A TIREIDE

(ANTOMO-HISTOLOGIA E FISIOLOGIA)

Osso Hiide Artria Tireidea Superior. Membrana Tireidea Proeminncia Larngea Artria Cartida Comum Lobo Direito da Tireide Veia Jugular Interna Veia Tireidea Inferior Traquia Cartilagem Tireide Lobo Piramidal Lobo Esquerdo da Tireide Istmo

Fig. 1A

I- ANATOMIA E HISTOLOGIA
A tireide a maior glndula endcrina do corpo humano, sendo responsvel pela produo dos hormnios tireoideanos (T3 e T4), envolvidos com diversos componentes da homeostase (funo cerebral, cardiovascular, intestinal, metabolismo celular, produo de calor etc). O nome 'tireide' em razo do seu formato semelhante a um escudo (do grego: thyreos = escudo, eidos = forma). Na embriologia, a sua origem est no assoalho da faringe primitiva, migrando a partir do forame cego, no assoalho da lngua, formando em seu trajeto o dueto tireoglosso, e por fim atingindo a sua posio permanente: a regio cervical. Como voc observa na FIGURA 1A, a tireide situa-se a meio caminho entre o pice da cartilagem tireide ("pomo-de-ado") e a frcula esternal, apresentando uma relao anatmica posterior importante com a traquia, que praticamente "abraada" pela glndula. Por trs da traquia, correm os nervos larngeos recorrentes e encontra-se o esfago - estas estruturas tambm tm relao anatmica posterior com a tireide. A tireide formada geralmente por dois lobos em forma de pra (piriformes), direito e esquerdo, ligados por um istmo (FIGURA 1A). O peso da glndula varia entre 10-20g. A poro posterior dos lobos piriformes contm as pequenas glndulas paratireides (duas de cada lado), produtoras do paratormnio (PTH) - assunto da prxima apostila. Um terceiro lobo - o lobo piramidal - pode ser eventualmente encontrado fixado ao istmo, apresentando uma forma alongada, como um remanescente da extremidade caudal do dueto tireoglosso. Em raros

pacientes, um cisto pode ser encontrado entre a base da lngua e a cartilagem tireide (cisto tireoglosso), representando um remanescente embriolgico do dueto tireoglosso. So cistos cheios de muco e revestidos por epitlio estratificado. A tireide tem um suprimento sanguneo rico, proveniente da artria tireidea superior (ramo da cartida externa) e da artria tireidea inferior (ramo do tronco tireocervical da artria subclvia). Ainda h uma pequena artria tireidea caudal, ramo da artria inominada. A drenagem venosa se faz pelas veias tireideas superior, lateral e inferior, conduzindo o sangue para as veias jugulares internas ou troncos brquio-ceflicos. Histologicamente, a glndula formada por uma infinidade de folculos esfricos (FIGURA 1B), formados por um epitlio de clulas cubides especializadas em produzir os hormnios tireoideanos (clulas foliculares tireideas). No interior de cada folculo h um material denominado 'colide'. Os folculos esto embebidos no estroma glandular, que contm a microvasculatura e as clulas intersticiais, entre elas, as clulas parafoliculares (clulas medulares C), secretoras de um outro hormnio - a calcitonina, que, tal como o PTH, est envolvido no metabolismo do clcio e do fsforo.

contm 60-65% do oligoelemento iodo em sua composio. Vamos comear descrevendo como feita a sntese desses hormnios e, em seguida, o seu armazenamento e liberao na corrente sangunea. Para entender a fisiologia tireoideana, fundamental a compreenso do 'ciclo do iodo' e do eixo hipotlamo-hipfise-tireide, onde participam os hormnios TRH (hormnio liberador de tireotrofina) e TSH (tireotrofina).

1- Produo dos Hormnios Tireoideanos As clulas do epitlio folicular possuem dois plos e portanto duas membranas (FIGURA 2): a membrana apical (voltada para o lmen folicular ou 'colide') e a membrana basal (voltada para o interstcio e capilares). As reaes bioqumicas de sntese hormonal ocorrem em torno da membrana apical, onde se encontra a enzima determinante de

todo este processo: a peroxidase tireidea

(TPO), ou tireoperoxidase, localizada em suas microvilosidades. Existem dois hormnios tireoideanos: o T4 (tetraiodotironina ou tiroxina) e o T3 (triiodotironina). Eles so formados pela iodao de resduos de tirosina de uma glicoprotena chamada tireoglobulina. Esta macromolcula de 5.496 aminocidos (sendo 140 deles, a tirosina) sintetizada na prpria clula tireide, sendo em seguida secretada e armazenada no lmen folicular ('colide'). O iodo, sob a forma do on iodeto, captado pela clula tireide atravs do carreador Na/I da membrana basal (membrana plasmtica da face externa da clula). Este transporte ativo capaz de garantir uma concentrao de iodeto

II- FISIOLOGIA
As clulas que compem os folculos tireoideanos (clulas foliculares) so especializadas em sintetizar, armazenar e secretar os hormnios tireoideanos. Estes ltimos so derivados do aminocido tirosina e

10

MEDCURSO-' Do

INTERNATO RESIDNCIA"

Fig.2

COLIDE
Tireoglobulina Iodada [ (MIT, DIT, T3, T4) '.','.'. T i r e o q l o b u l i n a ]'.-'. CHjCH - COOH

Membrana Apical

NH,
Monoiodotirosma (MIT)

CH2CH - COOH

NH2
Diiodotirosina (DIT)

Membrana Basal CAPILAR

Triiodotironina (T3)

CH2CH - COOH I NH,

Tetroiodotironina (T4 ou Tiroxina)

CH2CH - COOH

OH-

NH3

-I 2 CH-COOH I NH

livre 30-40 vezes maior que a do plasma. A enzima peroxidase tireidea atua catalisando trs importantes reaes: 1- Oxidao do iodo: combinando o iodeto com o perxido de oxignio (H2O2); 2- Iodao dos resduos de tirosina da tireoglobulina, formando as Iodotirosinas (FIGURA 2): MIT = monoiodotirosina DIT = diiodotirosina 3- Acoplamento das Ioidotirosinas. formando os hormnios tireoideanos (Iodotironinas): T3 (triiodotironina) = MIT + DIT T4 (tetraiodotironina ou tiroxina) = DIT + DIT Como voc pode perceber, os hormnios tireoideanos (T3 e T4) so armazenados na tireoglobulina iodada, que se acumula no lmen dos folculos ('colide'). Estes hormnios so liberados atravs da protelise da tireoglobulina. Veja o que acontece: pequenas pores de colide so a cada momento engolfadas pela membrana apical da clula (pinocitose), formando vesculas que logo se fundem com lisossomas (ricos em proteases cidas). No interior dos lisossomas, a tireoglobulina hidrolisada, liberando MIT. DIT, T3 e T4, alm de fragmentos peptdicos e aminocidos. Neste momento, o T3 e o T4 so liberados para a corrente sangunea, passando pela membrana basal atravs de um carreador hormonal especfico (no conhecido). Enquanto isso, o MIT e o DIT liberados no citoplasma sofrem ao de uma enzima desiodase tipo 1, devolvendo o iodeto para a clula (um mecanismo de conservao do iodo). A tireide produz e libera muito mais T4 do que T3, numa proporo de 20:1. No entanto, o T3 o maior

responsvel pela atividade fisiolgica nos tecidos perifricos. Na verdade, o T4 penetra nas clulas dos rgos-alvo e logo convertido em T3 por intermdio da desiodase tipo 1 (maioria dos tecidos) ou tipo 2 (crebro, hipfise, tecido adiposo marrom), ao retirar um tomo de iodo do anel externo do T4. Podemos considerar o T4 como um pr-hormnio e o T3 como o hormnio ativo.

no incio da madrugada (entre Oh e 4h). Tal pico no se relaciona ao sono (como no caso do GH). O "gerador de pulso" o prprio hipotlamo, (TRH liberado de forma pulstil pelos neurnios hipotalmicos). Os nveis sricos mdios do TSH oscilam na faixa entre 0,5-5mU/L. O TSH se liga a seu receptor de membrana (TSH-R) na clula folicular, estimulando o sistema protenaG/adenil-ciclase/AMPc. Veja quais so os principais efeitos do TSH na clula folicular tireidea: Efeito trfico: promove a hipertrofia das clulas foliculares, que se tornam mais cilndricas e volumosas, bem como um aumento da vascularizao da glndula Estmulo sntese de hormnio tireoideano: aumenta a produo da enzima peroxidase (TPO), bem como a tireoglobulina e o carreador Na/I. Estmulo liberao de hormnio tireoideano: aumenta a reabsoro do colide contendo a tireoglobulina iodada, bem como a atividade lisossmica, e conseqiientemente maior a taxa de hormnio liberado e secretado.

2- Regulao da Fisiologia Tireoideana (Eixo Hipotlamo-Hipofisrio) A produo de hormnios tireoideanos regulada pelo eixo hipotlamo-hipfise-tireide, como boa parte de todo o sistema endcrino humano. Os neurnios hipotalmicos (ncleos supra-ptico e supra-ventricular) sintetizam e liberam um peptdeo de trs aminocidos denominado TRH (hormnio liberador de tireotrofina). Esta substncia liberada na circulao porta hipofisria, que irriga as clulas da adenohipfise, entre elas os tireotrofos - clulas que produzem e secretam o hormnio TSH (tireotrofina). Ao se ligar em seu receptor na membrana do tireotrofo, o TRH estimula a liberao e sntese do TSH, por um mecanismo protenaG/fosfolipaseC/ fosfatidilinositol-dependente. O TSH (tireotrofina) uma glicoprotena de 204 aminocidos, composta por duas subunidades: alfa e beta. A subunidade alfa comum aos outros hormnios glicoproticos (LH, FSH e hCG), enquanto a beta a responsvel pelo efeito hormonal especfico. O TSH liberado na circulao sistmica de forma pulstil (aproximadamente a cada 2h), respeitando um ciclo circadiano com nveis sricos mximos

Como funciona o eixo Hipotlamo-HipfiseTireide? Ele funciona baseado numa ala de retroalimentao negativa (feedback negativo) - FIGURA 3. Observe como isto acontece... A glndula tireide secreta os hormnios T3 e T4. O T4 penetra nos neurnios hipotalmicos e nos tireotrofos, convertendo-se em T3, por ao da 5'-desiodase tipo 2. O T3 tem a capacidade de inibir a liberao hipotalmica de TRH e a secreo hipofisria de TSH - retroalimentao negativa. Com isso, os hormnios tireoideanos regu-

CAPTULO 1 -ATIREIDE

11

Iam a sua prpria produo: se esta diminui por algum motivo, a produo aumentada de TRH e TSH estimula a secreo de T3 e T4; se, por outro lado, a produo hormonal tireoideana aumenta, a liberao reduzida de TRH e TSH reduz a secreo de T3 e T4. A compreenso deste eixo de retroalimentao fundamental para a avaliar o significado da dosagem hormonal no diagnstico das doenas da tireide. Assim, classificamos os distrbios tireoideanos em primrios (de origem na prpria glndula tireide), secundrios (de origem hipofisria) ou tercirios (de origem hipotalmica). A dosagem do TSH diferencia com preciso o distrbio primrio do secundrio/tercirio. Nos distrbios primrios, o TSH sempre varia de forma inversa aos nveis plasmticos de hormnios tireoideanos, devido ao feedback negativo:

foi lixiviado do solo e levado para os oceanos, de forma que, em regies montanhosas e insulares o suprimento de iodo pode ser muito limitado, enquanto que abundante nas regies litorneas. A ingesto recomendada de iodo pela OMS de 150u.g/dia. Se for menor do que 50u,g/dia. a tireide ser incapaz de manter uma secreo hormonal adequada, levando ao hipotireoidismo e ao bcio (hipertrofia da tireide) - uma sndrome que atinge atualmente cerca de 2 milhes de pessoas em todo o Mundo. At o ano de 1956, o bcio associado ao hipotireoidismo era endmico em diversas regies do interior do Brasil. A partir deste ano, tornou-se obrigatrio por lei o acrscimo de iodo no sal de cozinha, uma medida extremamente barata (no encarece em quase nada a produo do sal industrializado) e que ao mesmo tempo conseguiu praticamente erradicar este problema de nosso pas. Dos 500|ig/dia de iodeto absorvido pelo trato gastrintestinal, cerca de 115 u,g/dia so captados pela tireide, sendo uma parte armazenado na tireoglobulina do 'colide' e outra parte liberada nos hormnios tireoideanos (cerca de 75u.g/dia). O iodeto captado pela clula folicular atravs do carreador Na/I presente na membrana basal. Em seguida, este iodeto, por ao da TPO, oxidado e incorporado aos resduos de tirosina da tireoglobulina (organificao do iodo), sob a forma de MIT, DIT, T3 ou T4. A tireide o maior reservatrio de iodo do organismo, contendo aproximadamente 8.0OOp.g deste oligoelemento. Como vimos anteriormente, boa parte do iodo incorporado tireoglobulina retorna ao citoplasma aps desiodao das molculas de MIT e DIT durante a hidrlise da tireoglobulina (reciclagem intratireoideana do iodo). Um segundo reservatrio (bem menos expressivo que o primeiro) representado pelos hormnios tireoideanos circulantes, contendo cerca de 600(Xg de iodo corporal. Por fim, a eliminao do iodo feita principalmente pela urina (485|i.g/dia) e em menor escala pelas fezes (15|Xg/dia). Auto-Regulao Tireoideana pelo lodo: A tireide mantm relativamente constante a sua produo hormonal, apesar de variaes no consumo de iodo na dieta, contanto que a ingesto seja superior, como vimos, a 50u.g/dia. O mecanismo desta auto-regulao explicado pelo efeito do iodo sobre o seu prprio metabolismo na clula folicular tireoideana. Em estados de depleo de iodo, a sua captao pelo carreador Na/I estimulada, bem como a sntese preferencial de T3 em relao ao T4 (a proporo T4/T3 passa a ser inferior a 20:1). Por outro lado, nos estados de excesso de iodo, a sua organificao inibida, um fenmeno denominado Efeito Wolff-Chaikoff. Este pode ser to pronunciado, a ponto de causar uma queda real na produo hormonal. Entretanto, em indivduos normais, h um mecanismo fisiolgico de escape a este efeito, evitando que a ingesto excessiva de iodo provoque hipotireoidismo. importante ressaltar que em pacientes com doena tireoideana auto-imune (doena de Graves, tireoidites), o efeito WolffChaikoff bem mais pronunciado, pois o mecanismo de escape encontra-se abolido (por razes desconhecidas).

4- Transporte e Metabolismo dos Hormnios Tireoideanos . 4.1- Transporte dos Hormnios Tireoideanos Uma vez liberados pela tireide, tanto o T3 quanto o T4 so carreados por protenas plasmticas. Podemos afirmar que quase todo o hormnio tireoideano circulante (cerca de 99,96% do T4 e 99,6% do T3) encontra-se na forma ligada a protenas, distribudos da seguinte forma: 70% ligados TBG (globulina ligadora de tiroxina), 70% ligados TBPA (pr-albumina ligadora de tiroxina, ou transtirretina) e 15%, albumina. A concentrao plasmatica total de de T3 e T4 reflete muito mais a frao ligada do que a frao livre. Veja os valores normais: T4 total =5-12u.g/dL T3 total = 70-190ng/dL T4 livre = 0,9-2ng/dL ; T3 livre = 0,2-0,52ng/dL \

EIXO HIPOTAUMO-HIPOFISE-TIREOIDE

Obs.l: I ng = 1 milsimo de lflg

Observe que, embora os nveis sricos de T4 total sejam bem maiores que os de T3 total, o T3 livre tem uma concentrao mais prxima do T4 livre, pois a frao livre deste ltimo menor (0,04% versus 0,4%). Apesar de corresponder a uma pequenina frao do total, a forma livre que possui importncia fisiolgica e so os seus nveis sricos que so regulados pelo eixo hipotlamo-hipfise-tireide, mantidos dentro da normalidade durante o estado de eutireoidismo. Nos distrbios da funo tiroideana (hiper ou hipotireoidismo) a frao livre hormonal se altera, influindo diretamente sobre a frao ligada e, portanto, sobre a concentrao plasmatica total. Por exemplo, se o T4 livre aumenta no hipertireoidismo, h mais T4 para se ligar s protenas TBG, TBPA e albumina, aumentando assim a frao ligada e, conseqiientemente, a concentrao total do hormnio. Mesmo no estado eutireoideu, condies que afetam os nveis plasmticos das protenas carreadoras podem alterar significativamente os nveis do T4 e T3 totais. No podia ser diferente, j que quase todo o hormnio plasmtico est ligado a estas protenas. Por exemplo, nveis elevados de TBG aumentam a concentrao plasmatica das formas ligadas (TBG-T4 e TBG-T3) e reduzem inicialmente a concentrao das formas livres (T4 e T3). Porm, o eixo hipotlamohipfise-tireide se encarrega de manter a concentrao das formas livres no valor normal, aps o equilbrio. O resultado, portanto, ser um pronunciado aumento do T4 total e T3 total, sem alterar o T4 livre e o T3 livre. Por outro lado, nveis reduzidos de TBG tm o efeito inverso (levam reduo do T4 total e T3 total, sem alterar a concentrao de hormnios livres). O mesmo raciocnio vale para as outras duas protenas (TBPA e albumina), s que em menor escala, pois estas ltimas carreiam apenas um pequeno percentual desses hormnios. Analisemos agora as principais condies da prtica mdica responsveis pela variao dos nveis plasmticos da principal protena transportadora - a TBG (tabela 2).

Fig. 3

Tabela 1

3- Ciclo do lodo e Auto-Regulao Tireoideana O iodo (na forma de iodeto) proveniente dos alimentos e da gua. Como este oligoelemento totalmente absorvido pelo trato gastrointestinal, a quantidade ingerida que determina o quanto que o organismo assimila diariamente. Durante milnios, o iodo

12

MEDCURSO - "Do INTERNATO RESIDNCIA"

QUADRO DE CONCEITOS O lodo levando ao Hipotiroidismo Pelo efeito Wolff-Chaikoff pronunciado, os pacientes com tireoidite auto-imune latente (anticorpo anti-TPO positivo) podem desenvolver hipotireoidismo quando submetidos a uma ingesto excessiva de iodo na dieta ou aps administrao de algumas drogas contendo iodo (amiodarona, contrastes iodados). O lodo levando ao Hipertireoidismo: Em regies com baixa ingesto de iodo, alguns pacientes com doena de Graves (jovens), bcio multinodular ou ndulo tireoideano autnomo (idosos), s iro se tornar hipertireoideus quando o iodo for administrado em suplementos ou atravs de drogas contendo iodo (amiodarona, contrastes iodados). Este o chamado fenmeno Jod-Basedow.

enzima - a desiodase tipo 3. A diferena para o T3 de qual anel foi retirado o iodo (FIGURA 5). O T3 reverso um composto inativo, contudo, um fato interessante que o T3 reverso degradado pela desiodase tipo 1 (a mesma enzima que converte T4 e T3). Agora analise com calma o metabolismo dos hormnios tireoideanos pelos trs diferentes tipos de desiodase... Observaes Importantes sobre as Desiodases: 1. As condies e drogas que inibem a desiodase tipo 1 reduzem os nveis plasmticos de T3 e aumentam sobre-maneira os nveis plasmticos de rT3 (tabela 4). No hipotireoidismo, esta enzima est inibida, reduzindo ainda mais os nveis de T3. No hipertireoidismo, a enzima ativada, elevando expressivamente o T3 srico. 2. Ao contrrio da tipo 1, a desiodase tipo 2 estimulada no hipotireoidismo e. inibida no hipertireoidismo, no intuito de manter os nveis intracelulares de T3 especialmente nmo sistema nervoso central. 3. A desiodase tipo 3 a principal enzima inativadora do T3 - o hormnio tireoideano de importncia fisiolgica. Esta enzima est presente em grande quantidade na placenta, protegendo o feto contra os hormnios tireoideanos maternos.
Tabela 4

Tabela 2

Aumento da TBG

Reduo da TBG
((-) T4 total, T4 livre N)

r*

(-)T4 total, T4 livre (+)

Estados hiperestrognicos: - Gravidez - Estrogenioterapia - Cirrose heptica Hepatite infecciosa aguda Porfiria intermitente aguda Uso de herona, metadona Uso de clofibrato Congnita (rara)

Estados hiperandrognicos - Androgenioterapia Corticide em doses farmacolgicas Desnutrio proteica Doena grave Sndrome nefrtica Insuficincia heptica L-asparaginase (quimioterpico) Deficincia congnita (ligada ao X)

No apenas as variaes nos nveis plasmticos das protenas transportadoras afetam a concentrao total dos hormnios no plasma, mas tambm a afinidade do hormnio por estas protenas. Por exemplo, um distrbio denominado Hipertiroxinemia Disalbuminmica Familiar (autossmico dominante) cursa com um aumento patolgico da afinidade do T4 pela albumina. Isto resulta numa formao de maior quantidade de T4-albumina no plasma, fazendo aumentar a concentrao total de T4. O T4 livre permanece normal (eutireoidismo), pois continua sendo regulado pelo eixo hipotlamo-hipofisrio. Algumas drogas deslocam o T3 e o T4 da TBG, provocando uma queda dos nveis de T3-TBG e de T4TBG, tendo como resultado a reduo da concentrao total de T3 e T4. Os principais exemplos so os salicilatos, a fenitona, a fenilbutazona e o diazepam. A heparina, ao estimular a lipase lipoprotica, libera cidos graxos livres na circulao que, por sua vez, deslocam os hormnios da TBG.

Condies que inibem a Desiodase Tipo 1

( (+)T3, (-) rT3)

- Doena grave ("Sndrome do Eutireideo Doente") - Hipotireoidismo - Uso das drogas: - Propiltiuracil - Corticide - Propranolol - Amiodarona - cido iopanico - Ipodato

5- Mecanismo de Ao dos Hormnios Tireoideanos A maior parte do T3 circulante (cerca de 80%) no vem da tireide, mas sim da converso perifrica do T4 pela desiodase tipo 1. A inibio desta enzima, como ocorre no hipotireoidismo, em qualquer doena grave e pelo uso de algumas drogas (propiltiuracil, corticide, propranolol, amiodarona, cido iopanico, ipodato) causa uma queda imediata nos nveis plasmticos de T3 livre. No hipertireoidismo, esta enzima estimulada, explicando os altos nveis de T3 nesta sndrome (em relao aos nveis de T4). Lembre-se que o T3 o principal responsvel pelo efeito fisiolgico dos hormnios tireoideanos, por ter uma potncia de ao superior do T4. Uma outra "cincolinha" desiodase, denominada desiodase tipo 2 est presente no sistema nervoso central, hipfise e tecido adiposo marrom, sendo responsvel pela converso de T4 e T3 apenas para o fornecimento de T3 nestes tecidos. Nem todo o T4 convertido em T3... Na verdade, cerca de 35% so convertidos em T3. O que acontece com o restante? Boa parte deste restante (cerca de 45% do T4 produzido) convertida numa outra iodotironina - o T3 reverso (rT3), por uma nova Os hormnios tireoideanos possuem um mecanismo de ao semelhante aos hormnios esterides (glicocorticides, mineralocorticides, estrognios, progestagnios e andrognios) e s vitaminas D (calciferol) e A (retinol). Tanto o T4 quanto o T3 penetram no citoplasma das clulas-alvo (por difuso passiva ou por carreadores especficos na membrana plasmtica). Acredita-se que o T4 seja apenas um pr-hormnio, sendo ento convertido em T3 - o hormnio ativo. O T3 penetra no ncleo da clula, onde encontra e se liga a seu receptor especfico TR. O complexo T3-TR se liga a uma poro do DNA nuclear, nomeada elemento de resposta ao hormnio tireoideano (TRE), promovendo um aumento ou diminuio da atividade da RNA polimerase sobre um ou mais gene responsivos. A interferncia sobre a transcrio desses genes acaba por regular a sntese de algumas protenas que, em ltima anlise, sero as responsveis pelo efeito hormonal na clula. A FIGURA 6 representa muito bem o mecanismo de ao hormonal. Os efeitos fisiolgicos dos hormnios tireoideanos sero revistos neste momento...

Tabela 3

Drogas que reduzem a ligao dos hormnios TBG ((-)T4 total, T4 livre N) .
- Diazepam - Salicilatos - Heparina (pelo aumento dos - Fenitona - Fenilbutazona ; cidos graxos livres

4.2- Metabolismo dos Hormnios Tireoideanos

A tireide produz 20 vezes mais T4 do que T3 (o que equivale dizer que o T4 corresponde a 95% do hormnio produzido e o T3, aos 5% restantes). Entretanto, os tecidos perifricos, especialmente o fgado e o rim, convertem T4 em T3, por ao de uma enzima chamada desiodase tipo 1. A enzima retira o iodo do anel externo do T4, originando o T3 (FIGURA 4):

CAPTULO 1 -A TIREIDE

1 3

I - MTODOS DE DOSAGEM HORMONAL N

1- Dosagem srica de T3 e T4 A concentrao srica total do T4 e do T3 geralmente mensurada por radioimunoensaio, apresentando os seguintes valores normais: T4 total = 5-12ng/dL T3 total = 70-190ng/dl_ Como vimos anteriormente, o T4 total e o T3 total dependem no s da funo tireoideana mas tambm dos nveis plasmaticos das protenas transportadoras desses hormnios (especialmente a TBG), bem como da afinidade de ligao destas protenas a esses hormnios. Consequentemente, a determinao do T3 total e, principalmente, do T4 total pode no refletir de forma confivel a funo tireoideana em condies de variao do TBG, TBPA e albumina ou em circunstncias que afetam a capacidade de ligao dessas protenas aos hormnios - situaes relativamente comuns na prtica mdica (ver tabelas 2 e 3). Voc observou que drogas como os salicilatos, a fenitona, a fenilbutazona, o diazepam e a heparina podem deslocar o T4 da TBG, reduzindo os nveis de T4 total (ver tabela 4). 5.3- Sistema Cardiovascular A funo tireoideana medida, na verdade, pela frao livre dos hormnios no soro - o T4 livre e o T3 livre. Apesar de corresponder a uma pequena parcela do pool circulante (0,04% do T4 total e 0,4% do T3 total, respectivamente), a forma livre do hormnio que penetra nas clulas-alvo e executa a funo tireoideana. tambm esta a forma regulada pelo eixo hipotlamo-hipofisrio. A frao livre no varia com os nveis de protena transportadora e nem com a afinidade de ligao proteica do hormnio. Atualmente, existem vrios mtodos de dosagem direta do T4 livre e, em menor escala, do T3 livre. Os mais utilizados so a quimioiluminescncia, o radioimunoensaio e o ensaio imunoenzimtico. Veja os valores de referncia: T4 livre = 0,9-2ng/dl_ T3 livre = 0,2-0,52ng/dL O T4 livre pode estar falsamente elevado com o uso de fenitona e de propiltiuracil. Vale ressaltar que o T4 livre pode estar normal em 5% dos casos no hipertireoidismo franco, uma vez que a converso perifrica do T4 em T3 est exacerbada nesta condio, pelo estmulo da desiodase tipo 1 tecidual. Nesses casos, apenas o T3 srico estar elevado (tireotoxicose pelo T3) - da a importncia de se solicitar o T3 na avaliao inicial de um paciente com suspeita de hipertireoidismo. Na prtica, se dosa o T3 total (s no o T3 livre), j que o T3 no sofre tanta variao como o T4 com os nveis de protenas transportadoras. No hipotireoidismo, o aumento do TSH aumenta mais a produo de T3 do que de T4 - portanto o T3 no um bom hormnio para ser dosado nesta situao: pode estar normal em alguns pacientes hipotireoideus que apresentam um T4 livre nitidamente reduzido.

Mecanismo de Ao

O hormnio tireoideano aumenta a transcrio da cadeia pesada de miosina do tipo alfa, melhorando a contratilidade miocrdica, alm de contribuir para a transcrio da Ca-ATPase, enzima responsvel pelo relaxamento miocrdico diastlico ativo. Contudo, talvez o efeito cardiovascular mais importante seja o aumento dos receptores beta-adrenrgicos no corao. O resultado final um efeito inotrpico e cronotrpico positivos, promovendo maior dbito sistlico e frequncia cardaca. 5.4- Outros Efeitos Os hormnios tireoideanos contribuem para a funo cerebral, incluindo a rapidez de raciocnio e a capacidade de concentrao. Mantm a atividade neuro-muscular, estimulando os reflexos tendinosos e a capacidade de contrao muscular (receptores beta-adrenrgicos na musculatura esqueltica). Mantm normais os estmulos hipxico e hipercpnico no centro respiratrio bulbar. Estimulam indiretamente (atravs do maior consumo perifrico de oxignio) a produo de eritropoietina pela medula ssea, em conjunto com um efeito hemodiluidor e de maior turn over de hemcias. No trato gastrointestinal, aumentam a motilidade da musculatura lisa. Por aumentarem a reabsoro ssea, o catabolismo proteico, a glicogenlise, a liplise e a gliconeognese, os hormnios tireoideanos so considerados catablicos, tal como os glicocorticides. Estes hormnios tambm estimulam a degradao do colesterol por aumentarem os receptores de LDL nos hepatcitos. H ainda importantes efeitos sobre a funo ovariana na mulher.

Diferenciao Metabolismo Outros Efeitos

Fig. 6

5.1- Desenvolvimento Fetal A partir da 11a semana de gestao, o sistema hipotlamo-hipfise-tireide do feto comea a funcionar, responsabilizando-se pela produo de hormnios tireoideanos. Estes so fundamentais para o crescimento, desenvolvimento cerebral e maturao ssea. O hipotireoidismo fetal e congnito leva sndrome do cretinismo (retardo mental e nanismo). 5.2- Metabolismo O hormnio tireoideano aumenta o consumo de oxignio e a produo de calor em todos os tecidos, menos o crebro, o bao e os testculos. Este efeito deve-se ao estmulo da Na-K-ATPase da membrana plasmtica.

14

M E D C U R S O - "Do INTERNATO RESIDNCIA"

2-ndice de T4 Livre At h pouco tempo, o T4 livre no era dosado diretamente... Utilizava-se um artifcio que estimava de forma bastante satisfatria a frao livre deste hormnio - trata-se do ndice de T4 livre. A determinao deste ndice feita em duas etapas. Analise-as com muita ateno... Na primeira etapa, estima-se qual o percentual de stios das protenas transportadoras que se encontram ligados aos hormnios tireoideanos (normalmente, cerca de 25-35% dos stios proteicos esto ligados e cerca de 65-75% encontram-se disponveis) - para isso, utiliza-se o mtodo do T3 marcado com '25I (iodo radioativo). Este mtodo chamado de 'captao do T3 em resina'. Ele mede a relao entre stios proteicos ocupados com hormnio e os desocupados (disponveis), e no o T3 livre!! O T3 usado no lugar do T4 pois mais fcil de marc-lo com o iodo radioativo... Adiciona-se ao soro do paciente uma certa quantidade de T3 marcado que ir se ligar a todos os stios disponveis das protenas transportadoras. De todo o T3 radioativo adicionado, a maior parte ir se ligar s protenas, enquanto que a sobra se adere a uma resina adicionada amostra. Pela contagem radioativa, determina-se o percentual de T3 que se ligou resina (%RT3). Este percentual ser maior quanto menos stios disponveis estiverem nas protenas plasmticas transportadoras (TBG principalmente). O valor normal do %RT3 est entre 25-35%, que reflete o percentual de stios proteicos ligados (no-disponveis). Este percentual estar elevado {> 35%) em duas situaes: ! (1) se o T4 livre estiver alto (mais stios proteicos ! estaro ocupados com hormnio ? menos stios ficaro disponveis para ligar o T3 marcado ? mais ! T3 marcado se ligar resina); "'- (2) se a TBG estiver baixa (menos stios dispon| veis para ligar o T3 marcado? mais T3 marcado se j ligar resina). Por outro lado, este percentual estar reduzido (< 25%) em duas situaes: (1) se o T4 livre estiver baixo (menos stios proteicos estaro ocupados com hormnio ? mais stios ficaro disponveis para ligar o T3 marcado ? menos T3 marcado se ligar resina); (2) se a TBG estiver alta (mais stios disponveis para ligar o T3 marcado ? menos T3 marcado se ligar resina). i

Veja agora como este ndice espelha bem o T4 livre srico. Vamos exemplificar uma condio em que o T4 total est elevado pelo aumento da TBG, porm, o T4 livre est normal (eutireoidismo). O aumento da TBG, como acabamos de ver, reduz o %RT3. Se o T4 total aumentou, mas o %RT3 diminuiu, o ndice de T4 livre no se altera (espelhando o eutireoidismo). Outro exemplo: hipertreoidismo (aumento do T4 livre) - neste caso tanto o T4 total quanto o %RT3 estaro elevados,*jjustificando um aumento do ndice de T4 livre. Um dos problemas do ndice de T4 livre a variao do resultado entre os diversos laboratrios, talvez por uma pequena diferena entre as suas resinas... Para corrigir este problema, utilizamos uma relao do %RT3 do paciente com o %RT3 controle (obtido previamente pela realizao do teste em pessoas hgidas). Esta relao chamada THBR (razo de ligao do hormnio tireoideano). O valor normal em torno de 1,00. Estar > 1 no hipertireoidismo e na queda dos nveis de TBG; estar < 1 no hipotireoidismo e no aumento dos nveis de TBG Cria-se ento um 'novo' ndice de T4 livre, agora ajustado pelo controle: ndice de T4 livre ajustado = T4 total x THBR. A unidade arbitrria, mas o valor numrico de referncia o mesmo do T4 total: ndice de T4 Livre 'Ajustado' = 5-12 unidades arbitrrias. Este ndice nada mais que o T4 total corrigido para as variaes da concentrao e afinidade das protenas transportadoras (TBG eta). Em outras palavras: qual seria o T4 total do paciente, se as protenas transportadoras estivessem normais? Este o seu real significado...

Os mtodos de radioimunoensaio iniciais para o TSH srico s eram capazes de detectar uma concentrao maior ou igual a lu.U/ml. Portanto, apesar de serem adequados para a avaliao do hipotireoidismo, com nveis elevados de TSH, no eram suficientes para detectar a supresso do TSH, do hipertireoidismo, quando o TSH encontra-se inferior a 0,5u.U/ml. Por este motivo, utilizava-se bastante o 'Teste de Estimulao com TRH': media-se o TSH antes e depois da infuso venosa de uma dose padro de TRH - o no-aumento do TSH ps-injeo confirmava o hipertireoidismo primrio. Atualmente, o teste do TRH tornou-se obsoleto cm o avento de mtodos ultrassensveis para detectar o TSH srico, agora com um limiar de deteco de 0,lu,U/ml. Os valores normais do TSH srico so: TSH srico = 0,5-5u.U/ml
Hipertireoidismo primrio:TSH suprimido: < 0,5|J.U/ml Hipotireoidismo primrio:TSH bem elevado: >10nU/ml.

4- Exames Utilizados na Prtica

Na suspeita de HIPERTIREOIDISMO. deve-se solicitar:

T4 livre, T3 total e TSH Lembre-se que o TSH pode ser o nico exame alterado (suprimido) nas fases iniciais e que alguns pacientes apresentam um T4 livre normal com um T3 total elevado (tireotoxicose por T3). Na suspeita de HIPOTIREO1DISMO. deve-se solicitar: T4 livre, TSH Lembre-se que o TSH pode ser o nico exame alterado (aumentado) nas fases iniciais e que o T3 no necessrio, pois pode encontrar-se normal, mesmo quando o T4 livre j est baixo.

3- Dosagem srica do TSH

>

r SUGESTES BIBLIOGRFICAS
Pankow, BG, Michalak, J, McGee, MK. Adult human thyroid weight. Health Phys 1985; 49:1097. 2. Hegedus, L Thyroid size determined by ultrasound. Influence of physiological factors and non-thyroidal disease. Dan Med Buli 1990; 37:249. 3. Hollowell, JG, Staehling, NW, Hannon, WH, et ai. lodine nutrition in the United States. Trends and public health implications: lodine excretion data from National Health and Nutrition Examination Surveys I and III (1971-1974 and 1988-1994). J Clin Endcrino! Metab 1998; 83:3401. 4. Taurog, A. Hormone synthesis: Thyroid hormone metabolism. In: The Thyroid: Fundamental and Clinicai Text, 8th ed, Braverman, LE, Utiger, RD (Eds), Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, 2000, p. 61. 5. Spitzweg, C, Heufelder, AE, MrrisrJC. Thyroid iodine transport [In Process Citation]. Thyroid 2000; 10:321. 6. Dunn, JT, Dunn, AD. Thyroglobulin: Chemistry, biosynthesis and proteolysis. In: The Thyroid: Fundamental and Clinicai Text, 8th ed, Braverman, LE, Utiger, RD (Eds), Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, 2000, p. 91. 7. Van Herle, AJ, Vassart, G, Dumont, JE. Control of thyroglobulin synthesis and secretion. N Engl J Med 1979; 301:239. 8. Leonard, JL, Koehrle, J. Intracellular pathways of ' iodothyronine metabolism. In: The Thyroid: Fundamental and Clinicai Text, 8th ed, Braverman, LE, Utiger, RD (Eds), Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, 2000, p. 136. 1.

Ao investigar a funo tireoideana, no basta sabermos como se encontram os nveis de T4 e T3 no plasma. Como vimos anteriormente, a dosagem do TSH srico fundamental, no s para o diagnstico disfuno tireoideana, mas tambm para confirmar se o distrbio primrio (originado na glndula tireide) ou secundrio/tercirio (originado na hipfise ou hipotlamo) - ver tabela 1. Vale aqui ressaltar que o TSH srico o exame mais sensvel para o diagnstico tanto do hipertireoidismo primrio como do hipotireoidismo primrio!! No hipertireoidismo primrio (ex.: doena de Graves, tireoidites, bcio multinodular), um aumento dos hormnios tireoideanos provoca uma reduo da produo de TSH pela hipfise (feedback negativo); com* menos TSH, o estmulo tireide fica reduzido, o que pode trazer o T4 livre e o T3 livre de volta ao normal. Ou seja, no incio do quadro (hipertireoidismo subclnico) o T4 livre est na faixa normal, mas s custas de uma produo hipofisria suprimida de TSH (TSH srico baixo). No hipotireoidismo primrio (ex.: tireoidite de Hashimoto), a queda inicial dos hormnios tireoideanos no soro permite um aumento da produo de TSH, que, na fase precoce (hipotireoidismo subclnico), pode manter o T4 livre ainda na faixa normal.

Na segunda etapa, multiplica-se o percentual de captao do T3 em resina (%RT3) pelo T4 total, determinando ento o ndice de T4 livre: ndice de T4 livre = T4 total x %RT3. Como a faixa normal do T4 total est entre 5-12|ig/dL e a faixa do %RT3 encontra-se entre 25%-35%, podemos concluir que o valor de referncia do ndice de T4 livre varia de 25% x 5 (= 1,25) at 35% x 12 (= 4,2). A unidade arbitrria: ndice de T4 Livre = 1,25-4,2 unidades arbitrrias.

HlPERTIREOlDISMO
DOENA DE GRAVES E OUTROS

No captulo passado revimos a fundo os conceitos sobre a fisiologia tireoideana e a dosagem hormonal. Utilizamos a todo momento as palavras hipertireoidismo (primrio e secundrio) e hipotireoidismo (primrio, secundrio e tercirio). O termo hipertireoidismo primrio usado quando a fonte do problema (do excesso hormonal) est na glndula tireide e no na hipfise ou hipotlamo. Contudo, nem todo estado de excesso de hormnio tireoideano um hipertireoidismo... Este ltimo refere-se hiperfuno da glndula tireide, devendo ser diferenciado do termo (mais genrico) tireotoxicose. Tireotoxicose qualquer estado clnico resultante do excesso de hormnios da tireide nos tecidos. Embora na maior parte das vezes seja causada por hiperfuno tireoideana (hipertireoidismo), encontramos sndromes de tireotoxicose associadas funo normal ou diminuda da tireide, como ocorre na tireotoxicose factcia (causada pela uso abusivo de hormnio tireoideano exgeno), nas tireoidites (em que a leso tecidual libera os hormnios tireoideanos previamente estocados) e na produo ectpica de hormnios da tireide. Hipertireoidismo definido como hiperfuno da glndula tireide, ou seja, um aumento na produo e liberao de hormnios tiroideanos (levotiroxina e triiodotironina). O hipertireoidismo leva tireotoxicose.

A doena de Graves a principal causa de hipertireoidismo em nosso meio, sendo responsvel por 60-90% de todos os estados de tireotoxicose na prtica mdica. Como veremos adiante, trata-se de uma desordem imunolgica que tem como caracterstica um estmulo, por meio de anticorpos anti-receptor de TSH, glndula tireide. A tabela 1 resume as principais causas de tireotoxicose. Os sinais e sintomas da tireotoxicose sero descritos no quadro clnico da doena de Graves, sua causa mais comum.

A doena de Graves mais comum em mulheres, cerca de 9 vezes, e a prevalncia geral na populao de 0,5%, sendo de 2% no sexo feminino. O pico de incidncia deste distrbio situa-se entre 20-50 anos, entretanto, indivduos de qualquer faixa etria (idosos, crianas) podem ser afetados.

QATOGNESE O mais importante a ser memorizado a caracterstica auto-imune que a doena de Graves apresenta. Sabemos que nesses pacientes, os linfcitos B sintetizam anticorpos "contra" receptores de TSH localizados na superfcie da membrana da clula folicular da tireide. Estes anticorpos so capazes de produzir um aumento no volume e funo da glndula, justificando assim o hipertireoidismo encontrado. Denominamos esta imunoglobulina de imunoglobulina estimuladora da tireide ou anticorpo anti receptor de TSH estimulante (TRAb - sigla em ingls), sendo este ltimo termo mais comumente empregado em nosso meio. Curiosamente, as imunoglobulinas que reconhecem receptores de TSH no necessariamente levam hiperfuno da glndula. Alguns desses anticorpos provocam apenas aumento (bcio), sem hiperfuno, e outros levam uma real atrofia do tecido tireoideano. Estes ltimos so os chamados anticorpos bloqueadores do TSH (TRAb-bloq). Essas variedades geralmente no so encontradas com frequncia na doena de Graves, estando presentes, por exemplo, na tireoidite de Hashimoto, uma desordem mais comumente associada a hipotireoidismo. A participao exata dos anticorpos anti-TSH na gnese das manifestaes no tireoideanas da doena de Graves, ainda no encontra-se muito clara. Na oftalmopatia, que est presente em 20-40% dos casos, as clulas musculares lisas e, principalmente, os fibroblastos, exibem com certa frequncia em sua superfcie de membrana, antgenos algumas vezes muito semelhantes ao receptor de TSH. Isto produz uma reao cruzada desses anticorpos, determinando um 'ataque' auto-imune no tecido retro-ocular e peri-ocular, com liberao de citoquinas pr-inflamatrias e fibrosantes. Existem outros auto-anticorpos tireoideanos na doena de Graves. O anticorpo antiTPO (tireoperoxidase) est presente em 80% dos casos. Este anticorpo uma espcie de um marcador universal da doena tireoideana auto-imune, estando presente em 95% dos casos de tireoidite de Hashimoto.

DOENA DE GRAVES

INTRODUO
A doena de Graves (ou de Basedow-Graves) uma desordem auto-imune, de etiologia ainda desconhecida, que apresenta como caractersticas uma sntese e secreo excessiva de hormnios da tireide e achados clnico muito tpicos, que consistem em bcio difuso, oftalmopatia, dermopatia (mixedema pr-tibial) e acropatia. Curiosamente, esses achados clnicos extra-tireoideanos seguem um curso muitas vezes independente da doena de base.

18

MEDCURSO - "Do INTERNATO RESIDNCIA"

Existe na doena de Graves uma predisposio familiar importante, com cerca de 15% dos pacientes apresentando um parente, com a mesma desordem. Outro dado interessante a presena de auto-anticorpos tireoideanos (no s o TRAb) em metade dos parentes de indivduos com a doena. H um aumento da incidncia desta desordem em indivduos submetidos uma dieta rica em iodo (principalmente em reas carentes) e uma predisposio do aparecimento deste distrbio na gravidez, onde a tolerncia imunolgica baixa. importante termos em mente a associao de doena de Graves com outras desordens auto-imunes endcrinas, como o diabetes mellitus tipo I e a doena de Addison, e no endcrinas, como a miastenia gravis, hepatite crnica ativa, anemia perniciosa, artrite reumatide, lpus eritematoso sistmico, sndrome de Sjgren e vitiligo.

calor, hiperdefecao f aumento do nmero de evacuaes dirias) e amenorria ou oligomenorria. A perda ponderai geralmente mais comum, a despeito da polifagia encontrada, entretanto, a ingesta calrica pode exceder o gasto metablico e o paciente na realidade passa a engordar. No exame fsico, percebe-se uma pele quente e mida; as extremidades superiores, quando estendidas, evidenciam um tremor fino e sustentado, os cabelos caem ao simples passar de um pente. Os achados oftalmolgicos, como retrao palpebral, olhar fixo e o piscar frequente, representam uma exacerbao simptica e encontram-se presentes na tireotoxicose independente da causa. importante termos em mente que estas alteraes no definem a oftalmopatia de Graves, que descreveremos adiante. As manifestaes cardiovasculares incluem hipertenso sistlica, presso de pulso alargada (maior diferena entre PA sistlica e diastlica) e taquicardia sinusal. ausculta, encontramos uma Bl hiperfontica, um sopro sistlico inocente e eventualmente uma terceira bulha 'fisiolgica'. A fibrilao atrial (FA) pode surgir a qualquer momento, levando em alguns casos a uma descompensao aguda da funo miocrdica. Alguns pacientes evoluem para uma cardiomiopatia dilatada (cardiomiopatia da tireotoxicose). Quem j tem doena coronariana, pode descompensar, apresentando angina pectoris, pois a tireotoxicose aumenta o consumo miocrdico de oxignio. O quadro clnico compe-se ainda de atrofia e fraqueza muscular (miopatia) e desmineralizao ssea (osteopatia), algumas vezes acompanhada de hipercalcemia (em 20% dos casos), hipercalciria (mais comum) e elevao da fosfatase alcalina. O que o hipertireoidismo apattico? Este termo define a tireotoxicose em alguns idosos. Nesta faixa etria, as manifestaes adrenrgicas (agitao, nervosismo, etc.) no encontram-se presentes, dando lugar a alteraes cardiovasculares (surgimento de uma FA e/ou insuficincia cardaca refratrias ao tratamento) e a sintomas como astenia, fraqueza muscular intensa e depresso grave. Em alguns casos, o diagnstico de tireotoxicose torna-se extremamente difcil. Um exemplo comum consiste em um idoso (com poucas manifestaes do excesso de hormnio tireoideano) que d entrada no ProntoSocorro com FA de incio abrupto, apresentando em sua avaliao ecocardiograma sem aumento atrial. 2- Da Doena de Graves especificamente... O bcio (FIGURA 1), caracteristicamente difuso e simtrico palpao, est presente em 97% dos casos (podendo estar ausente em at 20% dos idosos). por isso que o outro nome da doena Bcio Difuso Txico. Observamos em alguns pacientes, sopro e frmito sobre a glndula, ocorrendo este fenmeno devido a um aumento da vascularizao local. Este achado caracterstico da doena. At prova em contrrio, qualquer paciente com bcio difuso e hipertireoidismo tem doena de Graves.

PATOLOGIA A glndula tireoideana encontra-se simetricamente aumentada, devido a hipertrofia e hiperplasia das clulas foliculares. macroscopia, a tireide apresenta-se macia e lisa, com a cpsula intacta e com peso aumentado, podendo chegar a 80 gramas (normal at cerca de 20 gramas). Do ponto de vista histolgico, existe uma superpopulao de clulas foliculares, que fazem protruso em forma de papila para o lmen do folculo. Encontramos um aumento significativo de tecido linfide no estroma interfolicular, com algumas reas apresentando agregados de linfcitos B auto-reativos. Nos pacientes com oftalmopatia, os tecidos da rbita encontram-se edemaciados devido a presena de mucopolissacardeos hidroflicos e, somado esta alterao, encontramos fibrose e infiltrao linfocitria. A musculatura extra-ocular tambm apresenta edema, infiltrao com clulas redondas, deposio de mucopolissacardeos e fibrose. A tireotoxicose grave pode levar alteraes degenerativas na fibra muscular esqueltica, hipertrofia cardaca, necrose heptica focal com infiltrao de linfcitos, diminuio da densidade mineral ssea e queda de cabelos. A principal e mais caracterstica manifestao dermatolgica, o mixedema pr-tibial, apresenta deposio de mucopolissacardeos e infiltrao linfocitria em suas leses. MANIFESTAES CLNICAS 1- Da Tireotoxicose em geral... As manifestaes da tireotoxicose decorrem da estimulao do metabolismo dos tecidos pelo excesso de hormnios tireoideanos. O quadro clnico mais comum a associao de vrios sinais e sintomas, alguns clssicos e outros inespecficos. O paciente (geralmente uma mulher jovem ou de meia idade) relata um histria (geralmente de longa data) de insnia, cansao extremo, agitao psicomotora, incapacidade de concentrao, nervosismo, dificuldade em controlar emoes, agressividade com membros da famlia ou colegas de nrofisso. sudorese excessiva, intolerncia ao

Fig. 1 - Bcio difuso em uma paciente com doena de Graves.

Fig. 2 - Paciente com retrao palpebral Thyroid Stare" e proptose associada. Ambas figuras modificadas do The Medicai Clinics of North America - Endocrine Emergencies - January - 1995. W.B.Saunders Company

A oftalmopatia infiltrativa (Oftalmopatia de Graves) observada em cerca de 20-40% dos casos. Ela se manifesta por exoftalmia ou proptose bilateral, olhar fixo, retrao palpebral, edema periorbitrio, edema e hiperemia conjuntival e, eventualmente, oftalmoplegia (FIGURA 2). A doena unilateral vista em 10% dos casos. Devemos lembrar mais uma vez, que a retrao das plpebras e o olhar assustado ocorrem na tireotoxicose de qualquer etiologia, no sendo exclusivos da doena de Graves. As formas graves, que ocorrem em 5% dos pacientes, se caracterizam por quemose intensa, ulcerao e infeco da crnea e leso do nervo ptico por compresso desta estrutura por msculos edemaciados. A gravidade da oftalmopatia de Graves estimada por uma escala: Grau 1: retrao ocular; Grau 2: edema periorbitrio; Grau 3: proptose ou exoftalmia (> 20-22mm no exoftalmmetro de Hertel); Grau 4: envolvimento do msculo extra-ocular (diplopia); Grau 5: leso de crnea; Grau 6: perda da acuidade visual (comprometimento do nervo ptico). A dermopatia encontrada em menos de 5% dos pacientes, geralmente em associao com oftalmopatia moderada a grave e acropaquia. A leso descrita como mixedema pr-tibial. Esta consiste em um espessamento da pele, principalmente sobre a regio pr-tibial, devido ao acmulo de glicosaminoglicanos. O mixedema pr-tibial apresenta-se em placas e seu aspecto de uma "casca de laranja", porm com colorao violcea. Em alguns casos a dermopatia

CAPTULO 2 - HIPERTIREOIDISMO E DOENA DE GRAVES

1 3

acomete toda a parte inferior da perna, podendo estender-se para os ps. Raramente esta dermatose pode ser vista nas mos e ombros. No comprometimento extenso pode lembrar a filariose. A acropatia, representada por baqueteamento digital, observada em menos de 1% dos pacientes com doena de Graves e possui ntima relao com a dermopatia. Esta associao to importante que devemos sempre pesquisar outras causas de baqueteamento na ausncia de dermopatia e oftalmopatia concomitantes. ACHADOS E DIAGNSTICO LABORATORIAL 1- Funo Tireoideana Encontramos de forma clssica, um TSH suprimido ou menor do que 0,003 H-U/mL (normal: 0,5-5,0 \lW mL), associado a elevao do T3 (normal: 70-190 ng/ dL), T4 (normal: 5-12|ig/mL), T, livre (normal: 0,9 a 2,0 ng/dL) e T3 livre (normal: 0,2-0,52ng/dL). O ndice de T4 livre era bastante utilizado antigamente, mas est se tornando um mtodo obsoleto (mas no nas provas de residncia...). Este ndice explicado com detalhes no captulo 1. Nas fases iniciais podemos encontrar apenas um TSH suprimido, o que define o hipertireoidismo subclnico. O diagnstico de hipertireoidismo requer a demonstrao de um TSH indetectvel com T4 livre aumentado. Em casos onde a dosagem do T4 livre no confirmar a suspeita clnica, devemos solicitar a dosagem do T3 total ou do T3 livre, que encontram-se elevados em todos os casos de hipertireoidismo. Eventualmente (em 5% dos casos) a doena de Graves pode manifestar-se apenas com elevao do T3, caracterizando a T3-toxicose (TSH suprimido, T4 normal e T3 elevado). Estes pacientes geralmente possuem um estmulo importante sobre o receptor de TSH, que resulta em uma maior produo de triiodotironina pela glndula, alm do fato da desiodase tipo encontrar-se estimulada no hipertireoidismo, aumentando a converso perifrica de T4 em T3. A T3-toxicose mais comumente observada nas fases iniciais da doena de Graves e em recidivas aps tratamento. Torna-se muitas vezes difcil o diagnstico de hipertireoidismo em doenas sistmicas, como hepatopatias crnicas, estados infecciosos arrastados etc. Nessas situaes (sndrome do eutireoideano doente - ver captulo 1), ocorre normalmente uma diminuio da converso perifrica de T4 em T3 com a tiroxina eventualmente baixa (nas doenas mais graves) e, em alguns casos, at o prprio TSH encontra-se diminudo. Muitas vezes a dosagem do T3 reverso elevado (a mesma enzima que degrada o T3 reverso atua na converso perifrica de T4 em T3) nos auxilia a identificar esta condio.Nesses pacientes melhor solicitarmos a pesquisa de TRAb para o diagnstico de doena de Graves. 2- Alteraes Hematolgicas e Bioqumicas Alguns achados laboratoriais interessantes consistem em leucopenia (comum), hipercalciria e hipercalcemia (ocasionais) e hiperbilirrubinemia (casos

mais graves) demonstrando comprometimento heptico. Uma leve anemia microctica hipocrmica pode ocorrer. 3- Anticorpos Anti-tireoideanos O anticorpo anti-TPO (tireoperoxidase) est em ttulos elevados em 80% dos casos. Tal anticorpo apenas um marcador de doena tireoideana auto-imune e, na verdade, mais tpico da tireoidite de Hashimoto. O anticorpo caracterstico da doena de Graves o anti-receptor do TSH (TRAb). A pesquisa dessa imunoglobulina no necessria na maioria dos casos, uma vez que o diagnstico de doena de Graves baseia-se em achados clnicos acompanhados de dosagem hormonal. No entanto, existem algumas situaes clnicas em que a pesquisa do TRAb torna-se necessria. Vamos descrev-las abaixo:
- No diagnstico da doena de Graves em indivduos eutireoideos. - No diagnstico de casos de hipertireoidismo apattico. - Para avaliar risco de recidiva aps tratamento com antitireoideanos. - No diagnstico de doena de Graves em alguns pacientes com poucas manifestaes clnicas e que apresentem doena sistmica

dulo frio, merece uma puno aspirativa com agulha fina para o diagnstico (at 20% deles so malignos). Este procedimento simples e possui uma elevada acurcia diagnostica. Alm disso, acredita-se que uma neoplasia maligna de tireide em um paciente com doena de Graves tenha um comportamento mais agressivo, devido a estmulo do TRAb para o crescimento de metstases, justificando mais do que nunca a puno. TRATAMENTO A doena de Graves possui um curso prolongado de exacerbaes e alentecimentos espontneos da autoimunidade, o que requer um seguimento prolongado dos pacientes. Cerca de 10 a 20% possuem remisso espontnea da doena (no recomendado esperar que ela ocorra) e metade dos pacientes tornam-se hipotireoideos aps 20 a 30 anos de doena, provavelmente por uma destruio imunolgica da glndula.. . A terapia para a tireotoxicose tem como objetivo uma diminuio na formao e secreo do hormnio tireoideano. Para isso, trs estratgias teraputicas podem ser utilizadas: (1) Drogas anti-tireoideanas at a remisso; (2) Radioablao com iodo radioativo (13II) (3) Cirurgia (Tireoidectomia subtotal). As duas primeiras modalidades de tratamento so empregadas com maior frequncia em pases europeus e no Japo, enquanto a ablao por iodo radioativo tem sido a primeira escolha nos Estados Unidos. As diferenas na abordagem inicial vm a demonstrar que nenhum tratamento isolado tem se mostrado 100% benfico, e que muitas vezes mais de uma terapia empregada para obter-se a remisso da doena.

4- Captao do lodo Radioativo nas 24 horas (Radioidodine Uptake - RAIU) Este mtodo tem como base, a captao do iodo radioativo e outros istopos pelas clulas foliculares. Os istopos mais empregados so: 131I e o 123I. O princpio do exame consiste em identificar uma captao excessiva destas substncias por um tecido tireoideano hiperfuncionante. Em regies com dieta rica em iodo (EUA, Brasil), o normal da captao situa-se entre 5 a 20% da dose empregada nas 24 horas, enquanto em condies associadas ao hipertireoidismo, como a doena de Graves, esses valores se elevam, e muito. A indicao principal da RAIU na doena de Graves, tem como objetivo a diferenciao desta condio com a tireotoxicose das tireoidites subagudas. que apresentam uma captao de iodo radioativo baixa a desprezvel. A captao elevada e difusa que ocorre em indivduos com Graves praticamente sela o diagnstico em casos duvidosos!! Como veremos mais tarde, a RAIU possui outras indicaes, sendo realizada com maior frequncia para rastreamento de metstases de neoplasias malignas da tireide. bom lembrarmos que este exame est contra-indicado na gravidez. 5- Ndulo Tireoideano na Doena de Graves Eventualmente podemos encontrar no exame clnico de um paciente com doena de Graves um ndulo. Vem a primeira pergunta: Ele est associado a esta desordem? A resposta no. Nestes casos, devemos nos comportar frente a um quadro de ndulo solitrio de tireide a esclarecer, sendo assim duas doenas encontram-se presentes. Um ndulo, que na cintigrafia no evidencia captao, isto , um n-

1- Beta-bloqueadores Opropranolol (20-40mg a cada 6 a 8 horas) e o aenolol (50-200mg/dia) podem ser utilizados. Os betabloqueadores so teis nas fases iniciais do tratamento com as drogas anti-tireoideanas devido ao seu rpido efeito sobre as manifestaes adrenrgicas da tireotoxicose. Alm disso, o propranolol inibe a converso perifrica de T4 em T3. Devemos lembrar que doses menores so ineficazes, uma vez que a droga rapidamente metabolizada pelo fgado em estados de excesso de hormnio tireoideano. Pacientes com contraindicao absoluta aos betabloqueadores devem receber o antagonista do canal de clcio diltiazem, para alentecer a frequncia cardaca.

2- Anti-tireoideanos (Tionamidas)

As tionamidas so representadas em nosso meio pelo propiltiouracil (PTU) e o metimazol (MMI). O metimazol possui duas vantagens sobre o PTU: pode ser utilizado em dose nica e tem custo mensal at 70% mais barato. Propiltiouracil (PropiltiouraciF, comp. lOOmg)
Dose de ataque (4-8 semanas): 300-600mg/dia, em 3 tomadas. Manuteno: 100-400mg/dia, em 2 tomadas.

20

M E D C U R S O - "Do INTERNATO RESIDNCIA"

Mecanismo de ao: f ;i Inibe a peroxidase tireoideana (TPO*) e. portanto, as etapas de oxidao, organificao, que a incorporao do iodeto aos resduos de tirosina para a formao de monoiodo (MIT) e diiodotirosinas (DIT) na molcula de tireoglobulina, e acoplamento que consiste na juno de MIT e DIT para a formao de T3 e T4. Inibe, em doses altas >600mg/dia*). a converso perifrica de T4 em T3. o que contribui para a reduo de 20 a 30% nos valores de T3. Possvel efeito imunossupressor reduzindo os nveis de anticorpos. Metimazol (TapazolR. comp. de 5 e lOmg)
Dose de ataque (4-8 semanas): 40mg/dia, em 1-2 tomadas. Manuteno: 5-20mg/dia, em 1 tomada.

2.3- Efeitos Colaterais das Tionamidas Os efeitos colaterais das tionamidas ocorrem com maior frequncia nos primeiros seis meses de terapia. Os mais importantes so rash cutneo (5%), prurido, artralgias, doena do soro, alopecia e perda do paladar. Os efeitos adversos mais graves so: hepatite medicamentosa com o PTU (com casos relatados de insuficincia heptica), colestase com o MMI e alteraes hematolgicas, do tipo leucopenia, trombocitopenia e agranulocitose (neutropenia grave, ou seja, < 500/mm3). A agranulocitose desenvolve-se de maneira sbita e acomete cerca de 0,2-0,5% dos pacientes, sendo a complicao mais temida. A solicitao de leucogramas seriados parece no influenciar no diagnstico devido a natureza sbita desta condio. Devemos recomendar aos pacientes que suspendam a droga (PTU ou MMI) em caso de febre e/ou surgimento de dor de garganta, uma vez que a amigdalite uma das primeiras manifestaes de agranulocitose. A internao hospitalar imediata, em caso de agranulocitose confirmada, e o incio de antibioticoterapia de amplo espectro, em caso de febre associada, devem ser recomendados. Nestes casos as drogas anti-tireoideanas devem ser suspensas e no mais reintroduzidas. estando contra-indicadas. A conduta para o hipertireoidismo passa a ser a radioablao com iodo... , Os efeitos colaterais so mais comum em indivduos acima dos 40 anos, naqueles que reiniciam tratamento aps uso descontnuo de PTU e em pacientes que fazem uso de mais de 30mg/dia de MMI. O hipotireoidismo pode ser uma complicao da terapia antitireoideana. O aumento de volume da glndula durante a terapia e um aumento supranormal do TSH nos faz pensar nessa condio. Nesses casos uma reduo na dosagem do PTU ou MMI recomendada. 2.4- Terapia Combinada (Bloqueio)

e a captao do iodo-131 em 24h (quanto maior a captao, menor ser a dose necessria). A dose mdia varia entre 5-15mCi. Existe um risco do desenvolvimento de crise tireotxica aps o tratamento, pela leso actnica da glndula. Desta forma, aconselha-se, pelo menos nos idosos ou cardiopatas. o tratamento com drogas antitireoideanas por pelo menos 1 ms antes da aplicao do radiofrmaco. seguida de sua suspenso cerca de 3 a 4 dias antes da aplicao, para facilitar a captao do iodo radioativo. O radioiodo pode provocar uma tireoidite dolorosa e levar liberao abrupta de hormnios na circulao, agravando a tireotoxicose. O tratamento da tireoidite feito com aspirina ou AINE. A oftalmopatia pode ser exacerbada durante a terapia com radioiodo. Desta forma existem protocolos que recomendam o incio de prednisona (40mg/dia), com reduo gradual da dosagem em dois a trs meses. Aps cinco dias da aplicao do iodo-131 as medicaes anti-tireoideanas e os beta-bloqueadores devem ser reiniciadas. Estas drogas geralmente so mantidas por alguns meses uma vez que o hipertireoidismo persiste durante 8 a 12 semanas aps a ablao com iodo radioativo. A melhora da tireotoxicose evidente em cerca de 4 a 5 semanas e 80% dos indivduos so curados com dose nica. O hipotireoidismo ps-radioablao uma consequncia quase inevitvel da terapia com radioiodo, ocorrendo em 80% dos casos. Ele ocorre em 10-20% dos pacientes no primeiro ano de tratamento e, a partir da, numa taxa de 5% por ano. Da a necessidade de se acompanhar o T4 livre e o TSH do paciente. Em caso de hipotireoidismo, est indicada a reposio de levotiroxina 50-200(J.g/dia, mantendo-se o eutireoidismo. muito mais seguro para o paciente conviver tomando levotiroxina do que tomando drogas anti-tireoideanas. A gravidez e o aleitamento materno so contra-indicaes absolutas ao emprego deste mtodo, assim como grandes bcios retroesternais. devido ao risco de tireoidite. Um paciente com baixa captao de iodo em uma RAIU tambm no candidato esta terapia. Devido ao risco de desenvolvimento de cncer a terapia com radioiodo no recomendada em crianas e adolescentes, com idade < 21 anos.

Mecanismo de ao: Semelhantes ao do PTU, exceto pela no inibio da converso perifrica de T4 em T3. 2.1- Seguimento dos Pacientes Os efeitos do MMI e PTU tornam-se mais significativos aps cerca de 10 a 15 dias de tratamento, uma vez que estas drogas no agem sobre o hormnio j produzido e estocado na glndula. Aps cerca de seis semanas de tratamento, novos exames devem ser solicitados, e a dose da medicao aumentada, caso o paciente persista com hipertireoidismo. importante se ter em mente de que o TS demora meses (em torno de 3 meses) para normalizar, pois os tireotrofos da tireide encontram-se atrofiados e leva um certo tempo para recuperarem a sua funo. Portanto, a monitorizao da funo tireoideana feita pelo T4 livre, cujo alvo o do eutiroidismo (T4 livre entre 0.9-2ng/dL). Aps conseguirmos atingir o eutireoidismo, a dose da droga deve ser reduzida pela metade em cerca de 4 a 8 semanas e, depois, para um tero da dose inicial. Para o PTU este valor situa-se em 100 a 400 mg ao dia e para o MMI em 5 a 20 mg/dia, A partir de ento, a avaliao deve ser feita a cada trs meses. 2.2- Durao do Tratamento >.

Na estratgia de terapia medicamentosa at a remisso, no h um perodo estabelecido para a durao do uso dos anti-tireoideanos, com muitos autores recomendando 1-2 anos de terapia. Mesmo com este esquema, cerca de 50% dos pacientes remitem. Por volta de 75% das remisses ocorrem durante os seis meses de suspenso da droga e 90% so observadas em um perodo de dois anos. Na recidiva podemos tentar mais um curso de terapia com drogas antitireoideanas, entretanto a terapia mais recomendada administrao de radioiodo. Observe os fatores associados a um aumento da recidiva ps-tratamento: Doena que cursa com nveis elevados de T3. Grandes bcios. Faixa etria, sendo a recidiva mais comum em adolescentes e adultos jovens quando comparados ao idoso. Presena de TRAb detectvel ao final do tratamento.

Com o objetivo de aumentar os ndices de remisso, alguns servios tm preconizado a associao de levotiroxina com as drogas anti-tireoideanas na dose plena (inicial), aps atingido o eutireoidismo. Este esquema tem como base a idia de que o uso combinado dessas medicaes levaria um repouso da glndula, diminuindo assim sua antigenicidade. A teraputica inicial com o metimazol at o eutireoidismo ser alcanado. Aps isso, emprega-se a associao de MMI (10 a 20 mg/dia) com levotiroxina (100|j.g/dia) por um perodo de 12 a 24 meses. Remisses duradouras tem sido reportadas em cerca de 90% dos casos, porm, no h estudo randomizado comprovando o benefcio desta estratgia.

4- Tratamento Cirrgico A tireoidectomia subtotal ou o procedimento quasetotal so os mais empregados. Na primeira modalidade, deixa-se cerca de um a dois gramas de tecido tireoideano de cada lado, com istmectomia (lembrar que a tireide de um adulto pesa de 12 a 20 gramas). Na tireoidectomia quase-total uma lobectomia realizada com istmectomia e apenas uma pequena quantidade de tecido glandular do lobo contra-lateral deixado. O ndice de complicaes com a cirurgia no baixo e inclui uma mortalidade de 1%, paralisia do nervo larngeo recorrente (1 a 3%), hipotireoidismo permanente (30 a 50%, menos que na radioablao com iodo-131) e hipoparatireoidismo permanente (3 a 5%). A hipocalcemia ps-operatria

3- Radioablao com lodo-131 O radioiodo (I3'I) tem sido considerado pelos endocrinologistas americanos como a terapia de escolha. Outras indicaes incluem pacientes idosos com hipertireoidismo moderado e aumento da glndula, pacientes com reaes txicas s drogas antitireoideanas, quando o uso regular de medicao pelo paciente no garantida e naqueles indivduos que recidivam a doena aps um longo curso de terapia medicamentosa. A dose preconizada varia de acordo com a gravidade da tireotoxicose, o tamanho do bcio

CAPTULO 2 - HIPERTIREOIDISMO E DOENA DE GRAVES

2 t

pode ser grave e cursar com convulses e tetania, devendo ser prontamente tratada. O sangramento psoperatrio pode causar efeito compressivo na traquia, devendo ser drenado o mais rapidamente possvel. Indicaes Pacientes que no controlam a doena com tionamidas ou que recusam o I31I. Doena com bcio volumoso causando deformidade esttica ou comprimindo traquia e trazendo desconforto. Suspeita de neoplasia tireoideana subjacente (ndulo frio confirmado por puno aspirativa). Grvidas com hipertireoidismo grave no controlado por drogas anti-tireoideanas. O procedimento deve ser realizado somente no segundo trimestre. Crianas ou adolescentes < 21 anos com hipertireoidismo grave no controlado por drogas anti-tireoideanas. Preparo Pr-Operatrio Uso adequado de PTU ou metimazol mandatrio nas seis semanas que antecedem a cirurgia. Iodeto de potssio, veiculado pela soluo de Lugol (3-5 gotas VO 8/8h), deve ser iniciado cerca de 10-15 dias antes da cirurgia. Esta terapia tem como objetivo diminuir a vascularizao da glndula e facilitar o ato cirrgico. Em casos de cirurgia de urgncia, empregamos a dexametasona (0,5mg a cada seis horas), propranolol (40mg a cada oito horas) e cido Iopanico -TelepaqueR- 500mg a cada seis horas por um perodo de cinco dias antes do procedimento.

co. A terapia com octreotdio tem sido recomendada por alguns autores com resultados aparentemente benficos. 7- Hipertireoidismo Subclnico Definido pelo TSH suprimido, porm com T4 livre e T3 normais, esta condio traz controvrsias quanto a necessidade de tratamento. Entretanto, algumas situaes justificam o uso de anti-tireoideanos nesses pacientes: fibrilao atrial, doena coronariana, ps-menopausa, osteoporose.

Quais so os principais fatores precipitantes? Infeces, cirurgia (tireoideana e no tireoideana), terapia com iodo radioativo, suspenso de drogas antitireoideanas, uso de amiodarona, ingesto de hormnios tireoideanos, insuficincia cardaca, toxemia da gravidez, hipoglicemia, parto, estresse emocional importante, embolia pulmonar, acidente vascular enceflico, trauma glndula tireide. __ JjjATOGENESE Na tempestade tireoideana os nveis hormonais totais no so mais altos quando comparados com a tireotoxicose no complicada. Ento porque as manifestaes clnicas so
mais graves? Existem duas explicaes:

DOENA DE GRAVES NA GESTANTE

Durante a gestao, a droga anti-tireoideana deve ser mantida na menor dose possvel, para se evitar o hipotireoidismo fetal. O PTU o agente preferido, por ter menor passagem placentria e pelo fato do metimazol estar associado a raros casos de aplasia ctis fetal. No ltimo trimestre de gestao, a doena de Graves costuma abrandar e muitas vezes possvel a suspenso do PTU. Em compensao, no puerprio comum a exacerbao da doena, necessitando dos anti-tireoideanos para o controle adequado. O aleitamento materno seguro com doses baixas. Algumas vezes, os anticorpos anti-TSH estimulantes (TRAb) podem passar a barreira placentria e causar tireotoxicose fetal ou tireotoxicose neonatal. O tratamento feito com PTU dada prpria gestante (na fetal) ou ao recm-nato. CRISE TIREOTXICA (TEMPESTADE TIREOIDEANA)

1- Aumento das catecolaminas e seus receptores: os nveis de catecolamina esto muito elevados na crise tireotxica, por conta da condio de estresse desencadeante, bem como o nmero de receptores catecolaminrgicos no corao, crebro e outros tecidos. Portanto, mesmo mantendo os mesmos nveis, o efeito hormonal encontra-se bem mais pronunciado. Em certas condies desencadeantes (ex.: trauma glndula tireide), o nvel hormonal de fato se eleva muito e passa a ser o principal fator causal. 2- Aumento sbito dos nveis de T4 livre: A velocidade em que o hormnio livre se eleva tem maior relao com a gravidade do quadro clnico do que o valor absoluto. Veja por que os nveis de T4 livre podem se elevar muito rpido na crise tireotxica... (1) diminuio sbita da protena de transporte hormonal. Este fenmeno tem sido observado em psoperatrios. (2) formao de inibidores da ligao hormonal protena de transporte. (3) liberao excessiva de hormnio pela glndula, saturao dos stios nas protenas de transporte e maior frao livre disponvel. MANIFESTAES CLNICAS Os pacientes com frequncia tm os mesmos achados da tireotoxicose, porm to exacerbados que levam disfuno orgnica cerebral, cardaca etc. Confuso, delirium, agitao e psicose franca podem evoluir para obnubilao, estupor e coma. As manifestaes neurolgicas so as mais importantes para caracterizar a crise tireotxica. Outros sinais e sintomas clssicos so: febre elevada (3841C), insuficincia cardaca de alto dbito, com PA divergente, taquicardia acentuada, fibrilao atrial aguda, ictercia (com eventual insuficincia heptica), sudorese intensa, diarria, nuseas, vmitos so encontrados em combinaes variadas. O choque hiperdinmico (semelhante ao sptico, mas com componente cardiognico) tem sido descrito. Dor abdominal e abdome agudo, status j epilepticus e insuficincia renal aguda por | rabdomilise so apresentaes raras.
Uii : .,

5- Tratamento da Oftalmopatia As formas brandas de oftalmopatia necessitam apenas de terapia de suporte com colrio de metilcelulose e uso de culos-escuro. A cabeceira elevada durante o sono e o emprego de diurticos para reduzir o edema de estruturas periorbitrias so medidas que trazem bons resultados. Nos casos de comprometimento inflamatrio grave com compresso do nervo ptico OU quemose OU ulcerao da crnea, um curso de prednisona em doses imunossupressoras de 60-80mg, por um perodo de duas a quatro semanas, recomendado. Os pulsos de metilprednisolona (lg diludo em 250mL de SF correndo em 2h, 1 vez ao dia, por uma semana) seguidos de dose de manuteno oral de prednisona tm sido utilizados com frequncia. Aps a estabilizao da doena ocular, uma cirurgia de descompresso da rbita pode ser indicada, para correo da diplopia e outras alteraes crnicas. A compresso do nervo ptico, manifesta por papiledema, diminuio da viso para cores e acuidade visual, requer pulsoterapia com corticide e interveno cirrgica.

JNTRODUO
A tempestade tireoideana uma exacerbao do estado de hipertireoidismo que pe em risco a vida dos pacientes acometidos; geralmente h evidncias de descompensao em um ou mais sistemas orgnicos. A sndrome, quando no reconhecida e tratada, fatal. Mesmo com a terapia adequada, encontramos ndices de mortalidade em torno de 20 a 30%. H algumas dcadas atrs, a tempestade tireoideana era diagnosticada com maior frequncia em pacientes hipertireoideos no preparados de forma correta para cirurgia da glndula. Atualmente com conhecimento da necessidade de um preparo adequado, a crise cirrgica um evento raro. Em grande parte dos casos a crise clnica que precipita esta emergncia endcrina. A tempestade tireoideana mais frequentemente encontrada em pacientes com doena de Graves, embora qualquer condio associada a hipertireoidismo possa estar relacionada (adenoma txico, bcio multinodular txico). '

6- Tratamento da Dermopatia Por questes estticas recomendado o tratamento das manifestaes dermatolgicas da doena de Graves. Utiliza-se glicocorticide de alta potncia tpi-

ilfti

22

MEDCURSO - "Do INTERNATO RESIDNCIA"

TRATAMENTO O tratamento requer abordagem em unidades de cuidados intensivos. O reconhecimento e o tratamento da condio precipitante (infeco, por exemplo) essencial. Um dos principais objetivos da terapia inibir a desiodase tipo 1, bloqueando a converso perifrica do T4 em T3 (lembre-se que o T3 o hormnio atuante nas clulas). As principais drogas empregadas so:
(1) Propiltiouracil em doses altas (ataque de 600mg e 200 a 300mg a cada 6h) por via oral, por sonda nasogstrica ou at mesmo pelo reto. Objetivo: inibir a converso perifrica de T4 em T3 (primeiro efeito), pelo bloqueio da desiodase tipo 1, e reduzir a produo hormonal tireoideana. O metimazol no est indicado, pois no atua como inibidor da dsiodase tipo 1. (2) lodo (aps 1 hora da dose de PTU) na forma de soluo saturada de iodeto de potssio (Soluo de Lugol 10 gotas VO 8/8h) ou cido iopanico (0,5mg VO a cada 12h). Objetivo: O iodo age bloqueando a endocitose da tireoglobulina e a atividade lisossmica, bloqueando a liberao hormonal tireoideana. O efeito de Wolff-Chaikoff a inibio da organificao do iodeto pelo prprio iodeto - este efeito tambm pode contribuir. importante esperar 1h aps a administrao do PTU, para que o iodo no piore ainda mais a crise, ao ser utilizado como matria prima para a produo de hormnio tireoideano (efeito jod Basedow). (3) Propranolol intravenoso na dose de 2mg a cada 4h; OU via oral 40-60mg a cada 4h. Altas doses da droga inibem a desiodase tipo 1 (converso perifrica de T4 em T3). (4) Dexametasona. 2mg IV a cada 6h. Os glicocorticides em altas doses tambm inibem a desiodase tipo 1 (converso perifrica de T4 em T3). Outras razes para prescrevermos estas drogas incluem: a) os pacientes com crise tireotxica possuem uma produo e degradao acelerada do cortisol endgeno; b) os indivduos com tempestade tireoideana possuem nveis de cortisol inapropriadamente normais para o grau de estresse metablico apresentado; c) pode existir insuficincia suprarenal associada doena de Graves (sndrome auto-imune do tipo II).

2- Patognese e patologia A patognese desconhecida, assim como no bcio multinodular atxico. Aparentemente, fatores de crescimento promovem o crescimento folicular em reas nodulares, sendo que alguns passam a crescer de forma autnoma (independente do TSH). A maioria dos ndulos policlonal (proveniente da proliferao de clulas foliculares diversas), mas alguns so monoclonais (origem de apenas uma clula me). O histopatolgico revela regies hipercelulares, regies csticas, entremeadas a fibrose extensa.

hiperfuncionante que produz quantidades suprafisiolgicas de hormnios tireoideanos. Cerca de um em cada 10-20 ndulos apresenta-se com hipertireoidismo, sendo esta condio mais frequente em mulheres e em idosos. 2- Patognese A patognese da doena de Plummer (ao contrrio do BMT) est bem estabelecida. O mecanismo uma mutao somtica nos receptores de TSH de um grupo de clulas foliculares da tireide, tornando-o mais propenso a se acoplar com a protena G e assim aumentar o estmulo formao de AMPc no citoplasma. Isto promove a hiperplasia, proliferao e hiperfuno celular.

3-Clnica e Laboratrio O BMT predomina em idosos, sendo uma importante causa de hipertireoidismo nesta faixa etria. O paciente se apresenta com bcio e sinais de tireotoxicose leve (palpitaes, taquicardia, nervosismo, tremor, perda de peso e fibrilao atrial) ou tem apenas um hipertireoidismo subclnico. O bcio pode atingir grandes dimenses, levando a efeitos compressivos, especialmente quando invade o espao subesternal. A traquia comprimida ou desviada pode justificar a tosse e o desconforto respiratrio de alguns pacientes. A compresso esofgica leva disfagia e a dos nervos larngeos recorrentes, rouquido. O laboratrio demonstra sempre um TSH suprimido. O T4 livre e o T3 encontram-se elevados em boa parte dos casos, porm o T3 est bem mais elevado do que o T4 livre, talvez pela ativao da desiodase tipo 1. Portanto, a tireotoxicose por T3 relativamente comum nesses pacientes. A exposio a iodo ou ao antiarrtmico amiodarona pode agravar ou precipitar os sintomas (fenmeno de Jod-Basedow). Lembre-se que frequentemente a amiodarona dada a pacientes com fibrilao atrial - se houver um BMT no-reconhecido, o mdico pode se surpreender com a piora do quadro arrtmico...

3- Clnica e Diagnstico O paciente apresenta um ndulo tireoideano solitrio, associado hipertireoidismo leve a moderado ou subclnico. O TSH est sempre suprimido e o T4 livre e o T3 podem estar elevados. O diagnstico deve ser confirmado pela realizao de uma cintilografia tireoideana. Este exame ir mostrar um ndulo hipercaptante ou hiperfuncionante (ndulo "quente") e o restante da glndula com captao bastante reduzida (pela supresso do estmulo do TSH). Os ndulos txicos, isto , autnomos, geralmente tem dimetro maior do que 3cm.

4- Tratamento O tratamento do adenoma txico pode ser feito com uma das trs modalidades: (1) administrao de radioiodo m I ; (2) nodulectomia e (3) injeo percutnea do ndulo com etanol. A terapia ablativa com radioiodo. A dose de 13II empregada alta, 10 a 29.9mCi. Cerca de 75% dos pacientes tem seu hipertireoidismo corrigido em trs meses aps a dose.

4- Diagnstico O diagnstico feito pela cintilografia tireoideana, que mostrar o clssico padro de mltiplos ndulos de captao varivel, com alguns hipercaptantes (ndulos "quentes"). A captao de 24h com 1-131 varivel (normal ou levemente elevada). .

HIPERTIREOIDISMO SECUNDRIO
1- Definio e Etiologia O hipertireoidismo secundrio causado, por definio, por um aumento da produo de TSH por um adenoma hipofisrio (geralmente um macroadenoma) hipersecretor ou por uma hiper-secreo no-neoplsica idioptica de TSH pela hipfise (sndrome da secreo inapropriada de TSH). Trata-se de uma rara causa de hipertireoidismo. 2-Clnica e Diagnstico Pelo aumento do TSH, a glndula tireide cresce (bcio) e torna-se hiperfuncionante (hipertireoidismo). O paciente pode manifestar-se com os sinais e sintomas clssicos da tireotoxicose. Se o adenoma hipofisrio for grande, pode comprimir o quiasma ptico, provocando defeitos no campo visual. O la-

OUTRAS CAUSAS DE HIPERTIREOIDISMO OU TIREOTOXICOSE

5- Tratamento O tratamento envolve o controle agudo dos sintomas com beta-bloqueadores e drogas anti-tireoideanas (PTU, metimazol). Como medida definitiva, destaca-se a cirurgia de tireoidectomia subtotal. A radioablao com 1-131 pode destruir os ndulos txicos, porm a chance de recidiva (nascimento de outros ndulos) muito grande.

BCIO MULTINODULAR TXICO

1- Definio Como vimos, bcio definido pelo aumento da glndula tireide. O bcio multinodular caracterizado pela formao de mltiplos ndulos de tamanhos variados e que so os responsveis pelo crescimento da glndula. Existem dois tipos: o bcio multinodular atxico (BMA) e o bcio multinodular txico (BMT), este ltimo definido pelos exames laboratoriais mostrando sinais de hipertireoidismo primrio.

DOENA DE PLUMMER (ADENOMA TXICO)

1- Definio O adenoma txico, tambm conhecido como doena de Plummer, um ndulo tireoideano autnomo

CAPTULO 2 - HIPERTIREOIDISMO E DOENA DE GRAVES

23

boratrio fornece o diagnstico: um T4 livre elevado, com uma TSH srico normal ou alto. A deteco da subunidade alfa do TSH em nveis altos sela o diagnstico. A deteco do tumor feita pela TC de sela trcica ou pela ressonncia (RNM).

captao de 24h com 1-131 reduzida ou nula, queda dos nveis de T3 reverso e tireoglobulina srica baixa (ao contrrio das tireoidites*).

3- Struma Ovarii 3- Tratamento O tratamento costuma ser o controle do hipertireoidismo com drogas anti-tireoideanas, seguido pela remoo do tumor hipofisrio atravs de uma resseco transesfenoidal. Nos casos de impossibilidade de se ressecar todo o tumor, o octreotide pode ser utilizado para suprimir a produo autnoma de TSH. Trata-se de um teratoma ovariano que contm tecido tireideo, que secreta T4 e T3. A captao de 24h do 1-131 na tireide reduzida ou nula e o diagnstico (e o tratamento definitivo) estabelecido durante a retirada do tumor ovariano.

CAUSAS DIVERSAS
A mola hidatiforme, um tumor placentrio da gestao, secreta grande quantidade de gonadotrofina corinica (hCG) que pode agir de forma semelhante ao TSH (so hormnios de constituio qumica semelhante). O resultado pode ser a estimulao tireoideana e um leve hipertireoidismo. Raramente, um carcinoma folicular de tireide por ser hiperfuncionante e levar ao hipertireoidismo.

TIREOTOXICOSE SEM HIPERTIREOIDISMO

O que caracteriza este grupo de patologias sempre uma captao tireoideana do 1-131 em 24h baixa ou nula, uma vez que a tireide est hipofuncionante. Os hormnios so liberados pela destruio glandular ou vm de uma outra fonte (exgena, ovrio), suprimindo o TSH, o que provoca a hipofuno da tireide.

1- Tireoidites Existem vrios tipos de tireoidite e que sero descritos com detalhes em outro captulo desta apostila. As tireoidites comeam com uma inflamao e destruio glandular, o que pode liberar subitamente os hormnios previamente armazenados na tireoglobulina do colide folicular. Assim, os pacientes desenvolvem uma tireotoxicose transitria (T4 livre elevado e TSH suprimido), quase sempre sucedida pelo hipotireoidismo, j que a glndula foi lesada. A captao de 24h com 1-131 est caracteristicamente reduzida ou nula, pois, na verdade, no h hipertireoidismo (hiperfuno). Os nveis sricos de tireoglobulina esto elevados.

2- Tireotoxicose Factcia (Hormnio Exgeno) A levotiroxina est presente em muitas frmulas para emagrecer, vendidas sem ou com prescrio mdica. Muitas vezes, a pessoa que toma tais frmulas no sabe que um dos ingredientes o hormnio tireoideano e se apresentam subitamente com tireotoxicose, inclusive com arritmias cardacas do tipo fibrilao atrial aguda. O diagnstico feito pelo T4 livre elevado, com TSH suprimido, ausncia de bcio, uma

HIPOTIREOIDISMO E Bcio ATXICO

Fig. 1 - Fcies do Hipotireoidismo (Mixedema): A pele espessa, grosseira, seca e um pouco amarela. Os pelos no possuem brilho e caem. H edema em torno dos olhos.

HIPOTIREOIDISMO
(]NTRODUO O hipotireoidismo uma sndrome clnica ocasionada por sntese e secreo insuficiente ou ao inadequada dos hormnios tireoideanos - o resultado a lentificao generalizada dos processos metablicos. Em suas formas mais avanadas e graves existe deposio de mucopolissacardeos (glicosaminoglicanas) na derme, ocasionando um edema (sem cacifo) conhecido como mixedema. Para muitos autores hipotireoidismo e mixedema so usados como sinnimos... Podemos classificar o hipotireoidismo em primrio (falncia tireoideana), secundrio (causa hipofisria - deficincia de TSH) ou tercirio (deficincia hipotalmica de TRH). As formas secundria e terciria podem ser agrupadas, caracterizando o hipotireoidismo central. Existem algumas condies que determinam disfuno transitria da glndula, como algumas formas de tireoidites e a suspenso da terapia com hormnio tireoideano exgeno em indivduos com tireide intacta, (ver tabela 1) Uma causa um tanto rara a sndrome de resistncia generalizada aos hormnios tireoideanos. Nesta situao um defeito no receptor do TSH na clula folicular leva a uma diminuio da ligao de Tr Este aparente distrbio na ao do hormnio muitas vezes compensado por uma elevao dos nveis de T3 e T4, fenmeno responsvel por sintomas e sinais discretos ou ausentes de hipotireoidismo.

A forma primria representa mais de 90% do total dos casos existentes. Tem prevalncia de 2 a 4 % nos indivduos com mais de 65 anos e de 0,5 a 1% na populao em geral. O hipotireoidismo congnito diagnosticado em 1 em cada 4.000 a 5.000 recm-nascidos.

pendente da dose utilizada. Com doses > 15 mCi, em geral, o hipotireoidismo surge mais precocemente. Nos casos de tireoidectomia subtotal, os casos de hipotireoidismo tendem a surgir mais tardiamente, podendo ser observados em at 40% dos pacientes investigados por 10 anos. A ingesta excessiva de iodo, de medicamentos ricos em iodo ou de carbonato de ltio pode levar ao hipotireoidismo, sobretudo naqueles portadores de tireoidite de Hashimoto subclnica. O mesmo se aplica ao alfa-interferon e interleucina-2, cujo uso pode provocar o desenvolvimento de tireoidite indolor e hipotireoidismo. O Hipotireoidismo central (secundrio ou tercirio) tem como causas mais comuns os tumores hipofisrios e seu tratamento, bem como a necrose hipofisria ps-parto (sndrome de Sheehan). J em crianas, a tireoidite de Hashimoto a causa mais comum de hipotireoidismo aps os 8 anos de idade, mas pode manifestar-se precocemente. Nos

A frequncia das diversas causas de hipotireoidismo varivel, dependendo de fatores dietticos e geogrficos, como a quantidade de iodo presente na alimentao, ingesta de bocgenos alimentares, caractersticas genticas da populao e principalmente a faixa etria dos pacientes (se adultos ou crianas). A tireoidite de Hashimoto a causa mais comum de hipotireoidismo em nosso meio. Na ocasio do diagnstico desta patologia, cerca de 2/3 dos pacientes so eutirideos, 1/3 hipotireideo e um pequeno percentual hipertireideo. Os eutireideos tendem a evoluir para o hipotireoidismo, principalmente os pacientes idosos ou com hipotireoidismo subclnico. A doena de Graves pode tambm ter como estgio final o hipotireoidismo devido destruio da glndula ocasionada pelo processo auto-imune. Da mesma forma, pacientes com hipertireoidismo podem evoluir para hipotireoidismo, e vice-versa, devido a uma modificao no tipo predominante de anticorpos contra o receptor do TSH (de estimuladores para bloqueadores). As tireoidites subagudas e a tireoidite ps-parto frequentemente levam ao hipotireoidismo, mas este transitrio em 90% dos casos. O cncer de tireide habitualmente no causa hipotireoidismo. A terapia com 131I torna hipotireideos pelo menos dos pacientes adequadamente tratados, inde-

casos de hipotireoidismo neonatal, defeitos

embriognicos so apontados como causa (ectopia, hipoplasia ou aplasia tireoideanas). Transferncia transplacentria de anticorpos TRAb-bloqueadores para o feto cuja me tenha tireoidite de Hashimoto pode resultar em agenesia tireoidiana e cretinismo atiretico. Defeitos na biossntese dos hormnios tireoidianos levam ao hipotireoidismo neonatal e bcio. Causas raras de hipotireoidismo neonatal incluem administrao de iodetos, drogas antitireoideanas ou iodo radioativo durante a gravidez. Em regies endmicas para baixa ingesto de iodo, esta constitui a causa mais comum de hipotireoidismo em crianas.

27

CAPTULO 3 - HIPOTIREOIDISMO E BCIO ATXICO

29

Nos casos em que ocorre baixa concentrao da globulina transportadora de tiroxina (TBG), como na cirrose, sndrome nefrtica e deficincia congnita de TBG, h reduo dos nveis sricos do T4 e T3 totais, mantendo-se normais os nveis de TSH e as fraes livres dos hormnios tireoideanos. Neste caso prefervel dosar o T4 livre em vez de T4 total que mede a frao do hormnio ligado TBG Hipertireoidismo Secundrio ou Terciro O TSH encontra-se baixo ou normal, e T4 livre baixo. Porm, raramente o TSH pode estar discretamente aumentado (at 20mUI/ml), devido a produo de um TSH biologicamente inativo, mas imunologicamente ativo. O uso de salicilatos ou fenitona podem levar a nveis baixos de T4 livre, associados com TSH normal. Anticorpos Anti-tireoglobulina e Anti-peroxidase (TPO) Sua presena indica um processo auto-imune, particularmente tireoidite de Hashimoto, como causa do quadro. A tireoidite de Hashimoto ser descrita com detalhes no captulo seguinte. Teste do TRH Sua maior indicao no diagnstico dos casos dbios de hipotireoidismo central. Observe o esquema que se segue (quadro 1).
Quadro 1 - Algoritmo Diagnstico do Hipotireoidismo

TRATAMENTO Consiste na administrao de dose nica diria de levotiroxina, de preferncia pela manh. A dosagem a ser administrada varia de acordo com o peso do paciente, situando-se em adultos, entre 50 e 200u,g/ dia. Em idosos com mais de 60 anos ou coronariopatas, a dose inicial deve ser menor: 25-100u,g/dia, para evitar a precipitao de isquemia miocrdica pelo aumento do consumo miocrdico de oxignio. A levotiroxina tem a meia-vida de 7 dias, portanto, melhor para a reposio do que o T3 (liotironina), que apresenta a meia-vida de algumas horas (posologia inadequada). .
Doses de Reposio da levotiroxina Idade 0 - 6 meses 7 -11 meses 1 - 5 anos 6 - 1 0 anos 11-20 anos Adultos Dose (ug/kg/dia) 8-10 , ~"

Como efeitos adversos podemos mencionar insnia, caso a droga seja ingerida noite. No caso de doses excessivas pode ocorrer hipotiroidismo, taquicardia, palpitaes, arritmias, elevao da presso arterial e osteoporose. A durao do tratamento depende da etiologia do processo. O hipotireoidismo ps-tireoidite granulomatosa ou consequente tireoidite ps-parto transitrio na maior parte dos casos, sendo o tratamento necessrio por um tempo limitado. Na tireoidite de Hashimoto, cerca de 10% dos pacientes reassumem a funo normal de glndula aps meses ou anos de tratamento. Os quadros decorrentes ablao actnica ou cirrgica muitas vezes so tambm auto-limitados, porm, caso persistam por mais de seis meses, tendem a ser definitivos e requerer tratamento por toda a vida. Pacientes que alm do hipotireoidismo apresentam insuficincia coronariana podem desenvolver angina e/ou arritmias quando medicados com L-T4. Sendo assim, deve-se iniciar o tratamento com 12,5 ou 25|Xg/ dia e aumentar a dose a cada 15 a 30 dias. Caso surjam complicaes que impossibilitem o uso de doses teraputicas, o paciente deve ser submetido angioplastia ou a cirurgia de revascularizao antes do tratamento para hipotireoidismo. Hipotireoidismo Subclnico H bastante controvrsia sobre a necessidade ou no de tratar pacientes portadores de Hipotireoidismo Subclnico (TSH elevado e T4 livre normal) ou qual a melhor ocasio para faz-lo. Entretanto, consenso indicar o tratamento na presena de pelo menos um dos critrios abaixo: 1-TSH muito elevado (> lOmU/mL), 2- Anticorpo anti-TPO (antiperoxidase tireoideana) elevado, 3- Dislipidemia, 4- Alteraes neuro-psiquitricas atribuveis ao hipotireoidismo (ex.: depresso).

6-8 5-6 3-4 2-3 1-2

Inicia-se o tratamento com a administrao de 2550(ig/dia e eleva-se a dose a cada 7 dias (no caso de jovens) a 30 dias (no caso de idosos e coronariopatas), at se chegar a 100|ig/dia. Atingindo esta dosagem, deve-se avaliar a funo tiroideana atravs da dosagem do TSH em seis semanas. Caso o nvel de TSH persista elevado, eleva-se em 25u.g/dia a dose de levotiroxina at conseguir atingir nveis entre 0,5 a 3,0mUI/ml. Uma dosagem medicamentosa excessiva implica em um TSH suprimido. No caso de hipotireoidismo secundrio, a dose adequada de levotiroxina mais bem refletida pelos nveis do T4 livre. Uma vez atingida a dose de manuteno, a avaliao da funo da glndula deve ser feita a cada 6 ou 12 meses. Existem situaes em que os requerimentos de levotiroxina podem sofrer modificaes e estas esto descritas na Tabela 3.

30

M E D C U R S O - "Do INTERNATO RESIDNCIA"

SNDROME DO EUTIREIDEO DOENTE

Doenas sistmicas graves (desnutrio significativa, sepse, AIDS, insuficincia cardaca, uremia, infarto do miocrdio grave, grandes queimados, cetoacidose diabtica, neoplasias etc.) levam a produo exacerbada de citocinas. Estes mediadores humorais causam anormalidades no TSH ou nos nveis de hormnios circulantes, na ausncia de doena tireoideana. Este fenmeno chamado de Sndrome do Eutireideo Doente (SED). O padro mais frequentemente encontrado na SED a diminuio do T3 total e livre (sndrome do T3 baixo) com nveis normais de T4 e TSH. A magnitude na queda do T3 tem correlao com a gravidade da doena subjacente. A converso perifrica de T4 em T3 (inibio da desiodase tipo 1) parece estar prejudicada, o que explica esta alterao hormonal... Desta forma, mais T4 encontra-se disponvel para a transformao em rT3 (T3 reverso - metablito desprovido de ao biolgica). Alm disso, a mesma enzima que converte o T4 em T3 (desiodase tipo 1) a que degrada o rT3. Este mais um motivo para aumentar os nveis deste derivado hormonal.

Quadro 2 - Converso perifrica da Tiroxina

COMA

MIXEDEMATOSO

O coma mixedematoso a expresso mais grave do hipotireoidismo. As principais manifestaes incluem um prejuzo importante das funes do sistema nervoso central somado a descompensao cardiovascular e respiratria. O reconhecimento desta condio pelo clnico e intensivista prejudicado pelo incio insidioso e por sua relativa baixa incidncia... Patognese O hormnio tireoideano, atravs da ativao da Na+ K+ ATPase aumenta o consumo de oxignio nos tecidos, sendo um dos responsveis pela elevao da taxa metablica basal. Na diminuio importante de seus nveis, existe uma tendncia comprovada hipotermia. Esta alterao no encontra-se presente em todos os pacientes com coma mixedematoso. mas, quando encontrada, bastante sugestiva da presena desta emergncia endcrina. A manifestao respiratria mais grave em um paciente com hipotireoidismo a diminuio do drive ventilatrio, fenmeno que pode levar reteno de CO2 e a hipoxemia por hipoventilao alveolar. Estas alteraes, sobretudo a hipercapnia, so capazes de ocasionar coma. A disfuno neuromuscular agrava ainda mais estes distrbios. Outras causas de prejuzo na funo ventilatria so o edema mixedematoso das vias areas superiores e a obstruo por macroglossia. A pneumonia bacteriana encontra-se presente na maioria dos pacientes com coma mixedematoso. sendo o principal fator precipitante. O hipotireoidismo aumenta a responsividade alfa adrenrgica, fenmeno que explica o desvio de sangue da pele para tentar manter a temperatura central do organismo (levando a uma pele fria e plida). Ao mesmo tempo existe uma diminuio na densidade de receptores beta, o que explica a bradicardia, diminuio do volume sistlico e dbito cardaco. Este aumento da resposta alfa adrenrgica com a diminuio do dbito cardaco explica a hipertenso diastlica observada no hipotireoidismo. A diminuio da taxa de filtrao glomerular somada a diminuio da excreo de gua livre e reduo da reabsoro de sdio pelo nfron, promove uma tendncia a hiponatremia, que pode se agravar. Alguns pacientes apresentam elevao inapropriada do ADH a despeito da osmolaridade srica baixa. Os pacientes com coma mixedematoso podem desenvolver hipoglicemia. A diminuio dos hormnio tireoideanos pode induzir uma maior sensibilidade a insulina... A vasoconstrio descrita antes reduz o volume sanguneo em at 20% e os baixos nveis de eritropoietina diminuem o hematcrito em 30%. Alm disto, uma anemia macroctica por carncia de vitamina B |2 pode estar presente (associao de anemia perniciosa). Leucopenia e diminuio dos granulcitos so alteraes tambm encontradas.

EFEITO DA AMIODARONA

A molcula de amiodarona apresenta iodo em 39% de seu peso; alm de conter este elemento, a droga capaz de inibir a 5' mono deiodinao e agir (atravs de seus metablitos) como inibidora leve dos hormnios tireoideanos em seus stios de ao.

A amiodarona pode ocasionar 3 efeitos: (1) Alteraes agudas e transitrias na funo tireoiPacientes graves com prognstico ruim referente a deana; sua doena de base, apresentam a sndrome do T4 (2) Hipotiroidismo induzido pelo Iodo (efeito Wolffbaixo. Nesta situao temos T4 baixo e T3 mais baixo Chaikoff), pelo efeito inibitrio sobre a captao e ainda: esta alterao ocasionada por uma diminui- organificao do iodo, alm da inibio da desiodase o da ligao de T4 protena ligadora de tiroxina tipo 1 e da ao hormonal em seus receptores. ob(TBG- Thyroxin Binding Globulin). O TSH pode va- servada geralmente em pacientes com tireoidite de riar em uma faixa ampla (<0,1 a > 20 mU/L) e este acha- Hashimoto subclnica (anti-TPO positivo) em regido ainda no encontra explicaes plausveis. A re- es com adequado suprimento de iodo na dieta. verso de todas estas alteraes, caso o paciente se (3) Tireotoxicose por efeito do iodo (efeito de Jodrecupere, demonstra a inexistncia de desordens na Basedow), fenmeno observado principalmente em tireide. pacientes com bcio multinodular e doena de Graves subclnica. Observada geralmente em regies de Padres caractersticos de algumas condiespobre suprimento de iodo. agudas O hipotireoidismo ocorre em at 13% dos pacientes Doena Heptica Aguda - Elevao inicial do T4 que fazem uso de amiodarona em reas com grande e T3 total (mas no a frao livre) s custas de libera- ingesta de iodo. Os principais fatores envolvidos foo excessiva, pelo fgado doente, de TBG Devemos ram descritos acima. O efeito predominante parece ser lembrar que a dosagem do hormnio tireoideano a carga de iodo que a droga encerra (efeito Wolffigual a frao ligada a TBG somada a frao livre (quan- Chaikoff). As mulheres com anticorpos anti-tireopetidades mnimas porm biologicamente ativa). Aps roxidase (TPO) parecem ser mais suscetveis. O trataum perodo de durao varivel ocorre queda na con- mento envolve reposio de levotiroxina. Devemos centrao total de ambos os hormnios que permane- guiar a terapia de reposio pelos valores do TSH cem com valores subnormais. uma vez que os nveis de T4 podem encontra-se altos por outros efeitos da droga (resistncia perifrica ao Doena Psquitrica Aguda - Aumento transit- hormnio, diminuio da converso em T3). rio de T4 total (inclusive a frao livre) com T3 usualmente normal observado em 5 a 30% dos pacien- A tireotoxicose ocorre em 10% de indivduos que tes. Os valores de TSH podem ser elevados, normais vivem em reas de baixa ingesta de iodo e em cerca ou baixos. de 2% de pacientes que residem em reas geogrficas com ingesta normal a elevada. Existem 2 formas AIDS - Nas fases iniciais da infeco pelo HIV os descritas: Na tipo I observa-se uma anormalidade tinveis de T4 e T3 elevam-se. Os nveis de T3 diminu- reoideana subjacente (Graves subclnico, bcio em com a progresso para AIDS; os valores de TSH nodular) e a sntese excessiva de hormnio se deve costumam permanecer normais. ao efeito do iodo (fenmeno de Jod-Basedow) - a cintilografia usualmente demonstra captao do m I . Insuficincia Renal - Baixas concentraes de Na tireotoxicose induzida do tipo II existe ativao T3 (diminuio da converso perifrica) so obser- lisossomal pela droga, fenmeno que leva a uma vadas em pacientes com insuficincia renal. Curio- tireoidite destrutiva. As formas leves do tipo II posamente os nveis de rT3 apresentam-se normais. Este dem se resolver espontaneamente ou levar ao hipofenmeno deve-se a presena de um fator ainda des- tireoidismo. Por predominar uma variedade de conhecido que aumenta a captao heptica de rT3. tireoidite, a captao do 13II costuma estar baixa.

CAPITULO 3 - HIPOTIREOIDISMO E BCIO ATXICO

Manifestaes Clnicas e Achados Laboratoriais O coma mixedematoso mais comum em mulheres idosas nos meses de inverno. Existe uma histria de hipotireoidismo. Os principais fatores precipitantes so as infeces respiratrias (pneumonias) e do trato urinrio, administrao de sedativos, AVE e agravamento de uma condio clnica pr-existente. Os principais achados clnicos e laboratoriais so: (1) Diminuio do nvel de conscincia (2) hipoventilao (3) Hipotermia (4) Bradicardia ; j (5) Hiponatremia (6) Hipoglicemia ; (7) Infeco associada Alm da hiponatremia e hipoglicemia. encontramos classicamente nveis bastante reduzidos de T4 e T3 e elevados de TSH. Em alguns casos fica difcil a distino com a sndrome do eutireoideano doente. Nesta situao, outros dados laboratoriais que falam a favor de mixedema so um aumento na CPK (que varia de 500 at 1000 UI, s custas da frao MM) e a presena de derrame pericrdico observado ao ecocardiograma. A elevao da CPK decorrente de uma maior permeabilidade da clula muscular, com acmulo de glicognio, e atrofia do tipo II. relatado em pouqussimos casos na literatura, uma elevao da frao MB da enzima. Tratamento (1) Levotiroxina em altas doses: Reposio imediata de hormnios tireoideanos. A levotiroxina (T4) venosa administrada em um bolus de 300 a 500)ig e continuada em uma dose de 25 a 50|Hg/dia. O uso de Liotironina (T3), na dose de 10|ug a cada 8h, em combinao com levotiroxina recomendado por muitos autores, uma vez que existe geralmente um prejuzo na converso perifrica de T4 em T3. (2) Hidrocortisona Venosa: Os esterides so recomendados no coma mixedematoso para evitar o surgimento de uma crise adrenal (na presena de um aumento do metabolismo com a reposio hormonal) em pacientes com insuficincia supra-renal subclnica. Este fenmeno pode ser encontrado em pacientes com insuficincia supra-renal auto-imune associada ao hipotireoidismo (muito comum) e nos raros indivduos com hipopituitarismo e hipotireoidismo (secundrio) presentes. A hidrocortisona administrada na dose de 50mg a cada 6h. Outros cuidados incluem: (1) Suporte respiratrio atravs de ventilao mecnica. Esta costuma prolongar-se mesmo com a reverso do coma, talvez por distrbios neuromusculares associados (ver acima). (2) Rastreamento microbiolgico e tratamento da infeco precipitante; (3) Correo da Hiponatremia (restrio hdrica ou salina hipertnica); (4) Correo da hipoglicemia com glicose hipertnica e administrao de suporte enteral;

(5) Aquecimento mediante uso de cobertores trmicos. Deve-se tomar o cuidado para no induzir o choque por vasodilatao.

BCIOS ATXICOS

No captulo anterior, descrevemos a Doena de Graves (Bcio Difuso Txico), o Bcio Multinodular Txico (BMT) e o bcio relacionado ao hipertireoidismo secundrio (macroadenoma hipofisrio hiperssecretante de TSH). Agora descreveremos os bcios que cursam com eutireoidismo ou hipotireoidismo. Um bcio (aumento da glndula tireide) geralmente decorrente do efeito exacerbado do TSH (tireotrofina) sobre a tireide, ou ento, o efeito de um peptdeo semelhante ao TSH, como o anticorpo antiTSH estimulante da doena de Graves. Como sabemos, o TSH promove hipertrofia e hiperplasia do parnquima tireoideano, alm de aumentar a sua vascularizao. 1- Bcio Difuso Atxico (Bcio Simples) 1.1- Etiologia No Mundo, a causa mais comum de bcio difuso atxico a deficincia de iodo, endmica em algumas regies montanhosas do Globo, nas quais o governo no adotou a poltica de enriquecer o sal com iodo, como no Brasil. Em nosso meio, portanto, esta no uma causa comum. tambm chamado de bcio endmico. Este ltimo tambm pode ser causado pelo consumo de substncias bociognicas, presentes na raiz do aipim (mandioca) e em vegatais, como o repolho e o couve-flor. Nas demais regies, predomina o bcio espordico simples, de causa desconhecida. Este mais comum em mulheres jovens e caracteristicamente eutireideo. Alguns casos de bcio so decorrentes da herana de defeitos enzimticos da hormonognese, que passaram despercebidos na infncia. Nas regies com ingesto suplementada de iodo, a causa mais comum de bcio atxico hipotireideo a Tireoidite de Hashimoto, causa tambm mais comum de hipotireoidismo e que ser detalhada no captulo seguinte. 1.2-Clnica e Diagnstico Ao detectar um bcio no exame fsico da tireide, o mdico deve obrigatoriamente dosar os hormnios tireoideanos. A presena de um TSH suprimido indica um bcio txico e hipertireoidismo primrio. Um TSH elevado, com T4 livre normal ou reduzido indica um bcio atxico hipotireideo, tpico da disormonognese e da tireoidite de Hashimoto. Na deficincia de iodo e no bcio espordico, o TSH srico geralmente encontra-se normal! A captao de 24h do 1-131 est aumentada na deficincia de iodo e na disormonognese, porm francamente reduzida ou nula na tireoidite de Hashimoto. Na deficincia de iodo, a dosagem do iodo urinrio est baixa (< lOOfig/L).

Os sinais e sintomas do prprio bcio dependem de seu tamanho e se ele "invadiu" ou no a regio subesternal. Neste caso, pode-se observar a presena de sintomas compressivos da traquia (tosse e dificuldade respiratria), esfago (disfagia) ou nervos larngeos recorrentes (rouquido). O "bcio mergulhante" o nome dado ao bcio subesternal (mediastino anterior). s vezes, s detectado pelo exame de imagem (RX ou TC de trax). O sinal de Pemberton caracterstico: ao elevar os braos acima da cabea, o paciente sente fraqueza e tontura, com sinais de congesto facial. A cintilografia tireoideana pode ajudar a diferenciar um bcio difuso de um bcio multinodular. 1.3- Tratamento O tratamento visa a reduo do bcio, com o intuito meramente esttico ou para prevenir ou tratar os fenmenos compressivos. A terapia de escolha a supresso do TSH com levotiroxina! Inicia-se a dose de 100|Ug/dia em jovens e de 50(ng/dia em idosos, objetivando um TSH normal-baixo. A regresso mais comum nos jovens e ocorre em 3-6 meses. Nos idosos, pelo grau de fibrose instalado, a regresso s possvel em 1/3 dos casos... A cirurgia est indicada nos casos de bcio muito grande (> 150g), nos casos de refratariedade terapia supressiva e sempre quando h sintomas compressivos. A ablao com radioiodo uma opo teraputica, com sucesso em 50% dos casos. A reposio de iodo est indicada quando da sua deficincia confirmada. Pela fibrose, s vezes, o bcio endmico no regride. 2- Bcio Multinodular Atxico (BMA) 2.1- Patognese e Patologia A maioria dos bcios difusos atxicos evoluem mais tarde para um bcio multinodular atxico. Porm, no se conhece a sua patognese. Tal como o primeiro, mais comum em mulheres e aumenta de prevalncia com a idade. A sua prevalncia inversamente proporcional ingesta de iodo, variando entre 1-12%. Os ndulos variam de tamanho, so mltiplos; alguns so policlonais, outros monoclonais. A fibrose extensa (muito mais que no bcio difuso), da a maior refratariedade terapia. 2.2- Patognese e Patologia O paciente eutireideo. O BMA o responsvel pelos maiores bcios existentes e so aqueles que mais levam aos sintomas compressivos descritos anteriomente, bem como ao sinal de Pemberton. Uma dor sbita na tireide pode ocorrer por uma hemorragia em um dos ndulos. 2.3- Tratamento A terapia supressiva no costuma ser eficaz, devido presena de ndulos autnomos e ao alto grau de fibrose na glndula. As opes so a radioablao com 1-131, com sucesso em 40-50% dos casos (dose: 10-30mCi). Os casos de grandes bcios (> 150g), bcios refratrios ou com sintomas compressivos, exigem a cirurgia de resseco (entretanto, no isenta de riscos).

TlREOlDITES

F/g. - Captao do iodo radioativo diminuda na presena de tireoidite

JNTTRODUO Tireoidite um termo genrico que comporta uma srie de entidades clnicas que tm em comum o acometimento inflamatrio da tireide. O mecanismo etiopatognico pode ser infeccioso, auto-imune ou outros (trauma, radiao, drogas, desconhecido). Baseado na etiopatogenia e no quadro clnico, destacamos 8 entidades patolgicas que tm em comum apenas o fato de serem tireoidites. 1- Tireoidite de Hashimoto 2- Tireoidite Subaguda Linfoctica 3-Tireoidite Subaguda Granulomatosa 4- Tireoidite Ps-Parto 5-Tireoidite Infecciosa 6-Tireoidite Medicamentosa 7-Tireoidite Actnica 8- Tireoidite Fibrosante de Riedel As tireoidites subagudas e crnicas levam leso inflamatria do parnquima tireoideano, de forma que o contedo colide dos folculos extravasado, liberando tireoglobulina, T3 e T4 para a circulao. Por esta razo, a fase inicial costuma cursar com tireotoxicose manifesta ou subclnica. Aps as primeiras semanas, o hormnio previamente estocado j foi liberado, enquanto que a leso das clulas foliculares reduz a sntese de hormnios tireoideanos. Neste momento, instala-se o hipotireoidismo, na maioria das vezes subclnico. No caso das tireoidites subagudas, esta fase auto-limitada, pois o tecido tireideo regenera-se mais tarde. Na tireoidite crni-

ca auto-imune (Hashimoto), esta fase progride insidiosamente para o hipotireoidismo clinicamente manifesto. Os nveis sricos de tireoglobulina, a protena do colide folicular, esto caracteristicamente elevados em todos os casos de tireoidite, porm, apenas um dado inespecfico para auxiliar no diagnstico.

Os principais auto-anticorpos esto listados abaixo: Anti-Tireoperoxidase (TPO) - 95-100% dos casos Anti-Tireoglobulina Anti-Receptor de TSH Anti-Transportador de Iodo

TIREOIDITE DE HASHIMOTO

Tambm chamada de Tireoidite Crnica Autoimune. a causa mais comum de hipotireoidismo permanente em regies sem deficincia da ingesto de iodo, correspondendo a mais de 90% dos casos. uma doena caracterstica de mulheres mais velhas, com uma prevalncia em torno de 15% neste grupo (incluindo as formas subclnicas), porm, pode ocorrer em qualquer idade e em ambos os sexos. cerca de 5-8 vezes mais comum no sexo feminino. ^^^ gTIOPATOGENIA A etiologia desconhecida, no entanto, existem fatores genticos e fatores adquiridos associados. O resultado final uma reao imunolgica voltada para uma srie de antgenos tireoideanos, utilizando tanto a via celular (citotoxidade pelos linfcitos CD8) quanto a via humoral - os auto-anticorpos. Um ou mais auto-anticorpos tireoideanos so encontrados em virtualmente todos os pacientes.

Os anticorpos Anti-tireoperoxidase (anti-TPO) e Anti-Tireoglobulina so aqueles que esto quase sempre presentes (95-100% dos casos), enquanto que os Anti-Receptor de TSH e Anti-Transportador de Iodo so positivos em apenas 15-20% dos pacientes. O anticorpo Anti-Receptor de TSH bloqueador age inibindo este receptor e, portanto, inibindo a ao do TSH na glndula. Este grupo de pacientes geralmente apresenta uma tireide atrfica, impalpvel, em contraste com a tireide significativamente aumentada (bcio) em 75% dos pacientes. Na doena de Graves, existem anticorpos Anti-Receptor de TSH do tipo estimulantes. Por isso, estes pacientes apresentam bcio e hipertireoidismo. Contudo, alguns pacientes com tireoidite crnica autoimune podem ter os dois tipos de anticorpos Anti-Receptor de TSH, predominando em momentos diferentes da doena. Neste caso, sero alternadas fases de hipotireoidismo com fases de hipertireoidismo. QUADRO CLNICO A fase inicial da doena cursa com a elevao transitria (semanas a meses) dos hormnios tireoideanos, eventualmente levando a tireotoxicose clinicamente mani-

35

36

MEDCURSO - "Do INTERNATO RESIDNCIA"

festa (Hashitoxicose). Como na maioria dos casos a elevao hormonal subclnica, esta fase passa despercebida. A segunda fase da doena o hipotireoidismo subclnico, caracterizado pela elevao dos nveis de TSH, sem ainda haver queda do T3 ou T4 sricos abaixo do valor de referncia. A evoluo para a terceira fase da doena - o hipotireoidismo clinicamente manifesto - ocorre em mdia na taxa de 5% ao ano. A administrao de iodo exgeno (seja por aumento aguda da ingesto seja pela exposio a substncias contendo iodo, como contrastes radiolgicos, xaropes antitussgenos e a amiodarona) pode desencadear hipotireoidismo manifesto em pacientes com tireoidite subclnica, devido ao efeito de WolffChaikoff. O bcio surge paulatinamente em 75% dos pacientes, decorrente do efeito trfico do TSH no tecido folicular remanescente. Geralmente, o aspecto de bcio difuso, porm, algumas vezes, pode ter um aspecto multinodular. Em 20-25% dos casos, no h bcio e a tireide pode at mesmo estar reduzida de tamanho (forma atrfica). Os sinais e sintomas do hipotireoidismo passam a caracterizar o quadro clnico. Estes foram descritos detalhadamente no captulo "Hipotireoidismo". No infrequente a associao da tireoidite de Hashimoto com outras doenas autoimunes: vitiligo, anemia perniciosa, doena de Addison, diabetes mellitus tipo 1 etc. Est comprovado que a tireoidite de Hashimoto aumenta significativamente o risco de linfoma de tireide. A suspeita do linfoma deve ser feita quando houver aumento sbito ou localizado do bcio e/ ou sintomas compressivos.

TIREOIDITE SUBAGUDA LINFOCTICA

Caracteriza-se pela instalao de uma tireoidite indolor, manifestando-se apenas com um perodo transitrio de tireotoxicose, seguido de hipotireoidismo auto-limitado. Pode ser considerada uma variante mais branda da tireoidite crnica autoimune, devido semelhana quanto ao histopatolgico e ao fato de cerca de 50% dos casos evolurem mais tarde para a prpria tireoidite de Hashimoto. Assemelha-se bastante tireoidite ps-parto (ver adiante). [JTIOPATOGENIA O fenmeno autoimune est presente na gnese deste tipo de tireoidite. Diferentemente da tireoidite de Hashimoto, este fenmeno d-se de forma auto-limitada. Anticorpos Anti-TPO e Anti-Tireoglobulina esto positivos em cerca de 50% dos casos no momento do diagnstico, porm, em ttulos mais baixos que na tireoidite de Hashimoto e na tireoidite psparto. O histopatolgico demonstra um infiltrado linfoctico difuso, qualitativamente semelhante tireoidite de Hashimoto, contudo de menor intensidade e no associado a leses degenerativas e fibrticas importantes.

iodo-131 de 24h. Enquanto que na doena de Graves, a captao est elevada (> 40%), na tireoidite, est caracteristicamente baixa (<5%). O aumento da tireoglobulina srica diferencia a doena do hipertireoidismo por administrao exgena inadvertida (factcio). TRATAMENTO No h tratamento especfico. A conduta tratar os sintomas cardiovasculares e neuro-musculares da tireotoxicose com (J-bloqueadores. O uso das tiourias (inibidores da peroxidase) no est indicado, pois o problema no de sntese, mas de liberao do hormnio estocado. Nos casos de hipotireoidismo manifesto na segunda fase, deve ser feita a reposio hormonal. O paciente deve ser acompanhado aps a recuperao, devido ao risco de evoluir para tireoidite crnica e hipotireoidismo permanente.

TIREOIDITE DE DE QUERVAIN

BU ADRO CLNICO
Pode ser descoberta ao acaso por exames de triagem, em pacientes com a forma subclnica ou, o que mais comum, pode apresentar-se com um quadro de tireotoxicose clinicamente manifesta. O diagnstico diferencial com a doena de Graves. A presena da oftalmopatia tpica sugere Graves, mas a sua ausncia no afasta este diagnstico. O carter auto-limitado do hipertireoidismo o que caracteriza a doena. A elevao hormonal geralmente dura 2-8 semanas, seguindo-se frequentemente uma fase auto-limitada de hipotireoidismo subclnico e, raramente, hipotireoidismo manifesto. O estado de eutireoidismo alcanado aps 2-4 meses em mdia. A tireide encontra-se de tamanho normal ou levemente aumentada. Os nveis sricos de tireoglobulina esto caracteristicamente elevados (como em toda tireoidite). importante observar-se a evoluo laboratorial dos hormnios tireoideanos. Inicialmente, esto elevados, enquanto o TSH est baixo. Na segunda fase, os hormnios tornam-se cada vez mais baixos, chegando a valores inferiores referncia, porm, o TSH ainda no se elevou a nveis superiores ao normal. Apenas em seguida, constitui-se um quadro tpico de hipotireoidismo primrio (TSH elevado). DIAGNSTICO O diagnstico suspeitado nos casos de hipertireoidismo, aps o resultado do teste de captao do

caracterizada por manifestar-se por um quadro lgico na regio da tireide ou intermediaes, associado ou no tireotoxicose transitria. denominada tambm de tireoidite subaguda dolorosa, tireoidite de clulas gigantes ou tireoidite granulomatosa. Acomete o sexo feminino em maior proporo (3:1 a5:l).
KTIOPATOGENIA

DIAGNSTICO feito com base na associao de um quadro clnico compatvel, ou seja, bcio e, na maioria dos casos, hipotireoidismo, com o achado de nveis aumentados de auto-anticorpos tireoideanos. especialmente o anticorpo anti-TPO (em ttulos geralmente superiores a 1:1.600) e, em segundo lugar, o anticorpo anti-tireoglobulina. No entanto, a avaliao do estado funcional da glndula no necessria para o diagnstico correto. Em casos duvidosos, como quando h um aspecto nodular, pode ser necessria a bipsia tireoideana para fechar o diagnstico. O achado caracterstico o de um infiltrado linfoctico folicular no parnquima tireoideano, com graus variados de degenerao e fibrose.

A tireoidite subaguda granulomatosa uma doena reativa ps-viral. Uma infeco prvia por determinados vrus (Cocksackie, adenovirus, caxumba, sarampo, vrus sincicial respiratrio) desencadeia, segundo a teoria mais aceita, uma reao imunolgica a antgenos tireoideanos que possuem reao cruzada com os prprios antgenos virais. A reao inflamatria resultante do tipo granulomatosa, rica em macrfagos ativados, clulas gigantes de Langhans e linfcitos CD4 na periferia.

QUADRO CLINICO Cerca de 1-3 semanas aps um quadro gripal, instala-se uma sndrome lgica tireoideana. A dor referida na regio cervical anterior, garganta ou ouvidos (por irradiao pelas tubas auditivas) e pode ser muito intensa. A tireide encontra-se leve a moderadamente aumentada em seus dois lobos e bastante dolorosa. s vezes, o paciente no deixa que o mdico palpe a tireide devido tamanha dor. comum o mal-estar, mialgia e febre baixa. Em cerca de 50% dos casos, manifesta-se a tireotoxicose, de evoluo sempre transitria. Tal como na tireoidite linfoctica, segue-se a fase do hipotireoidismo (geralmente subclnico), culminando no eutireoidismo aps 1-3 meses. Em 20% dos casos, h recidiva do quadro clnico aps alguns meses.

TRATAMENTO No h tratamento especfico para a tireoidite de Hashimoto. A conduta a reposio adequada de hormnio tireoideano ad eternum. Utiliza-se o L-T4, nas doses comentadas no captulo "Hipotireoidismo". O ajuste deve ser feito de acordo com o TSH e T4 livre sricos.

CAPTULO 4-TIREOIDITES

3T

Nos exames laboratoriais, o mais caracterstico a elevao significativa do VHS, quase sempre > 50 mm/h e, s vezes, > 100 mm/h. Pode haver uma anemia e/ou uma leucocitose transitria discreta. ^AGNSTICO O diagnstico normalmente clnico (exame fsico e anamnese). Nos casos duvidosos, solicita-se um hemograma, VHS e hormnios tireoideanos. A diferenciao deve ser feita em relao a outras causas de dor cervical, como a tireoidite infecciosa e a hemorragia intranodular tireoideana, que acometem a tireide mais de forma unilateral. A ultra-sonografia e a bipsia podem ser teis para a confirmao diagnostica. O achado histopatolgico tpico, no devendo ser confundido com o granuloma caseoso da tuberculose tireidea. TRATAMENTO Deve ser institudo prontamente com anti-inflamatrios no-esteroidais em doses plenas. Ano melhora em 24-48h indica o uso dos corticosterides (prednisona, na dose de 40 mg/dia), levando a uma melhora importante do quadro clnico. Aps o desaparecimento da dor e inflamao, deve-se suspender o corticide paulatinamente.

so S. aureus, S. pyogenes, S. pneumoniae e H. influenzae. O diagnstico microbiolgico deve ser buscado com a puno aspirativa guiada pela ultrassonografia. O tratamento deve ser com a drenagem cirrgica do abscesso e antibioticoterapia.

Tireoidite Tuberculosa e Fngica: So mais

comuns em pacientes imunodeprimidos e manifestam-se de forma subaguda ou crnica, cursando com aumento bilateral da glndula e um quadro infeccioso. O diagnstico feito pelo aspirado ou pela bipsia (no caso da tuberculose). A tireoidite por P. carinii um diagnstico diferencial em pacientes com AIDS. 3-Tireoidite Actnica A terapia com iodo radioativo para a doena de Graves pode levar a uma tireoidite manifestando-se com dor tireoideana e exacerbao do hipertireoidismo nas primeiras semanas aps a aplicao. A tendncia posterior a evoluo para o hipotireoidismo. 4- Tireoidite Medicamentosa Trs drogas podem causar tireoidite: alfa-interferon (usado no tratamento da hepatite viral B e C), interleucina-2 (usada no tratamento de leucemias e outras neoplasias) e amiodarona (antiarrtmico). A amiodarona pode causar hipotireoidismo por outro mecanismo, no caso, o efeito de Wolff-Chaikoff pelo iodo da sua molcula (a amiodarona contm 35% de iodo) e pela inibio da converso perifrica de T4 em T3. A amiodarona pode causar hipertireoidismo manifesto em pacientes com doena de Graves ou ndulo autnomo subclnico. 5-Tireoidite Fibrosante de Riedel uma forma rara de tireoidite. Faz parte do grupo das doenas fibrosantes idiopticas, como a fibrose pulmonar, a fibrose mediastinal, retroperitoneal etc. A glndula encontra-se endurecida e infiltra os tecidos adjacentes, levando disfagia (esfago) e dispneia (traquia). Na maioria das vezes, o paciente eutireideo e, em alguns casos, hipotireideo. O diagnstico confirmado pela bipsia e deve ser diferenciado de neoplasia e de outras doenas infiltrativas (ex.: amiloidose). O tratamento pode ser feito com prednisona ou com tamoxifen, com resultados variveis. A cirurgia deve ser indicada nos casos de comprometimento do esfago ou da traquia.

OUTRAS TIREOIDITES
1-Tireoidite Ps-Parto uma tireoidite auto-imune indolor subaguda que manifesta-se dentro do primeiro ano aps o parto. O quadro clnico semelhante ao da tireoidite subaguda linfoctica, ou seja, geralmente cursando com hipertireoidismo seguido de hipotireoidismo e eutireoidismo, em um perodo de 1-4 meses. Contando com os casos de curso subclnico, a incidncia alta: 316% das gestaes. A poca de aparecimento mais comum no 2o ao 4o ms ps-parto. A doena, tal como a tireoidite subaguda linfoctica, considerada uma variante da tireoidite de Hashimoto, estando relacionada a anticorpos Anti-Peroxidase Microssomal positivos em 65-85% dos casos e a hipotireoidismo ou bcio persistente em 20-50% dos pacientes. A chance de recidiva no prximo puerprio alta. O tratamento deve ser feito com betabloqueadores no caso dos sintomas de tireotoxicose e com reposio hormonal, no caso dos sintomas de hipotireoidismo. O mais importante o acompanhamento a posteriori. 2- Tireoidite Infecciosa

SUGESTES BIBLIOGRFICAS
1Fauci, A.S. et ai. Harrison's principies of internai medicine. 15ed. New York: Mcgraw-Hill Inc., 2001. Vilar, L. et ai. Endocrinologia clnica. 1S ed. Medsi, 1999. Goldman, L, Bennet, J.C. Cedi textbook of medicine 21ed. W.B Saunders Company, 2000. Lazarus, JH. Silent thyroiditis and subacute thyroiditis. In: The Thyroid: A Fundamental and Clinicai Text, 7th ed, Braverman, LE, Utiger, RD (Eds) Lippincott-Raven, Philadelphia 1996, p. 577.

Tireoidite Aguda Piognica: uma entidade incomum, caracterizada por um quadro lgico agudo, geralmente unilobular, associado a febre alta e calafrios e presena de sinais de flogose e supurao do lobo afetado. A porta de entrada pode ser uma fstula tireoglossa, farngea ou disseminao hematognica. Os germes mais comumente isolados

234-

CNCER DE TIREIDE

INTRODUO
Embora seja a malignidade endcrina mais comum, o cncer de tireide uma doena rara, correspondendo a cerca de 1% de todos os casos de neoplasia maligna. O cncer de tireide representado por um grupo heterogneo de tumores, que possuem uma grande variabilidade em seu comportamento biolgico, aparncia histolgica e resposta terapia. A tabela 1 retrata os principais tipos de tumores malignos. Clinicamente so divididos em tumores bem diferenciados e pouco diferenciados. Os bem diferenciados apresentam bom prognstico e so responsveis por aproximadamente 90-95% dos casos, incluindo carcinomas papilferos e foliculares. O grupo dos tumores pouco diferenciados apresenta prognstico mais reservado, sendo constitudo de tumores foliculares pouco diferenciados, carcinomas anaplsicos e medulares. Antes de descrevermos cada tipo histolgico do cncer de tireide, vamos memorizar alguns itens importantes: O carcinoma papilfero responde por 75-80% dos cnceres tireoideanos e afeta mais mulheres entre 20-40 anos e; o cncer MAIS COMUM. O carcinoma folicular afeta mais mulheres entre 40-60 anos; O carcinoma de clulas de Hiirthle, variedade mais agressiva do carcinoma folicular, responde por 3% dos casos; O carcinoma medular tem na sua forma espordica a apresentao mais comum, no entanto, pode fazer parte do espectro da Neoplasia Endcrina Mltipla (NEM HA e UB); O carcinoma anaplsico acomete idosos e apresenta o pior prognstico dentre os tumores malignos da tireide; Cerca de 6% dos pacientes com carcinoma papilfero e de clulas de Hiirthle tm doena familiar. O carcinoma folicular comum em reas deficientes em iodo. O carcinoma papilfero aquele mais associado a histria prvia de irradiao da regio cervical. O tumor que mais frequentemente envia metstases para a tireide o hipernefroma. Os linfornas correspondem a 1% dos tumores da tireide e esto associados tireoidite de Hashimoto.

Tabela 1 - Os tumores malignos da Tireide NEOPLASIAS MALIGNAS BEM DIFERENCIADAS

Oncogene trk- Localizado no cromossoma 1, est relacionado tambm ao carcinoma papilfero. Gene p53- um gene que funciona como supressor na formao de tumores. Seu produto, a protena (p53), age como um regulador da transcrio. Mutaes neste gene esto envolvidas na formao do carcinoma anaplsico. 2- Papel da Irradiao Cervical inquestionvel a associao de irradiao em reas correspondentes cabea e pescoo e o surgimento posterior de malignidade da tireide. Dos anos 20 aos 50, a irradiao era frequentemente utilizada em adolescentes e crianas para o tratamento de acne, amigdalites, hipertrofia de adenides etc. Sabemos que o risco maior do desenvolvimento de cncer encontrava-se nessa faixa etria. Embora as crianas e adolescentes, quando expostos a irradiao, possuam um maior risco de cncer de tireide, o paciente adulto tambm encontra-se sujeito. Atualmente irradiaes nessas reas so empregadas para o tratamento de malignidades, como os linfomas por exemplo. O risco para a neoplasia maligna de tireide associada irradiao comea a ser significativo a partir de cinco anos do uso e atinge seu pico cerca de 10 a 25 anos aps a exposio. Os tumores encontrados so da categoria bem diferenciados, com o carcinoma papilfero representando a maior parte deles. Uma caracterstica destas neoplasias a multicentricidade, observada em 2654% dos casos. importante termos em mente que a administrao de 131I, utilizada no tratamento do hipertireoidismo em daultos, no fator de risco para o cncer de tireide.

Papilfero (75-85%doscasos)
Papilfero puro Papilfero Folicular misto Variante folicular do carcinoma papiltfero Variante encapsulada

Carcinoma Folicular (10-20% dos casos)

Minimamente invasivo, encapsulado Invasivo, carcinoma folicular angioinvasivo Carcinoma de clulas de Hurthle NEOPLASIAS MALIGNAS POUCO DIFERENCIADAS Carcinoma Medular (5% dos casos) Carcinoma Anaplsico (< 5% dos casos) Carcinoma de Clulas gigantes e Fusiformes (spindle) Carcinoma de Clulas Pequenas MISCELNEA Linfoma de Tireide (geralmente Linfoma B de Grandes Clulas) Carcinoma de clulas Escamosas Carcinoma Microepidermide Teratoma, Sarcoma e tumor metasttico

ETIOLOGIA
1- Alteraes Genticas Envolvidas com os Tumores Seria importante a memorizao de algumas alteraes no genoma de indivduos que desenvolvem a doena, envolvendo diretamente proto-oncogenes. Estes nada mais so do que genes celulares que do origem a oncogenes, quando so modificados ou tm sua expresso alterada. Os oncogenes codificam protenas que representam receptores mutantes na superfcie das clulas da tireide, os quais, resumidamente, podem levar a clula, sob determinados estmulos, divises permanentes e desordenadas e da transformao maligna. Protooncogene RET: Localizado no cromossoma 10, sua expresso pode estar envolvida na gnese do carcinoma papilfero (gene expresso em 25-40% dos casos) e no carcinoma medular de tireide relacionado a NEM.

CARCINOMAS BEM DIFERENCIADOS

Como vimos antes, o carcinoma bem diferenciado corresponde ao tipo mais comum de cncer de tireide, com uma prevalncia mais elevada no sexo feminino. A idade representa o fator prognstico de maior importncia. Esta variedade inclui basicamente o carcinoma papilfero e o folicular. Estas neoplasias possuem aspec-

41

42

MEDCURSO - "Do INTERNATO RESIDNCIA"

to histolgico distinto, alm de apresentarem modos de disseminao diferente. O tumor papilfero usualmente se dissemina atravs de linfticos, enquanto o cncer folicular angioinvasivo e pode levar a metstases distncia, especialmente para os ossos. Embora o comportamento biolgico desses tumores seja semelhante, o carcinoma folicular possui um prognstico um pouco pior do que o papilfero, justamente por acometer pacientes mais velhos. 1-CARCINOMA PAPILFERO a malignidade mais comum da tireide, sendo a neoplasia de tireide predominante em pessoas expostas radiao e em crianas (75%). Tem sua maior prevalncia no sexo feminino (2:1) e a idade de apresentao situa-se entre a terceira e a quarta dcadas. 1.1- Patologia Os tipos histolgicos principais so o carcinoma papilfero e folicular misto e a variante folicular. Alguns achados histopatolgicos encontram-se presentes neste tipo de carcinoma diferenciado: Formao de papilas: proeminncias celulares Clula de Orphan-Annie- So clulas cuboidais que apresentam citoplasma abundante e ncleos "vazios". Corpos psamomatosos - So considerados depsitos caractersticos de clcio no estroma fibrovascular da glndula. Extratireoideano: a neoplasia apresenta invaso local, atravs da cpsula, para estruturas adjacentes, como linfonodos. Raramente encontramos angioinvaso com metstases distncia (ver adiante). 1.2- Manifestaes clnicas A apresentao vai variar com o estgio tumoral. Geralmente o indivduo encontra-se eutireoideano, com uma massa de crescimento lento, no dolorosa, em topografia de tireide. Em casos avanados, aparecem os sintomas compressivos, disfagia e rouquido por comprometimento do nervo larngeo recorrente. Eventualmente o termo 'tireide lateral aberrante' empregado para definir um grande linfonodo metasttico em regio cervical. 1.3- Diagnstico Na maioria dos casos, a puno aspirativa por agulha fina (PAAF1 seguida da citologia do material obtido, confirma o diagnstico, demonstrando as clulas caractersticas desse tumor. A tomografia computadorizada (TC) e a ressonncia magntica (RM) so indicadas para complementar a avaliao em pacientes com doena local extensa, acometimento de linfonodos e doena subesternal (FIGURA 1).
1.4- T r a t a m e n t o r .:? : ,

Fig. 1 - TC de trax mostrando bcio mergulhante maligno com componente intratorcio do lobo direito

Tabela 2 - Classificao dos grupos de risco para o carcinoma bem diferenciado da tireide

Tumor de Alto Risco ldade> 65 anos

Tumor de Baixo Risco

Idade < 45 anos, tumor bem diferenciado e sem metstases a distncia Idade entre 45 e 65 anos, tumor bem diferenciado e sem nenhum outro fator de risco

Idade entre 45 e 65 anos quando houver:

-Tumor extratireoideano -Tumor> 4cm -Metstases em linfonodos cervicais Tumor pouco diferenciado P r e s e n a de m e t s t a s e s distncia

O tumor geralmente no encapsulado, cresce lentamente, infiltra e se estende para linfonodos regionais do pescoo. A anlise microscpica demonstra clulas epiteliais com grandes ncleos irregulares. As papilas podem no ser encontradas em determinadas partes do tumor. Cerca de 50% contm esfrulas laminadas e calcificadas. A invaso dos linfonodos regionais no indica um prognstico pior, pois isto ocorre mesmo nos tumores ocultos de menos de lcm de dimetro, cujo prognstico favorvel. A propagao local mais agressiva aps a quinta dcada de vida, levando ao bito 50% dos pacientes. As metstases ocorrem em cerca de 2% a 3% dos indivduos acometidos, sendo os pulmes os rgos mais afetados (70%). seguido dos ossos (20%) e do sistema nervoso central (10%). As metstases pulmonares podem se manifestar como um infiltrado nodular difuso bilateral, assintomtico e que dura anos (sugerindo at uma doena benigna do pulmo, como a sarcoidose). A anlise macroscpica do tumor nos permite classific-lo em: Mnimo ou oculto (Microcarcinoma): so aqueles menores ou iguais a l,5cm de dimetro que no invadem cpsula. Estes tumores s manifestarri-se clinicamente quando metastatizam para linfonodos cervicais. Quando diagnosticados devido ao comprometimento linfonodal, o tratamento consiste em lobectomia do lado do gnglio acometido com a exrese do linfonodo(s). Intratireoideano: so os tumores maiores do que l,5cm, porm confinados tireide.

A lobectomia tireoideana do lado da leso com istmectomia (FIGURA 2), ou seja, tireoidectomia parcial, o procedimento mnimo aceito no tratamento do cncer. Esta cirurgia recomendada para o tratamento de pacientes pertencentes ao grupo de baixo risco e menores que l,5cm. Em pacientes com tumores de baixo risco que alcancem o istmo, a lobectomia subtotal contra-lateral deve ser acrescentada tireoidectomia parcial (tireoidec-

O manejo dos tumores bem diferenciados cirrgico. O procedimento a ser empregado vai depender obviamente da localizao do tumor, histria de irradiao prvia e comprometimento de linfonodos regionais. De suma importncia a classificao dos carcinomas bem diferenciados em tumores de baixo e alto risco (Tabela 2). Para a estratificao do risco vrios sistemas foram desenvolvidos, como o AMES, o AGES e o MACIS. Apesar das diversas variveis avaliadas por estes sistemas, a varivel isolada mais relevante, e por isso includa em todos eles, a idade.

CAPTULO 5 - CNCER DE TIREIDE/ CONDUTA NOS NDULOS TIREOIDEANOS

43

tomia quase total) para uma margem adequada de resseco. No entanto, ainda existem controvrsias na literatura quanto a melhor cirurgia para estes casos. A tireoidectomia total o procedimento mais utilizado para qualquer tumor papilfero superior a l,5cm de dimetro. Este procedimento torna mais efetiva a terapia ablativa com 131I para as metstases e nos faz valorizar com maior confiabilidade os nveis de tireoglobulina no acompanhamento dos pacientes ps-tireoidectomia. Tireoidectomia total: encontra-se indicada nos pacientes com tumores de baixo risco > l,5cm, ou com metstases cervicais, nos indivduos com tumores de alto risco e em carcinoma papilfero decorrente de irradiao prvia (multicentricidade). Nos centros que optam pela tireoidectomia total e que tenham experincia na tcnica, as complicaes como o hipoparatireoidismo ocorrem em cerca de 1 a 2% dos casos e a leso do nervo larngeo recorrente em menos de 1% dos indivduos operados. Os pacientes com carcinoma papilfero possuem em sua maior parte, metstases ocultas para linfonodos cervicais, diagnosticadas aps a disseco destes gnglios durante a tireoidectomia total. No entanto, a confirmao de comprometimento ganglionar parece no alterar a sobrevida; pacientes jovens possuem frequentemente este achado e geralmente apresentam um excelente prognstico quando comparados aos idosos, cujo prognstico no to favorvel. Sendo assim, recomenda-se o esvaziamento cervical seletivo dos linfonodos do compartimento central (aqueles localizados entre as veias jugulares internas^ apenas nos casos em que h acometimento macroscpico destes pelo tumor. Radioablao com 131I: Utilizada como terapia adjuvante quando h captao residual ps-tireoidectomia total - um achado muito comum, pois o cirurgio no consegue retirar todo o tecido tireoideano. A dose de 100-150mCi. O protocolo ser descrito logo adiante. Terapia supressiva com Levotiroxina: O uso da levotiroxina faz parte do arsenal teraputico, no s para repor hormnio tireoideano no ps-operatrio, mas principalmente para suprimir o TSH, uma vez que clulas tumorais so responsivas este hormnio. Os nveis devem ficar abaixo de O.lmU/ml (n= 0,55mU/ml). Esta abordagem recomendada para o resto da vida dos pacientes, tanto os com tumores de alto como os de baixo risco. Protocolo Ps-Tiroidectomia Total: O paciente deve fazer a terapia supressiva com T3 (liotironina), na dose de 50-100u.g/dia por 4 semanas (este um dos nicos usos do T3 na prtica mdica!!). Este hormnio deve ser ento suspenso por 2 semanas, quando instituda uma dieta pobre em iodo, para que possa ser realizado de forma confivel uma cintilografia com radioiodo.O T3 tem a meia-vida curta, facilitando o protocolo. Neste momento, realizada uma cintilografia de corpo inteiro dois dias aps administrao de B1I na dose de 5mCi e a dosagem da tireoglobulina srica. Se a cintilografia for positiva (qualquer captao) ou a tireoglobulina estiver positiva (> l-2ng/ ml), a radioablao com I3'I, na dose de 100-150mCi est indicada. Isto o que acontece na maioria dos

casos. Se a captao tireoideana for superior a 15%, o paciente deve ser reoperado, pois a tireoidectomia realizada no foi total! Na minoria dos casos, a captao do iodo negativa. Neste caso, mantm-se a terapia supressiva ad eternum com levotiroxina (T4). Ao invs da estratgia de suspenso da terapia hormonal supressiva, para realizao da cintilografia de corpo inteiro, pode-se oferecer TSH recombinante ao paciente e mant-lo com a reposio hormonal supressiva (neste caso, a levotiroxina pode ser usada desde o incio).

Assim, na prtica clnica, no temos muitas vezes o diagnstico de malignidade no pr-operatrio, sendo este ndulo classificado como "tumor folicular". Mesmo sabendo que na maioria dos casos estes ndulos so adenomas, todos os tumores foliculares tm indicao cirrgica, pela j citada impossibilidade de excluso de malignidade. O procedimento realizado varia de acordo com a experincia do cirurgio, sendo a lobectomia total com istmectomia muito utilizado, j que permite a retirada de toda a tumorao e no h manipulao cirrgica do lobo contraiateral. Caso o exame histopatolgico mostre que h indicao de tireoidectomia total, isto , diagnostique carcinoma folicular de alto risco, a reinterveno fica facilitada, uma vez que o lobo contralateral no apresenta aderncias. 2.3- Tratamento Achados inequvocos de carcinoma folicular na bipsia por congelao, em tumores maiores do que lcm, indicam a tireoidectomia total. Mesmo nos indivduos com metstases, a retirada da glndula vai aumentar a eficcia da terapia ablativa com 131I, pois neste caso no haver "competio" pelo iodo entre a glndula remanescente e a clula da metstase. Alguns servios orientam a terapia do carcinoma folicular semelhante a do carcinoma papilfero. 2.4- Acompanhamento Ps-tratamento O seguimento destes pacientes semelhante ao descrito para os indivduos com carcinoma papilfero. 2.5- Carcinoma de Clulas de Hrthle As clulas de Hiirthle so derivadas do epitlio folicular e tem como caracterstica seu grande tamanho e citoplasma eosinoflico e granular. O carcinoma de clulas de Hiirthle considerado uma variedade menos diferenciada e mais agressiva do carcinoma de clulas foliculares. Ao contrrio do carcinoma folicular bem diferenciado, este tumor no capta I31I, algumas vezes bilateral e mltiplo e metastatiza com freqiincia para linfonodos regionais. O tratamento para a forma maligna consiste em tireoidectomia total acompanhada de disseco cervical central ipsilateral. Em casos de adenoma (benigno) de clulas de Hiirthle, aconselhamos a lobectomia ipsilateral e istmectomia.

Acompanhamento Ps-operatrio: A cintilografia com I3II 5 mCi encontra-se indicada cerca de 6 meses aps a primeira radioablao. A tireoglobulina srica mensurada a cada 6 meses.Este marcador tem que ficar negativo (< l-2ng/ml), dada a ausncia da glndula. Se vier positivo, significa recidiva tumoral e uma nova cintilografia de corpo inteiro e realizada e uma nova radioablao deve ser feita. Existe um ponto importante: se o paciente tiver um anticorpo anti-tireoglobulina no soro (presente em 25% dos casos), a dosagem da tireoglobulina pode vir falsamente negativa. Em pacientes submetidos a tireoidectomia parcial (lobectomia e istmectomia), a dosagem de tireoglobulina deve ser realizada aps um ms da cirurgia e nova dosagem deve ser solicitada cerca de um ms aps obtida a supresso do TSH (menor do que O.lmU/ml) com o uso de hormnio tireoideano. A tireoglobulina deve ser mantida abaixo de 3-5ng/ml. 2-CARCINOMA FOLICULAR tumor mais comum no sexo feminino, ocorrendo mais em reas deficientes em iodo, onde o estmulo do TSH glndula maior. A neoplasia maligna de clulas foliculares responsvel por 15% dos carcinomas da tireide.
2.1- Patologia . . ' "',-."" :

A disseminao hematognica comum, com metstases sseas, pulmonares e hepticas ocorrendo em cerca de 33% dos casos. A via linftica de propagao mais rara, ao contrrio do tumor papilfero. Desta forma, raramente encontramos linfonodos comprometidos (10%). Existem dois tipos de carcinoma folicular a saber: Tumores minimamente invasivos, de baixo grau e encapsulados; Tumores angioinvasivos de alto grau: o tumor atravessa sua cpsula e a invaso vascular est presente. 2.2-Manifestaes Clnicas
Jf

3 - CARCINOMA MEDULAR DA TIREIDE (CMT) O CMT representa de 5 a 10% dos tumores malignos da tireide. Ele consiste de neoplasia de clulas parafoliculares ou clulas C, produtoras de calcitonina. Este tumor se apresenta em 80% dos casos em sua forma espordica, mais comum em indivduos entre a quinta e a sexta dcadas, apresentando-se como tumor unilateral. Por outro lado, 20% dos casos so familiares, sendo caracterizados por neoplasia endcrina mltipla (NEM) tipos IIA e IIB e, menos comumente, por uma forma familiar isolada de CMT.

Ndulos tireoideanos solitrios que apresentam rpido crescimento ou eventualmente dor por hemorragia em seu interior. O diagnstico por aspirao por agulha fina e citologia geralmente no firmado, ao contrrio do papilfero. j que os achados citopatolgicos do adenoma folicular e do carcinoma folicular so muito semelhantes, necessitando da identificao de invaso capsular ou angioinvaso para o diagnstico de malignidade.

44

MEDCURSO - "Do INTERNATO RESIDNCIA"

A forma associada a NEM geralmente bilateral, multicntrica, e em algumas peas histolgicas, pode apresentar material amilide. As clulas do CMT possuem uma atividade biossinttica exagerada, podendo produzir serotonina, prostaglandinas, corticotrofina etc. Entretanto o seu principal produto a calcitonina, que encontra-se elevada no plasma, funcionando como screening pr-operatrio e para avaliar recidiva no ps-operatrio. 3.1- Manifestaes Clnicas Os pacientes podem se apresentar com um ndulo tireoideano palpvel (forma mais comum) ou uma glndula tireoideana multinodular. A doena localmente avanada pode levar a rouquido, disfagia e sinais de comprometimento respiratrio. A diarria encontra-se presente em cerca de 30% dos casos, sendo ocasionada por uma maior secreo jejunal de gua e eletrlitos induzida pela calcitonina. A hipertenso ocorre em casos associados a NEM devido a presena do feocromocitoma (bilaterais, ocorrendo na segunda e terceira dcadas) e a hipercalcemia e clculos renais so decorrentes do hiperparatireoidismo que pode estar presente (NEM IIA). O RX da regio cervical pode revelar imagens esparsas de hipotransparncia que corresponde a degenerao calcifica que este tumor pode sofrer. Isto se aplica a linfonodos mediastinais na doena metasttica.

3.4- Tratamento Tireoidectomia total sempre indicada devido a multicentricidade do tumor. Geralmente realizada a resseco de linfonodos da cadeia central (bainha carotdea a traquia) junto com os paratraqueais. Em pacientes com linfonodos cervicais aumentados ou envolvidos, recomendado o esvaziamento cervical radical modificado. O tumor no responsivo radioterapia, ablao com radioiodo, ou terapia supressiva com hormnio tireoideano. I

3- Tratamento O tratamento no traz bons resultados. Uma vez confirmado o diagnstico na puno aspirativa, a traqueostomia deve ser realizada de imediato para prevenir a asfixia por invaso traqueal. A tireoidectomia para a resseco completa do tumor no recomendada devido a invaso extensa de estruturas do pescoo que o tumor apresenta j ao diagnstico. Aps a realizao da traqueostomia, a radioterapia hiperfracionada e a quimioterapia com doxorrubicina devem ser empregadas. Em caso de resposta local, a traqueostomia pode ser retirada. Entretanto, na maior parte dos casos, o paciente vem a falecer de doena metasttica disseminada.

CARCINOMA INDIFERENCIADO OU ANAPLSICO

o tumor de maior agressividade, com poucos pacientes sobrevivendo alm de seis meses. Acha-se com incidncia aumentada em reas deficientes em iodo. mais comum em pacientes idosos (acima dos 60 anos), acometendo homens e mulheres em uma proporo semelhante. i A doena extremamente invasiva, acometendo em poucos meses, toda a tireide e estruturas vizinhas sendo quase sempre fatal independente da terapia empregada. Raros so os pacientes que sobrevivem alm de um ano. 1- Patologia O crescimento tumoral extremamente rpido, com invaso de linfonodos e estruturas contguas. A maior parte dos tumores anaplsicos origina-se de cnceres tireoideanos diferenciados. A disseminao ocorre por vias linftica e hematognica para linfonodos cervicais, crebro, pulmes e ossos. Do ponto de vista histolgico, o tumor compreende dois tipos: o de clulas pequenas e o de clulas grandes. A maior parte do carcinoma anaplsico de clulas pequenas diagnosticados no passado, eram na realidade linfomas, sendo atualmente esta tipo muito pouco comum. A variedade de clulas grandes possui clulas de grande tamanho e fusiformes, redondas e pleomrficas 2- Diagnstico Clnico e Laboratorial Geralmente apresenta-se em mulheres idosas. H histria de ndulo tireoideano presente por algum perodo, que aumenta de volume e/ou torna-se doloroso. Disfagia, disfonia e dispneia podem estar presentes. palpao o tumor acha-se aderido a estruturas vizinhas e pode estar ulcerado. reas amolecidas representando necrose, podem ser palpadas no meio do tumor e simulam abscessos. A puno aspirativa com agulha fina seguida de citologia recomendada. Muitas vezes o emprego de imunohistoqumica torna-se necessria para o reconhecimento de tumores muito indiferenciados e distingu-los do CMT e do linfoma. Os antgenos pesquisados so a tireoglobulina (presente no carcinoma anaplsico), antgeno linfocitrio (linfoma) e calcitonina (CMT).

LINFOMA
Os linfomas da tireide so tumores raros, sendo na maioria no-Hodgkin. importante memorizarmos a associao com tireoidite de Hashimoto (aumenta a incidncia em 40 vezes). O tipo mais comum o linfoma B de grandes clulas. Nas fases iniciais, quando o tumor ainda no atravessou a cpsula, a tireoidectomia total seguida de radioterapia obtm sucesso. Na maior parte dos casos, o tumor se comporta como um carcinoma anaplsico e a teraputica fica restrita a radio e quimioterapia. Mesmo em pacientes com a doena extra-tireoideana, a resposta a quimioterapia pode ser gratificante.

COMPLICAES DA TIREOIDECTOMIA
importante termos em mente as principais complicaes da tireoidectomia. Sabemos que a tireoidectomia pode ser total, parcial e quase total (tireoidectomia parcial + tireoidectomia subtotal do lobo contra-lateral). Quanto mais extenso for o procedimento maior a incidncia de complicaes. Vamos recordar as principais: 1- Insuficincia Respiratria Tem como causas a hemorragia local, seco bilateral do nervo larngeo recorrente, seco unilateral do nervo larngeo recorrente e isquemia ou edema contra-lateral, recurarizao e traqueomalcia. 2- Hipotireoidismo

I B E M HA - Associada a Neoplasia Endcrina Mltipla tipo MA (CMT + 50% feocromocitoma + 25% hiperparatireoidismo) - amiloidose cutnea e doena de Hirschprung. NEM tipo UB (CMT + Feocromocitoma + Hbito Marfanide + Neuromas de Mucosa). Configura-se no pior prognstico.

3.2- Patologia O tumor tem origem nas clulas C ou parafoliculares da tireide e produz CEA, histaminase e calcitonina. Ocorre invaso local, linftica e hematognica. esta ltima em fases tardias, com pulmo, fgado e ossos acometidos. .> 3.3- Diagnstico Histria clnica (ateno para histria familiar), exame fsico, calcitonina e CEA elevados, e bipsia por agulha fina seguida de citologia. A dosagem de calcitonina no serve para a triagem diagnostica, j que os outros tumores tambm podem cursar com aumento deste hormnio. Na verdade, menos de 40% dos casos de calcitonina elevada, o diagnstico se confirma como CMT. Devemos afastar feocromocitoma atravs da dosagem urinria de VMA e metanefrinas. pois sua remoo deve ser realizada antes da tireoidectomia. O clcio srico tambm deve ser realizado de rotina, para o diagnstico do hiperparatireoidismo.

Sinais e Sintomas Precoces: Fraqueza, letargia,

cefalia, artralgia, mialgia, cibras, pele seca, intolerncia ao frio, alteraes menstruais, reflexos tendinosos profundos lentificados e turgor diminudo. Sinais e Sintomas Tardios: Voz arrastada, reduo da sudorese, constipao, edema, dispneia e diminuio dos sentidos de tato e odor. 3- Injria ao nervo larngeo recorrente O nervo larngeo recorrente apresenta ntima relao com a glndula tireide, o que torna possvel sua leso durante as disseces dos lobos tireoideanos, princi-

CAPTULO 5 - CNCER DE TIREIDE/ CONDUTA NOS NDULOS TIREOIDEANOS

palmente nos casos de tireoidectomia total. As leses so raras, sendo geralmente decorrentes de resseces de tumores tireoideanos invasivos. Quando unilateral apresenta-se como rouquido. A injria bilateral leva insuficincia respiratria aguda, manifestando-se como extrema dificuldade respiratria logo aps a extubao.

4- Injria ao ramo externo do nervo larngeo superior

Manifesta-se por dificuldade em cantar notas de alta tonalidade e mesmo gritar.

5- Hipoparatireoidismo

Geralmente ocorre quando a tireoidectomia acompanhada de disseces de linfonodos de cadeia central. Tem na cirurgia do CMT sua maior incidncia. O hipoparatireoidismo sintomtico no ps-operatrio usualmente transitrio e resolve-se espontaneamente. Caso manifestaes de hipocalcemia sobrevenham (sinal deChvostek, espasmo carpopedal- geralmente Ca< 8mg/dl), est indicado o tratamento com l.Og de clcio a cada 4 horas ou calcitriol 0.25 a LO fig duas vezes ao dia.

CONDUTA NOS NDULOS TIREOIDEANOS

Fig. 1 - Puno aspirativa por agulha fina de um ndulo tireoideano

(jNTRODUO
Ndulos tireoideanos palpveis so um achado frequente no exame fsico, sendo encontrados em at 4 a 7% da populao.

dade quando comparados aos ndulos do bcio multinodular. O mecanismo pelo qual os ndulos se formam ainda desconhecido. O papel do TSH como fator estimulador ainda motivo de controvrsia. Atualmente vrios fatores de crescimento que atuam na glndula foram identificados, com a sua relao com o TSH complexa e pouco entendida. Acredita-se que estes fatores promoveriam mutaes que levariam ao crescimento de ndulos no parnquima da glndula. Esta teoria vem a questionar o uso da terapia supressora do TSH (com o uso de L-tiroxina) para alguns ndulos.
Tabela 1- Principais leses manifestas como Ndulo Tireoideano Solitrio

DIAGNSTICO
1- Anamnese Alguns fatores devem ser levados em conta quando analisamos um ndulo tireoideano. A idade uma considerao importante, uma vez que a malignidade mais comumente encontrada em jovens (apesar de pior prognstico no idoso). Embora os ndulos sejam mais frequentes em mulheres, a presena de malignidade cerca de duas a trs vezes mais comum em homens. Raramente a histria familiar vai nos influenciar quanto conduta a ser tomada. Excees a esta regra incluem as raras sndromes associadas a cncer de tireide - sndrome de Gardner, NEM 2A e 2B, doena de Cowden etc. Histria de exposio a irradiaes na infncia (acima de 50cGrays) e na adolescncia (para tratamento de acne), um fator de risco importante para o surgimento de carcinoma papilfero; a radioterapia foi empregada para o tratamento de acne at o ano de 1959 nos Estados Unidos. 2- Sintomas Locais e Exame Fsico A presena de dor e crescimento rpido pode significar tanto hemorragia no interior de um ndulo quanto malignidade. Rouquido um sinal de alarme e nos fala mais a favor de uma neoplasia maligna comprometendo o nervo larngeo recorrente. Um ndulo mvel deglutio nos sugere a presena de adenoma, enquanto linfonodos cervicais e supraclaviculares aumentados de tamanho, principalmente se fixados traquia, nos fazem considerar a possibilidade de tumor maligno da glndula.

Existe diferena entre os termos ndulo benigno e adenoma? Claro que sim. O adenoma um crescimento neoplsico benigno contido em uma cpsula. Adenoma e ndulo so utilizados como sinnimo na literatura, entretanto, esta prtica incorreta... O adenoma refere-se a crescimento de tecido novo com estrutura glandular enquanto o ndulo benigno pode ser tanto um adenoma quanto um cisto. Outras condies que podem se apresentar como ndulos, pelo menos em algum momento de sua evoluo, so o carcinoma, o bcio colide e a tireoidite de Hashimoto. Do ponto de vista clnico, somente 5% dos ndulos palpveis so malignos... Um ndulo tireoideano solitrio definido como uma formao nodular de comportamento clnico discreto, em uma glndula de tamanho normal ou difusamente aumentada. Um ndulo dominante definido como uma formao de grande tamanho em uma tireide que apresenta mltiplos ndulos menores. Por outro lado, um bcio multinodular apresenta diversos ndulos de tamanho e consistncia semelhantes. Esta condio mais frequente em mulheres, indivduos idosos e em reas deficientes em iodo. Sabemos que os ndulos solitrios e dominantes possuem uma maior chance de abrigar uma maligni-

Cisto (comum)
- Simples - Misto cstico e slido

Adenoma Tireoideano (comum)

- Funcionante e autnomo (quente) - No funcionante ou hipofuncionante

Tireoidite

Carcinoma (o mais preocupante...)

-Primrio da tireide - Metasttico Linfoma da Tireide Infeco - Doena Granulomatosa - Abscesso Ndulo Colide Anomalias de Desenvolvimento - Higroma cstico -Teratoma

46
f;"

CAPTULO 5 - CNCER DE TIREIDE/ CONDUTA NOS NDULOS TIREOIDEANOS

45

palmente nos casos de tireoidectomia total. As leses so raras, sendo geralmente decorrentes de resseces de tumores tireoideanos invasivos. Quando unilateral apresenta-se como rouquido. A injria bilateral leva insuficincia respiratria aguda, manifestando-se como extrema dificuldade respiratria logo aps a extubao. 4- Injria ao ramo externo do nervo larngeo superior Manifesta-se por dificuldade em cantar notas de alta tonalidade e mesmo gritar. 5- Hipoparatireoidismo Geralmente ocorre quando a tireoidectomia acompanhada de disseces de linfonodos de cadeia central. Tem na cirurgia do CMT sua maior incidncia. O hipoparatireoidismo sintomtico no ps-operatrio usualmente transitrio e resolve-se espontaneamente. Caso manifestaes de hipocalcemia sobrevenham (sinal deChvostek, espasmo carpopedal- geralmente Ca< 8mg/dl), est indicado o tratamento com l.Og de clcio a cada 4 horas ou calcitriol 0.25 a 1.0 fig duas vezes ao dia.

CAPTULO 5 - CNCER DE TIREIOE/ CONDUTA NOS NDULOS TIREOIDEANOS

4T

Fig. 2 - Investigao do ndulo tireoideano solitrio. Modificado de Sabiston Textbook of Surgery, 16A ed W.B. Saunders Company - 2001

Exame no obrigatrio, porem recomendado por alguns autores.

Um ndulo maligno pode apresentar textura firme, irregularidade de contorno, fixao a estruturas adjacentes e linfonodo cervical ipsilateral aumentado e palpvel. Este ltimo dado representa o achado clnico de maior confiabilidade para a presena de cncer.

de hormnios tireoideanos para alguns autores o passo inicial do algoritmo de investigao (FIGURA 2). A presena de hipertireoidismo, mesmo que subclnico (TSH baixo), indica uma cintilografia tireoideana, para avaliar a presena de um adenoma hiperfuncionante. Ultra-sonografia (US)

A US permite classificar os ndulos em slidos, csticos e mistos (csticos e slidos). Os ndulos slidos tm maior chance de serem malignos (10%) quando comparados aos puramente csticos (3%). Estes ltimos nos guiam imediatamente para aspirao com agulha fina. As formaes mistas, entretanto, revelam um maior potencial de malignidade quando comparadas s anteriores... Durante a US, os ndulos ditos isoecicos so mais comumente benignos, enquanto as leses malignas tendem a ser hipoecicas, com contornos imprecisos, podendo apresentar componente cstico e calcificao fina. Cintilografia Tireoideana A cintilografia era um mtodo muito utilizado no passado para avaliao dos ndulos tireoideanos, en-

3- Avaliao no Invasiva Exames Laboratoriais da Funo Tireoideana A grande maioria dos pacientes com cncer encontra-se eutireideo. Entretanto no podemos esquecer a associao de tireoidite de Hashimoto e linfomas. Devemos solicitar sempre o TSH, T4 livre e anticorpo anti-tireoperoxidase (anti-TPO). A dosagem

a tcnica mais comumente empregada para avaliarmos a presena de um ndulo tireoideano quando o exame fsico nos deixa na dvida. Um bom aparelho capaz de demonstrar leses a partir de 3mm, alm de identificar a presena de cpsula, reas csticas e tamanho dos lbulos. A US mais sensvel do que a cintilografia, um mtodo no invasivo, pode ser repetido vrias vezes, alm de ser mais barato quando comparado aos cintiscans.

48

MEDCURSO - "Do INTERNATO RESIDNCIA"

tretanto no faz parte do algoritmo inicial de investigao, tendo valor apenas na presena de ndulo na presena de hipertireoidismo. A presena de uma leso hipercaptante (ndulo "quente"), quando comparada ao resto da glndula, fala muito a favor de benignidade (embora alguns autores considerem a presena de cncer em 1% desses ndulos). Por outro lado os ndulos "frios" (no captantes) so malignos em 10% dos casos. Um problema tcnico que a cintilografia no consegue imagens satisfatrias para ndulos < lcm. A cintilografia, como exame isolado, no capaz de decidir a conduta a ser tomada frente a um ndulo solitrio de tireide. 4- Puno-Bipsia Aspirativa por Agulha Fina (PAAF) o mtodo de maior preciso para diferenciar ndulos benignos de malignos (FIGURA 1). Devemos ressaltar que o material obtido nos fornece substrato para a anlise citolgica e no histolgica da tumorao. Desta forma, resultados duvidosos podem surgir. Na maioria das vezes (70%), o resultado compatvel com benignidade, revelando material colide, clulas foliculares sem atipias, ou clulas inflamatrias (como no caso de ndulos de uma tireoidite). Em 4% dos casos, o diagnstico confirmatrio para ndulo maligno (geralmente um papilfero: neste caso, encontramos clulas foliculares formando papilas ou as atipias clssicas deste tumor como descritas no texto sobre cncer). Sabemos que a PAAF no capaz de diferenciar entre o adenoma e o carcinoma folicular ("Tumor Folicular"), um achado de 10% das PAAF. Neste caso, o achado citolgico inclui um padro folicular com atipia estrutural. Estes pacientes devem ser submetidos a uma cirurgia de resseco do ndulo, com bipsia de congelao. Dependendo da anlise histopatolgica, uma tireoidectomia total realizada posteriormente (em caso de carcinoma folicular). Erros na amostra ocorrem mais comumente em leses maiores do que 4cm e menores do que lcm, em ndulos hemorrgicos e em glndulas multinodulares. Os cistos complexos, contendo reas slidas, tm um risco maior de malignidade. Nessas leses, o componente slido deve ser aspirado aps o esvaziamento do cisto. 5- Tratamento do Adenoma Folicular Este tumor, se confirmado, de natureza benigna e o seu tipo mais comum - o adenoma macrofolicular no evolui para degenerao maligna, segundo vrios estudos. A conduta pode ser apenas a observao, realizando-se nova PAAF se o ndulo crescer. Alguns autores preconizam a terapia supressora com levotiroxina para fazer o ndulo involuir. O resultado varivel. Se o adenoma for hipercaptante (adenoma txico ou "quente"), a conduta a j descrita para a doena de Plummer (radioablao com iodo).

001 - A - 27 002 C 51 003 A 72 004 C 90 005 A 01 006 A - 19 007 C 52 008 B - 29 009 C 73 010 C 54 011 B 91 012 D 02 013 B 27 014 A 53 015 D 74 016 C 03 017 A 55 018 C 04 019 C 31 020 B 92 021 B 75 022 B 05 023 C 32 024 E 56 025 B 06 026 C 76 027 D 93 028 E 07 029 A 57 030 D 77

033 A 94 034 E 58 035 C 78 036 E 09 037 A 95 038 C 79 039 B 59 040 C 34 041 D 10 042 D 96 043 C 35 044 C 11 045 D 80 046 C 60 047 A 97 048 B 12 049 D 36 050 C 13 051 C 81 052 D 61 053 A 14 054 C 98 055 A 37 056 A 82 057 B 15 058 C 62 059 A 99 060 D 38 061 A 83 062 C 16

065 C 17 066 A 39 067 B 100 068 C 84 069 B 18 070 A 64 071 D 40 072 D 85 073 B 28 074 D 101 075 D 65 076 B 41 077 B 20 078 B 45 079 C 86 080 A 66 081 A 21 082 A 42 083 E 102 084 A 67 085 B 46 086 D 22 087 D 43 088 D 87 089 ? 47 090 B 23 091 D 68 092 C 103 093 D 33 094 B 24 095 A 69 096 E 48

097 B 104 098 B 25 099 A 70 100 C 49 101 - ? 89 102 D 71 103 E 26 104 A 50 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128

031 C 33 063 D 44 032 D - 08 064 C - 63 Endocrinologia Vol I

REA DE TREINAMENTO MEDCURSO - QUESTES DE CONCURSOS

RESIDNCIA MEDICA - 2004 JNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA - UNESP 1- Paciente do sexo feminino, 70 anos, veio ao consultrio mdico com quadro de batedeira e falta de ar h um ano, com piora h um ms. Acompanhando o quadro, refere emagrecimento de cinco quilos de peso. Ao exame fsico apresenta arritmia arrtmica, sinais de cardiopatia congestiva e bcio multinodular volumoso. Foi feita a hiptese diagnostica de hipertireoidismo. Os exames fundamentais para a confirmao desta hiptese e o tratamento inicial mais indicado para essa paciente so: a) dosagem srica de T4-L e TSH; uso de metimazol via oral b) dosagem srica de TSH e anti-tireoglobulina; tireoidectomia parcial c) dosagem srica de T4-L e anti-TPO; realizao de tireoidectomia total d) dosagem srica de tireoglobulina e ultra-som da tireide; uso de propranolol via oral e) dosagem srica de anti-TPO e anti-tireoglobulina; uso de metimazol via oral

RESIDNCIA MEDICA - 2004 UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - UERJ 5- Os outros achados clnico-laboratoriais que podem ser encontrados neste caso so: a) mixedema pr-tibial, fadigabilidade e hipercalciria b) ginecomastia, hipofonese de B1 e hiperpotassemia c) hipocalemia, baqueteamento digital e telangiectasias d) hipocalemia, oniclise e neuropatia sensitivo-motora

RESIDNCIA MEDICA - 2004 FUNDAO ESCOLA DE SERVIO PBLICO - FESP 6- Jovem do sexo feminino, 20 anos, submetida tireodectomia e radioablao devido a cncer folicular da tireide. O melhor exame para seguimento no ps-operatrio : a) tireoglobulina b) anticorpo anti-TPO c) calcitonina d) TSH-R

RESIDNCIA MEDICA - 2004 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - UFRJ 2- Paciente de 57 anos foi submetido a bipsia excisional de linfonodo cervical lateral, cujo histopatologia) revelou tecido tireoidiano. O diagnstico mais provvel : a) tireoidite de Hashimoto b) tireide ectpica c) metstase de carcinoma de tireide d) cisto tireoglosso

RESIDNCIA MEDICA - 2004 FUNDAO ESCOLA DF FRWO PBLICO - FESP 7- Mulher de 50 anos, assintomtica, faz check up anual e seu mdico detecta alterao nos seguintes exames: TSH ultra-sensvel elevado, T4 livre normal. A melhor conduta a seguir, neste caso, : a) dosar T3 e T4 total b) ultra-sonografia da tireide c) dosar anticorpo antiperoxidase tireoideana d) cintilografia da tireide

RESIDNCIA MEDICA - 2004 UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - UERJ 3- Uma paciente de 30 anos apresenta, h 3 anos, ndulo tireoidiano nico, de 1 em de dimetro, localizado em lobo direito. H 2 dias, notou seu aumento repentino, acompanhado de dor. Ao exame fsico palpa-se, agora, ndulo de 2,5cm, de consistncia elstica e moderadamente doloroso. O diagnstico mais provvel de: a) cisto b) teratoma c) tireoidite d) carcinoma

RESIDNCIA MEDICA - 2004 UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - UERJ Costureiro de 48 anos, em uso crnico de amiodarona, procura atendimento mdico com queixa de palpitao, tremores, sudorese e diarria intermitente iniciados h cerca de 3 meses, aps um assalto. A diarria era pastosa, de cor e odor normais; negava tenesmo, eliminao de sangue, pus, ou de restos alimentares durante esses episdios. Ao exame fsico foi evidenciado um aumento de volume tireoidiano. Refere-se s 2 prximas questes. 4- A melhor conduta a ser adotada, aps exames funcionais de rotina, est indicada em: a) indicar terapia com iodo radioativo e manter amiodarona b) suspender a amiodarona e iniciar levotiroxina associada a propranolol c) prescrever propiltiouracil associado a propranolol e suspender amiodarona d) manter a amiodarona e indicar tireoidectomia aps preparo com octreotdeo e iodeto de potssio

RESIDNCIA MEDICA - 2004 FUNDAO ESCOLA DE SERVIO PBLICO - FESP 8- Mulher de 25 anos vai ao consultrio mdico com queixas de emagrecimento, intolerncia ao calor, diarria, palpitaes e irritabilidade. Nega uso de qualquer medicamento. Ao exame fsico, encontra-se taquicrdica, com proptose, tireide aumentada em trs vezes com a consistncia firme. Exames laboratoriais: TSH < 0,02uU/ ml (N=0,5 a 5uU/ml). T4 = 18,2ug% (N=5 a 12ug%). A melhor conduta para definir o diagnstico, neste caso, : a) aspirao com agulha fina da tireide b) cintilografia e captao de iodo radioativo c) dosagem de tireoglobulina d) dosagem de anticorpos anti-TPO

RESIDNCIA MEDICA - 2004 UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE - UFF 9- A determinao dos nveis da tireoglobulina srica tem sua maior utilidade: a) como seguimento do hipotireoidismo auto-imune b) como seguimento da tireotoxicose c) aps cirurgia para o cncer da tireide d) aps remisso da doena de Graves e) para repor o hormnio tireoidiano

ENDOCRINOLOGIA - VOLUME 1/2004

RESIDNCIA MEDICA - 2004 UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE - UFF 10- A elevao srica da calcitonina, em tumores da tireide, sugere: a) carcinoma folicular b) carcinoma epidermide ou papilfero c) carcinoma medular d) carcinoma anaplsico e) linfoma primrio da tireide

RESIDNCIA MEDICA - 2004 UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE - UFF 11-0 tumor maligno mais frequente da glndula tireide : a) carcinoma anaplsico b) carcinoma papilfero c) carcinoma medular d) carcinoma folicular e) carcinoma de clulas de Hrthle

RESIDNCIA MEDICA - 2003 UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA - UNESP 15- Paciente feminina, branca, 30 anos, apresentando queixa de batedeira e falta de ar h um ano, acompanhada de perda de cerca de 8 kg. Relatava diagnstico prvio de vitiligo. Ao exame, apresenta taquicinesia, FC = P = 110 bpm, PA= 180X80mmHg, mos trmulas e midas, com oniclise em vrias unhas, protuso ocular bilateral, discreto aumento difuso do volume tireoidiano, sem dor palpao, mas com frmito. O diagnstico mais provvel : a) hipotereoidismo por tireoidite de Hashimoto b) tireotoxicose por tireoidite de Quervain c) hipotireoidismo por tireoidite de Riedel d) hipertireoidismo por doena de Graves e) tireotoxicose por doena de Plummer

RESIDNCIA MEDICA - 2004 UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE - UFF

12- A melhor tcnica propedutica para o diagnstico diferencial entre

patologias benignas e malignas da tireide : a) dosagem do T3, T4, TSH b) fotocintilografia c) dosagem da tireoglobulina d) puno aspirativa com agulha fina e) dosagem de anticorpos antimicrossomais

RESIDNCIA MEDICA - 2003 UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - UERJ 16- Mulher de 32 anos procura o ambulatrio devido a tremores, emagrecimento e febre baixa que se iniciaram h 20 dias. Queixa-se de dor na regio cervical anterior que se irradia para a mandbula. No exame fsico est febril (TAX: 37,8SC), tem tremor fino de extremidades e aumento difuso e assimtrico da tireide, que est bastante dolorosa palpao. A captao de iodo pela glndula est abolida; Tg e T4 elevados, TSH muito baixo. O leucograma mostra leucocitose e a velocidade de hemosedimentao de 65mm na primeira hora. O diagnstico mais provvel : a) doena de Graves b) doena de Plummer c) tireoidite de Quervain d) tireoidite de Hashimoto

RESIDNCIA MEDICA - 2004 UNIVERSIDADE FEDERAL DC -'-'>' - UFPR 13- Paciente de 43 anos, encaminhada com adinamia, lentificao psicomotora e depresso. Apresenta tosse com escarro amarelado h sete dias. Ao exame apresentava PA 90 X 60 mmHg e rarefao de plos pubianos. Os familiares referiam histria prvia de complicao obsttrica hemorrgica h sete anos e amenorria desde ento. Traz TSH = 5,5 (0,4 a 5 mU/L) e apresenta glicemia 45mg/dl_. Trata-se de: a) insuficincia adrenal secundria a tuberculose b) hipotireoidismo autoimune c) apoplexia hipofisria de prolactinoma d) adrenalite autoimune e) necrose hipofisria ps-parto

RESIDNCIA MEDICA -2003 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - UFRJ 17- Mulher, 50 anos, com dor no 1/3 proximal do brao direito. Exame radiolgico evidencia leso ltica de aproximadamente 2 em de dimetro. No exame fsico detecta-se ndulo de consistncia dura, com cerca de 1,5 em em lobo direito da glndula tireide. No foi evidenciada adenomegalia na regio cervical. As dosagens dos hormnios tireoidianos eram normais com tireoglobulina de 250 ng/ml e calcitonina srica de 42 pg/cc. A hiptese diagnostica mais provvel : a) carcinoma folicular de tireide b) carcinoma medular de tireide c) carcinoma papilfero de tireide d) hiperparatireoidismo secundrio

RESIDNCIA MEDICA - 2004 UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN - UFPR 14- Qual a complicao mais frequente das tireoidectomias por doenas benignas? a) hipotireoidismo b) sangramento c) paralisia no nervo larngeo recorrente d) hipoparatireoidismo e) paralisia do nervo larngeo superior

RESIDNCIA MEDICA - 2003 HOSPITAL UNIVERSITRIO GAFFRE E GUINLE - UNI-RIO 18- Mulher de 45 anos procura atendimento mdico ao notar aparecimento de caroo no pescoo. Ao exame fsico apenas um ndulo tireoideano, com aproximadamente 1 em, no lobo direito, sem linfonodomegalia. Normal ao exame dos aparelhos respiratrios, cardiovascular e do abdome TSH = 0,2 U/ml. Assinale o exame complementar que forneceria a informao diagnostica inicial mais til: a) ultrassonografia da tireide b) tomografia computadorizada da toreide c) aspirao com agulha fina e bipsia do ndulo d) captao de iodo radioativo e) cintilografia da tireide

REA DE TREINAMENTO MEDCURSO - QUESTES DE CONCURSOS

RESIDNCIA MEDICA - 2003 FUNDAO ESCOLA DE SERVIO PBLICO - FESP 19- Mulher de 46 anos tem ndulo de tireide palpado durante exame clnico de rotina, sem gnglios cervicais. A ultra-sonografia de tireide mostra ndulo solitrio de 2 em em lobo direito e dosagem hormonal normal. A primeira conduta, neste caso, : a) repetir o ultra-som aps 6 meses b) tireoidectomia parcial c) puno do ndulo com agulha fina d) imunossupresso

RESIDNCIA MEDICA - 2003 HOSPITAL MUNICIPAL ODILON BEHRENS - HMOB - MG 24- O achado de clulas de origem folicular puno aspirativa de uma paciente com ndulo tireoidiano slido e "frio" implica em: a) achado de tecido tireoidiano normal. Deve-se acompanhar o ndulo para verificar um possvel crescimento b) repetio da puno bipsia pois o tecido atingido pela agulha certamente no foi o correspondente ao ndulo c) administrao de soluo de iodo, para tornar captante o tecido nodular d) tireoidectomia, com maior probabilidade de se tratar de tumor maligno e) tireoidectomia, com maior probabilidade de se tratar de tumor benigno

ESIDENCIA MEDICA - 2003 UNDAO ESCOLA DE SERVIO PBLICO - FESP 20- O melhor exame para confirmar o diagnstico de hipertireoidismo primrio : a) ANTI-TPO c) T4 total b) TSH d) T3

RESIDNCIA MEDICA - 2003 CONCURSO UNIFICADO DE RESIDNCIA MDICA - SUS - BAHIA 25- Paciente, 34 anos, sexo feminino, mulata clara, natural e procedente de Salvador, refere dificuldade de engravidar h mais ou menos dois anos. O marido tem uma filha do primeiro casamento e a paciente tem um filho de 8 anos com outro parceiro. Refere tambm mudana do ritmo intestinal, 2-3 evacuaes por semana com fezes ressecadas (ritmo intestinal era dirio h mais ou menos 3 anos) e intolerncia ao frio no mesmo perodo. Refere queda de cabelos e pele seca e spera h cerca de um ano. Ciclos menstruais irregulares, sem clica ou sintomas pr-menstruais h cerca de dois anos e seis meses. Nega HAS, DM, dislipidemia, cncer, tuberculose. Ao exame fsico: bom estado geral, eupnica, afebril, hidratada, corada, anictrica. P.A.: 120 x 70mmHg, P.R.: 62 bpm (rtmico, cheio e simtrico), I.M.C.: 23 kg/m Pele: seca e spera. Cabea: discreto edema peri-orbitrio. Pescoo: tireide tpica, aumentada 2 vezes difusamente, consistncia fibro-elstica, sem ndulos palpveis. A.R.: expansibilidade preservada, F.T.V. bem distribudo, M.V.: bem distribudo sem rudos adventcios. A.C.V.: precrdio ativo, ictus visvel e palpvel no 5e EICE na LMC, BRNF em 2T sem sopros. Abdome: plano, flcido, sem visceromegalias, rudos hidroareos presentes. Extremidades: acianticas, sem edema. A melhor sequncia de exames complementares neste caso : a) TSH, T4 livre, anticorpo antitireoglobulina, anticorpo antitireoperoxidase b) LH, FSH, estradiol, progesterona, TSH, T4 livre, prolactina c) ultra-sonografia plvica e histerossalpingografia d) LH, prolactina e ultra-sonografia plvica e) ultra-sonografia de tireide, TSH e T4 livre

RESIDNCIA MEDICA - 2003 UNDAO ESCOLA DE SERVIO PBLICO - FESP 21- O cncer de tireide mais frequentemente encontrado o: a) anaplsico b) papilar c) medular d) folicular

RESIDNCIA MDICA - 2003 IAMSPE 22- O hipotireoidismo primrio caracteriza-se por: a) TSH baixo b) TSH elevado e T, e L baixos c) TSH elevado com Tg e T. normais d) anticorpos antitireide positivos e) TSH, To e T. elevados

RESIDNCIA MEDICA - 2003 HOSPITAL MUNICIPAL ODILON BEHRENS - HMOB - MG 23- Em relao ao hipotireoidismo congnito assinale a afirmativa INCORRETA: a) a dosagem srica de T4 total e de T4 livre est diminuda e o TSH srico est aumentado no hipotireoidismo congnito primrio b) no portador de hipotireoidismo congnito o ECG pode mostrar baixa voltagem das ondas P e T, com amplitude diminuda de QRS sugerindo funo de ventrculo esquerdo diminuda e sufuso pericrdica c) manifestaes clnicas do hipotireoidismo congnito incluem prematuridade com baixo peso ao nascer (peso menor que 2,5Kg), hipertermia, acrocianose, letargia, ictercia precoce prolongada com predomnio da frao conjugada, edema, mosqueamento da pele e macroglossia d) iodetos, propiltioucaril e metimazol atravessam a placenta podendo afetar a funo tireoidiana fetal e) tratamento iniciado dentro do primeiro ou segundo ms de vida permite um prognstico melhor no que se refere ao desenvolvimento intelectual do paciente com hipotireoidismo congnito

RESIDNCIA MEDICA - 2003 CONCURSO UNIFICADO DE RESIDNCIA MDICA - SUS - BAHIA 26- A avaliao tireoidiana revelou TSH de 7,8 mll/mL ?(valor normal at 4,5 mll/mL) e T4 livre normal. A prxima conduta : a) repetir a dosagem de TSH e T4 livre em 4 meses e mant-la sem medicao b) repetir a dosagem de T3 e T4 totais e mant-la sem medicao c) repetir a dosagem de anticorpo antitireoglobulina, anticorpo antitireoperoxidase,; ultra-sonografia de tireide e introduzir levotiroxina, na dose de 50 meg/dia d) realizar teste de estmulo com TRH por via venosa seguida de introduo de levotiroxina, na dose de 100 meg/dia e) repetir a dosagem de anticorpo antitireoglobulina, captao de iodo radioativo e introduzir levotiroxina na dose de 100 meg/dia

ENDOCRINOLOGIA - VOLUME 1/2004

RESIDNCIA MEDICA - 2003 CONCURSO UNIFICADO DE RESIDNCIA MDICA - SUS - BAHIA 27- O diagnstico mais provvel dessa paciente : a) hipogonadismo primrio d) hipotireoidismo primrio b) hipogonadismo secundrio e) hipotireoidismo secundrio c) hiperprolactinemia

RESIDNCIA MEDICA - 2002 ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA - UNIFESP 32- Em paciente com tireoidite de Hashimoto apresentando altos nveis de anticorpos antitireoglobulina e anticorpos antiperoxidase tireoidiana e nveis moderadamente elevados de tirotrofina, o tratamento mais adequado : a) corticide associado a L-tiroxina d) L-tiroxina 131 b) corticides e) administrao de I c) imunossupressores

RESIDNCIA MEDICA - 2003 UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPRITO SANTO - UFES 28- No tratamento do hipertireoidismo por Bcio Difuso Txico, a opo pelo iodo radioativo tem as seguintes caractersticas: a) s deve ser utilizada em casos de comprovada falha no tratamento clnico, impossibilidade de tratamento cirrgico e em pacientes acima de 40 anos b) absolutamente contra-indicada em mulheres em idade frtil e com inteno de engravidarem futuramente c) pode ser utilizada em qualquer faixa etria, no caso de falncia ou intolerncia ao tratamento clnico, e at mesmo como primeira opo teraputica d) no apresenta complicaes severas e s raramente determina o aparecimento de hipotireoidismo e) no deve ser utilizada em crianas ou adolescentes

RESIDNCIA MEDICA - 2002 ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA - UNIFESP 33- Assinale a alternativa correta: a) o carcinoma medular da tireide pode fazer parte da sndrome da neoplasia endcrina mltipla (NA ou MB). Est relacionado com mutaes do protooncogene RET b) o carcinoma papilfero da tireide frequentemente metastatiza para fgado e ossos, apresentando bom prognstico c) a calcitonina um marcador tumoral produzido pelos tumores das clulas da Hurthle da tireide d) hiperplasia difusa da tireide com aumento simtrico da glndula, associado a hipertireoidismo, caracterizam os bcios disormonogenticos e) carcinoma anaplsico da tireide possui crescimento lento, afetando crianas portadoras de cretinismo

RESIDNCIA MEDICA - 2002 UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA - UNESP 29- Paciente do sexo feminino, com 22 anos, refere que h aproximadamente 1 ms emagreceu 4 quilos, apesar de estar comendo muito. Refere nervosismo, insnia e palpitaes. Ao exame fsico: FC = 100 bpm, PA = 150/90 mmHg, mos quentes, midas e trmulas. Tireide aumentada difusamente, mvel deglutio. O seu provvel diagnstico : a) Doena de Graves b) Doena de Plummer c) Tireoidite subaguda d) Tireoidite aguda e) Neurose de ansiedade

RESIDNCIA MDICA - 2002 ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA - UNIFESP 34- O carcinoma de tireide de pior prognstico o: a) de clulas de Hurtle b) folicular c) papilfero d) medular e) indiferenciado ou anaplsico

RESIDNCIA MDICA - 2002 UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA - UNESP 30- Dos distrbios abaixo, assinale aquele onde acredita-se que a autoimunidade desempenhe um papel patognico: a) Raquitismo hipofosfatmico b) Hipercolesterolemia familiar c) Hipotireoidismo congnito d) Diabetes Mellitus insulino dependente tipo I e) Pseudo puberdade precoce

RESIDNCIA MEDICA - 2002 ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA - UNIFESP 35- A invaso capsular e de vasos so importantes em que tipo de carcinoma? a) medular b) papilfero c) folicular d) anaplsico e) misto

RESIDNCIA MEDICA - 2002 ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA - UNIFESP 31- Em uma paciente de 38 anos, sexo feminino, apresentando nveis elevados de tiroxina (T. livre), nveis suprimidos de TSH, captao de I 1 3 1 de 1%, o diagnstico mais provvel : a) carcinoma de tireide com hipertireoidismo b) doena de Graves c) tireotoxicose factcia, ou tireoidite subaguda d) ndulo tireoideano autnomo e) hipotireoidismo secundrio

RESIDNCIA MEDICA - 2002 FACULDADE DE MEDICINA DA UNIV. DE SO PAULO - FMUSP 36- Paciente do sexo feminino, com 40 anos de idade, sem antecedentes mrbidos, apresentou um episdio de tontura, seguido de pr-sncope aps caminhada de 30 minutos no plano. Avaliada no ambulatrio do Clube, constatou-se apenas ritmo cardaco irregular e pulso de 170 bpm. O ECG revelou ausncia de ondas P e intervalo RR irregular. Qual dos exames mais importante na avaliao da causa dessa arritmia?a) dosagem srica de potssio e magnsio b) monitorao eletrocardiogrfica ambulatorial (Holter de 24 horas) c) ecocardiograma de esforo d) teste ergomtrico e) dosagem hormonal de TSH

REA DE TREINAMENTO MEDCURSO - QUESTES DE CONCURSOS

RESIDNCIA MEDICA - 2002 FUNDAO ESCOLA DE SERVIO PBLICO - FESP 37- Mulher negra, 22 anos d entrada na emergncia com queixas de palpitao. Seus familiares relatam que vem apresentando irritabilidade, sempre agressiva nas suas atitudes, que emagreceu em torno de 10 kg, apesar de se alimentar muito bem. Ao exame, encontrava-se corada, hidratada, orientada; exoftalmia, com tremores discretos em mos; tireide aumentada de tamanho em 4 vezes o seu tamanho normal, sem ndulos; com ritmo cardaco irregular, com frequncia de 108 bpm, o ECG mostra fibrilao atrial. O diagnstico provvel : a) doena de Graves c) sndrome de Sheehan b) doena de Hashimoto d) tireoidite de Riedel

RESIDNCIA MEDICA - 2002 UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS - UNICAMP 42- Mulher, 36 anos, assintomtica, com ndulo palpvel na topografia do lobo direito da tireide: a) trata-se de bcio, pois a patologia mais encontrada na tireide b) deve ser seguida por cinco anos, pois a presena de ndulo na tireide altamente sugestivo de cncer c) deve ser submetida investigao de alteraes hormonais e de tumores primrios de mama e abdome d) deve ser realizada ultra-sonografia de tireide e bipsia para exame citolgico da leso e) deve ser submetida imediatamente tireoidectomia, pois a presena de ndulo nico em tireide altamente sugestivo de cncer

ESIDENCIA MEDICA - 2002 UNDAO ESCOLA DE SERVIO PBLICO - FESP 38- No caso de suspeita clinica de hipotireoidismo, a definio do diagnstico feita pela dosagem de: a) T3 e TSH b) T3 e T4 total c) T4 livre e TSH d) T4 total e FSH

RESIDNCIA MEDICA - 2002 UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - UERJ 43- Um paciente apresenta diagnstico de carcinoma medular da tireide. O manejo correto desta situao inclui a dosagem laboratorial de: a) ACTH no sangue b) gastrina plasmtica c) cido vanililmandlico na urina d) cido 5 hidrxi-indol-actico urinrio

RESIDNCIA MEDICA - 2002 FUNDAO ESCOLA DE SERVIO PBLICO - FESP 39- Homem de 45 anos foi submetido a tireoidectomia total por apresentar tumor de tireide. Durante a cirurgia, optou-se pela retirada da paratireide devido ao crescimento tumoral. Neste caso a complicao metablica mais comum : a) hipercalcemia c) hipofosfatemia b) hipocalcemia d) aumento do PTH

RESIDNCIA MEDICA - 2002 FUNDAO ESCOLA DE SERVIO PBLICO - FESP 40- A causa mais comum de tireoidite crnica : a) tireoidite de Riedel b) doena de Graves c) tireoidite de Hashimoto d) tireoidite de Quervain

RESIDNCIA MEDICA - 2002 UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - UERJ 44- Paciente de 30 anos, sexo feminino com aumento difuso da glndula tireide, vem apresentando palpitaes, intolerncia ao calor, perda de peso e amenorria. Durante tratamento para uma faringite, desenvolve subitamente vmitos, taquicardia intensa, febre alta e confuso mental. Para este paciente, o manejo adequado inclui o uso de: a) tiroxina b) dibenzilina c) propranolol d) prometazina

ESIDENCIA MEDICA - 2002 DIVERSIDADE ESTADUAl DF CAMPINAS - UNICAMP 41- Mulher, 23 anos, apresenta queixas de nervosismo, labilidade emocional, taquicardia, aumento do nmero de evacuaes e perda de 8 kg nos ltimos 2 meses. Ao exame fsico: ndice de massa corporal (IMC) = 32 kg/m , taquicardia, aumento da diferena entre a presso arterial sistlica e diastlica, pele quente e mida e tireide no palpvel. Laboratrio: dosagens aumentadas de T4 livre e de T3 e diminudas de TSH, anticorpos anti-tireide negativos, hemograma e velocidade de hemossedimentao (VHS) normais. Cintilografia de tireide com I mostrando ausncia de captao em 2 horas. A causa provvel da tireotoxicose desta paciente de: a) doena de Graves b) Hashitoxicose c) tumor hipofisrio produtor de TSH d) ingesto excessiva de hormnios tireoidianos e) tireoidite linfoctica subaguda indolor

RESIDNCIA MDICA - 2002 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - UFRJ 45- Paciente de 55 anos apresenta sobrepeso, pequeno bcio difuso e colesterolemia de 271 mg/dl. Seu TSH srico de 73 um/l com T4 livre normal. A conduta mais apropriada : a) obter uma cintilografia da tireide b) pedir a prova do TRH c) puncionar a tireide d) dosar anticorpos anti-TPO

RESIDNCIA MEDICA - 2002

INST. DE PREV. DOS SERVIDORES DO ESTADO DE MG - IPSEMG

46- O quadro clnico do hipertireoidismo inclui, EXCETO: a) nervosismo b) emagrecimento c) dor precordial d) taquicardia

ENDOCRINOLOGIA - VOLUME 1/2004

RESIDNCIA MEDICA - 2002 INST. DE PREV. DOS SERVIDORES DO ESTADO DE MG - IPSEMG 47- No carcinoma medular da tireide, o tratamento cirrgico adequado : a) tireoidectomia total associada linfadenectomia que varia em extenso com a presena ou no de Jinfadenomegalias b) tireoidectomia total associada ai c) tireoidectomia parcial bilateral com I d) lobectomia do lado da leso com linfadenectomia homolateral

RESIDNCIA MEDICA - 2002

INST. DE PREV. DOS SERVIDORES DO ESTADO DE MG - IPSEMG

48- Sobre o carcinoma papilfero da tireide, correto afirmar, EXCETO: a) a neoplasia tireoidiana mais frequente b) a lobectomia curativa pelo crescimento lento do tumor e pela raridade das metstases c) pode estar relacionada irradiao cervical prvia d) a cura cirrgica ocorre em mais de 90% dos casos

RESIDNCIA MEDICA - 2002 ASSOCIAO MDICA DO RIO GRANDE DO SUL - AMRIGS 52- Paciente de 75 anos, em bom estado geral, vem consulta ambulatorial para reviso clnica. Suas queixas restringem-se a desnimo e perda de memria h 6 meses. Vem fazendo uso de 25 mg/dia de sertralina h 1 ano em razo da depresso relacionada morte do marido aps longa enfermidade. Ao exame fsico, apresenta discreto aumento da presso arterial (140/106 mmHg), medida em ambos os braos e na posio sentada. No h hipotenso ortosttica. palpao, a tireide mostra-se elstica e levemente aumentada. Os demais dados do exame fsico bem como o escore do teste Minimental so normais. Seu ndice de massas corporal 26 kg/m . Os resultados dos exames laboratoriais esto indicados abaixo. Exames Hemoglobina VCM Sdio Clcio Creatinina Colesterol total TSH (US) Vitamina B12 Folato EQU 'valores alterados Em relao ao caso, considere as assertivas propostas. I - As queixas, a elevao da presso arterial diastlica e os exames laboratoriais so compatveis com quadro clnico de hipotireoidismo. II - A pesquisa de anticorpos antitireoidianos (antiTPO) deve ser realizada para decidir-se sobre a necessidade de reposio hormonal com levotiroxina. III - Puno da tireide com agulha fina no est indicada. Quais so corretas? Resultados 10,6* mg/dl 89 fL 132* mEq/I 8,9 mg/dl 1,2 mg/dl 289* mg/dl 24,8* ?U/ml 322 pg/ml 2,2 ng/ml normal

RESIDNCIA MEDICA - 2002 POLCIA MILITAR DE MINAS GERAIS 49- Paciente jovem sexo feminino, queixa de dor cervical de incio abrupto, disfagia, irradiao para o pescoo e ouvidos, com aumento difuso da tireide, anticorpos antitireoidianos em baixos ttulos e boa resposta ao tratamento com aspirina. A hiptese diagnostica mais provvel : a) tireoidite supurativa b) tireoidite de Hashimoto com abscesso partireoidiano c) tireoidite de Riedel agudizada d) tireoidite sub-aguda (de Quervain)

RESIDNCIA MEDICA - 2002

INST. DE PREV. DOS SERVIDORES DO ESTADO DE MG - IPSEMG

50- Considerando-se os tumores de tireide, INCORRETO afirmar que: a) a tireoidectomia total a cirurgia aceita tanto no carcinoma papilfero quanto no folicular b) o cncer "oculto" de tireide do tipo papilfero c) o carcinoma de clulas de Hurthle uma variedade do carcinoma medular d) o carcinoma papilfero o mais frequente dos tumores malignos da tireide

a) a p e n a s I b) a p e n a s II c) a p e n a s III d) a p e n a s I e III e) I, II e III

RESIDNCIA MEDICA - 2002 HOSPITAL MUNICIPAL ODILON BEHRENS - HMOB - MG 51- Uma paciente com ndulo tireoideano com resultado de puno por agulha fina com resultado "neoformao de origem folicular" . Assinale a resposta CORREIA: a) trata-se de tumor benigno, e o tratamento deve ser conservador b) a puno por agulha fina dever ser repetida para definio se se trata de adenoma ou adenocarcinoma c) dever ser operada, e o diagnstico de benignidade ou malignidade ser definido pela pea cirrgica d) dever ser operada, j que se trata de tumor maligno e) trata-se de tumor maligno, mas o tratamento no cirrgico

RESIDNCIA MEDICA - 2002 CONCURSO UNIFICADO DE RESIDNCIA MDICA - SUS - BAH 53- Paciente jovem, com ndulo em lobo direito de tireide, puno aspirativa positiva para carcinoma papilfero. Em relao a esse caso clnico, correto afirmar: a) a tireoidectomia total est indicada b) a tireoidectomia subtotal unilateral o procedimento inicial c) o esvaziamento ganglionar sempre est indicado porque altera a sobrevida do paciente d) a presena de gnglio submandibular palpvel indica metstase ganglionar e) a tireoidectomia total com esvaziamento ganglionar bilateral esta indicada

REA DE TREINAMENTO MEDCURSO - QUESTES DE CONCURSOS

RESIDNCIA MEDICA - 2002 CONCURSO UNIFICADO DE RESIDNCIA MDICA - SUS - BAHIA 54- Uma diferena caracterstica dos tumores da glndula tireide, associados radiao, consiste na presena de multicentricidade tumoral. Nesses casos, o tipo histolgico mais comum : a) carcinoma medular ^ d) carcinoma indiferenciado b) carcinoma folicular e) carcinoma de clulas de Hurthle c) carcinoma papilar

RESIDNCIA MEDICA - 2001 FUNDAO ESCOLA DE SERVIO PBLICO - FESP 59- A etiologia mais frequente de hipotireoidismo primrio : a) tireoidite de Hashimoto c) sndrome de Sheehan b) tireoidectomia total d) tumores hipofisrios

1ESIDENCIA MEDICA - 2002 CONCURSO UNIFICADO DE RESIDNCIA MDICA - SUS - BAHIA 55- A bipsia por aspirao com agulha fina da tireide encontra dificuldades na determinao dos tipos histolgicos que apresentam leso de cpsula ou das estruturas vasculares. Esses tipos histolgicos so: a) neoplasias foliculares e de clulas de Hurthle b) neoplasias medulares e papilares c) neoplasias foliculares e medulares d) carcinoma indiferenciado e papilfero e) carcinoma indiferenciado e folicular

RESIDNCIA MEDICA - 2001 HOSPITAL DA FORA AREA DO GALEO - 1S ETAPA 60- Todas as afirmativas abaixo sobre tireoidite de Hashimoto so verdadeiras, exceto: a) o tipo mais comum de tireoidite crnica b) afeta as mulheres mais frequentemente que os homens c) envolve mecanismos autoimunes d) a avaliao do estado da funo tireoidiana fundamental no diagnstico

RESIDNCIA MEDICA - 2001 HOSPITAL DE FORA AREA DO GALEO - CIRURGIA GERAL 61- O melhor exame para determinar a funo tireoideana na maioria dos pacientes : a) nvel de TSH do soro c) captao de resina T3 b) captao de iodo radioativo d) nvel de tiroxina livre

RESIDNCIA MEDICA - 2001 UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS - UNICAMP 56- Na avaliao laboratorial da funo tireoideana, recomenda-se dosagens do hormnio estimulador da tireide (TSH) e tiroxina livre (T 4

RESIDNCIA MEDICA - 2001 UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - UERJ

a) diagnosticar tireotoxicose por T3, presente em cerca de 5% de pacientes hipertireoideos b) avaliao da reserva tireoideana em pacientes fazendo reposio com T4 c) acompanhar a eficcia da radioterapia em pacientes com carcinoma de tireide d) complementar a dosagem de T. L no diagnstico do hipotireoidismo, uma vez que as concentraes de Tg T esto mais frequentemente abaixo da normalidade em comparao com as de T 4 L, no hipotireoidismo primrio e) diagnosticar resistncia perifrica aos hormnios tireoideanos

palpao da regio cervical anterior. No se palpam adenomegalias. O hemograma normal, apresentando VHS de 90mm na primeira hora. Para corroborar o diagnstico desta pacientes, indica-se como mais adequado o seguinte exame: a) TSH c) captao I 1 3 1 b) T4 livre d) tireoglobulina srica

RESIDNCIA MEDICA - 2001 UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - UERJ 63- Uma paciente com diagnstico de hipotireoidismo h vrios anos, para o qual faz uso eventual da reposio prescrita base de hormnio tireoidiano, chega ao hospital torporosa, pulso = 40bpm, PA = 90 x 60mmHg, FR = 12 irpm. Apresenta extremidades frias, TAX = 22,29C, eletrocardiograma com bradicardia sinusal e ponto J apiculado. Familiares referem que havia tosse com escarro esverdeado h uma Do tratamento inicial desta paciente devem constar hormnio tireoidiano e: a) atropina c) iodo orgnico b) dopamina d) hidrocortisona

IESIDENCIA MEDICA - 2001 UNDAO ESCOLA DE SERVIO PBLICO - FESP 57- Paciente de 59 anos, com histria de exposio irradiao, apresenta um ndulo de 2cm no lobo superior direito da tireide. Neste caso, o diagnstico mais provvel um carcinoma do tipo: a) indiferenciado c) medular b) papilar d) folicular

RESIDNCIA MEDICA - 2001 UNDAO ESCOLA DE SERVIO PBLICO FESP 58- Paciente obeso, sonolento, bradipsquico, bradicrdico, com PA: 100 x 85mmHg e hiporreflexia. Dentre seus exames laboratoriais, observase uma elevao de creatinofosfoquinase, que pode ser relacionada a: a) polimiosite b) doena de Parkinson c) hipotireoidismo d) cirrose heptica

RESIDNCIA MEDICA - 2001 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - UFRJ 64- Mulher branca, 52 anos apresenta ndulo nico de lobo direito da tireide que aumentou de volume rapidamente. Refere tambm dor e tumorao em ombro esquerdo cujas radiografias mostram leso osteoltica de cabea de mero. O diagnstico provvel carcinoma: a) papilfero c) folicular b) indiferenciado d) medular

ENDOCRINOLOGIA - VOLUME 1/2004

RESIDNCIA MEDICA - 2001 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - UFRJ 65- O tratamento mais indicado para o caso : a) lobectomia direita + istmectomia + iodo radioativo b) nodulectomia + iodo radioativo c) tireoidectomia total + iodo radioativo d) radioterapia

RESIDNCIA MEDICA - 2000 FUNDAO ESCOLA DE SERVIO PBLICO - FESP 70- O envolvimento da glndula tireide em aidticos, embora incomum, pode se associar a um quadro de franco hipotireoidismo. Uma das possveis etiologias para a doena tireoidiana se vincula a: a) envolvimento glandular pelo sarcoma de Kaposi b) efeito colateral do uso de lamivudina c) infiltrao difusa por clulas CD4+ d) insuficincia hipofisria aguda

RESIDNCIA MEDICA - 2001 UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - UERJ 66- Mulher de 32 anos, portadora de hipertireoidismo devido a bcio difuso txico, foi submetida a tireoidectomia subtotal, deixando-se 3g de tecido tireideo em cada lobo. No segundo dia de ps-operatrio, comeou a apresentar parestesias, abalos musculares, irritabilidade, letargia e ansiedade intensa. A provvel causa dessa complicao : a) hipocalcemia c) hiperparatireoidismo b) hipermagnesemia d) hipertireoidismo recorrente

RESIDNCIA MEDICA - 2000 FUNDAO ESCOLA DE SERVIO PBLICO - FESP 71- A arritmia cardaca, tipicamente observada em indivduos com doena de Graves e que pode contribuir para a instalao de um quadro de insuficincia cardaca, : a) bloqueio atrioventricular c) flutter ventricular b) taquicardia juncional d) fibrilao atrial

RESIDNCIA MEDICA - 2001 UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE - UFF 67- Mulher branca, 42 anos, com queixas de rouquido, sonolncia, sensao exagerada ao frio e reflexo aquileu lentificado. Apresentava T3 baixo, T4 baixo, TSH indosvel. No respondeu a estimulao ao TRH. Provavelmente apresenta: a) hipotireoidismo primrio b) hipotireoidismo secundrio c) hipotireoidismo tercirio d) resistncia perifrica aos hormnios tireoidianos e) sndrome do T3 reverso

RESIDNCIA MEDICA - 2000 UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - UERJ 72- Dentre as neoplasias benignas (adenomas) da glndula tireide aquela que no mostra potencial de microinvaso e tranquiliza o cirurgio em termos de possvel malignizao a do tipo: a) papilfero d) macrofolicular b) embrionrio e) de clulas de Hurthle c) microfolicular

RESIDNCIA MEDICA - MEDICINA DE URGNCIA UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE - UFF 68- Mulher de 25 anos, queixa-se que o pescoo est aumentando de volume h um ano. No h dores, nem sinais e sintomas de hiper ou hipotireoidismo. O aumento da glndula alm de ser uniforme, de cerca de 3 vezes o tamanho normal. Os exames eleitos apresentaram os seguintes resultados: tiroxina: 5,8 nanogramas por cento (VN: 4,5-10,5); ndice de tiroxina livre: 0,8 (N: 0,5-1,5); triiodotironina: 120 nanogramas por centro (VN: 80-180); TSH: 5 micro-unidades (VN: menor que 6); ttulo de anticorpo antitireoglobulina: 1: 64.000. Qual o tratamento? a) absteno total b) tireoidectomia subtotal c) L-tiroxina 0,15 mg/dia d) iodo radioativo e) lugol - 4 gotas, 3 vezes ao dia

RESIDNCIA MEDICA - 2000 UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - UERJ 73- Uma paciente de 52 anos com episdios recorrentes de taquicardia paroxstica supraventricular e hipotireoidismo procura o internista para ser medicada. A droga antiarrtmica a ser evitada : a) proprafenona d) verapamil b) amiodarona e) encainide c) propranolol

RESIDNCIA MEDICA - 2000 UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - UERJ 74- A menorragia uma alterao menstrual que pode aparecer na mulher que apresenta a seguinte patologia endcrina: a) hiperandrogenismo d) hipotireoidismo b) hiperplasia adrenal e) hipertireoidismo c) diabetes mellitus

RESIDNCIA MEDICA - 1999 - - r>~ SERVIDOR PBLICO ESTADUAL - SP 69- Escolha os exames que melhor podem definir morfologia e funo de um ndulo tireoidiano nico. a) ultra-som + puno aspirativa da tireide. b) puno aspirativa da tiride + TSH. c) captao de 1 131 + TSH com mapeamento da tireide. d) T4 livre + TSH. e) puno aspirativa + anticorpos anti-tireide.

RESIDNCIA MEDICA - 2000 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - UFRJ 75- Paciente jovem, com quadro clnico e exames laboratoriais compatveis com hipertireoidismo, apresenta exoftalmia e mixedema pr-tibial. O diagnstico provvel : a) doena de Plummer b) tireoidite de De Quervain c) bcio nodular txico d) doena de Basedow-Graves

REA DE TREINAMENTO MEDCURSO - QUESTES DE CONCURSOS

1ESIDENCIA MEDICA - 2000 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - UFRJ 76- Mulher, 66 anos, em coma mixedematoso. O tratamento inicial indicado : a) triodotironina 300ug, metilprednisolona 100mg intravenosos e aquecimento b) tiroxina 100ug, hidrocortisona 25mg e ventilao mecnica c) triodotironina 10ug, soluo glicosada intravenosos e hiperhidratao d) tiroxina 300ug, hidrocortisona 100mg e soluo glicosada intravenosos

RESIDNCIA MEDICA - 2000 CONCURSO UNIFICADO DE RESIDNCIA MDICA - SUS - BAHIA 80- Paciente, 30 anos, sexo feminino, com queixa de sonolncia e ganho ponderai. Ao exame, tireide simetricamente aumentada, lobulada, firme e indolor palpao. Ttulos elevados de antitireoglobulina. A principal suspeita : a) tireoidite de Hashimoto d) tireoidite de Riedel b) tireoidite subaguda e) neoplasia de tireide c) tireoidite supurativa

PRETRIA DE ENSINO DA MARINHA - 2000 1ARINHA DO BRASIL 77- Assinale a alternativa correta, em relao teraputica das tireopatias. a) agranulocitose um efeito colateral frequentemente encontrado quando se utiliza drogas antitireoideanas b) no tratamento da crise tireotxica utilizado propiltiouracil, propranolol, hidrocortisona e iodeto de potssio c) o tratamento de escolha do hipotireoidismo no adulto jovem a triiodotironina d) no se deve utilizar glicocorticides no tratamento do coma mixedematoso e) a dose inicial de prednisona preconizada no tratamento da tireoidite subaguda de 40 a 60mg/dia

RESIDNCIA MEDICA - 2000 CONCURSO UNIFICADO DE RESIDNCIA MDICA - SUS - BAHIA 81 - Em paciente, 26 anos, com ndulo frio de tireide de 1 em foi realizada bipsia por puno com agulha fina inconclusiva. Nesse caso, a melhor conduta : a) repetir a bipsia d) tireoidectomia subtotal bilateral b) hemitireoidectomia e) tireoidectomia com esvaziamento ganglionar c) tireoidectomia total

RESIDNCIA MEDICA - 2000 CONCURSO UNIFICADO DE RESIDNCIA MDICA - SUS - BAHIA 82- Em caso de carcinoma, paciente apresenta metstase para linfonados regionais e foi confirmado neoplasia. A carcinoma que apresenta maior incidncia de metstase para linfonados regionais : a) papilfero d) medular b) indiferenciado e) de clulas de Hrthle c) folicular

RESIDNCIA MEDICA - 2000 ISSOCIAO MDICA DO RIO GRANDE DO SUL - AMRIGS 78- Paciente masculino de 30 anos tem ndulo isolado na glndula tireide. O exame citolgico de material colhido por puno aspirativa foi compatvel com leso folicular. Qual a conduta mais adequada? a) repetir a puno b) indicar tratamento cirrgico c) suprimir a glndula e reavaliar o paciente em 60 dias d) manter o paciente em observao clnica e) efetuar pesquisa de psamoma no pescoo

RESIDNCIA MDICA - 1999 FUNDAO ESCOLA DE SERVIO PBLICO - FESP 83- Na crise tireotxica, o uso de beta-bloqueador est indicado por: a) possuir efeito antiarrtmico b) estimular a sntese de TSH c) inibir a biossntese hormonal d) inibir a liberao hormonal da glndula e) inibir os efeitos adrenrgicos e a converso perifrica de T4 a Tg

1ESIDENCIA MEDICA - 2000 ASSOCIAO MDICA DO RIO GRANDE DO SUL - AMRIGS 79- Mulher de 25 anos, com quadro viral iniciado h 4 dias, apresentava dor cervical irradiada para a mandbula, tremores de extremidades, sudorese, mialgias, tendo-lhe sido prescritos antibitico e analgsico, retorna aps 5 dias com as mesmas queixas, acrescidas de irritabilidade, insnia e emagrecimento de 3 kg sem perda de apetite. No tem diarria, mas evacua vrias vezes ao dia. Os exames realizados mostraram TSH de 0,001 ?UI/ml (valor normal: 0,4 - 4,0), T4 livre de 2,7 ng/dl (valor normal: 0,8 -1,9) e VSG de 89 mm. Na cintilografia de tireide, no houve captao do iodo radioativo. As informaes sobre este quadro clnico levam ao diagnstico de: a) tireoidite de Hashimoto com hipotireoidismo b) carcinoma folicular de tireide c) tireoidite subaguda d) doena de Plummer e) eutireoidismo com provas laboratoriais alteradas

RESIDNCIA MEDICA - 1999 UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - UERJ 84- O tumor na glndula tireide que est relacionado com o aumento da produo de calcitonina o carcinoma do tipo: a) medular d) anaplsico b) folicular e) metasttico c) papilfero

RESIDNCIA MEDICA - 1999 UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE - UFF 85- Consideramos conceitos corretos em relao ao carcinoma indiferenciado da tireide: a) a cirurgia o tratamento de escolha, resolvendo o problema na maioria dos casos b) a cirurgia raramente indicada, estando em maioria, o tumor, fora de possibilidades cirrgicas c) a traqueostomia contra-indicada e agrava a leso d) so tumores de crescimento lento, porm invadem estruturas vizinhas e) o perodo de sobrevida aps o tratamento de 50% em cinco anos

ENDOCRINOLOGIA - VOLUME 1/2004

RESIDNCIA MDICA - 1999 FUNDAO ESCOLA DE SERVIO PBLICO - FESP 86- Paciente do sexo feminino, 29 anos, relata aparecimento de ndulo em topografia da tireide. O exame fsico tambm atesta linfadenomegalias cervicais de consistncia endurecida. As provas de funo tireoidiana revelam: T3 = 120mg/dl_, T4 = 6?g/dL, TSH = 1?U/ ml_, T,L = 12pmol/L O tipo de afeco mais provvel, neste caso, : a) tireoidite d) carcinoma papilfero b) hipertireoidismo e) carcinoma anaplsico c) carcinoma medular

RESIDNCIA MEDICA - 1999 UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPRITO SANTO - UFES 90- O mecanismo mais comum como causa de dificuldade respiratria em pacientes portadores de bcio : a) compresso de traquia por hemorragia intra-tireoidiana b) compresso da traquia por tecido tireoidiano subestemal c) obstruo da laringe por paralisia do nervo recurrente d) invaso da traquia por carcinoma da tireide, com diminuio da luz traqueal e) obstruo da laringe devido espasmo larngeo

RESIDNCIA MEDICA - 1999 UNIVERSIDADE FEDERAL DE UBERLNDIA 87- Dos exames abaixo relacionados, qual pode ser usado no acompanhamento de pacientes como cncer diferenciado de tireide (papilfero e folicular), para deteco precoce de metstases? a)THS b) tireocalcitonina c) T4 livre d) tireoglobulina e) anticorpos antimicrossomal e antitireoglobulina

CLINICA MEDICA - 1998

FUNDAO ESCOLA DE SERVIO PBLICO - FESP

91 - Considere as afirmativas abaixo, relacionadas ao cncer de tireide. I- O carcinoma da tireide encontrado na NEM llb associa-se ao feocromocitoma II- As metstases mais frequentes do carcinoma papilfero situam-se nos linfonodos cervicais III- A dosagem da tireoglobulina est indicada para o acompanhamento ps-operatrio do carcinoma medular da tireide IV- O carcinoma anaplsico tem um mau prognstico As afirmativas que esto corretas so: a) somente I e II c somente I, II e IV d) b) somente I e III c somente I, III e IV e) c) somente II e IV

RESIDNCIA MEDICA - 1999 ASSOCIAO MDICA DO RIO GRANDE DO SUL - AMRIGS 88- Paciente feminina, de 28 anos, h 4 meses vem apresentando emagrecimento, sudorese excessiva, cansao, palpitaes e dispneia aos mdios esforos. Refere aumento de volume na regio cervical e olhos protrusos, edemaciados, doloridos e com reduo de acuidade. A ausculta cardaca revelou ritmo regular em 2 tempos e hiperfonese de primeira bulha, e a frequncia cardaca era de 104 bpm. Apresenta tremores em mos, hiperhidrose palmar e vitiligo. A tireide, de superfcie lisa e consistncia macia, est difusamente aumentada, com aproximadamente 60 g, auscultando-se sopro difuso. Tem exoftalmia importante, edema palpebral, hiperemia conjuntival e limitao funcional da abduo dos olhos. Os exames laboratoriais mostram T4 livre de 3,8 ng/dl (normal: 0,8 - 2,7 ng/dl), T3 de 550 ng/dl (normal: 60-175 ng/dl), TSH de 0,001 mUI/ml (normal: 0,35 - 6,2 mUI/ml) e anticorpo antitireoperoxidase de 200 mUI/l. Atomografia de rbitas revela importante espessamento da musculatura ocular extrnseca com comprometimento do nervo ptico direito. A conduta adequada prescrever: a) propranolol e dose teraputica de iodo 131 b) tireoidectomia subtotal aps preparo com iodeto de potssio e metimazol ou propiltiouracil c) metimazol ou propiltiouracil seguido de dose teraputica de iodo 131 aps 8 semanas d) metimazol ou propiltiouracil, propranolol e prednisona e) metimazol ou propiltiouracil isoladamente

RESIDNCIA MEDICA - 1998 UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS - UNICAMP 92- Primigesta com 28 anos, na 16 semana de gestao, apresenta apatia, adinamia, sonolncia, pele seca, constipao intestinal e bcio O mdico suspeitou de hipotireoidismo. Os exames indicados para a confirmao da hiptese clnica, so: a) anticorpos antitireoideanos d) T3 e TSH b) To e T. so totais e) T. total e TSH c) T,, livre e TSH

RESIDNCIA MEDICA - 1998 UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - UERJ 93- Um homem de 50 anos procura o mdico referindo aparecimento de ndulo na topografia tireoidiana h trs meses, sem outras queixas Ao exame, o mdico encontra ndulo solitrio no lobo esquerdo da tireide, de 3cm de dimetro, no aderido aos planos profundos, indolor palpao. A melhor abordagem para o caso : a) cintilografia com I d) bipsia com agulha fina b) dosagem de calcitonina e) dosagem em tireoglobulina c) ultra-sonografia seriada

RESIDNCIA MEDICA- 1999 PUC - PORTO ALEGRE 89- Paciente com ndulo tireoidiano cuja bipsia por agulha fina demonstra celularidade benigna, conduta: a) indicar tireoidectomia b) indicar nodulectomia c) fazer tratamento supressivo e observar d) repetir a bipsia e) somente observar clinicamente

RESIDNCIA MEDICA - 1997 UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS - UNICAMP 94- Adenocarcinoma papilfero de tireide, com metstases ganglio.nar e pulmonar, normalmente indicao de: a) lodoterapia b) tiroidectomia total com esvaziamento ganglionar e radioterapia c) nodulectomia pulmonar e radioterapia d) tiroidectomia parcial e tratamento com TSH e) paciente fora de indicao teraputica

REA DE TREINAMENTO MEDCURSO - QUESTES DE CONCURSOS

RESIDNCIA MDICA - 1997 HOSPITAL DO SERVIDOR PBLICO ESTADUAL 95- Uma paciente de 48 anos, branca, apresentando ndulo nico no lobo tireoidiano direito (2 x 2cm), mvel deglutio, e a palpao mostrase com a consistncia aumentada. O procedimento de eleio : a) citologia aspirativa agulha fina b) determinao dos auto-anticorpos sricos da tiride (anti-Tg e anti-TPO) c) cintilografia e ultra-sonografia d) lobectomia imediata e) tratamento com hormnio tireoideano (LT - LT) em doses supressivas

RESIDNCIA MEDICA - 7994 SANTA CASA DE MISERICRDIA - RIO DE JANEIRO 100- Qual das drogas abaixo mais comumente se relaciona a estados de hipotireoidismo? a) propranolol c) fenilbutazona b) amiodarona d) sulfonamidas

RESIDNCIA MDICA - 1997 HOSPITAL DO SERVIDOR PBLICO ESTADUAL 96- A puno com agulha fina (PAAF) em doenas da tireide tem como finalidade: a) diagnstico do estado funcional da glndula tireide b) estabelecer a conduta do tratamento clinico c) confirmar suspeita clinica de Hiper ou Hipotireoidismo d) estabelecer a conduta cirrgica: tireoidectomia total ou parcial e) avaliar a suspeio de malignidade do material aspirado

RESIDNCIA MEDICA - 1994 INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA - IFF 101 - Atireoidite subaguda pode causar todos os seguintes distrbios, exceto: a) hipertireoidismo sintomtico b) captao tireoidiana elevada de iodo radioativo c) velocidade de hemossedimentao elevada d) otalgia e) febre, mal-estar e calafrios

zXAME AMRIGS - MEDICINA INTERNA/CLINICA MEDICA - 1997 ASSOCIAO MDICA DO RIO GRANDE DO SUL 97- Paciente feminina, de 35 anos, refere nervosismo, choro fcil, palpitaes, perda de peso, sudorese excessiva e fraqueza com surgimento h 2 meses. Ao exame fsico, encontra-se taquicrdica, com tremor nas mos, pele quente, bcio difuso e proptose ocular. Na avaliao funcional da tireide, espera-se encontrar no soro: a) T4 livre normal e TSH normal b) T4 livre elevado e TSH diminudo c) T4 livre diminudo e TSH elevado d) T4 livre elevado e TSH elevado e) T4 livre normal e TSH diminudo

RESIDNCIA MDICA - 1993 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - UFRJ 102- A presena de febre, aumento de volume da tireide, sinais discretos de hipertireoidismo associados a T3 e T4 elevados no soro, com captao baixa de iodo radioativo, sugere: a) doena de Basedow-Graves b) uso indevido de hormnio tireoidiano c) manifestao tardia de tireoidite de Hashimoto d) tireoidite subaguda

RESIDNCIA MEDICA - 1995 JNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS - UNICAMP 98- Nvel srico baixo de T4 e TSH normal em indivduo clinicamente normal significa: a) hipotireoidismo primrio d) tireoidite silenciosa b) diminuio de TBG e) tireoidite de Hashimoto c) toxicose por T3

RESIDNCIA MEDICA - 1992 UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS - UNICAMP 103- Como complicao clnica da mola hidatiforme podemos ter hipertireoidismo. Essa complicao ocorre por: a) aumento do TSH b) aumento do TRH c) diminuio do hCG d) aumento do TSH e do TRH e) nenhuma das alternativas anteriores est correta

RESIDNCIA MEDICA - 1994 JNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS - UNICAMP 99- Paciente com 56 anos, feminina, revela fadiga progressiva e discreta obstipao intestinal. O exame fsico normal, exceto pelo aumento de volume da tiride, que est indolor e de consistncia firme. Os exames revelaram nveis normais de T3 e T4 e pouco elevados de TSH (10 ?U/ml - normal: 0,2-5,1); anticorpos anti-tiroperoxidase positivos. A conduta neste caso : a) iniciar hormnios tiroideanos em dose progressiva b) solicitar cintilografia, para possvel indicao cirrgica c) realizar anualmente bipsias por agulha fina, para detectar possvel carcinoma de tireide d) iniciar drogas anti-tireoideanas, porque a presena de anticorpos anti-tiroperoxidase confirma hipertiroidismo subclnico e) nenhuma das alternativas anteriores est correta

RESIDNCIA MEDICA - 1992 UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN - UFPR 104- Uma paciente com hipertireoidismo sintomtico como resultado de tireoidite subaguda deveria ser tratada com: a) propranolol 20mg, 3 a 4 vezes por dia b) tireoidectomia subtotal c) propiltiouracil 400 a 600mg por dia d) iodo radiotativo e) soluo saturada de iodeto de potssio

; ENDOCRINOLOGIA-VOLUME 1/2004

/2004 BLjiJI

L.

COMENTRIOS
Para conferir estes Comentrios utilize o SISTEMA MEDCURSO DE CONFERNCIA DE GABARITOS, localizado na contra-capa desta apostila.

1 COMENTRIO Esta questo pede um detalhe... O paciente da questo anterior tem provavelmente, como vimos, tireotoxicose por doena de Graves. A tireotoxicose pode trazer diversas consequncias ao paciente, como irritabilidade, fadigabilidade, agressividade, pele quente e mida, taquicardia, fibrilao atrial, perda ponderai, intolerncia ao calor, amenorria, alm do que o paciente j tem... Existem tambm duas complicaes da tireotoxicose, a saber: a miopatia (contribuindo para a fraqueza muscular) e a osteopatia, devido a desmineralizao dos ossos, pelo aumento do metabolismo do tecido sseo. Alm da osteopenia e predisposio a fraturas, h uma tendncia hipercalcemia e um aumento a excreo urinria de clcio (hipercalciria). Este clcio proveniente da desmineralizao ssea. A doena de Graves, de carter auto-imune, pode cursar com outras manifestaes alm da tireotoxicose. As duas mais importantes so a oftalmopatia e o mixedema pr-tibial (figura). Como podemos perceber, a opo correta a opo A...

Mixedema pr-tibial 2 COMENTRIO Outra questo primria... No h dvidas de que a PAAF (puno aspirativa por agulha fina), quando realizada por um patologista experiente, o mtodo de escolha e de maior acurcia para a avaliao inicial dos ndulos tireoideanos atxicos. Na maioria dos pacientes, capaz de diferenciar, pela anlise citopatolgica, patologias benignas de tumores malignos. O diagnstico do carcinoma papilfero, medular ou anaplsico j pode ser estabelecido neste exame. O citopatolgico do carcinoma folicular semelhante ao do adenoma folicular, necessitando-se de uma bipsia excisional (cirrgica) para a confirmao diagnostica. Nos poucos casos de citopatologia indefinida, deve-se repetir a puno...
Estamos diante de uma paciente com um quadro clnico bastante sugestivo de tireotoxicose (tremores, emagrecimento), confirmado pelo laboratrio: T3 e T4 elevados e TSH suprimido. Mas observe que, juntamente tireotoxicose, a paciente tambm apresenta dor na regio cervical, com irradiao mandibular, bcio, febre, leucocitose e aumento importante do VHS. Est se desenhando o quadro tpico de uma tireoidite subaguda de De Quervain, ou tireoidite subaguda granulomatosa. Trata-se de um quadro viral ou ps-viral, de natureza auto-limitada, mas que durante a fase de inflamao tireoideana, a destruio de folculos pode liberar na circulao hormnios tireoideanos previamente armazenados, justificando a tireotoxicose. O que mais chama a ateno nesta doena a intensa dor na glndula tireide, especialmente palpao (o paciente geralmente no deixa nem o mdico tocar a glndula). Temos tambm que interpretar um outro aspecto do caso: uma paciente com tireotoxicose e bcio - por que no pode ser a doena de Graves (hipertireoidismo autoimune)?? Impossvel!! O teste da captao do iodo radioativo far a diferena: na doena de Graves, h um aumento da captao (hiperfuno tireoideana), enquanto que na tireoidite h SEMPRE uma captao reduzida ou abolida (destruio tireoideana).

3 COMENTRIO

4 COMENTRIO Cuidado com esta questo... princpio, o melhor exame para investigar um ndulo tireoideano solitrio a puno-bipsia aspirativa com agulha fina (PAAF). Porm, existem excees... A principal quando o TSH encontra-se reduzido, sugerindo que o ndulo seja hiperfuncionante, ou seja um provvel adenoma txico (doena de Plummer). Neste caso, o prximo exame recomendado no a PAAF, mas sim a cintilografia tireoideana. Se o exame mostrar um ndulo "quente" (hipercaptante), a chance de ser benigno de quase 100%. A conduta ento ser a ablao com I. Se mostrar um ndulo "frio" (hipocaptante) ou "morno" (normocaptante), a prxima conduta a PAAF. 5 COMENTRIO Questo simples! O hipotireoidismo primrio aquele que se origina na prpria glndula tireide, tendo como causa principal (em pases com dieta rica em iodo) a tireoidite de Hashimoto. H diminuio dos hormnios no soro (T3 e T4 - especialmente o T4), bem como um aumento do TSH srico, j que o efeito de feedback negativo no eixo hipotlamo-hipfise-tireide encontra-se reduzido.

..,

,.-

.,.-,,!

REA DE TREINAMENTO MEDCURSO - COMENTRIOS

Observe que esta paciente apresenta diversos sinais e sintomas tpicos de hipotireoidismo, alm do bcio (aumento da glndula), do tipo difuso. Observe a tabela a seguir de sinais e sintomas do hipotireoidismo por ordem decrescente de incidncia, e veja como se encaixa perfeitamente nesta paciente... O hipotireoidismo uma importante causa clnica de infertilidade na mulher. Cursa com hiperprolactinemia em 50% dos casos, galactorria (em 15% dos casos), reduo do libido, anovulao e alteraes menstruais (pode ser tanto a metrorragia como a oligomenorria ou amenorria). No homem, o hipotireoidismo tambm pode reduzir o libido e causar disfuno ertil. Bem... Esta paciente tem tudo para hipotireoidismo, justificando o seu distrbio menstrual e a sua dificuldade em ter filhos. A conduta solicitar a dosagem srica do TSH e do T4 livre, alm do protocolo hormonal rotineiro para infertilidade feminina (FSH, LH, estradiol, progesterona e prolactina). Se confirmar o diagnstico do hipotireoidismo, a correo deste distrbio provavelmente permitir a desejada gravidez.

6 COMENTRIO

SINAIS E SINTOMAS DO HIPOTIREOIDISMO Ordem decrescente de incidncia

Hitomas

Mlfllilfp .Sinais

"^jji

Cansao, fraqueza Pele seca Intolerncia ao frio Perda de cabelo Dificuldade de concentrao Depresso Amnsia Constipao Ganho de peso com pouco apetite Dispneia Rouquido Menorragia (depois, amenorria) Parestesias Hipoacusia

Pele seca, fria e grossa Edema facial Edema de mos e ps Alopecia difusa Madarose lateral Hipertenso arterial Bradicardia Edema perifrico Retardo na recuperao do reflexo tendinoso (Aquileu) Sndrome do tnel do carpo Derrame pericrdico Derrame pleural

7 COMENTRIO O "bcio difuso txico" uma sinonmia utilizada para a doena de Graves, a causa mais comum de hipertireoidismo na populao. Uma das opes teraputicas mais utilizadas para a terapia definitiva desta doena a radioablao tireoideana com 1 3 1 I (iodo radioativo). Analisemos cada opo... Opo A errada: para alguns autores, a radioablao com iodo a terapia de escolha na doena de Graves em pacientes com mais de 21 anos de idade e bcios de aumento leve a moderado, com uma taxa de cura em torno de 90% e poucas complicaes; no necessariamente preciso constatar a falha no tratamento com anti-tireoideanos para se indicar tal tratamento. Opo B errada: a radioablao com iodo absolutamente contraindicada em gestantes e lactantes (pelo fato do 1 3 1 | passar pela placenta ou pelo leite materno, destruindo a tireide do concepto), mas no em mulheres em idade frtil com inteno de engravidar futuramente; o que se recomenda que a gravidez seja adiada para alm de 6-12 meses aps a aplicao do iodo radioativo. Opo C errada e opo E correta: a radioablao com iodo no deve ser utilizada (ainda mais como primeira opo teraputica) em crianas e adolescentes, devido ao possvel risco de neoplasia futura. Opo D errada: podem ocorrer complicaes graves em raros casos, como a o aumento transitrio do bcio, pela tireoidite actnica aguda, comprimindo as vias areas (da a contraindicao da radioablao em grandes bcios). O hipotireoidismo um evento esperado aps a radioablao, ocorrendo em mais de 50% dos casos no primeiro ano aps a aplicao do iodo radioativo, e em mais 2-3% por ano aps o primeiro ano. O paciente passa a tomar uma dose de reposio hormonal, muito mais segura e prtica do que o tratamento anti-tireoideano. 8 COMENTRIO Nas fases iniciais da tireoidite de Hashimoto, a queda na produo de hormnios tireoideanos "libera" a hipfise para produzir TSH (feedback negativo), fazendo a hipfise aumentar a liberao deste hormnio. O TSH aumentado, por sua vez, consegue normalizar os nveis de T3 e T4. Este o quadro laboratorial do hipotireoidismo subclnico. Existem controvrsias quanto necessidade de se repor levotiroxina no hipotireoidismo subclnico. Contudo, se o TSH estiver > 10um/ml_, se o anti-TPO for positivo, ou se o paciente tiver qualquer manifestao que possa ser devida ao hipotireoidismo (ex.: depresso), est indicada a reposio hormonal. fundamental acompanhar o TSH para evitar que este seja suprimido, o que aumenta a chance de fibrilao atrial e osteopenia. 9 COMENTRIO Ausncia de ondas P e intervalo R-R irregular no eletrocardiograma... o que isso te lembra?? Trata-se de uma fibrilao atrial, neste caso, com uma resposta ventricular bem rpida (170 bpm). Sabemos que a fibrilao atrial (FA) pode levar instabilidade hemodinmica, tanto pela prpria taquicardia (diminui o tempo de enchimento ventricular diastlico), como pela perda da contrao atrial. Portanto, isto justifica a pr-sncope da paciente. O que pode levar instalao repentina de uma FA numa mulher de meia idade, sem outras alteraes no exame fsico? Uma das principais causas ocultas de FA, especialmente em mulheres, a tireotoxicose, geralmente associada doena de Graves (hipertireoidismo auto-imune). A solicitao da dosagem hormonal tireoideana (T4 livre e TSH) fundamental neste caso. Exames como o ecocardiograma e a dosagem srica de eletrlitos tambm estariam indicados, todavia no h sinais de doena cardaca no quadro clnico e nem fator de risco para hipocalemia ou hipomagnesemia. 10 COMENTRIO Trata-se de uma paciente com um quadro tpico de tireotoxicose - nervosismo, taquicardia, hiperdefecao, PA divergente, pele quente e mida. Os hormnios tireoideanos esto elevados e o TSH est suprimido - dados laboratoriais que confirmaram o diagnstico. Qual a causa desta tireotoxicose? Bem... vamos procurar os outros exames... Como est a captao do 131 lodo? Se ela estivesse elevada, o diagnstico seria doena de Graves. No caso acima, a captao do 131 lodo est ausente, descartando a doena de Graves e sugerindo uma tireoidite ou a tireotoxicose factcia (uso exgeno de hormnio tireoideano). A ausncia de anticorpos anti-tireide (ex.: anti-TPO) fala contra a tireoidite linfoctica subaguda indolor (ou tireoidite psparto) e o VHS normal praticamente exclui a tireoidite subaguda de De Quervain. O que sobrou foi a tireotoxicose factcia. Se voc ler o caso com calma, vai observar que a paciente obesa (IMC > 25) - provavelmente est fazendo uso de comprimidos para emagrecer, que podem conter L-tiroxina.

ENDOCRINOLOGIA-VOLUME 1/2004

11 COMENTRIO Uma mulher jovem apresentando quadro palpitaes, intolerncia ao calor, perda ponderai e amenorria provavelmente est hipertireoidia. Esta paciente evoluiu agudamente para um quadro de vmitos, taquicardia intensa, febre alta e confuso mental - o que sugere muito a instalao de uma crise tireotxica. A faringite infecciosa pode ter sido o agente desencadeante. A crise tireotxica deve ser prontamente abordada e tratada, caso contrrio, a letalidade atinge cifras extremamente altas, como 80%. O que caracteriza esta grave complicao do hipertireoidismo a presena de alteraes do tipo febre, confuso mental, ictercia e insuficincia cardaca de alto dbito, evoluindo para choque. O tratamento da crise deve conter os itens da tabela abaixo, com as doses respectivas. Com o tratamento, a letalidade ainda permanece elevada (20-30%). Tratamento da Crise Tireotxic - Propiltiuracil (PTU) - lodo (iodeto de K ou cido iopanico) - Propranolol - Dexametasona 600mg CNG ou VO de ataque + 200-300mg CNG ou VO 6/6h comear 1 h aps a 1 - dose de PTU* - 0,5mg ou 10 gotas VO 12/12h 2mg IV 4/4h - seguir 40-60mg VO 6/6h 2mg IV 6/6h

*O iodo, pelo efeito de Wolff-Chaikoff, ir inibir a produo de hormnio tireoidiano. Porm, s pode ser feito aps a produo tireoideana estiver inibida pelo PTU, caso contrrio poder piorar a sndrome no incio, servindo de matria prima para formar mais hormnio (efeito de jod-Basedow). Como voc pode ver, a opo correta a (c).

12 COMENTRIO O carcinoma papilfero sem dvida o cncer mais comum da tireide, correspondendo a 75-85% dos casos. As metstases no so raras - encontrada invaso dos linfonodos cervicais adjacentes em at 50% dos casos. Mesmo assim, a cura cirrgica superior a 90% aps a tireoidectomia total + linfadenectomia (em caso de acometimento dos linfonodos cervicais). A lobectomia + istmectomia s curativa quando o ndulo tem menos de 1cm e no h sinais de invaso. A irradiao cervical prvia, numa faixa etria at os 20 anos, um importantssimo fator de risco para o cncer tireoideano, especialmente o carcinoma papilfero. Como voc pode ver, a opo errada a opo B. 13 COMENTRIO Analisemos as opes... Opo A correta: o tratamento mais aceito para os carcinomas tireoideanos bem-diferenciados (papilfero ou folicular) tireoidectomia total, seguida de uma possvel ablao com 1311, em caso de captao residual e supresso com levotiroxina por tempo indefinido. Opo B correta: o cncer "oculto" de tireide aquele que no encontrado, porm se manifesta pelas suas metstases, geralmente nos linfonodos cervicais ou como um infiltrado pulmonar. O tipo mais envolvido o papilfero. Opo C errada: o carcinoma de clulas de Hrthle uma variante do carcinoma folicular, e no do medular. Esta variante de comportamento mais agressivo. Opo D correta: o carcinoma papilfero o tumor maligno mais comum da tireide, correspondendo a 75-85% de todos os casos. 14 COMENTRIO Para o carcinoma bem diferenciado da tireide (papilfero ou folicular), existem trs opes cirrgicas, individualizadas para cada caso: (1) tireoidectomia total para os ndulos acima de 1-1,5cm ou idade > 65 anos ou metstases, (2) tireoidectomia quase total (lobectomia + istmectomia + resseco parcial do lobo contralateral) uma opo para os ndulos < 1-1,5cm, sem metstases e sem histologia de alto risco (ex.: carcinoma de calculas de Hrthle, um subtipo mais agressivo do folicular), (3) tireoidectomia total + esvaziamento dos linfonodos cervicais regionais, quando h acometimento macroscpico dos linfonodos. Na prtica, a cirurgia mais comumente realizada a tireoidectomia total, por facilitar o rastreamento psoperatrio (cintilografia de corpo inteiro e tireoglobulina). Por exemplo, a tireoidectomia subtotal dificulta o rastreamento coma tireoglobulina, j que o tecido tireoideano remanescente pode manter esta substncia em nveis detectveis no ps-operatrio... Como no est especificado o tamanho do ndulo e nem se h metstases do tumor, ficaremos com a opo A... 15 COMENTRIO A presena de ndulo tireoidiano em um indivduo com histria de irradiao na regio cervical altamente sugestiva de carcinoma papilfero (o cncer tireoideano mais comum). Nesta situao, o tumor costuma ser multicntrico em 26 a 54% dos casos e a tireoidectomia total est indicada (mesmo nos tumores considerados de baixo risco). Acreditem se quiser, mas no passado a irradiao cervical era utilizada no tratamento de algumas condies como acne e hipertrofia de adenides. 16 COMENTRIO O quadro clnico muito sugestivo da tireoidite subaguda de De Quervain. Esta tireoidite caracterizada clinicamente por ser muito dolorosa e cursar com VHS elevado, geralmente um quadro viral ou ps-viral. A dor geralmente desencadeada pela deglutio ou pela palpao cervical. O diagnstico confirmado pelo VHS elevado associado a uma captao do 131 lodo ausente ou bem reduzida. O tratamento feito com antiinflamatrios no-esteroidais. A doena auto-limitada. 17 COMENTRIO Os carcinomas diferenciados da tireide considerados tumores de alto risco devem ser tratados com tireoidectomia total seguida de iodo radioativo, profiltico ou teraputico (como no caso descrito acima). A dose de iodo para as metstases sseas deve ser de 100-150mCi. A terapia supressora do TSH, com a administrao de hormnio tireoidiano, recomendada para o resto da vida desses pacientes. Na verdade, utiliza-se muito o protocolo de avaliar a captao residual tireoideana com 5mCi de 1311. Caso seja positiva (o que acontece na maioria dos casos de carcinoma folicular), a radioablao com iodo est indicada. 18 COMENTRIO Diante de um ndulo tireoideano solitrio, podemos comear a investigao pelo TSH srico. Se estiver reduzido, provavelmente trata-se de um ndulo txico. Neste caso, faremos uma cintilografia tireoideana que, se confirmar que o ndulo txico (ndulo "quente" ou hipercaptante), a chance de ser um adenoma (tumor benigno) de quase 100%. Porm, se o TSH estiver normal, o melhor exame sem dvida a puno-bipsia aspirativa por agulha fina (PAAF), que capaz de confirmar benignidade ou malignidade na maioria dos casos. Este exame tambm est indicado nos pacientes com TSH reduzido, mas com ndulo "frio" (hipocaptante) ou "morno" (normocaptante) na cintilografia tireoideana.

REA DE TREINAMENTO MEDCURSO - COMENTRIOS

1 9 COMENTRIO Questo simples. O protocolo no ps-operatrio dos cnceres tireoideanos bem diferenciados (papilfero e folicular), inclui os seguintes
passos: tcoT ps-Tiridectoma para Cncer tireoideano bem diferenciado 1- Aps a cirurgia o paciente deve tomar hormnio tireoideano para terapia supressiva do TSH (mant-lo abaixo de 0,1mU/mL). 2- Aps 4 semanas de terapia supressiva, deve-se suspender provisoriamente o hormnio para a realizao da cintilografia de corpo inteiro com 1311, para avaliar doena residual. Se o paciente estiver tomando levotiroxina (T4), a cintilografia s poder ser feita aps 4 semanas; se tiver tomando a liotironina (T3), uma suspenso de 2 semanas suficiente (esta a vantagem de se utilizar o T3 neste caso!). Uma outra alternativa no suspender a terapia hormonal, mas fazer dois dias de TSH recombinante antes da cintilografia (esta medida de alto custo, geralmente indicada para aqueles que provavelmente no iro tolerar nenhum perodo de hipotiroidismo...). 3- Realizar a cintilografia de corpo inteiro com 1311, na dose de 5mCi, para avaliar a captao, que pode ocorrer na prpria tireide ou em outros tecidos (metstases). 4- Se houver captao (o que acontece na maioria dos casos), indicar a radioablao com 1311, na dose de 100-150mCi, com o intuito de curar o tumor. 5- Aps a radioablao (ou se no houve captao no primeiro exame), uma cintilografia de corpo inteiro de controle deve ser repetida 6 meses depois. Se for positiva, indicar nova terapia de radioablao. 6- Se o controle for negativo, manter o rastreamento nos prximos 5 anos com a dosagem srica da tireoglobulina, a cada 6 meses. Este marcador deve se manter abaixo de 1-2ng/mL, caso contrrio, uma nova cintilografia de corpo inteiro est indicada, pois provavelmente h recidiva tumoral.

Como voc pode perceber, a tireoglobulina o marcador escolhido para o acompanhamento ps-operatrio dos tumores tireoideanos bem diferenciados (papilfero e folicular), pois esta substncia s produzida pelo tecido tireoideano. ,

20 COMENTRIO Apesar de ser o efeito colateral mais temido das drogas antitireoidianas, a agranulocitose relativamente rara, ocorrendo em 0,2 a 0,5% dos pacientes tratados com tionamidas. No tratamento da crise tireotxica utiliza-se propiltiouracil (600mg dose de ataque pela sonda nasogstrica), propranolol (doses de 1mg venoso at melhora da frequncia), iodo e glicocorticide (hidrocortisona ou dexametasona). As razes para o uso de corticosterides na crise tireotxica incluem: a) o corticide em altas doses inibe a converso perifrica de T4 e T3 pela desiodase tipo 1, b) os pacientes com crise tireotxica possuem uma produo e degradao acelerada do cortisol endgeno; c) os indivduos com tempestade tireoidiana possuem nveis de cortisol inapropriadamente normais para o grau de estresse metablico apresentado; d) pode existir insuficincia supra-renal associada doena de Graves (sndrome auto-imune do tipo II). Sendo assim a alternativa (b) est correta. A reposio de hormnio tireoideano no adulto deve ser feita com tiroxina, que a preparao de escolha, por ter a meia-vida mais longa e facilitar a posologia. Os glicocorticides devem ser empregados no coma mixedematoso, uma vez que insuficincia adrenal subclnica pode coexistir com hipotireoidismo. Com o aumento da taxa metablica basal durante a reposio do hormnio, insuficincia supra-renal pode sobrevir. Opo E: na tireoidite subaguda de De Quervain, a dose do corticide inicial de 40-60mg/dia. Portanto, esta assertiva tambm est correta! 21 COMENTRIO Sabemos que o melhor exame para avaliao diagnostica do ndulo tireoideano atxico ("frio") a PAAF (puno aspirativa por agulha fina) do ndulo, para anlise citopatolgica. O resultado pode ser liberado com um dos 4 laudos: (1) clulas de aspecto benigno (maioria dos casos), (2) clulas de aspecto maligno (clulas caractersticas de um carcinoma papilfero, medular ou anaplsico), (3) tumor folicular (clulas foliculares com atipia, que podem representar um carcinoma folicular ou um adenoma folicular) ou (4) aspecto inconclusivo. No primeiro caso, est indicada a observao; no segundo e terceiro casos, a cirurgia; no quarto caso (laudo inconclusivo), a melhor conduta repetir a PAAF. Devemos ressaltar que o citopatolgico de um ndulo tireoideano deve ser feito por um profissional com experincia em patologia tireide. 2 2 COMENTRIO Em uma mulher, a presena de ndulo tireoidiano endurecido associado a linfadenomegalias, nos faz considerar apenas um diagnstico (sem exagero): o carcinoma papilfero. Reparem que pelos exames de funo da glndula, a paciente encontra-se eutireoidia, como de se esperar no cncer. Devemos lembrar mais uma vez que a disseminao do carcinoma papilfero linftica, enquanto que a disseminao do carcinoma folicular hematognica. 23 COMENTRIO Existem vrios tipos e causas de bcio, entre eles o bcio difuso atxico, o bcio difuso txico (doena de Graves), o bcio multinodular atxico e o bcio multinodular txico. O aumento da glndula tireide (bcio), alm de ter o seu inconveniente esttico, pode causar problemas compressivos em estruturas cervicais ou do trax superior. O bcio que mais cursa com problemas obstrutivos o multinodular, simplesmente por atingir os maiores tamanhos. A compresso costuma ocorrer quando uma parte da glndula se estende para a regio subesternal (bcio mergulhante), onde pode comprimir a traquia, o esfago e os nervos larngeos recorrentes. A compresso traqueal pode levar dificuldade respiratria, especialmente quando a compresso reduz o lmen da traquia em mais de 70%. os sintomas compressivos so sempre indicativos de correo cirrgica. 2 4 COMENTRIO Vamos ordenar nosso pensamento: o paciente portador de carcinoma bem diferenciado de tireide (papilfero). O tumor considerado de alto risco (metstases distncia), sendo assim, encontra-se indicada a tireoidectomia total. O esvaziamento ganglionar recomendado devido ao envolvimento metasttico de linfonodos cervicais e a radioterapia com 1 3 1 | utilizada no tratamento das metstases pulmonares, na dose de 100mCi. Esta abordagem altera de forma significativa a sobrevida destes pacientes que , em algumas sries, de 50% em 15 anos. 25 COMENTRIO Para analisarmos esse teste importante termos os seguintes conceitos: cerca de 80% da tiroxina encontra-se ligada protena fixadora de tiroxina (TBG - Thyroxine Binding Globulin), 10% ligada a albumina e quase 10% ligada a transtirretina, ou seja, cerca de 99,98% do T4 encontra-se no sangue ligado a protena. Sabemos que a frao livre do hormnio (no ligada) que exerce aes biolgicas. O T4 total representado pela frao ligada a protena + a frao livre. Na mensurao do T4 total, a frao livre desprezvel, sendo assim podemos dizer que o T4 total "quase igual" ao T4 ligado protena. Sendo assim, em condies que diminuam a TBG, como a sndrome nefrtica e o uso de andrgenos, o T4 total estar reduzido tambm. E por que

-3TTE

ENDOCRINOLOGIA - VOLUME 1/2004

o indivduo no entrar em hipotireoidismo? Porque a frao livre do hormnio se manter constante e o TSH permanecer em nveis normais, com em qualquer indivduo eutireideo. Desta forma a condio que justifica baixos nveis de T4 total e um TSH normal a perda ou diminuio de sntese de TBG.

2 6 COMENTRIO O hipertireoidismo pode acompanhar os quadros de mola hidatiforme ou coriocarcinoma, consideradas neoplasias trofoblsticas gestacionais. Estes tumores produzem gonadotrofina corinica humana (hCG). Algumas formas de hCG se ligam aos receptores de TSH nas clulas tireoidianas e estimulam a glndula, levando ao hipertireoidismo. Existem evidncias preliminares que as clulas tireoidianas possuiriam tambm receptores para o LH/hCG, como descrito na ltima edio do Williams Obstetrics 21 ed. Sendo assim, nenhuma das alternativas est correta. 27 COMENTRIO A presena de um bcio associado a arritmia cardaca (provvel fibrilao atrial), insuficincia cardaca congestiva e emagrecimento deve sempre levantar a hiptese de tireotoxicose, o que precisa ser confirmado pela dosagem do T4 livre e do TSH ultra-sensvel. Um TSH suprimido, com T4-L normal ou elevado, confirma o diagnstico... Qual seria a causa deste bcio? Pela idade da paciente e pelo aspecto de multinodularidade, provavelmente estamos diante do bcio multinodular txico (BMT). Esta doena, de causa e patognese desconhecida, caracterizada pelo aparecimento de mltiplos ndulos tireoideanos, alguns policlonais e outros monoclonais, de produo hormonal autnoma. O aumento da produo de hormnios tireoideanos pela glndula (hipertireoidismo) pode ser controlado com uma tiouria (propiltiuracil ou metimazol). Um beta-bloqueador pode ser acrescentado ao esquema teraputico, para ajudar no controle do quadro tireotxico... Como o BMT no entra em remisso espontnea, o tratamento definitivo est sempre indicado. Na ausncia de sintomas ou sinais compressivos, pode-se tentar a ablao por radioiodo, embora seja comum o aparecimento de novos ndulos txicos, com recidiva da tireotoxicose. A cirurgia indicada nos casos de tireotoxicose refrataria ou recidivante aps o radioiodo ou quando h fenmeno compressivo. Ficaremos com a opo A... 28 COMENTRIO Cerca de 39% do peso da molcula de amiodarona contm iodo. Em reas onde a ingesta deste elemento normal ou supranormal, o uso desta droga pode ocasionar hipotireoidismo em 13% dos casos pelo efeito inibitrio do iodo sobre a formao dos hormnios da glndula (efeito de Wolff-Chaikoff), especialmente se o paciente tiver anticorpo anti-TPO positivo (tireoidite subclnica). Embora seja menos comum, o hipertireoidismo tambm observado em alguns indivduos que utilizam amiodarona, sobretudo em reas carentes em iodo. Este efeito de tireotoxicose induzida por iodo chamado de Jod-Basedow e pode ser decorrente de uma doena de Graves ou bcio multinodular txico que no estavam manifestando o hipertireoidismo simplesmente pela carncia de iodo. Conclumos que o iodo pode ocasionar tanto hipo quanto hipertireoidismo. 2 9 COMENTRIO Esta paciente apresenta quadro clnico tpico de tireotoxicose (emagrecimento, intolerncia ao calor, diarria, palpitaes, irritabilidade) e, alm disso, possui dados sugestivos da doena de Graves (hipertireoidismo auto-imune), como o sexo e a idade (mulher jovem ou de meia idade), presena do bcio e da proptose (sugerindo oftalmopatia de Graves). O laboratrio confirma a tireotoxicose (T4 livre elevado com TSH suprimido). O diagnstico da doena de Graves pode ser confirmado pela cintilografia ou captao de 24h do iodo radioativo ( 1 3 1 I), que ir revelar um aumento da captao tireoideana, distribuindo-se difusamente pela glndula. Este exame capaz de diferenciar prontamente a doena de Graves de outras causas importantes de tireotoxicose (tireoidites subagudas, bcio multinodular txico, tireotoxicose factcia). Nas tireoidites e na tireotoxicose factcia, a captao estar reduzida ou abolida; no bcio multinodular txico, a captao ser heterognea e nodular... 30 COMENTRIO A questo induz voc a pensar sndrome de Sheehan (necrose hipofisria ps-parto), pois comea a citar diversos indcios de hipotireoidismo (adinamia, lentificao psicomotora, depresso), hipoadrenalismo (hipotenso arterial, hipoglicemia) e hipogonadismo (amenorria, rarefao de plos pubianos), ou seja, um quadro de panhipopituitarismo, com um histrico de complicao obsttrica hemorrgica. O laboratrio revela um TSH praticamente normal, sugerindo hipotireoidismo hipotlamo-hipofisrio (secundrio ou tercirio). A sndrome de Sheehan ser revista na prxima apostila do mdulo de Endocrinologia (em "doenas da hipfise e hipotlamo"), mas j podemos adiantar que uma importante causa de hipotireoidismo secundrio (hipofisrio). A necrose hipofisria uma complicao descrita nas hemorragias obsttricas ps-parto, manifestando-se como panhipopituitarismo, incluindo a disfuno das clulas produtoras de ocitocina, impedindo a lactao fisiolgica da purpera. O tratamento feito com a reposio hormonal. 31 COMENTRIO A conduta no ndulo solitrio slido j est bem estabelecida - sempre comear pela puno-bipsia aspirativa com agulha fina (PAAF), para que possa ser determinada a citologia do ndulo. Quando analisado por um patologista experiente, o exame bastante confivel. Por exemplo, uma citologia pode demonstrar clulas tpicas de um carcinoma papilfero (com ncleo "vazios", tipo "rf Annie"), corpos psamomatosos (quase patognomnios desta neoplasia). Na maioria das vezes (70% dos casos), a citologia compatvel com benignidade, quando a conduta geralmente a observao ou a supresso com T4. Em 4% dos casos, confirma neoplasia maligna, indicando a cirurgia definitiva. Porm, no-diagnstica em 17% e compatvel com neoplasia folicular em 10%. Neste ltimo caso, uma cirurgia para obteno de material do ndulo deve ser executada, pois pela citologia no h como fazer a diferena entre o adenoma folicular (tumor benigno) e o carcinoma folicular (tumor maligno). 32 COMENTRIO O hipotireoidismo congnito geralmente decorrente de uma disgenesia hormonal ou deficincia de iodo, deficincia enzimatica hereditria ou transferncia do anticorpo anti-TSH-R tipo bloqueador (mais raro, porm , mais grave). Manifesta-se no recm-nato com os seguintes achados: mixedema, nofechamento das fontanelas, hipotonia, ictercia prolongada, macroglossia, hrnia umbilical, retardo na maturao ssea, letargia, mosqueamento da pele e hipotermia. Portanto, j sabemos que a opo C est errada. As demais opes esto corretas e so auto-explicativas. 3 3 COMENTRIO Um laboratrio mostrando T4 livre elevado e TSH suprimido sugere uma tireotoxicose de origem tiroideana, como no hipertireoidismo primrio. A liberao glandular de T3 e T4 aumentada inibe a produo e liberao de TSH pela hipfise (feedback negativo). Porm, o termo 'hipertireoidismo' significa hiperfuno tireoideana e tem como principais causas a doena de Graves, o bcio multinodular txico e a doena de Plummer (ndulo tireoideano hiperfuncionante). Contudo, nestas entidades a captao tireoideana do "311 est aumentada, geralmente acima de 30-50%, o que no parece ser o caso acima. Existem duas importantes causas de tireotoxicose de origem tireoideana (T4 livre alto e TSH suprimido) que no so decorrentes da hiperfuno glandular: (1) a tireotoxicose factcia (uso de hormnio tireoideano exgeno, em frmulas para emagrecer) e (2) as tireoidites (especialmente a tireoidite subaguda). Nesta ltima, a tireotoxicose ocorre devido liberao hormonal dos estoques da glndula pela leso inflamatria. Nestas duas ltimas entidades, a captao tireoideana do " 311 e s t caracteristicamente reduzida, compatvel com o caso acima. Na tireotoxicose factcia, o hormnio exgeno que suprime o TSH, provocando uma baixa captao da glndula pela queda do efeito estimulatrio e trfico deste hormnio sobre a tireide. Na tireoidite subaguda, a inflamao e destruio folicular justificam a baixa captao. Vale ressaltar que o termo tireotoxicose quer dizer excesso de hormnios tireoideanos nos tecidos, no necessariamente por hiperfuno da glndula (hipertireoidismo). A tireotoxicose factcia e a tireoidite subaguda, portanto, so exemplos de tireotoxicose sem hipertireoidismo.

REA DE TREINAMENTO MEDCURSO - COMENTRIOS

Questo conceituai:, as tireoidites so classificadas em agudas (tireoidite piognica), subagudas (tireoidite de De Quervain, tireoidite linfoctica ps-parto) e crnicas (tireoidite de Hashimoto e tireoidite de Riedel). A tireoidite de Hashimoto simplesmente a causa mais comum de hipotireoidismo na populao, sendo uma tireoidite de origem auto-imune. A tireoidite de Riedel a tireoidite fibrosante idioptica, levando ao endurecimento da glndula e, eventualmente, a sintomas de compresso esofgica e traqueal. A tireoidite de Riedel uma doena muito rara. Portanto, sem dvida devemos marcar a opo (c).

35 COMENTRIO

Esta questo exige o conhecimento das sndromes de neoplasia endcrina mltipla (NEM). A tabela abaixo resume os trs tipos. splasias Endcrinas Mltiplas (NEM) NEMI - Hiperparatiroidismo primrio - Tumores endcrinos do pncreas - Tumores hipofisrios NEM IIA - Carcinoma medular de tireide - Feocromocitoma - Hiperparatireoidismo primrio - Carcinoma medular de tireide - Feocromocitoma - Neuromas mucosos

Como voc pode perceber na tabela acima, o carcinoma medular de tireide se associa ao feocromocitoma em dois tipos de NEM (IIA e IIB). Seria, portanto, interessante (mas no obrigatrio) solicitar exames de triagem para o feocromocitoma no paciente acima, tais como a metanefrina e o VMA (cido vanilmandlico) na urina de 24h. Uma pesquisa do clcio srico tambm estaria indicada para avaliar o hiperparatireoidismo primrio. Para quem marcou a opo (b), pensando na pesquisa de um gastrinoma (sndrome de Zollinger-Ellinson), pensou de forma errada pois este tumor no se associa ao carcinoma medular de tireide nas sndromes de NEM. As outras opes so absurdas... O cido 5-hidrxi-indol-actico urinrio, por exemplo, est presente no tumor carcinide.

36 COMENTRIO De novo este quadro! Dor cervical (na prpria tireide), com irradiao para a mandbula ou para os ouvidos o principal sintoma desta tireoidite subaguda. Os anticorpos anti-tireoideanos so negativos, mas o VHS encontra-se caracteristicamente elevado. Pode ou no haver tireotoxicose transitria. A terapia com aspirina ou antiinflamatrios no-esteroidais costuma ser eficaz em aliviar os sintomas. A doena auto-limitada na grande maioria das vezes. 37 COMENTRIO Isto muito importante! No h como diferenciar as clulas do adenoma foiicuiar (tumor benigno da tireide) das clulas do carcinoma foiicuiar e sua variante carcinoma de clulas de Hrthle - o laudo vem como "clulas de tumor foiicuiar". O que diferencia entre benignidade e malignidade no tumor foiicuiar de tireide a presena ou no da invaso vascular, que s pode ser analisada na bipsia excisional (bipsia cirrgica). Portanto, este laudo sempre indicativo de cirurgia... Se a bipsia de congelao vier "benigna", o cirurgio apenas retira o ndulo para estudo histopatolgico; se a bipsia de congelao vier maligna, procedida a tireoidectomia total. Algumas vezes, a congelao sugere benignidade, mas o histopatolgico da pea cirrgica acaba concluindo malignidade - neste caso, o paciente deve ser submetido a nova cirurgia, desta vez para uma tireoidectomia total. 3 8 COMENTRIO A tireoidite de Hashimoto principal causa de hipotireoidismo em nosso meio. Este distrbio auto-imune mais comum em mulheres (4 vezes mais que o homem), em torno dos sessenta anos de idade, no entanto, qualquer faixa etria pode ser afetada. O aumento no uniforme da glndula e a presena de auto-anticorpos tireoidianos com nveis elevados, como o anti-tireoperoxidase, ou anti-TPO (em ttulos geralmente superiores a 1:1600) e, em segundo lugar, o anticorpo anti-tireoglobulina, definem o diagnstico. O padro ouro, muito pouco utilizado, a bipsia da glndula, que demonstra infiltrao linfoctica. Embora nos auxilie, a avaliao do estado funcional da tireide no fundamental para o diagnstico correto, pois existem casos em que a tireoidite de Hashimoto encontra-se no estado inicial, cursando com eutireoidismo e at mesmo com tireotoxicose (fase de liberao inflamatria dos hormnios tireoideanos - Hashitoxicose). COMENTRIO O quadro clnico sugestivo de hipocalcemia, uma complicao de tireoidectomias devido leso ou resseco inadvertida das paratireides. A cirurgia utilizada no tratamento do carcinoma medular da tireide, por envolver disseco dos linfonodos da cadeia central, a que mais se acompanha desta complicao. 4 0 COMENTRIO A fibrilao atrial (FA) uma arritmia frequente em pacientes com tireotoxicose. Pode ocorrer at no hipertireoidismo subclnico (T4 livre normal, T3 normal e TSH suprimido). No idoso com hipertireoidismo, as manifestaes cardiovasculares podem ser as nicas decorrentes do excesso de hormnios tireoidianos. Uma FA refratria a tratamento clnico ou surgimento de insuficincia cardaca inexplicada no idoso, devem ser avaliadas com solicitao de TSH e T4 livre. 41 COMENTRIO O coma mixedematoso, uma condio rara, a expresso mais grave do hipotireoidismo. Apresenta como manifestaes clnicolaboratoriais: diminuio do nvel de conscincia, hipoventilao, hipotermia, bradicardia, hiponatremia, hipoglicemia e infeco associada. O tratamento inicial consiste em ventilao mecnica, reposio de hormnio tireoidiano (tiroxina isolada ou combinao de tiroxina e triiodotironina) e reposio de hidrocortisona 25 a 50mg a cada seis horas. O uso de glicocorticide recomendado uma vez que existe a associao de hipotireoidismo (tireoidite de Hashimoto) com adrenaiite auto-imune. Muitos desses pacientes so assintomticos de sua disfuno supra-renal devido taxa metablica basal (TMB) diminuda, como resultado do hipotireoidismo. Com a reposio hormonal, a elevao da TMB pode no ser correspondida com um aumento do cortisol e a insuficincia supra-renal sobrevm. 42 COMENTRIO Isto clssico! O carcinoma papilfero (o tipo mais comum de cncer tireoideano) o mais benigno de todos os cnceres da tireide. Quando apresenta metstases, quase sempre estas so encontradas nos linfonodos regionais (cervicais), um achado que de forma nenhuma impede a cura cirrgica do tumor. Os demais tumores tireoideanos tm uma chance menor de metstase para linfonodos cervicais do que o papilfero, embora tenham um potencial muito maior de metstase para rgos distantes (ossos, pulmes, fgado). 43 COMENTRIO O tecido tireoidiano normal e o tecido tumoral produzem a tireoglobulina, protena envolvida na sntese e armazenamento dos hormnios tireoidianos. Com a resseco de todo o tecido produtor de tireoglobulina, atravs da tireoidectomia total, a dosagem seriada desta protena serve como marcador de recidiva tumoral. Aps a tireoidectomia total, a tireoglobulina tem que estar abaixo de 1-2ng/mL Se estiver superior a estes valores, uma 39

.JS!B'!'.J.;iLJL!l:!bi.<

ENDOCRINOLOGIA - VOLUME 1/2004

cintilografia com 1311 deve ser realizada para a localizao das clulas tumorais (metstases?). Caso seja realizada uma tireoidectomia parcial, a dosagem de tireoglobulina deve ser solicitada somente aps a supresso do TSH com o uso de hormnio tireoidiano exgeno.

COMENTRIO Esta paciente certamente evoluiu para o quadro de coma mixedematoso. precipitado provavelmente pela infeco pulmonar (tosse com escarro esverdeado). Como se apresenta um paciente com este tipo de complicao? Os sinais do coma mixedematoso so: coma associado a hipotermia, bradicardia sinusal, bradipnia e hipercapnia. A taxa de letalidade varia entre 20-50%. O tratamento deve ser institudo precocemente tabela. As medidas de suporte incluem o tratamento da hipotermia e da hipoventilao. Este paciente tem hipotermia grave (Tax= 229C) e com as ondas de Osbourne no ECG (ponto J apiculado) - figura. Quando necessrio, o paciente dever ser cuidadosamente intubado e colocado em ventilao mecnica. A hipotermia deve ser tratada com cobertores (aquecimento passivo). O aquecimento ativo s recomendado se a hipotermia for muito grave, devido ao risco de choque causado pela vasodilatao induzida por este tipo de aquecimento. omento do Coma Mixedematoso - L-tiroxina (T4) - Hidrocortisona 300 microg IV de ataque + 100 microg IV por dia 100mg IV de ataque + 25mg IV 6/6h

44

4 5 COMENTRIO A puno-bipsia aspirativa com agulha fina (PAAF) o primeiro exame indicado para avaliar um ndulo tireoideano solitrio slido em pacientes eutireoideus. A citologia deve ser analisada por um patologista experiente e o seu laudo deve informar sobre a natureza maligna ou benigna da leso. Em cerca de 70% dos casos, a citologia benigna e em 4% dos casos, maligna (o tumor mais facilmente reconhecido pela citologia o carcinoma papilfero). Quando o laudo vem compatvel com neoplasia folicular, NO H COMO DIFERENCIAR entre um adenoma folicular (tumor benigno) e um carcinoma folicular (tumor maligno, segundo mais comum). Neste caso, a conduta mais prudente indicar a cirurgia para bipsia do ndulo. Em 85% das vezes, revela-se benignidade (adenoma), mas em 15% dos casos, o tumor folicular maligno - neste caso, est indicada a tireoidectomia total. 4 6 COMENTRIO O carcinoma indiferenciado (ou anaplsico) tipo raro (5% dos casos) e muito agressivo de neoplasia tireoidiana, que muitas vezes se revela irressecvel pela invaso de estruturas cervicais vitais, alm de no apresentar resposta significativa a radioterapia e quimioterapia, guardando assim um prognstico sombrio com sobrevida mdia de trs a seis meses. 4 7 COMENTRIO A puno-bipsia aspirativa por agulha fina (PAAF) um excelente exame para a investigao de um ndulo tireoideano solitrio atxico. Quando a citologia analisada por um patologista experiente, capaz de diferenciar, na maioria dos casos, benignidade de malignidade. A citologia benigna em 70% dos casos. Qual a conduta? Existem duas opes aceitveis atualmente... A primeira a observao clnica (como est na opo E). Caso o ndulo comece a crescer de tamanho, uma nova PAAF est indicada. A segunda a terapia supressiva com levotiroxina (como na opo C), mantendo-se o TSH numa concentrao < 0,1?U/ml. Este tratamento pode promover a regresso ou fazer reduzir parcialmente o tamanho do ndulo em alguns pacientes (cerca de 20% dos casos), porm, ao produzir um hipertireoidismo subclnico, aumenta o risco de fibrilao atrial e osteopenia. Alguns autores recomendam a supresso em ndulos maiores ou naqueles associados ao bcio multinodular. A questo possui DUAS RESPOSTAS CORRETAS. 48 COMENTRIO A puno aspirativa com agulha fina (PAAF) utilizada na avaliao de ndulos de tireide. Este mtodo indica se a leso benigna ou maligna atravs do estudo citopatolgico das clulas do aspirado, no fornecendo dados em relao ao estado funcional da glndula (se hiper ou hipo). Devemos lembrar que alm do carcinoma, outras leses podem se apresentar como ndulos solitrios de tireide. Citamos os bcios colides, os adenomas e a tireoidite de Hashimoto. 49 COMENTRIO Cerca de 39% da molcula de amiodarona composta de iodo. Este elemento causa hipotireoidismo em reas com suficincia de iodo atravs de um efeito chamado de Wolff-Chaikoff, ou seja, o iodo capaz de inibir a sntese de hormnios tireoidianos. O hipotireoidismo observado em at 13% dos pacientes que fazem uso de amiodarona. 50 COMENTRIO Este um princpio bsico: a tireotoxicose decorrente de uma tireoidite nunca deve ser tratada com drogas antitireoideanas - elas no surtem o menor efeito, pois a glndula no secreta mais hormnios porque est hiperfuncionante e sim por liberar os hormnios previamente estocados durante a destruio folicular inflamatria. A nica droga que poder ser administrada para aliviar os sintomas deste paciente o propranolol (um beta-bloqueador). Este princpio vale para todas as tireoidites que podem cursar com tireotoxicose: tireoidite de De Quervain, tireoidite ps-parto, fase inicial da tireoidite de Hashimoto. 51 COMENTRIO Uma adenopatia cervical pode ter vrias causas... Porm, neste paciente, o resultado do histopatolgico restringiu bastante o nmero de possibilidades, ao revelar "tecido tireoideano". Vamos raciocinar... Qual a patologia da tireide que causa adenopatia cervical? Logo pensamos no cncer tireoideano. O tipo histolgico mais comum - o carcinoma papilfero de tireide - quando tem metstases, estas acometem os linfonodos satlites, ou seja, as cadeias cervicais. Voc sabe que este tumor um carcinoma bem diferenciado, ou seja, muito parecido com o tecido tireoideano normal, formado por clulas foliculares. Portanto, no h dvidas de que devemos pesquisar um carcinoma tireoideano neste paciente.
^___ 52 COMENTRIO A presena de um TSH elevado (> 5mU/mL) e um T4 livre normal caracteriza o hipotireoidismo subclnico. Esta entidade pode acometer at 10% da populao e pode ou no causar problemas para o paciente, do tipo hiperlipidemia, alteraes neuro-psiquitricas e aumento do risco cardiovascular. O tratamento desta entidade um tema controverso na endocrinologia atual. Entretanto, consenso indicar o tratamento na presena de pelo menos um dos critrios abaixo: 1- TSH muito elevado (> 10mU/mL), 2- Anticorpo anti-TPO (antiperoxidase tireoideana) elevado, 3- Dislipidemia, 4- Alteraes neuro-psiquitricas atribuveis ao hipotireoidismo (ex.: depresso).

Tl
*s LI1 REA DE TREINAMENTO MEDCURSO- COMENTRIOS

Portanto, a dosagem do anti-TPO torna-se essencial no paciente desta questo!! um marcador da tireoidite auto-imune (tireoidite de Hashimoto); se vier positivo, est indicada a terapia, uma vez que a positividade deste anticorpo aumenta o risco de evoluo para hipotireoidismo manifesto em um futuro prximo. O tratamento deve ser iniciado com levotiroxina (T4), numa dose baixa (25-50mcg/dia), mantendo-se o TSH entre 0,5-3mll/mL

53 COMENTRIO Dentre as complicaes ps-operatrias da tireoidectomia subtotal, a mais comum a o hipotireoidismo, registrado em 30-50% dos casos, variando com a quantidade de tecido tireoideano deixado pelo cirurgio (geralmente 2-3g). A segunda complicao o hiperparatireoidismo, levando hipocalcemia, quando o cirurgio desvasculariza ou lesa inadvertidamente as glndulas paratireides. Esta complicao observada em 3-5% dos casos. A terceira complicao, descrita em 1-3% dos casos, a leso do nervo larngeo recorrente, provocando rouquido. O sangramento ocorrendo em apenas 1% dos casos, nas mos de cirurgies experientes em tireide. 5 4 COMENTRIO Questo primria... O carcinoma medular de tireide um tumor derivado das clulas C ou parafoliculares da glndula, produtoras e ,secretoras do hormnio calcitonina. Portanto, na grande maioria dos casos deste tumor, os nveis sricos de calcitonina encontram-se elevados (> 10pg/mL). Devemos lembrar, entretanto, que uma calcitonina elevada sugestiva mas no patognomnica de carcinoma medular de tireide: na avaliao de um ndulo tireoideano, dos 3% de casos em que a calcitonina est elevada, apenas 40% so de fato carcinoma medular de tireide... Este motivo, aliado ao alto custo da dosagem deste hormnio, coloca a calcitonina srica como um exame dispensvel na avaliao diagnostica dos ndulos tireoideanos... 5 5 COMENTRIO Esta questo uma armadilha! Muita gente marcou a opo B (carcinoma medular de tireide) pelo fato da calcitonina estar elevada (normal: at 10-17pg/mL )... Este tipo de carcinoma tireoideano sem dvida aquele classicamente relacionado secreo de calcitonina, pois deriva da clula C parafolicular, secretora deste hormnio. Porm, estudos randomizados mostraram que a calcitonina pode se encontrar elevada em outros cnceres de tireide e no um bom exame diagnstico para o carcinoma medular. Um estudo, por exemplo, observou que apenas 40% dos ndulos tireoideanos com calcitonina em altos nveis sricos se tratavam de um carcinoma medular - isto significa que este exame, quando utilizado na triagem do ndulo de tireide, possui um alto ndice de falsos positivos. Este parece ser o caso do paciente da questo... Um ndulo de tireide endurecido, associado a metstase ssea muito provavelmente se trata de um carcinoma folicular - o tumor tireoideano bem diferenciado mais associado a metstase distncia, especialmente para os ossos. Este tumor tambm costuma poupar os linfonodos cervicais, ao contrrio do carcinoma papilfero. A tireoglobulina o seu principal marcador (tal como no papilfero) e neste caso encontra-se bastante elevada (normal: at 10ng/ml).
_ 6 _ COMENTRIO Na verdade, a conduta correta neste caso a cirurgia, mas comeando com uma bipsia de congelao, para avaliar se benigno 5_ _ _ ^ _ _ _ _ I (adenoma folicular) ou maligno (carcinoma folicular). Se for benigno (85% dos casos), a tireide mantida. Se for maligno (15% dos casos) a cirurgia convertida para uma tireoidectomia total. Como voc pode perceber, nenhuma opo est totalmente correta, porm, a mais "aceitvel" a opo E. ^ 7 ^ COMENTRIO Estamos diante de uma paciente com vrios elementos para o diagnstico de tireotoxicose - perda ponderai sem perda de apetite, 5^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ nervosismo", insnia, palpitaes com taquicardia, hipertenso sistlica e mos quentes, midas e com tremor de repouso. Estes achados, numa mulher jovem ou de meia idade, associados ao bcio difuso, so extremamente indicativos do hipertireoidismo, cuja causa mais comum, de longe, a doena de Graves. A conduta, neste momento solicitar T4 livre e TSH e uma captao tireoideana com 1 3 1 I , para a confirmao diagnostica. Na doena de Graves i teremos um T4 livre elevado, um TSH suprimido e uma captao do 1 3 1 I aumentada.

5 8 COMENTRIO O carcinoma anaplsico o de pior prognstico dentre os cnceres da tireide. Esta neoplasia acomete idosos e tem um crescimento rpido, invadindo estruturas cervicais. Uma vez diagnosticado o tumor, o paciente deve submeter-se a traqueostomia. O tratamento envolve radioterapia hiperfracionada e quimioterapia, infelizmente com resultados desanimadores. A complicao mais temida a invaso da traquia e a insuficincia respiratria. Mesmo com a terapia a sobrevida mdia do paciente de 6 meses ( um dos tumores mais agressivos da medicina!!). O carcinoma papilfero o de melhor prognstico.
^ ^ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Esta questo realmente muito simples. A retirada das paratireides (de forma consciente ou inadvertida) tem como principal complicao 5 9 COMENTRIO a hipocalcemia grave As 4 paratireides encontram-se na regio posterior da tireide e frequentemente so ressecadas na tireoidectomia total. Elas secretam o PTH (paratormnio) - o principal hormnio regulador dos nveis sricos de clcio. O PTH evita as variaes dirias da calcemia, ao retirar clcio dos ossos (por aumento da reabsoro ssea) ao aumentar a produo de calcitriol (vitamina D ativa) nos rins - substncia que aumenta a absoro intestinal de clcio - e ao aumentar a reabsoro tubular de clcio nos rins. Sem PTH, a calcemia 'despenca' (hipocalcemia) e o paciente pode evoluir com um quadro de tetania, convulses e coma.

6 0 COMENTRIO O hipertireoidismo pode se manifestar com uma srie de achados: nervosismo, emagrecimento (sem perda de apetite), taquicardia, sudorese tremores nas mos, pele quente e mida, oniclise, hiperdefecao, amenorria, dispneia etc. A dor precordial no faz parte do quadro clssico, porm, se o paciente for um coronariopata prvio, o hipertireoidismo pode precipitar uma angina, por elevar o consumo miocrdio) de oxignio. 61 COMENTRIO Analisemos as assertivas... Assertiva I correta: este paciente tem um hipotireoidismo primrio - confirmado pelo seu TSH siqnificativamente elevado (> 10jiU/ml). O quadro clnico tambm bastante compatvel com hipotireoidismo leve, manifestando-se com depresso (sintoma comum desta desordem), alterao da memria e hipertenso diastlica. Assertiva II errada: no h dvidas de que este paciente devera ser tratado com levotiroxina para corrigir o seu hipotiroidismo. Um T4 livre deve ser solicitado antes para complementar a avaliao da funo tireoideana. Embora o anticorpo anti-TPO tambm tenha que ser pedido para avaliar a etiologia (se positivo no hipotireoidismo, praticamente confirma uma tireoidite de Hashimoto), ele NO necessrio para decidir sobra a reposio hormonal. Assertiva III correta: a puno tireoideana (PAAF) nao esta indicada no diaqnstico'da tireoidite de Hashimoto, uma vez que o anti-TPO um exame muito mais adequado para a confirmao, encontrando-se elevado em 95/o dos casos. Entretanto, se fosse realizada a PAAF, a citologia mostraria um padro linfoctico com clulas de Hrthle, caracterstico da tireoidite de Hashimoto. 6 2 COMENTRIO Reparem no enunciado- indivduo obeso, bradpsquico, bradicrdico e apresentando hiporreflexia no exame clnico. O que imediatamente lhe vem em mente? Hipotireoidismo, bvio. Mas e a elevao da creatinofosfoquinase (CPK), como explicar? O hipotiroidismo pode ocasionar miopatia o que explica a elevao de enzimas musculares, como a CPK, e um quadro clnico de fraqueza muscular e cansao.

ENDOCRINOLOGIA - VOLUME 1/2004

63 COMENTRIO A idade, o crescimento rpido, a ausncia de comprometimento de linfonodos e a presena de uma leso ssea que sugere metstase, so dicas que nos fazem considerar o diagnstico de carcinoma folicular ao invs de papilfero. O carcinoma folicular o que mais d metstases distncia, especialmente para o osso. O carcinoma papilfero acomete indivduos na terceira e quarta dcadas de vida, no costuma crescer rapidamente, envolve linfonodos cervicais e raramente envia metstases sseas. O tumor indiferenciado acomete idosos e compromete a via area. O carcinoma medular manifesta-se como bcio unidodular (mais raramente multinodular) e o envolvimento de linfonodos cervicais por metstases comum. 6 4 COMENTRIO Embora pacientes com SIDA possam apresentar infeco invasiva da glndula tireoideana (CMV, P. carinii, C. neoformans) alm de envolvimento tumoral da mesma (sarcoma de Kaposi e linfomas), o hipotireoidismo no comum. No entanto, o hipotireoidismo uma causa potencialmente reversvel de fadiga, mal estar e alterao do estado mental nesses pacientes, devendo ser afastada na presena dessas manifestaes. 65 COMENTRIO A doena de Graves (ou de Basedow-Graves) a principal causa de hipertireoidismo em nosso meio. Este distrbio ocasionado pela produo de auto-anticorpos estimuladores contra o receptor de TSH localizado na clula folicular. Esta imunoglobulina estimula estes receptores e o resultado uma hiperfuno da glndula tireoidiana. A doena se caracteriza por bcio difuso, oftalmopatia, dermopatia (que chamamos de mixedema pr-tibial) e ainda acropatia (baqueteamento digital) em um pequeno percentual de casos. Sendo assim, a paciente descrita no enunciado no nos deixa dvidas. 6 6 COMENTRIO Uma paciente jovem ou de meia idade, com sintomas compatveis com hipotireoidismo e bcio, deve ter como principal hiptese diagnostica a tireoidite de Hashimoto. Esta tireoidite auto-imune a causa mais comum de hipotireoidismo!! Est quase sempre associado positividade no soro de anticorpos anti-TPO (anti-tireoperoxidase) e anti-tireoglobulina. O bcio encontrado em 80% dos pacientes com Hashimoto, pelo efeito do TSH elevado sobre o tecido glandular remanescente (no destrudo pela tireoidite), sendo geralmente do tipo difuso, mas eventualmente do tipo nodular. Nos 20% restantes, no h bcio; nestes casos, a tireide costuma estar bastante atrofiada (maior destruio) e o hipotireoidismo mais grave. 6 7 COMENTRIO O carcinoma medular de tireide (CMT) resultado da proliferao maligna das clulas parafoliculares, que fisiologicamente so responsveis pela produo de calcitonina; este peptdio utilizado como marcador tumoral do CMT. No seguimento ps-operatrio, a dosagem da calcitonina plasmtica aps estmulo com o clcio ou pentagastrina, deve ser solicitada cerca de um ms aps a cirurgia. Na ausncia de deteco de doena metasttica pelo exame clnico ou mtodo de imagem, a conduta deve ser expectante, uma vez que elevaes da calcitonina so esperadas na maioria dos pacientes operados. Em casos de nveis muito elevados e mantidos do hormnio indica-se, com o intuito de localizar a doena metasttica, dosagem da calcitonina em amostras de sangue colhidas por cateterismo seletivo em veias jugulares, supra-heptica e inominada. 6 8 COMENTRIO Vamos analisar as afirmativas: A neoplasia endcrina mltipla do tipo II definida como associao do carcinoma medular de tireide com feocromocitoma. Lembrar que na NEM IIB encontramos ainda neuromas de mucosa e hbito marfanide. Nesses casos o carcinoma medular mais agressivo, multifocal e surge em idade mais jovem. Afirmativa I correta. A via de disseminao preferencial do carcinoma papilfero e medular a linftica. Afirmativa II certa. O marcador tumoral de escolha do carcinoma medular a calcitonina, j que este tumor derivado das clulas parafoliculares e no das clulas foliculares (onde produzida a tireoglobulina). Afirmativa III errada. O carcinoma anaplsico apresenta um pssimo prognstico com sobrevida mdia inferior a seis meses. Afirmativa IV correta. 6 9 COMENTRIO A puno aspirativa com agulha fina (PAAF) seguida da citologia do material aspirado, alcanou posio de destaque na avaliao de ndulos suspeitos (nicos, atxicos e de consistncia firme), uma vez que permite a diferenciao de ndulos benignos e malignos, com bvia implicao na conduta teraputica. 70 COMENTRIO A paciente apresenta queixas pouco especficas, mas que podem ser atribudas deficincia de hormnio tireoidiano. A dosagem hormonal compatvel com o hipotireoidismo subclnico (T4 e T3 normal e TSH elevado. Neste caso, a reposio hormonal indicada especialmente quando h sintomas possivelmente relacionados a hipotireoidismo ou quando o anti-TPO encontra-se positivo. 71 COMENTRIO A tireoidite subaguda granulomatosa, ou tireoidite de De Quervain, leva a aumento doloroso da glndula, febre e dor irradiada para ouvido e garganta. Com a inflamao aguda, os folculos tireoidianos se rompem e liberam hormnios para o sangue, ocasionando tireotoxicose. A captao do iodo radioativo baixa, com ausncia cintilogrfica da glndula sendo observada. Conclumos que a tireotoxicose no ocasionada por hiperfuno da tireide e, portanto, no h hipertireoidismo. 72 COMENTRIO importante o conceito de que um ndulo tireoideano doloroso e que aumenta em dias provavelmente no maligno. Este comportamento tpico da hemorragia de um cisto benigno (opo A). Mesmo uma pequena hemorragia, de 1-2mL, j pode causar desconforto cervical importante no paciente. Segundo alguns autores, a causa mais comum de dor aguda na tireide o cisto benigno hemorrgico, cuja incidncia ainda maior do que a tireoidite subaguda. Dentre os cistos tireoideanos, o tipo mais comum o adenoma cstico. 7 3 COMENTRIO Como explicamos no comentrio da primeira questo da FESP de 2004, a tireoglobulina praticamente o nico marcador utilizado no acompanhamento ps-operatrio do cncer tireoideano bem diferenciado (papilfero e folicular). Atireoglobulina uma substncia produzida exclusivamente pelo tecido tireoideano (incluindo o cncer tireoideano) e, portanto, a sua positividade (> 1-2ng/mL) aps uma tireoidectomia para cncer indica certamente um tumor residual ou recidivante. Por outro lado, a tireoglobulina no serve para diagnosticar ou acompanhar as outras patologias de tireide, pois seus nveis se elevam de uma forma varivel nestas patologias...
^ 4 _ COMENTRIO No h dvidas!! O quadro clnico est muito tpico... Uma mulher de 30 anos, com sinais clssicos de tireotoxicose (perda 7_ ^ _ _ ^ _ _ _ ponderai, taquicardia, tremor, pele mida, hipertenso sistlica), bcio e proptose provavelmente tem hipertireoidismo auto-imune (doena de Graves). O vitiligo uma doena cutnea auto-imune que frequentemente est associada doena tireoideana auto-imune. Para a confirmao em um caso tpico como este, manifestando-se com a oftalmopatia, no h necessidade de outros exames.

WWI

REA DE TREINAMENTO MEDCURSO - COMENTRIOS

75

COMENTRIO

Questo conceituai. Veja a tabela das frequncias relativas de cada tumor tireoideano maligno.

Principais Neoplasias Malignas Tireoideanas Carcinoma Papilfero: 75-85% dos casos Carcinoma Folicular: 10-20% dos casos Carcinoma medular: 5% dos casos Carcinoma anaplsico: < 5% dos casos

76 COMENTRIO Um TSH elevado com um T4 livre caracteriza o "hipotireoidismo subclnico". Embora quase sempre esta combinao laboratorial seja encontrada em pacientes assintomticos, eventualmente alguns sintomas do hipotireoidismo podem estar presentes ( muito raro o paciente ter tantos sintomas como o paciente desta questo...). De qualquer forma, o diagnstico continua sendo "hipotireoidismo subclnico". O tratamento est indicado na presena de sintomas (mesmo que discretos), ou anticorpos positivos para tireoidite auto-imune (especialmente o anti-TPO ou anti-tireoperoxidase), ou TSH > 10mU/mL. Portanto, esta paciente deve ser tratada, pois possui sintomas atribuveis ao hipotireoidismo, especialmente a sua infertilidade. A dose deve ser inicialmente baixa: levotiroxina (T4) 25-50mcg/dia. Ficaremos com a opo C, por ser a nica que contempla esta dosagem. A solicitao dos anticorpos tem a importncia de prever a evoluo para o hipotireoidismo manifesto (T4 livre reduzido) em pacientes com hipotireoidismo subclnico.
Esta questo est na apostila de tireide, porm, a resposta no a opo C. No confunda o hipotireoidismo congnito com o hipotireoidismo adquirido. O primeiro geralmente decorrente de defeitos enzimticos tireoideanos herdados, enquanto que o ltimo costuma ser uma doena auto-imune - a tireoidite de Hashimoto. Das opes acima, apenas o diabetes mellitus tipo 1 uma doena auto-imune. Como vimos na apostila de diabetes, o DM tipo 1 se desenvolve como resultado de uma destruio auto-imune das clulas beta das ilhotas de Langhans, levando a um estado de depleo total ou quase total de insulina. Auto-anticorpos anti-ilhota (ICA) podem ser encontrados em cerca de 80-90% dos pacientes.

77

COMENTRIO

7 8 COMENTRIO A disseminao do carcinoma folicular no linftica (ao contrrio do papilfero). O carcinoma de clulas foliculares costuma invadir a sua cpsula e vasos em sua proximidade, ou seja, angioinvasivo. Estas caractersticas definem o comportamento biolgico deste cncer. As metstases hematognicas ocorrem para ossos e pulmes. 7 9 COMENTRIO Grave o seguinte conceito: para definir o estado da funo tireoideana geralmente apenas o T4 livre e o TSH bastam. O T4 livre o representante mais fidedigno da funo tireoideana, pois no depende das variaes da TBG (globulina ligadora de hormnio tireoideano). O TSH, por sua vez, o hormnio mais sensvel para o diagnstico das desordens tireoideanas. Por exemplo, no hipertireoidismo primrio (doena de Graves, bcio multinodular txico, doena de Plummer) e nas outras causas de tireotoxicose (factcia, tireoidites), mesmo antes do T4 livre ultrapassar os valores de referncia, o TSH j encontrase suprimido (baixo). No hipotireoidismo primrio (doena de Hashimoto), antes de termos um T4 livre abaixo da referncia laboratorial, o TSH j est aumentado. S como curiosidade: o T4 livre pode ser obtido por dosagem direta - geralmente com quimioluminescncia - ou de forma indireta, estimando-se o chamado ndice de T4 livre, utilizando-se para isso uma resina ligadora de hormnio tireoideano e o T3 marcado com iodo radioativo. A forma indireta tem se tornado obsoleta. 8 0 COMENTRIO A presena de TSH elevado (normal at 5 mU/L) com T4 livre normal j define o estado de hipotireoidismo, numa fase inicial. A sequncia dos fatos nesta fase pode justificar esta alterao laboratorial: queda da produo de hormnios tireoideanos - aumentando a produo hipofisria de TSH - aumentando a produo de hormnios tireoideanos de volta ao normal. Em outras palavras: o T4 livre est normal s custas de um TSH elevado. O hipotireoidismo deste paciente subclnico - definido pela presena de um T4 livre normal e um TSH elevado, geralmente no associado a sinais e sintomas clssicos da sndrome ou somente a sintomas leves e inespecficos (como o caso do sobrepeso e da hipercolesterolemia). Qual deve ser a conduta no hipotireoidismo subclnico? Primeiramente, devemos dosar os anticorpos anti-tireide, especialmente o anti-TPO (anti-peroxidase), anticorpo tpico da tireoidite de Hashimoto. A presena de ttulos elevados deste auto-anticorpo aumenta a chance destes pacientes evolurem para hipotireoidismo franco. A tendncia atual tratar o hipotireoidismo subclnico com baixas doses de L-tiroxina (25-50 microg/dia), visando a normalizao do TSH srico, evitando-se a supresso. Alguns pacientes, como este, podem se beneficiar do tratamento. Contudo, a melhor conduta no hipotireoidismo subclnico ainda assunto controverso. COMENTRIO Mais uma vez este conceito! A puno-bipsia aspirativa por agulha fina (PAAF) pode revelar citologia benigna (70% dos casos), maligna (4% dos casos) ou indefinida. Participa desta ltima situao uma citologia com padro folicular. No h como distinguir entre um adenoma microfolicular (benigno) e um carcinoma folicular (maligno) apenas pela citologia. A conduta a cirurgia, durante a qual realizada uma bipsia de congelao do ndulo para definir a sua natureza. Se for benigno (85% dos casos), no ressecado mais nada; se for maligno, a cirurgia convertida para uma tireoidectomia total. 82 COMENTRIO A imensa maioria dos pacientes com tireotoxicose possui nveis elevados de T4 livre e suprimidos de TSH. Contudo, existe um pequeno grupo - em torno de 5% dos casos - que apresenta aumento apenas de T3 - a chamada tireotoxicose por T3. Esta a principal razo para a pesquisa deste hormnio. O aumento do T3 em relao ao T4 pode acontecer no hipertireoidismo, pois esta condio estimula a enzima desiodase tipo 1, que converte T4 em T3 nos tecidos perifricos... 8 3 COMENTRIO Os nveis sricos de tireotrofina (TSH) correlacionam-se inversamente com a concentrao de hormnio tireoidiano, representando o melhor ndice para o diagnstico de hipertireoidismo ou hipotireoidismo primrios. No hipotireoidismo, os baixos nveis de hormnios da tireide levam a um aumento na produo de TSH pela hipfise e observamos valores acima de 10?U/mL. No hipertireoidismo, o excesso de hormnios tireoidianos inibe a produo hipofisria de TSH, que apresenta nveis no soro inferiores a 0,3??U/mL Nas fases iniciais, a variao do TSH pode corrigir o T4 e o T3 sricos. Por isso, o TSH um exame de maior sensibilidade do que os prprios hormnios tireoideanos! 84 COMENTRIO A paciente encontra-se eutireoidia, no entanto, com aumento da tireide. Chama a ateno nos exames laboratoriais um ttulo elevado de anticorpos anti-tireoglobulina que apesar de menos especfico do que o anti-TPO, um dos marcadores sorolgicos da tireoidite de Hashimoto. Nesta situao, mesmo com nveis hormonais dentro da normalidade, muitos endocrinologistas recomendam o uso de tiroxina com o objetivo de suprimir o TSH para nveis inferiores a 1 mU/mL, uma vez que este hormnio hipofisrio o principal estmulo fisiolgico para o crescimento da glndula. 81

ENDOCRINOLOGIA - VOLUME 1/2004

8 0 COMENTRIO Os adenomas de tireide so divididos em dois grandes grupos histopatolgicos: os adenomas foliculares (sua grande maioria), adenomas papilferos e teratomas (muito raros). Os adenomas foliculares podem ser ainda subdivididos em alguns tipos com comportamento clnico diferente. O adenoma tipo macrofolicular (ou colide) sabidamente no apresenta potencial maligno, enquanto os tipos de clulas de Hrthle, microfolicular e embrionrio podem apresentar focos de microinvaso em at 5% dos casos. Vale a lembrana de que os adenomas papilferos so infreqentes, enquanto os carcinomas papilferos so o tipo de neoplasia mais frequente da tireide, devendo assim sempre ser exaustivamente excluda a possibilidade ! de doena maligna antes da confirmao do diagnstico de adenoma papilfero. i 8 6 COMENTRIO Mais uma questo sobre esta importante entidade - a tireoidite subaguda de De Quervain, tambm chamada de tireoidite granulomatosa. Trata-se de uma doena viral ou ps-viral da tireide, que se manifesta tipicamente com dor na glndula que irradia para a mandbula, febre, VHS significativamente elevado (como neste caso: 65mm) e tireotoxicose transitria, pela liberao dos hormnios armazenados nos folculos pela inflamao e leso glandular. Observe os clssicos sintomas da tireotoxicose nesta paciente: irritabilidade, insnia, emagrecimento, aumento do nmero de evacuaes dirias (hiperdefecao), sudorese e tremores de extremidade. Os exames confirmam a sndrome: TSH suprimido e T4 livre elevado. A doena tende a ser auto-limitada. O tratamento feito com antiinflamatrios no-esteroidais para alvio sintomtico e beta-bloqueadores, para controlar os sintomas da tireotoxicose. No h indicao de drogas antitireoideanas, pois no h hiperiuno da glndula. 8 7 COMENTRIO O hipertireoidismo da doena de Graves deve ser inicialmente tratado com drogas antitireoideanas, como o propiltiuracil ou o metimazol. Estas drogas agem inibindo a ao da peroxidase tireoideana (TPO), reduzindo assim a produo hormonal, que encontra-se exacerbada. O propranolol (betabloqueador) tambm est indicado na tireotoxicose, para facilitar o controle dos sintomas cardiovasculares catecolamina-dependentes. Agora atente para a oftalmopatia desta paciente... Encontra-se num estado bastante acentuado (reduo da acuidade visual, envolvimento dos msculos extra-oculares, proptose verdadeira) e com critrios de doena ativa (edema palpebral, hiperemia conjuntival). Tais critrios de gravidade indicam a pronta terapia com corticides, como a prednisona em altas doses (40-80mg/dia, em doses divididas) ou a pulsoterapia com metilprednisolona (1g IV/dia), pelo risco iminente de perda visual definitiva (o tecido retroocular encontra-se edemaciado, levando compresso do nervo ptico). Ficaremos portanto com a opo D. 88 COMENTRIO Atualmente os protocolos de investigao de ndulo solitrio de tireide destacam a importncia da puno por agulha fina (PAAF), j que atravs de procedimento ambulatorial com morbidade mnima, consegue-se a determinao da natureza benigna ou maligna do ndulo na maioria dos casos, orientando assim a escolha dos exames complementares em cada caso. 8 9 COMENTRIO A tireoidite granulomatosa subaguda, ou tireoidite de De Quervain, caracteriza-se por febre, mal estar, aumento de volume da glndula e dor em regio cervical anterior irradiada para ouvido e garganta e elevao da VHS. A inflamao aguda lesa os folculos linfides e leva a liberao de hormnio tireoidiano pr-formado para o sangue, fenmeno que justifica a tireotoxicose observada. A captao de iodo radioativo pela glndula encontra-se caracteristicamente baixa. Reparem que a opo (a) conceitualmente est errada. No existe tireotoxicose por hiperfuno da glndula e sim por distrbio de armazenamento, portanto, no h hipertireoidismo (hiperfuno). Como vimos, a alternativa (b) classicamente est errada. 9 0 COMENTRIO Vejamos o que deve ter acontecido com este paciente... Ele comeou a tomar amiodarona e passou a apresentar sinais e sintomas tpicos de tireotoxicose (palpitao, tremores, sudorese, diarria). O que pode a amiodarona ter a ver com isso? Como voc bem sabe, a amiodarona contm uma importante quantidade de iodo na sua molcula, podendo, portanto, desencadear o famoso fenmeno de Jod-Basedow. Este fenmeno pode ser definido da seguinte maneira: um paciente que possui uma doena hipertereoidia latente, como um Graves ou um bcio multinodular txico (BMT), pode no manifestar o hipertireoidismo simplesmente por ter baixas reservas de iodo (matria prima para formar hormnios tireoideanos) no organismo. Uma vez repondo iodo (atravs da amiodarona, ou da administrao de contraste iodado, por exemplo), o hipertireoidismo torna-se manifesto... Certamente foi o que aconteceu neste caso... Observe que o paciente tem um bcio, um achado comum na doena de Graves ou no BMT. Qual a conduta? Devemos obviamente suspender a amiodarona e iniciar o tratamento para o hipertireoidismo, com tiourias (propiltiuracil ou metimazol), associado a beta-bloqueadores, para aliviar os sintomas adrenrgicos comuns a esses pacientes. Por isso, ficamos com a opo C...
Outra questo primria... O carcinoma papilfero responde por 75-85% dos tumores malignos de tireide, seguido pelo carcinoma folicular (10-20% dos casos), carcinoma medular (5% dos casos) e carcinoma anaplsico (< 5% dos casos).

9 2 COMENTRIO Questo simples... O hipertireoidismo primrio aquele que se origina na glndula tireide, pelo aumento da produo de T4 e T3. Pelo feedback negativo, esses hormnios suprimem a produo de TSH pela hipfise. No incio do quadro, a supresso do TSH pode, por cessar o estmulo glndula, trazer os nveis de T4 e T3 para a faixa normal. Em outras palavras: na fase inicial do hipertireoidismo primrio, o T4 e o T3 ainda se mantm em nveis normais, porm, s custas de um TSH suprimido. Por conta disso, podemos afirmar que o TSH sem dvida o exame mais sensvel e o primeiro a se alterar no hipertireoidismo primrio. Alm disso, capaz de diferenciar o hipertireoidismo primrio do secundrio e tercirio, onde o TSH encontra-se normal ou elevado. 93 COMENTRIO Um TSH elevado com o T4 livre normal indica uma fase precoce de hipotireoidismo primrio, ou seja, aquele hipotireoidismo causado por um defeito na prpria glndula tireide, e no no eixo hipotlamo-hipofisrio. No hipotireoidismo primrio, a queda na produo tireoideana de hormnio reduz o feedback negativo sobre o eixo hipotlamo-hipofisrio, permitindo a elevao do TSH. Nas fases iniciais, o TSH elevado consegue manter os nveis normais de hormnio tireoideano, caracterizando a fase do hipotireoidismo primrio subclnico. No hipotireoidismo secundrio (hipofisrio) ou tercirio (hipotalmico), o laboratrio mostra um T4 livre reduzido e um TSH normal ou baixo. 9 4 COMENTRIO A expresso do protooncogene RET est associada gnese do carcinoma medular de tireide (CMT) relacionado s sndromes de neoplasia endcrina mltipla (NEM). A NEM NA inclui o carcinoma medular de tireide (produtor de calcitonina), o hiperparatireoidismo e o feocromocitoma, enquanto a NEM MB representada por carcinoma medular de tireide, hbito marfanide, neuromas de mucosa e feocromocitoma. Embora a variedade espordica do tumor seja mais comum (80% dos casos), ela menos perguntada em provas. O carcinoma medular de tireide espordico acomete indivduos na quinta e sexta dcadas e apresenta-se como leso unilateral. J o tumor familiar, associado s sndromes NEM NA ou MB costuma ser bilateral e tem pior prognstico. A pesquisa do protooncogene RET est indicada para o rastreamento dos familiares, para a deteco precoce do tumor. O carcinoma

REA DE TREINAMENTO MEDCURSO - COMENTRIOS

papilfero o tipo histolgico mais comum do cncer de tireide. Esta neoplasia, quando avanada, acomete estruturas cervicais, como os Iinfonodos. As metstases sseas e pulmonares so raras, geralmente presentes em formas agressivas, encontradas em pacientes na sexta e stima dcadas (faixa etria no habitual deste cncer). A calcitonina marcador tumoral do carcinoma medular de tireide e no do carcinoma de clulas de Hrthle, uma variedade mais agressiva do carcinoma de clulas foliculares. Os bcios disormonogenticos (por comprometimento em alguma das enzimas envolvidas na produo de hormnio tireoideano) cursa com hipotireoidismo ou eutireoidismo, mas nunca com hipertireoidismo. O carcinoma anaplsico o de maior agressividade, acometendo idosos e apresentando crescimento rpido e envolvimento das vias areas.

95 COMENTRIO O quadro est muito clssico! Uma mulher jovem com palpitaes por fibrilao atrial, que emagreceu sem perder o apetite e ainda apresenta tremores finos nas mos, exoftalmia e bcio difuso tem tudo para ter hipertireoidismo, cuja causa mais comum a doena de Graves (hipertireoidismo auto-imune, ou bcio difuso txico). A doena de Graves responde por cerca de 80% dos casos de tireotoxicose. A sua gnese depende de auto-anticorpos que estimulam os receptores tireoideanos do TSH, simulando o efeito deste hormnio. A confirmao do diagnstico merece um teste de captao do 1 3 1 I em 24h - se estiver aumentada (> 50%) confirma este diagnstico. l . 96 COMENTRIO A puno-bipsia aspirativa com agulha fina (PAAF) para exame citolgico o recomendado para avaliao de ndulos solitrios da tireide, apresentando maior sensibilidade e especificidade para o diagnstico etiolgico da leso. O ultra-som fundamental para avaliar se o ndulo cstico ou slido. Adenomas, bcios colides, adenocarcinoma, cistos e tireoidites podem se manifestar, pelo menos em algum momento de sua evoluo, como ndulos tireoideanos. 9 7 COMENTRIO O tratamento do carcinoma medular da tireide (CMT) envolve tireoidectomia total (devido a multicentricidade do tumor) somada a linfadenectomnia regional. Os Iinfonodos da cadeia central (bainha carotdea e traquia) so usualmente ressecados. O esvaziamento cervical radical modificado recomendado em caso de aumento ou envolvimento de Iinfonodos cervicais. O CMT no responde ao radioiodo ou radioterapia. 9 8 COMENTRIO O tipo histolgico mais comumente associado histria de irradiao cervical no passado o carcinoma papilfero que, alis, o tumor maligno mais comum da tireide. Hoje em dia, a irradiao cervical teraputica utilizada para tratamento de malignidades do tipo linfoma ou tumores carcinomatosos de cabea e pescoo; entretanto, antigamente, usava-se a irradiao cervical para tratar amigdalites, hipertrofia adenide e at mesmo alguns casos de acne. importante frisar que o iodo radioativo (1311), indicado para o tratamento curativo da doena de Graves no aumenta o risco de cncer tireoideano em adultos. Como dito no enunciado da questo, uma caracterstica marcante dos carcinomas papilferos associados irradiao cervical a multicentricidade, observada em 25-55% dos casos. 99 COMENTRIO A tireoidite de Hashimoto a etiologia mais frequente do hipotireoidismo em nosso meio. Esta desordem auto-imune acomete mais comumente mulheres em torno dos sessenta anos de idade. Tem como caracterstica histopatolgica infiltrao linfoctica da tireide com atrofia dos folculos da glndula, formao de centros germinativos e fibrose leve a moderada. O marco auto-imune da doena a presena de anticorpos antitireoperoxidase (anti-TPO) e anti-tireoglobulina. 1 0 0 COMENTRIO Temos um quadro clnico clssico de hipotireoidismo. No entanto observamos nveis indosveis de TSH, que deveriam encontrarse elevados em casos de hipotireoidismo primrio, ou seja, hipotireoidismo em que o dficit de produo hormonal se deve ao comprometimento exclusivo da tireide (de longe a forma mais encontrada). Mas curiosamente encontramos um TSH baixo, qual seria a explicao para este achado? Muito simples. Ou o problema hipofisrio, isto , a hipfise no produz TSH, o que ocasiona baixa estimulao da tireide e hipotireoidismo, ou o hipotlamo no produz TRH, que o hormnio liberador de TSH pela hipfise. No primeiro caso temos hipotireoidismo secundrio e no segundo, hipotireoidismo tercirio. Reparem que os nveis de TSH no se elevaram em resposta ao uso de TRH, ento, qual a concluso que chegamos? Conclumos que o problema encontra-se na hipfise, portanto, hipotireoidismo secundrio. 1 0 1 COMENTRIO O hipotireoidismo causa de menorragia, ao contrrio da tireotoxicose que pode ocasionar amenorria. Em pacientes hipotireoidias, o estrognio metabolizado de forma lenta, o que aumenta o tempo de exposio do endomtrio a este hormnio. Outras alteraes endcrinas do hipotireoidismo incluem hiperprolactinemia (com galactorria), hipoglicemia e sndrome de secreo inapropriada do ADH. 1 0 2 COMENTRIO Na crise tireotxica o propranolol empregado em altas doses (2mg intravenoso a cada 6 horas ou 40-60mg VO de 4/4h), com o objetivo de diminuir a converso perifrica de T4 em T3 (principalmente no nvel heptico) e inibir os efeitos adrenrgicos presentes. Os outros betabloqueadores no inibem a converso perifrica de T4 em T3, portanto, o propranolol a droga de escolha. -, 1 0 3 COMENTRIO O hipotireoidismo clnico diagnosticado na presena de TSH elevado e tiroxina livre (T4livre) baixa. O hipotireoidismo manifesto durante a gravidez raro, pois esta endocrinopatia causa infertilidade. No entanto, sabemos que at 40% das mulheres eutireoidias que apresentam anticorpos anti-tireoidianos (anti-tireoperoxidase e anti-tireoglobulina) desenvolvem hipotireoidismo no decorrer da gestao. Grvidas com hipotireoidismo tm uma probabilidade aumentada de desenvolver pr-eclmpsia e descolamento prematuro de placenta, alm de dar luz a infantes prematuros ou de baixo peso ao nascer (PIG). , : ; 1 0 4 COMENTRIO As palavras "mgicas" que sempre indicaro tireotoxicose (especialmente na prova de residncia): tremor nas mos, pele quente e mida. Os outros sintomas da paciente tambm so tpicos desta condio (nervosismo, palpitaes, taquicardia, perda de peso, fraqueza, sudorese excessiva). O bcio difuso e a proptose ocular sugerem bastante que a causa desta tireotoxicose seja a doena de Graves (hipertireoidismo auto-imune). Como estaro os hormnios? Como temos um hipertireoidismo primrio, observa-se um TSH diminudo (suprimido) e um T4 livre elevado. Um TSH diminudo com T4 livre normal um achado do hipertireoidismo subclnico - o que certamente no o caso desta paciente.