CICLO MENSTRUAL

I-INTRODUO

Em um dado momento na vida de uma menina, os hormnios sexuais so produzidos e se tornam capazes de estimular o endomtrio e induzir a primeira II - CONTROLE HIPOTLAMOmenstruao: a menarca. Com isso, um novo perodo, que chamamos de fase reprodutiva ou menacme, HIPOFISRIO DO CICLO MENSTRUAL inaugurado na vida da mulher. A fase reprodutiva dura em torno de 37 anos e termina com a ltima O crtex cerebral mantm o indivduo em contato menstruao, conhecida como menopausa. com o meio externo, fonte inesgotvel de estmulos. O sistema lmbico, representado pelo corpo A menstruao definida como um sangramento amigdalide, hipocampo, ncleos talmicos e formagenital peridico, porque se manifesta aproximada- es mesenceflicas, tem como funo captar os esmente uma vez por ms, e temporrio, porque comea tmulos registrados pelo crtex e transmiti-los ao com a menarca e termina com a menopausa. O ciclo hipotlamo. Desta forma, estmulos ambientais pomenstrual tem uma durao que varia de 24 a 35 dias dem alterar a periodicidade dos ciclos menstruais ou em 90% das mulheres. Aps a menarca, em um pero- mesmo inibir ou estimular a ovulao. do de 5-7 anos, o ciclo menstrual progressivamente se regulariza e encurta at alcanar o padro definitivo. E bem conhecido que o hipotlamo coordena a dinAps os 40 anos o ciclo tende a mudar de padro, mica do ciclo menstrual. O hormnio liberador de assumindo novamente um perfil irregular. A durao gonadotrofinas (GnRH), secretado de forma pulstil, habitual da menstruao de 4 - 6 dias, podendo corresponde ao estmulo inicial para a secreo de variar de 2 ou at 8 dias de durao em algumas mu- gonadotrofinas hipofisrias e subsequente estmulo lheres. O volume menstrual normal de 30ml, sendo atividade ovariana. que maior que 80ml considerado anormal. As alteraes ovarianas durante o ciclo menstrual O fluido menstrual composto por clulas dependem completamente dos hormnios gonadoautolisadas, exudato inflamatrio, hemcias e enzimas trficos ou gonadotrofinas - o hormnio folculo proteolticas. estimulante (FSH) e o hormnio luteinizante (LH). Estas substncias so produzidas pelas clulas beta O ciclo menstrual, de uma forma didtica, pode ser ou basfilas da adenohipfise em resposta ao GnRH. dividido em fases folicular, de ovulao e ltea, alte- Sabemos que o GnRH chega na hipfise pelo sisteraes estas que ocorrem no ovrio, rgo essencial ma venoso porta-hipofisrio. na conduo de todo o processo. interessante observarmos que a secreo do GnRH Na vida embrionria, o nmero mximo de clulas deve ser pulstil para ser efetiva. Caso a estimulao germinativas (contidas nos folculos ovarianos) da adeno-hipfise fosse contnua (nveis sricos alcanado em torno da 16a a 20a semana: 6 a 7 mi- mantidos de GnRH) haveria uma inibio da produlhes. Estes ocitos permanecem estacionados no o das gonadotrofinas. Assim, condies que inestgio diplteno da prfase I da meiose. Antes do terferem com essa pulsatilidade iro romper o eixo nascimento um grande nmero de folculos nos quais hipfise-ovariano e acarretar distrbios no ciclo os ovcitos no entraram no processo de meiose, menstrual. Entre estas, pode-se, destacar a influncia da atividade fsica e exerccios, demandas emocisofre atresia. onais e estresse, necessidades nutricionais e dieta. No recm nascido, o nmero de folculos cerca de 2 O GnRH possui uma meia-vida muito curta, em virmilhes e na puberdade em torno de 400 mil. Como tude da rpida clivagem proteoltica. somente um ovcito liberado em cada ciclo, um total de 450 sero expulsos durante todos os anos A prolactina, um hormnio produzido pelas clulas

reprodutivos da vida de uma mulher. Sendo assim, a maioria dos folculos, com seus respectivos ovcitos, no vinga e sofre atresia.

acidfilas ou alfa da adenohipfise, possui um efeito inibitrio sobre a ao cclica do FSH e LH, o que pode afetar o equilbrio endcrino e causar amenorria e anovulao. Este fato ocorre no perodo de lactao, onde observamos uma inibio da ovulao e consequente amenorria, devido aos altos nveis de prolactina. Dentre os neurotransmissores envolvidos no controle do eixo hipotalmico-hipofisrio, vale a pena destacar a norepinefrina e o catecolestrognio, que possuem efeito excitatrio na liberao de GnRH; a dopamina, que inibe a liberao de prolactina; e as endorfinas e a serotonina, que estimulam a sntese de prolactina. Os mecanimos de retroao ocorrem atravs da secreo ovariana que pode ser negativa quando diminui a secreo hipofisria ( este tipo de retroao j surge na vida intra-uterina) ou positiva quando aumenta a mesma (somente estabelece-se na poca puberal).

Ill - FASES DO CICLO MENSTRUAL

Os ovrios funcionam durante a vida fetal atravs do estmulo da gonadotrofina corinica o que pode determinar algumas vezes pequeno sangramento vaginal no recm nascido, quando esse estmulo interrompido abruptamente com o nascimento. Durante a infncia, os ovrios permanecem inativos, uma vez que no so estimulados pelas gonadotrofinas hipofisrias, hormnios ainda secretados em nveis chamados de pr-puberais. Em torno dos 9 aos 10 anos de idade, a hipfise libera de forma pulstil, o FSH e LH em quantidades progressivas, o que vai culminar com o aparecimento do primeiro ciclo menstrual entre os 11 e 16 anos de idade. Como vimos antes, este primeiro ciclo damos o nome de menarca, ltimo passo da maturao sexual da mulher. O ovrio apresenta em sua crtex cerca de 400.000 folculos. No decorrer da vida de uma mulher ocorre regresso progressiva destas estruturas, que chega ao fim aps a menopausa, quando os folculos remanescentes desaparecem.

Em pequenos folculos antrais humanos, os receptores de LH esto presentes apenas nas clulas da teca, e os de FSH nas clulas da granulosa. As clulas da teca sob estmulo do LH sintetizam androsteO ciclo ovariano pode ser dividido em duas fases: nediona e testosterona e as da granulosa convertem folicular e ltea. Na fase folicular, o feedback hormonal os andrognios em estradiol e estrona, mediante a promove o desenvolvimento ordenado de um nico atividade da enzima aromatase - dependente de FSH. folculo dominante (folculo em crescimento), que deve A medida que o folculo se desenvolve, as clulas da estar maduro no meio do ciclo e preparado para a ovu- teca expressam genes para a sntese de mais receplao. A durao mdia da fase folicular de 10 a 14 tores de LH e para a expresso das enzimas do dias, sendo este intervalo no nmero de dias respon- citocromo P450, visando sntese de andrognios. svel pela maioria das variaes na durao total do As clulas da granulosa, com o crescimento e a prociclo. A fase ltea compreende o perodo entre a ovu- liferao, aumentam os receptores de FSH e a exlao e a menstruao, e tem um nmero de dias rela- presso da enzima aromatase, aumentando o nvel tivamente fixo, em tomo de 14.O diagrama abaixo ilus- estrognico na circulao e no lquido folicular. tra as fases de cada ciclo. Esses estrognios produzidos ficam concentrados no lquido antral e formam um microambiente dentro do folculo favorvel ao crescimento e nutrio contnuos. Tanto o FSH quanto os prprios estrognios locais estimulam a produo de mais estradiol, aumentam a sntese e expresso de receptores de FSH e promovem a diferenciao das clulas da granulosa. As clulas da granulosa tambm produzem peptdios em resposta ao FSH. Citamos a inibina (que inibe a produo do prprio FSH), a ativina (estimula a secreo de FSH e aumenta sua atividade no ovrio) e a folistatina que se liga ativina e suprime a atividade do FSH.
1-FASE FOLICULAR

Ao nascimento, os folculos que a criana apresenta so os primordiais. Estes so compostos por uma nica camada de clulas foliculares ou da granulosa e um ovcito, que se encontra na prfase I de sua diviso meitica (ovcito I). O primeiro estgio de crescimento folicular representado por um pequeno crescimento do vulo seguido do aparecimento de algumas camadas de clulas da granulosa, transformando o folculo de primordial para primrio. Uma parte desse desenvolvimento pode ocorrer na ausncia de estmulos das gonadotrofinas.

Decorridos alguns dias, a massa de clulas da granulosa comea a produzir, a partir dos andrognios sintetizados na teca, um lquido rico em estrognio (estradiol) que acaba afastando as clulas e criando uma pequena cavidade (antro), que depois vai se expandir. Nesta fase consideramos o folculo como antral.

clulas da granulosa, seja deslocado para ura de seus plos. O ovcito junto com sua camada de clulas da granulosa chamado de cumulus oophurus. Temos agora um folculo pr-ovulatrio. OBS: l)INTBINA-Importanteinibidor do FSH. Estimula a ao do LH na produo de andrognios pelas clulas da teca. 2) ATIVINA - Estimula a liberaode FSH na hipfise e aumenta a ao deste nos ovrios. 3) FOLISTATINA - Suprime a atividade do FSH, possivelmente por unio ativina.

2- OVULAO

Chamamos de ovulao a ruptura do folculo maduro com liberao do ovcito que ser colhido pela extremidade dilatada da tuba uterina. De forma geral, somente um ovcito liberado de cada vez. Na situao de dois ou mais serem expulsos pelo ovrio, e posteriormente fecundados, o resultado ser a prenhez mltipla. A ovulao resultado da digesto enzimtica das paredes do folculo que se inicia em um local chamado de estigma folicular. Sabemos que o LH, o FSH e a progesterona estimulam a atividade destas enzimas proteolticas.

A fase folicular ou proliferativa inicia-se no primeiro dia de sangramento menstrual e termina no incio da onda de gonadotrofinas do meio do ciclo. Ao final da fase ltea do ciclo anterior, um aumento do FSH observado durante os primeiros dias da fase folicular. Este o sinal para que os folculos que se encontram em um pool capaz de responder ao estmulo do FSH iniciem o crescimento mais acelerado. Quinze ou mais folculos so recrutados a cada ciclo. O efeito inicial deste aumento de FSH a proliferao de clulas da granulosa (ou foliculares) que d origem a um nmero maior de camadas de clulas, formando uma "massa" compacta em torno do ovcito. Enquanto isso, clulas intersticiais em torno do folculo comeam a se diferenciar em uma nova camada, as clulas da teca. Estas se dividem em uma regio interna e externa. Sabemos que as clulas da teca so capazes de sintetizar andrognios. O ovcito em crescimento secreta uma substncia rica em glicoprotenas, a zona pelcida, que o separa das clulas granulosas circunjacentes. o folculo prantral.

importante termos em mente que o fenmeno de ovulao no ocorre sem a presena do LH. Este hormnio aumenta sua taxa de secreo cerca de 2 dias, com um pico em torno de 16 horas antes da ovulao. Isto ocorre porque os nveis de LH se elevam em resposta ao aumento da secreo de Entretanto, medida que os nveis estrognicos so- estrognio durante a fase folicular ovariana (feedback bem, os nveis circulantes de FSH tendem a cair de- positivo). O folculo atinge sua produo estrognica vido ao feedback negativo sobre o eixo hipotalmico- mxima entre 24 e 36 horas antes da ovulao, com concentrao perifrica suficiente para desencadear hipofisrio. o processo de retrocontrole positivo que vai deterAt esse momento o folculo est assim organizado; minar o pico de LH. Uma camada externa (teca externa e teca interna), uma massa compacta de clulas foliculares (ou da Desta forma o pico de estrognio, no meio do ciclo granulosa) circundando o folculo e o surgimento menstrual, seguido de um pico de LH, o que causa de uma espcie de lago rico em estradiol no meio das um aumento drstico das concentraes locais de clulas da granulosa, que vo sendo "empurradas"... prostaglandinas e enzimas proteolticas na parede do folculo e rpido aumento de seu volume. H tamAps cerca de uma semana, um dos folculos come- bm, junto com o pico de LH, um aumento da secrea a crescer em detrimento dos outros, que se tor- o de FSH. nam atrsicos em virtude da queda do FSH. Acredita-se que o folculo que "vinga", chamado de domi- A interao do FSH com os estrognios tambm nante, aquele capaz de produzir um microambiente aumenta o nmero de receptores de LH no folculo mais estrognico por apresentar maior atividade da dominante. O LH age de forma adicional nas cluenzima aromatase, que lhe permite uma produo las da teca e granulosa tornando-as secretoras de maior de estradiol, um maior nmero de receptores progesterona, hormnio que comea a ser produde FSH e, paralelamente, passa a expressar recepto- zido em torno de 24 horas antes da ovulao, se res de LH tambm nas clulas da granulosa. O elevando gradualmente. Alm da sua ao folculo dominante agora cresce sozinho enquanto facilitadora sobre o LH, a progesterona no meio os outros se tornam atrsicos. Ser ele o respons- do ciclo determina e modula a onda de FSH. O vel pela ovulao. pico de FSH ocorre entre 24 e 36 horas antes da ovulao iminente. A figura 1 evidencia as alteraCom o crescimento do folculo, o lquido produzido es cclicas no LH, FSH, estradiol e progesterona faz com que o ovcito, envolto por uma camada de em relao ovulao.

Figura 1: Mudanas cclicas nos principais hormnios ovarianos e hipofisrios durante o ciclo menstrual. A histologia endometrial tambm apresentada.

obtido atravs do LDL plasmtico circulante. A transformao do LDL responsvel pela maior parte do colesterol usado na sntese dos hormnios esterides ovarianos. Os ovrios sintetizam todas as 3 classes de esterides sexuais: estrognios, andrognios e progesterona. Apesar dos ovrios serem rgos exclusivamente femininos, a importncia dos andrognios por eles produzidos considervel, no s como precursores obrigatrios dos estrognios, mas tambm como produtos secretrios com importncia clnica bem definida na fisiologia feminina. O ovrio se diferencia do testculo devido ao seu maior arsenal enzimtico e, como consequncia, uma maior distribuio de produtos secretrios. Diferencia-se tambm das adrenais por no possuir as enzimas 21 hidroxilase e 11 B-hidroxilase, sendo incapaz de sintetizar glicocorticides e mineralocorticides (aldosterona). Praticamente todas as clulas ovarianas possuem as enzimas necessrias sntese de estradiol a partir do colesterol; no entanto, os diferentes tipos celulares do rgo contm quantidades distintas dessas enzimas fazendo com que haja diferenas entre os principais esterides produzidos em cada compartimento (clulas da teca, clulas granulosas ou foliculares e corpo lteo). O corpo lteo produz principalmente progesterona e 17 hidroxiprogesterona; as clulas da teca e do estroma, por sua vez, convertem o colesterol em andrognios (androstenediona e testosterona); as clulas da granulosa so ricas em aromatase, sendo responsveis pela sntese dos estrognios, utilizando como substrato os andrognios (principalmente a androstenediona) sintetizados na teca adjacente. A figura 2 resume as principais vias na sntese dos esterides ovarianos.

Alm disso, o pico de LH ainda responsvel pelo reinicio da meiose do ovcito, que estava parada na prfase I. Desta forma, pouco antes da ovulao o ovcito I completa a sua primeira diviso meitica, sendo convertido em ovcito II (agora uma clula haplide). O ovcito II inicia a segunda diviso de maturao, mas esta paralisada na metfase II. A diviso s se completa se houver fecundao. O ovcito expulso cercado pela sua zona pelcida, e sua poro externa envolta pela camada de clulas foliculares (corona radiata).

para o endomtrio para a implantao durante a fase ltea. Os nveis estrognicos tambm permanecem altos. Os esterides do corpo lteo (estrognio e progesterona) causam um feedback negativo ao nvel central, diminuindo a secreo de FSH e LH. A funo do corpo lteo, na ausncia de gravidez, depende da secreo contnua de LH. Caso a gestao no ocorra, a estrutura invariavelmente regride aps 12 a 16 dias e forma o corpo albicans, semelhante a uma cicatriz. Os mecanismos que determinam essa involuo so ainda pouco compreendidos. Com a regresso do corpo lteo os nveis de estrognio e progesterona caem. Esta queda, por sua vez, remove a inibio central sobre a secreo das gonadotrofinas e permite que o nveis de FSH e LH aumentem novamente e recrutem outro grupo de folculos. Se houver gravidez, a gonadotrofina corinica estimular continuamente o corpo lteo a secretar progesterona. A funo ltea essencial para a continuao da gravidez at aproximadamente 5 semanas, quando produzida progesterona em quantidades suficientes pelo tecido placentrio.

1 - ESTROGNIOS

3- FASE LTEA

A fase luteal ou secretria compreende o perodo aps a ovulao at a prxima menstruao e corresponde ao tempo de durao do corpo lteo. Aps algumas horas de expulso do vulo, as clulas da granulosa, sob ao do LH, sofrem um aumento de volume e tornam-se abarrotadas de incluses lipdicas que lhe conferem uma tonalidade amarelada. A este conjunto de clulas damos o nome de corpo lteo. O corpo lteo uma estrutura transitria, com atividade endcrina e durao de aproximadamente 14 dias. Esta estrutura secreta progesterona, que pre-

O principal e mais potente estrognio produzido pelo ovrio o estradiol. A estrona tambm produzida no ovrio, entretanto, o seu principal local de sntese nos tecidos perifricos, principalmente no tecido adiposo, atravs da converso extraglandular da androstenediona. J o estriol, que o principal estrognio encontrado na urina, produzido atravs da 16-hidroxilao da estrona. Os estrognios promovem o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundrios da mulher e causam crescimento do tero, espessamento da mucosa vaginal, tornam o muco cervical mais fino e promovem o desenvolvimento do sistema ductal mamrio.

IV - HORMNIOS ESTERIDES OVARIANOS

Os esterides ovarianos so sintetizados a partir do colesterol. O ovrio pode sintetizar o colesterol a partir do acetato ou utilizar o colesterol j formado,

2- PROGESTERONA

A progesterona o principal hormnio secretado pelo corpo lteo e responsvel pela induo da atividade secretria do endomtrio na preparao do tero para a implantao, se houver fecundao. Promove

Figura 2: As principais vias biossintticas dos hormnios ovaranos

tambm uma reao decidual no endomtrio. Outros efeitos da progesterona incluem aumento da viscosidade do muco cervical, desenvolvimento do sistema glandular mamrio e um aumento da temperatura corporal basal, de cerca de 0,3 C, que permanece durante toda a segunda metade do ciclo.

sexuais. Chamamos este padro cclico de "ciclo menstrual" ou "ciclo sexual da mulher". Descreveremos as principais alteraes apresentadas pelo endomtrio, crvix uterina, mamas e vagina durante o ciclo menstrual. As modificaes sofridas pelos ovrios j foram descritas.

3 a 5 dias, quando o endomtrio se descamou, somente uma fina e densa camada de estroma permanece (camada basal). As clulas epiteliais remanescentes so aquelas localizadas nas pores profundas das glndulas e criptas do endomtrio. Na primeira parte do ciclo, quando grandes quantidades de estrognio so produzidas, observamos uma rpida proliferao das clulas epiteliais e do estroma. Por volta de 4 a 7 dias o endomtrio j se encontra totalmente reepitelizado. Nas primeiras duas semanas do ciclo, isto , at a ovulao, o endomtrio aumenta progressivamente de espessura s custas de hiperplasia de clulas do estroma e proliferao de elementos glandulares. As glndulas, inicialmente retas e curtas, se tornam mais largas e tortuosas. Histologicamente, o padro cilndrico evolui para um padro pseudoestratificado. O estroma mantm-se compacto e denso durante todo o perodo. Raramente so observadas estruturas vasculares. Nesta fase existe, portanto, intensa atividade mittica nas glndulas e no estroma endometrial. O endomtrio que no incio da fase folicular tem aproximadamente 2mm de espessura, atinge lOmm no perodo pr-ovulatrio. Na poca da ovulao, observamos uma produo de muco fino e adstringente que se dispe por toda

3-ANDROGNIOS

1-ENDOMTRIO O endomtrio se constitui basicamente de trs camadas: A camada compacta se constitui de clulas do estroma densamente arranjadas em torno da glndulas endometriais. Esta uma camada fina e superficial. A camada esponjosa, mais espessa, contm glndulas tortuosas e dilatadas. A camada basal, que no se destaca na menstruao, tem sua vascularizao prpria e contm as pores distais das glndulas. As camadas compactas e esponjosa se destacam durante a menstruao, sendo chamadas de camada funcional.

O principal andrognio produzido pelo ovrio (clulas da teca e estroma) a androstenediona. Parte deste hormnio secretado no plasma, uma outra frao convertida em estrognios nas clulas da granulosa e uma terceira poro em testosterona no interstcio. A androstenediona tambm pode ser convertida em testosterona e estrona nos tecidos perifricos. Somente a testosterona e a diihidrotestosterona interagem com os receptores andrognicos, podendo causar em estados patolgicos virilizao na mulher.

V- CICLOS DOS RGOS GENITAIS

Os anos reprodutivos normais de uma mulher so caracterizados por alteraes rtmicas mensais nas taxas de secreo de seus hormnios, tendo como consequncia modificaes nos ovrios e rgos

1.1- Fase Proliferativa ou Folicular

No trmino da menstruao, que geralmente dura de

a extenso do canal cervical. Nesta fase encontramos teores elevados de ribonucleoprotenas, de cido ribonuclico e fosfatase alcalina nas clulas endometriais. 1.2- Fase Secretria ou Progestacional Ela corresponde segunda fase do ciclo menstrual. Neste perodo, o corpo lteo comea a produzir estrognio, e principalmente progesterona, em grandes quantidades. O estrognio proporciona proliferao celular adicional, enquanto a progesterona torna-se responsvel pelo edema do estroma e aumento da secreo das glndulas endometriais que se mostram tortuosas. O citoplasma das clulas do estroma aumenta, assim como os depsitos de glicognio (vacolos PASpositivos). Observamos tambm nesta fase uma maior vascularizao do endomtrio com os vasos assumindo uma configurao tortuosa. A fosfatase alcalina apresenta-se na luz das glndulas e o glicognio pode ser identificado nas clulas do estroma. Aproximadamente 2 dias antes da menstruao h um aumento dramtico do nmero de polimorfonucleares, que migram do sistema vascular. Essa infiltrao leucocitria anuncia o colapso do estroma endometrial e o incio do fluxo menstrual. 1.3- Menstruao Cerca de 2 dias antes do trmino do ciclo mensal, ocorre involuo do corpo lteo ovariano, com uma queda abrupta nos nveis de estrognio e progesterona. O primeiro efeito se traduz por um trmino na estimulao do endomtrio, que reduz sua espessura, seguido de espasmo dos vasos tortuosos citados acima e consequente isquemia. As prostaglandinas, em especial a PGF2 alfa, que tem potente efeito vasoconstrictor, tm sido consideradas elementos importantes na fisiopatologia do espasmo arteriolar endometrial que precede a menstruao. Como resultado, o sangue comea a brotar da camada vascular do endomtrio e reas hemorrgicas se formam em um perodo de 24 a 36 horas. Gradualmente as superfcies necrticas comeam a se separar do tero nos stios de hemorragia, determinando a menstruao.

talizao arboriforme do muco cervical (aspecto em "folha de samambaia") quando este deixado para secar sobre uma lmina. Essas propriedades da fase estrognica do ciclo so mais proeminentes quanto mais perto da ovulao. Na segunda fase do ciclo (ltea), assim como na gravidez, o muco torna-se escasso, espesso e no sofre cristalizao arboriforme.

VI - CICLO MENSTRUAL E SUAS ALTERAES

As alteraes do ciclo menstrual possuem uma nomenclatura muito usada na prtica ginecolgica e que deve ser memorizada para facilitar os estudos posteriores. Devemos ressaltar, entretanto, que h certa divergncia entre os autores. Seguimos nesse texto as definies fornecidas pelo livro Ginecologia do Professor lvaro da Cunha Bastos. Na tabela 1 (pg. seguinte) encontramos as definies de um outro livro-texto tambm referncia de concursos de Residncia Mdica. Podemos geralmente dividir as modificaes do ciclo menstrual em trs variedades principais: alteraes na durao, na quantidade e no intervalo. As alteraes na durao do ciclo so classificadas em hipomenorria, quando a menstruao dura mais de cinco dias, e hipomenorria, quando dura menos de dois dias. Referente a quantidade, definimos menorragia como uma perda grande de sangue (com cogulos) em cada perodo menstrual, que no apresenta alterao em sua durao. Na oligomenorria, o volume de sangue perdido na menstruao escasso. Quanto ao intervalo, definimos proiomenorria quando a menstruao ocorre a cada 20 a 25 dias, e polimenorria na presena de ciclos menstruais a cada 15 dias (2 menstruaes por ms). Em casos de intervalos prolongados entre os ciclos menstruais, a opsomenorria encontra-se presente quando o perodo entre as menstruaes de 35 a 40 dias e espaniomenorria quando este tempo gira em torno de dois a trs meses. importante memorizarmos alguns termos que so tambm empregados quando nos referimos a alguma desordem do ciclo menstrual: Amenorria significa ausncia de menstruao no intervalo compreendido entre a menarca e a menopausa. Na amenorria primria a mulher nunca menstruou e no fenmeno secundrio, a amenorria surge em mulheres que menstruavam normalmente. Neste ltimo caso, necessrio que a menstruao falte por, no mnimo, dois perodos consecutivos. A suspenso brusca da menstruao (geralmente por fatores emocionais) caracteriza a menstase. A dor que ocorre durante cada perodo menstrual definida como dismenorria. Metrorragia significa perda sangunea genital atpica, que surge em qualquer perodo de tempo entre um ciclo menstrual e outro. Uma perda sangunea prolongada por vrios dias ou meses, que pode cessar ou reaparecer sem a manuteno prpria da periodicidade da menstruao normal, tambm caracteriza a metrorragia.

3- VAGINA

O esfregao vaginal na primeira metade do ciclo (tipo estrognico) constitudo de clulas eosinfilas isoladas, sem dobras nas suas bordas. Ele dito limpo, estando os leuccitos praticamente ausentes. O esfregao do tipo progestacional, que corresponde segunda metade do ciclo, se caracteriza pela presena de clulas basfilas que se dispem em grupos e apresentam dobras em suas bordas. O esfregao dito "sujo" por apresentar um grande nmero de leuccitos.

4- MAMAS

Nas mamas, observamos mudanas cclicas na histologia do estroma e do epitlio (que formam os ductos). Os estrognios atuam durante todo o ciclo, promovendo fenmenos proliferativos no epitlio dos ductos e crescimento do sistema canalicular. O estroma (extra e intra lobular) acrescido de clulas jovens. Na segunda metade do ciclo, sob influncia da progesterona, observamos um crescimento dos componentes alveolares e um acmulo de secreo nos lbulos, que manifestam-se, de forma marcante, alguns dias antes da menstruao como aumento do volume e turgescncia das mamas e mastodinia (sensao dolorosa). Os fenmenos proliferativos e secretrios que ocorrem em cada ciclo menstrual nas mamas, determinam alteraes que podem regredir de modo incompleto. Este fato pode determinar um acrscimo de componentes estrutura do rgo. Sabemos que hormnios hipofisrios, como o LH, o FSH e a prolactina, assim como alguns hormnios produzidos pelo crtex da adrenal e os hormnios tireoidianos, tambm participam ativamente no desenvolvimento das mamas. Durante a gestao, a placenta sintetiza nveis elevados de estrognio e progesterona, hormnios responsveis pelo crescimento excessivo do epitlio e da atividade secretria dos cinos observados neste perodo. Este 'crescimento' da mama prepara o rgo de forma adequada para responder prolactina.

2- CRVIX UTERINA

Importante memorizarmos as alteraes sofridas pelo muco produzido nesta parte do tero. Sob estmulo mximo dos estrognios, ele se torna mais abundante, fluido e adquire a capacidade de formar fios quando sofre distenso (fenmeno de spinnbarkeit), imediatamente antes e durante a ovulao. O estmulo estrognico tambm determina uma cris-

Como vimos antes, as alteraes do ciclo menstrual recebem definies diferentes, na dependncia do

livro texto estudado. A tabela abaixo resume o que encontrado no famoso Novak - Tratado de Gineco-

logia, literatura americana, que referncia de alguns concursos.

Tabela 1- As alteraes do ciclo menstrual referidas em livro-texto de Ginecologia (Novak)

Menorragia Metrorragia

Episdios de sangramento em perodos regulares que so excessivos em quantidade (>80mL) e durao do fluxo (>5 dias). Perda sangunea atpica sem a periodicidade prpria do ciclo menstrual. Pode ser prolongada por vrios dias ou semanas. A quantidade do fluxo normal e a durao pode ser ou no prolongada. - Secundria: falta de menstruao entre a menarca e a menopausa, no mnimo por 2-3 ciclos consecutivos, ou por 6 meses Primria: 16 anos, com caracteres sexuais secundrios, ou 14 anos, sem caracteres secundrios.

Amenorria

Menometrorragia Hipermenorria Hipomenorria Polimenorria Oligomenorria

Sangramento excessivo, prolongado, que ocorre em intervalos irregulares e frequentes. Sangramento excessivo, porm em perodos regulares e com durao do fluxo normal. Sangramento em perodos regulares, de quantidade diminuda. A durao pode ser normal ou menor que o normal. Episdios de sangramento frequentes, mas em perodos regulares, que geralmente ocorrem em intervalos de 21 dias ou menos. Episdios infreqentes de sangramento, em perodos irregulares, que geralmente ocorrem em intervalos de mais de 35 dias.

HEMORRAGIA GENITAL

1 - INTRODUO
Definimos hemorragia genital como uma perda sangunea genital exagerada na presena ou no de menstruao. Este distrbio uma das principais queixas ginecolgicas em ambulatrios e enfermarias. A hemorragia, na clnica ginecolgica, representada por menstruao abundante ou duradoura, por escoamento sanguneo discreto por semanas a meses e tambm por hemorragia significativa que pode levar anemia aguda e ao choque. As principais condies que determinam perda sangunea genital variam conforme a faixa etria estudada.

to genital como j citado. Por isto, na presena de corrimento de odor ftido, persistente, profuso, sanguinolento, purulento, vulvovaginites recidivantes ou refratrias ao tratamento clnico, devemos sempre investigar a presena de corpo estranho na vagina.
1.3 - Puberdade Precoce

O tratamento deve ser dirigido para a causa especfica da hemorragia.

2-ADOLESCNCIA

Na menina definida por manifestaes de puberdade que aparecem antes dos 9 anos de idade. Nesta condio, a perda sangunea vaginal pode se apresentar na ausncia de caracteres sexuais secundrios, embora o mais comum seja o incio do brotamento mamrio e/ou o crescimento dos plos pubianos antes do surgimento da hemorragia.
1.4 - Trauma

Durante os dois primeiros anos aps a menarca os ciclos costumam ser anovulatrios, porm regulares, com uma durao de cerca de 21 a 45 dias. A anovulao se deve imaturidade do eixo hipotlamohipofisrio-ovariano. A maioria dos fluxos menstruais dura menos de sete dias e a perda de sangue mdia por ciclo de 35mL. Ciclos maiores que 42 dias, menores que 21 dias ou hemorragia por mais de sete dias devem ser considerados anormais e investigados. A causa mais comum de hemorragia genital nesta faixa etria hormonal - Hemorragia Uterina Disfuncional. Outras causas de hemorragia genital na adolescncia so: vulvovaginites, doena inflamatria plvica, abuso sexual, distrbios da coagulao, complicaes gravdicas, distrbios da tireide, iatrogenia hormonal eto.

1 - FAIXA ETRIA PR-PUBERAL

Pode haver uma pequena hemorragia vaginal, nas meninas, nos primeiros dias de vida, devido estimulao do endomtrio pelos altos nveis de estrognio durante a gravidez. Com o nascimento, o suprimento estrognico interrompido e ocorre descamao endometrial. Aps o perodo neonatal, as causas de hemorragia genital so variadas:
1.1 - Leses Vulvares

Os traumatismos genitais acidentais tm sua frequncia diretamente relacionada com o incio do desenvolvimento locomotor. Leses acidentais comuns so as quedas a cavaleiro, que afetam a rea vulvar anterior. Leses penetrantes, como leso da frcula vaginal ou leses que se estendam pelo anel himenal, tm menor chance de ocorrerem em decorrncia de trauma acidental. Deve-se pensar, nesses casos, em abuso sexual.
1.5 - Outras Causas

A irritao vulvar, por diversas causas, incluindo vulvovaginites, pode causar prurido levando a criana a coar excessivamente o local podendo causar escoriao, macerao da pele vulvar ou fissuras que podem sangrar. A criana com cistite e refluxo urinrio para o interior do canal vaginal tambm pode apresentar sangramento vaginal. O prolapso uretral considerado como causa de sangramento genital, principalmente no perodo pr-escolar. Caracteriza-se pela everso da mucosa uretral que se exterioriza pelo meato externo desencadeando, na grande maioria, sangramento de intensidade varivel acompanhado ou no de dor vulvar, disria e reteno urinria. Outras causas externas de hemorragia genital nesta faixa etria, incluem condilomas e molusco contagioso.
1.2 - Corpo Estranho

Os tumores vaginais so uma causa rara, porm grave, de hemorragia vaginal na faixa etria pr-puberal. O tumor mais comum nesta faixa etria o rabdomiosarcoma (sarcoma botride), que se apresenta com hemorragia vaginal e uma massa semelhante a um cacho de uvas. Tumores ovarianos ativos podem levar proliferao endometrial e hemorragia. O uso excessivo de medicaes tpicas base de estrognio, para o tratamento de vulvovaginites e aderncias vaginais, ou a ingesto inadvertida de compostos de estrognio (plula anticoncepcional), podem causar hemorragia genital pela induo da proliferao endometrial. O diagnstico da causa da hemorragia genital na infncia pode ser feito, na maioria das vezes, somente pelo exame clnico. Se houver suspeita de uma massa ovariana ou vaginal, uma ultra-sonografia plvica pode fornecer informaes teis e deve ser o primeiro exame de imagem a ser realizado. Tcnicas de imagem mais sofisticadas raramente so necessrias.

3 - FAIXA ETRIA REPRODUTIVA

Embora a etiologia mais frequente de hemorragia genital nesta faixa etria tambm seja hormonal (disfuncional), existem causas orgnicas que devem ser consideradas. Os leiomiomas uterinos ocorrem em at 50% de todas as mulheres com mais de 35 anos, embora sejam, em sua maioria, assintomticos. A sua investigao se baseia no exame fsico complementado pela ultra-sonografia plvica. Outras causas de hemorragia incluem plipos endometriais, leses cervicais (hemorragia ps-coito) e cncer de endomtrio. A hiperplasia do endomtrio, a hiperplasia com atipia e o cncer de endomtrio podem ser diagnosticados por bipsia guiada por histeroscopia (mtodo preferido) ou curetagem uterina. Uma amostra de tecido endometrial obrigatria na avaliao de hemorragia anormal em todas as mulheres com mais de 35-40 anos de idade, nas obesas e naquelas com histria de anovulao.

A presena de corpos estranhos na vagina desencadeia vulvovaginite secundria, levando a sangramen-

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Outras causas de hemorragia genital, descritas para a faixa etria adolescente, tambm devem ser consideradas durante a idade reprodutiva.

4 - Ps- MENOPAUSA

O SUD um sintoma e no um diagnstico. A etiologia variada, causada por alteraes funcionais que ocorrem em nvel do eixo hipotlamohipfise-ovrios e endomtrio, embora, eventualmente, possa representar um estado fisiolgico transitrio, onde s a observao necessria. Pode ser de natureza ovulatria e anovulatria. O quadro clnico representado por uma alterao do padro do ciclo menstrual, com aumento do fluxo sem causa especfica que possa ser identificada. Os ciclos so geralmente anovulatrios. Existem duas formas clnicas: hipermenorria e metrorragia.

As principais causas de hemorragia genital aps a menopausa so a endometrite/vaginite atrfica e o uso de terapia de reposio hormonal (TRH), cada um sendo responsvel por 30% dos casos. A maioria das mulheres que recebem TRH apresentar uma hemorragia de supresso durante o tratamento, pois a administrao hormonal feita somente nos 25 primeiros dias de cada ms e no de forma contnua. Embora a incidncia de hemorragia diminua um pouco com a idade e durao do tratamento, mais de 50% das mulheres continuam a apresentar perda sangunea aps os 65 anos. Uma amostra de endomtrio est indicada se a hemorragia ocorre alm do tempo esperado de supresso, se ocorre muito precocemente (no 10 dia de administrao ou antes) ou se apresenta uma mudana significativa de suas caractersticas (ausncia de perda sangunea durante vrios meses seguida por reinicio ou um aumento acentuado da quantidade de sangue perdido). As neoplasias malignas endometriais, cervicais e ovarianas devem ser excludas. O exame plvico para detectar leses locais e a colpocitologia onctica para avaliar as clulas so geralmente as primeiras etapas de investigao. Em muitos casos uma ultrasonografia transvaginal pode sugerir o local da hemorragia. Uma amostra de endomtrio, como vimos acima, essencial em todos os casos de hemorragia uterina aps os 35-40 anos.

Dentre as causas ovulatrias de SUD poderamos citar a polimenorria (encurtamento da fase folicular), o sangramento da ovulao ou sangramento do meio do ciclo (atribudo queda brusca do estrognio na ocasio da rotura folicular), a persistncia do corpo lteo ou sndrome de Halban (persistncia da funo ltea leva a um atraso menstrual seguido de perda sangunea irregular) e endomtrio misto consequente a uma lutelise incompleta. Nesta ltima situao, observa-se um endomtrio com reas de secreo avanada, reas de menstruao e reas de proliferao inicial. Alteraes do psiquismo tambm podem levar hemorragia. Sabemos da influncia do crtex cerebral e do sistema lmbico sobre o hipotlamo, fenmeno que pode alterar a produo de gonadotrofinas. Sendo assim, o estresse, as desordens psiquitricas (como a anorexia e a bulimia nervosa) e o abuso de lcool e outras drogas, podem ocasionar sangramento genital atpico. Outras condies associadas ao SUD incluem: desordens hepticas e tireoidianas, doenas crnicas em geral, como diabetes mellitus e obesidade (tecido adiposo local de metabolizao de esterides), e exerccio fsico excessivo.
Tabelal: As principais etiologias do sangramento uterino disfuncional Ao persistente do estrognio Ao deficiente do estrognio Fenmenos locais (endometriais) Persistncia do Corpo Lteo Lutelise incompleta Alteraes psicolgicas Disfuno de outros rgos (tireide, fgado) Obesidade

2 - ETIOPATOGENIA

O sangramento uterino disfuncional pode ser classificado nas variedades anovulatria (80% a 90% dos casos) e ovulatria. A ao persistente do estrognio sobre o endomtrio pode levar sua hiperplasia. Normalmente o estrognio metabolizado pelo fgado em estriol e estrona, sendo esta reao dependente da presena de progesterona. No SUD anovulatrio por ruptura, o endomtrio exposto a estimulao prolongada e constante de estrognio, sem a oposio da progesterona. O endomtrio prolifera e torna-se espesso acima da capacidade dos estrognios de manter sua integridade, exigindo cada vez maior vascularizao, que em determinado momento toma-se insuficiente. Iniciamse ento pequenas reas de necrose focais, diferentes da maneira universal que ocorre na menstruao normal. Este estmulo constante e prolongado, sem a oposio da progesterona, pode resultar em um endomtrio proliferativo e/ou hiperplsico e, eventualmente, evoluir para hiperplasia atpica e adenocarcinoma. No SUD anovulatrio por supresso, os nveis prolongados e constantes de estrognios na ausncia de progesterona, podem levar a um retrocontrole negativo com diminuio dos nveis circulantes de estrgenos abaixo do nvel crtico de descamao endometrial. Neste caso a descamao endometrial tambm irregular e incompleta. Em algumas formas de HUD anovulatria a insuficincia ovariana se encontra presente. Nesta situao, os baixos nveis de estrognio podem retardar a reepitelizao do endomtrio e prolongar a menstruao, levando hipermenorria. A variedade ovulatria apresenta uma produo inapropriada de estrognios e progesterona. Com isso existe interferncia na populao de receptores endometriais para esses esterides, fenmeno que leva uma produo inadequada de prostaglandinas. Com reduo dos nveis deste autacide ocorrem vasoespasmo, isquemia e necrose, resultando em sangramento.

II - SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL

1 - DEFINIO E INCIDNCIA

3 - MANIFESTAES CLNICAS

Definimos sangramento uterino disfuncional (SUD) toda perda sangunea de origem uterina, na ausncia de gravidez ou de qualquer afeco orgnica do trato genital. portanto um diagnstico de excluso, podendo ser feito somente quando todas as causas orgnicas forem afastadas. Manifesta-se mais frequentemente como uma hemorragia uterina irregular e fora dos padres normais da paciente Na maioria das vezes o SUD representa manifestao clnica da disfuno do eixo hipotlamo-hipofisrio-ovariano. Esta condio uma importante causa de anemia ferropriva. O sangramento uterino disfuncional uma desordem que pode ocorrer em qualquer fase da vida reprodutiva da mulher, embora seja mais frequente nos seus extremos: puberdade e perimenopausa.

Como vimos antes, o quadro clnico manifesta-se por desordem menstrual. No sangramento uterino disfuncional anovulatrio, a perda de sangue imprevisvel e irregular quanto a intensidade, durao e tempo de aparecimento, com a paciente apresentando hipermenorria ou metrorragia. Os sangramentos ovulatrios, por encurtamento da fase folicular ou da fase ltea, tm como caracterstica intervalos mais curtos (proiomenorria).

4 - ANATOMIA PATOLGICA

4.1 - Ovrios Na presena de metrorragia, o ovrio se apresenta

com mltiplos cistos foliculares e sem corpo lteo, sendo esta forma mais encontrada na puberdade e menopausa. Na forma hipermenorrgica os ovrios apresentam corpos lteos pouco desenvolvidos e com funo prejudicada. Esta variedade mais comum no perodo de maturidade sexual da mulher (menacme).
4.2-tero

descoradas). Uma avaliao ginecolgica cuidadosa afasta a maioria das causas orgnicas de sangramento. Exames laboratoriais recomendados incluem: hemograma completo, avaliao da coagulao, teste de gravidez, provas funcionais da tireide, provas de funo heptica, cultura para gonococos e teste para infeco por clamdia, se a paciente for sexualmente ativa A ultra-sonografia plvica deve obrigatoriamente ser solicitada. Ela pode detectar desordens ginecolgicas que tenham passado despercebidas durante o exame fsico. Um dos primeiros passos diagnsticos, avalia a espessura da lmina endometrial, assim como o miomtrio, a forma e o volume uterinos e dos anexos. Consegue determinar com alguma preciso plipos, miomas submucosos e tumoraes. Considera-se ponto de corte US endometrial na ps-menopausa de 0,5cm de espessura para determinar a necessidade de outro mtodo diagnstico. Na prmenopausa o ponto de corte fica em torno de 1,2cm. Se o teste de gravidez for positivo, pode ser necessrio o exame da pelve por ultra-sonografia para excluir causas de hemorragias relacionadas gravidez, como abortamento, prenhez ectpica ou neoplasia trofoblstica gestacional. A histeroscopia nos fornece uma viso ampla da cavidade uterina e deve fazer parte da propedutica dos episdios de sangramento. Considera-se exame de escolha para avaliao da cavidade uterina, pois, alm da visualizao direta do endomtrio e da cavidade, permite realizao de bipsia dirigida, podendo ser tambm teraputica na medida em que permite a exciso de plipos, miomas e sinquias e a realizao de ablao endometrial. A histeroscopia diagnstica pode ser realizada sem anestesia, no consultrio, com ticas menores e em nvel ambulatorial, diminuindo assim os custos e minimizando os riscos para a paciente. A anlise histolgica do tecido endometrial recomendada para todas as pacientes que apresentarem histria de longo perodo de ciclos anovulatrios, uma vez que a propenso hiperplasia do endomtrio encontra-se presente, mesmo em mulheres jovens. Salientamos tambm que uma boa avaliao endometrial pr-tratamento no climatrio permitir que eventuais sangramentos uterinos, na presena teraputica de reposio hormonal, sejam diagnosticados como iatrognicos decorrentes de doses ou ingestas hormonais inadequadas. A histeroscopia geralmente precede a curetagem.

ragia vaginal. As causas de hemorragia no incio da gravidez so: abortamento, prenhez ectpica e neoplasia trofoblstica gestacional.
6.2- Hormnios Exgenos

Todos os tipos histolgicos podem ser encontrados, sendo mais comum a hiperplasia e a hipertrofia. Na insuficincia de estrognios, o endomtrio se apresenta hipotrfico ou mesmo atrfico. A hiperplasia glandular cstica, devido ao estrognica persistente, confere um aspeto de "queijo suo" ao endomtrio. O endomtrio do tipo misto, que representa insuficincia progestacional parcial, outra variedade encontrada, com reas de hiperplasia glandular e incio de atividade secretria.
Tabela 2- Variedades de endomtrio que podem ser encontradas na HUD

O uso de anticoncepcionais hormonais est associado hemorragia de escape, que ocorre em at 30% das mulheres durante o primeiro ciclo de uso de plulas combinadas. Alm disso, a hemorragia irregular pode resultar do esquecimento de tomar a plula. Os anticoncepcionais hormonais injetveis e os implantes subdrmicos tambm apresentam uma alta taxa de hemorragia irregular, principalmente no primeiro ano de uso.
6.3- Anormalidades Hematolgicas

O distrbio da coagulao mais frequentemente diagnosticado entre as adolescentes que se apresentam com hemorragia genital a prpura trombocitopnica idioptica, seguida pela doena de Von Willebrand. Importante pesquisar histria de sangramento gengiva], hematomas e sangramento prolongado aps pequenos cortes.
6.4- Infeces

Endomtrio Ao estrognica persistente sem Proliferativo e oposio da progesterona Hiperplsico Endomtrio Insuficincia de estrognios Hipotrfico ou Atrfico Endomtrio tipo Misto Insuficincia parcial de progesterona

A hemorragia irregular ou ps-coito pode estar associada a cervicite por Clamdia. A prevalncia desta infeco nas adolescentes a maior dentre todas as faixas etrias. Outras DSTs tambm devem ser consideradas.
6.5- Causas Anatmicas

A presena de endomtrio secretor deve levantar a suspeita de leso orgnica, especialmente do tero (intracavitria ou intramural).

5 - DIAGNSTICO

O diagnstico do sangramento uterino disfuncional essencialmente clnico, nem sempre fcil de ser realizado, devendo-se levar em considerao os dados de anamnese cuidadosa (idade, data da ltima menstruao, caractersticas do sangramento, padro menstrual anterior, antecedentes obsttricos, uso de medicao, doenas crnicas) e exames fsico e ginecolgico minuciosos. Quanto mais apurada for a propedutica, mais causas orgnicas podem ser encontradas. Todo o sangramento que acontece em intervalos de tempo menores do que 24 dias ou maiores do que 35, ou perduram por sete ou mais dias, devem ser investigados. Suspeitamos do diagnstico durante a anamnese. A presena de cogulos e sangramento vermelho vivo geralmente nos fala a favor de perda em quantidade aumentada. A pesquisa de anomalias sistmicas ou locais que possam determinar um aumento do sangramento, deve ser realizada. Uma perda de sangue superior a 80mL por ms invariavelmente leva anemia carencial, notada durante o exame fsico (mucosas

Anomalias genitais obstrutivas ou parcialmente obstrutivas podem apresentar-se durante a adolescncia. As anormalidades mullerianas, como septos vaginais longitudinais obstrutivos ou tero didelfo, podem causar hematocolpo ou hematomtrio. Se estas anormalidades obstrutivas possurem ou desenvolverem um trato de sada, a apresentao pode ser de um corrimento escuro acastanhado persistente (sangue escuro), ao invs de ou alm de uma massa plvica.

7 - TRATAMENTO

O tratamento da HUD depende da faixa etria, da intensidade do sangramento, do desejo ou no de gravidez, se o ciclo ovulatrio ou anovulatrio e do risco para cncer de endomtrio. Visa a controlar o sangramento agudo, prevenir recorrncias, corrigir condies associadas, proteger contra hiperplasia e cncer de endomtrio, e, inclusive, induzir ovulao em pacientes que desejam engravidar. Atualmente na maior parte dos casos, o tratamento da HUD hormonal, com a curetagem uterina raramente sendo necessria. Com o uso de hormnios esterides realizamos a "curetagem qumica", que promove uma reparao dos mecanismos fisiolgicos de controle do endomtrio.

6 - DIAGNSTICO DIFERENCIAL

6.1- Hemorragia Relacionada Gravidez

A possibilidade de gravidez deve ser considerada em toda a adolescente que se apresenta com hemor-

MEDCURSO - "Do INTERNATO RESIDNCIA"

Um sangramento levemente anormal mais bem tratado com tranqliilizao, acompanhamento rigoroso, e suplementao de ferro. Caso haja anemia, mesmo que leve, devemos instituir o tratamento hormonal. Se no houver hemorragia intensa no momento da avaliao pode ser prescrito um anticoncepcional oral combinado de baixas doses de estrognio para ser usado da mesma forma que empregado para anticoncepo. O acetato de medroxiprogesterona uma alternativa. Se a paciente se apresenta com hemorragia aguda, mas est estvel e no necessita de internao hospitalar, devemos iniciar a terapia hormonal com anticoncepcional oral combinado, porm em doses maiores que as usadas para anticoncepo. Um regime efetivo lcp 6/6h 4-7 dias. Aps esse perodo a me-

dicao deve ser suspensa para permitir o fluxo menstrual por supresso. A paciente deve ser alertada para os possveis efeitos colaterais da terapia hormonal em altas doses, tais como nuseas, mastalgia e hemorragia intercorrente. Na hemorragia grave, o tamponamento vaginal compressivo com gaze uma medida preliminar. A curetagem uterina mtodo fundamental empregado para fazer cessar a hemorragia, com o material sendo enviado para anlise histopatolgica. A seguir iniciamos estrognios conjugados em altas doses (25-40mg IV 6/6h ou 2,5mg VO 6/6h). A transfuso sangunea pode ser necessria. Se a hemorragia controlada, a terapia com anticoncepcional oral combinado (de preferncia com altas

doses de estrognio) instituda e mantida durante vrios dias para estabilizar o endomtrio. A medicao ento gradualmente diminuda e finalmente interrompida para permitir a hemorragia por supresso. A terapia com anticoncepcional oral combinado de baixas doses pode ser ento instituda e mantida por 3 a 6 ciclos Se com as medidas descritas acima o sangramento no ceder, a histerectomia pode ser indicada. Todo o tratamento para a HUD deve ser reavaliado regularmente e acompanhado por administrao oral de ferro. A maturao final do eixo hipotlamohipofisrio-ovariano acabar por estabelecer menstruaes regulares.

DISTOPIA GENITAL

O aparelho de sustentao constitudo pelo assoalho msculo-aponeurtico plvico (ou, simplesmente, assoalho plvico), o qual divide-se em diafragma plvico, representado pelo msculo eleDois aparelhos anatmicos trabalham em conjunto vador do nus e suas pores (lio-coccgea, pubopara manuteno da esttica dos rgos plvicos: o coccgea e pubo-retal), e diafragma urogenital, composto pelo msculo transverso profundo do aparelho de suspenso e o de sustentao. perneo.

I - MANUTENO DA ESTTICA DOS RGOS PLVICOS: ANATOMIA

tes e importantes vcios de posio dos rgos genitais internos. As alteraes anormais na esttica uterina so a retroverso uterina, o prolapso uterino e a inverso uterina.

1 - RETROVERSO UTERINA

O aparelho de suspenso constitudo pela fscia visceral, representada pelos ligamentos uterinos (ligamentos de Mackenrodt ou cardinais, tero-sacros, redondos, largos e as fscias pubo-vsico-uterina e reto-vaginal). O tero, reclinado sobre a bexiga, suspenso por essas estruturas ao contorno do cilindro plvico (Figura 1).
Figura 1 - Polvo em repouso: representao esquemtica do retinaculum uteri, sistema de suspenso uterino.

Um terceiro plano muscular, mais superficial, constitui-se de msculos isolados: esfncter anal, msculos squio-cavernosos, bulbo-cavernosos e transversos superficiais do perneo. O aparelho de sustentao, na medida em que fecha a sada da pelve, o responsvel pela manuteno dos rgos plvicos dentro da mesma. Os elementos de suspenso, por sua vez, tm a funo de posicionlos adequadamente para que possam ser sustentados. A Figura 2 na pgina seguinte representa a ao conjunta dos sistemas de suspenso e sustentao dos rgos plvicos e a Figura 3 demonstra a ao dos msculos dos diafragmas plvico e urogenital.

o desvio do tero para a regio sacra (normalmente ele est numa posio de anteverso, com o fundo se apoiando na bexiga). Pode ser congnita ou adquirida. As adquiridas so consequentes multiparidade, processos inflamatrios, endometriose, tumores plvicos e afrouxamento dos tecidos plvicos. 1.1- Sintomas e Sinais Lombalgia, desconforto abdominal, hipermenorragia, dismenorria, complicaes na gravidez, dispareunia, transtornos vesicais (dificuldade de mico e reteno urinria) e retais. 1.2- Propedutica Toque combinado retovaginal e explorao da direo da cavidade uterina com histermetro. Deve-se avaliar se a retroverso mvel ou fixa e se existe mioma ou tumor ovariano (diagnstico diferencial). 1.3- Tratamento Quando assintomtica (a maioria), no necessita de tratamento. Se houver necessidade de correo, utilizam-se as ligamentopexias (fixao do tero em sua posio normal atravs de suturas em seus ligamentos).

II - AS DISTOPIAS GENITAIS

As distopias genitais so representadas pela fuga da situao normal do tero, anexos, vagina, bexiga e reto. O tero pode sofrer alteraes na sua posio e localizao como consequncia de alteraes fisiolgicas, no constituindo, portanto, distrbio ginecolgico. Assim sendo, a bexiga e/ou o reto cheios podem modificar sua posio, deslocando-o, assim como a gravidez. No entanto, o tero, as paredes vaginais e os anexos podem fugir sua situao normal, denominando-se distopias genitais as atitudes viciosas dos rgos plvicos. As distopias do tero so os mais frequen-

Os ligamentos uterinos so, na verdade, espessamentos do tecido conjuntivo plvico subperitoneal. Por si s, possuem pequena fora de sustentao, mas funcionam como "amarras" para manter o tero e a vagina em posio adequada. Os ligamentos fixam o tero e a vagina s paredes laterais da pelve, de forma que estas estruturas possam ser sustentadas pela musculatura do assoalho plvico.

2 - PROLAPSO UTERINO

a queda ou descida do tero que, em casos avanados, pode exteriorizar-se atravs da fenda vaginal. Corresponde forma mais comum de distopia uterina, sendo geralmente acompanhada do deslocamento anormal de outros rgos plvicos, principalmente bexiga e reto.

Figura 2 - Suporte das vsceras plvicas. Modificado do Netter. CIBA Pharmaceuticals

Ligamento tero-Sacro

Sigmide

Ligamento Redondo

Ligamento de Mackenrodt M. Elevador do nus M. Transverso Profundo

Figura 3 - Ao dos msculos dos diafragmas plvico e urogenital

Elevador do nus relaxado: Aumento do Hiato

\ (,, ' .

Elevador do nus contrado: Diminuio do Hiato

Contrao dos Msculos Superficiais: Diminuio do Hiato

Ao dos Diafragmas: Obturadora e Contensiva

2.1- Etiopatogenia

Figura 4 - Os trs graus de prolapso uterino. Modificado do Netter - CIBA Pharmaceuticals

O fator etiopatognico do prolapso uterino o rompimento do equilbrio da esttica plvica (aparelhos de suspenso e sustentao). Os fatores associados a essa quebra do equilbrio so: multiparidade (70%), retroverso e medioverso uterinas (estando o tero nestas posies, a presso intra-abdominal o empurra em sentido crnio-caudal, favorecendo seu deslocamento em direo ao hiato urogenital), rotura perineal, enfraquecimento dos ligamentos cardinais, fatores constitucionais, defeitos qualitativos do colgeno e alteraes neurolgicas (espinha bfida, por exemplo). 2.2- Classificao O prolapso classificado segundo a extenso da descida, avaliada quando se faz o pinamento e trao do colo uterino ou mediante a realizao da manobra de Valsalva pela paciente (Figura 4). classificado em descensus uteri (ou prolapso de 1o grau), quando o tero no atinge a fenda vulvar, embora esteja prolabado; prolapso parcial (ou de 2o grau), quando o colo uterino ultrapassa a fenda vulvar, mas no o corpo; e prolapso total (3o grau), quando o corpo do tero se exterioriza totalmente ou em parte. Entretanto, no h uniformidade entre os diversos autores em relao a esta classificao, de forma que os clnicos devem ser incentivados a descrever os defeitos clara e especificamente, evitando o uso de graus ou classes gerais de entidades mal definidas. Por exemplo, um prolapso uterino deveria ser caracterizado dizendo-se que o colo salienta-se 2 em abaixo do anel himenal durante o esforo. A rotura perineal classificada tambm em 3 graus, a saber: 1o grau lacerao da pele e mucosa vaginal posterior; 2o grau - lacerao mais profunda, com comprometimento de fibras do elevador do nus, porm no atingindo o reto ou o esfncter anal, acompanhada geralmente de colporetocele por relaxamento do assoalho perineal; 3o grau - lacerao que atinge a mucosa retal ou lesa o esfncter anal. Estas leses esfincterianas podem ser acompanhadas de incontinncia fecal. As roturas de 1o e 2o graus so chamadas de incompletas, e as de 3o grau so as roturas completas.
2.3- Sinais e Sintomas 2.4- Profilaxia e Tratamento

com pina de Pozzi (ou Museux) demonstram o grau de descida do tero. Todas as paredes vaginais devem ser examinadas cuidadosamente porque um grande prolapso de um lado da vagina pode manter no lugar um prolapso menor do outro lado, resultando em erro diagnstico, como pode ocorrer quando uma grande cistocele encobre a presena de uma retocele ou quando a everso do pice vaginal confundida com uma grande cistocele.

O tratamento principal o cirrgico: A histerectomia vaginal o procedimento cirrgico de escolha para a maior parte dos casos de prolapso uterino. A vantagem da histerectomia vaginal que permite a correo associada das leses satlites (retocele, cistocele e eventual incontinncia urinria aos esforos). Em alguns casos, porm, preconiza-se a realizao de um procedimento alternativo: a cirurgia de Manchester (descrita por Donald e Fothergill). Nesta operao, feita a amputao parcial do colo uterino e uma crvico-fixao anterior dos ligamentos de Mackenrodt (cardinais). Deve ser indicada para pacientes com risco cirrgico proibitivo para uma cirurgia de maior porte ou que desejem fertilidade futura. Obtm melhores resultados se utilizada para o descensus uteri ou prolapso uterino parcial. O prolapso vaginal anterior ou a enterocele, quando no se acompanham de prolapso uterino, podem ser tratados somente por uma colporrafia. Um problema maior quando ocorre everso completa da vagina em pacientes submetidas a histerectomia prvia. Nas pacientes sexualmente inativas, o distrbio pode ser tratado por remoo cirr-

Sensao de peso ou desconforto na regio da genitlia externa e referncia a exteriorizao de uma "bola" na vagina so as queixas mais comuns. Geralmente o desconforto aliviado ao deitar-se, menos notvel pela manh e agrava-se medida que passa o dia, particularmente na vigncia de ortostatismo prolongado. Incontinncia urinria ou polaciria decorrem de uma hipermotilidade uretral e esto associadas mais especificamente a perda da sustentao vaginal anterior. Perturbaes na defecao, por outro lado, se associam a uma protuso anterior do reto atravs da parede posterior da vagina. Ao exame ginecolgico, a inspeo dinmica com manobra de Valsalva ou pinamento do colo uterino

A profilaxia do prolapso uterino baseia-se principalmente na boa assistncia obsttrica, com medidas e manobras para a proteo perineal e rafia de leses do canal do parto. Tambm auxiliam na profilaxia o deambular precoce aps o parto e a adoo, por vrias horas (durante o sono) do decbito ventral aps o parto (muitos no aconselham essa medida). O prolapso assintomtico no necessita de tratamento. O prolapso sintomtico pode ser tratado de forma conservadora ou cirrgica. O tratamento conservador, com a utilizao de exerccios da musculatura plvica e pessrios, no tem se mostrado eficiente e reservado para casos com risco cirrgico ruim.

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MEDCURSO - "Do INTERNATO RESIDNCIA"

gica da vagina e fechamento do espao (colpectomia A forma aguda aquela que ocorre durante o trabalho de e colpocleise). J para as mulheres que desejam preparto. geralmente causada por manobras indevidas servarafuno sexual, deve ser utilizada a colpopexia durante o secundamento (trao do cordo umbilical com sacro-espinhal transvaginal (sutura da cpula vagia placenta parcialmente aderida ou presso excessiva nal ao ligamento sacro-espinhal) ou a colpopexia sobre o corpo uterino na tentativa de extrair a placenta). sacra transabdominal (sutura da cpula vaginal ao Outros fatores que favorecem a inverso incluem a ligamento longitudinal anterior do sacro). hipotonia uterina, adelgaamento patolgico das paredes uterinas, esvaziamento sbito da uterina (como ocorre nagravidezgemelarepolidramnia,porexemplo)eaumento 3 INVERSO UTERINA da presso abdominal. evento de ocorrncia rara. Pode ser aguda ou nica, parcial ou total. haver crOcorre dor aguda e hemorragia abundante. Pode choque por hipovolemia e/ou neurognico,

pois o tero traciona estruturas nervosas durante a sua descida. A clnica pode ser confundida com a da rotura uterina, portanto o diagnstico deve ser confirmado de imediato pelo toque vaginal. A correo manual, atravs da vagina, deve ser a primeira medida a ser tentada. Caso no seja eficaz, est indicado uma laparotomia. A forma crnica pode ser idioptica ou estar associada a miomas submucosos.

INCONTINNCIA URINRIA

1-INTRODUO

A incontinncia urinria uma das queixas mais frequentes em ambulatrios de Ginecologia. Sua incidncia varia de acordo com a populao e faixa etria estudada. Estudos populacionais demonstraram que pelo menos 40% das mulheres apresentaro, pelo menos uma vez em suas vidas, um episdio de incontinncia. No entanto somente 20% destes tornam-se sintomticos o bastante para justificar auxlio mdico. No idoso este problema se agrava. Cerca de metade da populao acima de 65 anos apresenta episdios repetidos de incontinncia. Nos estados Unidos, por exemplo, este distrbio a principal causa de internao em instituies para idosos. Os gastos naquele pas com o tratamento da incontinncia urinria, giram em tomo de 10-12 bilhes de dlares ao ano, uma cifra superior aos custos do IAM e da insuficincia renal crnica. importante ressaltarmos que a IU no faz parte do envelhecimento normal. No entanto, mais prevalente em mulheres idosas. As multparas tambm apresentam este distrbio com maior frequncia. As diversas terapias para IU devem ser institudas somente aps histria e exame fsico cuidadosos associados a mtodos propeduticos, que podem ser simples ou complexos. A cirurgia nunca deve ser sugerida sem evidncia objetiva de extravasamento. O tratamento deve compreender tanto os aspectos mdicos quanto os sociais da vida da paciente. Antes de iniciarmos o estudo propriamente dito da incontinncia urinria, importante definirmos alguns termos e revisarmos alguns aspectos anatmicos e fisiolgicos da mico.

detrusor medida pela urodinmica, sendo assim, para o diagnstico de IUEG este mtodo deve ser obrigatoriamente empregado.

3 - ANATOMIA VESICAL E URETRAL A bexiga um rgo msculo-elstico recoberto por epitlio transicional. dividida em corpo e base separados pelos orifcios ureterais. A base costuma ser menos distensvel que o corpo durante o enchimento do rgo. na base que se localiza o trgono vesical, cujos limites superiores so os orifcios ureterais, e o inferior, a uretra proximal. Todo o emaranhado de fibras musculares lisas da bexiga, dispostas em vrias direes, considerado como msculo detrusor. Sua contrao diminui todos os dimetros do rgo sendo capaz de esvazilo completamente. O trgono vesical constitudo de musculatura lisa especializada, encontrada na base da bexiga, que se estende para uretra proximal. Apresenta origem embriolgica diferente do detrusor. O mecanismo de continncia na mulher est centrado na uretra proximal e na juno uretrovesical. A continncia mantida por mltiplos mecanismos estruturais e fisiolgicos que regulam o fechamento da uretra e suportam a bexiga e a juno uretrovesical. O fechamento efetivo da uretra produzido por trs sistemas diferentes: o esfncter interno involuntrio na base da bexiga, os msculos esfncter externo voluntrio da uretra e a coaptao mucosa produzida pelo plexo vascular da submucosa uretral. A sustentao anatmica dessas estruturas deriva primariamente de uma camada fascial, a fscia pberocervical, que se liga aos msculos elevadores do nus no assoalho plvico. Esfncter interno localizado na juno uretrovesical, o esfncter interno formado por um anel de msculo liso involuntrio do trgono da bexiga e por duas alas, em forma de 'U' de msculos lisos derivados do msculo detrusor. Os feixes de fibras musculares do detrusor se abrem em trs: o anel trigonal, a ala de Heiss e a ala posterior. A ala de Heiss mais proeminente e passa por diante do meato uretral interno e se abre posteriormente. A contrao contnua do anel trigonal e o mecanismo da ala detrusora so importantes para manter a continncia de repouso. Esfncter externo O segundo sistema de fechamento uretral compreende trs pequenos msculos esquelticos que envolvem a uretra, abaixo do nvel do esfncter interno. O mais proximal e o maior desses msculos o msculo esfinctrico uretral (esfncter da uretra). Os msculos compressores da uretra e o uretrovaginal formam a poro distal do esfncter uretral externo. Os delicados msculos do esfncter externo agem como uma unidade: contraem-se voluntariamente e previnem a incontinncia, mesmo se a urina conseguir ultrapassar um esfncter interno funcionalmente comprometido.

Uretra Bexiga

Msculos do assoalho plvico Figura 1: Incontinncia urinria de esforo: msculos do assoalho plvico so incapazes de suportar o sistema urinrio inferior durante elevaes da presso intra-abdominal.

A perda involuntria de urina associada a desejo intenso de mico conhecida como incontinncia de urgncia. J a urgncia miccional caracterizada por um desejo intenso de urinar que pode estar relacionado a dois tipos de disfuno: a urgncia motora, que est associada a contraes no inibidas do detrusor durante o enchimento vesical (instabilidade vesical), e a urgncia sensorial, que se relaciona a uma hipersensibilidade vesical. A cistometria necessria para ambos os diagnsticos. A instabilidade vesical condio ocasionada por contraes no inibidas do detrusor associadas urgncia miccional e/ou incontinncia urinria por urgncia, que podem ser espontneas ou provocadas e ocorrem contra a vontade da paciente. A hiperreflexia do detrusor representa hiperatividade do msculo ocasionada por desordem neurolgica. A frequncia urinria normal pode chegar a sete episdios de mico ao dia, o que vai depender da idade e ingesta hdrica da paciente. Acima deste valor dizemos que h um aumento da frequncia urinria. Noctria considerada presente quando o paciente apresenta duas ou mais mices noturnas. Enurese definida como a perda involuntria de todo o contedo urinrio da bexiga. Enurese noturna seria o esvaziamento involuntrio da bexiga durante o sono.

2-DEFINIES

A incontinncia urinria (IU) a perda involuntria de urina, perfeitamente demonstrvel, que representa um problema social e/ou higinico. Pode ser um sintoma (quando relatado pela paciente), um sinal (quando observado no exame fsico) ou representar uma condio especfica (relacionado a um diagnstico urodinmico). A incontinncia urinria de esforo genuna (IUEG) definida como perda involuntria de urina observada quando a presso vesical suplanta a presso uretral mxima, na ausncia de contrao do msculo detrusor (Figura 1). A atividade do msculo

MEDCURSO - "Do INTERNATO RESIDNCIA"

Coaptao da Mucosa Alm dos esfncteres interno e externo, a vasculatura submucosa da uretra considerada parte do mecanismo de continncia. Este complexo artrio-venoso localiza-se entre a camada de musculatura lisa da uretra e seu revestimento epitelial. O enchimento dessa vasculatura com sangue melhora a coaptao da mucosa, causando um acolamento das paredes da uretra, aumentando assim a presso uretral de repouso, fenmeno que impede a perda urinria involuntria. A vascularizao dependente do estmulo estrognico. Sendo assim, mulheres na ps-menopausa perdem este importante fator que contribui para continncia. Fscia endoplvica Na mulher normal, nulpara e em posio ortosttica, a bexiga, os dois teros proximais da vagina e o reto encontram-se num eixo quase horizontal. Em contraste, a uretra, o tero distal da vagina e o canal anal se orientam quase verticalmente. O elemento plvico responsvel principalmente pela manuteno das relaes normais entre as estruturas do trato urinrio baixo a fscia endoplvica. A rea especfica da fscia endoplvica, importante para a sustentao da juno uretrovesical, a fscia pubocervical ou o tecido paravaginal. A fscia pubocervical forma a plataforma horizontal que sustenta a bexiga e a uretra. Resumo: Mltiplas estruturas e mecanismos fisiolgicos asseguram a continncia na mulher. O mecanismo primrio da continncia produzido por alas do especializado msculo detrusor no esfncter interno da uretra. A uretra, que repousa sobre uma rede de tecido conjuntivo denominado fscia pubocervical, mantm-se numa posio que previne a descida rotacional em direo vagina. O aumento da presso intra-abdominal comprime a parede uretral anterior contra a posterior, a qual fixada na fscia pubocervical; alm disto, o esfncter externo fecha a poro mdia da uretra, assegurando a continncia. O plexo submucoso previne o vazamento pela sustentao da presso uretral. Devem existir mltiplas falhas nesses sistemas para que a incontinncia venha a se desenvolver.

Figura 2 - A: Continncia urinria. A base da bexiga encontra-se acima da snfise pbica. Reparem os ngulos uretro vesical posterior (3) e de inclinao uretral (4). B: Incontinncia urinria de esforo. ngulo uretro-vesical posterior (4) est em tomo de 170 e o ngulo de inclinao uretral (5) encontra-se em 55.

e torna-se consciente medida que a distensibilidade vesical ocorre (basta um enchimento de metade da capacidade da bexiga) e os receptores de estiramento so ativados (enviando estmulos aferentes ao SNC). A musculatura lisa e estriada da uretra possui um tnus em repouso que mantm a presso uretral sempre maior do que a vesical. O estmulo alfa-adrenrgico promove a contrao da musculatura uretral. A mico normal realizada por relaxamento voluntrio do assoalho plvico e da uretra, acompanhado por contrao mantida do msculo detrusor (estmulo parassimptico), levando ao esvaziamento vesical completo. Durante a mico, o relaxamento da musculatura estriada da uretra permite o escoamento de urina, enquanto que sua contrao voluntria pode interromper o fluxo urinrio. Como vimos, o fechamento uretral normal se deve a fatores extrnsecos e intrnsecos. Os fatores extrnsecos so representados pelos msculos levantadores do nus e a fscia endoplvica e suas fixaes s paredes laterais da pelve e da uretra. Estas estruturas formam uma rede em torno da uretra que permanece tensa em vigncia de aumentos da presso intra-abdominal. Quando esta sustentao torna-se deficiente por alguma razo, a incontinncia urinria genuna de esforo se desenvolve. Os fatores intrnsecos envolvidos no fechamento da uretra incluem o msculo estriado da parede uretral, a congesto vascular do plexo venoso submucoso, o msculo liso da parede uretral, a coaptao epitelial das pregas do revestimento uretral, a elasticidade uretral e o tnus da uretra mediado por receptores alfa adrenrgicos. A competncia intrnseca pode ser afetada por defeitos congnitos do desenvolvimento, fibrose por trauma ou procedimentos cirrgicos repetidos e mal sucedidos, deficincia de estrognio e leso neurolgica. Os elementos anatmicos da regio uretro-trigonal tambm so importantes no mecanismo de continncia urinria da mulher. Sabemos que na mulher em repouso, a base da bexiga situa-se acima dos ramos inferiores da snfise pbica e, mesmo ao esforo, a bexiga no deve ultrapassar estes limites. Entretanto, em algumas mulheres incontinentes, a base da bexiga encontra-se sempre abaixo destes limites. Outro elemento a ser avaliado em mulheres inconti-

nentes, a medida dos ngulos uretro-vesical posterior e o de inclinao da uretra. O primeiro formado entre a parede posterior da bexiga e a uretra (normal = 90 a 100, na incontinncia > 100). O segundo formado por duas linhas imaginrias; a primeira acompanhando a direo do tero proximal da uretra e a segunda, de orientao perpendicular, tangenciando a borda inferior do pube (normal = 10 a 30, na incontinncia > 30). Veja a figura 2.

5 - INERVAO DO TRATO URINRIO INFERIOR

O trato urinrio inferior recebe sua inervao de trs fontes: as divises simptica e parassimptica do sistema nervoso autnomo e os neurnios do sistema nervoso somtico. O sistema nervoso simptico (SNS) controla basicamente o armazenamento vesical, enquanto o sistema nervoso parassimptico (SNP) controla o esvaziamento. O sistema nervoso somtico desempenha apenas um papel perifrico no controle neurolgico do trato urinrio inferior, atravs da inervao do assoalho plvico e do esfncter externo da uretra. O SNS tem sua origem na medula espinhal traco-lombar. A noradrenalina o principal neurotransmissor ps-ganglionar (o pr-ganglionar a acetilcolina) e age sobre os receptores alfa e beta adrenrgicos. A estimulao dos receptores alfa, localizados na musculatura lisa da uretra e colo vesical, aumenta o tnus desta regio promovendo o fechamento uretral. A estimulao dos receptores beta, situados no corpo vesical, diminui o tnus desta regio. Assim, o estmulo do SNS contrai a uretra e relaxa a musculatura do corpo da bexiga, promovendo o armazenamento vesical. O SNP tem sua origem na medula espinhal sacral (S24), como ocorre com a inervao somtica do assoalho plvico, uretra e esfncter externo do nus. A sensibilidade do perneo tambm controlada por fibras que se conectam com a medula espinhal neste nvel. Desta forma, o exame da sensibilidade perineal, dos reflexos dos msculos plvicos e do tnus do esfncter anal importante na avaliao clnica do trato urinrio inferior. A acetilcolina, neurotransmissor do SNP, controla a funo motora vesical, estimulando a contrao do msculo detrusor. Por esse

4 - FISIOLOGIA DA MICO Podemos considerar a bexiga como um sistema de baixa presso que capaz de se expandir sem aumento significativo de suas presses. Este relaxamento do rgo mediado basicamente pelo sistema nervoso simptico, atravs de estmulos aos receptores beta adrenrgicos. No decorrer do enchimento vesical, o msculo detrusor deve permanecer inativo, com as fibras musculares lisas do assoalho plvico e da uretra participando ativamente no mecanismo de continncia. Quando a bexiga se enche at um determinado volume, a repleo detectada por receptores de estiramento-volume, localizados em sua parede, e sinais so enviados ao crebro para iniciar a mico. O msculo detrusor possui um ncleo na medula sacral que se conecta com a ponte e o lobo frontal no sistema nervoso central (SNC). O SNC exerce um estmulo inibitrio constante sobre o detrusor, impedindo que a bexiga se contraia e a mico ocorra. Esse estmulo inicialmente inconsciente

motivo, praticamente todas as drogas usadas para controlar a hiperatividade do msculo detrusor possuem propriedades anticolinrgicas.

6 - FATORES PREDISPONENTES

Dentre as causas de IU ditas transuretrais, importante que se faa o diagnstico diferencial entre a IU de esforo e a IU ocasionada por disfuno do msculo detrusor, esta ltima manifestando-se atravs de urgncia miccional. A incontinncia mista aquela em que identificamos tanto o componente de esforo quanto o de urgncia miccional.
8 - PROPEDUTICA DA INCONTINNCIA

Parto Vaginal A etiologia da IU na mulher multifatorial. O evento precipitante mais comum o parto vaginal. O trauma neuromuscular e da fscia endoplvica inclui o estiramento ou a compresso mecnica dos nervos plvicos, assim como rompimentos na fscia endoplvica. A incontinncia raramente observada em mulheres nulparas ou pacientes submetidas a cesarianas eletivas; o aparecimento de IU nessas pacientes pode ser constitucional. Hipoestrogenismo O trato urinrio rico em receptores estrognicos, estes, quando estimulados levam a um aumento do fluxo sanguneo do plexo arteriovenoso, que se encontra na submucosa da uretra. O fluxo sanguneo aumentado para esta rea melhora a coaptao da mucosa uretral e aumenta a presso uretral, promovendo a continncia. A maioria dos casos de IU na mulher menopausada deve-se ao hipoestrogenismo. Outros Fatores Outras condies predisponentes IU incluem tabagismo, obesidade, constipao intestinal e ocupaes que exijam esforo fsico, principalmente o levantamento de objetos pesados.

A continncia uretral depende tanto da presso de fechamento da uretra quanto da integridade anatmica da regio do trgono e da prpria uretra. Como vimos antes, a incontinncia urinria aos esforos genuna a perda de urina quando a presso intravesical excede a presso uretral mxima na ausncia da atividade do detrusor. A incontinncia urinria constitui-se queixa frequente no consultrio ginecolgico. A anamnese e a histria clnica podero revelar doenas sistmicas que possuem relao direta com a incontinncia, como diabetes mellitus, insuficincia vascular, doena pulmonar crnica ou uma grande variedade de doenas neurolgicas. Muitos medicamentos afetam o trato urinrio inferior: sedativos, lcool, anticolinrgicos, bloqueadores alfa, bloqueadores dos canais do clcio e agonistas alfa-adrenrgicos (podem produzir dificuldade miccional). Deve-se diferenciar, fundamentalmente, se a perda de urina acompanhada de urgncia urinria (forte desejo de urinar) ou no (com perda involuntria de urina). A incontinncia urinria pode levar a consequncias como prurido vulvar, leses irritativas e perturbaes emocionais. A incontinncia urinria de esforo est mais associada a pacientes multparas (por leses do canal do parto), enquanto que a urgncia urinria (instabilidade do detrusor) mais encontrada em mulheres idosas. Ao exame clnico, avalia-se tambm o grau de cistocele, uretrocele e retocele, condies que podem precipitar ou agravar uma incontinncia verdadeira. Vdeo-Urodinmica O "padro ouro" atual na propedutica da incontinncia urinria aos esforos o exame vdeourodinmico, o qual permite avaliar a posio do colo vesical e a abertura da uretra proximal, em repouso e ao esforo, correlacionando-as com a intensidade da perda urinria. Atualmente tem sido adotada a classificao da incontinncia proposta por Blaivas e Olsson:
Tipo 0 .Apenas referncia a incontinncia, sem alteraes na posio do colo vesical e da uretra proximal. Tipo I Colo vesical fechado, tpico, que desce menos de 2cm, ao esforo, surgindo a incontinncia.

Cistometria e Urodinmica A urodinmica o estudo dos fatores fisiolgicos e patolgicos envolvidos no armazenamento, transporte e esvaziamento do trato urinrio inferior. O estudo urodinmico compreende a realizao de fluxometria, cistometria, estudo miccional, eletromiografia e perfil pressrico uretral. Os testes urodinmicos tradicionais podem ser usados na ausncia do exame vdeo-urodinmico, que nem sempre est disponvel. importante estarmos atentos para o fato de que, nas questes de residncia mdica, o estudo urodinmico muitas vezes considerado o recurso propedutico subsidirio de primeira escolha. A cistometria simples mede a presso vesical e pode ser transportada para o papel como um traado grfico. A cistometria complexa ou urodinmica avalia vrias presses diferentes simultaneamente que podem ser utilizados tanto para a incontinncia quanto para os distrbios de mico. Na cistometria, feito registro da presso vesical durante a fase de enchimento pelo qual se avaliam capacidade, complacncia e sensibilidade vesical e atividade do detrusor. Presso vesical: presso aferida no interior da bexiga Presso abdominal: presso exercida ao redor da bexiga, avaliada pela medida da presso retal ou vaginal. Presso do detrusor: diferena entre a presso vesical e abdominal. Sensibilidade vesical: sensaes percebidas e informadas pela paciente durante a fase de enchimento vesical. Primeiro desejo miccional: primeira sensao de vontade de urinar. Desejo miccional normal: sensao de urinar no momento adequado, podendo-se retardar a mico se necessrio. Forte desejo miccional: desejo forte de urinar sem receio de perda urinria. Capacidade cistomtrica mxima: volume com o qual uma paciente de sensibilidade vesical normal sente que no pode mais retardar a mico. Capacidade vesical mxima: volume vesical mximo medido sob anestesia. Complacncia vesical: a relao da variao de volume com a variao de presso. Estabilidade do detrusor: ausncia de contraes involuntrias durante o enchimento. Contraes involuntrias (contraes no-inibidas) so contraes do detrusor de qualquer intensidade, espontneas ou provocadas durante a fase de enchimento, que a paciente no consegue inibir. O estudo urodinmico deve ser realizado tanto para o diagnstico como para a excluso de outras causas de incontinncia urinria, como a hiperatividade do detrusor, principalmente antes de tratamento cirrgico. Alm disso, o estudo urodinmico permite classificar a incontinncia urinria de esforo. Na fluxometria inicial avalia-se a funo de esvaziamento vesical, observando-se a presena de volume residual ps-miccional. Na cistometria, o detrusor deve ser estvel durante a fase de enchimento e com manobras provocativas, como aumento da velocidade de infuso. Com repleo vesical parcial (150 a 250 ml) avalia-se a presso de perda ao esforo. A paciente realiza manobra de

7-DIAGNSTICO DIFERENCIAL

importante analisarmos o diagnstico diferencial da IU tendo como base causas extra-uretrais e causas transuretrais (ver tabela 1), estas ltimas estudadas neste captulo. A incontinncia extra-uretral definida como a perda de urina atravs de outras vias diferentes da uretra ntegra, como ocorre, por exemplo, nas fstulas urogenitais (complicao comum das histerectomias) e em determinadas desordens congnitas (ureter ectpico, extrofia vesical etc).
Tabela 1 - Diagnstico diferencial da Incontinncia Urinria

Incontinncia Extra-uretral

1-Congnita - Ureter ectpico - Extrofia vesical

2- Adquiridas (fstulas) - Ureteral

- Vesical - Uretral
Incontinncia Transuretral 1- Incontinncia de Esforo Verdadeira - Deslocamento do colo vesical - Disfuno esfincteriana intrnseca - Combinada 2- Hiperatividade do Detrusor (Urgncia Miccional) Instabilidade do detrusor idioptica Hiperreflexia do detrusor neuroptica

Tipo IIa Colo vesical fechado, tpico, que desce mais de 2cm, ao esforo; presena de incontinncia. Tipo llb Colo vesical fechado, abaixo da borda inferior . da snfise pbica, durante repouso. Abertura da uretra proximal, ao esforo; ocorre incontinncia. Tipo III Colo vesical e uretra proximal abertos, mesmo em repouso; incontinncia urinria, aos menores esforos.

3- Incontinncia Mista

Valsalva em p, observando-se com qual presso abdominal ocorre a perda urinria. Se o teste for negativo, pode ser repetido na capacidade cistomtrica mxima. Considera-se insuficincia esfincteriana intrnseca quando a presso de perda for inferior a 60 cmH2O. Valores superiores a 90 cmH2O sugerem hipermobilidade do colo vesical, e valores intermedirios devem ser correlacionados com a queixa clnica. No estudo miccional, a observao de fluxos diminudos (inferiores a 15 ml/s) e baixa presso miccional correlaciona-se com maior probabilidade de reteno urinria no ps-operatrio. O equipamento utilizado especializado para gravar presses vesical, abdominal e uretral. Eletrodos de superfcie ou de agulha medem a atividade eltrica da musculatura estriada periuretral. Esta tcnica particularmente til na avaliao de pacientes com disfunes de mico. Outros Exames A propedutica clnica e por exames complementares mais simples, geralmente nos fornecem informaes menos precisas. Deve-se solicitar sempre um sedimento urinrio (urina tipo I) e urinocultura, j que a perda de urina pode estar relacionada infeco urinria. Um teste simples o teste do cotonete, que consiste em introduzir um cotonete na uretra, depois de anestesiada com lidocana, e pedir que a paciente faa esforo (manobra de Valsalva). Se o segmento do cotonete que fica exteriorizado elevar-se mais de 30, fica caracterizada a descida da base da bexiga e do colo vesical, favorecendo o diagnstico de IUEG A ultra-sonografia transvaginal pode avaliar as relaes do colo vesical e ngulos uretro-vesicais, alm da medida do resduo vesical ps-miccional. So avaliadas as distncias do colo vesical em relao borda inferior da snfise pbica no repouso e durante esforo, considerando-se hipermobilidade um deslocamento superior a 10 mm. O teste de Bonney avalia a perda de urina em uma bexiga cheia, com 250mL de gua estril, antes e aps a elevao da uretra com o dedo indicador. Se ocorrer perda urinria com a bexiga na posio normal e esta cessar com a elevao vesical, a provvel causa da incontinncia a alterao do ngulo uretro-vesical. A uretrocistografia miccional exame radiolgico feito com contraste que procura ver o ngulo uretrovesical antes e durante a mico.

a 65% dos casos). A cirurgia de Kelly-Kennedy deve ser reservada para os casos de incontinncia leve acompanhada de distopia genital satlite (como, por exemplo, cistocele), que pode ser corrigida simultaneamente. Sua principal vantagem evitar uma inciso abdominal, condio no muito bem tolerada por algumas pacientes idosas. Em muitos servios de Ginecologia, como o do Hospital So Paulo (UNIFESP), esta tcnica foi abandonada. Por via abdominal, pode-se praticar cirurgias que fixam os tecidos periuretrais ao pbis, elevando-se o colo vesical. So as cirurgias de Burch, que consiste na fixao da fscia periuretral, no nvel do colo vesical, ao ligamento ileopectneo - ligamento de Cooper), de Turner-Warick (fixao da fscia endoplvica fscia do msculo obturador interno) e de Marshall-Marchetti-Krantz (fixao da fscia periuretral no peristeo do pbis). Este ltimo procedimento pode levar dor por ostete, sendo, portanto, menos utilizado. Pode-se tambm fazer a uretropexia por via combinada vaginal-abdominal, como na cirurgia de Stamey-Pereyra. Todos esses procedimentos curam a incontinncia de esforo corrigindo a hipermotilidade anatmica da uretra e do colo vesical. A taxa de sucesso a longo prazo est na faixa de 80-90%. Em alguns casos, utiliza-se tambm a injeo de colgeno ou teflon periuretral. O Tension- free Vaginal Tape (TVT) uma nova tcnica de correo de IUEG sendo mais recomendada para pacientes com recidivas ps-cirrgicas de incontinncia de esforo, para as pacientes obesas, para aquelas de idade avanada e para aquelas com defeito esfincteriano. Este procedimento de rpida insero, podendo ser realizado com anestesia local ou peridural. O TVT consiste em uma faixa de prolene ou propilene que possui dois estiletes em suas extremidades, para perfurar a mucosa vaginal ao redor da uretra, com ambas emergindo pela pele ao lado da bexiga prxima ao pbis. A faixa ajustada elevando a uretra e por processo de cicatrizao e fibrose, acaba elevando o ngulo do colo vesical e a prpria uretra em sua poro mdia. Recomenda-se para todas as mulheres ps-menopusicas o uso de estrognio por cerca de 30 dias antes do procedimento cirrgico. Esta terapia deve ser mantida tambm no ps-operatrio uma vez que melhora a cicatrizao e os resultados a longo prazo. A profilaxia da trombose venosa profunda deve ser feita quando se utilizam estrognios sistmicos. O tratamento conservador da IUEG em casos mais leves, pode ser feito com uso de estrognio tpico nas mulheres ps-menopusicas, reabilitao muscular perineal (exerccios perineais, uso de cones vaginais para exerccios e eletroestimulao transvaginal ou transretal) e uso de pessrios. As drogas alfa-adrenrgicas agem reforando a contrao do esfncter uretral. Estas medicaes apresentam diversos efeitos colaterais, principalmente cardiovasculares. Sendo assim, devem ser empregadas com cautela. O principal representante da classe, a fenilpropanolamina, deixou de ser comercializada. As injees periuretrais de colgeno devem ser re-

servadas apenas para casos refratrios s demais tcnicas, principalmente na presena de leso esfincteriana sem hipermotilidade do colo vesical. Os exerccios perineais e uso de cones vaginais (que reforam a musculatura pubococcgea), a eletroestimulao e o biofeedback (as pacientes aprendem a contrair a musculatura plvica para evitar a perda urinaria) so estratgias que podem ser oferecidas pacientes sem tratamento cirrgico prvio e que no apresentam defeito esfincteriano. Instabilidade do Detrusor A urgncia miccional ou instabilidade do detrusor tem como sinnimos dissinergia do detrusor, instabilidade do detrusor e bexiga instvel. o tipo mais comum de incontinncia urinria em mulheres idosas e a segunda causa mais frequente de IU na populao geral (a primeira a IUEG). Neste distrbio, a perda de urina causada no por falha da sustentao ou do fechamento uretral, mas por contraes no inibidas do msculo detrusor. As pacientes apresentam perda sbita e inesperada de grandes volumes de urina ou, de forma mais caracterstica, extravasamento associado a uma sbita vontade de urinar, que no pode ser controlada. A causa fundamental ainda no est esclarecida. Fatores emocionais e leses neurais podem estar implicados. Os anticolinrgicos encontram-se indicados nos casos de instabilidade do detrusor, pois relaxam o msculo. Seus principais efeitos colaterais so, taquicardia, hipotenso, borramento visual para perto, dificuldade de deglutio e reduo da motilidade intestinal e diminuio da sudorese, da secreo brnquica e da salivao (boca seca). O glaucoma de ngulo fechado e arritmias cardacas so contraindicaes ao uso desta classe de drogas. O brometo de emeprnio, uma droga anticolinrgica muito empregada no passado, no mais utilizada por apresentar absoro errtica pelo trato gastrintestinal. Os anticolinrgicos empregados atualmente so o brometo de propantelina, na dose de 15 a 30mg cada 6 horas, antes das refeies (associada ao bromazepam), o cloridrato de oxibutinina, na dose de 5mg trs a quatro vezes ao dia elevando-se para l0mg se os resultados no forem satisfatrios, e o tartrato de tolteronina, na dose 1 a 2mg duas vezes ao dia. Embora tenha o preo mais elevado, a tolteronina a droga que possui maior afinidade pelos receptores muscarnicos vesicais; o resultado uma menor incidncia de efeitos colaterais.

9-TRATAMENTO

Os antidepressivos tricclicos, por apresentarem

ao anticolinrgica e alfa adrenrgica, podem ser recomendados na incontinncia mista. Estas drogas tambm podem ser prescritas em casos de instabilidade do detrusor. A imipramina a droga mais utilizada, na dose de 25 a 75mg ao dia. A eletroestimulao pode ser empregada em algumas pacientes com instabilidade do detrusor, os resultados tm sido promissores.

Incontinncia Urinria de Esforo Genuna O tratamento de escolha da IUEG cirrgico. O procedimento mais antigo a colporrafia anterior por via vaginal - cirurgia de Kelly-Kennedy - que consiste no pregueamento com reforo da fscia pubovesico-cervical atravs da parede vaginal anterior, com reconstituio do ngulo uretro-vesical. Apesar de ainda muito praticada, esta cirurgia no apresenta bons resultados a longo prazo (fracasso em 35