IRRITABILIDADE EM LACTENTES -Clica??

Universidade Federal de So Paulo Disciplina de Gastroenterologia Peditrica rica Yamamoto

O choro um dos mtodos mais importantes de comunicao entre lactentes e seus cuidadores. considerado normal se variar entre 2,5 horas/ dia a 2,5 horas/ semana (1,2).

Sinal primrio para demonstrar fome, sede, excesso de agasalho, roupas apertadas, fralda suja, irritao, necessidade de ateno, desconforto ou dor (1).

1- Steven R. Poole, MD, Pediatrics, Vol.88 No.3 Sep 1992 2- Solvi Helseth PhD, RN, Journal of Clinical Nursing, Vol.11; 2002 23- Reijneveld,AS. at al, Pediatrics, Vol. 108, 2001

Quando os pais ou cuidadores no conseguem acalmar os lactentes com alimentao, troca de fraldas, carregando no colo, sentem-se incapazes, o que gera stress e necessidade de procurar servio mdico (3).

A irritabilidade de lactentes uma das queixas mais comuns levadas ao pediatra no primeiro ano de vida (1,4).

1- Steven R. Poole, MD, Pediatrics, Vol.88 No.3 Sep 1992 3- U. Pauli-Pott, Journal of Psychosomatic Research, Vol.48, Sep 2000 4- Marie L. Lobo, J Pediatr Health Care, Vol.18; 2004

Se no apresentar qualquer causa orgnica que justifique a irritao, e a criana apresentar-se bem nutrida e em desenvolvimento adequado, a irritao pode ser considerada clica do lactente (Clica dos 3 meses) (3).

Dados atuais sugerem que doenas orgnicas esto associadas com clica em aproximadamente 5% dos casos (colic-like syndrome) (3).
3- U. Pauli-Pott, Journal of Psychosomatic Research, Vol.48, Sep 2000

5- Walker-Smith Pediatric Gastrointestinal Disease, Colic and Gas, 2004:210-224.

Clica do Lactente
Sndrome comportamental que ocorre principalmente durante os 3 primeiros meses de vida. Em aproximadamente 30% dos casos, persiste at o 4 e 5 meses (3,4,5).

Os critrios para definio so vagos e a falta de informaes exacerba a angstia dos pais (4).

conclusivas

3- U. Pauli-Pott, Journal of Psychosomatic Research, Vol.48, Sep 2000 4- Marie L. Lobo, J Pediatr Health Care, Vol.18, 2004 5- Walker-Smith Pediatric Gastrointestinal Disease, Colic and Gas, 2004:210-224.

Clica do Lactente
Critrios de Wessel(1954): regra dos 3 1- Choro por mais de 3 horas por dia, 2- por mais de 3 dias na semana, 3- por mais de 3 semanas. Como poucos pais e mdicos esto dispostos a esperar 3 semanas diante da queixa, o 3 critrio est em desuso (modificado por Wessel e col.) (4,5).

4- Marie L. Lobo, J Pediatr Health Care, Vol.18, 2004 5- Walker-Smith Pediatric Gastrointestinal Disease, Colic and Gas, 2004:210-224.

Clica do Lactente
Caractersticas: - choro mais freqente no final da tarde e noite - a criana no se acalma com colo, amamentao - choro sbito, inexplicado prolongado, breves pausas - careta de dor - estica e encolhe os membros - contrao do abdmen - rubor facial - eliminao de flatos: alvio temporrio

Clica do Lactente
So 3 as teorias mais aceitas quanto etiologia da clica do lactente (6): # Alrgica relacionada protena do leite de vaca # Gastrointestinal hipertonicidade e imaturidade # Psicolgica inadequada interao me-beb

6- Lindberg et al, Acta Paediatr, Vol.89, 2000

Alrgica
A) Reao protena do leite de vaca (4,5,6,7). # Estimula reao de hipersensibilidade gastrointestinal. # Em frmulas alimentares h altas concentraes de protenas potencialmente antignicas

4- Marie L. Lobo, J Pediatr Health Care, Vol.18, 2004 5- Walker-Smith Pediatric Gastrointestinal Disease, Colic and Gas, 2004:210-224 6- Lindberg et al, Acta Paediatr, Vol.89, 2000 7- Lucassen et al. BMJ, Vol.316, May 1998

# O leite materno est exposto a baixas concentraes de protenas antignicas, mas quase no h diferena com as frmulas, pois as protenas mais antignicas do leite de vaca, como a betalactoglobulina e casena so encontradas no leite humano, porm em menor concentrao (menos de 33ng/mL) (5,6,7).

# As protenas do leite de vaca passam atravs do leite materno.

5- Walker-Smith Pediatric Gastrointestinal Disease, Colic and Gas, 2004:210-224 6- Lindberg et al, Acta Paediatr, Vol.89, 2000 7- Lucassen et al, BMJ, Vol.316,1998

Segundo Jakobson et al. (6): melhora da clica (tempo e intensidade de choro) em um grupo de crianas, com eliminao do leite de vaca da dieta das mesmas e das mes que amamentavam. lactentes com clica intensa responderam satisfatoriamente frmula de casena-hidrolizada.
6- Lindberg et al, Acta Paediatr, Vol.89, 2000

Desencadeamento realizado em 2 semanas, 50% responderam com aumento no tempo de choro

Porm, estudo no conclusivo devido pequeno nmero de crianas analisadas (22lactentes).

 Hipersensibilidade protena do leite de vaca contribui para alguns casos de clica (controverso):
- especfico para casos em particular de colic-like syndrome ?

- mecanismo que exacerba por outro lado um aumento normal da curva de choro nos primeiros meses de vida?

5- Walker-Smith Pediatric Gastrointestinal Disease, Colic and Gas, 2004:210-224

Gastrointestinal
Alteraes na atividade motora intestinal podem predispor clica do lactente como origem de desarranjo abdominal ou, indiretamente, por afetar a distribuio do contedo intraluminal (incluindo gs) no intestino (5) Prostaglandinas (5) presentes em alta concentrao no leite materno podem induzir clica e diarria em lactentes atuam sobre a contrao do msculo liso e motilidade gastrointestinal.

 Hormnios intestinais (7,8)

esto envolvidos na regulao da motilidade desenvolvem-se precocemente na vida fetal (25 semanas)

Nveis basais de Motilina esto aumentados em crianas com clica, independente da dieta Nveis de Peptdio intestinal vasoativo e Gastrina so normais

8- Lothe AS et al, Acta Paediatr Scand, 1987; Vol.76:316-20 9- Lothe AS et al, Acta Paediatr Scand, 1990; Vol.79:410-16

 Esses 3 hormnios esto aumentados em outras sndromes gastrointestinais sintomticas, sugerindo alguma especificidade para o papel da motilina.

Nveis de motilina
mais aumentados em crianas com clica que recebem frmulas alimentares, do que nas que recebem leite materno mantm-se elevados durante os primeiros 3 meses de vida se aumentados, podem indicar alterao ou imaturidade intestinal

Lothe L e cols., 1986, Sucia (8) # Estudo prospectivo na cidadde de Malm analisou 78 (242) recm-nascidos, nas primeiras 12 semanas de vida

# Motilina srica foi analisada em amostra de sangue colhida do cordo umbilical no 1 dia de vida; com 6 e com 12 semanas de vida

# 19 com e 59 sem clica (questionrio)

9- Lothe AS et al, Acta Paediatr Scand, 1990; Vol.79:410-16

# Crianas alimentadas com frmulas alimentares apresentaram nveis mais elevados de motilina em comparao com grupo controle em 6 e 12 semanas # LM tambm aumentados em comparao ao controle de 12 semanas # O aumento dos nveis de motilina desde o 1 dia de vida em crianas que desenvolveram clica pode indicar que o TGI afetado antes de qualquer sintoma de clica aparecer

9- Lothe AS et al, Acta Paediatr Scand, 1990; Vol.79:410-16

Opiides e colecistocinina esto implicados na regulao da percepo da dor e saciedade, e esses papis podem envolver-se rapidamente na infncia precoce

A colecistocinina age contraindo a vescula biliar e inibindo a motilidade gstrica; interrompe o padro de jejum(5, 10).

5- Walker-Smith Pediatric Gastrointestinal Disease, Colic and Gas, 2004:210-224 10-Guerra, SNPR, Jornal de Pediatria, Vol.76, Supl.2, 2000; 157-164.

 Essas relaes podem ser fatores determinantes para o desenvolvimento de comportamento de angstia (stress) precoce nas crianas.

Sistema comportamental e gastrointestinal podem ser reguladores complementares do choro

5- Walker-Smith Pediatric Gastrointestinal Disease, Colic and Gas, 2004:210-224

 A freqente amamentao com leite materno (alto contedo de protena e gordura) pode reduzir choro por fome e resultar em menor quantidade de substrato fermentado chegando ao clon, e aumentar liberao de colecistocinina (acalmar e melhorar ritmo de suco).(5)

5- Walker-Smith Pediatric Gastrointestinal Disease, Colic and Gas, 2004:210-224

Psicolgica
# Embora crianas sejam inseridas no mundo social desde o nascimento, elas tm um pequeno controle de comportamento no perodo neonatal. Durante os primeiros meses desenvolvem estilos de interao diferentes, de acordo com seus cuidadores.

# A atitude dos cuidadores diante do choro das crianas reflete diretamente no comportamento, ento necessrio que estejam preparadas psicologicamente para cuidar delas.

5- Walker-Smith Pediatric Gastrointestinal Disease, Colic and Gas, 2004:210-224 11- St James-Roberts at al, J.Child Psychol. Psychiat, Vol.32, 1991 12-Zeanah,CH, J.Child Psychol. Psychiat., Vol.38, 1997

 A sndrome da angstia me-beb pode ser ocasionada por choro persistente em bebs, cuja dinmica familiar seja afetada.

Temperamento difcil um padro que, entre outros aspectos, inclui humor negativo e dificuldade em adaptar a novas situaes; considerado um fator de risco para problemas comportamentais da criana.

13- Pauli-Pott,U. at al, Development and Psychopathology, Vol.16, 2004,19-42.

23- Reijneveld,AS. at al, Pediatrics, Vol. 108, 2001

Aspectos psicolgicos influenciam no padro de sono, amamentao, tempo para dar ateno (carinho).

Segundo Rieger,M.at al, aumento de stress durante a gestao fator predisponente para nascimento de bebs com problemas alimentares, agitao, choro persistente (irritabilidade) e problemas de sono na infncia precoce.

14- Alvarez,M. at al, Acta Paediatr, Vol.85, 1996, 463-6 15-Skuladottir, A. at al, Pediatric Nursing, Vol.29, 2003, 375-78 16- Rieger,M at al, Ann.N.Y.Acad.Sci, Vol1032, 2004, 228-230

O desenvolvimento do controle e tolerncia da ansiedade, dependem da interao dos pais e influenciam no estado emocional da criana.

Est tambm relacionado o contato dos cuidadores com a criana (olho no olho, voz calma, tranqilidade ao lidar com a mesma)

Depresso materna, brigas conjugais, crises financeiras, falta de tempo tambm so fatores que podem influenciar no relacionamento (interao) dos cuidadores com as crianas.

12-Zeanah,CH, J.Child Psychol. Psychiat., Vol.38, 1997, 81-99. 13- Pauli-Pott,U. at al, Development and Psychopathology, Vol.16, 2004,19-42. 17- Miri Keren, MD. at al, J.Am.Acad.Child Adolesc.Psychiatry, Vol.40, 2001, 27-35.

Tratamento
O tratamento varia principalmente com a etiologia atribuda clica:

# Algumas pesquisas tm avaliado a substituio do leite de vaca por frmulas de soja ou hidrolisado de protenas (controverso).

7- Lucassen et al, BMJ, Vol.316,1998

Tratamento
Intervenes comportamentais - acalmar - embalar a criana - passear de carro - diminuir tenso e stress dos cuiadores - tcnicas de amamentao (olho no olho) - melhorar padro do sono (diminuir agitao) - ateno para fome e troca de fraldas
4- Marie L. Lobo, J Pediatr Health Care, Vol.18, 2004: 115-22 5- Walker-Smith Pediatric Gastrointestinal Disease, Colic and Gas, 2004:210-224. 7- Lucassen et al, BMJ, Vol.316,1998:1563-9 18- Winnicott, DW. In A famlia e o desenvolvimento individual, 1983, captulo2: 22-8
23- Reijneveld,AS. at al, Pediatrics, Vol. 108, 2001:893-7

Tratamento
Medicamentos: Dicilomina- droga anticolinrgica efetiva no tratamento da clica, mas 5% das crianas tratadas podem ter efeitos colaterais(apnia) . Cimetrpio bromida- droga anticolinrgica, derivado sinttico da escopolamina, usada na crise de clica e no para trata-la.Ocasiona menos efeitos colaterais que a diciclomina.

19- Wade,S. at al, BMJ, 2001,Vol.323:437-40. 20- Savino,F. at al, JPGN, 2002,Vol.34:417-9

Tratamento
Simeticona- diminui a tenso superficial das bolhas de gs, causando sua coalescncia, e acelerando a passagem de gs atravs do intestino, enquanto o volume de gs o mesmo. Metcalf TJ. At al- em estudo randomizado, duplo-cego, transversal realizado na cidade de Salt Lake - 83 lactentes entre 2 a 8semanas de vida com clica - tratados com simeticona e placebo. - questionrio # 28% respondeu apenas a simeticona # 37% apenas ao placebo # 20% a ambos. - sem diferena estatisticamente significante. - simeticona no mais eficaz que placebo no tratamento da clica infantil
21- Metcalf,TJ. Pediatrics, Vol.94, 1994: 29-34.

Tratamento
Dimeticona- leo inerte de silicone com propriedades protetoras sobre o TGI e ao adsorvente. Considerada adjuvante no tratamento em que o gs localizado no TGI um problema. fisiologicamente inerte e sem toxicidade por no ser absorvida pela mucosa gastrointestinal.

22- Ferreira,V J A. , Arq Neuro-Psiquiatr, Vol.59,2001:1-7.

Tratamento
Homatropina- composto semissinttico derivado da atropina, com menos efeitos txicos sobre SNC. utilizada como antiespasmdico, agindo diretamente sobre o msculo liso.

Dimeticona+Homatropina (Espasmo Luftal)- associao que pode estar relacionada com sintomas extra-piramidais (quadro disfuncional dos gnglios da base).

22- Ferreira,V J A. , Arq Neuro-Psiquiatr, Vol.59,2001:1-7.

Consideraes finais
H uma grande necessidade de mais pesquisas para definies sobre etiologia e tratamento para irritabilidade em lactentes(protocolos). necessrio identificar papel da maturidade do sistema neurolgico na alterao comportamental na clica do lactente. Embora seja um dilema a resposta angstia dos lactentes e seus cuidadores, na ausncia de patologias orgnicas est claro que deve-se prevenir conseqncias negativas como sndrome shaken-baby e depresso ou insegurana nos cuidadores. (teraputica positiva!!).