ser rpido ou levar alguns meses para regredir. No h necessidade de Esvaziamento percutneo! - opo B errada. A rutura de uma pneumatocele para o espao pleural pode causar pneumotrax espontneo.

Pneumonia por S. aureus - pneumatoceles

_ 8 _ COMENTRIO O quadro do enunciado se encaixa perfeitamente na infeco por Mycoplasma pneumoniae, prottipo da pneumonia 'atpica', 4_ _ ^ _ _ _ _ _ _ marcada por um perodo prolongado de febre baixa, mal-estar, dor de garganta, otalgia, evoluindo com tosse seca persistente. Classicamente, existe uma dissociao clnico-radiolgica, ou seja, h mais infiltrado pulmonar na radiografia do que se espera encontrar pelo exame do aparelho respiratrio. O tratamento deve ser feito com macroldeos ou doxiciclina. ;

QJ REA DE TREINAMENTO MEDCURSO - COMENTRIOS

O estafilococo pode atingir o parnquima pulmonar de duas formas: atravs de aspirao de contedo da orofaringe e por meio de disseminao hematognica. Nesta ltima situao geralmente existe um foco infeccioso extra-pulmonar que propicia a disseminao do microorganismo. Os stios de infeco mais frequentes so a endocardite do corao direito (enviando mbolos spticos para os pulmes) e a tromboflebite sptica, que na maioria dos casos complicao decorrente da permanncia de cateteres intravasculares. Na pneumonia hematognica a radiografia de trax demonstra mltiplos infiltrados nodulares.

5 0 COMENTRIO Vejamos o antibitico de escolha para cada um dos agentes de pneumonia citados... Pneumonia pneumoccica: no um antibitico de escolha, mas sim vrias opes de primeira linha, como penicilina G cristalina, cefuroxime, ceftriaxone, cefotaxime, quinolona respiratria; (I-A). Pneumonia estafiloccica: oxacilina (uma penicilina penicilinase resistente); (Il-B). Pneumonia por Pneumocystis carinii: sulfametoxazol-trimetoprim em doses altas; (Ill-E). Pneumonia por micoplasma: macroldeos, como a eritromicrna, a claritromicina e a azitromicina, mas tambm pode ser tratada com tetraciclina ou doxiciclina. Pneumonia dos leginrios: macroldeos ou fluoroquinolona. A melhor associao destes ltimos agentes , portanto: (IV-D) e (V-C). 51 COMENTRIO Analisemos as assertivas... Primeira - Falsa: a chamada 'sndrome do pescoo vermelho' um efeito adverso esperado da infuso rpida de vancomicina (em menos de 1h) e ocorre por liberao aguda de histamina, mas no est associada ao fenmeno alrgico ou anafiltico. A droga no precisa ser suspensa. Segunda - Falsa: metronidazol + cefalotina no esquema para tratar nenhuma pneumonia, nem no imunodeprimido. As cefalosporinas de 1a gerao no devem ser prescritas na terapia da infeco pulmonar, devido a sua eficcia limitada para os germes supostamente implicados. Terceira Verdadeira: o cido clavulnico um inibidor da beta-lactamase (ou penicilinase) bacteriana. Ao inibir esta enzima, torna a aminopenicilina novamente eficaz contra as cepas de Gram negativos (ex.: H. influenzae) e Gram positivos (ex.: S. aureus) produtores de beta-lactamase. Quarta - Falsa: os aminoglicosdeos apresentam uma pssima absoro por via oral. Quinta - Falsa: a ciprofloxacina uma fluoroquinolona de 'antiga gerao', com um espectro limitado contra Gram positivos, especialmente o pneumococo, logo o principal agente da pneumonia comunitria. Ficamos com a Resposta D. 52 COMENTRIO Questo simples. Vamos relembrar quais so os agentes bacterianos associados pneumonia necrosante ou cavitria, isto , com formao de abscesso: anaerbios (pneumonia aspirativa), Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa. No h o que pensar - marquemos a opo A!! O pneumococo sorotipo 3 o responsvel pelos rarssimos casos de necrose ou abscesso na pneumonia pneumoccica. 53 COMENTRIO ESTA QUESTO NAO POSSUI RESPOSTA DENTRO DAS OPES APRESENTADAS!! Cocos em pares Gram-negativos na hemocultura num paciente com pneumonia significa meningococo (Neisseria meningitidis)\\ A pneumonia meningoccica rara, mas quando ocorre geralmente acomete indivduos < 30 anos ou > 60 anos (como no caso do enunciado). O quadro clnico muito semelhante ao de qualquer outra pneumonia bacteriana (ex.: pneumonia pneumoccica), tendo uma inexplicada preferncia para o lobo inferior direito. Embora a bacteremia seja encontrada com relativa frequncia, o quadro tpico de uma meningococcemia no parece ser a regra, sendo a letalidade da pneumonia pneumoccica de apenas 10%. Um antibitico contra o meningococo deve ser administrado neste caso, tal como o ceftriaxone ou a penicilina G cristalina. No h estes antibiticos entre as opes. O gabarito da questo foi liberado como opo A (vancomicina), porm a vancomicina NO possui nenhuma eficcia contra germes Gram negativos!!!!! O que aconteceu com o autor da questo?? 5 4 COMENTRIO Questo muito boa! O que temos que saber sobre a pneumonia por anaerbios? Bem... esses germes colonizam a nossa flora bucofarngea e, para causarem pneumonia, precisam ser aspirados em um grande inoculo, dada a sua baixa virulncia. O principal mecanismo a macroaspirao, mais comum no grupo de pacientes alcolatras, comatosos ou com distrbios da deglutio. Alm disso, aqueles indivduos com dentes em mal estado de^ conservao tambm constituem um importante fator de risco, j que neles a concentrao periodontal e farngea de germes anaerbios se se eleva^ absurdamente. Por outro lado, as pessoas edntules (sem dentes) possuem uma flora anaerbia reduzida, tornando menos provvel a pneumonia por esses microorganismos. A localizao da pneumonia mais comum do lado direito, devido anatomia do ngulo carinal favorecendo as secrees aspiradas a ganharem o brnquio fonte direito. Voc descarta as opes A e E. Os segmentos pulmonares mais dependentes da gravidade no decbiuto so: (1) segmento posterior do lobo superior e (2) segmento superior do lobo inferior - opo B correta. A opo C est errada, pois a evoluo tpica da pneumonia pot anaerbios lenta e arrastada, evoluindo com abscesso pulmonar crnico; contudo eventualmente pode ser fulminante, especialmente quando o Fusobacterium nucleatum est envolvido. A opo D tambm est errada: em termos de bacteriologia, a maioria dos estudos revela que em grande parte dos casos a pneumonia polimicrobiana (anaerbios + aerbios). Entre estes aerbios, destacam-se os estreptococos microaeroflicos da boca. 55 COMENTRIO Apesar de no ser encontrada na maioria dos livros textos de medicina, a chamada "pneumonia redonda" (round pneumonia) no uma entidade to rara, especialmente quando se trata de crianas. Esta entidade definida pela presena de uma 'massa' no parnquima pulmonar, de aspecto tumoral, quando analisada ao exame radiolgico, porm constituda por material pio-inflamatrio de uma pneumonia bacteriana. encontrada principalmente em crianas... Na verdade, trata-se uma condensao pulmonar de formato arredondado, cujos agentes etiolgicos so os mesmos de qualquer pneumonia comunitria na faixa peditrica. O mais comum, portanto, o pneumococo (Streptococcus pneumoniae), mas tambm pode ser causada por Haemophilus influenzae ou Streptococcus pyogenes. Veja a figura.

INFECTOLOGIA - VOLUME 1/2004

56 COMENTRIO Questo conceituai! O Streptococcus pneumoniae (o pneumococo) o agente mais comum da pneumonia comunitria em todas as idades, como demonstram inmeros estudos. A maioria deles revela um percentual entre 30-40% dos casos em que a etiologia determinada (mas pode chegar a 70% em alguns estudos...)- H indcios de que os casos de pneumonia comunitria de etiologia indeterminada tambm sejam por infeco pneumoccica. COMENTRIO Temos uma mulher jovem que iniciou um quadro 'gripal' (faringite e mialgia) que durou 2 semanas. Evoluiu com tosse acentuada e no-produtiva, associada a um infiltrado no lobo mdio, visualizado radiografia. No h relato de febre. Bem... princpio, podemos considerar o diagnstico de pneumonia (quadro respiratrio + infiltrado) - lembre-se: um infiltrado pulmonar tem uma chance muito maior de ser infeccioso do que no-infeccioso... O patgeno mais provvel o Mycoplasma pneumoniae, a etiologia mais comum da pneumonia atpica, especialmente em pacientes jovens. A sndrome da 'pneumonia atpica' definida clinicamente. Tem como caracterstica principal possuir um curso subagudo, marcado pela sndrome gripal prolongada e tosse seca ou pouco-produtiva, por vezes bastante acentuada. O exame do trax no revela consolidao e muitas vezes tem ausculta normal, apesar da presena do infiltrado no RX. O infiltrado pode ser do tipo intersticial ou broncopneumnico; pode ser unilateral ou bilateral. Os demais agentes da pneumonia atpica so: Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila, vrus, febre Q, psitacose {Chlamydia psittaci) etc. Os macroldeos (eritromicina. azitromicina ou claritromicina) so os agentes de escolha no tratamento da pneumonia atpica, sendo bastante eficaz contra o micoplasma e os demais agentes. 5 8 COMENTRIO Calma! No h resposta correta para esta questo... Mas a menos errada a opo C, pela presena da levofloxacina. Os nicos agentes antimicrobianos que conseguem ter uma boa cobertura para todos os possveis germes da pneumonia comunitria (incluindo o pneumococo resistente penicilina) so as fluoroquinolonas de nova gerao - as 'quinolonas respiratrias', como a levofloxacina, a gatifloxacina e a moxifloxacina. Os beta-lactmicos do tipo cefalosporinas de 2a ou 3a gerao, ou penicilinas com inibidores de beta-lactamase (ex.: Clavulin) so excelentes contra os Gram negativos e o pneumococo, mas so ineficazes contra os 'germes atpicos', como M. pneumoniae, C. pneumoniae e L pneumophila. Os macroldeos de nova gerao (azitromicina e claritromicina) so eficazes contra os 'germes atpicos' e contra a maioria das cepas de pneumococo e de hemfilo, contudo cerca de 10-15% dos pneumococos adquiriram resistncia absoluta aos macroldeos (este percentual aumenta nas cepas com resistncia intermediria ou alta penicilina). O sulfametoxazol-trimetoprim (Bactrim) tem sido muito utilizado com sucesso para tratar as exacerbaes da bronquite crnica, porm ineficaz contra M, pneumoniae ou C. pneumoniae, pneumococo resistente penicilina e algumas cepas de H. influenzae. As antigas quinolonas (norfloxacina, ofloxacina e ciprofloxacina) no so efetivas contra o pneumococo, nem contra M. pneumoniae ou C. pneumoniae; as tetraciclinas, como a doxiciclina cobrem M. pneumoniae e C. pneumoniae, mas perdem eficcia contra a Legionella pneumophila e contra os Gram negativos e boa parte das cepas do pneumococo. Quanto a cefalexina, no ativa contra a maioria dos germes citados (e pensar que ainda tem gente que usa este antibitico para tratar pneumonia...). Ficamos com a Resposta C por eliminao das outras, embora concordemos que o SMZ-TMP deveria ser retirado da opo... 59 COMENTRIO A pneumonia por Mycoplasma pneumoniae o exemplo mais frequente da sndrome de pneumonia 'atpica'. O paciente manifesta sintomas de via area superior (tosse seca, coriza, sinusite, otalgia), febre, mialgia, cefalia e, na verdade, parece estar 'gripado'. A radiografia revela um infiltrado broncopneumnico ou intersticial que pode ser uni ou bilateral. A diferena para uma gripe que a infeco por micoplasma mais prolongada quando no tratada com antibiticos. Uma outra pista para acertar a queto: surtos de infeco por M. pneumoniae so frequentes entre recrutas militares. Uma dica importante para diferenciar de surtos virais que a difrena de tempo entre os casos relatados de semanas, j que o perodo de incubao longo (2-3 semans). 60 COMENTRIO O pneumococo, ou Streptococcus pneumoniae, o agente etiolgico mais comum da pneumonia comunitria. O quadro geralmente agudo (incio h poucos dias), manifestando-se com febre alta, calafrios, dor pleurtica, leucocitose com desvio para esquerda. O derrame parapneumnico encontrado em 25-50% dos casos, sendo a complicao mais comum. Quase sempre (95-99% dos casos) o derrame estril, denominado derrame parapneumnico simples. 61 COMENTRIO Este paciente pertence ao grupo de idosos com pneumonia comunitria sem indicao de internao. princpio o tratamento deve cobrir o pneumococo, o hemfilos e, se possvel, os 'germes atpicos'. Segundo o consenso brasileiro de pneumonia comunitria, as opes antibioticoterpicas recomendadas so: (1) cefalosporinas de 2a ou 3a gerao VO, ou (2) fluoroquinolona respiratria VO - levofloxacina, gatifloxacina ou moxifloxacina. Se a pneumonia for branda, uma opo razovel seria o macroldeo de nova gerao (azitromicina ou claritromicina), que possuem cobertura pneumoccica e para 'germes atpicos' igual eritromicina, mas com um espectro ampliado para Gram negativos, como o hemfilo. A cefalexia um pssimo antibitico para tratar pneumonia, pois no tem uma boa cobertura para nenhum dos principais agentes. 62 COMENTRIO Questo capciosa... Aqui temos trs situaes que influem na provvel etiologia da pneumonia: a primeira a idade, a segunda a doena pulmonar pr-existente e a terceira o uso de corticosterides. A idade avanada aumenta a proporo relativa dos Gram negativos, especialmente do Haemophilus influenzae, porm, ainda mantm o Streptococcus pneumoniae (pneumococo) como causa principal. A doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) aumenta sobremaneira a incidncia da pneumonia por H. influenzae, que passa a ser o patgeno mais comum, seguido pelo pneumococo e depois pela Moraxella catarrhaiis, outro Gram negativo. O uso de altas doses de corticosterides sistmicos traz um estado de imunodepresso, caracterizado pelo prejuzo funo granuloctica, macrofgica e dos linfcitos T. O resultado a predisposio a infeces por bactrias Gram negativas, Legionella, Nocardia, fungos e M. tuberculosis. Segundo alguns autores, o uso prolongado de corticides na DPOC aumenta a incidncia dos Gram negativos, especialmente a Moraxella catarrhaiis. Contudo, o pneumococo continua sendo um importante agente. Neste caso, o agente mais provvel, ainda mais que temos uma pneumonia lobar... O gabarito oficial a opo A, mas a opo D , na verdade, a correta... 63 COMENTRIO O empiema pleural (derrame francamente purulento) deve ser abordado com toracostomia em selo d'gua (drenagem pleural fechada). Um derrame parapneumnico com pH inferior a 7,20 (e no inferior a 7,50) deve tambm ser abordado desta forma. Atoracotomia tubular no est indicada na teraputica do derrame tuberculoso. Uma glicose do lquido pleural < 40mg/dL ou um LDH > 1.000, tal como o pH < 7,20 indicam um derrame parapneumnico complicado e portanto indicam princpio a drenagem. Voc ja parou para se perguntar por que um pH baixo, uma glicose muito baixa e um LDH muito alto so critrios de derrame complicado e indicam drenagem? Pois ... O que acontece que no derrame complicado existe uma invaso 57

REA DE TREINAMENTO MEDCURSO - COMENTRIOS

da cavidade pleural pelas bactrias. Esta invaso estimula a chagada de uma grande quantidade de neutrfilos, clulas encarregadas de destruir as bactrias. Na 'batalha' contra os microorganismos, os neutrfilos morrem, liberando LDH no lquido pleural. Alm disso, ao utilizarem a glicose em um meio com baixas tenses de O2, promovem anaerobiose, com produo de cido ltico, o responsvel pela queda do pH do lquido pleural. Mas por que no usamos a concentrao de neutrfilos por mm3 como critrio de derrame complicado ou empiema? A lise neutrofilia torna este um parmetro de baixa acurcia - o neutrfilo morto 'vira' pus, mas no contado como neutrfilo durante a medida da citometria... Resposta A.

64 COMENTRIO Questo conceituai. O agente etiolgico mais comum da pneumonia comunitria em quase todas as idades (exceo feita para os recm-nascidos) o Streptococcus pneumoniae (pneumococo), sendo responsvel por 30-40% dos casos. Em jovens, o Mycoplasma pneumoniae o segundo agente mais comum. Esses dois agentes esto bem acima dos demais em pacientes jovens sem comorbidades. 65 COMENTRIO O Mycoplasma pneumoniae respondem a duas classes de antibitico: macroldeos (eritromicina. azitromicina, claritromicina) e tetraciclinas (tetraciclina, doxiciclina). A durao do tratamento por 10-14 dias, exceto com a azitromicina (apenas 5 dias). 66 COMENTRIO Questo conceituai. O Streptococcus pneumoniae continua sendo o agente mais comum da pneumonia comunitria 'tpica' em pacientes infectados pelo HIV. Inclusive, a fase SIDA aumenta a chance de infeces por bactrias piognicas, entre elas o pneumococo. Este quadro clnico-radiolgico no sugere pneumocistose. 6 7 COMENTRIO Estamos diante de um quadro clssico de pneumonia bacteriana num senhor de 75 anos, portador de DPOC. O quadro clssico: febre, escarro purulento, dor pleurtica, consolidao pulmonar no exame clnico, imagem de infiltrado alveolar na radiografia. princpio, os agentes etiolgicos mais comuns na infeces pneumnicas em pacientes com DPOC so: Streptococcus pneumoniae (pneumococo), Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis. O exame de escarro deste paciente mostrou diplococos Gram positivos, um achado altamente sugestivo de pneumonia pneumoccica. Lembrese que o agente que melhor se correlaciona com a bacterioscopia do escarro o pneumococo. Qual deve ser o tratamento? Em relao indicao de internao hospitalar, no h dados suficientes no enunciado para este tipo de deciso. No h meno sobre os sinais vitais, nem exames de laboratrio. No entanto, o enunciado j hospitalizou o paciente... O antibitico de escolha para uma pneumonia pneumoccica em paciente internado deve ser uma cefalosporina de 2a venosa (cefuroxime) ou de 3a gerao anti-pneumoccica venosa (cefotaxime ou ceftriaxone), ou ainda uma fluoroquinolona anti-pneumoccica venosa (levofloxacina ou gatifloxacina). Estes frmacos so eficazes tambm contra o pneumococo com resistncia intermediria penicilina (25% dos pneumococos do nosso meio) e contra o Haemophilus influenzae e a Moraxella catarrhalis. Como voc percebe, entre as opes, no h nenhum dos antibiticos citados... A opo A a correta: cefuroxime venosa (famoso Zinacef). E a eritromicina - realmente necessria?? Como os beta-lactmicos no so eficazes contra os 'germes atpicos' (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L pneumophila), devemos, na incerteza do diagnstico etiolgico, associar um macroldeo ao esquema, como a eritromicina, a azitromicina ou a claritromicina. Este conceito prevaleceu para o autor da questo... Contudo, pela alta probabilidade de pneumonia pneumoccica, o tratamento poderia ser iniciado apenas com a cefalosporina, sem o macroldeo... 68 COMENTRIO Uma questo meio sem propsito. bvio que a alternativa correta a B, isto , o broncograma areo (ou aerobroncograma) evidncia radiolgica de pneumonia alveolar. Como sabemos uma consolidao alveolar carreia o som com maior eficcia, enquanto um meio lquido no o faz. Desta forma encontramos frmito toraco-vocal diminudo e no aumentado no derrame pleural - opo C errada. As outras alternativas so absurdas!!! 69 COMENTRIO Os agentes etiolgicos mais comuns do abscesso pulmonar so os anaerbios da buco-farnge (Fusobacterium sp., Prevotella sp., Peptosireptococcus sp. eta), presentes em 90% dos casos, metade deles de forma isolada e a outra metade como flora polimicrobiana contenrjo estreptococos microaeroflicos. Para causar o abscesso, necessrio um grande inoculo aspirativo, pois os anaerbios so bactrias de baixa virulncia. O mecanismo mais comum a aspirao de material infectado presente em pacientes com doena periodontal. 7 0 COMENTRIO S de ler a opo A j se percebe que ela absurda... O fato de se traqueostomizar o paciente de forma nenhuma impede que ele aspire material da orofaringe, pois a secreo pode passar por entre o balonete da cnula e a parede da traquia. Alm do mais, sabemos que o balonete pode desinsuflar espontaneamente; o paciente traqueostomizado de longa data pode desenvolver traqueomalcia, necrose traqueal, alteraes que impedem um bom ajuste entre o balonete e a traquia. As outras opes esto corretas. 71 COMENTRIO Ateno!! Uma histria de aspirao de mecnio, somada a desordem estrutural importante no pulmo (hiperinsuflao, pneumatoceles), com manifestaes respiratrias arrastadas, como tosse crnica produtiva, muito sugestiva de fibrose cstica. Reparem que agora estamos frente a uma exacerbao infecciosa do quadro, ou seja, uma infeco respiratria aguda complicando uma pneumopatia crnica. Os microorganismos mais isolados do trato respiratrio inferior de pacientes recm diagnosticados como portadores de pneumopatia estrutural (como a fibrose cstica e a bronquiectasia) so o Staphylococcus aureus e o Haemophilus influenzae. Aps um perodo inicial de doena, predomina a Pseudomonas aeruginosa como germe mais isolado. Outro microorganismo que pode ser identificado no escarro a Burkholderia cepacia (antiga Pseudomonas cepacia). Nas exacerbaes infecciosas da FC, um esquema antimicrobiano com cobertura para Pseudomonas e, dependendo dos resultados das culturas, para S. aureus, nos parece uma estratgia adequada.