INTRODUQAO AO ESTUDO DO PARTO

O parto 6 o estadio resolutivo da gesta^ao, o nascimento do ser que se formou nos meses anteriores. E a expulsao do feto para o mundo exterior atraves da via genital, ou a retirada do bebe por via abdominal, como na operaao cesariana ou na laparotomia para extracao de feto oriundo de gesta9ao ectopica abdominal. Vamos aqui estudar o parto por via vaginal, separando os diversos fenomenos clmicos, mecanicos e anatdmicos em capitulos. Sabemos que esses fendmenos atuam de forma conjunta e essa separa?ao apenas para tornar mais didatico este texto. Os fatores e fenomenos que participam do nascimento no parto por via vaginal sao: (1) O trajeto, ou seja, o canal do parto, representado pela bacia ossea, seu revestimento musculo-aponeurotico e pela vagina. (2) O "objeto", que 6 o feto que ira atravessar o trajeto. Iremos aqui ver a estatica fetal, estudando como o feto se relaciona com a bacia e com o utero, entendendo a nomenclatura obstetrica. (3) O motor, a for?a que impulsiona o feto (objeto) atravs do canal do parto (trajeto). Esta forca gerada pela musculatura uterina atraves de suas contracoes.

O estudo do parto tambem e dividido em fenomenos mecanicos e clinicos, que nao devem ser confundidos. Os fenomenos mecanicos constituem o mecanismo de parto, que e" o coniunto de movimentos passivos que o feto e levado a executar para nascer. Os fenomenos clmicos serao estudados na assistencia clinica ao parto e sao representados pelas fases clinicas do parto e seus periodos (periodo de dilatacao, expulsao do feto e secundamento, a safda da placenta).

gesta9ao prossegue e ultrapassa as 42 semanas, e considerada pos-madura ou protraida, e temos entao a pos-maturidade ou serotinidade. O parto e chamado de espontaneo quando se desencadeia, evolui e termina sem maiores interferencias. E denominado induzido se e provocado por medicamentos ou manobras. O parto dirigido ocorre quando o obstetra participa ativamente, praticando a amniotomia, administrando analgesicos e medica9oes para aumentar ou regularizar as contra9oes uterinas (ocitocicos, por exemplo). Se for efetuada alguma manobra ou opera9ao para concluir o parto, ele e chamado de operatorio. O parto que ocorre de forma fisiologica e denominado normal ou eutocico. Se for perturbado por condi96es anomalas ou fenomenos patoldgicos, 6 chamado de distocico. Chamamos a gestante de primipara se ela pariu ou vai parir pela primeira vez. Se esta 6 a primeira concep9ao desta mulher, ela 6 denominada de primigesta ou primigravida. A multipara, multigesta ou plurigesta e a mulher que ja teve varias gesta9oes, independente da dura9ao delas. Tambem sao utilizados os termos secundigesta e tercigesta para denominar gestantes que estao em sua segunda e terceira gesta9ao, respectivamente. A nulipara e a que jamais pariu e a nuligesta a que nunca esteve gravida.

ALGUNS CoNCErros E TERMOS RELACIONADOS AO PARTO

Em condi9oes normais, o parto deveria acontecer apenas quando o bebe estivesse maduro, ou seja, com idade gestacional entre 37 e 42 semanas. Neste caso, denominamos o parto de parto a termo. Quando o feto nasce antes da sua maturidade (antes de completadas 37 semanas de gestacao), e chamado de parto pre-termo ou prematuro. Quando o feto ainda nao atingiu a vitabilidade. o termino da gestagao 6 denominado abortamento. O abortamento 6 definido como o termino da gesta9ao antes de completadas 20-22 semanas, ou antes do concepto atingir 50Qg de peso. Se a

ESTUDO DO TRAJETO

O trajeto ou canal do parto estende-se do utero 3 fenda vulvar. Ha nele tres estreitamentos anulares: o orificio cervical, o diafragma pelvico (urogenital) e o ostio vaginal (fenda vulvovaginal). As partes moles do canal do parto sao sustentadas pela bacia ossea (trajeto duro). O trajeto tem a forma de um J, o que apresenta importancia fundamental para a mecanica do parto (FIGURA1).

trabalho de parto, o colo uterino em dilatacao incorpora-se gradativamente ao segmento uterino inferior, havendo distensao desta regiao. O colo uterino e um canal com dois oriffcios: o interno e o externo. Sofre grandes modificacoes durante a gravidez. Na fase de pre-parto e, mais caracteristicamente com o trabalho de parto ja deflagrado, o colo apresenta dois fenomenos principals: o apagamento (diminuicao progressiva de sua espessura, de aproximadamente 3cm para menos de meio centimetro) e a dilatacao (de 0 ate 10 cm). A vagina e conduto cilindrico, achatado, musculomembranoso que se estende do utero a vulva. Durante a gravidez suas paredes adquirem grande elasticidade. Por isso, a expulsao do feto atraves da vagina se faz sem dilaceracoes importantes. A regiao vulvoperineal e constituida pela vulva e pelo perineo. Essa regiao e composta por musculos e aponeuroses que possuem a funcao de contencao das visceras pelvicas e abdominais. Durante o parto, precisam se distender sem lesoes, para que a estatica pelvica seja mantida apos o parto.

1 - DISTOCIAS DO TRAJETO MOLE

Anomalias no trajeto mole podem dificultar o parto, causando distocias. Essas anomalias podem se localizar em quaisquer porcoes do canal do parto (utero, colo, vagina, vulva) e podem tambem ocorrer por tumores extra-uterinos. Em obstetricia, o termo "previo" se refere a qualquer estrutura que se interponha entre a apresenta?ao e o canal do parto. Assim sendo, tumores previos sao aqueles que estao localizados em posi95es que dificultem a passagem da apresenta?ao pelo canal do parto. A Tabela 1 sumariza os problemas mais comuns que podem cursar com algum grau de dificuldade para o parto, em relagao ao trajeto mole.

II - O TRAJETO DURO: A BACIA

A bacia ou pelve e o canal osseo do parto. E constituida pelos dois ossos ilfacos, o sacro e o coccige, com suas respectivas articulaijoes (sinfise pubica,

Figura 1: O canal do parto

I - O TRAJETO MOLE

O trajeto mole e constituido pelo segmento inferior do utero, o colo uterino, a vagina e a regiao vulvoperineal. O segmento inferior e a parte inferior do corpo uterino, que se estende ate o orificio interno do colo uterino. A origem do segmento inferior e o istmo, gue se distende durante a gravidez, sendo a parte intermediaria entre o corpo e o colo uterino. Durante o

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MEDCURSO-'IDo '

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sacro-ilfacas, sacrococcigea). O promont6rio corresponde ao vertice da articulacao entre a quinta vertebra lombar e o sacro. A pelve se divide em grande e pequena bacia, ou escavacao. A pequena bacia e a mais importante no parto, por constituir o canal osseo por onde o feto passa durante o nascimento. Por esse motivo, e tambem chamada de "bacia obstetrica". A grande bacia e separada da pequena bacia pelo anel do estreito superior, que e a regiao que vai do promontorio ate a borda superior da sinfise pubica. A parte inferior da pequena bacia e denominada de estreito inferior, se estendendo da borda inferior da sinfise a articulacao sacrococcfgea. O estreito m6dio constitui o piano das menores dimensoes pelvicas* e passa ao nivel das espinhas ciaticas. As dimens5es da bacia e de seus estreitos sao importantes na acomodasao do feto durante o parto. Os diametros anteroposteriores da bacia sao chamados de conjugatas (FIGURA 3). Existem 4 conjugatas: (1) Vera anatomica (do promontorio a parte externa da sinfise pubica): 11 cm. (2) Vera obstetrica (do promontorio a face interna da sinfise pubica): 10,5 cm. (3) Diagonalis (do promontorio a borda inferior do pube): 12cm. Sua importancia e a de avaliar, indiretamente atraves do toque vaginal, o diametro anteroposterior do estreito superior (conjugata vera obstetrica). Este diametro e, geralmente, 1,5cm menor que a conjugata diagonalis.

(4) Exitus (da articulagao sacro-coccigea a borda inferior do pube): 9,5cm, atingindo 1 lcm com a saida do bebe, pela retropulsao do coccige. ; Os diametros dos estreitos da bacia estao representados na FIGURA 4. No estreito superior, o diametro transverso maximo vai do ponto mais afastado da linha inominada ao do lado oposto, o que se situa, geralmente, najuncao do terco posterior com os dois tercos anteriores da bacia, e mede de 13 a 13,5cm. Os diametros obh'quos medem em media 12cm. No estreito medio o diametro antero-posterior mede 12cm e o transverso, ou biespinha ciatica, mede 10,5cm. No estreito inferior, o diametro transverso e o biisquiatico, medindo 11cm.

gulo subpdbico estreito e o estreito superior reduzido. Representa aproximadamente 25% das bacias femininas. Bacia Antropoide: semelhante a bacia dos antropoides superiores (gorilas). Apresenta o estreito superior eliptico e alongado no sentido anteroposterior. O diametro transverso e diminuido.-Representa aproximadamente 20% das bacias femininas. Bacia Platipeloide: e achatada no sentido anteroposterior, portanto apresenta diametros transversos mai6res que os anteroposteriores. Esta presente em aproximadamente 5% dos casos. Pelves Assimetricas: sao as bacias de formas assimetricas que nao se enquadram exatamente em nenhum tipo fundamental classificado acima. , Clinicamente, podemos classificar as bacias de forma um pouco diferente. Assim, podemos chamar a bacia de normal (correspondendo a ginecoide); bacia regular e igualmente estreitada (aquela com dimensoes reduzidas de forma regular); bacia infundibuliforme (em forma de funil, com estreitamento do estreito inferior); bacia chata (correspondente a platipeloide); e bacia irregular (correspondente as assimetricas).

1 - TIPOS FUNDAMENTAL DE BACIA

A classificacao dos tipos de bacia efetuada por Caldwell & Moloy (1933) leva em considera?ao a importancia pratica das alteracoes das bacias no prognostico do parto (FIGURA 5). Sao 4 os tipos fundamentals de bacia: Bacia Ginecoide: bacia normal feminina. Tern a forma arredondada e corresponde a aproximadamente 50% dos casos. E a que apresenta melhor prognostico para o parto. Bacia Androide: tem as caracterfsticas da bacia masculina normal. Apresenta o estreito superior triangular, com o diametro transverso maximo deslocado para a regiao posterior. As paredes pelvicas sao convergentes, as espinhas ciaticas salientes, o an-

2 - 0 EXAME CLI'NICO DA BACIA, OU PELVIMETRIA

Pelvimetria Externa: exame por meio de instrumentos, procurando medir as dimensoes externas da bacia. Sua tendencia e desaparecer da pratica obste-

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trica, pois a correlacao entre as medidas extemas da bacia e os estreitos da pequena bacia nao e, geralmente, muito precisa. Pelvimetria Interna: este e um exame obrigatorio na assistencia ao parto, embora dependa da experiencia individual e possa haver erros de avaliacao. Procura avaliar clinicamente os diametros intemos da bacia, atraves do toque vaginal. Os pontos observados na pelvimetria interna sao: (1) Angulo subpiibico = 90 graus. '"

(2) Arco anterior do pube, que deve formar um circulo com raio = 6 cm. (3) Forma do estreito superior, quando se procura percorrer com os dedos as estruturas superiores da bacia. Normalmente toca-se parte do pube e o promontorio, nao sendo possfvel atingir as paredes laterais da parte superior da bacia. (4) Espinhas ciaticas: proeminencia e distancia = 10,5cm. (5) Ligamentos sacro-ciaticos, que devem ter um comprimento medio de 3cm. (6) Conjugata exitus = 9,5-1 lcm; o coccige deve ser mobilizavel.
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(7) Seio sacro-iliaco, forma do sacro. Normalmente so se toca a parte inferior do sacro. Promontorio e ; conjugata diagonalis = 12 cm. (9) Forma e convergencia das paredes da bacia.

3 - EXAMES COMPLEMENTARES QUE PoDEM AUXILIAR NA AVALIAQAO PELVICA

Estes exames podem ser dispensados na maior parte dos casos. Geralmente a avaliaQao clinica da bacia e a evolucao do trabalho de parto sao suficientes para o diagnostico das alteracoes e vicios pelvicos. Radiografia: a radiopelvimetria apresenta dificuldades tecnicas (os raios-X nao sao paralelos, podendo nao mostrar com precisao as dimensoes pelvicas) e seu uso encontra-se, praticamente, abandonado.

Tomografia Computadorizada e Ressonancia Nuclear Magnetica: estao reservadas a circunstancias clinicas excepcionais, com cortes simples (radiografia digitalizada da pelve). As medicoes dos diametros da pelve sao precisas. Ultra-sonograf ia: tem aplica?ao restrita. Pode obter as medidas da conjugata Vera obstetrica e do diametro biespinha ciatica, mas e metodo menos adequado para avaliaao ossea.

ESTATICA FETAL

- As relagoes do feto com a bacia e com o litero cons,i?. tituem a estatica fetal. Seu estudo permite o conhecir mento da nomenclatura obstetrica. No inicio do trabalho de parto, a posigao do feto em relagao ao canal do parto e fundamental para a via de parto. Por exemplo, se no momento do parto o feto estiver transversal ao canal de parto, a cesariana ou a versao podalica para uma situagao longitudinal sao as linicas opgoes para um bebe viavel. Ate o quinto mes de gestagao a estatica fetal e inconstante e mutavel, alterando-se com freqiiencia. Com o crescimento, o feto enche cada vez mais a cavidade uterina, adaptando-se a forma do litero, tornando menos constante a mudanca de apresentagao ou disposigao. Por convene, ao, a orientagao fetal na cavidade uterina e descrita em relagao a situagao, apresentagao, atitude e posigao fetais. Estes pontos podem ser estabelecidos clinicamente por palpagao abdominal, exame vaginal e ausculta do feto. Os metodos complementares que podem ser usados para este diagnostico sao a ultra-sonografia e a radiografia. A avaliagao clinica e mais dificil e, as vezes, ate mesmo impossivel de realizar e interpretar em mulheres obesas.

e a de flexao generalizada, semelhante a um ovoide, que corresponde aproximadamente ao formato da cavidade uterina. O feto dobra-se ou curva-se sobre si proprio, o dorso fica convexo, a cabega e bem fletida de forma que o queixo esta quase em contato com o torax. As coxas estao fletidas sobre o abdome, as pernas se dobram nos joelhos e os bragos geralmente estao cruzados sobre o t6rax ou paralelos aos lados do corpo. Assim, na gestagao a termo, o feto, que mede aproximadamente 50 cm, ocupa um espago de 30 cm da cavidade uterina. O feto possui dois polos: o cefalico e o pelvico. Durante o trabalho de parto, ocorre a retificagao do feto, que adquire a forma de um cilindro. Excegoes anormais a essa atitude ocorrem a medida em que a cabeca fetal torna-se progressivamente mais estendida, quando ha deflexao da cabeca em graus crescentes ate atingir-se a apresentagao de face. Isso resulta em uma alteragao progressiva da atitude fetal de um contorno convexo (fletido) para um contorno concavo (estendido) da coluna vertebral.

1 - TlPOS DE APRESENTAQAO

1.1 - CeMlica (96%) As apresentagoes cefalicas sao classificadas de acordo com a relagao entre a cabega e o corpo do feto. Comumente a cabega esta bem fletida, o que e tambe'm chamada de apresentagao de vertice ou occipital e tem uma freqiiencia de aproximadamente 95% em gestagoes a termo. A cabega do feto pode estar tambem com diversos graus de deflexao, o que denomina-se apresentagao cefalica defletida (1% dos casos). Em relagao ao eixo latero-lateral pode ser encontrado sinclitismo ou assinclitismo. Denomina-se sinclitismo quando a sutura sagital encontra-se eqiiidistante do pube e do sacro, sem qualquer inclinagao lateral. O assinclitismo anterior (obliquidade de Nagele) e quando a sutura sagital fetal esta proxima ao sacro e o assinclitismo posterior (obliquidade de Litzmann) quando a sutura sagital se aproxima do pube. Quanta a deflexao, ela pode ser maxima (deflexao de 3 grau) quando o pescogo fetal esta muito estendido de forma que o occipital e o dorso entram em contato e a face fica mais anterior ao canal do parto, o que leva a apresentacao de face. A cabega do feto pode assumir tambem uma posigao entre esses dois extremos, parcialmente fletida em alguns casos, com a fontanela anterior (grande fontanela ou bregma) se apresentando (deflexao de 1 grau, apresentacao de bregma) ou parcialmente estendida em outros casos, com a apresentagao da fronte (deflexao de 2 grau, apresentagao de fronte). Os diametros e circunferencias da cabega fetal sao importantes no momento do parto, pois, em conjunto com os diametros da bacia, irao determinar boa parte dos fenomenos que ocorrem no mecanismo de parto. Os diametros mais importantes da cabega em um feto a termo sao o biparietal (9,5cm), o suboccipitobregmatico (9,5cm), o occipitomentoniano (13,5cm), o occipitofrontal (12cm), o suboccipitofrontal (1 lem) e o submentobregmatico (9,5cm). 1.2 -Pelvica (3 a 4%) Quando o feto esta em apresentagao pelvica, as coxas podem estar fletidas sobre o abdome e as pernas fletidas sobre as coxas, o que e chamado de apresentagao pelvica completa ou pelvipodalica. Outra forma de acomodagao na apresentagao pelvica e quando as coxas estao fletidas e as pernas estendidas sobre as superficies anteriores do corpo, o que e denominado de apresentacao pelvica simples, incomplete mododenadegasou agripina.

Ill-APRESENTACAO
A apresentacao e a parte do corpo do feto que esta mais a frente no canal do parto, que e palpada atraves do colo uterino no toque vaginal. E a regiao fetal que se loca na area do estreito superior da bacia, ocupando-a em seu todo, ai tende a insinuar-se e, durante o parto, e sede de mecanismo de parto bem determinado. A ocorrencia de troca de uma apresentagao por outra chama-se versao. Em situag5es longitudinais, a parte que esta em diregao ao canal do parto e a cabega ou a pelve do feto, criando a apresentagao cefalica ou pelvica. Quando o feto encontra-se em situagao transversal, o ombro e a parte que esta em diregao ao canal do parto, e chamamos entao a apresentagao de espaduas ou cormica. Existem varias explicag5es para esclarecer a maior freqiiencia da apresentagao cefalica: a maior densidade do polo cefalico (sendo "puxado" para baixo pela forga da gravidade), e o maior espago no fundo uterino (alojando o polo pelvico maior) sao os fatores mais plausiveis. Outros fatores podem contribuir para as apresentag5es pelvica e cormica: hidrocefalia, litero bicorno, multiparidade e anormalidades neurologicas fetais.

I - SITUAQAO DO FETO
E a relagao entre os eixos longitudinais fetal e uterino (materno). Pode ser longitudinal (apresentacoes cefalica e pelvica, 99,5% das vezes) ou transversa (apresentagao cormica, 0,5% das vezes). Ocasionalmente, os eixos fetal e materno podem cruzar-se em um angulo de 45 graus, formando uma situagao obliqua, que e instavel e sempre se torna longitudinal ou transversal durante o trabalho de parto. As situagoes longitudinais tern sua explicagao por adaptacao do maior diametro do feto ao maior diametro do litero: o longitudinal. Os fatores predisponentes a situagoes transversais incluem multiparidade, placenta previa, polidramnio e anomalias uterinas e os miomas submucosos.

II - ATITUDE OU POSfURA FETAL

Atitude ou habito fetal e a relagao das diversas partes fetais entre si. Nos ultimos meses da gestagao ele assume uma postura caracteristica. A atitude normal

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Um ou ambos os pes ou ambos os joelhos podem estar mais baixos, o que denomina-se de apresentacao pelvica incomplete, variedade de pes ou de joelhos (pelvica com procidencia de pes ou joelhos). A freqiiencia das apresentacoes pelvicas e maior na gestacao pre-termo que na gestacao a termo (aproximadamente 25% com 28 semanas e 3% com 40 semanas). O feto em apresentacao pelvica costuma softer uma versao espontanea para apresentacao cefalica a medida que vai crescendo, para adaptar-se as formas da cavidade uterina. Nas apresentacoes pelvicas o ponto de referenda e sempre o sacro e a linha de orientacao e o sulco intergluteo. Inumeros fatores tem sido apontados para explicar a apresentacao pelvica: prematuridade, anencefalia e hidrocefalia, gemelidade, malformacoes e tumores uterinos, vicios pelvicos insercao cornual da placenta, polidramnia e brevidade de cordao.
1.3 - Cormica (0,5%)

Figura 2 - Pontos de referenda da bacia

Figura 1 - Esquema de DeLee para avaliagao da altura da cabega

Os pontos de referencia fetais e as linhas de orienta5ao sao variaveis com a apresentacao. Tabela 1.

A apresentacao cormica corresponde a situacao transversa.

meio da segunda vertebra sacra; o terceiro e tracado nas espinhas ciaticas e corresponde ao estreito medio, enquanto o quarto passa pela ponta do coccix.

1 - NOMENCLATURA

JV-POSI9AO
2 - ALTURA DA APRESENTAQAO

Durante a gravidez, a apresentacao se encontra afastada do estreito superior, nao tendo relacao direta com a bacia. No infcio do parto ou nos dias que o antececedem a apresentacao costuma descer e ajustar-se a bacia. A altura da apresentacao e mais freqiientemente expressada pelos pianos de DeLee. O diametro biespinha ciatica ou linha interespinhosa e o piano de referencia, ou piano 0, Quando a parte mais baixa da apresentacao estiver a lcm acima deste piano, a altura e expressa como " - 1 " . Se estiver 2cm acima, como "-2", e assim sucessivamente, ate "-5". Se a parte mais baixa da apresentacao estiver abaixo do piano 0, expressa-se a altura com sinal positivo (+1, +2... +5) (Figura 1). Bastante conhecidos e de ampla aceitacao sao os pianos paralelos de Hodge. O primeiro piano corresponde e se confunde com o estreito superior da bacia, passando pela borda superior do pube e promontorio; o segundo piano vai da borda inferior do pube ao

E a relacao entre o dorso fetal e o lado direito ou esquerdo da mae. Pode ser esquerda ou direita. No final da gestacao e mais comum a posicao esquerda. A posicao esquerda e a mais comum por dois motivos: o utero e levemente rodado para a direita e o reto e o sigmoide encontram-se a esquerda, tendendo a manter essa rota?ao e impulsionar para a frente o dorso do feto.

As variedades de posicao nomeiam-se pelo emprego de letras. Aprimeira refere-se ao feto, e as demais ao ponto de referencia materno. Assim, OEA significa que a apresentagao e cefalica fletida, o ponto de referencia e o occipital (O), que esta em correspondencia com o estreito superior da bacia a esquerda (E) e anteriormente (A). MDP significa que a apresentacao e de face e o ponto de referencia (mento M) esta em rela5ao ao estreito superior a direita (D) e posteriormente (P). Alguns acrescentam uma quarta letra (I): OIEA (occipito-ilfaca esquerda anterior), que e o mesmo que OEA (occipito esquerda anterior). Tomando-se como exemplo a apresentacao cefalica fletida, as variedades de posicao sao as seguintes:
OP - Occfpito-Pubica OEA - Occipito-Esquerda-Anterior OET - Occi'pito-Esquerda-Transversa OEP - Occipito-Esquerda-Posterior ODA - Occfpito-Direita-Anterior ODT - Occfpito-Direita-Transversa ODP - Occipito-Direita-Posterior OS - Occfpito-Sacra

V-VARIEDADE DE POSIQAO
E a rela9ao entre o ponto de referencia da apresenta?ao e o ponto de referencia da pelve materna. Os pontos de referencia da pelve materna estao representados na Figura 2: o pube - 1 , o ilfaco (eminSncias ileopectfneas -2-, extremidades do diametro transverso maximo - 3 - articula5ao sacro-ilfaca -4) e o sacro-5.

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MEDCURSO - "Do INTERNATO A RESID^NCIA"

VI - DIAGNbSTICO DA APRESENTAQAO E DA POSIQAO DO FETO

Ha varios metodos que podem ser usados para diagnosticar a apresentagao e posigao do feto: a palpagao abdominal, o exame vaginal (toque), a ausculta e, em alguns casos de duvida, estudos por imagens (ultra-sonografia, raios-X, tomografia computadorizada e ressonancia magnetica). Vamos comentar alguns metodos clinicos de avaliagao.

1 - PALPACAO ABDOMINAL - MANOBRA DE LEOPOLD-ZWEIFEL

A manobra de Leopold e uma forma de sistematizagao da palpagao abdominal com o objetivo de avaliar os pontos da estatica fetal (FIGURA 3). E dividida em 4 tempos: Primeiro Tempo. Delimita o fundo uterino, com ambas as maos deprimindo o fundo uterino. Na maior parte das vezes, percebe-se af o polo pelvico, que se caracteriza por ser mais volumoso, menos rigido e menos regular que a cabega do feto.

Segundo Tempo. Com o deslizamento das maos do fundo uterino em diregao ao polo inferior do utero, procura-se sentir o dorso fetal e a regiao das pequenas partes fetais (bragos e pernas). O dorso e uma regiao resistente e continua. Terceiro Tempo. Procura sentir a mobilidade do polo que se apresenta em relagao com o estreito superior da bacia. Apreende-se a apresentagao entre o polegar e os dedos e imprime-se movimentos laterais. Se a apresentagao nao estiver encaixada, sera palpado um corpo movel, geralmente a cabega fetal. Se estiver encaixada, a mobilidade e pequena. Quarto Tempo. O examinador fica de frente para os pes da gestante e, com as pontas dos dedos, exerce pressao em diregao ao eixo da entrada pelvica. Procura-se sentir a apresentagao, seu grau de penetragao na pelve e o seu grau de flexao.

importantes. Na apresentagao cefalica fletida, a posigao e a variedade de posigao sao reconhecidas pela diferenciagao das varias suturas e fontanelas; nas apresentagoes de face, pela diferenciagao das partes da face; nas apresentagoes pelvicas pela palpagao do sacro e das tuberosidades isquiaticas.

3-AUSCULTA

A ausculta isolada nao fornece informagoes fieis sobre a apresentagao e posigao do feto, mas os achados da ausculta algumas vezes reforgam os resultados da palpagao e do toque. Comumente, os ruidos cardi'acos sao transmitidos pela parte convexa do feto que fica em contato mais intimo com a parede uterina. Portanto, s5o mais bem ouvidos sobre a espadua anterior do feto nas atitudes fletidas e pelo torax fetal nas apresentagoes de face. A regiao de ruidos cardfacos mais bem ouvidos varia de acordo com a apresentagao (na pelvica, a ausculta e melhor nas porgoes mais altas do utero, proximo a cicatriz umbilical e, na cefalica, nos quadrantes inferiores do utero). Tambem varia com o grau de descida da apresentagao na pelve durante o trabalho de parto.

2 - EXAME VAGINAL (TOQUE)

Antes do trabalho de parto, o diagnostico da apresentagao e posigao fetal geralmente e inconclusivo, porque a apresentagao e palpada atraves de um colo uterino fechado. Durante o trabalho de parto, quando o colo se abre, podem ser obtidas informagoes

ESTUDO DO MOTOR

A contratilidade uterina e o fenomeno mais importante do trabalho de parto, indispensavel para fazer dilatar o colo e expulsar o feto. As ultimas horas da gravidez humana sao caracterizadas por fortes contragoes uterinas que produzem dilatagao do colo uterino e forcam a passagem do feto pelo canal do parto. Ha grande gasto de energia nesse processo, e dai o termo "trabalho de parto" para descrever esse processo.

I - CONTRATILIDADE UTERINA
1 - TOCOMETRIA

Tocometria e a mensuracao das contrac5es uterinas e o seu registro grafico e chamado tocografia, que serve para diagnostics e tratar os distiirbios que possam aparecer durante o parto. As contragoes uterinas podem ser avaliadas por diversos metodos, sendo os invasivos os mais precisos. Sao eles: Registro da pressao intramiometrial: Transdutores de pressao sao inseridos, via abdominal, no miometrio e permite registrar a contratilidade uterina nos diversos segmentos uterinos. Seu emprego esta limitado a investigagao cientifica. Registro da pressao amniotica : Um transdutor de pressao e colocado no espaco extra-ovular, entre a bolsa amniotica e o utero, via abdominal ou transcervical. E o unico procedimento invasivo ainda utilizado na pratica clinica. Registro da Pressao Placentaria : Adapta-se um cateter ligado a um manometro no cordao umbilical durante o secundamento. Registro da pressao do utero vazio : Para o estudo da contratilidade uterina no puerperio. Tocometria Externa : Baseia-se em um transdutor abdominal de pressao acoplado ao aparelho de cardiotocografia. Embora menos preciso, e o metodo de eleigao para monitorizacao da contratilidade uterina durante o trabalho de parto, por ser isento de risco e facil manuseio.

2 - CARACTERI'STICAS DAS METROSSI'STOLES

2.5- Atividade Uterina A atividade uterina e o produto da intensidade da contragao pela freqiiencia, expresso em mmHg/10 minutos (Unidades Montevideu - UM). Por exemplo, um utero que contrai com intensidade de 40 mmHg e freqiiencia de 3 em 10 minutos, apresenta atividade uterina de 120 Unidades Montevideu. 2.6 - Trabalho Uterino E a soma das intensidades de todas as contragoes uterinas durante o trabalho de parto ou parte dele. So pode ser medido se houver tocometria interna durante todo o trabalho de parto. 2.7 - Triplice Gradiente Descendente Durante a gravidez, quase todas as contragoes ocorrem em pequenas areas do miometrio. Durante o trabalho de parto, no entanto, a onda contratil tem origem em um dos dois marcapassos, direito ou esquerdo, localizados proximo das implantagoes das trompas. O direito seria o predominante. Do marca-passo a onda se propaga ao resto do utero na velocidade de 2 cm/segundo, percorrendo o orgao em 15 segundos. O sentido de propagagao e predominantemente descendente. A intensidade da contragao uterina e maior nas partes superiores do utero que nas inferi-

As caracteristicas das contragoes uterinas observadas pelos metodos de tocometria estao sumarizadas na Figura 1 e sao as seguintes: 2.1 -Tdnus Uterino Corresponde a pressao miometrial em repouso, o menor valor registrado entre duas contragoes. Geralmente o tono uterino e de 10 mmHg. 2.2 - Freqiiencia Convencionou-se medir a freqiiencia das contrafSes uterinas em um periodo de 10 minutos. Portanto, e o numero de contrag5es que ocorrem em 10 minutos de observagao. 2.3 - Intensidade Trata-se do maior valor pressorico durante a contracao uterina. 2.4 - Duragao E o tempo entre o inicio e o final da contragao uterina, medida em segundos.

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ores, pois a quantidade de tecido muscular e maior nesta area. O utero, ao relaxar-se, o faz por igual, todo ao mesmo tempo. Esses fenomenos explicam a caractenstica mais importante das contragoes durante o trabalho de parto, que e o triplice gradiente descendente: as contragoes comegam e sao mais intensas no fundo uterino e se propagam do fundo para o colo uterino.

No periodo expulsivo, temos 5 a 6 contragoes em 10 minutos, com intensidade de 50 a 60mmHg e duragao de 60 a 80 segundos (media de 250 UM). A essas contrag5es expulsivas associam-se as contragoes voluntarias da gestante, efetuando os "puxos" (contragao da musculatura abdominal com a glote fechada), que levam acrescimos de cerca de 50mmHg na pressao intra-uterina. A posigao da paciente tem influSncia na contratilidade uterina. O decubito dorsal comprime a veia cava inferior e diminui o debito cardiaco, levando a hipotensao arterial e aos disturbios de contratilidade uterina como aumento da freqiiencia e diminuigao da intensidade das metrossistoles. No periodo de secundamento, apos o nascimento, o litero continua a contrair de forma intensa e ritmada, embora as contragoes sejam, geralmente, indolores nesse periodo, chamado de Periodo de repouso fisiologico. As duas ou tres contragoes depois do nascimento, geralmente sao suficientes para descolar a placenta. No puerperio as contragoes vao diminuindo de freqiiencia e intensidade. Quando o recem-nascido e amamentado no seio materno, a liberagao reflexa de ocitocina promove uma contragao uterina mais intensa, muitas vezes provocando colicas.

4 - FUNQOES DE CONTRATILIDADE UTERINA

4.1 - Manutenglo da Gravidez Durante a gravidez o utero nao esta inativo. Este contrai-se durante toda a gestagao em resposta a distensao constante. Embora possa parecer paradoxal que as contragoes uterinas mantenham a gravidez, as caracteristicas incoordenadas e irregulares destas contragoes nao permitem o desencadeamento do trabalho de parto. A placenta produz progesterona, que diminui a sensibilidade da fibra uterina e a propagagao do estimulo contratil, criando o chamado Bloqueio Progesteronico Subplacentdrio, mais expressivo na area subjacente a implantagao placentaria. 4.2 - Dilatagao e apagamento do colo uterino, formagao do segmento uterino inferior (dilatagao do istmo) Na fase de pre-parto, a contragao encurta o corpo uterino e exerce tragao longitudinal no segmento uterino inferior e no colo uterino. O segmento progressivamente se expande e o colo reduz sua espessura (apagamento) e se dilata. Este e o chamado amadurecimento do colo uterino. Durante o trabalho de parto, essa agao ocorre de forma mais intensa, o que promove a dilatagao progressiva do colo uterino. O progresso da dilatagao depende da coordenagao das contragoes e da eficiencia do triplice gradiente descendente. Alem das metrossistoles, a pressao exercida pela apresentagao fetal e pela bolsa amniotica conrribui para o amadurecimento do colo no trabalho de parto. O trabalho uterino necessario para dilatar o colo e menor nas multiparas, nos partos espontaneos, com apresentagao cefalica fletida (vertice), nas variedades de posigao anteriores e apos a rotura das membranas. 4.3 - Descida e Expulsao Fetal A parte inferior do utero esta presa a pelve por seus ligamentos. A tragao dos ligamentos redondo e uterossacro que acompanha as metrossistoles projeta o fundo uterino para a frente e direciona o seu eixo longitudinal para a pelve materna, o que auxilia a descida fetal. As contragoes, por encurtarem o corpo uterino, empurram o feto atraves da pelve e o

3 - EVOLUCAO DA CoNTRATlLIDADE UTERINA NA GRAVIDEZ, PARTO E PUERPERIO {FIGURA 2)

Durante a gravidez as contragoes uterinas sao incordenadas, freqiientes, focais e de baixa intensidade e nao possuem o triplice gradiente descendente (contragoes de Braxton-Hicks). Ao aproximar-se o momento do parto, vao se tornando mais coordenadas e freqiientes. O trabalho de parto desencadeia-se quando, gradualmente, as contragoes atingem a frequencia de 2 a 3 em 10 minutos, com intensidade de 30 a 40mmHg (80 a 120 Unidades Montevideu) e duragao entre 30 a 40 segundos. No periodo de dilatagao, as contragoes tern intensidade de 30mmHg e frequencia de 2 a 3 em 10 minutos, alcangando no final deste periodo, a freqiiencia de 4 em 10 minutos, intensidade de 40mmHg e duragao de 50 segundos (160 UM).

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expulsam para o exterior. Essas contracoes intensas sao auxiliadas pelos puxos. O desejo de "fazer forca" ocorre pela compressao do perineo e da ampola retal, de todo o assoalho pelvico, pelo feto. 4.4 - Descolamento da Placenta Apos a saida do bebe, o utero continua a se contrair e reduz bastante de tamanho, retraindo-se muito. Essa diminuicao de tamanho e responsavel pelo descolamento da placenta, que nao se reduz de forma tao marcante. 4.5 - Hemostasia Puerperal A atividade uterina apos a saida da placenta alem de eliminar coagulos , comprime os vasos sangufneos que atravessam o miometrio, reduzindo a perda sangiifnea (Ligaduras vivas de Pinard). Esse fenomeno e chamado de "miotamponagem" e o globo uterino que se forma e chamado de "Globo de seguranga de Pinard". Esta contracao pos-parto e fundamental para a hemostasia e, se ocorrer de forma inadequada, ocorrem grandes hemorragias.

As contracoes so sao percebidas a palpacao abdominal quando sua intensidade ultrapassa o valor de 10 mmHg (FIGURA 3). Como o infcio e o fim da contracao nao sao percebidos pela palpacao abdominal, a duragao clinica da metrossfstole e mais curta (70 segundos) que a duracao real obtida pelo registro da pressao amniotica (200 segundos). Se o tono uterino estiver acima de 30mmHg (hipertonia uterina) torna-se muito diffcil palpar as contracoes uterinas e, se for acima de 40mmHg, nao se consegue deprimir a parede uterina. As contraoes sao geralmente indolores ate que sua intensidade ultrapasse 15mmHg. Essa e a pressao minima para distender o segmento uterino inferior e o colo uterino. A duracao da dor e, portanto, ligeiramente inferior a percepao da contra?ao pela palpacao abdominal.

HI-INDUCAO DO PARTO
O parto e induzido quando iniciado artificialmente por meios farmacologicos ou mecanicos que produzem metrossistoles eficientes para desencadear o trabalho de parto. A indufao do parto considerada terapeutica quando for necessaria a interrupao da gravidez, e eletiva quando nao houver indicacao para o beneffcio fetal. As principals indicafoes para a indu?ao do parto sao: Gravidez Prolongada Amniorrexe premarura com sinais de infec?ao ovular Malformagao fetal incompativel com a vida extrauterina Morte fetal

II - TEORlASflOeffE 5INTCIO DO TRABALHO DE PARTO

Nao esta esclarecida a causa que inicia o trabalho de parto. Acredita-se que os fatores responsaveis sejam miiltiplos, complexos e inter-relacionados. Existem diversas teorias que procuram explicar o infcio das contrac5es uterinas no trabalho de parto. O principal fator no determinismo do parto e a rela5ao entre o estrogenio e a progesterona no nfvel celular do miometrio. Quando ha aumento do estrogenio, inicia-se aumento nos receptores celulares de estrogenio, de ocitocina, aumento na sintese de prostaglandinas etc. A queda dos nfveis de progesterona contribuem para desfazer o "bloqueio" da musculatura uterina induzida pela progesterona, potente relaxadora da musculatura lisa. As prostaglandinas (principalmente a PGE2 e a PGF2-alfa) tambem exercem efeito importante na contratilidade uterina, assim como a ocitocina.

5 - REPERCUSSOES HEMODINAMICAS DAS CONTRACOES UTERINAS

Geralmente sao contra-indkac5es para a inducao do parto: gesta5ao miiltipla apresentacao fetal anomala utero com histerotomia previa (cesariana ou miomectomia) placenta previa colo uterino imaturo obstru?ao do canal de parto O sucesso na indugao do parto depende da obtencao da contratilidade uterina e dilatagao progressiva do colo. A contracao uterina adequada para a dilatacao cervical esta diretamente relacionada ao estado inicial do colo e a idade gestacional. O colo uterino i imaturo e firme durante todo o periodo da gravidez, ate os ultimos dias ou semanas que antecedem o parto, quando modificafoes biologicas e bioqui'micas ocorrem, tornando-o macio e complacente. O fndice de Bishop e o sistema utilizado para avaliar as chances de sucesso da inducao do parto. Tal sistema lista as caracteristicas dos parametros envolvi-

No organismo matemo, cada contra$ao impulsiona 300 ml de sangue, com consideravel aumento do retorno venoso, do debito cardiaco e pressao arterial. Durante o relaxamento uterino, se a gestante estiver em deciibito dorsal, a compressao da veia cava inferior pelo utero pode causar hipotensao supina. No feto, as repercussoes hemodinamicas sao causadas principalmente pela redu?ao do fluxo sanguineo placentario, pois ha compressao dos vasos sangufneos intramiometriais. Essa reducao pode causar hipoxia transitoria no feto durante as contracoes.

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M E D C U R S O - "Do INTERNATO A RESIDENCIA"

dos no processo da parturicao, como o colo uterino e a altura da apresentacao fetal, e a elas atribui pontos. Considera-se como favoravel a presenca de Indice de Bishop maior ou igual a 9, intermediario entre 5 e 8 e desfavoravel quando menor que 5. Na presenca de colo uterino desfavoravel, considera-se fundamental a realizacao de prepare cervical previo a inducao do parto. A inducao de contratilidade uterina sem o prepare cervical previo esta associada a altas taxas de falhas de inducao e parto por cesarea. O Misoprostol e uma prostaglandina sintetica El e o metodo de escolha indicado para o prepare cervical , utilizado via vaginal. Outros metodos para o prepare do colo uterino sao: PgE2 (dinoprostone), hialuronidase, ocitocina, balonete da sonda de Foley e algas naturais ou sinteticas. Os metodos atualmente utilizados para a inducao do parto sao: o descolamento digital das membranas amnioticas (promove liberacao de prostaglandinas), a infusao de ocitocina (metodo mais difundido, capaz de iniciar ou aumentar as contracoes ritmicas, podendo produzir efeitos adversos como taquissistolia, hipertonia uterina e sofrimento fetal agudo), a utilizacao de prostaglandinas (por via vaginal/cervical) e a amniotomia. Este ultimo provoca um aumento na producao local de prostaglandina e seus principals efeitos adversos sao o aumento de infeccao amniotica e risco de prolapso de cordao umbilical. Os partos induzidos devem ser acompanhados por monitorizacao eletronica pela maior probabilidade de contracoes muito intensas que podem levar ao sofrimento fetal agudo.

usados para a inibicao do trabalho de parto premature em casos selecionados. Esses medicamentos chamam-se tocoliticos ou uteroliticos. Os mais empregados na pratica sao: Beta-adrenergicos (salbutamol, terbutalina, ritodrina, orciprenalina etc.): Devem ser evitados em pacientes cardiopatas, diabeticas nao controladas e casos de hipertireoidismo. Inibidores da sfntese de prostaglandinas (indometacina): devem ser utilizados apenas antes das 32 semanas de gravidez (pelo risco de fechamento precoce intra-utero do duto arterioso). Sulfato de Magnesio: nao deve ser utilizado em pacientes com Miastenia Gravis. Bloqueadores do Canal de Calcio (nifedipina)

descendente. Apenas seus valores sao aumentados ou diminufdos (hiperatividade ou hipoatividade). Nas alterac5es qualitativas, encontramos ondas generalizadas com inversao do triplice gradiente descendente ou ondas localizadas, assincronicas e incoordenadas. Essas ultimas sao as verdadeiras discinesias uterinas, que atrasam ou mesmo impedem a dilatacao do colo uterino e a descida do feto.

1 - DISCINESIAS QUANTITATIVAS

1.1 - Hipoatividade Na hipoatividade uterina as contrafoes apresentam frequencia e/ou intensidade menores que as adequadas para o momento do parto observado. Hipossistolia: intensidade inferior a 25mmHg Bradissistolia: frequencia inferior a 2 contrafoes emlOminutos

V- CONTRATILIDADE UTERINA ANORMAL: DISCINESIA UTERINA

As discinesias uterinas (tabela 2) sao as distocias dinamicas ou distocias funcionais. A contratilidade uterina torna-se ineficiente para dilatar o colo e atuar na progressao do parto. Por outro lado, a atividade uterina pode ser exagerada, capaz de provocar parto rapido e precipitado (parto disfuncional). As principals causas dos disturbios da contratilidade sao: Idiopatica Administra5ao inadequada de Ocitocina Sobredistensao uterina Descolamento premature da placenta Obstrucao do canal de Parto Analgesia Peridural Corioamnionite Pre Eclampsia
;

O tono uterino geralmente e normal. O trabalho de parto progride lentamente ou se interrompe. Geralmente, nao ocorre prejuizo do bem estar materno ou fetal. O tratamento e a infusao de ocitocina em doses fisiologicas (1 a 8 miliunidades porminuto). 1.2 - Hiperatividade Na hiperatividade uterina as contracoes apresentam frequencia e/ou intensidade maiores que as adequadas para o momento do parto observado. E conseqiiencia do aumento da forca de contraao das fibras uterinas, aparecendo sem causa evidente ou secundariamente a administraao de ocitocina em doses elevadas, associada a toxemia ou ao parto obstruido. O excesso das contracoes uterinas pode levar ao sofrimento fetal agudo ou a rotura uterina (mais comum em partos obstrufdos). O decubito lateral reduz a frequencia das contracoes e e adequado para o tratamento das taquissistolias. Os medicamentos uteroliticos podem ser usados na hipersistolia.

IV - INIBIQAO DA CONTRACAO UTERINA .

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A Tocolise e a interven?ao farmacologica mais empregada para prevenao do parto premature. Varios grupos de medicamentos possuem a capacidade de inibir a contragao uterina. Esses medicamentos sao

As anomalias da contracao podem ser quantitativas ou qualitativas. Nas altera6es quantitativas a onda contratil e generalizada e mantem o tri'plice gradiente

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Hipersistolia: intensidade superior a 50mmHg Taquissistolia: frequencia superior a 5 contrac, oes em 10 minutos

1.3 - Hipotonia Na hipotonia tono uterino e inferior a 8mmHg. Ocorre muito raramente e, em geral, esta associada a hipoatividade. 1.4 - Hipertonia E o aumento do tonus uterino, distiirbio do tonus mais comum que pode ser dividido em: Leve:entre 12e20mmHg Moderada: entre 20 e 30mmHg Grave: Tonus Superior a 30mmHg

(4) Hipertonia "aut^ntica" ou "essencial": A que nao pode ser explicada por nenhum dos mecanismos conhecidos . Geralmente esta associada ao descolamento premature da placenta, ao uso excessivo de ocitocina e a incoordenacao uterina. 1.5 - Tratamento das hipotonias e das hipoatividades Administracao de ocitocina (dose inicial: 1 a 2 mUI/min) Administracao de prostaglandinas (via vaginal ou intracervical) Descolamento das membranas amnioticas (liberacao de prostaglandinas e ocitocina)

2.2 - Incoordenacao Uterina Nas incoordenacoes uterinas, partes diferentes do utero contraem de forma independente e assincronica, impedindo que todo o utero alcance o maximo de contracao simultaneamente. As incoordenacoes po-

demserde Iou2grau. Incoordenagao de 1s grau: e anomalia frequente e ocorre pela agao alternada dos dois marcapassos uterinos. As contragoes sao irregulares, ja que os dois marcapassos trabalham de forma assincronica. Observam-se pequenas contragoes isoladas alternadas com contragoes maiores que se espalham por todo o litero.

Incoordenacao do 2s grau: aqui, varios marca1.6 - Tratamento hiperatividades das hipertonias e passos ectopicos trabalham de forma desordenada. Ocorre uma verdadeira "fibrilagao uterina", podendo levar a hipertonia uterina. A genese das incoordenacoes uterinas parece estar ligada a liberacao aumentada de adrenalina e noradrenalina, libera?ao essa que ocorre quando existe um ciclo vicioso de tensao, medo e dor, presente em algumas pacientes em trabalho de parto. 2.3- Tratamento das Discinesias Uterinas qualitativas
2 - DlSCINESIAS QUALITATIVAS

Clinicamente e facil diferenciar-se o utero "mole" (tono normal) do "duro" (hipertonico). Estando o tono elevado, torna-se dificil distinguir as contracoes uterinas. Existem quatro tipos de hipertonia uterina, de acordo com a causa basica. As hipertonias podem causar hipoxia fetal por diminuicao do fluxo sangiiineo placentario. (1) Hipertonia por taquissistolia: O aumento da frequencia das contracts acima de 5 em 10 minutos causa elevacao do tono porque o litero nao tern tempo para completar seu relaxamento. (2) Hipertonia por incoordenacao: Como as diferentes partes do litero se relaxam em momentos diferentes, a pressao nao desce ao nivel normal. A incoordenacao geralmente produz hipertonias fracas. (3) Hipertonia por sobredistensao: Quando o aumento do conteudo uterino nao e acompanhado de crescimento do miometrio ocorre sobredistensao uterina, com estiramento das fibras e aumento do tono. Um exemplo tipico e o polidramnio.

Descontinuar o uso de uterotonicos Decubito lateral esquerdo (melhora a perfusao uterina pela descompressao da v. cava inferior) Prescricao de Meperidina (analgesia reduz a produ?ao de catecolaminas) Uso de Tocoliticos (nos casos de hipertonia por taquissistolia)

2 . 1 - Inversao do Trfplice Gradiente Descendente Na inversao do trfplice gradiente descendente, ha predominancia da atividade nas partes baixas do utero. A inversao pode ser total, afetando os tres componentes (intensidade duraao e propagagao) ou parcial, com comprometimento de apenas um ou dois destes componentes.. Essas contragoes sao totalmente ineficazes para dilatar o colo e, na realidade, tendem a fecha-lo, embora possam ser tao intensas quanto as do parto normal.

O tratamento das incoordenagoes e da inversao do triplice gradiente descendente e feito atraves dos seguintes procedimentos: (1) Decubito lateral esquerdo (2) Infusao de ocitocina em doses fisiologicas (la8mU/min) (3)Amniotomia .

(4) Analgesia e sedagao (meperidina ou peridural)

MECANISMO DE PARTO

- DEFINICAO
Mecanismo de parto e o conjunto de movimentos que o feto e compelido a realizar na sua passagem pelo canal do parto. Esses movimentos sao todos passivos e compulsorios, independem da vida do feto e sao resultantes de forcas (contracao uterina e abdominal) que impelem a apresentacao de encontro a pianos diversamente inclinados que constituem os acidentes topograficos da pelve. E a analise do parto sob o ponto de vista mecanico.

parto, de diversas formas. Adotaremos uma divisao simples, utilizada por Fernando Magalhaes. Divide-se entao em tres tempos principals (insinuacao, descida e desprendimento) e tres tempos acessdrios, a saber: A insinuacao e a passagem da maior diametro transverso da apresentacao pelos limites do estreito superior da bacia materna. O movimento complementar ou acessorio, que permite a reducao dos diametros da apresentacao, e a flexao (na apresentacao cefalica fletida) ou a deflexao (na apresentacao cefalica defletida de face). Na apresentacao pelvica a reducao dos diametros se da por maior aconchego dos membros inferiores sobre o tronco, ou por desdobramento dos mesmos, para baixo ou para cima. Nas apresentacoes cormicas, o feto de tamanho normal nao se insinua, impossibilitando o parto por via vaginal. Somente nos fetos mortos ou nos de pequenas dimensoes podera ocorrer resolucao espontanea por via vaginal, atraves de mecanismos atipicos. A descida e continuacao da insinuacao, e a "insinuacao mais profunda", em virtude da qual a cabeca penetra e enche a escavacao. Seu movimento acessorio e a rotacao interna. O terceiro tempo e o desprendimento, cujo movimento acessorio e a deflexao na apresentacao cefalica fletida ou a flexao na apresentacao de face. Sao movimentos inversos aos da insinuacao. Nos casos de apresentacao pelvica, o desprendimento se processa por encurvamento lateral do corpo. Em 96% dos casos aproximadamente o parto ocorre em apresentacao cefalica fletida, que e a menos sujeita a perturbacoes do mecanismo, sendo considerada eutocica por natureza.

No infcio do trabalho de parto, a cabeca se encontra em moderada flexao, com a sutura sagital orientada no sentido do diametro transverso ou obliquo da bacia. A insinuacao ocorre quando o maior piano perpendicular a linha de orientacao da apresentacao (piano biparietal) ultrapassa o estreito superior da bacia. Para acomodar-se ao estreito superior, a cabe?a executa dois movimentos fundamentais no sentido de diminuir os diametros: orientacao de diametro e flexao. A insinuacao apresenta significado clinico importante, uma vez que a parte mais volumosa da apresentacao (diametro biparietal) ultrapassou uma das partes mais angustiadas da bacia (estreito superior). A orientacao se dara segundo o diametro da bacia materna que e mais facil de ser franqueado: transverso ou obliquo esquerdo. Assim sendo, segundo a escola francesa, a variedade de posicao mais comum no inicio do trabalho de parto sera a occfpito-iliaca esquerda anterior (65%) seguida pela occfpito-iliaca direita posterior (35%). Segundo a escola inglesa, a insinuacao ocorre mais freqiientemente na variedade de posicao occfpito-iliaca esquerda transversa. O movimento complementar da insinuafao e a flexao, que ocorre pela impulsao das contragoes uterinas obrigando que a cabeca sofra um movimento de bascula, por representar uma alavanca de bracos desiguais (o ponto de fixa?ao da cabeca ao corpo e a coluna vertebral, que e descentralizada em relacao a cabega). Como conseqiiencia da flexao, o diametro occipito-frontal (12cm) e substitufdo por outro menor, o sub-occfpito-bregmatico (9,5 cm). O diagnostico da flexao pode ser feito pelo toque vaginal, reconhecendo a pequena fontanela (Lambda) proxima ao centro do canal do parto, sendo a grande fontanela (Bregma) inacessivel. O diagnostico da insinuacao pode ser realizado pela palpacao abdominal ou pelo toque. Na palpacao abdominal, no 4 tempo da manobra de Leopold-Zweifel, nao se consegue palpar o polo cefalico ou apenas se percebe parte da regiao frontal. Pelo toque vaginal, pode-se dizer que a apresentacao insinuou-se quando o ponto de maior declive da apresentacao atinge o piano das espinhas ciaticas (piano 0 de DeLee), quando a apresentagao dista do assoalho perineal no maximo 2 dedos transversos (sinal de Farabeuf) ou quando nao se consegue tatear as porcoes superiores da face posterior do pube (sinal de Magalhaes). Dentre esses sinais, o mais importante e a altura da apresentacao pelos pla-

II - MECANISMO GERAL
Os movimentos proprios do mecanismo de parto concorrem para que haja adaptacao aos pontos mais estreitos do canal do parto e as diferen9as de forma do canal, mediante reducao e acomodacao dos diametros fetais aos pelvicos. A finalidade primordial e colocar os menores diametros do feto em concordancia com os menores diametros da pelve. O mecanismo de parto possui caracteristicas gerais constantes, porem varia de acordo com a morfologia da pelve e o tipo de apresentacao. O trajeto, bastante irregular, e representado por canal cilindrico de concavidade anterior (cotovelo do canal), terminando em curvatura suave quase em linha reta. Quanto ao feto, no inicio do trabalho de parto ele se encontra em moderada flexao (ovoide). Com a progressao do parto, geralmente apos a rotura das membranas, adota forma aproximadamente cilindrica. Nao existe separacao entre os diversos movimentos, uns seguem os outros sem transicao, em continuidade, de forma que no conjunto de verifica uma progressao por movimento semelhante ao da turbina, ou de translacao.

j ^ TEMPOS
A decomposicao em tempos e meramente didatica. Pode-se dividir em varios tempos o mecanismo de

IV - MECANISMO DE PAF APRESENTACAO CEFALICA FLETIDA

Nesta apresentacao, o feto se situa longitudinalmente e e o polo cefalico fletido que esta voltado para o estreito superior da bacia.

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MEDCURSO - "Do INTERNATO A RESIDENCE"

uma rotagao capaz de dirigir seu facilimum de flexao (o pescoijo) para a sinfise piibica, com o objetivo de veneer o cotovelo do canal do parto. Assim sendo, por exemplo, se houver insinua^ao na variedade de posigao occipito-ilfaca esquerda anterior, a cabega sofrera rotacao de 45 graus desprendendo-se em occipito-pubica. Se a insinuaao se der na variedade de posicao occipito-ilfaca direita posterior, a cabeca sofrera rotac.ao de 135 graus desprendendo-se em occipito-pubica. E assim com cada variedade de posicao em que se insinuar: o desprendimento se dara preferencialmente na variedade de posifao occipito-pubica. As FIGURAS 2 e 3 demonstram os principals tempos do mecanismo de parto na apresentagao cefalica fletida que se insinua na variedade de posi?ao occipito-ilfaca esquerda anterior. Simultaneamente com a rota?ao interna da cabea e sua progressao no canal do parto, ocorre a penetra^ao das espaduas atraves do estreito superior da bacia. O terceiro tempo principal do mecanismo de parto e o desprendimento. cujo movimento complementar e de deflexao. Durante todo o tempo da descida, a cabega permaneceu fletida. Tomando como ponto de apoio (hipomoclio) a sinfise pubica, desliza ao redor dela em forma de arco, realizando um movimento de deflexao que distende o piano musculo-aponeurotico perineal. Realizada a retropulsao do coccige, aparecem sucessivamente o bregma, a fronte, a face e o mento. Uma vez fora da genitalia, a cabe?a realiza um movimento de lA a 1/8 de circunferencia, voltando o occipital para o lado onde se encontrava na insinuac.ao. Este movimento e simultaneo e mesmo motivado pela rotacao interna das espaduas. E denominado de restituicao ou rotagao externa. Pode ocorrer tambem a continuac.ao do movimento turbinal ate o completo desprendimento do corpo, com rotacao externa da cabeca para o lado oposto em que se encontrava quando da insinuac,ao.

nos de DeLee, dizendo-se que esta insinuada quando ultrapassou o piano das espinhas cidticas (pianos 0,+l, +2, +3 etc.).

Ocorrem tambem movimentos de inclinac, ao lateral da apresentacao, que se denominam assinclitismo (FIGURA 1). E anterior, quando a sutura sagital esta mais proxima do sacro que do pube (obliqiiidade de Outra forma de explicar a rotacao interna e que a apreNagele), e posterior quando a sutura sagital esta mais sentacao vai de encontro ao piano inclinado formado proxima do pube que do sacro (obliqiiidade de Litzman). pelo musculo elevador do anus e ligamentos sacrociaticos, piano que se dirige de cima para baixo, de tras Se for transitorio, o assinclitismo e considerado como para diante e de fora para dentro, formando uma goteiacomodacao da apresentac,ao. Se for definitivo, de- ra mediana. Aparte mais baixa da apresentaao (nessa monstra distocia. A ausencia de flexao lateral, man- altura o occipital), tende a rodar para diante (pube). tendo-se a sutura sagital equidistante do sacro e do pube, condiciona o sinclitismo. A teoria de Sellheim, baseada no principio do menor esforo, diz que "um cilindro de flexibilidade desiApos a insinuacao se processa a descida, com seu gual (o feto) e posto de modo a que possa girar somovimento complementar de rotacao interna. A des- bre seu eixo, ao ser submetido a uma forca que detercida e a continuacao da insinuaao, com a cabega mine seu encurvamento, realizara um movimento de entrando e enchendo a escavacao pelvica. Quando rotacao ate dispor seu piano mais flexivel na direcao em que tern de se realizar o dito encurvamento". faz isso, roda. A rotacao interna da apresentacao levara a sutura sagital a se orientar no sentido anteroposterior da Aplicando-se essa lei ao trabalho de parto, observase que o occipital do feto sera compelido a softer

safda do canal e, na maioria das vezes, a pequena fontanela se coloca em relacao a sinfise piibica e a grande fontanela se dirige para o sacro. Esse movimento turbinal pode ser comparado com os movimentos rotativos de uma bala forcada pelas raias de uma arma de fogo.

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pletas, e se explica pelos mesmos fatores que influenciam os movimentos da cabega na apresentagao cefalica fletida. ; Os fenomenos plasticos sao pouco acentuados e ocorrem mais nos partos prolongados. Quando a infiltragao edematosa aparece, tem lugar preferentemente na nadega anterior, podendo se estender a posterior e ao sacro. Nos fetos de sexo masculino, pode-se observar infiltragao na bolsa escrotal, enquanto nos de sexo feminino pode haver tumefagao e equimose nos grandes labios. O polo cefalico geralmente se deforma pouco, conservando o aspecto arredondado.

1.2 - Descida e Rotacao Interna Progredindo, a apresentagao desce ate o estreito inferior. A crista iliaca anterior posiciona-se um pouco mais abaixo que a posterior, apresentando portanto assinclitismo anterior analogo ao que se da com os parietais no mecanismo de parto da apresentagao cefalica. Neste tempo ocorre a rotagao interna descrevendo arco de 45 graus, orientando o diametro bitrocanteriano em relagao ao diametro antero-posterior, em correspondencia com a conjugata exitus. Tal rotagao se processa em obediencia ao facilimum de flexao, que se situa lateralmente no tronco fetal. Diversamente da apresentagao cefalica, o facilimum de flexao do polo pelvico e latero-lateral e nao anteroposterior. 1.3 - Desprendimento O desprendimento se processa em variedade de posigao transversa (SET ou SDT). A anca anterior, em sua regiao imediatamente acima da crista iliaca, toma ponto de apoio (hipomoclio) sob o ligamento arqueado (regiao sub-pubica). A posterior, apresentando acentuada inflexao lateral, percorre o sacro, retropulsa o coccige materno e transpoe a fenda vulvar(F/Gl/R4 5). O desprendimento e mais facil na apresentagao pelvica completa (pelvipodalica) que na pelvica incompleta (simples). Nesta ultima, os membros inferiores estendidos ao longo do corpo do feto funcionam como verdadeiras talas, prejudicando a flexibilidade do tronco e conferindo caracteristica de bloco rijo, cuja forma nao se adapta bem a curvatura do trajeto. Tambem nesta circunstancia, o polo pelvico de menor volume prepara imperfeitamente os tecidos moles maternos, o que atrasa e dificulta a passagem das espaduas e cabega.

1 - MECANISMO DO PARTO DA CINTURA PELVICA

1.1 - Insinuacao Desde a penetragao na bacia, as espaduas estao com o diametro biacromial no sentido do diametro obliquo ou transverso da bacia. Chegadas ao assoalho pelvico, rodam ate orientar o biacromial no sentido anteroposterior da safda do canal (o facilimum de flexao e lateral no tronco). O ombro anterior vai se colocar sob a arcada pubica e o posterior voltado para o assoalho pelvico, impelindo para tras o coccige materno. O desprendimento das espaduas se processa com a anterior transpondo a arcada pelvica. Para o desprendimento da posterior, o tronco sofre movimento de flexao lateral, continuando a progredir em direcao a safda (FIGURA 4). Mesmo nas primiparas, o polo pelvico mantem-se alto ate que o trabalho de parto se encontre bastante avancado, nao raro ate a dilatagao total e a amniorrexe. A descida e lenta nas primiparas porque a nadega, macia, nao pode forcar sua passagem tao firmemente no canal do parto quanto a cabega. Na apresentacao cefalica, as porcoes superiores da vagina, o colo uterino e os tecidos conectivos pelvicos ja estao preparados pela acomodagao do polo cefalico mais profundamente na pelve materna durante as ultimas semanas da gravidez. A orientagao da pelve e no sentido de dispor o diametro bitrocanteriano (maior diametro perpendicular a linha de orientagao) em um dos diametros obliquos da bacia materna. A insinuagao termina quando o bitrocanteriano transpoe a area do estreito superior da bacia. A redugao de diametros nao e obtida por substituigao das partes fetais e hiperflexao, como na apresentagao cefalica. A insinuagao e mais diffcil nas apresentagoes pelvicas completas (pelvipodalicas) devido ao maior volume das nadegas em conjunto com os membros inferiores. Na apresentagao pelvica incompleta (simples), a insinuagao e mais facil, porque o volume e menor. No entanto, o desprendimento nesta ultima modalidade tende a ser mais diffcil.

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V - MECANISMO DO PARTO NA APRESENTACAO PELVICA

Para melhor analise do mecanismo do parto nas apresentagoes pelvicas, convem decompor seu estudo em 3 segmentos do feto, a saber: cintura pelvica, cintura escapular e cabega derradeira. O parto pelvico mostra-se de dificuldades crescentes, pois o trajeto e solicitado por segmentos fetais cada vez maiores. O mecanismo e essencialmente o mesmo tanto nas apresentag5es pelvicas completas quanto nas incom-

2- MECANISMO DO PARTO DA CINTURA ESCAPULAR

2.1 - Insinuacao O diametro biacromial, por compressao, reduz sua dimensao e se insinua por um dos diametros obliquos da bacia materna, com os bragos aconchegados diante do torax. Os membros atravessam o estreito superior com o biacromial no mesmo diametro obliquo utilizado pelo bitrocanteriano. 2.2 - Descida e Rotagao Interna No momento em que os ombros atingem o assoalho perineal, a cabega esta se insinuando. Durante a descida ocorre a rotagao interna das espaduas em 45 graus para que o biacromial se coloque em relagao ao diametro anteroposterior do estreito inferior. A rotagao das espaduas e da cabega se influenciam de forma reciproca. Tanto a rotagao externa desta facilita a rotagao interna da cabega, como tambem a rotagao interna da cabega se reflete sobre a externa das espaduas. E, portanto, uma parturigao associada, a da cabega com a das espaduas.

Figura 5 - Mecanismo do parto da cintura p6Mca na apresentagao pelvica completa, posigao SDA

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MEDCURSO- "Do

INTERNATOA RESIDENCIA"

Figura 6 - Mecanismo do parto da cintura escapular e da cabega derradeira na apresentagao pelvica.

2.3 - Desprendimento A espadua anterior e a primeira a aflorar a vulva. Apos a retropulsao do coccige sai, em seguida, a posterior (FIGURA 6). Esta e a forma descrita pelos tratados classicos. Segundo Bracht, no entanto, as espaduas se desprendem, espontaneamente, com o diametro biacromial em relagao ao diametro transverso do estreito inferior.

4 - MECANISMOS INCOMUNS

Ocasionalmente, o mecanismo de parto na apresentagao pelvica evolui de forma diferente da descrita anteriormente. Algumas irregularidades no mecanismo de parto podem colocar em risco a higidez do feto. A rotagao posterior do dorso fetal pode ser secundaria a assistencia inadequada pelo obstetra, tanto por tragao precoce no tronco como por inadvertida interferencia no mecanismo natural. Se o dorso nao rodar para diante, mas para o sacro, o feto desce com o abdome voltado para o pube materno. Geralmente, as forgas naturais sao insuficientes para desprender a crianca nesta posigao, sendo necessaria a intervengao do obstetra. A natureza pode, no entanto, completar o parto for9ando as espaduas no diametro transverso, com os ombros e os bragos se desprendendo por tras do pube, e havendo mais tarde a rotagao do dorso para anterior. Se nao houver a rotagao anterior do dorso, a cabe9a tera dificuldades para se desprender, podendo haver interrupgao da expulsao. Freqiientemente sucede-se, ai, a deflexao da cabega, implicando em dificuldade ainda maior na expulsao. Tres mecanismos podem ocorrer para o desprendimento da cabe9a derradeira com o dorso em posterior, relacionados com o grau de flexao da cabega: (1) Cabe9a defletida - O mento prende-se acima do pube. Auxflio artificial e necessario, for9ando a eleva9&o do feto para o desprendimento do occipital, vertex e fronte, com o pescoco sendo o centra da rota9ao.

(2) Cabe9a fletida - A raiz do nariz coloca-se sob o pube, com desprendimento do pesco9o, occipital e vertex e posterior desprendimento da face. (3) Cabe9a bem fletida, com o mento acolado ao esterno - Pode ocorrer rota9ao anterior do occipital tardiamente de forma natural. A extensao de um ou ambos os bra9os, tambem chamada de "bra9os rendidos", costuma ser secundaria a tra9oes mal conduzidas durante o parto. Soma-se nesta situa9ao, ao volume do polo cefalico, o volume dos bra9os. A natureza nao pode terminar estes partos satisfatoriamente. Eventualmente, apos o desprendimento da pelve, o dorso roda para o outro lado da pelve materna, descrevendo uma rotagao exagerada. Neste caso, o resto do feto pode se desprender com o dorso no lado oposto ao que estava quando houve a insinua9ao do polo pelvico. O mecanismo adequado e entao reassumido. Nos casos de prolapso do membro inferior o mecanismo ira variar. Em qualquer parto, a tendencia natural e que a parte mais baixa da apresentagao apoie-se sob o arco piibico. Assim sendo, se a perna anterior estiver prolapsada, a pelve fetal escorrega sem dificuldades no desprendimento. Se houver prolapso da perna posterior, ha a tendencia de rotagao do dorso para transformar a coxa posterior em anterior e seguir o mecanismo mais favoravel.

3 - MECANISMO DO PARTO DA CABECA DERRADEIRA

3.1 - Insinuacpao A cabe9a fetal procura orientar o seu diametro suboccipito-frontal segundo o diametro obliquo da bacia oposto ao utilizado pelos segmentos que o precederam (bitrocanteriano e biacromial). Nao raramente, a cabega se insinua em transverse 3.2 - Descida e rotacao interna Ha a progressao da cabe9a ate aflorar a vulva. A rotacao interna e de 45 graus (nas insinuates em oblfqua) ou de 90 graus (nas insinua?5es em transversa), no sentido de colocar a regiao sub-occipital sob o pube (hipomoclio). O mento aparece, entao, na furcula vaginal. 3.3 - Desprendimento A cabeca fetal se flexiona e progride, expulsando atraves da fenda vulvar o mento, boca, nariz, fronte e, por ultimo, o occipital (FIGURA 4).

ASSISTENCIA CLINICA AO PARTO

A assistencia clinica ao parto estuda as medidas e procedimentos que devem ou podem ser adotados no acompanhamento do trabalho de parto. Antes de iniciarmos seu estudo, devemos dividir o parto em periodos ou fases clinicas, pois cada periodo possui caractensticas especiais que devem ser observadas em sua assistencia. Esses periodos clinicos do parto nao devem ser confundidos com os tempos do mecanismo de parto (insinuagao, descida e desprendimento): o mecanismo de parto estuda os fenomenos mecanicos do nascimento, e os periodos clinicos do parto estudam as alteracSes maternas que ocorrem durante o trabalho de parto e as medidas de diagnostico e conduta em cada fase do parto.

II - PRINCIPAIS CARACTERISTICAS DE CADA PERIODO DO PARTO

1 - PERIODO PREMUNITORIO, PRE-PARTO (NAO E
PROPRIAMENTE FASE CLINICA)

RIODOS CLINICOS

O periodo de pre-parto inicia-se entre 30 e 36 semanas de gravidez, estendendo-se ate o desencadeamento do trabalho de parto. A medida que o momento do parto se aproxima, ha uma descida do fundo uterino (2 a 4 cm), com a acomodacao da apresentagao ao canal do parto. As contragoes uterinas, ainda irregulares, levam a formagao e adelgacamento do segmento uterino inferior e orientacao do colo uterino que passa a se alinhar ao eixo vaginal. As gestantes comegam a perceber as contragoes uterinas, por vezes com colicas, porem incoordenadas e irregulares, podendo ser confundidas com contragoes reais de trabalho de parto. Aproximando-se o parto, geralmente ha aumento das secrecoes cervicais, com muco e, por vezes, raias de sangue. A saida dessas secrecies e a saida do tampao mucoso endocervical denomina-se "sinal" do parto, conseqiiencia do apagamento do colo uterino, e pode preceder o parto em varias horas ou dias. Normalmente esse "sinal" antecede o parto em alguns dias, e nao se constitui em diagnostico preciso do inicio do trabalho de parto. Neste periodo, tambem ha o amolecimento, apagamento e centralizacao progressives do colo uterino. Este periodo culmina na fase de prodromos de trabalho de parto (fase latente do trabalho de parto). A fase latente do parto, quando as contracoes uterinas tornam-se progressivamente mais intensas, porem sem ainda haver dilatacao progressiva e rapida do colo, tem duragao de 14 a 20 horas. Atransicao para a fase ativa do trabalho de parto (periodo de dilatagao) e progressiva e dificilmente podemos identificar com precisao o momento exato do inicio do trabalho de parto.
2 - PERIODO DE DILATAQAO (1 2 PERIODO DO PARTO)

O trabalho de parto pode ser caracterizado como uma sindrome e, portanto, para seu diagnostico, e preciso que estejam presentes alguns fatores em conjunto. O diagnostico do infcio do trabalho de parto e feito quando as contracoes uterinas apresentam um padrao ritmico, coordenado e sao, geralmente, dolorosas, com uma freqliencia de 2 em 10 minutos e duracao clinica de 50 a 60 segundos. Nas primiparas, o colo uterino deve estar apagado, centralizado e com uma dilatacao de, no minimo, 2cm. Nas multiparas encontramos colo uterino semi-apagado e dilatagao de 3cm. O colo uterino, nas multiparas, caracteristicamente dilata-se e apaga-se durante o trabalho de parto, enquanto nas primiparas o apagamento ocorre antes do inicio do trabalho. Neste processo, ha formagao de uma especie de projecao das membranas ovulares atraves do colo, que e chamada de "formagao da bolsa das aguas". A rotura espontanea da bolsa das aguas, geralmente, ocorre no final do periodo de dilatagao ou no periodo expulsivo.

Habitualmente, e por boas razoes clmicas, o trabalho de parto ativo e dividido em tres estagios, tambem chamados de "fases clinicas do parto". Antes de iniciado o trabalho de parto o utero se prepara, por periodo de varias semanas, para o parto. Este periodo nao e classificado como fase clinica, mas e chamado de periodo pre-parto ou premunitorio. A primeira fase clinica do trabalho de parto comeca quando sao atingidas contragoes uterinas de freqiiencia, intensidade e duragao suficientes para produzir o apagamento e a dilatacao do colo uterino. Este primeiro estagio termina quando o colo esta totalmente dilatado, isto e, atingiu 10 cm de dilatacao, o suficiente para permitir a passagem da cabeca do feto. Portanto, o primeiro estagio e chamado de periodo de dilatacao. O segundo estagio do trabalho de paro comeca quando a dilatacao do colo completou-se e termina com o desprendimento do feto. Este estagio e chamado de periodo expulsive O terceiro estagio do trabalho de parto comega imediatamente apos o desprendimento do feto e termina com a saida da placenta e membranas fetais. E chamado de secundamento, delivramento, decedura, dequitacao ou dequitadura. Alguns autores acrescentam um quarto periodo ao parto, que se inicia apos o descolamento da placenta e estende-se ate 1 hora apos. E conveniente estudar o quarto periodo por ser o momento em que podem ocorrer grandes hemorragias se houver falha no mecanismo de hemostasia do pos-parto.

3 - PERIODO EXPULSIVO (29 PERIODO DO PARTO)

O periodo expulsivo inicia-se no final do periodo de dilatacao (dilatagao total do colo uterino: 10 cm) e termina com a expulsao total do bebe. Em media, dura nas 50 minutos primiparas e 20 minutos nas multiparas. O periodo expulsivo e considerado prolongado se durar mais de 2 horas, seja em primiparas ou multiparas. Diagnostico do periodo expulsivo pode ser feito de varias formas. A mais precisa e atraves do toque vaginal, quando percebemos que nao ha mais colo uterino a se interpor entre a apresentagao e o canal vaginal (dilatagao total do colo uterino). A inspegao genital permite observar, quando o feto ja estiver suficientemente baixo, que a apresentagao comprime o perineo, principalmente durante as contragoes uterinas e os puxos maternos. Pode-se, eventualmente, ver a apresentagao abrindo a rima vulvar, se estiver suficientemente baixa. As contragoes uterinas atingem seu maximo, com uma freqiiencia de 5 em 10 minutos, durando 60 a 70 segundos. A gestante apresenta esforgos expulsivos (puxos) e desejo de defecar. Geralmente esta agitada, com dores intensas, se nao estiver sendo acompanhada com analgesia de parto (peridural ou drogas opiaceas). A altura da apresentagao e a variedade de posigao no periodo expulsivo sao variaveis, mas freqiientemente a apresentagao ja se encontra insinuada no inicio do periodo expulsivo.

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O periodo de dilatacao inicia-se no im'cio do trabalho de parto e termina no final da dilatacao, quando o colo uterino encontra-se totalmente dilatado (10 cm nas gestacoes a termo). A duragao do periodo de dilatacao difere entre primiparas e multiparas. Nas primiparas e mais demorado, apresentando duracao aproximada de 10 a 12 horas. Nas multiparas costuma ser mais rapido, com duragao de 6 a 8 horas.

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MEDCURSO - "Do INTERNATO A RESIDENCIA"

4 - SECUNDAMENTO ( 3 S PERIODO DO PARTO)

5 - QUARTO PERIODO DO PARTO

Corresponde ao descolamento e expulsao da placenta e membranas ovulares. Ocorre entre 10 e 20 minutos apos o periodo expulsivo (sendo considerado prolongado quando ultrapassa 30 minutos), mas geralmente apos 2 a 3 contra6es uterinas a placenta ja esta descolada. A forma do utero modifica-se de "achatada" (com a placenta ainda inserida ao fundo uterino) para globosa. Se for pincado o cordao umbilical proximo a vulva, o local de pincamento se distancia a medida em que a placenta baixa. Quando a placenta se descola, se o cordao umbilical for discretamente tracionado de forma intermitente, essa tracao nao e transmitida ao fundo uterino. Embora nao tenha aplica9ao pratica importante, os mecanismos de descolamento da placenta devem ser citados aqui porque, eventualmente, sao pedidos em concursos. O descolamento da placenta pode se efetuar por dois mecanismos diferentes: BaudelocqueSchultze (75% dos casos, desprendendo-se pela face fetal em forma de guarda-chuva, com sangramento se exteriorizando apos a saida da placenta) e Baudelocque-Duncan (25% dos casos, desprendese pela borda inferior, o sangramento precede a saida da placenta).

Inicia-se no final do secundamento, estendendo-se ate 1 hora apos o parto. Este periodo demanda expectacao atenta pelo risco de hemorragias. E quando ocorre a hemostasia do local onde estava inserida a placenta. Os mecanismos de hemostasia nesta fase sao: a miotamponagem, que se caracteriza pela contracao do utero provocando uma compressao e conseqiiente laqueadura dos vasos uteroplacentarios (ligaduras vivas de Pinard); a trombotamponagem, caracterizada pela formacao de trombos (coagulos) nos grandes vasos uteroplacentarios formando urn hematoma intrauterino que recobre a ferida aberta no sitio placentario; a Indilerenca miouterina, o utero se torna "apatico" e do ponto de vista dinamico, apresenta fases de contracao e relaxamento e, posteriormente, a contracao uterina "fixa", decorrida uma hora, o utero adquire maior tono, e a contracao se sobrepoe ao relaxamento e passa a se manter contraido.

Vamos analisar de forma resumida, porem, os pontos da assistencia a parturiente durante o trabalho de parto e o parto normal.

1 - PRIMEIRO PERIODO (DILATAQAO)

As gestantes, instruidas sobre os sintomas e sinais do inicio do parto, devem procurar assistencia adequada quando acreditarem haver se desencadeado o trabalho de parto, ou em qualquer sintoma desconhecido. Neste momenta, havendo o diagnostico do trabalho de parto, esta indicada a internacao hospitalar. A prescricao inicial de intemacao geralmente inclui a tricotomia, enteroclise, dieta zero e a hidratacao venosa. Atuahnente questiona-se a utilidade e necessidade alguns destes procedimentos durante o parto. A tendencia e nao indica-los rotineiramente. Atricotomia deve ser feita apenas imediatamente antes do ato operatorio (se houver) e apenas no local da incisao. A hidratacao venosa e indispensavel como procedimento de rotina pela necessidade de correcao de anormalidades da contratilidade, praticas anestesicas e possibilidade de complicacoes do parto. A enteroclise deve ser evitada pelo risco de contaminacao do campo cinirgico com fezes pastosas. Permitir a ingesta de alimentos durante o trabalho de

Ill - ASSISTENCIA CLINICA AO PARTO

Muitos aspectos da assistencia clinica ao parto sao controversos. Atualmente acredita-se que muitas medidas prescritas rotineiramente durante o trabalho de parto sao desnecessarias e, por vezes, danosas.

OBSTETRfciA VOLUME 2/2004 - ASSISTENCIA CLINICA AO PARTO

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parto e mais discutivel pelo risco de broncoaspiracao se houver algum procedimento anestesico, mas existe tendencia a permitir uso de pequenas quantidades de lfquidos claros (agua, chas etc.). Em relacao a deambulacao e a posicao da gestante em trabalho de parto, pode-se permitir que a gestante ande pelo quarto, ou seja, nao e necessario ficar em decubito todo o tempo. Deve-se, no entanto, evitar o decubito dorsal pelo risco da sindrome de hipotensao supina (a gestante, se estiver deitada, devera estar em decubito lateral). No final do 1 periodo do parto e no 2 periodo, e util decubito lateral para o lado onde estiver o dorso do feto, o que facilita a flexao da cabeca do bebe. Se necessario esvaziamento vesical e a paciente nao conseguir urinar espontaneamente, pode-se efetuar cateterismo vesical. Em casos de multiparas com ventre fla'cido, pode ter alguma utilidade a utilizacao de faixas abdominais. 0 toque vaginal avalia a progressao do apagamento e da dilatacao do colo uterino, a sua orientacao (se posterior, intermediario ou centralizado) e consistencia. Avalia tambem progressao da descida do feto, a variedade de posicao, a altura da apresentacao, sua proporcionalidade, grau de flexao e presenca de assinclitismo. E possivel avaliar-se tambem o estado da bolsa das aguas (se Integra ou rota). Em relacao ao liquido amniotico, atraves do toque e possivel avaliar a sua quantidade indiretamente, pelo volume formado pela bolsa das aguas. Deve-se atentar, nos casos em que a bolsa ja esteja rota, para a presenca de meconio, sinal de alerta para a presenca de sofrimento fetal agudo. Os cuidados a serem seguidos antes do toque incluem assepsia adequada, uso de luvas estereis e lavagem das maos, alem de dever ser feito com delicadeza. Deve-se evitar toques desnecessarios. Nao ha freqiiencia pre-estabelecida para os toques vaginais; a sua necessidade deve ser avaliada caso a caso. Alguns sugerem que se faca um toque vaginal a cada 1 a 2 horas durante o periodo de dilatacao. Geralmente esse e o periodo seguido, mas os casos devem ser individualizados. Excesso de toques vaginais predispoem a infeccao puerperal. < Uma das avaliacoes mais importantes durante o periodo de dilatacao (e no periodo expulsivo tambem) e a observacao do bem estar fetal. O bem estar fetal geralmente e investigado pela ausculta clinica dos batimentos cardfacos fetais (com estetosc6pio de Pinard ou sonar Doppler) de 30 em 30 minutos, antes, durante e apos 2 contragoes uterinas (nas gestac5es de alto risco, de 15 em 15 minutos). A monitorizagao rotineira e intermitente do parto pela cardiotocografia e uma conduta adequada, devendo a monitorizacao contfnua ser reservada para situac5es especiais. Eventualmente, indica-se o estudo do bem estar fetal por oximetria de pulso fetal ou analise do pH do sangue capilar fetal. A avaliacao do lfquido amniotico, como ja citada, permite a observacao da presenca de meconio, que pode, as vezes, significar sofrimento fetal.

Tambem deve-se cuidar do bem estar materno e avaliar freqiientemente seus sinais vitais. Deve-se procurar trazer conforto tanto fisico como psicologico a parturiente. Nao e adequado instruir a paciente a "fazer forca" (puxos) neste periodo: alem de desnecessario, pode leva-la a exaustao. Em relacao aos cuidados com a bolsa das aguas, a amniotomia (rotura intencional das membranas) rotineira e questionavel por aumentar o risco de compressao do cordao e infeccao. Pode reduzir o tempo total do trabalho de parto em alguns minutos. Muitos autores indicam-na quando o parto esta deflagrado e a dilatacao atingiu 3 a 5cm, mas a tendencia atual 6 deixar a bolsa Integra durante todo o trabalho de parto. Algumas vezes e necessario o uso de drogas durante o parto. As mais utilizadas sao analgesicos, anestesia de conducao e a ocitocina para corrigir os disturbios da contratilidade uterina. A ocitocina e utilizada em doses fisiologicas para corregao dos disturbios do trabalho de parto (2 a 8mU/min.), dose que pode ser dobrada a cada 30 minutos ate que o perfil contratil desejado seja alcancado. A analgesia peridural continua deve ser oferecida a parturiente sempre que possivel, apos certificar-se da adequada evolucao do trabalho de parto denunciada por atividade uterina coordenada, colo dilatado acima de 4cm e apresentacao fetal insinuada e adaptada a cervice. Quando nao disponfvel a analgesia peridural, pode-se eventualmente prescrever opiaceos. A escolha recai sobre a meperidina que alem de seu efeito anestesico, propicia melhora da atividade uterina. Os efeitos da droga relacionados a depressao respiratoria do recem nato sao prontamente revertidos atraves da adequada atencao neonatal..

perineo e preparado com solucao de PVPI, utilizamse campos estereis, mascara, capote e gorro. Devese tambem ter em mente os cuidados universais de prevencao da contaminagao da equipe de saiide pelo HIV. Se a gestante for sabidamente infectada, e indicado o uso de medicamentos antiretrovirais durante todo o trabalho de parto. A sala de parto nao deve estar muito fria nem deve ser muito ruidosa. Se a paciente nao estiver com bloqueio peridural, efetua-se a anestesia do perineo. Faz-se o bloqueio do nervo pudendo interno ao nfvel das espinhas ciaticas, bilateralmente, e, apos, uma complementacao com infiltragao superficial na linha de incisao, se for efetuada episiotomia. Durante a expulsao fetal, devem ser tomadas medidas de protec,ao do perineo e prevencao de traumatismos fetais. A mais utilizada e a episiotomia. No entanto, atualmente questiona-se seu uso indiscriminado, havendo tendencia a ser efetuada apenas em casos de partos operatorios (forcipe ou vacuo-extrafao), prematuridade, primiparidade, perineos rigidos, exaustao materna, feto grande, sofrimento fetal agudo e apresentacao pelvica. Pode ser mediana ou medio-lateral. A mediana e mais fisiologica e apresenta melhores resultados em relacao a dor pos-operatoria e dispareunia, porem existe risco maior de extensao para o reto. A mais utilizada e a medio-lateral. O momento adequado para efetuar-se a episiotomia depende da previsao do nascimento. Deverd ser feita antes que a apresentacao distenda acentuadamente o perineo mas, se efetuada precocemente, aumenta a perda sangiiinea materna. Se feita tardiamente, pode nao proteger adequadamente as estruturas perineais. Deve ser feita com bisturi para incisao da pele e tesoura para pianos profundos e mucosa vaginal. Outra maneira bastante adequada de protegao do perineo e a manobra de Ritgen modificada: nesta manobra deve-se evitar a deflexao rapida da cabega por compressao do perineo posterior e controle da deflexao da cabeca fetal com a mao oposta. O desprendimento do feto deve ser lento e controlado, o que evita ou diminui a chance de traumatismos tanto maternos quanto fetais. O uso do forcipe obstetrico e indicado quando a abrevia^ao do desprendimento do polo cefalico fetal for indicado. Deve-se evitar manobras de forga durante o periodo expulsivo, inclusive a manobra de Kristeller. Essa manobra (compressao do fundo uterino) e desconfortavel para a mae e habitualmente danosa para o feto. Manobras de Kristeller \i foram responsaveis por inumeros traumatismos maternos e fetais, inclusive morte materna. As circulares de cordao devem ser reduzidas ou, caso nao seja possivel, seccionadas apos pingado o cordao e antes da saida do feto. Assim que a cabeca se desprenda, e indicada a aspiracao das vias aereas do feto, mesmo antes da saida

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2 - SEGUNDO PERIODO (EXPULSAO)

Devido as contracoes uterinas mais frequentes e intensas do periodo expulsivo, a avaliacao constante do bem estar fetal e muito importante. A ausculta dos batimentos cardfacos fetais deve ser feita de 15 em 15 minutos, antes, durante e apos 2 contrac5es uterinas (nas gestacoes de alto risco, de 5 em 5 minutos). Eventualmente, utiliza-se cardiotocografia, oximetria de pulso fetal e analise do pH do sangue capilar fetal. Avaliacao do liquido amniotico (ha meconio?). Devese cuidar mais intensamente do bem estar materno e avaliar freqiientemente seus sinais vitais. Qual seria a posicjio ideal para o momenta do parto? Alguns advogam a posicao de cocoras, outros o parto dentro da agua, mas a posifao mais comumente utilizada e a de litotomia, quando a gestante fica deitada em decubito dorsal, com flexao maxima das coxas sobre o abdome e abducao dos joelhos. Devera ser colocada nesta posicao somente no final do periodo expulsivo, pr6ximo ao nascimento, Cuidados de assepsia para protegao do obstetra e da parturiente sao muito importantes: as maos do obstetra devem ter sido lavadas e escovadas, o

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M E D C U R S O - "Do INTERNATO A RESIDENCIA"

dos ombros, principalmente se o parto evoluiu com eliminacjio de meconio. Assim procura-se reduzir a incidencia da aspiracao meconial, evento potencialmente grave. Durante o desprendimento dos ombros, deve ser usada suavidade ao abaixar e elevar a cabeca. Em casos de dificuldades (distocia de espaduas ou distocia de ombros) evitar trac,ao sobre o pescoc,o, que esta associada a paralisias do plexo braquial (Erb-Duchenne). Utilizarmanobras apropriadas (McRoberts, "anel apertado", Jackemier etc.). Apos a saida do feto, mante-lo na altura da placenta (evitar transfusao do feto para a placenta ou vice-versa) com a face para baixo ou para o lado (evitar aspiracao de liquido amniotico) e ligar o cordao umbilical aproximadamente 10 cm de sua insercao no recem-nascido.

3 - TERCEIRO PERIODO (SECUNDAMENTO)

Durante o secundamento, procura-se avaliar se a placenta ja se descolou. Nenhuma manobra mais intempestiva devera ser feita, pois existe o risco de inversao uterina aguda, evento potencialmente grave que leva a choque neurogenico e perdas sangufneas intensas. A tracao no cordao umbilical e proscrita (risco de rotura do cordao e inversao uterina), bem como a compressao vigorosa do fundo uterino (manobra de Crede, que pode levar tambem a inversao uterina). Diagnosticado o descolamento da placenta, pode-se auxiliar na descida da placenta pelo canal vaginal com compressao leve na regiao do segmento uterino inferior. Ao exteriorizar-se podemos fazer trac, ao leve e torero axial da placenta, para auxiliar no seu descolamento (manobra de Jacob-Dublin). Se necessario, devemos interferir no processo de secundamento. Avalia-se constantemente, nesse periodo, as perdas sangiiineas maternas. Em caso de hemorragia ou retencao placentaria, pode ser indicada a extratjao manual da placenta, preferentemente sob anestesia. Introduz-se a mao na cavidade uterina e procura-se descolar a placenta pelo seu piano de clivagem. Apos a saida da placenta deve-se fazer novamente assepsia da genitalia externa materna e revisao do canal do parto, para identificar se houve alguma laceracao no trajeto do parto e no colo uterino. Neste momento, se foi efetuada a episiotomia, sutura-se a incisao (episiorrafia) por pianos anatomicos e com fios absorviveis. O toque retal termina o procedimento.

O uso de medicamentos para a contracao uterina e limitado, hoje, aos casos de hemorragia no posparto, de partos operatorios ou de presenca de fatores predisponentes para hemorragia (como por exemplo, gravidez gemelar). Nao sao utilizados rotineiramente os derivados do esporao do centeio ou a ocitocina no pos-parto normal. A perda sangiifnea media total no parto normal e de aproximadamente 500ml.

desproporcao cefalo-pelvica e suspeitada quando ha parada da descida da apresentagao, mas o colo se dilata. A dist6cia de rotacao e suspeitada quando a cabec. a do feto nao roda para OP, permanecendo em variedades de posiQao posteriores no periodo expulsivo. A forma mais comum de montagem do partograma utiliza papel quadriculado, no qual na abscissa coloca-se o tempo em horas e na ordenada a esquerda, a dilatac, ao cervical e na ordenada a direita, a descida da apresentagao, ambas em centimetros. Cada divisoria horizontal (abscissa) corresponde a uma hora. O registro grafico deve ser iniciado quando a parturiente estiver na fase ativa do trabalho de parto (2 a 3 contraoes eficientes em 10 minutos e dilatacao cervical de tres centimetros). A dilatac, ao cervical deve ser indicada no ponto correspondente do grafico, tracando-se na hora imediatamente seguinte a linha de alerta e, em paralelo, quatro horas apos, a linha de acjio.

OPARTOGRAMA
O partograma e uma representacao grafica da evoluao do trabalho de parto. Existem varios tipos diferentes de partograma, com algumas variagoes na forma e disposicao grafica. A Figura ao lado representa um dos tipos mais usados. Nela observamos, na parte superior, um espaco para amarcaC,ao da dilatacao do colo uterino em centimetros, a altura e a variedade de posic.ao da apresenta9ao. Observamos tambem que foram tracadas 2 linhas diagonals neste espago: a da esquerda corresponde a "linha de alerta" e a da direita a "linha de agao". Logo abaixo, observamos local para registro da hora do exame, freqiiencia cardfaca fetal, contracoes uterinas, estado da bolsa das aguas, administra^ao de medicamentos e procedimentos efetuados durante o parto. A interpretac,ao do partograma e simples, mas depende da compreensao dos eventos que ocorrem durante a evolucao do parto. As marcagoes sao iniciadas na fase ativa do trabalho de parto, anotando-se a hora em que os registros foram iniciados. A taxa normal de dilatacao do colo varia em torno de 1,5cm/h. Se a dilatasao for inferior a 1 cm/ h, as marcac, 6es irao se aproximar da "linha de alerta". Se houver parada ou atraso maior da dilata?ao, irao ultrapassar a "linha de agao", ficando a direita desta linha e indicando a necessidade de corre$ao do problema. Em geral, quando a dilatacao nao esta se processando normalmente, ha problemas com a contragao uterina (hipocinesia ou discinesia). As medidas de correfao estao descritas no capftulo sobre a contratilidade uterina. A

4 - QUARTO PERIODO

Neste periodo ocorre com mais freqiiencia as hemorragias por atonia uterina ou por lacerac.ao do trajeto do parto. Tambem podem ocorrer sangramentos por retenc.ao de restos placentarios ou de membranas. E um periodo em que deve ser feita observac.ao atenta da parturiente, para que qualquer disturbio seja detectado e tratado imediatamente. Verifica-se, igualmente, se o utero esta contraido (globo de seguranc.a de Pinard).

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RESIDENCIA MEDIC A -2004 SECRETARIA DE ESTADO DE SUDE DO DISTRITO FEDERAL- DF 1 - No trabalho de parto, a frequencia das contragoes uterinas e expressa em: a) 1 minuto b) 5 minutos c) 10 minutos d) 8 minutos e) 1 hora

RESIDENCIA MEDICA-2004 SECRETARIA DE ESTADO DE SA UDE - RJ 2- Primigesta de 30 semanas queixa-se de pouca dor abdominal do tipo colica, apresenta uma contragao de Braxton-Hicks por hora e feto reativo a cardiotocografia (CTG). Ao toque, nao ha alteragao significativa das condigoes cervicais fisiologicas. A melhor conduta, dentre as abaixo, e : a) prescreversomente repouso, analgesicos e antiespamodicos b) recomendar o uso de tocolfticos, por se tratar de ameaga de parto prematuro c) prescrever analgesicos, antiespasmodicos e tocolfticos por via oral, pois se trata de trabalho de parto pre- termo d) internar e ministrar tocolfticos por via intravenosa para inibigao do parto pre termo

Com 4 horas de internagao ocorreu rotura espontanea de membranas, com saida de liquido claro, com grumos grandes. As contragoes uterinas foram adequadas em toda evolugao do trabalho de parto e a paciente recebeu analgesia com bloqueio peridural continuo a partir de 6 cm de dilatagao. Baseado nessas informagoes, responda as proximas duas questoes. 5- O diagnostico que voce faria as 13 horas, analisando todo p partograma e: a) trabalho de parto sem anormalidades b) incoordenagao uterina de segundo grau c) desproporgao cefalo-pelvica absoluta em estreito medio d) fase ativa prolongada porque a linha de cervico-dilatagao ficou a esquerda da linha de alerta e) distocia de rotagao

RESIDENCIA MEDIC A -2004 SECRETARIA MUNICIPAL DE SAUDE - RJ 3- Alem das contragoes uterinas e da dilatagao cervical, o diagnostico de trabalho de parto esta relacionado com o seguinte elemento; a) posigao do colo do utero b) alongamento do colo do utero c) apagamento do colo do utero d) espessamento do colo do utero

RESIDENCIA MEDIC A - 2004 SECRETARIA DE ESTADO DE SA UDE - RJ 4- Quando se diz que 0 concepto se encontra em posigao de fronte, 0 ponto de referenda que se percebe ao toque e: a) o Lambda b) 0 mento c) 0 bregma d)aglabela .

RESIDENCIA MEDIC A-2003 UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS - UNICAMP O enunciado abaixo se refere as proximas duas questoes. Primigesta, 18 anos, 40 semanas de amenorreia, e admitida a 1 hora da madrugada com queixa de dor abdominal tipo colica de forte intensidade ha 4 horas. Ao exame: altura uterina de 35 cm, feto em apresentagao cefalica, dinamica uterina (DU) de 3 contragoes fortes de 30 segundos (3/30"), batimentos cardfacos fetais (BCF) de 140 bpm, colo de 3 cm de dilatagao, 100% esvaecido e bolsa Integra. Bacia com promontorio inatingivel, espinhas isquiaticas apagadas, angulo subpubico maior que 90s e distancia intertuberositaria normal, com boa retropulsao coccfgea. Foi dado infcio ao preenchimento do partograma, conforme representado abaixo.

RESIDENCIA MEDIC A -2003 UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS - UNICAMP 6- A proposta terapeutica seria: a) aguardar evolugao espontanea do trabalho de parto, independentemente da duragao do perfodo expulsivo, pois enquanto os batimentos cardiacos fetais estiverem acima de 120 bpm, nao ha risco materno-fetal b) aumentar a dosagem de anestesico local utilizado na analgesia para corrigir os marca-passos ectopicos c) realizar cesarea imediata devido a desproporgao cefalo-pelvica do estrito medio d) administragao de ocitocina em bolo associada a manobra de Kristeller e) forcipe de Kielland, com rotagao de 135 em sentido horario, seguida de prova de tragao com forcipe de Simpson-Brown

RESIDENCIA MEDIC A - 2003 UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA - UNESP 7- E pratica realizada no parto normal, porem claramente prejudicial ou ineficaz: a) 0 oferecimento de liquido por via oral durante o trabalho de parto b) 0 respeito a escoiha da mulher sobre seus acompanhantes durante 0 trabalho de parto c) a administragao profilatica de ocitocina no terceiro estagio do parto em mulheres com risco de hemorragia pos-parto d) a liberdade de posigao e movimento durante 0 trabalho de parto e) 0 uso rotineiro da episiotomia

OBSTETRl'CIA - VOLUME 2/2004 - O PARTO

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RESIDE NCI A MEDIC A - 2003 UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA - UNESP 8- Primigesta em trabalho de parto apresenta ao toque vaginal colo pervio para 8 cm, bolsa rota, apresentagao cefalica, bregma na direcao da iminencia flio-pectfnia esquerda. Em relacao a apresentagao, posigao e variedade de posigao, pode-se afirmar que se trata de apresentagao cefalica defletida: a) de 2s grau, direita, bregma esquerda posterior b) de 1" grau, esquerda, bregma esquerda posterior c) de 1" grau, esquerda, bregma esquerda anterior d) de 1s grau, direita, bregma esquerda anterior e) de 2 grau, esquerda, bregma esquerda posterior

RESIDENCIA MEDIC A -2003 FUNDAQAO ESCOLA DE SERVIQO PUBLICO - FESP 11 - As fases clfnicas do parto sao: a) dilatagao, expulsao, delivramento e pos-parto imediato b) acomodacao, insinuagao, rotagao interna, desprendimento e rotagao externa c) insinuagao, acomodagao, rotagao interna, desprendimento e rotagao externa d) dilatagao, expulsao, pos-parto imediato e quarto pen'odo

RESIDENCIA MEDIC A -2003 HOSPITAL DO SERVIDOR PUBLICO ESTADUAL - SP 9- Sobre o assinclitismo em trabalho de parto e CORRETO afirmar: a) o mais frequente e o anterior que se reconhece pela sutura sagital proxima ao sacro b) o mais frequente e o anterior que se reconhece pela sutura sagital proxima ao pube c) o mais frequente e o posterior que se reconhece pela sutura sagital proxima ao sacro d) o mais frequente e o posterior que se reconhece pela sutura sagital proxima ao pube e) o posterior e mais frequente nas grandes multiparas e o anterior e mais frequente nas primigesta's

RESIDENCIA MEDIC A -2003 FUNDAQAO ESCOLA DE SERVIQO PUBLICO - FESP ' 12- Nas deflexoes do polo cefalico ditas de primeiro grau, identifica-se, de imediato, ao toque vaginal, o: a) mento b) lambda c) naso d) bregma

RESIDENCIA MEDIC A- 2003 UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA - UNESP 10- De acordo com a partograma abaixo, de o diagnostico e a conduta:

RESIDENCIA MEDIC A - 2003 FUND AC AO ESCOLA DE SERVIQO PUBLICO - FESP 13- Primfpara, na 38a semana de gestagao, sem intercorrencias no prenatal, apresenta discinesia uterina, colo totalmente apagado, dilatado para 8 cm. Boa proporgao cefalopelvica, amniorrexe ha uma hora, com eliminagao de meconio. FreqiJencia cardi'aca fetal (FCF)de 120 bpm. Aconduta mais adequada e: a) decubito lateral esquerdo, ocitocina em drip venoso para abreviar o trabalho de parto, hiperoxia materna (6 a 7 l/min) sob mascara e rigorosa monitoragao eletronica da freqiiencia cardi'aca fetal b) uteroli'ticos em drip venoso, decubito lateral esquerdo e aguardar o parto transpelvico c) infusao venosa de salbutamol para melhoria das condigoes fetais e posterior cesariana d) interrupgao imediata da prenhez, ja que esta a termo

RESIDENCIA MEDIC A- 2003 UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - UERJ 14- Considere uma paciente com gestagao a termo, em trabalho de parto ha 8 horas, feto em situagao longitudinal, com o polo cefalico se apresentando a pelve materna. Apos a amniorrexe espontanea, o medico plantonista realiza exame vaginal, diagnosticando deflexao de terceiro grau. Isto caracteriza uma apresentagao fetal do tipo: a) face b) fronte c) vertice d) bregma

a) parada secundaria da descida; deambulagao e rotura das membranas b) parada secundaria da dilatagao; analgesia peridural c) parada secundaria da descida e da dilatagao; cesarea d) evolugao normal do trabalho de parto; assistencia ao trabalho de parto e) fase ativa prolongada; infusao de ocitocina

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RESIDENCIA MEDIC A -2003 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - UFRJ 0 caso clfnico abaixo se relaciona as quatro proximas questoes: Gestante, 16 anos, com 37 semanas de gestagao. Gesta I para 0. Compareceu a primeira consulta de pre-natal com 10 semanas de gestacao e realizou ultra-sonografia na semana seguinte, com relato de translucencia nucal medindo 3,8 mm. Chegou a maternidade com dor abdominal e sangramento vaginal. Ao exame: mucosas hipocoradas +/4+, hidratada. Pressao arterial 150 x 90 mmHg. Permaneceu em repouso em decubito lateral esquerdo e apos 1 hora a pressao era 120 x 70 mmHg; mantendo estes niveis pressoricos durante todo o dia. Internada para investigacao, 24 horas depois iniciou trabalho de parto. Exame de urina: proteinuria 0,2 g/24 horas. As figuras sao representativas do exame obstetrico: Afigura "A" representa a estatica fetal e a figura "B" representa a variedade de posigao.

RESIDENCIA MEDIC A - 2003 UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE- UFF 19- No mecanismo de Parto, o nome dado ao movimento da cabega do feto em diregao ao seu torax, permitindo que o menor diametro as apresente primeiro em relagao a pelve materna e: a) extensao d) rotagao interna b) insinuagao e) flexao c) descida

RESIDENCIA MEDIC A -2002 ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA - UNIFESP 20- A rotagao interna no parto da apresentagao pelvica e de: a) 90 graus b) 45 ou 135 graus, dependendo da variedade de posigao c) 45 graus d) nao ha rotagao interna nesse tipo de parto e) depende se a apresentagao e completa ou nao

15- Em relagao ao resultado da ultra-sonografia e correto afirmar que: a) a paciente tem risco aumentado para aneuploidia b) o resultado esta dentro dos parametros normais para a idade gestacional c) nao ha indicacao para amniocentese d) o exame foi realizado fora da idade gestacional preconizada para a avaliagao da translucencia nucal

RESIDENCIA MEDIC A - 2002 >JNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA - UNESP 21-Ao examinar parturiente cujo feto se encontra em situagao longitudinal, apresentagao cefalica fletida, posigao esquerda, variedade de posigao occipito transversa, voce deve tocar a lambda: a) as 12 horas d) as 6 horas b) entre 12 e 3 horas e) entre 6 e 12 horas c) as 3 horas

RESIDENCIA MEDIC A - 2003 UNIVERSIDADE FEDERAL DO Rin nF JANEIRO - UFRJ 16- Em relagao a historia cli'nica da gestante e correto afirmar que: a) dor abdominal e sangramento vaginal sao indicagoes absolutas de cesariana o) a translucencia nucal e compati'vel com risco de pre-eclampsia c) sao indicadores de risco de pre-eclampsia a idade materna, primiparidade e pre-natal incompleto d) a idade materna e fator de risco para aneuploidia

RESIDENCIA MEDICA- 2002 FACULDADE DE MEDICINA DA UNIV. DE SAO PAULO - FMUSP 22- Primigesta, com gestagao gemelar, primeiro feto cefalico e o segundo pelvico, apresenta sangramento vaginal de grande intensidade logo apos a dequitagao da placenta. A primeira hipotese diagnostica deve ser: a) laceragao de canal de parto d) retengao placentaria b) atonia uterina e) hematoma de episiotomia c) rotura uterina

RESIDENCIA MEDIC A -2003 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - UFRJ 17- O diagnostico provavel e: a) pre-eclampsia c) gestagao a termo b) placenta previa d) si'ndrome de Down

RESIDENCIA MEDICA-2002 FACULDADE DE MEDICINA DA UNIV. DE SAO PAULO - FMUSP 23- Parturiente e admitida com dilatagao do colo uterino de 7cm, bolsa rota com liquido claro e apresentagao tendo como linha de orientagao a sutura sagito-metopica. Trata-se de uma apresentagao: a) cefalica fletida b) cefalica defletida de primeiro grau c) cefalica defletida de segundo grau d) cefalica defletida de terceiro grau e) e impossfvel definir a apresentagao

ESIDENCIA MEDICA -2003 NIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - UFRJ 18- Em relagao ao exame obstetrico, a variedade de posigao e: a) occipito esquerda anterior (OEA) b) occipito direita posterior (ODP) c) cefalica d) transversa

RESIDENCIA MEDICA -2001 INSTITUTOFERNANDESFIGUEIRA-IFF 24- De acordo com o mecanismo de produgao as hipertonias sao classificadas em: a) autentica, sobredistensao, bradissistolia, incoordenagao b) incoordenagao, hipotonia, taquissistolia, autentica c) sobredistensao, inversao de gradiente, taquissistolia, hipertonia d) sobredistensao, incoordenagao, taquissistolia, autentica e) coordenagao, hipertonia, bradissistolia, taquissistolia

OBSTETRICIA - VOLUME 2/2004 - O PARTO

RESIDENCIA MEDIC A - 2001 FUNDACAO ESCOLA DESERVIQO PUBLICO - FESP 25- Apos a expulsao placentaria no quarto perfodo do parto, a hemostase uterina e assegurada pelo: a) desenvolvimento da caduca parietal b) fechamento da cervice uterina c) globo de seguranga de Pinard d) decubito dorsal da paciente, levando a compressao da aorta.

RESIDENCIA MEDICA -2000 FACULDADE DE MEDICINA DA UNIV. DE SAO PAULO - FMUSP 30- As contragoes de Braxton-Hicks caracterizam-se pelas condigoes a seguir, exceto: a) tern importancia no processo de esvaecimento do colo uterino em primigestas b) apresentam tonus entre 3 e 8 mmHg c) apresentam frequencia baixa e sao indolores d) podem ser percebidas pela gestante e) possuem tri'plice gradiente descendente

RESIDENCIA MEDIC A -2001 FUNDACAO ESCOLA DF c / / p O PUBLICO - FESP 26- Durante o mecanismo de descolamento placentario, as massagens vigorosas no abdome e a tracao do cordao umbilical sao condenaveis, devido ao risco de: a) encarceramento da placenta b) ruptura da cervice c) retardo na dequitagao d) inversao uterina aguda

RESIDENCIA MEDICA -2000 UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - UERJ 31- O assinclitismo ocorre quando a sutura sagital nao se encontra a igual distancia do pube e do promontorio. No assinclitismo posterior, a sutura sagital encontra-se na seguinte localizagao: a) mais proxima do pube b) a altura das espinhas ciaticas c) mais proxima do promontorio d) desviada para a chanfradura sacrociatica e) a igual distancia do pube e do promontorio

RESIDENCIA MEDICA-2000 C UNDAQAO ESCOLA DE SERVIQO PUBLICO - FESP 27- No trabalho de parto, devem estar presentes e somadas a sfstole involuntaria do utero e a contracao voluntaria da prensa abdominal, fatores importantes para maior eficiencia do perfodo de: a) secundamento b) pre-parto c) expulsao d) dilatagao

RESIDENCIA MEDICA -2000 FACULDADE DE MEDICINA DA UNIV. DE SAO PAULO - FMUSP 28- Parturiente primigesta, com 39 semanas, com colo dilatado para 8 cm, apresentacao cefalica OEA + 1 de Lee, com contracoes adequadas, bolsa Integra e bacia clinicamente normal. A me/ftor conduta obstetrica e: a) comprimir o fundo uterino durante as contracoes b) fazer a amniotomia c) encaminhar rapidamente a paciente para a sala de parto d) solicitar para que a paciente faga esforgo expulsivo e) administrar ocitocina EV e fazer a episiotomia

RESIDENCIA MEDICA -2000 ASSOCIAQAO MEDIC* nn am npANQE DO SUL - AMRIGS 32- Gestante, apos urn perfodo de dilatagao de 4 horas e 30 minutos, esta ha 35 minutos em perfodo expulsivo. O feto encontra-se em apresentagao occiptopubica no piano + 3 de De Lee. Qual o diagnostico mais provavel? a) distocia de demora b) distocia de parada c) fase latente prolongada d) periodo pelvico prolongado e) parto eutocico

RESIDENCIA MEDICA -1999 FUNDACAO ESCOLA DE SERVIQO PUBLICO - FESP 33- A substancia que nao inibe a contratilidade uterina e: a) indometacina b) salbutamol c) nifedipina d) ritodrina e) atropina

PROVAO-2000 MINISTERIO DA EDUCACAO E CULTURA 29- Puerpera multfpara apresenta sangramento intense com coagulos, 40 minutos apos o termino de parto normal. Ja medicada com ocitocitos por via parenteral. Ao exame ginecologico apresenta colo aberto, com sangramento oriundo da cavidade uterina. Aconduta inicial mais adequada e realizar: a) histerectomia subtotal b) uso de tampao intra-uterino com adrenalina c) curetagem uterina d) massagem manual do fundo uterino e) ligadura das arterias hipogastricas

RESIDENCIA MEDICA -1999 FiiMnaran p.<?rn/ A D P GFRVIQO PUBLICO - FESP 34- Considere as fases abaixo. I- miotamponagem II- trombotamponagem III- contragao uterina fixa IV- formagao do hematoma retroplacentario As fases que fazem parte da hemostase no 49 perfodo do parto sao: a) somente I e II b) I, II, III e IV c) somente I, II e III d) somente II, III e IV e) somente III e IV

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RESIDENCIA MEDICA -1999 UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE - UFF 35- O ponto de reparo para a anestesia locorregional da episiotomia e: a) espinha ili'aca antero-superior b) tuberosidade isquiatica c) culmen retropubiano v d) promontorio e)furcula vaginal

RESIDENCIA MEDICA -1999 FACULDADE DE MEDICINA DA UNIV. DE SAO PAULO - FMUSP 36- Primigesta de 28 anos e admitida no Centra Obstetrico as 8h, com duas contracoes uterinas em 10min, dilatagao do colo uterino de 3cm e apresentagao cefalica fletida (altura = -2). Evolui com queixa de dor abdominal intensa, mas com quatro contragoes uterinas medias-f racas em 10 min. E o colo uterino mantem-se dilatado em 4cm (altura zero) as 16h do mesmo dia. Em relagao a essa situagao, pode-se afirmar que: a) sendo uma primigesta idosa em trabalho de parto prolongado, defini-se o quadra de distocia funcional, estando indicada a cesarea b) o quadra de taquissistolia configura uma distocia funcional por hiperatividade, estando indicada a inibigao da atividade uterina com terbutalina EV c) a amniotomia esta indicada em virtude do grande risco de meconio intraparto d) provavelmente ha um vfcio pelvico, pois a falta de progressao da dilatacao geralmente esta associada a nao-insinuagao da cabega fetal e) impoe-se, de infcio, a corregao da distocia funcional com amniotomia e analgesia

RESIDENCIA MEDICA -1999 UNIVERSIDADE FEDERAL DOESPIRITO SANTO - UFES 40- Na assistencia ao parto a disponibilidade do medico assistente e fundamental para a boa resolugao perinatal. Sobre a assistencia clfnica ao parto, marque a correta: a) o melhor momento para a ausculta dos BCFs e o momento antes, durante e logo apos as metrossfstoles b) a ocitocina e utilizada sempre na hipoatividade uterina na dose inicial de20mUI/minuto c) a amniotomia deve ser realizada com 6 cm na apresentagao flutuando para acelerar a descida do concepto d) o forceps de alfvio esta indicado nas apresentagoes cefalicas no piano 0 (zero) de DeLee e) todas estao corretas

GINECOLOGIA/OBSTETRICIA -1998 SECRETA aiA MUNICIPAL DE SAUDE - RIO DE JANEIRO 41 - O desprendimento da apresentagao fetal no parto pelvico em modo nadegas se da, normalmente, na variedade: a) sacra anterior b) sacro posterior c)oblfquadireita d) sacro transversa e) oblfqua esquerda

tiESIDENCIA MEDICA -1999 UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - UERJ 37- A sequencia dos principais tempos do mecanismo de parto na apresentagao cefalica fletida e: a) insinuagao, descida com rotagao intema, deflexao b) descida com rotagao interna, insinuagao, deflexao c) flexao, descida com rotagao externa, insinuagao d) insinuagao, descida com rotagao externa, flexao e) flexao, descida com rotagao interna, insinuagao

GINECOLOGIA/OBSTETRICIA -1998 SMS-RIO DE JANEIRO 42- Durante a descida da apresentagao cefalica fletida que se insinua em oblfqua posterior, o arco de cfrculo que deve normalmente descrever para chegar ao desprendimento e de: a)45 e b) 60s c) 90s d)135a e)180 s

PROGRAMA DE RESIDENCIA MEDICA (PRM)-1999 CIRURGIA GERAL - MINISTERIO DA MARINHA 38- A relagao dos eixos longitudinal fetal e longitudinal uterino e: b) insinuagao c) situagao d) descida e) variagao

GINECOLOGIA/OBSTETRICIA -1998 SMS - RIO DE JANEIRO 43- A relagao entre o dorso fetal e o dimidio materno denomina-se: a) posigao b) situagao c) acomodagao d) apresentagao e) variedade de posigao

HESIDENCIA MEDICA -1999 i ihin/pnzinAnF: PPHPOA I nn ^SPIRITO SANTO - UFES 39- Quando a sutura sagital da cabega fetal esta proxima da pube materna pode dizer que existe: a) encaixamento b) deflexao c) insinuagao d) dextroversao e) todas erradas

GINECOLOGIA/OBSTETRICIA -1998 SMS - RIO DE JANEIRO 44- No acompanhamento do trabalho de parto, o medico assistente diagnosticou "inversao do gradiente". Isto significa que: a) esta havendo compressao do cordao umbilical b) a dilatagao cervical passou a progredir rapidamente c) houve mudanga da polaridade da apresentagao fetal d) a variedade de posigao posterior rodou para anterior e) a contragao uterina esta mais intensa na regiao istmica

OBSTETRICIA - VOLUME 2/2004 - O PARTO

RESIDENCIA MEDIC A -1998 FACULDADE DE MEDICINA DA UNIV. DE SAO PAULO - FMUSP 45- Uma paciente de 32 anos de idade, II Gesta e I Para, com urn parto normal ha 11 anos, da entrada no PS com 38 semanas, queixando-se de dor no baixo ventre, com cinco contragoes em 10 min. e colo dilatado para 7cm fino, bolsa Integra, apresentagao cefalica fletida + 1 de De Lee OEA. Pode-se afirmar que: a) a paciente esta em perfodo expulsivo do trabalho de parto b) a apresentagao cefalica fletida esta insinuada c) deve-se orienta-la a fazer esforco expulsivo em toda contragao uterina d) o forcipe ja pode ser aplicado e) deve-se orienta-la a ficar na cama em decubito dorsal horizontal

RESIDENCIA MEDICA - 2B SEMESTRE - 1997 UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS - UFMG 50- Assinale o principal motivo pelo qual a episiotomia mediana e menos utilizada do que a medio-lateral: a) extensao da incisao ate o esffncter anal b) maior frequencia de dispareunia apos cicatrizagao c) maior perda sangui'nea d) maior possibilidade de deiscencia

RESIDENCIA MEDICA -1997 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - UFRJ 46- No perfodo expulsivo do trabalho de parto a anestesia locorregional deve bloquear o nervo: a) crural b) gegiitocrural c) pudendo interno d) perineal

RESIDENCIA MEDICA -1997 UNIVFRSIDAOF FSTADUAL DE CAMPINAS - UNICAMP 51 - Sao caracterfsticas da contragao uterina em trabalho de parto normal, EXCETO: a) intensidade crescente a medida que se aproxima do colo uterino b) propagagao descendente c) perfodo de contragao com duragao inferior ao perfodo de relaxamento d)serautonoma e) maior duragao na regiao do corpo do que no segmento inferior

RESIDENCIA MEDICA-1997 UNIVPRGinAnpFFDFR&I nn Rin nF.iANFiRn. IIFR.I 47-.0 mecanismo de Baudelocque-Ducan no descolamento de placenta caracteriza-se por: a) exteriorizagao do sangramento antes da safda da placenta b) insergao da placenta na parte superior do utero c) desprendimento da placenta pela face fetal d) presenga em 75% dos casos

RESIDENCIA MEDICA - 1s ETAPA - PROVA GERAL - 1996 UNIVER^'^&npnn FSTAnn nn Rin nF.i&NFmn - IIFR.I 52-Ao examinarmos uma paciente em trabalho de parto, esta apresenta 5 (cinco) contragoes em 10 (dez) minutos, colo totalmente dilatado, vertice da cabega fetal a 1 (urn) centfmetro abaixo das espinhas ciaticas. A sutura sagital encontra-se no sentido do diametro oblfquo esquerdo da bacia materna, com a pequena fontanela voltada anteriormente para a esquerda. Com base nesta descrigao conclufmos que se trata de: a) perfodo expulsivo b) insinuagao anomala c) polissistolia uterina d) assinclitismo posterior e) deflexao do segundo grau

RESIDENCIA MEDICA -1997 UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - UERJ 48- Ao realizar a primeira manobra de Leopold-Zweifel, foi observado urn polo fetal volumoso, de supem'cie irregular, resistente mas redutivel. A segunda manobra revelou as pequenas partes fetais orientadas para o lado direito materno. Na terceira manobra, foi apreendido urn polo menor do que o anterior, liso e consistente. Com estes achados, conclui-se que a situagao, apresentagoes posigao fetais sao respectivamente: a) frontal, face, inferior d) transversa, cormica, superior b) oblfqua, pelvica, direita e) longitudinal, cefalica, esquerda c) sagital, vertice, posterior

RESIDENCIA MEDICA - 1eSEMESTRE- 1996 UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS - UFMG 53- Nas apresentagoes cefalicas, apos o desprendimento do polo cefalico e a rotagao externa, desprende-se primeiro: a) ambas as espaduas, conjuntamente b) espadua anterior c) espadua posterior d) tanto pode ser a espadua posterior quanto a anterior

RESIDENCIA MEDICA-1997 FACULDADE DE MEDICINA DA UNIV. DE SAO PAULO - FMUSP 49- Primigesta com 39 semanas de gestagao procura Pronto-socorro em trabalho de parto, com dilatagao cervical de 7cm com feto em apresentagao cefalica, ODP + 1 de DeLee. Evolui para parto normal com desprendimento cefalico atraves de um movimento de deflexao. E correto afirmar que: a) a bossa serossanguinea localiza-se na porgao anterior do osso parietal direito b) a paciente deu entrada no Hospital no perfodo expulsivo do trabalho de parto c) ocorreu uma rotagao interna do polo cefalico de 45g d) o local do hipomoclio foi proximo a raiz do cabelo do feto e) quando a paciente chegou ao Hospital, a cabega fetal ja estava insinuada

RESIDENCIA MEDICA - 1sSEMESTRE- 1996 UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS - UFMG 54- Feto em apresentagao cefalica, insinuado na variedade de posigao ODP (occipito-direita-posterior) e durante a deflexao do polo cefalico estando na variedade OP (occipito-pubica), fez uma rotagao interna de:

a) 45 graus b) 90 graus c) 35 graus d) 180 graus

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'EDICOEFETIVO-1996 ECRETARIA MUNICIPAL DE SAUDE - SMS/RJ 55- Considera-se insinuada a apresentagao cefalica ao verificarmos a altura da apresentagao: a) acima do estreito superior b) no 19 piano de Hodge c) no 3s piano de Hodge d) fixa no 2s piano de Hodge e) somente quando alcanga o assoalho pelvico '

RESIDENCIAMEDICA-1995 UNIVERSIDADE DO ESTADODO RIO DE JANEIRO - UERJ 61- Em gestante a termo Gesta III Para II, em trabalho de parto, a verificacao de que o vertice do polo cefalico se encontra no ni'vel das espinhas ciaticas, indica que ja houve: a) descida d) rotagao interna b) deflexao e) rotagao externa c) insinuagao

MEDICO EFETIVO -1996 SECRET ARIA MUNICIPAL DE SAUDE - SMS/RJ 56- No puerperio imediato de uma gestacao que transcorreu com polidramnio, a principal complicagao a ser observada e hemorragia por: a) hipotonia uterina d) utero de Couvelaire b) inversao uterina e) acretizagao placentaria c) laceragao do trajeto

RESIDENCIA MEDICA - 1eSEMESTRE -1995 UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS - UFMG 62- Aepisiotomia deve ser realizada: a) em todas as multi'paras b) idealmente, quando o polo cefalico alcanga o piano +2 de De Lee c) quando o polo cefalico alcanga o piano +1 de De Lee d) quando o polo cefalico alcanga o piano +3 de De Lee e) somente sob anestesia peridural

EDICOEFETIVO-1996 ECRETARIA MUNICIPAL DE SAUDE - SMS/RJ 57- O conhecimento do mecanismo de parto e essencial para o acompanhamento e possfveis intervengoes tocurgicas. No parto em apresentagao cefalica, fletida, por ocasiao da rotagao interna do polo cefalico, observa-se concomitantemente a ocorrencia da: a) rotagao interna da cintura pelvica d) insinuagao das espaduas b) rotagao interna das espaduas e) descida da cintura pelvica c) insinuagao da cintura pelvica

RESIDENCIA MEDICA - 1BSEMESTRE- 1995 UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS - UFMG 63- Qual das situagoes abaixo nao faz parte da sfndrome do trabalho de parto? a) contragoes uterinas n'tmicas d) encaixamento do polo cefalico b) dilatagao do colo uterino e) formagao da bolsa dagua c) eliminagao do tampao mucoso

RESIDENCIA MEDICA -1996 OSPITAL CENTRAL DA POLICIA MILITAR - RJ 58- O piano zero de De Lee tern como referenda: a) espinhas isquiaticas d) o promontorio b) iminencia ileopequitinea e) estreito inferior c) 2- vertebra sacra

RESIDENCIA MEDICA -1995 UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS - UNICAMP 64- A dor durante o trabalho de parto pode ser reduzida a limites toleraveis desde que a entendamos como um processo complexo envolvendo aspectos biologicos, psfquicos e culturais. Anatomicamente os impulsos dolorosos do utero e do perfneo, penetram na medula, respectivamente, ao ni'vel de: a) L1, L2, L3 - S1, S2, S3 d) L4, L5 - S2, S3 b) T11, T12, T10 - S4, S5 e) T12, L1, L2 - S3, S4, S5 C)T8, T9, T 1 0 - S 2 , S3

ESIDENCIA MEDICA -1996 RESIDENCIA MEDICA -1995 OSPITAL CENTRAL DA POLICIA MILITAR - RJ 'NIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS - UNICAM! 59- O ponto de reparo para a anestesia locorregional para realizagao da 65- Atravessia do polo cefalico pelabacia por movimentosdeinclinagao lateral com o parietal anterior penetrando primeiro na escavagao e chamada de: episiotomia e: a) insinuagao a) espinha ili'aca antero-superior b) assinclitismo posterior b) tuberosidade isquiatica c) obliquidade de Litzmann c) culmen retropubiano d) obliquidade de Nagele d) promontorio e) nenhuma das alternativas anteriores esta correta e) margeando a 3- vertebra sacra

RESIDENCIA MEDICA -1996 ASSOCIAQAO DE MEDICINAINTENSIVA DO RIO GRANDE DO SUL 60- 0 metodo mais eficaz e seguro para a indugao do parto a termo, com feto viavel e colo favoravel e: a) gel de prostaglandina b) ocitocina c) amniotomia d) misoprostol e) injegao intra-aminotica de manitol

EXAME DE RESIDENCIA MEDICA - 1995 UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS - UNICAMP 66- A persistencia das seguintes apresentagoes e usualmente compatfvel com parto espontaneo a termo, EXCETO: a) occipito esquerda posterior b) mento posterior c) mento anterior d) occipito anterior . e) sacro posterior

OBSTETRICIA - VOLUME 2/2004 - O PARTO

RESIDENCIA MEDICA - 1s ETAPA - PROVA GERAL - 1994 UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE - UFF 67-As patologias hemorragicas maisfrequentes no pre-secundamento sao: a) lesoes traumaticas e hipotonia uterina b) retengao de restos placentarios e lesoes traumaticas c) inversao uterina aguda e lesoes traumaticas d) retengao de fragmentos placentarios e hipotonia uterina e) acretizagao placentaria e lesoes traumaticas

RESIDENCIA MEDICA (PROVA CONJUNTA) - 1994 SES/SMS - RIO DE JANEIRO 72- O diametro antero-posterior da pelve feminina, denominado conjugata vera obstetrica, e medida da: a) borda inferior da sfnfise pubica ao coccix b) face posterior da sfnfise pubica ao promontorio c) borda inferior da sfnfise pubica ao promontorio d) borda superior da sfnfise pubica ao promontorio

RESIDENCIA MEDICA -1994 UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - UERJ 68- Durante o periodo expulsivo normal, as contragoes uterinas apresentam as seguintes caracterfsticas quanto a intensidade, frequencia, duragao e atividade: a) 50mmHg; 3/10min; 40 seg; 200 U. Montevideo b) 50mmHg; 4/10min; 60 seg; U. Montevideo c) 50mmHg; 5/1 Omin; 70 seg; 250 U. Montevideo d) 40mmHg; 3/1 Omin; 40 seg; 120 U. Montevideo e) 40mmHg; 5/1 Omin; 60 seg; 200 U. Montevideo

RESIDENCIA MEDICA - 2e SEMESTRE -1994 UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS - UFMG 73- Com relacao a bacia ossea materna, e incorreto afirmar: a) o diametro transverso do estreito medio situa-se ao nfvel das espinhas ciaticas e e denominado piano zero de De Lee b) o estreito superior e constitufdo por: promontorio, asas do sacro, articulacoes sacroilfacas, linha inominada e ramos anteriores do pubis c) a conjungata diagonalis apresenta como limites anatomicos o promontorio e a superffcie interna da sfnfise pubica d) o diametro anteroposterior do estreito inferior e ampliado no momento do desprendimento fetal atraves da retropulsao do coccix e) os pianos negativos de De Lee situam-se acima das espinhas ciaticas

RESIDENCIA MEDICA -1994 UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - UERJ 69- Na apresentacao cefalica fletida, dizemos que a cabeca esta insinuada a partir do momento em que o: a) vertice da apresentacao atinge o perfneo b) diametro biparietal atinge as espinhas ciaticas c) vertice da apresentagao atinge o estreito superior d) diametro biparietal ultrapassa as espinhas ciaticas e) vertice da apresentacao ultrapassa as espinhas ciaticas

RESIDENCIA MEDICA -1994 INSTITUTO FERN ANDES FIGUEIRA - IFF 70- Na apresentacao cefalica fletida, considera-se que a cabeca esta insinuada a partir do momento em que: a) o vertice atinge o estreito inferior b) o maior diametro transverso ultrapassa o estreito superior c) o diametro biparietal ultrapassa o piano das espinhas ciaticas d) a maior circunferencia cefalica atinge o segundo piano de Hodge e) o maior diametro da apresentagao coincide com o piano das espinhas ciaticas

RESIDENCIA MEDICA - 2e SEMESTRE - 1994 UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS - UFMG 74- Com relacao a contratilidade uterina, e incorreto afirmar: a) trfplice gradiente descendente sao contragoes uterinas que iniciam-se do fundo uterino, sao mais intensas e duradouras nas porgoes mais altas do corpo b) ocitocina sintetica utilizada por via endovenosa possui propriedade de estimular as contragoes uterinas e a dose fisiologica varia de 1 a 8 mUl/min c) as prostaglandinas E2 estimulam a atividade uterina e podem ser utilizadas quando o colo uterino esta imaturo d) as contragoes normoativas no infcio do trabalho de parto apresentam frequencia de 1 a cada 10 minutos com duragao minima de 25 segundos e) no trabalho de parto normal, a onda contratil tern sua origem em dois marca-passos situados proximos a implantagao das tubas uterinas

RESIDENCIA MEDICA -1994 71 - Durante o encaixamento do feto no estreito superior, tem-se, nas apresentacoes cefalicas, a passagem do diametro biparietal. De acordo com a maioria dos autores, a variedade de posigao mais f requente e:

a) OS b)ODA c) OEP d)ODP e)OEA

RESIDENCIA MEDICA - 23 SEMESTRE - 1994 UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS - UFMG 75- Com relagao ao terceiro pen'odo do trabalho de parto, e incorreto afirmar: a) a dequitagao e provocada pela diminuigao abrupta do volume uterino com formagao de hematoma retroplacentario b) a dequitagao ocorre, na maioria das vezes, nos 20 minutos apos a expulsao fetal c) a tragao sobre o cordao umbilical f requentemente leva a complicagoes como inversao uterina, rotura de cordao d) a extragao manual da placenta e isenta de riscos e acelera o terceiro perfodo e) a perda media de sangue num parto normal e de 500 ml, aproximadamente

AREA DE TREINAMENTO MEDCURSO - QUESTOES DE CONCURSOS

RESIDENCIA MEDICA -1994 UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS - UFMG 76- Com relagao a estatica fetal e incorreto afirmar: a) posigao fetal corresponde ao lado do abdomen materno no qual se encontram os membros fetais b) apresentagao fetal e o polo fetal que esta mais proximo da bacia 6ssea materna c) a determinagao da estatica fetal e realizada atraves das manobras de Leopold d) a situagao fetal e a relagao entre o maior eixo fetal com o maior eixo uterino e) variedade de posigao e a relacao entre os pontos definidos no polo fetal e na bacia ossea materna

RESIDENCIA MEDICA -1993 SANTA CASA DE MISERICORDIA - RIO DE JANEIRO 81 - Durante o perfodo de dilatagao do colo, deve o obstetra: a) tocar a intervalos dilatados pela progressao do parto, auscultar o feto a curtos intervalos, antes, durante e apos a contragao, sedar a parturiente e romper a bolsa das aguas oportunamente b) abster-se de tocar, para evitar infecgao, auscultar o feto antes, durante e apos as metrossfstoles, sedar a paciente e abreviar o parto c) tocar de 4/4 horas, ouvir regularmente os BCF, nao dar analgesicos por prejudicarem o feto d) abster-se de tocar para evitar infecgoes, auscultar o feto no intervalo das contragoes e anestesiar a parturiente desde que se inicia o trabalho

ESIDENCIA MEDICA -1994 MlVFRQinA OF FFDFRA L DE MINAS GERAIS - UFMG 77- Na apresentagao pelvica e incorreto afirmar: a) no desprendimento das espaduas, o diametro biacromial se posiciona em correspondencia com o diametro AP do estreito inferior da bacia ossea materna b) nos casos de cabega derradeira o forceps ideal e o forceps de Piper c) a manobra de Mauriceau e utilizada para auxiliar o desprendimento das espaduas e polo cefalico fetal d) na apresentagao pelvica completa o feto mantem suas coxas fletidas sobre o seu abdomen e as pernas fletidas sobre as coxas e) na apresentagao pelvica, variedade nadegas, os membros inferiores do feto encontram-se paralelos ao abdomen e tronco fetal

RESIDENCIA MEDICA -1993 UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS - UNICAMP 82- Assinale a afirmativaCOffflETA a) o polo cefalico, numa apresentagao cefalica anterior e liberado por um movimento de flexao b) numa apresentagao pelvica completa, entre a insinuagao e a expulsao, o polo pelvico faz uma rotagao geralmente em torno de 45s c) numa apresentagao pelvica com dorso anterior, o polo cefalico libera-se por um movimento de deflexao d) conduplicata corporis e situagao obstetrica grave em que uma grande ma-formagao do tronco fetal impede o parto por via vaginal e) todas as alternativas anteriores estao incorretas

SIDENCIA MEDICA -1994 UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS - UNICAMP 78- Relacione a primeira coluna com a segunda e assinale a CORRETA: 1 - atitude fetal 3 - apresentagao fetal 2 - situagao fetal 4 - variedade de posigao a - regiao do feto que ocupa o estreito superior e nele vai se insinuar b - relagao entre o ponto de referenda materno e o ponto de referenda fetal c - relagao entre as diferentes partes fetais entre si d - relagao entre o maior eixo uterino e o maior eixo fetal a)1d;2-c:3-b;4-a b) 1c;2-b;3-a;4-d c)1c;2-d;3-a;4-b d)1d;2-c;3-a;4-b e)1c;2-a;3-d;4-b

RESIDENCIA MEDICA - (PROVA CONJUNTA) -1993 SES/SMS - RIO DE JANEIRO 83- Na assistencia ao parto normal, a episiotomia e procedimento que deve sersempre realizado, principalmente nas primfparas, antecedida da anestesia locorregional. Esse tipo de anestesia se inicia pelo bloqueio troncular, na extremidade da espinha ciatica, do seguinte nervo: a) perineal d) femoral posterior b) iloinguinal e) perfurante cutaneo c) pudendo interno

RESIDENCIA MEDICA -1993 VIVERSIDADE DO ESTADODO RIO DE JANEIRO - UERJ 79- A condigao mais distocica no trabalho de parto a termo e: a) apresentagao pelvipodalica c) apresentagao de face, mento anterior b) apresentagao pelvica simples d) apresentagao de face, mento posterior

RESIDENCIA MEDICA -1993 SANTA CASA DE MISERICORDIA - RIO DE JANEIRO 80- Diagnostico de trabalho de parto faz-se mediante: a) contragoes uterinas ritmadas, f requencia igual ou superior a 2 em 10 minuRESIDENCIA MEDICA - 1* ETAPA - PROVA GERAL - 1992 tos, apagamento e dilatagao do colo, formagao ou ruptura da bolsa das aguas IINIVFRGIDAnF FFDFRAI Fl IIMIMFhlQF - I IFF b) passagem do maior diametro da apresentagao pela area do estreito superior 85- No quarto periodo do parto a complicagao mais f requente pode ser evitada: c) apagamento e dilatagao do colo, ausencia de contragoes e apresentaa) fazendo-se extragao manual da placenta gao encaixada b) administrando-se uterotonicos d) contragoes com f requencia igual ou superior a 2 em 10 minutos, edema c) aplicando-se forceps de ali'vio de colo e insinuagao de apresentagao d) realizando-se revisao do trajeto e) respostas "b" e "d" estao corretas

RESIDENCIA MEDICA-1993 FACULDADE DE MEDICINA DA UNIV. DE SAO PAULO - FMUSP 84-Assinale a alternativa correta: a) a apresentagao cefalica fletida oferece como diametro de despreendimento occipito-frontal b) a insinuagao se completa quando o vertice da apresentagao ultrapassa a area do estreito superior c) o ponto de referenda fetal na apresentagao cefalica defletida de 2 grau e o bregma d) a manobra de Bracht facilita o despreendimento do bisacromial no diametro anteroposterior da bacia e) a apresentagao cefalica defletida de 2 grau nao permite a evolugao para o parto normal

OBSTETRICIA - VOLUME 2/2004 - 0 PARTO

RESIDENCIA MEDICA -1992 UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS - UNICAMP 86- Assinale a associacao CORRETA: a) lambda - sutura sagital - defletida b) mento - fronte - linha metopica c) fronte - glabela - linha facial d) sulco intergluteo - sacra - dorso e) dorso - acromio - cormica

RESIDENCIA MEDICA -1991 SECRETARIA ESTADUAL DE SAUDE- SES/RJ 90- No estudo do trajeto duro do parto, sabemos que o tipo de bacia em que o diametro antero-posterior esta diminufdo e o transverso maximo aumentado, com o estreito superior oval, denomina-se: a) ginecoandroide b) platipeloide c) antropoide d) ginecoide e) androide

RESIDENCIA MEDICA - 1s ETAPA - PROVA GERAL - 1991 UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - UERJ 87- Urn dos objetivos da assistencia medica a parturiente e o acompanhamento da progressao do parto. O caso abaixo resumido se refere a uma primfpara, com bolsa fntegra, apresentagao cefalica fletida, em trabalho de parto ha 6 horas.
Horas Frequencia das Contragoes 4/10min 4/10min 4/10min 5/10min Duragao Dilatagao Cervical

12:00h 14:00h 16:00h 18:00h

50s 55s 60s 60s

3cm 5cm 5cm 5cm

RESIDENCIA MEDICA -1991 SECRETARIA ESTADUAL DE SAUDE- f 91- Em gestante a termo, diabetica, foi diagnosticada apresentacao cormica, com trabalho de parto evoluindo ha 2 horas, dilatagao de 6cm e bolsa Integra. A conduta que se deve assumir nesse caso e: a) versao externa para situagao longitudinal b) versao interna com extragao podal c) parto cirurgico atraves de cesariana d) parto cirurgico atraves de forceps e) amniotomia com parto vaginal

O diagnostico mais provavel e: a) hipossistolia b) parto obstrufdo c) discinesia uterina d) desproporcao cefalopelvica

RESIDENCIA MEDICA - 1s ETAPA - PROVA GERAL - 1991 UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - UERJ 88- Em obstetrfcia, o termo "insinuagao" e usualmente definido como a passagem do maior diametro da apresentagao pelo estreito superior da bacia. Na apresentagao cefalica fletida, o diagnostico de insinuagao e feito a partir do momento em que, pelo exame clinico, verifica-se que: a) a bossa biparietal atinge o perfneo b) o vertice da apresentagao atinge o perfneo c) a bossa parietal atinge o piano das espinhas ciaticas d) o vertice da apresentagao atinge o piano das espinhas ciaticas

RESIDENCIA MEDICA -1991 SECRETARIA ESTADUAL DE SAUDE- SES/RJ 92- A manobra de Bracht e de grande valia para a libertagao das espaduas quando o feto desce em apresentagao: a) cormica b) bregmatica c) pelvipodalica d) cefalica fletida e) defletida de fronte

RESIDENCIA MEDICA -1991 SECRETARIA ESTADUAL DE SAUDE- SES/RJ 93- No mecanismo de parto, a variedade de posigao de encaixamento maisfrequentee: a)OIDT d)OIEP b)OIDP . e)OIET c) OIEA

RESIDENCIA MEDICA -1991 SECRETARIA ESTADUAL DE SAUDE- SES/RJ 89- A contratilidade uterina anormal pode gerar multiplos marcapassos uterinos, que se contraem de forma independente, assincronica e desordenada. Essa discinesia e chamada: a) inversao de gradiente b) hipotonia transitoria c) coordenagao invertida d) incoordenagao de 1s grau e) incoordenagao de 2s grau

RESIDENCIA MEDICA -1991 UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS - UNICAMP 94- Em relagao a assistencia ao parto, assinale a resposta INCORRETA: a) o decubito dorsal horizontal nao e recomendavel pela diminuigao do debito cardfaco que provoca, prejudicando a oxigenagao placentaria b) a ocitocina usada na condugao do parto, requer atengao especial, nao so em relagao a contratilidade uterina e vitalidade fetal, mas tambem na hidratagao materna associada c) os musculos seccionados na episiotomia medio-lateral direita sao transverso superficial do perfneo, bulbo cavernoso e fibras do elevador do anus d) o desprendimento rapido do polo cefalico e especialmente perigoso em prematuros, pelo risco de hemorragia cerebral e) as primigestas devem ser conduzidas a sala de parto e colocadas em posigao ginecologica quando o apice da apresentagao atinge o piano O de De Lee

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1ESIDENCIA MEDICA - 1^ ETAPA: PROVA GERAL -1990 'NIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - UERJ 95- A episiotomia e um procedimento realizado com a finalidade de proteger o perineo materno. Quando indicada, deve ser realizada na seguinte ocasiao: a) no final do periodo expulsive com a distensao perineal maxima b) em franco periodo expulsivo, com o perineo moderadamente distendido c) antes do inicio do perfodo expulsivo, logo que e atingida a dilatacao cervical total d) durante o periodo expulsivo, quando o perineo estiver intensamente distendido, na vigencia da contracao

RESIDENCIA MEDICA -1990 SOCIEDADE PORTUGUESA DE BENEFICENCIA - SAO PAULO 98- Conceitua-se situagao fetal: a) relacao entre as partes fetais entre si b) relacao dos pontos de referenda materna com fetais c) relacao dos pontos de referenda matemos-fetais d) relagao entre o maior eixo materno com a bacia da mae e) todas incorretas

RESIDENCIA MEDICA -1990 UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS - UNICAMP 96- Quanto as apresentacoes cefalicas defletidas, assinale a INCORRETA: a) a atitude fetal, na defletida de 3s grau, e em hiperextensao cefalica b) as causas mais comuns associadas a deflexao de 3s grau sao: o vfcio pelvico, a multiparidade, a dolicocefalia e a anencefalia c) a defletida de 2s grau e de ocorrencia mais rara que a de 3s grau d) na defletida de 19 grau, o diametro que se insinua e o biparietal e) nas defletidas de 3s grau, com variedade de posicao mento-posterior, o desprendimento do polo cefalico realiza-se em mento-sacra

RESIDENCIA MEDICA -1990 snniFDADF PDRTlinilFSA DE BENEF'^FhiriA _ SAO PAULO 99- Os pontos de referenda fetais nas apresentacoes pelvicas e cefalica defletida de 3 grau sao respectivamente: a) mento e sacro b) sacro e mento c) sacro e bregma d) bregma e mento e) nenhuma das acima

RESIDENCIA MEDICA -1990 SOCIEDADE PORTUGUESA DE BENEFICENCIA - SAO PAULO 97- Na episiotomia medio lateral direita, seccionam-se os seguintes musculos: a) bulbo esponjoso, transverso superficial do perineo, esffncter externo do anus e pubo retal b) bulbo cavemoso, transverso superficial do perineo, pubo retal e esf fncter externo do anus c) bulbo cavernoso, transverso superficial e profundo do perineo e pubo retal d) bulbo esponjoso, transverso superficial e profundo do perineo e pubo retal e) bulbo cavernoso, pubo retal, transverso profundo do pen'neo e esf fncter externo do anus

RESIDENCIA MEDICA -1990 SOCIEDADE PORTUGUESA DE BENEFICENCIA - SAO PAULO 100- A duragao do perfodo de dequitacao e de 5 a 10 minutos. Quando a expulsao ocorre entre 10 e 30 minutos diz-se que a dequitacao e: a) abrupta b) retencao placentaria c) retardada d) retida e) nenhuma das acima

OBSTETRICIA-VOLUME 2/2004- O PARTO

+.,

COMENTARIOS
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I !

O que primeiro chama a atengao para alguma anormalidade nesta questao e a eliminagao de meconio pelo feto. As pessoas mais "desavisadas" vao logo pensar queeste bebe esta em sofrimento, associando o meconio com hipoxia fetal. Este e o ponto em que esta questao pode induzir o candidato ao erro. ATENQAO!!! Eliminagao de meconio nao e sinal de certeza de sofrimento fetal. Fetos sem hipoxia podem eliminar meconio, e fetos hipoxicos podem eliminar ou nao meconio. O meconio deve servir como urn sinal de alerta de sofrimento fetal, nao como urn diagnostico de certeza, e assim ser considerado, dependendo de confirmagao por outros meios, como por exemplo a monitorizacao eletronica (cardiotocografia intraparto) ou monitorizagao clfnica mais cuidadosa dos batimentos cardfacos fetais, a avaliagao do pH do sangue capilar fetal ou a oximetria de pulso fetal. Os outros dados da questao demonstram sinais de bom prognostico para o parto vaginal (dilatagao de 8cm, boa proporgao feto-pelvica etc.). Nao havendo confirmagao do sofrimento, a via vaginal sera a mais adequada. A resposta (a), portanto, e correta: avaliar melhor o bem estar fetal, colocar a paciente em decubito lateral e oxigenagao materna. So acredito ser questionavel, a principio, o uso de ocitocina. Se o parto estiver evoluindo normalmente, e desnecessaria e se houver sofrimento fetal inicial, a ocitocina podera piorar a hipoxia fetal por aumentar as contragoes uterinas, diminuindo o fluxo sangiii'neo placentario. No entanto, as outras opgoes estao indiscutivelmente erradas (uso de histerolfticos, salbutamol ou interrupgao imediata da gravidez sem confirmagao de sofrimento fetal).

1 COMENTARIO

.'-.

2 COMENTARIO O diametro bitrocanteriano e o maior dos diametros da pelve fetal perpendiculares a linha de orientagao materna, possuindo cerca de 9,5 cm. Geralmente, posiciona-se sobre urn dos diametros oblfquos do estreito superior da bacia, cuja transposigao caracteriza a insinuagao da cintura pelvica. A medida que as contragoes uterinas progridem, a apresentagao vai descendo ate o estreito inferior, ocorrendo simultaneamente uma rotagao interna de 45s. Tal rotagao e de fundamental importancia na etapa de desprendimento, uma vez que orienta o facillimum de flexao do tronco fetal (que e latero-lateral) em relagao ao diametro antero-posterior da bacia.

3 COMENTARIO Na assistencia ao secundamento, e de fundamental importancia nos certificarmos se ja ocorreu o descolamento da placenta. Determinadas manobras, tais como a de Jacob-Dublin, que consiste na torgao axial das membranas, de forma que estas se disponham em fuso, e a expressao do fundo uterino "como se espreme uma fruta para expelir o carogo" (manobra de Harvey), podem ser uteis. A tragao do cordao umbilical e as massagens vigorosas no fundo uterino para abreviar-se a dequitadura podem trazer junto com a placenta o fundo uterino, precipitando a temida inversao uterina aguda, que coloca em risco a vida da parturiente, caso nao seja resolvida a tempo (muitas vezes, por meios cirurgicos). A inversao uterina aguda costuma cursarcom choque neurogenico grave e refratario.

4 COMENTARIO Para veneer os diametros das regioes angustiadas da bacia, o polo cefalico descreve movimentos que "reduzem" suas dimensoes. A inclinagao lateral da cabega damos o nome de assinclitismo. Quando a sutura sagital esta eqiiidistante do pube e do sacro, temos o sinclitismo. O assinclitismo e posterior (obliqiiidade de Litzman) quando a sutura sagital esta mais proxima do pube e o parietal posterior desce, penetrando na escavagao primeiro; e anterior (obliquidade de Nagele) quando a sutura esta mais proxima do sacro e e o parietal anterior desce primeiro.

5 COMENTARIO Na migragao pelo canal do parto, o feto e compelido a executar certos movimentos; a esse conjunto de movimentos chamamos de mecanismo de parto, que e didaticamente dividido em tempos, sendo os principals: (1) Insinuagao: E a passagem do maior diametro transverso da apresentagao atraves do estreito superior da bacia. (2) Descida com rotagao interna: Terminada a insinuagao, a apresentagao desce ate o assoalho pelvico (na realidade, a descida se inicia desde o ini'cio do trabalho de parto e so termina com a expulsao fetal, sendo sua divisao em tempo individual apenas didatica). Estando ja no assoalho pelvico, diante dos pianos inclinados que o compoem, a cabega descreve um movimento de rotagao, deslizando pelas paredes laterais, e roda para acomodar seus maiores diametros aos mais amplos da fenda vulvar. (3) Deflexao: Terminado o movimento de rotagao, o suboccipital coloca-se sob a arcada pubica (hipomoclio), sendo o desprendimento processado por um movimento de deflexao.

__I^^__I__ I6 ^ COMENTARIO> Segundo a escola alema, o termo posigao designa a relagao entre o dorso fetal e o lado direito ou esquerdo materno (sao raros > os casos em que esta regiao fetal localiza-se francamente para diante ou para tras, em virtude da acentuada lordose lombar materna). Assim, podemos encontrar dois tipos de posigao: esquerda (ou 13posigao), quando o dorso fetal esta voltado para o lado esquerdo materno; e direita (ou 2s posigao), quando orienta-se para o lado direito. A escola francesa, por sua vez, conceitua posigao relacionando o ponto de referenda da apresentagao com o lado materno, o que nem sempre tern correspondencia com o proposto pelos alemaes (por exemplo, nas apresentagoes cefalicas fletidas, o dorso e o ponto de referenda encontram-se no mesmo lado, embora localizem-se em lados opostos nas defletidas). Em nosso meio, seguimos a definigao da escola alema.

AREA DE TREINAMENTO MEDCURSO -COMENTARIOS

Embora a episiotomia mediana seja preconizada por algumas escolas, a incisao mdio-lateral possui inumeras vantagens que justificam sua escolha: 1) pode ser efetuada com f acilidade, independente do comprimento do perineo; 2) permite a aplicacao segura de qualquer tipo de forcipe; 3) a incidencia de laceragoes de 3o e 4o graus e baixa; e 4) o risco de lesao do esf meter anal e pequeno. Aqueles que defendem a realizagao da episiotomia mediana alegam ser esta mais fisiologica e menos dolorosa no pos-operatorio, alem de cursar com sangramento de menor vulto e menor freqiiencia de dispareunia.

7 COMENTARIO

8 COMENTARIO Durante a fase de descida do polo cefalico, este descreve urn movimento de rotagao interna, com o objetivo de acomodar seus maiores diametros aos mais amplos da fenda vulvar. Neste momento, as espaduas atravessam o estreito superior da bacia, sofrendo a insinuagao.

9 COMENTARIO A episiotomia deve ser preferencialmente realizada logo antes da apresentagao distender de forma acentuada o perineo, quando apenas a pele nao esta lesada e os pianos musculo-aponeuroticos ja foram comprometidos pelas solugoes de continuidade efetuadas de dentro para fora. Assim, embora o gabarito fornecido pelo concurso tenha sido a opgao (b), nao existe uma altura especffica da apresentagao que corresponda ao momento adequado para a execugao da episiotomia. Em relagao a paridade, a incisao e quase sempre necessaria nas primfparas, devendo ser realizada nas multfparas apenas quando estas ja foram submetidas a este procedimento. Por fim, a zona de incisao da episiotomia deve ser anestesiada localmente, sendo dispensavel a realizagao de bloqueio peridural.

10 COMENTARIO Os movimentos de flexao lateral da cabega fetal, chamados genericamente de assinclitismo, sao de fundamental importancia na dinamica do mecanismo de parto, uma vez que permitem urn melhor ajuste do polo cefalico nos estreitamentos da escavagao pelvica. Quando o parietal posterior projeta-se no canal de parto, de forma a situar-se mais inferiormente que o anterior, denominamos obliquidade de Litzmann ou assinclitismo posterior. Se o parietal anterior estiver localizado mais abaixo, teremos a obliquidade de Nagele ou assinclitismo anterior.

11 COMENTARIO Insinuagao e a passagem do maior diametro transverso ou da maior circunferencia da apresentagao atraves do estreito superior da bacia. Vamos relembrar alguns conceitos: quando o vertice atinge o estreito inferior, quando o diametro biparietal ultrapassa o piano das espinhas ciaticas, quando o maior diametro atinge o segundo piano de Hodge e quando o maior diametro da apresentagao coincide com o piano das espinhas ciaticas, certamente a apresentagao ja se insinuou! No entanto, o enunciado deseja saber a partir de que momento ocorre e pode ser diagnosticada a insinuagao. Questao mal formulada...

12 COMENTARIO No inicio do trabalho de parto, as contragoes tern f requencia de pelo menos 2 a cada 10 minutos, com intensidade em torno de 30 a 40 mmHg. Frequencia de menos de 2 contragoes nao corresponde a trabalho de parto, podendo ser o perfodo prodromico.

13 COMENTARIO Varias podem ser os tipos de discinesia uterina: na inversao do trfplice gradiente descendente, predomina a atividade das partes baixas do uterp. Essas contragoes sao totalmente ineficazes para dilatar o colp e, na realidade, tendem a fecha-lo, embora possam ser tao intensas quanto as do parto normal. A incoordenagao de 1 o grau e anomalia frequente e ocorre pela agao alternada dos 2 marcapassos uterinos. As contragoes sao irregulares, ja que os dois marcapassos trabalham de forma assincronica. Observam-se pequenas contragoes isoladas alternadas. Na incoordenagao do 2o grau, varios marcapassos ectopicos trabalham de forma desordenada. Ocorre uma verdadeira "fibrilagao uterina". Na hipotonia, o tonus uterino e menor que o normal. Ocorre muito raramente e, em geral, esta associada a hipoatividade.

14 COMENTARIO O perfodo de pre-parto inicia-se entre 30 e 36 semanas de gravidez, estendendo-se ate o desencadeamento do trabalho de parto. Neste perfodo, surgem as contragoes de Braxto-hicks, metrossi'stoles de baixa freqiincia (duas por hora ao redorde 30 semanas) e de maior intensidade (10 a 20mmHg), resultado da concomitancia de contragoes focais que nao expressam, contudo, uma atividade uterina bem coordenada, nao levando assim a modificagao do colo uterino. A medida que o momento do parto se aproxima, ha uma descida do fundo uterino (2 a 4 cm), com a acomodagao da apresentagao ao canal do parto. As contragoes uterinas, ainda irregulares, levam a formagao e adelgagamento do segmento uterino inferior e orientagao do colo uterino que passa a se alinhar ao eixo vaginal. As gestantes comegam a perceber as contragoes uterinas, por vezes com colicas, porem incoordenadas e irregulares, podendo ser confundidas com contragoes reais de trabalho de parto. Portanto, a conduta diante de deste quadra, e a orientagao da gestante e a prescrigao de sintomaticos.

15 COMENTARIO Ao se tocar o bregma com maior facilidade que o lambda, deduz-se que a apresentagao e defletida de 1 grau. O bregma se localizando em diregao a iminencia fleo-pectinea esquerda indica que a fronte do bebe esta voltada para cima e para a esquerda, portanto o occipital e o dorso para a direita, sendo a posigao do feto direita e a variedade de posigao bregma esquerda anterior (correspondente a occfpito-direita posterior, ja que o occipital esta no lado oposto ao bregma).

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A idade materna considerada de risco para aneuploidias, que pode indicar estudo gentico durante a gravidez, e a igual ou superior a 35 anos. A paciente do caso clinico tern 16 anos e, portanto, a idade nao indica risco aumentado de aneuploidia (mas a medida da translucencia nucal indica). A translucencia nucal nao e utilizada como avaliagao de fator de risco para pre-eclampsia, mas as maes adolescentes, primi'paras e com pre-natal incompleto apresentam maior risco para esta enfermidade (veja fatores de risco na apostila de hipertensao arterial na gravidez). Indicagao absoluta de qualquer procedimento medico, incluindo a operacao cesariana, ocorre quando nao ha alternativa segura para o paciente a nao ser efetuar o procedimento. Portanto, a presenca de dor abdominal e sangramento vaginal (que sao sinais comuns durante o trabalho de parto ou nas horas que o antecedem) nao sao indicacoes absolutas, por si so, de cesariana.

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COMENTARIO

17 COMENTARIO Ap6s a dequitagao, o utero contrai-se fortemente, adquirindo consistencia lenhosa, o que Pinard chamou de globo de seguranga. Assim, as fibras do miometrio obliteram por compressao as arterfolas que irrigam o leito placentario, assegurando a hemostase inicial. As outras opcoes listadas sao absurdas.

18 COMENTARIO De fato, a insinuacao (ou encaixamentq) ocorre quando a maior circunferencia (ou diSmetro transverso) da apresentagao ultrapassa o anel do estreito superior. Neste momento, o ponto mais baixo da apresentagao estara a altura das espinhas ciaticas, o que corresponde ao piano 0 de DeLee. Para conseguir transpor o estreito superior, a apresentagao cefalica orienta seus diametros e flete-se, de forma que o diametro biparietal seja o maior diametro apresentado ao estreito superior.

19 COMENTARIO A anestesia locorregional para a realizagao da episiotomia envolve o bloqueio troncular do nervo pudendo interno, que deve ser feito proximo a extremidade da espinha ciatica. Antes da introducao da agulha, e importante o reparo anatomico do local com o dedo indicador, colocado na vagina. E necessario infiltrar tambem a metade inferior da vulva, a fascia, os levantadores do anus e por cima destes, a cunha perineal e a zona especi'fica de incisao da episiotomia. O anestesico deve ser distribuido nestes locais com movimentos de avango e recuo, em forma de leque.

2 0 COMENTARIO E muito importante o conhecimento da nomenclatura obstetrica dos diversos aspectos da estatica fetal, ja que este e urn assunto bastante cobrado nas questoes de residencia medica. Devemos memorizar cinco terminologias basicas, bem como suas respectivas definigoes: 1) 2) 3) 4) 5) Atitudeou habito fetal: relagao das diversaspartes do fetoentre si, sendogeralmentedeflexaogeneralizada; Situagao: relagao entre os grandes eixos fetal e uterino, podendo ser longitudinal ou transversa; Apresentagao: regiao fetal que se loca na area do estreito superior, ocupando-a em seu todo; Posigao: relagao do dorso fetal com o lado direito ou esquerdo materno; Variedade de posigao: relagao entre os pontos de referenda maternos (da bacia) com o fetal (da apresentagao).

21 COMENTARIO A conjugata diagonalis, que vai do promontorio a borda inferior do pubis, mede geralmente cerca de 12 cm, sendo a unica que pode ser avaliada ao toque vaginal. Sua medida nos da a nogao do comprimento da conjugata vera obstetrica, que vai do promontorio a porgao superior da face posterior da si'nfise pubica e possui em geral 1,5 cm a menos que a primeira, ou seja, mede 10,5 cm.

22 COMENTARIO O pos-secundamento imediato e urn pen'odo em que e grande o risco de grandes hemorragias, sobretudo devido as lesoes traumaticas do canal do parto, hipotonia uterina, retengao de fragmentos placentarios e inversao uterina. Entretanto, as causas mais observadas na pratica sao os tocotraumatismos maternos e a hipotonia uterina. . . . ,

2 3 COMENTARIO Na assistencia clfnica ao parto normal, a episiotomia e sempre preconizada nas primfparas e nas multiparas que ja foram submetidas a este procedimento anteriormente. Deve ser precedida de anestesia locorregional, que se inicia pelo bloqueio troncular do nervo pudendo interno. O ponto de reparo mais comum para a execugao deste bloqueio e a espinha ciatica, muito embora a tuberosidade isquiatica tambem possa ser utilizada com esta finalidade.

^ _ _ COMENTARIO Nas apresentagoes defletidas de 3e grau (ou de face), o mento representa o ponto de referenda fetal, devendo sempre rodar 24 _ ^ ^ _ _ _ _ para frente durante a descida para que o desprendimento possa ocorrer. Nas variedades anteriores (esquerda e direita), a rotagao e de 459 e se processa no final da descida, colocando-se o mento abaixo do pubis. Ja nas variedades transversas e posteriores, o movimento rotatorio deve ser de 90s e 135s, respectivamente. Quando nao ha rotagao anterior e a face permanece em mentoposterior, configura-se o encravamento, tomando impossi'vel o parto por via vaginal.

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25 COMENTARIO A manobra de Mauriceau e utilizada no parto com apresentagao p6lvica, sendo sua finalidade o desprendimento do polo cefalico (cabega derradeira).

2 6 COMENTARIO Uma vez iniciado o trabalho de parto, a gestante devera receber cuidados assistenciais especfficos visando ao bem estar materno e fetal, incluindo a vigilancia de todo o processo e a identificagao de anormalidades que necessitem de intervengao. Os toques vaginais deverao ser realizados em numero mfnimo necessario, sendo impossi'vel determinarmos uma quantidade ideal, que varia de acordo com cada caso. Atencao maior deve-se ter nos casos em que as membranas ja se romperam, devido ao risco de infecgao. A ausculta dos bcfs deve ser realizada com o objetivo de se detectar possivel sofrimento fetal, sendo recomendavel sua pratica a cada 30 minutos (antes, durante e depois da contragao). A sedagao da paciente, apesar de nao ser procedimento mandatorio, constitui recuso valioso no ali'vio da tensao da parturiente. A amniotomia (ruptura artificial da bolsa das aguas) ja foi por nos discutida, valendo lembrar que pode ser praticada oportunamente, embora isto seja discutido por varios autores, em virtude da protegao ao feto que representa a integridade das membranas.

A apresentagao de fronte ou cefalica fletida do segundo grau tern como ponto de referenda a raiz do nariz ou Glabela (sigla: N), linha de orientagao a sutura metopica e como diametro de insinuagao o diametro occfpito-mentoniano. Lambda e o ponto de referenda da apresentagao de occfpto, fletida; o mento e o ponto de referenda da apresentagao de face, deflexao de terceiro grau; e o bregma e o ponto de referenda da apresentagao de bregma, deflexao de primeiro grau.

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COMENTARIO

2 8 COMENTARIO Atualmente admite-se que varias praticas adotadas rotineiramente na assistencia ao parto no Brasil podem ser conslderadas inadequadas ou prejudiciais. Consideram-se como praticas adequadas durante o parto, dentre outras: Permitir a ingesta de alimentos durante o trabalho de parto e mais discutfvel pelo risco de broncoaspiragao se houver algum procedimento anestesico, mas existe tendencia a permitir uso de pequenas quantidades de Ifquidos claros (agua, chas etc.), cerca de 150ml a cada 2 horas A mulher deve ser respeitada e deve ser permitida a presenga de acompanhantes durante o trabalho de parto. E indicada a administragao de medicamentos que provoquem a contragao uterina (ocitocina) em casos de risco de hemorragias pos-parto, apos a expulsao do feto e da placenta. A gestante deve ser livre para se movimentar durante o parto, como se sentir mais confortavel, devendo-se apenas evitar o decubito dorsal. A episiotomia rotineira e contra-indicada, havendo tendencia a ser efetuada apenas em casos de partos operatorios (forcipe ou vacuo-extragao), prematuridade, primiparidade, pen'neos rfgidos, exaustao materna, feto grande, sofrimento fetal agudo e apresentagao pelvica.

2 9 COMENTARIO A apresentagao cefalica bem fletida mostra a pequena fontanela (lambda) bem palpavel ao toque vaginal, quase no centra do canal do parto. As apresentagoes cefalicas defletidas possuem 3 graus: 1 grau (quando o bregma esta mais ao centra do canal do parto que o lambda, sendo mais facilmente palpavel), 2 grau (quando a fronte esta no centra do canal do parto) e 3 grau (quando a face do feto esta no centra do canal do parto). O ponto de referenda destas apresentagoes para a determinagao das variedades de posigao sao: Cefalica fletida - pequena fontanela ou lambda. Deflexao de 1 grau (apresentagao de bregma) - grande fontanela ou bregma. Deflexao de 2 grau (apresentagao de fronte)-naso (raiz do nariz ou glabela). ; ' ti ! ; Deflexao de terceiro grau (apresentagao de face) - mento.

3 0 COMENTARIO No caso descrito, verificamos contragoes uterinas com freqiiencia, intensidade e duragao satisfatorias, mas que nao estao sendo capazes de promover a dilatagao do colo. Nao ha hipossistolia (pouca intensidade nas contragoes), ja a duragao da contragao e a expressao clinica da intensidade, e esta se encontra dentro do esperado (entre 50 e 70s). No parto obstrufdo, caracterizado pela presenga de obstaculo mecanico, as contragoes sao inicialmente normais, mas, a medida que o parto se desenvolve, aumenta o esforgo uterino para veneer o obstaculo, chegando a ocorrer hiper e taquissistolia. A desproporgao cefalo-pelvica e um exemplo de parto obstrufdo. As discinesias uterinas sao distocias dinamicas ou funcionais, correspondendb ao diagnostico do quadra descrito. Seu tratamento e feito atraves dos seguintes procedimentos: colocagao da paciente em decubito lateral, infusao de ocitocina em doses fisiologicas (1 a 8 mU/min), amniotomia, analgesia e sedagao (prometazina), psicoterapia e hipnose e anestesia de condugao (peridural).

31 COMENTARIO Vimos em comentario anterior que, nas apresentagoes defletidas de 3o grau (ou de face), o mento deve sempre radar para frente durante a descida para que o desprendimento possa ocorrer. Quando nao ha rotagao anterior e a face permanece em mentoposterior, configurase o encravamento, tornando impossfvel o parto por via vaginal. .

3 2 COMENTARIO O perfodo expulsivo caracteriza-se por contragoes uterinas com f requencia de 5 em 10 minutos, intensidade de 50mmHg, duragao media de 70 segundos e atividade de 250 UM. A atividade uterina, representada pelas unidades Montevideo, corresponde ao produto da frequencia das contragoes por sua intensidade (5 x 50=250). Os puxos (esforgos de contragao abdominal voluntaria materna), que ocorrem neste perfodo e auxiliam na expulsao fetal, tern intensidade media de 50mmHg, de tal forma que, somados a contragao miometrial, elevam a pressao intra-uterina para 10OmmHg.

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A hemorragia vaginal durante o quarto perfodo do trabalho de parto (primeira hora apos o secundamento) deve ser considerada patologica quando a perda sangufnea for superior a 10OOmL, o que ocorre numa incidencia de 0,4 a 10% e responde por 4 a 11 % dos casos de morte materna. Os tres principals fatores causais sao: hipotonia uterina, lesoes traumaticas de verificagao tardia e retengao de fragmentos placentarios. Uma vez que a paciente descrita no enunciado da questao apresentou polidramnia, devemos suspeitar primeiramente de hipotonia uterina, ja que a sobredistensao miometrial (provocada por macrossomia fetal, polidramnia e gemelidade, dentre outros) constitui uma de suas principals etiologias. A abordagem terapeutica, neste caso, envolve desde medidas gerais, tais como expansao volemica mediante infusao de cristaloides, ate a administracao de ocitocicos por via intravenosa ou intramuscular.

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COMENTARIO

3 4 COMENTARIO O nervo pudendo interno 6 o responsavel pela inervagao sensitiva do perfneo. Para a realizagao da anestesia desta regiao durante o perfodo expulsive executa-se o bloqueio troncular do referido nervo, utilizando-se como ponto de reparo a espinha ciatica ou, como preconizou King, a tuberosidade isquiatica (ponto 2 de King).

3 5 COMENTARIO Urn dos parametros avaliados na analise da atividade uterina e a frequencia das contragoes, e esta expressa, por conceito, a quantidade de metrossfstoles ocorridas em 10 minutos de exame.

3 6 COMENTARIO A parada de progressao da apresentagao por problemas de rotagao, na variedade de posicao ocefpito-direita posterior e no perfodo expulsivo, estando presentes as condicoes de praticabilidade do forcipe obstetrico, e indicagao para a utilizacao deste instrumento. Dois tipos de forcipe podem ser usados para a rotagao: o de Barton e o de Kielland pois estes praticamente nao tern curvatura pelvica e permitem a rotagao simples . O forcipe de Barton e indicado quando a apresentagao se encontra mais alta na pelve, motivo pelo qual e pouco utilizado. A opgao de utilizagao do forcipe de Kielland para rotagao e de Simpson para extragao e correta. Nao se deve aguardar a evolugao espontanea apos 1 -2 horas em perfodo expulsivo (com dilatagao completa), ja que os riscos de sofrimento do feto e da mae sao elevados. Nao ha discinesia, portanto nao ha o que se corrigir com aumento do anestesico. Ja vimos que nao existe desproporgao, portanto o forcipe e a opgao imediata neste caso, devendo-se optar por cesariana apenas se nao for possivel extrair o feto. A administragao de ocitocina "em bob" e totalmente contra-indicada quando o feto ainda esta no utero e a manobra de Kristeller, por seu potencial traumatico, deve ser evitada durante qualquer parto.

3 7 COMENTARIO A deflexao de terceiro grau corresponde a apresentagao de face, a de segundo grau a de fronte e a de primeiro grau a de bregma. Quando a apresentagao cefalica esta bem fletida, chama-se de apresentagao de vertice (veja tambem o comentario da questao numero 12 FESP2003)

3 8 COMENTARIO A ocorrencia de hemorragia vaginal durante o quarto perfodo do trabalho de parto (primeira hora apos o secundamento) deve nos fazer suspeitar de tres hipoteses causais: hipotonia uterina, lesoes traumaticas de verificagao tardia e retengao de fragmentos placentarios. Como a paciente descrita no enunciado da questao estava gravida de gemeos, devemos suspeitar primeiramente de hipotonia uterina, ja que a sobredistensao miometrial (provocada por macrossomia fetal, polidramnia e gemelidade, dentre outros) constitui urn de seus principals fatores etiobgicos. Neste caso, o recurso terapeutico mais importante consiste na administragao de ocitocicos por via intravenosa ou intramuscular, pois a resposta contratil do utero hipotonico a estes agentes e usualmente satisfatoria.

3 9 COMENTARIO O p6s-secundamento imediato 6 o perfodo em que grandes hemorragias podem acometer a mulher. Quando a perda sangufnea excessiva ocorre, o primeiro recurso de que langamos mao e a massagem do fundo uterino, manobra que funciona como estfmulo contratil para as fibras musculares uterinas, de forma a obliteraras arterfolas do leito placentario. Tal recurso e utilizado antes mesmo da administragao de ocitocicos ou outros uterotonicos, como os derivados do esporao do centeio, com o objetivo de ganharmos tempo para providenciarmos os medicamentos ou tomarmos outras medidas necessarias.

40 COMENTARIO O 49 perfodo do trabalho de parto, que corresponde a primeira hora apos a safda da placenta, apresenta fases tfpicas que o caracterizam: 1) miotamponagem (contragao do utero que determina a laqueadura dos vasos uteroplacentarios); 2) trombotamponagem (formagao de trombos nos grandes vasos uteroplacentarios, o que auxilia o processo de hemostase); e 3) contragao uterina "fixa" (decorrida uma hora, o utero adquire urn tonus maior que o habitual, parecendo ser fixa a contragao).

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COMENTARIO

Existem quatro tipos fundamentals de bacia:

1) Ginecoide: E a bacia normal feminina, possuindo formato arredondado (grandes diametros antero-posterior e biisquiatico). 2) Antropoide: E a bacia dos macacos, com formato elfptico as custas da redugao do diametro biisquiatico. 3) Androide: E a bacia masculina, levemente triangular, com ambos os diametros reduzidos. 4) Platipeloide: Bacia achatada, ovalada, com diametro antero-posterior diminufdo, e biisquiatico aumentado.

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42 COMENTARIO A apresentagao cetelica defletida de 2o grau (ou de fronte) a que oferece a escavacao pelvica a maiorcircunferencia e o maior diametro da cabega (36 e 13,5 cm, respectivamente), de forma que o parto, nesta situagao, e sempre distocico. Muitas vezes, entretanto, a cabega sofre secundariamente movimento de flexao ou deflexao total, o que permite a conclusao do parto sem maiores dificuldades. Quando a apresentagao de fronte persiste, a cesarea torna-se obrigatoria - opgao (e) correta. Nas apresentagoes cefalicas fletidas, a etapa de desprendimento da cabega fetal ocorre atraves de urn movimento de deflexao da mesma, estando o suboccipital apoiado sob a sinfise pubica. O primeiro diametro a ser "libertado" e o suboccipitobregmatico, seguindo-se-lhe o suboccipitofrontal, o suboccipitonasal e assim por diante, ate o completo desprendimento - opgao (a) incorreta. Podemos dizer que houve insinuagao quando o vertice da apresentagao cefalica fletida atinge o piano 0 de DeLee, e nao a area do estreito superior - alternativa (b) incorreta. Nas apresentagoes cefalicas defletidas de 2o grau (ou de fronte), o ponto de referenda fetal e a raiz do nariz ou glabela - opgao (c) incorreta. A manobra de Bracht, realizada no parto da cintura pelvica, consiste na apreensao da pelve fetal com ambas as maos, levando-se o dorso contra a sinfise pubica materna - alternativa (d) incorreta.

4 3 COMENTARIO A conjugata diagonalis vai do promontorio a borda inferior do pube, medindo geralmente cerca de 12 cm. a unica que pode ser avaliada clinicamente (ao toque vaginal), sendo importante na medida em que nos da a nogao do comprimento da conjugata vera obstetrica (1,5cm menor que a primeira, ou seja, usualmente com cerca de 10,5 cm). A conjugata vera obstetrica e aquela que vai da porgao superior da borda interna do pubis ao promontorio. Apesar disso, tal relacao matematica entre a conjugata diagonalis e a conjugata vera obstetrica e muito variavel, de modo que a mensuragao da conjugata diagonalis nos da apenas uma nogao do diametro antero-posterior do estreito superior da bacia. As outras afirmativas estao corretas.

4 4 COMENTARIO As opgoes (a), (b) e (d) referem-se a drogas utilizadas na indugao do parto. Entretanto, o enunciado da questao nos pede o metodo mais seguro, que e a administragao de ocitocina. Esta medicagao e utilizada por via intravenosa, com o obstetra tendo controle total sobre sua infusao. O gel de prostaglandina e o misoprostol sao tambem muito eficazes, mas podem levar a hipertonia uterina e o conseqiiente sofrimento fetal agudo.

4 5 COMENTARIO Ap6s o desprendimento da cabega, o ombro anterior coloca-se sob a arcada pubica, enquanto que o posterior permanece em relagao com assoalho pelvico, impelindo o coccige materno. O ombro (espadua) anterior sera o primeiro a se desprender, devendo o posterior ainda acompanhar a curva do canal e o tronco sofrer urn movimento de rotagao lateral. Assim, a espadua posterior exterioriza-se depois que a anterior.

4 6 COMENTARIO O mecanismo de descolamento placentario de Baudelocque-Duncan ocorre em 25% dos casos, sendo caracterizado pelo inicio da dequitagao na periferia da insergao placentaria, de modo que o sangramento exterioriza-se antes da placenta.

4 7 COMENTARIO Como mencionado no comentario da questao ne20, o mecanismo de parto na apresentagao pelvica caracteriza-se por uma insinuagao onde o diametro bitrocanteriano fetal esta orientado em relagao a urn dos diametros oblfquos do estreito superior da pelve materna. A medida que as contragoes uterinas progridem, a apresentagao vai descendo ate o estreito inferior, ocorrendo simultaneamente uma rotagao interna de 459. Tal rotagao e de fundamental importancia na etapa de desprendimento, uma vez que orienta o facillimum de flexao do tronco fetal (que e laterolateral) em relagao ao diametro antero-posterior da bacia. Estando o feto nesta posigao, o sacro (ponto de referenda fetal na apresentagao pelvica) passa a localizar-se proximo a uma das extremidades do diametro transverso maximo do estreito superior.

4 8 COMENTARIO Define-se situagao como a relagao entre os grandes eixos fetal e uterino. Quando estes sao coincidentes, a situagao e dita longitudinal, o que ocorre em cerca de 99,5% das vezes; quando perpendiculares, a chamamos de transversa. Os eixos cruzados caracterizam urn tipo de situagao denominada oblfqua ou inclinada, a qual representa uma fase de transigao da situagao fetal, que, no momento do parto, devera estabilizar-se em longitudinal ou transversa.

4 9 COMENTARIO O trabalho de parto pode ser caracterizado como uma sfndrome e, portanto, para seu diagnostico, e preciso que estejam presentes alguns fatores em conjunto (contragao, dilatagao e apagamento). O diagnostico do inicio do trabalho de parto e feito quando as contragoes uterinas apresentam um padrao n'tmico, coordenado e sao, geralmente, dolorosas, com uma frequencia de 2 em 10 minutos e duragao cli'nica de 50 a 60 segundos. Nas primi'paras, o colo uterino deve estar apagado, centralizado e com uma dilatagao de, no minimo, 2cm. Nas multfparas encontramos colo uterino semi-apagado e dilatagao de 3cm.

5 0 COMENTARIO m^mmmmmm^^mm^mm^ Quando

a cabega do feto se coloca "meio de lado" no canal do parto, com um dos parietais entrando primeiro na bacia que o outro e a sutura sagital mais proxima do pube ou do sacro, diz-se que ha "assinclitismo". Se a sutura sagital esta proxima ao centra do canal do parto e os parietais estao aproximadamente na mesma altura, diz-se que ha "sinclitismo". O assinclitismo e um mecanismo de adaptagao normal da cabega do feto durante o trabalho de parto. Quando muito acentuado ou quando persistente, e sinal de desproporgao entre a cabega do bebe e a bacia da mae.

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OBSTETRICIA-VOLUME 2/2004- O PARTO ^RTO

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O assinclitismo e anterior quando o parietal anterior do feto desce primeiro estando a sutura sagital, portanto, mais proxima do sacra. E posterior quando o parietal posterior desce primeiro, estando a sutura sagital mais proxima do pube. O mais comum, durante a insinuacao, e o assinclitismo anterior.

51 COMENTARIO As fases ou perfodos clinicos do parto sao: dilatagao (1 perfodo), expulsao (perfodo expulsivo ou 2 perfodo do parto) e secundamento (dequitagao, dequitadura, expulsao da placenta ou 3 perfodo). Estas tres fases sao precedidas por estagio preliminar, chamado de "perfodo premunitorio" ou prodromos de trabalho de parto. Alguns autores propoem considerar ainda urn quarto perfodo para o parto, correspondente a primeira hora depois da saida da placenta, ja que essa fase imediatamente depois do parto possui alto risco para sangramentos e geralmente e ignorado pelos obstetras. Atengao!!! Nao devemos confundir os perfodos ou fases clfnicas do parto com os tempos do mecanismo de parto (insinuagao com flexao, descida com rotagao interna e desprendimento com deflexao). Esta questao induz ao erro quando o candidato nao presta atengao a esta diferenga.

5 2 COMENTARIO O diagnostico do caso clfnico e de gravidez a termo, de evolugao normal. Sei que voces tiveram a tentagao de marcar preeclampsia (pela hipertensao relatada), placenta previa (pela referenda ao sangramento) ou sindrome de Down (pela translucencia nucal anormal), mas nenhum destes diagnosticos pode ser comprovado com os dados clinicos referidos. Para diagnosticar pre-eclampsia, e necessario que a hipertensao se confirme em pelo menos duas verificagoes da PA com urn intervalo mi'nimo de 6 horas, o que nao ocorreu no presente caso. Alem disso, a proteinuria e de 0,2g (200mg) em 24 horas, e na pre-eclampsia ela e tipicamente superior a 300mg/24 horas. Nao ha qualquer exame complementar que indique placenta previa e o sangramento vaginal e comum nas horas que antecedem o parto, alem do toque vaginal nao haver induzido a sangramento e nao haver identificado placenta recobrindo o colo uterino. Apesar da translucencia nucal estar anormalmente elevada, este exame serve de triagem para aneuploidias, nao sendo diagnostico e necessitando de confirmagao por estudo genetico.

5 3 COMENTARIO A complicagao mais frequente do quarto perfodo do trabalho de parto (primeira hora apos o secundamento) e a hemorragia vaginal, cujas principais etiologias sao as lesoes traumaticas de verificagao tardia e a hipotonia uterina. No primeiro caso, a unica forma de profilaxia consiste na realizagao de exame visual minucioso do canal de parto, que deve serfeito com boa iluminagao e utilizando-se instrumentos apropriados. Ja em relagao a prevengao da hipotonia uterina, o uso de medicamentos uterotonicos esta atualmente limitado aos casos de partos operatorios ou que possuam fatores predisponentes a sua ocorrencia (como, por exemplo, macrossomia e polidramnia). Tais medicamentos nao sao administrados rotineiramente no pos-parto normal.

54 COMENTARIO A extragao manual da placenta deve ser feita cautelosamente, a fim de se evitar seu arrancamento brusco, o que pode ocasionar abundante hemorragia, alem de inversao e rotura uterinas. Nao e, portanto, procedimento facil e isento de riscos. As outras opgoes estao corretas.

55 COMENTARIO O trabalho de parto nao teve evolugao normal. Apresentou duas anormalidades: progressao lenta da dilatagao e parada de progressao da apresentagao no perfodo expulsivo, na variedade de posigao occi'pito-direita posterior. No partograma podemos observar que a evolugao da dilatagao do colo ocorreu de forma lenta durante todo o trabalho de parto (taxa inferior a 1 cm/hora), mas nao ha qualquer indicagao de que tenha sido lenta por incoordenagao uterina do segundo grau (fibrilagao uterina) que evolui sem dilatagao cervical ou com dilatagao ainda mais lenta que a indicada. Nao ha desproporgao cefalo-pelvica do estreito medio, ja que a descrigao da bacia e normal e a cabega do feto desceu normalmente ate o piano +3, ultrapassando o estreito medio (que se situa no piano 0 de DeLee). Neste partograma nao esta desenhada a "linha de alerta" mas, se estivesse, poderse-ia dizer que a fase ativa do parto foi lenta, mas nao prolongada (o tempo total de duragao do perfodo de dilatagao foi adequado para primfparas - 1 1 horas). Alem disso, a fase ativa prolongada ocorre quando a linha de dilatagao do colo esta a direita da linha de alerta, representando a lentidao da dilatagao, e nao a esquerda. A altemativa correta e distocia de rotagao, que realmente ocorreu: o bebe desceu e ficou durante 3 horas no perfodo expulsivo, sem rodar a cabega adequadamente para a variedade de posigao occfptto-pubica (nao houve a rotagao interna), permanecendo em occipitodireita posterior.

5 6 COMENTARIO Observamos no partograma que a evolugao da dilatagao do colo e a descida da apresentagao ocorreu de forma normal durante todo o parto. A linha de dilatagao do colo manteve-se a esquerda da linha de alerta (a primeira linha preta tragada) e muito a esquerda da linha de agao (a segunda linha tragada). A cabega do bebe, em occfpito-esquerda anterior, desceu adequadamente, a frequencia cardfaca fetal e as contragoes uterinas se mostram adequadas as fases do parto. Nao houve parada secundaria da descida, da dilatagao ou fase ativa prolongada.

^ 7 _COMENTARIO Como vimos no Volume I de Obstetn'cia (Aconselhamento Genetico Pre-natal), a avaliagao da translucencia nucal atraves da 5_ _ _ _ _ _ _ ultreTsonografia transvaginal e a medigao da espessura da prega cutanea do feto na regiao da nuca. Deve ser realizada entre 10 e 14 semanas de gravidez. Quando a espessura desta prega cutanea e superior a 2,5mm (3mm para alguns autores), o feto pode ser portador de aneuploidia, urn tipo de anomalia cromossomial (trissomias dos cromossomas 21, 18 ou 13). Portanto, esta paciente apresenta risco aumentado de aneuploidia. O teste nao esta dentro dos parametros normais, foi realizado na epoca certa e, diante deste resultado, ha indicagao para amniocentese para confirmagao diagnostica.

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Sabemos que a fontanela lambdoide (posterior ou pequena fontanela) constitui o ponto de referenda fetal na apresentagao cefalica fletida, sendo representada pelo si'mbolo "O" (de occfpito). Como o enunciado da questao descreve uma gestante cujo feto encontra-se na variedade de posigao occfpito-esquerda-transversa (OET), entendemos que a referida sutura esta orientada em relagao a extremidade esquerda do diametro transverso maximo do estreito superior da bacia. Num relogio de ponteiros, a correspondencia deste ponto de referenda materno e de 3 horas.

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COMENTARIO

59 COMENTARIO Durante o periodo expulsivo, as forgas uterinas de expulsao devem somar-se aos "puxos". Despertada a vontade de impelir o feto contra o assoalho perineal, faz a paciente 2 ou 3 esforgos realizando a manobra de Valsalva durante 15-30 segundos, de forma a aumentar a pressao exercida pelos musculos abdominais e, assim, auxiliar a expulsao. Essa agao voluntaria, se mal executada, pode retardar o periodo expulsivo, razao pela qual deve o obstetra orienta-la. Caso efetuada durante o perfodo de dilatagao ou no pre-parto, essa "forga" e ineficiente e leva a exaustao da parturiente. Alem disso, durante e apos o secundamento nao tern sentido, pois nao reduzira o tempo de dequitagao ou o sangramento.

60 COMENTARIO O tempo de evolugao deste parto mostrou-se normal, ou ate menor que o normal. O perfodo expulsivo e considerado prolongado quando dura mais de 2 horas, e geralmente, em primfparas, ele dura ate 1 hora. Portanto, esta evolugao do parto descrita pode ser considerada normal.

61 COMENTARIO A amniotomia, dentre as opgoes acima, e a unica que pode ser praticada na situagao descrita, devendo ser efetuada estando a paciente inegavelmente em trabalho de parto. A sua pratica rotineira e, porem, condenada por muitos autores, uma vez que a integridade das membranas confere fator de protegao ao concepto. Nao devemos entender, como sugere o enunciado da questao, que, em todas as pacientes em trabalho de parto, mesmo que adiantado, ela deva ser praticada. Analisando as demais altemativas, percebemos que a opgao (a) esta incorreta, pois a compressao do fundo uterino e condenada neste perfodo por ser infrutffera e desnecessaria, ja que nao existe a dilatagao total (10cm); as opgoes (c) e (d) abordam atitudes proprias para o proximo perfodo (expulsivo); em relagao a opgao (e), a administragao de ocitocina nao parece ser benefica, ja que as contragoes sao descritas como "adequadas", e a episiotomia, caso necessaria, so devera ser praticada quando o polo cefalico distender moderadamente o perfneo.

6 2 COMENTARIO A situagao, a apresentagao, o ponto de referenda e a linha de orientagao fetais sao elementos da estatica fetal que estao sempre inter-relacionados. Seguindo a ordem apresentagao - ponto de referenda - linha de orientagao, as diversas combinagoes possfveis sao: 1) cefalica fletida - lambda - sutura sagital; 2) cefalica defletida de 1 o qrau (ou de bregma) - breqma - sutura sagitometopica; 3) cefalica defletida de 2o grau (ou de fronte) - glabela - sutura metopica; 4) cefalica defletida de 3o grau (ou de face) - mento - linha facial; 5) pelvica - sacro (crista sacrococcfgea) - sulco intergluteo; 6) cormica - acromio - dorso.
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6 3 COMENTARIO O trabalho de parto pode ser considerado uma sfndrome, de forma que os elementos que o compoem nao possuem isoladamente valor absoluto. No entanto, o conjunto destes o diagnosticam. Para tanto, devem estar presentes: apagamento e dilatagao do colo, formagao da bolsa das aguas e contragoes uterinas ritmadas, dolorosas e com f reqiiencia de pelo menos 2 em 10 minutos. A passagem do maior diametro da apresentagao pelo estreito superior da bacia configura a insinuagao, nao influenciando no diagnostico do trabalho de parto. O edema do colo uterino tambem nao faz parte deste diagnostico. Por fim, a ausencia de contragoes uterinas e igual a ausencia de trabalho de parto.

64 COMENTARIO De acordo com a maioria dos autores da escola francesa, a variedade de posigao mais frequente na insinuagao e a OEA (correspondendo a 65% dos casos). Em 32% dos casos, ocorre insinuagao em ODP. As OEP e ODA sao raras e respondem pela quase totalidade dos casos restantes. A escola inglesa acredita que, no momento da insinuagao, a variedade de posigao mais frequente e a OET (a cabega se insinuaria em variedade de posigao transversa). Como nao ha esta opgao na questao, a resposta correta e, sem duvida, a opgao (e).

65 COMENTARIO As dores iniciais do trabalho de parto sao do tipo visceral e, portanto, de localizagao imprecisa, ocorrendo durante as metrossfstoles e sendo decorrentes da dilatagao do colo uterino e de seu peritonio. Os impulsos dolorosos oriundos do corpo, segmento inferior e colo do utero percorrem os plexos hipogastricos inferior, medio e superior, ascendem paralelamente a cadeia latero-vertebral do simpatico e alcangam as raizes dorsais da medula atraves dos ramos comunicantes brancos, na altura dos segmentos T10 a L1. A dor somatica, por sua vez, surge com a compressao do perfneo pela apresentagao e, portanto, e propria do perfodo expulsivo. A inervagao sensitiva do canal do parto e fornecida pelo nervo pudendo interno, formado pelas rafzes do 2o, 3oe4o nervos sacrais. Pelo exposto, percebemos que nao existe alternativa correta dentre as opgoes listadas. SEM RESPOSTA

^ _ _ _ _ ^ _ _ ^ _ _ _ Os pianos paralelos de DeLee designam as diferentes alturas da escavagao pelvica, sendo utilizados para determinar em que 6 6 COMENTARIO ponto da bacia encontra-se o vertice da apresentagao. O piano de referenda (ou piano 0) situa-se ao nfvel do diametro biespinha ciatica (ou linha interespinhosa), de forma que, para cada 1 cm acima ou abaixo deste piano, a altura e expressa como -1 ou +1, respectivamente. Outro sistema de

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pianos imaginarios e o de Hodge: o 19 passa pela borda superior do pubis e pelo promont6rio; o 2B corresponde a borda inferior do pubis; o 3a e tracado nasespinhasciaticas ;eo4 s partedapontadococcige econfunde-se com oassoalhopelvico.

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6 7 COMENTARIO O diagnostics do ini'cio do trabalho de parto deve serfeito mediante a constatacao de uma serie de elementos simultaneamente presentes, o que denomina-se "sindrome do trabalho de parto". Os mais importantes sao: 1) contragoes uterinas rftmicas, com freqiiencia de no minimo duas em 10 minutos e duragao de 50 a 60 segundos, dolorosas e que se propagam por todas as partes do iitero; 2) colo apagado e dilatado para 2 cm, nas primi'paras, e semi-apagado e com 3cm de dilatagao, nas multi'paras; 3) formagao da bolsa das aguas; e 4) perda do tampao mucoso. A altura da apresentagao nao deve ser considerada neste diagnostico.

68 COMENTARIO A figura da questao demonstra que o lambda (pequena fontanela) esta voltado para o lado esquerdo da mae e para cima. Isto indica que o occipital esta nesta regiao, correspondendo a variedade de posigao occfpito-esquerda anterior (OEA).

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COMENTARIO Tendo como base seu processo de formagao, a hipertonia uterina classifica-se em:

1) sobredistensao: O volume intra-uterino e excessivo, mas nao foi acompanhado pelo crescimento da massa miometrial; nestes casos, as fibras musculares uterinas encontram-se distendidas ao maximo, nao se adaptando mais as variagoes de comprimento. Como fatores causais, podemos citar: polidramnio, gemelaridade e macrossomia fetal. 2) incoordenagao: Nesta forma, diferentes partes do iitero contraem-se e sofrem relaxamento descoordenadamente. Assim, a pressao intra-uterina nunca atinge o nfvel do tonus normal, pois sempre que uma area relaxa, ha outra se contraindo. 3) taquissistolia: Como os intervalos entre as contragoes estao encurtados, nao ha tempo para que a musculatura uterina relaxe e atinja seu tono primario; dessa forma, este nunca e alcangado, pois o relaxamento e interrompido pela proxima contragao. 4) Autentica: Tambem chamada de essencial, nao pode ser explicada por nenhum processo descrito anteriormente. Esta associada comumente a infusao maciga de ocitocina ou ao descolamento prematuro da placenta.

7 0 COMENTARIO Considerando-se o mecanismo da contragao uterina, varios grupos de substancias sao capazes de agir como tocolfticos: 1 j estimuladores dos receptores b-adrenergicos (salbutamol, terbutalina, e ritodrina); 2) inibidores da sfntese e liberagao das prostaglandinas (indometacina); 3) bloqueadores da liberagao da ocitocina (atosiban); e 4) bloqueadores dos canais de calcio (nifedipina). A atropina nao exerce fungao de inibigao da contragao uterina.

71 COMENTARIO A paciente parece apresentar uma discinesia uterina, uma vez que as contragoes, embora com frequencia normal, possuem pouca intensidade, tornando-se ineficazes. Esta condigao pode ser corrigida por: decubito lateral, administragao de ocitocicos, amniotomia e analgesia. A gestante nao e idosa (28 anos) e o caso nao esta definido como trabalho de parto prolongado. O quadro nao e de taquissistolia, sendo normal a frequencia de 4 contragoes uterinas neste perfodo do parto. Se indicarmos a amniotomia neste caso, nao e por risco de "meconio intraparto", mas sim para auxiliar na coordenagao das contragoes. O vfcio pelvico, ou melhor, a desproporgao cefalo-pelvica, evolui com parada da descida da apresentagao, mas nao com interrupgao da dilatagao do colo.

7 2 COMENTARIO Estao todas as opgoes erradas, porque quando a sutura sagital se aproxima do pube ou do sacro, deixando de ficar no centra do canal do parto, ocorreu assinclitismo. Nao ha esta opgao aqui.

73 COMENTARIO A inversao do gradiente e uma discinesia uterina do tipo qualitativa, caracterizando-se pelo predomfnio da atividade do istmo sobre a do corpo. Quando total, afeta os tres componentes do trfplice gradiente descendente (TGD), de forma que as contragoes propagam-se para cima (ondas ascendentes) e sao mais fortes e duradouras no istmo do que nas porgoes mais superiores do iitero. Neste caso, as metrossi'stoles sao totalmente ineficientes para dilatar o colo e, na realidade, tendem a fecna-lo, muito embora possam ser tao intensas quanto as do parto normal. Em alguns casos, porem, somente urn ou dois dos constituintes do TGD encontram-se alterados, sendo a inversao dita parcial.

74 COMENTARIO De acordo com o exame obstetrico realizado na paciente em questao, a altura da apresentagao (no caso, o polo cefalico) encontrava-se cerca de 1 cm abaixo do diametro biespinha ciatica (ou linha interespinhosa), que pertence ao estreito medio. Como a distancia entre o vertice da apresentagao e o piano biparietal (o maior piano perpendicular a linha de orientagao) e menor do que a distancia entre o estreito medio e o superior, podemos concluir que, se o vertice esta abaixo do estreito medio, conseqiientemente o piano biparietal esta localizado inferiormente ao estreito superior. E por isso que dizemos que, quando o vertice da apresentagao atinge o piano 0 de DeLee (situado no nfvel do estreito medio), a maior circunferencia da apresentagao ja transpos o estreito superior da bacia, ou seja, houve insinuagao - opgao (e) correta. A alternativa (b) esta errada, pois a paciente nao entrou no hospital no perfodo expulsivo, uma vez que este so tern ini'cio quando a dilatagao do colo esta completa (no caso, a dilatagao cervical era de apenas 7 cm). De forma contraria ao exposto na opgao (c), o movimento rotacional realizado pela apresentagao foi de 135, porque o ponto de referenda fetal deslocou-se da articulagao sacroilfaca (ODP) ate o pubis, local de apoio para a deflexao cefalica.

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7 5 COMENTARIO A flexao da cabega fetal e o movimento complementar que permite a reducao dos diametros da apresentagao. Ocorre pela impulsao das contragoes uterinas obrigando que a cabega sofra movimento de bascula. Como consequencia da flexao, o diametro occipito-frontal (12cm)esubstituidoporoutromenor, o subocci'pito-bregmatico (9,5 cm).

7 6 COMENTARIO Nas apresentagoes pelvicas, o diametro bitrocanteriano (o maior dos diametros da pelve fetal perpendiculares a linha de orientagao materna) geralmente posiciona-se sobre urn dos diametros oblfquos do estreito superior da bacia. A medida que as contragoes uterinas progridem, o polo pelvico vai descendo ate o estreito inferior, ocorrendo simultaneamente uma rotagao interna de 45, o que e de fundamental importancia na etapa de desprendimento, uma vez que orienta o facillimum de flexao do tronco fetal (que e latero-lateral) em relagao ao diametro antero-posterior da bacia - altemativa (b) correta. Ao contrario do exposto na opgao (a), o desprendimento da cabega fetal nas apresentagoes cefalicas fletidas ocorre mediante urn movimento de deflexao, sendo o ponto de apoio (hipomoclio) a smfise piibica. Ja no parto da cabega derradeira, esta sofre desprendimento estando totalmente flexionada - opgao (c) incorreta.

7 7 COMENTARIO Vimos inumeras vezes que o termo insinuagao e utilizado para designar a passagem do maior diametro transverso da apresentagao atraves do estreito superior da bacia. Na pratica, diz-se que a cabega esta insinuada quando o ponto de maior declive da apresentagao atinge o nfvel das espinhas ciaticas (ou piano 0 de DeLee).

7 8 COMENTARIO Como a distancia entre o vertice da apresentagao cefalica fletida e o piano biparietal (onde encontra-se a maior circunferencia perpendicular a linha de orientagao) e menor do que a distancia entre o estreito medio e o superior, podemos concluir que, se o vertice esta abaixo do estreito medio, obviamente o piano biparietal esta localizado inferiormente ao estreito superior. E por isso que dizemos que, quando o vertice da apresentagao atinge o piano 0 de DeLee (situado no nfvel do estreito medio e correspondendo ao 3 piano de Hodge), a maior circunferencia da apresentagao (situada no piano biparietal) ja transpos o estreito superior da bacia, ou seja, houve insinuagao.

7 9 COMENTARIO Em obstetrfcia, dizemos que a onda de contragao do trabalho de parto normal possui triplo gradiente descendente: as metrossfstoles iniciam-se, sao mais intensas e tern maior duragao nas partes mais altas do utero do que nas baixas. Como todas as regioes do orgao relaxam ao mesmo tempo, a pressao intra-uterina atinge o tonus normal entre as contragoes, evitando a ocorrencia de hipertonia. Todo este processo contratil origina-se em dois marca-passos, cada qual situado proximo a implantagao tubaria correspondente, caracterizando urn funcionamento autonomo do utero.

8 0 COMENTARIO Nas apresentagoes cefalicas, o mento fetal pode localizar-se bem pr6ximo a face anterior do torax ou dela afastar-se em diferentes graus de extensao. No primeiro caso, teremos as apresentagoes cefalicas fletidas, enquanto que, no segundo caso, estaremos diante das apresentagoes cefalicas defletidas: de 1s grau (ou de bregma), de 2- grau (ou de f ronte) e de 3s grau (ou de face). Nas apresentagoes defletidas de 1 f i grau, a fontanela bregmatica aloca-se no centra do estreito superior, de forma que a linha de orientagao passa a ser representada pelas suturas sagital e metopica e o ponto de referenda fetal pela porgao anterior do bregma.

81 COMENTARIO Posigao fetal corresponde a relagao do dorso do feto com o lado direito ou esquerdo da mae. Diz-se que a posigao e esquerda quando o dorso esta a esquerda, assim como o contrario. As outras opgoes estao corretas.

8 2 COMENTARIO Inicia-se o segundo periodo do trabalho de parto, ou periodo expulsive quando a dilatagao da cervice atingiu o seu maximo (10cm), sejam quais forem os outros fatores presentes, como altura da apresentagao, posigao ou freqiiencia de contragoes. No caso descrito, a insinuagao, as contragoes e tudo o mais encontram-se dentro da normalidade, correspondendo ao esperado no periodo expulsivo do parto.

8 3 COMENTARIO Insinuagao e o termo empregado para designar a passagem do maior diametro transverso (ou da maior circunferencia) da apresentagao atraves do estreito superior da bacia. Segundo DeLee, deve-se utilizar o diametro biespinha ciatica ou linha interespinhosa como piano de referencia "0" (zero). Quando o piano de maior declive da apresentagao (vertice) atinge o piano 0 de DeLee, a cabega insinuou-se. Portanto, se a parte mais baixa do polo cefalico ultrapassa em 1cm o piano "0", a altura e +1 e, portanto, a cabega encontra-se insinuada.

_ 4 _ COMENTARIOA avaliagao do bem estar fetal durante o parto deve ser feita pela ausculta intermitente dos batimentos cardiadfts fetais antes, durante 8_ _ _ _ _ _ _ _ _ e depois de peb menos duas contragoes uterinas, ja que assim poderemos verificar a presenga de desaceleragoes e bradicardias que poderiam indicar sofrimento fetal agudo. Esta e a opgao correta nesta questao. O uso de ocitocina esta realmente indicado nos casos de contragoes inadequadas e hipoatividade uterina, mas a dose fisiologica deste medicamento e de 1 a 8 mUl/min e nao de 20 mUl/min. A amniotomia realizada com a apresentagao flutuante tern alto risco de prolapso do cordao umbilical e, atualmente, aconselha-se nao realiza-la durante o trabalho de parto, pois nao parece haver vantagens neste procedimento em partos de evolugao normal. O forcipe de ali'vio e aquele realizado quando o bebe esta quase nascendo, apenas para abreviar o periodo expulsivo. Quando o feto esta no piano 0 de DeLee este e urn forcipe medio, no limite do forcipe alto, sendo urn procedimento de excegao.

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85 COMENTARIO Por definigao, as contragoes de Braxton-Hicks sao aquelas que ocorrem antes de iniciado o trabalho de parto, sendo resultantes da soma de metrossistoles assincronicas e parcialmente propagadas. Afreqiiencia de tais contragoes e baixa, embora aumente progressivamente a medida que a gestagao aproxima-se do termo. O tonus uterino varia de 3 a 8mmHg entre as contragoes, as quais sao indolores e podem ser percebidas pela gestante. Entretanto, nao sao coordenadas o suficiente para apresentarem triplice gradiente descendente, o que impossibilita o desencadeamento e progressao do trabalho de parto.

8 6 COMENTARIO Nas apresentagoes cefalicas fletidas, o feto desprende-se preferencialmente na variedade de posigao occi'pito-pubica, uma vez que o movimento de deflexao acompanha melhor a curvatura do canal de parto quando o suboccipital esta localizado sob o pubis. Assim, estando o polo cefalico insinuado numa variedade de posigao obliqua posterior (e, portanto, a 45g do promontorio), este devera realizar urn movimento rotacional de 135s para que seu desprendimento ocorra na variedade de posigao occfpito-pubica.

8 7 COMENTARIO A manobra de Leopold-Zweifel e uma forma de sistematizagao da palpagao abdominal, com o objetivo de se avaliar os pontos da estatica fetal. E dividida em 4 tempos: 1) Primeiro tempo: Delimitagao do fundo uterino, realizada atraves de sua palpagao com ambas as maos. Na maior parte das vezes, percebe-se af o polo pelvico, que se caracteriza por ser mais volumoso, pouco n'gido e menos regular que a cabega do feto. 2) Segundo tempo: Com o deslizamento das maos do fundo uterino em diregao ao polo inferior do utero, procura-se sentir o dorso fetal e a regiao das pequenas partes fetais, que sao os bragos e as pernas (no caso descrito, estao para a direita). O dorso e uma regiao resistente e contfnua. 3) Terceiro tempo: Procuramos sentir a mobilidade do polo que se apresenta em relagao ao estreito superior da bacia. Apreende-se a apresentagao entre o polegar e os dedos e imprime-se movimentos laterals. Se a apresentagao nao estiver encaixada, sera palpado urn corpo movel, geralmente a cabega fetal. Se estiver encaixada, a mobilidade e pequena. 4) Quarto tempo: O examinador fica de frente para o dorso dos pes da gestante e, com a ponta dos dedos, exerce pressao em diregao ao eixo da entrada pelvica. Procura-se sentir a apresentagao, bem como seu grau de penetragao na pelve e de flexao.

8 8 COMENTARIO 0 ponto de reparo mais f requentemente utilizado para a execugao do bloqueio troncular do nervo pudendo interno e a espinha ciatica. Entretanto, o bloqueio deste mesmo nervo tambem pode ser feito (como preconizou King) no canal de Alcock, utilizando-se como reparo a tuberosidade isquiatica (ponto 2 de King).

8 9 COMENTARIO Insinuagao corresponde a passagem do maior diametro transverso da apresentagao atraves do estreito superior da bacia. Clinicamente, diagnostica-se a insinuagao quando o piano de maior declive da apresentagao atinge o nfvel das espinhas ciaticas, ja que a distancia entre este ponto e o maior dicimetro da apresentagao e menor que a distancia entre o estreito superior da bacia e as espinhas ciaticas. Segundo DeLee, deve-se utilizar o diametro biespinha ciatica ou linha inter espinhosa como piano de referenda "0" (zero).

9 0 COMENTARIO Estando o polo cefalico a direta e posteriormente localizado, seu desprendimento em OP requer uma rotagao de 135 pelo mesmo (note que, na posigao ODP, o polo cefalico esta a uns 45 do sacro). O feto desprende-se, preferencialmente, na variedade de posigao occfpitopubica, mesmo que tenha se insinuado com o occipital em posigao posterior. Isto ocorre porque, mecanicamente, e mais facil a cabega fletida defletirse com o suboccipital situado abaixo do pubis.

91 COMENTARIO O conhecimento dos pontos de referenda fetais e maternos nos permite o diagnostico da variedade de posigao. Os pontos de referenda fetais variam de acordo com a apresentagao: nas fletidas, o lambda; nas defletidas de primeiro grau, a extremidade anterior do bregma; nas defletidas de segundo grau (fronte), a glabela ou raiz do nariz; nas defletidas de terceiro grau (face), o mento; nas pelvicas, a crista sacrococcfgea. A observagao da linha de orientagao tambem e indispensavel, pois nos permite acompanhar os movimentos da apresentagao durante o trabalho de parto. Ela tambem varia de acordo com a apresentagao: sutura sagital na fletida, sutura sagital e metopica na defletida de primeiro grau, sutura metopica na de fronte, linha facial na de face, e sulco intergluteo na pelvica.

9 2 COMENTARIO A manobra de Bracht tern como objetivo a Jjberagao das espaduas e da cabega derradeira no parto com apresentagao pelvica, consistindo na apreensao do polo pelvico com ambas as maos e, respeitando-se a lordose, leva-se o dorso fetal contra a sfnfise pubica, contornando* a (sem exercer tragao). Terminada a manobra, o feto como que repousa sobre o ventre materno.

9 3 COMENTARIO A episiotomia e praticada no final do perfodo expulsive pouco antes do desprendimento, no momento em que a cabega do concepto nao esta distendendo o peri'neo excessivamente. Quando o procedimento e realizado, ja houve comprometimento musculo-aponeurotica e so a pele encontra-se Integra.

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J J J AREA DE TREINAMENTO MEDCURSO - COMENTARIOS

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O trabalho de parto ativo e didaticamente dividido em 4 pen'odos: dilatagao, expulsao, secundamento e aquele que se inicia apos o descolamento da placenta e estende-se ate 1 hora apos. O secundamento corresponde ao descolamento e expulsao da placenta e membranas ovulares. Geralmente, ocorre entre 5 e 30 minutos apos o periodo expulsive mas, usualmente apos 2 a 3 contragoes uterinas, a placenta ja esta descolada. Portanto, se o delivramento se da entre 10 e 30 minutos dizemos que ele e retardado.

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COMENTARIO

Apos diagnosticarmos a apresentagao e a posigao, devemos atentar para a variedade de posigao, a qual se define como a relagao dos pontos de referenda materno e fetal. Sao pontos de referenda maternos: o pubis, as eminencias fleopecti'neas, as extremidades do diametro transverso maximo, a sinostose sacroili'aca e o sacrq. Os pontos de referenda fetais variam de acordo com as apresentagoes: lambda nas cefalicas fletidas (O), extremidade anterior do bregma nas defletidas de 1 grau (B), glabela nas defletidas de 2 grau (N), mento nas de 3 grau (M), crista sacrococci'gea nas apresentagoes pelvicas (S) e acromio na apresentagao cormica (A). A nomenclatura obstetrica emprega letras para designar de forma exata a situagao, a apresentagao, a posigao e a variedade de posigao, nos permitindo ter conhecimento preciso da estatica fetal. A variedade de posigao OIEA, portanto, nos informa que a apresentagao e de occipital (O) e que o lambda (ponto de referenda fetal) esta em correspondencia com o estreito superior a esquerda (E) e anteriormente (A). De acordo com autores franceses, 65% das insinuagoes acontecem em OEA e 32% em ODP. As insinuagoes em OEP e ODA sao raras. Entretanto, a escola inglesa defende que a cabega sofre encaixamento mais comumente na variedade de posigao transversa(OET). '

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COMENTARIO

9 6 COMENTARIO Com fins de preservar a integridade dos tecidos maternos e de evitar a f rouxidao irreversfvel do assoalho pelvico, executa-se a episiotomia. O momenta ideal para realiza-la deve ser aquele antes que a apresentagao distenda acentuadamente o perfneo e leve ao comprometimento significativo dos pianos musculo-aponeuroticos profundos. Ela pode ser mediana, medio lateral (a mais praticada) ou lateral. A mediana e mais fisiologica e apresenta melhores resultados em relagao a dor pos-operatoria e dispaurenia, embora exista maior risco de extensao para o esffncter anal. Os musculos seccionados na medio-lateral, do piano superficial para o profundo, sao o bulbo-cavernoso, transverso superficial do perfneo, transverso profundo do permeo e puborretal, uma das porgoes do elevador do anus.

97 COMENTARIO Na apresentagao cormica, p feto esta em posigao transversa, de modo que seu eixo major nao coincide com a coluna vertebral materna. Neste caso, devemos eleger a cesariana como procedimento de escolha, tanto de urgencia como eletivo, ou seja, estando ou nao presente o trabalho de parto.

9 8 COMENTARIO Por definigao, a situagao fetal consiste na relagao entre os grandes eixos longitudinals fetal e uterino. Se esses eixos forem paralelos entre si, a situagao sera longitudinal; se perpendiculares, a situagao e dita transversa. A primeira ocorre em 99,5% dos casos.

99 COMENTARIO Assim como assinalado na primeira opgao, o deciibito dorsal provoca uma diminuigao da perfusao placentaria, sendo a posigao ideal para a gestante o deciibito lateral (preferencialmente esquerdo), que aumenta a intensidade e diminui a frequencia das metrossfstoles. A segunda opgao esta incorreta, visto que a inf usao de ocitocina nada tern a ver com o estado de hidratagao materna, apesar de exigir monitorizagao intensiva da vitalidade fetal.

1 0 0 COMENTARIO O polo cefalico pode apresentar-se fletido, com o mento proximo a face anterior do torax, ou dele se afastar em graus variados de extensao, caracterizando as apresentagoes cefalicas defletidas. Na apresentagao cefalica fletida, o subocciptobregmatico e o diametro de insinuagao, enquanto que, nas defletidas de 3o grau, temos o submentobregmatico (ou hiobregmatico). A apresentagao defletida de primeiro grau corresponde a de bregma, na qual a cabega loca a fontanela bregmatica no centro do estreito superior. Tern por linhas de orientagao as suturas sagital e metopica e por ponto de referenda a porgao anterior do bregma. E a mais incidente das apresentagoes defletidas (0,6%). A apresentagao defletida de segundo grau e tambem conhecida como apresentagao de fronte, e ocorre quando a cabega loca a regiao frontal no centro do estreito superior. Ela pode ser encontrada transitoriamente, no infcio do parto, transformando-se em defletida de primeiro grau ou fletida, por flexao, ou em defletida de terceiro grau, por extensao. E a mais rara das defletidas (0,05 a 0,1 %). A apresentagao de face (ou defletida de terceiro grau) corresponde aquela em que o feto esta com a cabega em extensao maxima e, apoiando o occipital no dorso, fica a face voltada para o canal de parto. Incide em aproximadamente 0,2 a 0,3% dos partos. Nessa situagao, o ponto de referenda do feto e o mento (M). A incidencia das variedades de posigao, nas apresentagoes de face, conserva a mesma ordem observada para as cefalicas fletidas, apenas com a particularidade de serem duplamente opostas, em virtude de seu antagonismo. Assim, as OET, quando defletidas, serao, naturalmente, MDT. As mentopubicas sao as apresentagoes de desprendimento, sendo as mentossacras raras, mesmo na variedade de posigao mento-posterior. Dentre as causas dessas apresentagoes cefalicas anomalas, podemos citar condigoes peculiares ao ovo e alteragao na insinuagao (vfcio pelvico, multiparidade, tumoragoes previas, placentagao baixa, anomalias congenitas da cabega fetal, deformagao do pescogo fetal .meningocele e polidramnia).