MANUAL DE NEONATOLOGIA

Dr. Jos Afonso Bruno Diretor Geral Ms. Paola Colares Borba Coordenadora Geral do Curso de Medicina Kelsilene Farias de Lucena Coordenadora da Disciplina da Sade da Criana e do Adolescente Ms. Erlane Marques Ribeiro Coordenadora de Gentica Mdica

ERLANE MARQUES RIBEIRO Professora da Disciplina de Sade da Criana e do Adolescente da Faculdade de Medicina de Juazeiro do Norte (FMJ), Titular na rea de Neonatologia da Sociedade Brasileira de Pediatria, Mestre pelo Instituto da Criana FMUSP

MANUAL DE NEONATOLOGIA

Com a colaborao de: Brena Lucena Tavares Giannini de Carvalho Campos Jos Roberto Frota Gomes Capote Jnior Lcia Caldas Figueiredo Luciana Portela Rabello Mrcio Alencar Barreira Micheline Rodrigues Moreira

FACULDADE DE MEDICINA DE JUAZEIRO DO NORTE 2005 3

Copyright2005 Erlane Marques Ribeiro FACULDADE DE MEDICINA DE JUAZEIRO DO NORTE - FMJ EQUIPE DE TRABALHO CONSELHO EDITORIAL PROF. DRA. ANA MARIA CAVALCANTE E SILVA Doutora em Pediatria pela Universidade de So Paulo (USP), Presidente da Sociedade Cearense de Pediatria, Professora da Disciplina Sade da Famlia da Faculdade de Medicina de Juazeiro do Norte (FMJ). PROF. MS. MARIA DAS GRAAS NASCIMENTO Mestre em Pediatria pela Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP), Professora da Disciplina Medicina da Criana e do Adolescente da FMJ. PROF. LILIANNY MEDEIROS PEREIRA Especialista em Neonatologia, Preceptora do Internato em Pediatria (Neonatologia) da FMJ. REVISO PROF. VIRNA TELES SOARES Professora da Disciplina de Sade da Criana e do Adolescente da FMJ. CAPA TATIANA PIMENTEL DE ANDRADE BATISTA Estudante de graduao da FMJ. NORMATIZAO LUCAS ALMEIDA SERAFIM Bibliotecrio da FMJ, CRB-3/907.
DADOS INTERNACIONAIS DE CATALOGAO NA PUBLICAO (CIP) BIBLIOTECA DR. JOS MAURO CASTELO BRANCO SAMPAIO R484m Ribeiro, Erlane Marques. Manual de Neonatologia / Erlane Marques Ribeiro, com a colaborao de Brena Lucena Tavares ... [et al.]. Juazeiro do Norte, CE: Faculdade de Medicina de Juazeiro do Norte FMJ, 2005. 101 p. ISBN 85-98445-06-1 1. Condutas em Neonatologia. I. Titulo. CDD: 618.9201

COLABORADORES
Brena Lucena Tavares Estudante de graduao da FMJ; monitora da disciplina de sade da criana e do adolescente da FMJ; integrante da Liga de pediatria da FMJ Giannini de Carvalho Campos Estudante de graduao da FMJ; monitora da disciplina de sade da criana e do adolescente da FMJ; coordenadora do projeto de Extenso do teste do pezinho da FMJ Jos Roberto Frota Gomes Capote Jnior Estudante de graduao da FMJ; monitor da disciplina de sade da criana e do adolescente da FMJ; integrante da liga de Sade da Famlia da FMJ Lcia Caldas Figueiredo Estudante de graduao da FMJ; monitora da disciplina de sade da criana e do adolescente da FMJ; integrante da liga de Pediatria da FMJ Luciana Portela Rabello Estudante de graduao da FMJ; monitora da disciplina de gentica mdica da FMJ; coordenadora da liga de Pediatria Mrcio Alencar Barreira Estudante de graduao da FMJ; monitor da disciplina de sade da criana e do adolescente da FMJ Micheline Rodrigues Moreira Estudante de graduao da FMJ; monitora da disciplina de sade da criana e do adolescente da FMJ; integrante da liga de Neonatologia da FMJ

AGRADECIMENTOS

A Valcilon Gomes da Silva que nos ajudou na formatao desse trabalho. Aos nossos parentes que tiveram pacincia em nos assistir horas a fio, debruados sobre livros e computadores para terminar essa tarefa. Aos nossos colegas alunos e professores da Faculdade de Medicina de Juazeiro do Norte pelo incentivo em fazermos parte de uma instituio universitria que busca o constante aperfeioamento e as melhorias na rea de sade da regio. Aos pacientes, que devero ser os maiores beneficiados pelo trabalho que realizamos.

SUMRIO
PREFCIO............................................................................................................................... 1 CRITRIOS PARA ENCAMINHAMENTO DO RN......................................................... 2 ASSISTNCIA DO RN EM SALA DE PARTO ................................................................ 3 ASFIXIA NEONATAL........................................................................................................ 4 DIAGNSTICO DE DOENA GENTICA...................................................................... 5 ALIMENTAO ENTERAL.............................................................................................. 6 REFLUXO GASTROESOFGICO .................................................................................... 7 NECESSIDADES HIDROELETROLTICAS .................................................................... 8 ANALGESIA E SEDAO DO RN................................................................................... 9 DOENA SSEA METABLICA..................................................................................... 10 DISTRBIOS DA GLICOSE ............................................................................................ 11 DISTRBIOS DO CLCIO .............................................................................................. 12 DISTRBIOS DO SDIO................................................................................................. 13 DISTRBIOS DO POTSSIO.......................................................................................... 14 DISTRBIOS DO MAGNSIO........................................................................................ 15 ACIDOSE METABLICA................................................................................................ 16 ALCALOSE METABLICA ............................................................................................ 17 ICTERCIA ........................................................................................................................ 18 ANEMIA NO PERODO NEONATAL ............................................................................ 19 POLICITEMIA................................................................................................................... 20 SNDROME HEMORRGICA DO RN ........................................................................... 21 SNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATRIO..................................................... 22 TAQUIPNIA TRANSITRIA DO RN ........................................................................... 23 BRONCOASPIRAO MECONIAL............................................................................... 24 APNIA DA PREMATURIDADE.................................................................................... 25 HIPERTENSO PULMONAR PERSISTENTE NEONATAL........................................ 26 DISPLASIA BRONCOPULMONAR................................................................................ 27 CARDIOPATIA CONGNITA E ARRITMIA CARDACA........................................... 28 INSUFICINCIA CARDACA ......................................................................................... 29 PERSISTNCIA DO CANAL ARTERIAL ...................................................................... 7

30 HIPERTENSO ARTERIAL NEONATAL ..................................................................... 31 INSUFICINCIA RENAL AGUDA ................................................................................. 32 SNDROME INAPROPRIADA DE HORMNIO ANTI-DIURTICO.......................... 33 CONVULSO NEONATAL............................................................................................. 34 ROTURA PREMATURA DE MEMBRANA AMNITICA ........................................... 35 SEPSE E MENINGITE ...................................................................................................... 36 ERROS INATOS DO METABOLISMO .......................................................................... 37 ENTEROCOLITE NECROSANTE................................................................................... 38 INFECOES BACTERIANAS E FNGICAS ................................................................. 39 INFECES CONGNITAS............................................................................................ 40 TTANO NEONATAL ..................................................................................................... 41 DIARRIA NO PERODO NEONATAL ......................................................................... 42 ASSISTNCIA AO PACIENTE CIRRGICO................................................................. 43 DRENAGEM TORCICA ................................................................................................ 44 EXSANGUINEOTRANSFUSO ..................................................................................... 45 CATETERIZAO DA ARTRIA UMBILICAL........................................................... 46 CATETERIZAO DA VEIA UMBILICAL .................................................................. 47 EXTUBAO TRAQUEAL............................................................................................. 48 ANTIBIOTICOTERAPIA.................................................................................................. 49 TRANSPORTE DO RN ..................................................................................................... 50 USO DE SURFACTANTE ................................................................................................ REFERNCIAS .......................................................................................................................

PREFCIO
A primeira vez que eu fiz parte da elaborao de um Manual de Neonatologia com a ajuda de alguns colegas foi em 1997 no Hospital Geral Csar Cals. Naquela poca a maternidade havia duplicado de tamanho, bem como o nmero de plantonistas. Concomitantemente a esse fato, estvamos organizando a residncia mdica em Neonatologia e um estgio na rea para a especializao de pediatras. Com isso, era necessria a padronizao de algumas condutas e um instrumento que pudesse orientar os mdicos para a uniformizao no manejo dos recm-nascidos na unidade neonatal. Agora, aps sete anos, novamente estamos elaborando um novo Manual de Neonatologia para a orientao de internos da Faculdade de Medicina de Juazeiro do Norte quanto s condutas de neonatologia para a realizao do Estgio no Hospital So Lucas, em Juazeiro do Norte. A regio do Cariri tem crescido muito cm melhorias na rea da medicina a partir da implantao dos cursos de medicina em Juazeiro e Barbalha. Esse ano, o Hospital So Lucas inicia o funcionamento de sua Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, que ainda pequena, mas tem um grande potencial de crescimento. Assim sendo, importante que possamos orientar os estudantes para que tenham condutas ticas que beneficiem aos neonatos. Esse trabalho no se prope a ensinar neonatologia ao leitor, mas sim em ser um guia no manejo de recm-nascidos, valorizando o quadro clnico, os exames laboratoriais e o tratamento necessrio a cada patologia em discusso. Sabemos que esse manual no perfeito, completo, nem insubstituvel, porm uma obra que muito nos orgulha, por ver que nossos dias, noites e madrugadas frutificaram e produziram essa pequena obra que poder ser muito til a quem deseja aprender os assuntos bsicos da neonatologia. Esperamos um dia estar realizando a reviso desse manual, com a incluso de novos temas logo que haja essa necessidade. Eu, como professora de Pediatria da Faculdade de Medicina de Juazeiro do Norte e todos os monitores de Pediatria que participaram da realizao desse trabalho, esperamos que as pginas que viro a seguir possam ser teis na prtica clnica dos futuros mdicos, bem como do pediatra geral, para que possamos trabalhar pela melhoria da sade e da qualidade de vida de nossos pequenos pacientes. Erlane Marques Ribeiro

CRITRIOS PARA ENCAMINHAMENTO DE RN

ALOJAMENTO CONJUNTO RN sem patologias e que no necessitam de observao rigorosa RN PIG ou GIG assintomtico RNPT 34 semanas com 2.000 g ao nascimento RN > 1.800 g aps 48 horas de vida RN com ictercia leve em fototerapia RN estvel com antibioticoterapia IM BMR RN com peso entre 1400 g e 2000 g e bom estado geral, nas primeiras 48h de vida RN com peso > 1400 g em engorda ou antibioticoterapia EV RN com desconforto respiratrio em Hood ou O2 circulante RN com ictercia moderada em fototerapia ENFERMARIA ME-CANGURU RNPT com peso acima de l000 g, com estabilidade hemodinmica e respiratria, cuja me esteja em boas condies de sade e deseje permanecer com o RN. UTI Peso < 1400 g. Distrbios respiratrios com necessidade de CPAP ou VMI Instabilidade hemodinmica Infeco neonatal grave Episdios de apnia recorrentes Insuficincia renal aguda Sndrome hemorrgica do RN Malformaes graves Hiperbilirrunemia com indicao de exsanguineotrnsfuso ALTA RN em boas condies com P>1.800 g. RN nascido de parto normal: aps 24 horas de vida. RN nascido de parto cesareano: aps 48 horas de vida. necessrio que o RN tenha diurese e eliminao de mecnio antes da alta

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ASSISTNCIA DO RN EM SALA DE PARTO

Checar o material aspirador (no mais que 15 - 20 cmH2O) sondas nasogstricas n 6, 8 Seringas de 10 e 20m1 fonte de 02 (manter 5 l/min) ambu com reservatrio de 02 mscara para RNT, RNPT laringoscpio com lmina reta n 0 e 1 cnulas endotraqueais n 2,5/3,0/3,5/4,0 material para cateterizao (catteres umbilicais 3,5 ou 5,0 ou sonda n 4 na ausncia destes) medicamentos preparados e diludos: adrenalina (1:9), bicarbonato de Na 3% (1:1) e naloxone (se necessrio), SF 0,9% (20m1). identificao (pulseiras) material para fixao da cnula (esparadrapo, tintura de Benjoim, micropore)

Selecionar a Cnula Traqueal

Tamanho (mm) 2,5 3,0 3,5 3,5 4,0 Peso (g) abaixo de 1000 1000 2000 2000 3000 Acima de 3000 Idade gestacional (semanas) Abaixo de 28 28 34 34 38 acima de 38

Peso (Kg) 1 2 3 4

Posio de cnula (cm) 7 8 9 10

Peso (Kg) + 6 = N fixado ao lbio superior.

BOLETIM DE APGAR Sinal Freqncia cardaca Esforo respiratrio Tnus muscular Irritabilidade (estimulao nasal) Cor 0 Ausente Ausente Flacidez Ausente Cianose palidez 1 < 100 Irregular Alguma flexo de extremidade Algum movimento Corpo rseo e extremidades cianticas 2 > 100 Choro forte Boa movimentao Espirros Corpo rseo

Apgar 4-6: hipoxia moderada; Apgar 0-3: hipoxia grave 11

REANIMAO EM SALA DE PARTO

Usar Naloxone se depresso respiratria e uso de medicao opiceas nas ltimas quatro horas antes do parto. Usar Flumazenil (antagonista especfico dos benzodiazepnicos) se depresso respiratria no uso de medicaes como MIDAZOLAN, BENZODIAZEPINICQS no parto.

AVALIAR RESPIRAO APNIA OU GASP ING AVALIAR FC VPP POR 15-30 SEG.
<100

ESPONTNEA AVALIAR FC
>100

VENTIL AR VENTIL AR MASSAGEM MASSAGEM CARDACA CARDACA SE FC<80

<60

60-100

>100
NO VENTILAR SE RESPIRAO ESPONTNEA

AVALIAR COR
ROSA CIANOSE DE EXTREMIDADES

CIANOSE

ADRENALINA

OBSERVAR MONITORAO
FC<100 AC IDOSE METABLICA

O2 INALATRIO

FC < 100 HIPOVOLEMIA?

10 m l/Kg SF 0,9%

Bic. Na 2 mEq/kg DOPAMINA DOBUTAMINA

CHOQUE?

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DROGAS UTILIZADAS EM REANIMAO Medicao Concent. Preparo Dose/Via 0,1 a 0,3 ml/kg EV/ET 10 ml/kg 40 ml EV 2 mEq/kg EV 0,1 mg/kg Naloxone 0,4 mg/ml 1 ml Peso (Kg) 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 Dose Total Velocidade (ml) Precaues 0,1 0,3 Infudir rpido 0,2 0,6 No misturar 0,3 0,9 com bicarbonato 0,4 0,12 10 20 Infundir 30 5 a 10 minutos 40 8,4% 4,2% Infundir em no 2 4 mnimo 2 min. 4 8 Ventilar 6 12 adequandamente 8 16 0,25 0,50 0,75 1,00 Infundir Rpido EV/ET Preferveis

Adrenalina Expansores de Volume Bicarbonato de Na+

1: 10.000 Sangue total Albumina 5% SF 0,9% Ringer 1 mEq/ml (8,4%) 0,5 mEq/ml (4,2%)

1 ml

20 ml

Dopamina

Flumazenil

EV/ET SC/IM Iniciar com Infuso contnua 6 x peso x dose/volume 5mg/kg/min 1 5 20 em bomba de desejado (ml/h) = mg de (aumentar at 2 10 40 infuso. Dopamina por 100 ml 20mg/kg/min) 3 15 60 Monitorizao da soluo se necessrio 4 20 80 FC e PA EV 0,01 0,02 Se necessario 0,5mg/5ml (1 ml + 9 ml mg/kg/dose repetir 3 x at AB) = 0,01 1mg/ml EV 3mg em 1h Fonte: Modificado de Cloherty et al., 2005.

CONDIES ESPECIAIS MALFORMAES CONGNITAS Manter jejum, sonda orogstrica aberta, hidratao venosa, antibioticoterapia com penicilina e gentamicina. Proteger o contedo hernirio com gaze embebida em soluo salina aquecida e fazer curativo com filme de PVC (gastrosquise, mielomeningocele). Casos de onfalocele gaze estril embebida com lcool 70%. Verificar malformaes associadas e comunicar ao geneticista Atresia de esfago: inserir sonda gstrica 8 e manter aspirao contnua, decbito elevado. Na gastrosquise, ventilao mecnica para evitar distenso das alas se houver necessidade de oxigenoterapia Hrnia diafragmtica: contra-indicada a ventilao com mscara. Iniciar ventilao mecnica, cuidados hemodinmicos, manipulao mnima, acesso venoso central, comunicar ao cirurgio. Mielomeningocele: iniciar ATB para germes de infeco hospitalar 13

ROTINA Exames do cordo umbilical: Tipagem Sangunea e Fator Rh; se RN de me isoimunizada: Ht, Hb, BTF, Coombs direto e reticulcitos. Lavagem gstrica se houver aspirado gstrico com mecnio ou sangue; Vitamina K l mg IM se P>2.000g ou 0,5 mg IM se P<2.000g; Crede ou Nitrato de Prata 1% (01 gota em cada olho); dados antropomtricos; exame fsico; capurro CONTRA-INDICAES DO ALEITAMENTO MATERNO Me usando drogas: radioativas, anti-neoplsicas, carbamazepina (sedao e risco de depresso medular), cimetidina (efeitos anti-endcrinos e estimulao do SNC), ltio, me HIV (+), uso de lcool, com vesculas de herpes na mama. Pode amamentar em uso de propiltiuracil. Capurro somtico Textura da pele 0 = muito fina e gelatinosa 5 = fina e lisa 10 = algo mais grossa, discreta descamao superficial 15 = grossa, rugas superficiais, descamao de mos e ps 20 = grossa, apergaminhada, com gretas profundas Forma da orelhas 0 = chata e disforme, pavilho no encurvado 8 = pavilho parcialmente encurvado na borda 16 = pavilho parcialmente encurvado em toda parte superior 24 = pavilho totalmente encurvado Glndula mamria 0 = no palpvel 5 = palpvel menos de 5 mm 10 = entre 5-10 mm 15 = maior do que 10 mm Prega plantar 0 = sem pregas 5 = marca maldefinida na parte anterior da planta 15 = marcas bem definidas em metade anterior da planta e sulcos no tero anterior 20 = sulcos em mais da metade anterior da planta Formao do mamilo 0 = apenas visvel 5 = arola pigmentada e dimetro < 7,5 mm 10 = arola pigmentada, pontiaguda, borda no levantada, dimetro < 7,5 mm 15 = borda levantada, dimetro > 7,5 mm 204 + soma de pontos = X (idade gestacional em dias) X dividido por 7 a idade gestacional em semanas 14

PERMETRO CEFLICO
38 37 36 35 34 Permetro Ceflico (cm) 33 32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 Idade Gestacional (semanas) P10 P90 P50

Fonte: Margotto PR, 1991

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PESO AO NASCER
4600 4400 4200 4000 3800 3600 3400 3200 Peso ao nascer (g) 3000 2800 2600 2400 2200 2000 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 Idade Gestacional (semanas) P10 P50 P90

Fonte: Margotto PR, 1991

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ESTATURA
52 51 50 49 48 47 46 45 Estatura (cm) 44 43 42 41 40 39 38 37 36 35 34 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 Idade Gestacional (semanas) P10 P90 P50

Fonte: Margotto PR, 1991

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ASFIXIA NEONATAL
Acidose metablica ou mista no sangue cordo (pH <7,0) Apgar 0-3 por > 5 minutos ou 4-6 sem melhora aps uso do Ambu= hipoxia grave

ESTGIOS CLNICOS DA ENCEFALOPATIA HIPXICO-ISQUMICA ESTGIO I ESTGIO II ESTGIO III Nvel de conscincia Hiperalerta Letargia Coma Tnus Normal Diminudo Flcido Suco Normal Diminuda Ausente Moro Normal Incompleto Ausente Convulses Ausentes Intermitentes Repetitivas Pupilas Dilatadas/reativas Miose/reativas Anisocoria/pouco reativas Durao <24h 1-14 dias Semanas a meses Seqelas neurolgicas Ausentes 20 a 40% 100% Fonte: Modificado de Sarnat, 1976 apud Marchiori & Sadeck, 2004 CONDUTA Jejum no mnimo 24h, aumentando 20 ml/Kg/d de leite materno, se RN estvel. Monitorizar FC, FR, PA, oximetria, diurese (manter 0,5-1 ml/kg/h), glicemia, temperatura, presena de SIHAD Exames (gasometria arterial, hemograma com plaquetas,Na+ / K+ com 24h, Ca++ e Mg+ com 12, 24 e 48h, Uria e creatinina com 24h) Restrio lquida 60ml/kg. Se diurese < 0,5 ml/Kg/h, fazer 40 ml/kg/d + dbito urinrio Manter PAM - RNPT 1.000 2.000g: 35 - 40mmHg - RNPT < 1.000g: 30 - 35mmHg - RNT > 2.000g: 45 - 50mmHg Manter PaO2 = 50 e 70mmHg, PaCO2 = 30-40 mmHg, PH = 7,30-7,45. Se acidose metablica sem hipoxemia, hipotenso arterial, m perfuso perifrica: fazer 10 ml/Kg de SF 0,9% Usar bicarbonato se: estabilizao hemodinmica, oxigenao adequada, PH<7,2, bic<15 mEq/l, PCO2<40 mmHg No usar aminofilina, pois desencadeia reduo da perfuso cerebral Manter glicemia entre 75-120 mg/dl (VIG=5-8mg/Kg/min) Manter clcio com 2 ml/Kg/d GlucCa 10%. Manipulao mnima Corrigir acidose e distrbios eletrolticos, tratar convulses, prevenir e tratar insuficincia renal Manter estabilidade hemodinmica com drogas vasoativas e inotrpicas - Dopamina: 5-10 microg/kg/min ou dose para 24 h=D x P x 1440/5000; 01 amp=10ml=50mg - Dobutamina: 1-10 microg/kg/min ou dose para 24h=D x P x 1440/12500; 01 amp=20ml=250mg 18

DIAGNSTICO DE DOENA GENTICA

ANAMNESE Histria da doena Caracterizar os sinais e sintomas, seu incio e evoluo Histria familiar e genealogia EXAME FSICO Dados antropomtricos Observar alteraes de forma, pigmentao, textura. apndices, rgos ou segmentos extranumerrios ou ausentes, hiper/hipoplasiados.

A fotografia importante para permitir um estudo detalhe posterior

EXAMES COMPLEMENTARES Sorologia para infeco congnita nos casos em que o diagnstico diferencial pertinente Rx da alterao esqueltica US abdome/pelve, na suspeitas leses internas abdominais, renais e genitais Estudo cromossmjco, na suspeita de cromossomopatia. Estudo molecular (DNA), se for indicado por especialistas. Triagem para erros inatos de metabolismo, se for indicado por especialistas.
Protocolo de Avaliao em caso de bito

Deve ser providenciado: Material para estudo cromossmico: l0ml sangue em seringa heparinizada (semelhante gasometria) colhido de forma assptica, de qualquer acesso, inclusive intracrdiaco. Fotografias do corpo inteiro e close da face e reas afetadas Rx de corpo inteiro (usar chapa de Rx de trax de adultos) Estudo anatomopatolgico Puno da bexiga para colheita da urina. A urina pode ser congelada e armazenada em papel de filtro (o mesmo utilizado para o teste do pezinho) Colher sangue para estudo de erros inatos de metabolismo. O sangue deve ser conservado em tubo seco e papel filtro (o mesmo utilizado para o teste do pezinho) Colher sangue para estudo do DNA em frasco de tampa roxa (de hemograma) Relatrio detalhado da histria familiar, do pr-natal, do parto e das anomalias encontradas.

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ALIMENTAO ENTERAL

RNT ou RNPT (IG 34 semamas), sem patologias deve ser alimentado ao seio. RN com desconforto respiratrio: Se instabilidade hemodinmica ou hipoxia grave, no iniciar dieta. Se FR > 80 suspender dieta e instalar venclise Alimentar por sonda orogstrica (SOG) se FR= 60-80. RN com P < l000g: 60-80 ml/kg com SG 10% (vig=4-5,5mg/Kg/min). 2ml/kg de Gluc Ca 10% Iniciar com 1-2ml de leite materno por SOG de 2/2 horas e aumentar l0ml/kg/d conforme a tolerncia. RN com P= 1000- l500g: 60-80 ml/kg com SG 10% (vig=4-5,5mg/Kg/min). 2ml/kg de Gluc Ca 10% Iniciar com 3-4ml de leite materno por SOG 2/2 horas e aumentar 20ml/kg/d conforme a tolerncia. RN com P = 1500-2000g: Iniciar com 5ml de leite materno VO/SOG 2/2 horas e aumentar 20ml/kg/dia conforme a tolerncia. Tentar dieta VO se 34 semanas, P 1400g e estabilidade clnica. RN com P > 2000g: Iniciar com 10ml de leite materno VO 2/2 horas e aumentar 40ml/kg/dia conforme a tolerncia.
IMPORTANTE

No aumentar a dieta > 20 ml/kg/d Descontar resduo da SOG> 10% da dieta. Oferta hdrica deve ser 150-170m1/kg/dia Oferta calrica deve ser 100-l20cal/kg/dia

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OFERTA PROTEICA Reduo: deficincia de crescimento, edema, hipoproteinemia. Aumento: letargia, acidose metablica crnica, aumento aminocidos. Necessidades dirias: 10-15% calorias/d RNPT: 2 g/Kg/d; RNT: 3,5-4 g/Kg/d COMPOSIO DO LEITE (cada 100 ml) RNPT leite materno 67-72 calorias; 1,7-2,1g protena; 5,6-6,8g glicose; 3,4-4,4g lipdio RNT leite materno 62-68 calorias; 1,2-1,7g protena; 6-7g glicose; 3-4g lipdio Pr-Nan 70 calorias; 2g protena; 8g glicose; 3,4g lipdio OBSERVAR Peso: diariamente. (>14,8g/Kg/d) Permetro ceflico (>0,98cm/sem) e estatura (>1,23cm/sem): semanalmente. Ca, P e fosfatase alcalina: na 3 semana de vida e repetir a cada 15 dias. cido flico: 50mcg/dia ou 10 gotas/d. - iniciar com 7 dias e manter at 40 semanas (CC) F++: 2-4mg/kg/dia de ferro elementar a partir da 4 semana de vida. - Sulfato Ferroso (ex.: NORIPURUM ;FER-IN-SOL) - 1gt =1,25mg Protovit 12 gotas/ dia, a partir de 7 dias para RNPT e 15 dias para RNT. Nutrientes em excesso produzem: acidose metablica, PCA, enterocolite necrosante, hipercolesterolemia, risco para doena cardiovascular em idade adulta de

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REFLUXO GASTROESOFGICO

Retorno do contedo gstrico para o esfago QUADRO CLNICO vmitos e regugitaes Falncia de crescimento Perda peso Nuseas Soluo excessivo Anemia por deficiencia de ferro DIAGNSTICO Baseado no quadro clnico A seriografia pode ser normal e fisiologicamente (+) at 2-3 meses. Se normal a endoscopia no afasta RGE A monitorizao do PH detecta mais de 90% dos casos de RGE TRATAMENTO Teraputico: Cabeceira elevada 30-45 com postura em posio prona 24h Dietticos: reduo do volume da dieta com da freqncia; Se no melhorar, use procinticos: Cisaprida (prepulsid) 0,1-0,2mg/kg/dose a cada 612h por 1-3 semanas. Dar 15-30 min antes da dieta. Contra-indicado em pacientes com distrbios do K+ e Mg++., cardiopatas, hepatopatas, uso de macroldeos, antifngicos, antiarritmicos. Efeito colateral: diarria, aumento de QT, arritmia. Efeitos adversos foram observados em casos de doses e1evadas (>1mg/k/dia) e imaturidade do sistema enzimtico P450 (em RN < 36 semanas) Cirrgico: Se no h resposta ao tratamento clnico Aspirao pulmonar caracterizada por persistncia dos sintomas respiratrios ou gastrointestinais Ganho de peso insuficiente Ocorrncia de complicaes (esofagite de refluxo, estenose pptica de esfago de Barret) e apnias. Irritabilidade Dor Doena respiratria (infeco, estridor, tosse) Apnia

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NECESSIDADES HIDROELETROLTICAS

Durante a primeira semana os RN perdem peso, resultante da reduo do compartimento extracelular, diurese e natriurese. RNT = 5-10% do peso corporal RNPT = 10-15% do peso corporal As principais formas de perda fisiolgica de gua so perdas insensveis (pele e pulmes) e renal RNT: 0,6-1 ml/kg/h ou 15-25 ml/kg/24 h RNPT < 1.500 g: 1,5-2,5 ml/kg/h ou 30-60 ml/kg/h RNPT 1.500-2.000 g: 1-1,5 ml/kg/h ou 20-35 ml/kg/h Fatores que influenciam as perdas insensveis de gua

Aumento
Hipertermia e hiperatividade Calor radiante Fototerapia Infuso parenteral de gordura Taquipnia Necessidade hdricas em ml/Kg/d

Reduo
Ventilao mecnica Incubadora de parede dupla Cobertor plstico

Peso ao nascer
< 1250 g 1250-1500 g 1500-2000 g > 2000 g

Dias 1-2
100 90 80 70-80

Dia 3
130-140 120 110 120

Dias 15-30
140-150 130 130 130 Fonte: Neumann, 1994

Necessidades eletrolticas 1 dia Glicose EV Clcio=1-2 mEq/kg/d ou 3 ml/kg/d GlucCa 10% Avaliao Diurese: 1-3 ml/Kg/hora Densidade urinria (DU): 1002-1010 Glicemia: 70-140 Na = 135-145 mEq/l K = 3,5-5,0 mEq/l Ca = 7-11 mg% ou Cai = 3-3,5 Osmolaridade srica: 280-300 mOsm/l Osmolaridade urinria: 75-300 mOsm/l (se DU=1002-1010) AG= Na - (Cl+Bic) = 8-16 mEq/l 2 dia acrescentar: Na=3 mEq/100ml ou 1ml/Kg de NaCl 30% K=2 mEq/100ml ou 1 ml/Kg KCl 15%

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Administrao excessiva de lquidos Insuficincia respiratria, hemorragia intraventricular, broncodisplasia pulmonar, enterocolite necrosante, PCA Administrao insuficiente de lquidos Desidratao, choque, insuficincia renal pr-renal, coagulopatia, hiper/hiponatremia Desidratao Etapa rpida Segunda etapa Manuteno Tempo 1h 5h 18h Soluo Ringer ou SF/SG 5% (1:1) SF/SG 10% (1:3) SF/SG 10% (1:3 Volume 50 ml/kg 10-20 ml/kg 100 ml/kg

Isotnica: Iniciar manuteno apenas se DU=1010 Repor as perdas de sdio: 1ml/Kg/1% perda de peso + 3 mEq/100 ml soluo infundida. Descontar na manuteno do sdio a quntidade infundida em fase de reposio Corrigir acidose metablica se BE<15 mEq/l, acrescentando o bic na reposio conforme frmula Acrescentar potssio apenas se houver diurese Hipertnica: Se no h choque = manter 2 fase de hidratao com 2 mEq Na/ Kg/ 24 h Se choque = 150 ml/Kg de albumina 5% e reduzir a velocidade de infuso de lquidos (2 fase e manuteno) para 48 horas (evitar edema) Hipotnica: 2 fase e manuteno com SF / SG 10% (2:1) Corrigir sdio pela frmula

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ANALGESIA E SEDAO DO RN

Sistema de Codificao da Atividade Facial do Neonato (NFCS) avalia dor baseado nos seguintes itens: fronte saliente fenda palpebral estreitada sulco nasolabial profundo boca aberta boca horizontalizada ou verticalizada lngua tensa protuso de lngua tremor do queixo. Considera-se a presena de dor quando trs ou mais movimentos faciais aparecem de maneira consistente durante a avaliao. PREVENO Reduzir a incidncia de luzes fortes Diminuir rudos Racionalizar a manipulao Agrupar coleta de sangue Minimizar o uso de esparadrapo ou fitas adesivas Encorajar o contato pele a pele com os pais

TRATAMENTO NO FARMACOLGICO Suco no nutritiva: chupeta de gaze com SG10% antes de procedimentos. ANALGESIA Paracetamol: 10-l5mg/kg/dose no RNT e l0mg/kg/dose no RNPT 6/6h. Fentanil (opiide):1-4mcg/kg/dose a cada 2-4h em bolus ou 1 a 5mcg/kg/h (infuso contnua) Se Fentanil em infuso contnua > 72h, reduzir em 25% a dose a cada 6h, avaliando se h sndrome de abstinncia (irritabilidade, tremores, hipertemia e convu1ses). Se houver, a retirada deve ser lenta e em 10 dias.FA=50 mcg/ml. Estvel em refrigerao por 24 h. Proteger da luz. Frmula rpida: D x P x 24/50 (puro) ou dividido por 500 se diludo. SEDAO Midazolan (benzodiazepnico) 0,05 a 0,l5 mg/kg/dose EV/IM a cada 2-4h em bolus por 5 minutos (3ml=15mg-diluir 1 ml em 9 ml AD para 1ml=500mcg) 0,01 a 0,06 mg/kg/h em infuso contnua. 0,2 a 0,3mg/kg/dose intranasal (l ml = 5mg ou 5.000 mcg) Hidrato de CIoral 25 a 75 mg/kg/dose VO/VR; FA=50-100 mg/ml; diluir ou fazer aps dieta; ao=15 min. Benzodiazepnicos associados a opiides podem levar a bradicardia e hipotenso e causar dependncia fsica aps 48h de uso. Sua retirada deve ser gradual - 25% da dose a cada 6h.

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DOENA SSEA METABLICA

FATORES DE RISCO PARA OSTEOPENIA RNPT com IG < 32 semanas, especialmente aqueles com IG < 28 semanas ou < l000g. Ventilao mecnica por tempo prolongado, maior risco de DBP Uso de drogas: diurticos (furosemida), anfotericina B, corticide DIAGNSTICO Bioqumico
3-4 sem Ca srico normal ou P srico < 5,7mg/dl Fosfase alcalina 5x normal (VN=150-250) PTH normal, 25 (OH)D normal (VN = 14-80ng/ml) 1,25 (OH)2D normal ou elevado (VN = 25-45pg/ml). Coleta urinria por 6 horas: hipercalciria (>4mg/Kg/d) e hipofosfatria (<lmg/Kd/d).

Radiolgico
6 sem Grau 1: rarefao ssea Grau II: irregularidade metafisria (forma de taa) e alargamento epifisrio Grau III: fratura

O diagnstico radiolgico no precoce, pois, quando aparecem sinais de hipomineralizao ao Rx simples, j ocorreu 40% de perda dos minerais sseos. A osteopenia o achado mais frequente. TRATAMENTO Ca=200mg/kg/dia Ca e P=l00mg/kg/dia Vitamina D 400 ui/d (Protovit ou Adtil) Manter por 15 dias, quando devem ser repetidos os exames. Suspender quando fosfatria>1mg/Kd/d, aps 40 semanas de idade gestacional corrigida.

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DISTRBIOS DA GLICOSE

HIPOGLICEMIA Glicemia < 40mg ETIOLOGIA reservas glicognio: RNPT, PIG, ps-maturidade, toxemia materna, gmeos discordantes (diferena de peso >25%). Hiperinsulinismo: FMD, eritroblastose, GIG, SBW, cateter umbilical mal posicionado (T11) Jejum prolongado SINAIS E SINTOMAS Tremores Apatia Suco dbil Sudorese Cianose Taquipnia Choro fraco Palidez Hipotonia Hipotermia Vmitos Irritabilidade Apnia Nistagno Convulso Ps-exsanguneotransfuso com heparina durante o procedimento e com ACD aps o procedimento Asfixia, cardiopatia, policitemia, hipotermia, sepse Uso de drogas: propanolol, clopropamida, Bricanyl EIM: galactosemia, frutosemia

CONDUTA Identificar os RN de risco Controle rigoroso de Dx Alimentao precoce, Rastreamento com dosagens seriadas: 2, 6, 12h de vida TRATAMENTO Glicose 10% (2ml/kg) em bolus por 5-10 min se Dx < 20 ou presena de sintomatologia Na ausncia de sintomas com glicemia entre 20-40, fazer venclise com VIG= 2,74mg/kg/min. Fazer Dx aps 1h e se Dx > 40, manter venclise por 12h com controle 3x ao dia e, ento, diminui-se progressivamente a VIG; suspender com VIG = 2mg/kg/min. Se Dx < 40 ou sintomas, repetir o bolus (2ml/kg) e aumentar a VIG e 1h aps repetir glicemia. Caso seja necessrio VIG > l2mg/kg/min, utilizar hidrocortisona 10mg/kg/dia 6/6h EV por 2- 3 dias. Glucagon pode ser utilizado em RN hiperinsulinmicos na dose de 0,1-0,3 mg/kg at que a infuso de glicose normalize a glicemia ou diazxido 10-30 mg/Kg/d 8/8h EV glicose plasmtica> sangue total em 15% quando Ht elevado glicose falsamente reduzida se hiperbilirrubinemia ou local da puno molhado com lcool glicemia se reduz 18mg%/h em temperatura ambiente (espera em bancada)

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HIPERGLICEMIA. Glicemia > 145mg/dl ou Dx > 145. ETIOLOGIA Diabetes melitus transitrio neonatal. Agnesia pancretica Prematuridade Asfixia Estresse Infeces SINAIS E SINTOMAS Glicosria Diurese osmtica Hipovolemia CNDUTA O tratamento se restringe diminuio gradativa da VIG (l mg/kg/mn por vez) com controle de Dx. Quando Dx > 300, usar insulina simples 0,1 a 0,2U/kg SC podendo ser repetida 6h aps, sempre com monitorizao glicmica 1, 2, 4h aps administrao. Monitorizar nveis sricos de K devido o risco de hipotassemia Suspender corticide, adrenrgico ou aminofilina. Aumentar oferta hdrica em 10% na presena de glicosria pelo risco de desidratao por diurese osmtica. COMPLICAO Diurese osmtica Hemorragia intracraniana Desidratao intracelular Hiperosmolaridade sangunea Hemorragia intercraniana Cirurgias Uso de drogas hiperglicemiantes (teofihina, cafena, dexametasona) NPP

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DISTRBIOS DO CLCIO

HIPOCALCEMIA Ca total 7mg% ou Ca ionizvel 3mg%. FATORES DE RISCO RN FMD, hipotireoidismo congnito RNPT, tocotraumatismo, choque, sepse RN gravemente deprimido RN com alcalose ou submetido correo do equilbrio cido-bsico QUADRO CLNICO Assintomtico na grande maioria dos casos. Sintomticos: recusa alimentar, tremores de extremidade, hiperreflexia, irritabihdade, clnus exacerbado, cianose, vmitos apnia, convulses, distenso abdominal, laringoespasmo. QUADRO LABORATORIAL Ca inico <3mg/dl Ca total < 6mg/dl sem sintomas ou <7mg/dl com sintomas Mg < 1,5mg/dl Hipercalciria: nvis de Ca urinrio/24 > 4mg/kg/24h ECG - intervalo Qt 0,20 no RNT e 0,19 no RNPT Rx: raquitismo (desmineralizao ssea); Sd Di George (ausncia de silhueta do timo) TRATAMENTO Profiltico: 4 ml/Kg/d Gluc Ca 10% EV por 48 h. Se convulses, tetania e/ou apnia: GlucCa 10% 2m1/kg EV, sendo 1ml/min, com mximo de 5ml para RNPT e 10 ml para RNT. Deve ser acompanhado de monitorizao eletrocardiogrica ou da freqncia cardaca. Interromper a infuso na presena de bradicardia. A seguir inicia-se a infuso conforme o prximo item. Hipocalcemia sintomtica (sem convulso e apnia) ou assistomtica: GlucCa 10% 6ml/kg/dia EV diludo no soro. Colher Ca srico aps 24 h. Se normal, diminuir a dose para 4ml/kg/dia EV ou VO por mais 24h e, em seguida, para 2ml/kg/h por mais 24h. RN com insuficincia renal RN recebendo furosemida RN submetido EXT e/ou transfuses sangneas com SG citratado RN com lpide em nutrio parenteral

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 HIPERCALCEMIA Ca total 11mg % ou Ca ionizvel 5mg%. QUADRO CLNICO Assintomtico na maioria dos casos Sintomticos: polidpisia, poliria, hipertenso arterial, encefalopatia hipertensiva (encefelapotia hipertensiva, vmitos, hipotonia, letargia, convulses). Tambm podem ocorrer nefrocalcinose e nefrolitiase a longo prazo. ETLOLOGIA Aumento de reabsoro em casos de hiperparatireoidismo, hipertireoidismo, hipervitaminose A, depleo de fosfatos hipofosfatasia (displasia ssea). Aumento da absoro intestinal de Ca secundria ao excesso de ingesto de vitamina K (materno ou do RN). Menor clearance renal de Ca: Transitrio (uso de diurticos tiazdicos) ou permanente (por exemplo, na hipercalcemia, hipocalciria familiar). Outros: Hipercalcemias neonatais idiopticas, nas adiponecroses, na fase poliria da IRA, na insuficincia adrenal, etc. TRATAMENTO Diminuio da ingesto de Ca e da oferta de vitamina K. (suspender inclusive exposio ao sol). Diurticos calciurticos: Pode ser usado desde que haja monitorizao de P e Mg.

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DISTRBIOS DO SDIO

HIPONATREMIA Na < l30mEq/l CAUSAS Insuficincia cardaca, insuficincia supra-renal, sndrome nefrtica, suspenso de drogas que provocaram ou agravaram o distrbio, restrio hdrica nas hiponatremias hipervolmicas e diurticos em alguns casos de SIHAD QUADRO CLNICO Letargia, Anorexia Nuseas, Agitao Tremores, Convulso Coma, Vmito CLASSIFICAO HIPOVOLMICA Perda de lquido Reduo do aporte lquido Redistribuio de eletrlitos TRATAMENTO controle e anlise de peso, densidade urinria e presso arterial solicitar Na, K, uria e creatina, sricos e urinrios, sumrio de urina Na srico < 120mEq/l Na =120-l30mEq/l Na l30mEq/l Dficit de Na = K x peso Corrigir em 6 horas se Corrigir no soro x (Na desejado Na sintomas neurolgicos manuteno encontrado). K=0,7 para Corrigir no soro de RNPT e 0,6 para RNT manutenona ausncia de sintomas neurolgicos Corrigir em 6 horas. Concentrao mxima de Na=3% (NaCl 3% = 3,4 mEq) Velocidade: 5mEq/kg/h ou l0ml/kg/h Na 3% Diluir Na 20% na proporo de 1:7 em gua destilada Hiponatremia hipovolmica com choque SF 0,9% 10-20 ml/Kg em 10-20 min at diurese ou PVC de 10-20 Hiponatremia hipervolmica 31 NORMOVOLMICA Hipotireoidismo Reduo da reabsoro HIPOVOLMICA SIHAD Iatrogenia/uso de drogas edema Poliria, Cimbras musculares Hipertonia ou hipotonia Alterao de conscincia Apnia e/ou cianose

de

Correo do sdio, furosemide 1-2 mg/Kg/d, restrio 50-75% das necessidades hdricas HIPERNATREMIA Na > 150 mEq/l QUADRO CLNICO Letargia Torpor Agitao Irritabilidade Aumento de reflexos tendinosos profundos Febre Vmito Anorexia TRATAMENTO Interromper a sobrecarga de sdio Tratar a causa bsica Choro de alta tonalidade Tremor Rigidez Opisttono Tetania Nistagmo Convuso Coma

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DISTRBIOS DO POTSSIO

HIPOCALEMIA K 3,2mEq/l QUADRO CLNICO Fraqueza Hipotonia Hiporreflexia distenso abdominal (leo metablico) ETIOLOGIA Diminuio da ingesta de K Aumento da excreo de K: diurese osmtica, diurticos, hiperaldosteronismo, deficincia de Mg Aumento da excreo gastrointestinal de K: perda de suco gstrico por vmitos e/ou sonda, diarria. TRATAMENTO Aumentar a manuteno de K para 3-5mEq/l e realizar controles dirios. Na depleo grave: 0,3-0,5mEq/kg/hora em concentrao < 80mEq/l. Realizar a reposio com muito cuidado e com o RN monitorizado Tratar a causa bsica No utilizar diurticos por tempo prolongado. No manter a sonda aberta por mais tempo que o necessrio. Nos casos de drenagem abundante de lquidos digestivos, solicitar dosagem dos eletrlitos neste lquido e repor volume. ECG: retardo na repolaxizao, depresso do seguimento ST, diminuio da amplitude da onda T, aparecimento da onda U e arritmias.

HIPERCALEMIA
K 6mEq/l QUADRO CLNICO repolarizao retardada ondas T apiculadas alargamento do QRS desaparecimento da onda P fibrilao e parada ventricular.

ECG Onda T pontiaguda, depresso RST, reduo da maplitude R, aumento da profundidade S, prolongamento PR seguido de desaparecimento de P, alargamento progressivo QRS, arritmia ventricular, bradicardia, fibrilao ETIOLOGIA 33

 Acidose metablica Hipoaldosteronismo: hipoplasia adrenal, doena de Addison, hiperplasia adrenal congnita. Necrose celular Drogas: bloqueadores digitlicos, agonistas Excesso de oferta: terapia de reposio de K, sangue hemolisado, absoro de hematomas Diminuio da excreo: insuficincia renal, diurticos poupadores de K, RNPT extremo (hipercalemia no oligrica). TRATAMENTO Leve K=6-6,5 mEq/l suspender K realizar ECG Moderado Grave K=6,5K>8mEq/1 8mEq/l GluCa 10% Poliestireno sulfonato de Na (Kayexalate), VR, 1,01-2 ml/Kg 1,5g/kg dissolvido em SF 0,9% 0,5g/ml, ou VO na em 1 hora dose de 1g/kg, dissolvido em SG 10% a cada 4-6 horas. Evitar o uso no RNPT < 1500g. Cada lg/kg de Realizar resina remove lmEq de K ECG GlucCa 10% 1-2ml/kg EV por 2-4 minutos monitorizando ECG insulina simples (0,05U/kg) em bolus e SG 10% (2ml/kg) seguido de infuso continua de SG 10% 24ml/kg/hora e insulina simples (10U/l00ml). Controlar glicemia 3/3h. Manter 1-2U de insulina para cada 4g de glicose. Evitar em RNMBP BicNa lmEq/kg EV por 5-10 minutos. Reduz K em l mEq/l. Furosemida- l mg/kg/dose a cada 8-12h Dilise se hipercalemia no controlada ou anria Corrigir acidose (2 mEq/Kg em 15 min.) Realizar ECG

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DISTRBIOS DO MAGNSIO

HIPOMAGNESIA
Mg < 1,5 mg% ou < 1mEq/l Comumente associado a hipocalcemia DIAGNSTICO CLNICO hiperexcitabilidade neuromuscular hipertonia muscular tremores ETIOLOGIA Menor oferta de Mg
Filho de me diabtica Retardo de crescimento intra uterino Sndrome de m absoro intestinal Deficincia materna de Mg Cirurgias intestinais

cianose apnia convulses tnicas (focais generalizadas)

Maior perda de Mg
EXT Doena hepatobiliar

Distrbios da homeostase
Hipoparatireoidismo Neonatal Asfixia perinatal Sobrecarga de P

LABORATRIO ECG=depresso ST e inverso de T Valores normais: Mg=1,5 a 1,8 mEq/l ou 2,4 a 3,6 mg/dl TRATAMENTO Sulfato de Mg50%: 0,25m1/kg IM ou EV a cada 12 horas. Quando a infuso for realizada EV, monitorizar frequncia cardaca. Manuteno=3mEq/l HIPERMAGNESIA Mg 2,8mg% QUADRO CLNICO Apnia ou depresso respiratria Sonolncia, hipotonia, hiporreflexia Retardamento da eliminao de mecnio ETIOLOGLA Iatrognica: excesso de oferta me ou ao RN em uso de NPP prolongada.

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TRATAMENTO Suspenso de oferta Medidas de suporte com hidratao e assistncia respiratria EXT em casos extremos.

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ACIDOSE METABLICA

pH< 7,30 diminuio do HCO3 plasmtico com o pCO2 normal ou diminudo. ETIOLOGIA EIM Sobrecarga de protena em RNPT com leite artificial e protena > 4g/Kg/d Acidose tubular renal: PH urinrio >7 em RNPT com acidose persistente Acidose metablica persistente em RN com nutrio parenteral = excesso de cloreto (fazer acetato de sdio em vez de cloreto de sdio). Excesso de produo ou de aporte de ons hidrognio: anorexia, jejum, doenas hereditrias do metabolismo de glicdeos, protenas e lipdios. Defeito de excreo de on H(+): insuficiencia renal, acidose tubular distal e acidose por insuficiencia respiratria. Perda de bicarbonato: diarria, ocluso intestinal, peritonite ou nos casos de acidose tubular proximal. TRATAMENTO Assistncia ventilatria e/ou a administrao de um agente tampo Corrigir a causa bsica;expanso com SF 0,9%; drogas vasoativas; ventilar adequadamente; tratar desidratao e infeco. Bicarbonato de Na Correo de Bicarbonato: Se pH sangneo 7,25 BE> -7 ou Bic srico 10 mg/dl. No fazer se PCO2 > 45mmHg mEq de bicarbonato = (Bic. Desejado - Bic. Encontrado) x 0,03 x peso (kg) Acidose moderada ou grave: metade da dose em 1-2 horas e o restante em 4-6 horas Velocidade mxima de infuso: lmEq/kg/min. Infuso rpida = reduo da contratibilidade cardaca. Solues empregadas: Bicarbonato de Na+ 4,2% (0,5mEq/ml) ou a 2,5% (0,3mEq/ml) Bic 8,4% - 1ml 1mEq Bic 10% - 1ml 1,2mEq Bic 3% - 1ml 0,35mEq Bic 7,5% - 1ml 0,9mEq Bic 5% - 1ml 0,6mEq Usar Bic 1,45 ou 4,2% diluindo em SG 5%

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ALCALOSE METABLICA

pH> 7,45. ETIOLOGIA Perda de lquido gstrico por: vmito ou drenagem de secrees gstricas. Terapia diurtica Excesso de administrao de bicarbonatos Administrao de citrato aps transfuses de sangue ou exsanguineotransfuso TRATAMENTO O organismo procura compensar a alcalose pela reduo da respirao pulmonar, pela excreo aumentada de bases, excreo diminuda de cidos e de radicais cidos resultantes do metabolismo. Realizar anlises de K, Na e Cl plasmtico, pois a reduo destes diminuem a excreo renal do bicarbonato. Tratar os vmitos. Uso de solues cidas raramente se faz necessria na alcalose metablica do RN. MANTER RN <28sem 28-40 sem RNT e HPP DBP PH >7,25 >7,25 7,5-7,6 7,35-7,45 PaCO2 40-50 40-60 20-40 45-70 PaO2 45-65 50-70 80-120 60-80

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CAUSAS

ICTERCIA

Primeiro dia de vida: excluir isoimunizao (Rh e ABO) e infeco congnita. 2-6 dias de vida: sepse bacteriana, reabsoro de cefaloematoma, doenas metablicas, isoimunizao, infeco congnita, aleitamento materno, desidratao e ictercia flsiolgica. >7 dias de vida: hepatite, atresia biliar, ictercia do leite materno Lembretes: Ictercia nas primeiras 24h de vida patolgica at que se prove o contrrio. sempre imperioso determinar se a ictercia hemoltica ou no. O diagnstico de ictercia fisiolgica um diagnstico de excluso A persistncia de hiperbilirrubinemia por > 1 semana no RNPT deve ser considerada anormal. FATORES QUE INTERFEREM NOS NVEIS DE BILIRRUBINA Hipotemia (T 360C por 3-4h). Acidose (pH < 7,2/2h) Asfixia (Apgar 3 no 5 min) Hipoxemia (Pa02 50 por 2h). Hipoalbuminemia (< 2,5g/ml). Hipoglicemia Analgsicos e antiinflamatrios da me. Desidratao Jejum prolongado Infeco

FATORES DE EXCLUSO PARA ICTERCIA FISIOLGICA Ictercia clnica nas primeiras 24 horas de vida Concentrao de bilirrubina serica > 5mg%/dia. BT > l2mg% no RNT ou > l5mg% no RNPT BD > 2mg% Ictercia clnica > 2 semanas.

ICTERICIA PRECOCE (nas primeiras 24h de vida). Verificar Tipagem Sangunea e Coombs da me e do RN Colher BTF, Hb, Ht, reticulcitos; Fototerapia se BI >5mg% Teste de triagem para deficincia de G6PD Avaliao clnica aps 6h. Se incompatibilidade Rh ou ABO colher BTF, Hb, Ht, reticulcitos. EXT se velocidade de hemlise > 0,5 na Rh e > 1,0 na ABO. ICTERCIA TARDIA (aps 24h de vida). Colher BTF, Hb Ht, reticulocitos Avaliar indicao de fototerapia 39

TRATAMENTO Fototerapia Efeitos colaterais: aumento do fluxo sanguneo perifrico, eritema e aumento da perda insensvel de gua, leso ocular e alterao do trnsito intestinal. O foco de luz deve ser ajustado com 6 lmpadas fluorescentes brancas e 2 azuis no centro do aparelho. Substituir a lmpada com 2.000 h de uso. Distncia de 30-35cm entre a lmpada e o beb. A luz dever incidir do trax at a raiz das coxas semperfcie corporal da criana. No h necessidade de proteger gnada, apenas proteo ocular. Exsanguineotransfuso (EXT) RN hidrpico, Ht 25%, Hb < 13 mg% ou BI 4mg% ou retic > 7% no sangue do cordo, velocidade de hemlise 0,5mg% de BI/hora nas primeiras 36hs de vida, sinais de kernicterus Na presena de fatores de risco, diminuir em 2mg% o nvel de indicao. Em RNMBP considerar as condies hemodinmicas, metablicas e neurolgicas antes de se indicar o procedimento. Procedimento: trocar 2 volemias. A volemia 90 ml/Kg para RNPT e 80 ml/Kg para RNT; sangue a ser trocado deve ter Hb>13; Ht>40; PH>6,8, Na<170, K<7-8

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CAUSAS

ANEMIA NO PERODO NEONATAL

Produo inadequada (hematopoiese ineficiente) Perda sangunea (hemorragia/iatrogenia)

Distruio sangunea (hemlise) Anemia da prematuridade infeco

Incio dos sintomas: - Precoce (< 48h): hemorragia aguda, hemorragia crnica intra-tero, isoImunizao. - Tardia (>48h): processos hemolticos, prematuridade Exame fsico: Irritabilidade Palidez Taquicardia desconforto respiratrio ictercia Laboratrio: HMG/plaquetas Contagem de reticulcitos ABO/Rh US abdominal US transfontanelar Teste nos pais: HC, G6PD, dosagem de piruvatoquinase TRATAMENTO Concentrado de hemceas 10 ml/kg EV em 2 horas. Furosemide para reduzir sobrecarga hdrica Ht40% e Hb 11 mg/dl se doena cardiopulmonar grave e necessidade de VMI com FiO2 0,4 Ht < 35% e Hb 10 mg/dl se VMI/ CPAP e FiO2 0,35% ou sepse Ht 40% e Hb 8 mg/dl se VMI/CPAP e FiO2 0,35%; FC > 180 ou FR > 80 por mais de 24h; > 2 episdios de apnia ou bradicardia em 24h, j medicado com aminofilina; ganho de peso < 10g/d por 4 dias consecutivos, recebendo mais de 100kcal/kg/dia; realizao de procedimento cirrgico; RN assintomtico e reticulcitos < 1,0 hepatoesplenomegalia cianose m perfuso choque.

Coombs direto Esfregao sanguneo TORSCH Esfregao de medula ssea

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CAUSAS

POLICITEMIA

Hb>22g/dl e/ou Ht>65% na 1 semana de vida.

Retardo no clampeamento do cordo, ordenha do cordo, posicionamento do RN abaixo do nvel da me aps o nascimento, transfuso materno-fetal ou gmeo-gmeo; Aumento da eritropoiese intra-uterina: - Insuficincia placentria por hipxia intra-uterina: PIG, ps-termo, tabagismo, toxemia, propranolol, doena cardaca materna. - Outros: FMD, sndrome de Beckwith-Wiedemann, hipotireoidismo, HCSR, trissomias 13, 18 e 21, tireotoxicose neonatal. QUADRO CLNICO Assintomtico Cianose ICC Desconforto respiratrio TRATAMENTO Manter condies hidroeletrolticas e metablicas RN assintomtico e de risco, iniciar alimentao precoce RN assintomtico com Hb=60-70% administrar lquido EV para reduzir viscosidade RN sintomtico com Ht 65% ou quando Ht 70% com ou sem sintomas, realizar EXT parcial atravs da frmula: Volume de troca: Volemia x Ht do paciente 60% Ht do paciente Volemia: RNT = 80m1/kg; RNPT = 90 ml/Kg Realizar a troca com SF 0,9% Convulso Priapismo Ictercia Trobose da veia renal Hepatomegalia Hipoglicemia

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CAUSAS

SNDROME HEMORRGICA DO RN

Sepse, asfixia grave, gmeo morto retido, hemangioma, acentuao das deficincias fisiolgicas transitrias dos fatores de coagulao, anormalidades plaquetrias, deficincia congnita dos fatores da coagulao. Doena hemorrgica do RN: 1-2 mg vitamina K EV em RNT e 2-3mg/Kg em RNPT. Valores normais de tempo de protrombina (TP) e TTPA 28-32 sem: 14,6-16,9s. e 80-168 s, 33-36 sem: 10,6-16,2 s e 27,5-79,4 s RNT: 10,1-15,9s e 31,3-54,3 s.
Exames Diagnstico Provvel Tratamento

Quadro Clnico

Plaqueta

TP

TTPA

TT

DOENTE N N N

Tratar causas primrias; Colher fibrinognio e produtos de degradao da fibrina; Transfuso de plaqueta (1 ui CIVD 12/12h), PFC=plasma fresco congelado (10-15ml/Kg 12/12h) e CRIO Consumo de plaquetas Tratar causa primria; (infeco ECN, trombose de Transfuso de plaquetas veia renal, asfixia) ou leucemia (01ui=20.000ui/Kg) Doena Heptica Tratar a doena primria; Vitamina K e/ou transfuso de PFC Tratamento da doena primria e local Tranfuso de plaquetas se < 10.000; prednisona 2mg/Kg/d; Tranfuso de plaquetas e tratar causa; Investigao do diagnstico e transfuso de plaquetas Vitamina K; Transfuso de PFC Transfuso de PFC se ainda no tiver diagnstico pela dosagem dos fatores; Suplementao com fatores especficos se conhecidos. Tratamento de causas; Avaliao de funo plaquetria e transfuso de plaquetas; Transfuso de PFL e/ou CRIO Transfuso de PFC Tranfuso de PFC ou CRIO

N N N N

N N Comprometimento da integridade vascular Trombocitopenia alo/iso imune; TORCH; Uso de drogas pela me Hipoplasia de MO DHRN Deficincia congnita fatores da coagulao de

N N N

N N

SADIO

N N N

N N

N N

Alteraes da funo plaquetria Deficincia de Fator XIII Deficincia de fator VII Afibrinogenemia Desfribrinogenemia Uso de heparina

Fonte: Modificado de Menezes & Pinheiro, 2002

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SNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATRIO

Asfixia perinatal aguda. RNPT

FATORES DE RISCO Sexo masculino Filho de me diabtica DIAGNSTICO CLNICO Desconforto respiratrio Taquipnia Gemidos expiratrios

BAN Retraes da caixa torcica Cianose

DIAGNSTICO RADIOLGICO Leve: infiltrado retculo-granular difuso (vidro modo) preservando a silhueta cardaca Moderado: coalescncia de opacidades, broncograma areo, borramento da silhueta cardaca Grave: aumento da confluncia das densidades pulmonares, opacificao do pulmo. DIAGNSTICO DIFERENCIAL TTRN (resolve em 48 h e FiO2 < 50%) Cardiopatias congnitas cianticas Infeco/Malformaes pulmonares Sndrome de aspirao meconial Persistncia da circulao (hipertenso pulmonar, shunt aumento da resistncia vascular) fetal D-E,

TRATAMENTO Manter PH=7,25-7,45; PO2 = 50-70; PCO2=40-60; SatO2=88-96% Capacete, oxihood ou halo Iniciar com FiO2 =60% e aps 15-30 min, colher gasometria para avaliar necessidade de CPAP ou VMI. Se gasometria nos parmetros acima, diminuir FiO2 em 10%; retirar se FiO2 = 25-30%, sem clnica de insuficincia respiratria. CPAP nasal Indicado se PaO2 < 50-60 em FiO2 > 60%; usar PEEP=5cmH2O; fluxo=8-12l/min Desmame: reduzir FiO2 at 40% e posteriormente a presso 2-3cmH2O por vez; colocar o RN em halo com O2 10% acima da Fio2 do CPAP Ventilao Mecnica PaO2 < 50 em FiO2 de 1 e presso > 10; acidose metablica ou respiratria; apnia recorrente; desconforto respiratrio grave. Parmetros iniciais: PIP=20-30cmH2O (expandir trax de 0,5-1cm); PEEP=46cmH2O;TI= 0,3-0,5seg; TE >0,3 seg; FR: 40-60; FiO2 :0,4-0,6; Fluxo=6-8 l/min; I/E=1:1 a 1:5 Fatores de erro da gasometria Ar: diminui PaCO2 e aumenta PaO2 Heparina: diminui PaCO2, aumenta BE e PaCO2 Temperatura: diminui a PaO2 e aumenta PaCO2 Tempo: diminui PaO2 e aumenta PaCO2 Se processar aps 30 min. da coleta, manter no gelo (mximo 2h) 49

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TAQUIPNIA TRANSITRIA DO RECM-NASCIDO

Desconforto respiratrio de intensidade leve a moderada, de aparecimento precoce, incidindo em RN prximo ao termo ou termo, com evoluo autolimitada e benigna. ETIOLOGIA dficit de absoro do lquido pulmonar fetal ausncia de compresso da caixa torcica no RN de parto cesreo imaturidade pulmonar. FATORES PREDISPONENTES Parto cesreo Feto macrossmico sedao materna excessiva QUADRO CLNICO Taquipnia e/ou dispnia BAN Retrao intercostal Gemido expiratrio. RADIOLOGIA: Diminuio da transparncia pulmonar, normalmente nos apices e bases. Hiperinsuflao. Imagens radiopacas lineares, convergindo da periferia para o hilo. Espaamento das cisuras interlobares e, ocasionalmente, derrame pleural. TRATAMENTO Medidas de suporte para estabilizao do RN. Controle trmico. Apenas oxihood suficiente. Inicia-se com FiO2 de 30% para manter a SatO2 = 88-96%, at FiO2 de 60% a partir do qual indica-se CPAP nasal com PEEP de 4-5cmH2O SeFR=60-80, oferecer dieta por SOG. Se FR> 80 e/ou desconforto respiratrio importante, manter SOG aberta e hidratao venosa . Monitorizao contnua. Controle gasomtrico. Cianose PaO2 discretamente baixa Resoluo antes de 24 ou 48h (pode durar at 5 dias). Trabalho de parto prolongado Sexo masculino

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BRONCOASPIRAO MECONIAL

DIAGNSTICO - Histria de lquido amnitico meconial - Presena de mecnio na traquia - Sintomas respiratrios de incio precoce - Gasometria arterial pr e ps-ductal - Radiografia de trax compatvel (reas de atelectasias com aspecto granular grosseiro alternado com reas de hiperinsuflao em ambos os campos pulmonares) TRATAMENTO Oxigenioterapia Manter pH = 7,20-7,45; PaO2 =50-70; PaCO2 <60 em oxihood; CPAP nasal com P=5cm H2O ou IMV com Fluxo= 6-8 litros; Pinsp=2-3cmH2O; TI=0,45-0,5 seg; TE > 0,5 seg; FR=30-60; PEEP=2- 5; FiO2 =80 -100% Se PaO2 < 50 com FiO2 > 60%, aumentar MAP (PEEP, PIP, T insp) e posterior FiO2 Se PaCO2>50, aumentar FR se oxigenao inadequada; caso contrrio, aumentar a PIP Se PaO2>70 com FiO2>60, diminuir FiO2 e/ou MAP Se PaCO2<40, diminuir FR/PIP Antibioticoterapia (penicilina cristalina e garamicina) Analgesia/sedao Fentanil em bolus: 1- 4mcg/kg/dose ou infuso contnua: 1-5mcg/kg/h (1ml=0,05mg + 9ml AD=5mcg/ml) Midazolan em bolus: 0,05-0,l5mg/kg/dose ou infuso contnua: 0,010,06mg/kg/h.(1ml=1mg+9mlAD=100mcg/ml) Boletim de Silverman/Andersen Grau Trax superior 0 Respirao torcica sincronizada com respirao abdominal Sem retrao visvel 1 Atraso na inspirao em relao com respirao abdominal Retrao visvel Mnima Mnima Audvel com estetoscpio 2 Respirao paradoxal

Retrao intercostal Retrao xifide Batimento de asa do nariz Gemido expiratrio

Retrao intensa Intensa Intensa Audvel sem estetoscpio

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APNIA DA PREMATURIDADE

Ausncia de respirao por mais de 20 segundos ou por perodo de menor durao se acompanhados de bradicardia, cianose ou palidez. Fatores relacionados: PCA, anemia, hipoglicemia, hipocalcemia, infeco, prematuridade, instabilidade trmica, patologia intracraniana, RGE, drogas que deprimem SNC TIPOS Central: movimentos respiratrios e fluxo de gs cessam simultaneamente. Obstrutiva: movimentos respiratrios continuam e fluxo de gs interrompido. Mista: central e obstrutiva CONTROLES RN < 34 sem ou P < l.500g deve ser monitorizado quanto FC e oximetria de pulso at 34 sem de idade gestacional corrigida. >2 episdios de apnia em 24hs requer investigao diagnstica: durao e freqncia dos episdios; bradicardia; queda de Sat O2; necessidade de estmulos para reverter a apnia; relao com trauma, asfixia, uso de drogas maternas, alimentao, vmitos, evacuaes, hipertermia. Colher gasometria, hematcrito, eletrlitos, glicemia, nveis sricos de drogas, hemocultura, hemograma, LCR, cultura de urina. Excluir sepse e meningite. Medir presso arterial, fazer ecocardiograma para excluir PCA. Fazer US de crnio (hemorragia intracraniana). TRATAMENTO Oxigenar com mscara e presso positiva, CPAP, IMV. CPAP nasal: P=3-5cmH2O e SatO2 =90-94% para apnias obstrutivas e mistas. Teofilina: ataque= 6mg/kg/dose EV lento (01 FA=10ml=240mg; diluir 1ml + 9ml AD); manuteno=4mg/kg/dose EV ou VO 8/8hs aps 8 h do ataque Teofilina bermcea: 15ml=100mg VO Nveis teraputicos: 5-15 mg/l.; txico: .20mg/l; colher 30 min pr e ps-dose. Dosar nvel srico 48-72hs aps a primeira dose de manuteno. Efeitos Colaterais: taquicardia sinusal, sangramento digestivo, hiperglicemia, vmitos, irritabilidade, convulses, ausncia de ganho de peso, RGE, distenso abdominal, calciria, clculo renal se associado a dexamentasona ou furosemide. Suspender se FC > l80 ou 34 semanas de idade gestacional corrigida ou por perodo de 14 dias aps o ltimo episdio de apnia

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HIPERTENSO PULMONAR PERSISTENTE NEONATAL

Sndrome caracterizada por resistncia vascular pulmonar aumentada, gerando presso elevada da artria pulmonar, shunt D-E atravs do canal arterial patente e/ou forame oval e hipoxemia sistmica grave. Insuficincia respiratria progressiva que se inicia nas primeiras horas de vida com cianose, taquipnia, sinais de ICC ou choque e com labilidade manipulao e procedimentos Condio transitria que dura 5-7 dias exceto em hrnia diafragmtica. Mais freqente em RNT ou ps-termo com histria de asfixia e de lquido amnitico meconial

EXAMES COMPLEMENTARES ECG Rx trax Gasometria arterial sinais de sobrecarga de VD ondas R amplas Vl/V2 abaulamento do tronco da pulmonar cardiomegalia diminuio do fluxo pulmonar. shunt de canal arterial: diferena na PaO2 20mmHg entre pr ductal (artria radial D) e ps ductal (artrias umbilical/radial E) shunt do forame oval: diferena PaO2 < 20mmHg Prova de hiperoxia RNT com FiO2=100% por 20 min. PaO2<100, h shunt DE=cardiopatia ciantica ou hipertenso pulmonar avalia o grau de shunt e a magnitude da hipertenso pulmonar

Ecocardiograma Bidimensional com Doppler TRATAMENTO

- Correo dos distrbios metablicos e/ou cidos bsicos - Manuteno da volemia adequada, hemostasia e hemodinmica - Diminuio da estimulao externa (luz, rudos, dor) - Bic Na 1-2 mEq/kg em bolus seguido de manuteno: 0,5-1 mEq/kg/h. (uso criterioso, se acidose metablica) VENTILAO MECNICA - Evitar hiperventilao e manter PaO2 entre 60-80mmHg., PaCO2 35-45, PH 7,45-7,5 - Parmetros iniciais: Fluxo=6 l; FiO2 =100%; FR=30-40; Pinsp=20-25cmH2O; Peep=35cmH2O e Ti=0,4 seg. - Fentanil: 1-4mcg/kg/dose em 2-4h e manuteno de 1-5mcg/kg/h ou Midazolan: 0,05- 0,15 mg/kg e manutenao de 0,01-0,06mg/kg/h ou morfina 0,05-0,2mg/Kg EV, IM, SC a cada 46h ou 10-15mcg/Kg/h. Pode haver hipotenso. - Dobutamina: 2,5-25mcg/kg/min.(beta1-agonista). Usar na insuficincia cardaca. - Dopamina se PA<60mmHg em doses que variam de 1-20mcg/kg/min. Usar em hipotenso. 53

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DISPLASIA BRONCOPULMONAR

Doena pulmonar em RN dependente de O2 com 28 dias de vida ou 36 semanas de IG corrigidas, associada a alteraes parenquimatosas visveis na radiografia de trax. Fatores de risco - Toxicidade pelo O2 - Barotrauma - Prematuridade - Doena pulmonar primria - Sexo masculino - Histria familiar Diagnstico
Estdios I II III Radiologia Broncogramas areos, infiltrados 2-3 dias reticulogranulares difusos (=DMH) Opacificao grosseira. 4-10 dias Pequenos vacolos radiotransparentes. Pequenos cistos radiotransparentes, 10-20 dias aspecto de favo de mel. Linhas fibrticas densas; areas csticas generalizados, pulmes 30 dias hiperinssuflados, hipertransparncia nas bases, cardiomegalia Tempo Quadro Clnico semelhante a DMH dependncia de O2 e de suporte ventilatrio. dependncia de O2, reteno de PCO2, broncoespasmo. aumento do dimetro AP do trax, cor pulmonale, infeco respiratria freqente, dependncia de O2.

- Edema pulmonar (sobrecarga hdrica, PCA) - Deficincia de Vitamina A e E - Sepse - Asfixia

IV

Tratamento Manter 120 kcal/ Kg/dia, PaO2=60-70; SatO2=92-94 Furosemide: 1-2 mg/Kg/dia VO ou EV de 12/12 h na fase inicial do tratamento por 2 semanas, at estabilizar o tratamento e aps: Hidroclorotiazida VO: l-2 mg/Kg/dose a cada 12h (clorana 1cp=50mg) e Espironolactona VO: 1-3 mg/Kg/dose a cada 24h (aldactone 1cp=100mg) Aps 7 dias use dexametasona: 0,3 mg/Kg EV 12/12h por 3 dias; 0,2 mg/Kg EV 12/12h por 3 dias; 0,1 mg/Kg EV 12/12h por 3 dias. Se piora: retornar dose anterior. Reduzir a dose em 25 a 50% se RN apresentar hipertenso arterial (Pasist > 85mmHg). Interromper no 3 dia caso no tenha reduo da FiO2 de 25%.

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CARDIPATIAS CONGNITAS E ARRITMIAS CARDACAS

APRESENTAO Hipoxemia: RN no conseguem PaO2 > l00mmHg com FiO2 = 100%. H shunt D E e o RN no consegue aumentar a PaO2. (determinar a PaO2 em ar ambiente). Ictercia, policitemia, anemia podem dificultar o reconhecimento da cianose. Pode haver ou no desconforto respiratrio. A presena de sopro cardaco no obrigatria! Realizar Rx de trax e ECG ICC RN conseguem PaO2 > l00mmHg com FiO2 = 100%. - Sinais de ICC: Taquicardia, taquipnia, hepatomegalia, etc. Sopro CIA, CIV, PCA e Defeito do Septo Atrioventricular (DSAV) Cianose Cardiopatia com hipofluxo pulmonar canal dependente, persistncia da circulao fetal TRATAMENTO Nas cardiopatias congnitas com hipofluxo pulmonar: evitar restrio hdrica pelo risco de agravamento do quadro de hipoxemia pela diminuio ainda maior do fluxo sangneo pulmonar. Corrigir acidose metablica; manter Ht= 40- 45%; afastar pneumonia, SDR, hipertenso pulmonar persistente neonatal. Diante de RN com cianose, sem outras condies que justifiquem, iniciar a infuso de PGE1 at o diagnostico. Aps a abordagem inicial, realizar Eco bidimensional c/doppler para o diagnstico definitivo e abordagem clnica e/ou cirrgica. Bradiarritmias Bradicardia secundria a alteraes orgnicas ou BAV congnito. Bloqueio AV total A onda P completamente dissociada do complexo QRS. Histria de LES materno Se dbito cardaco normal: observar. Se dbito cardaco : usar drogas Dopamina Isoproterenol Adrenalina Transferir para colocar marcapasso Se secundrio descartar leso neurolgica grave, intoxicao por drogas (Hidantal, Digoxina, Amiodarona), sepse, hipotermia, distrbio de eletrolticos (hipercalemia principalmente) e tratar. Avaliar a necessidade de adrenalina, Isoproterenol, Dopamina. ICC H shunt E D ou bidirecional e o RN normalmente capaz de aumentar a PaO2 com suplementao de O2 a 100%.

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 Todo RN com quadro de choque sem causa definida (sangramentos, hipovolemia, sepse), com suspeita de cardiopatia deve receber PGE1 at ter diagnstico definido.

ARRITMIAS CARDACAS
Taquicardia Sinusal: FC < 220 com onda P no ECG. Procurar desencadeante: febre, sepse, agitao psicomotora, dor, ICC, distrbios cido bsicos, hipovolemia, hipervolemia, uso de drogas taquicardizantes e outros. Se no houver e h aumento de peso, assintomtico: conduta expectante. Se ICC, dar digoxina. Taquicardia Supraventricular: FC > 220 e ausncia de onda P no ECG. Investigar distrbios cido-bsicos ou se o RN est usando drogas arritmognicas. Descartadas as causas acima, tratar com lanatosdeo C na dose 10 mcg/kg, se aps 1 h no melhorar, inicie amiodarona EV contnuo. Se funo cardaca preservada, faa propanolol VO. RN com instabilidade hemodinmica: cardioverso eltrica (0,5 a 1 j/k). NO USE VERAPAMIL. a) Amiodarona (ancoram, atlansil) Dose: Ataque 10 a l5mg/kg EV em bomba de infuso por 1h; Manuteno de 5mg/kg/dia inicialmente podendo ser EV em infuso contnua e aps VO; Apresentao: VO comp. de 200mg; EV ampola de 3ml = l50mg; Efeitos colaterais: Microdepsitos em retina (com o uso prolongado). Pode alterar enzimas hepticas e funo tireoideana. Anorexia, vmitos, tremores. Dosar nvel srico da digoxina. b) Lanatosdeo C (cedilanide) Dose: l0mcg/kg/dia EV a cada 12h; Apresentao: EV ampola de 2m1 = 0,4mg ou 400 mcg; Efeitos adversos: Nuseas, vmitos, bloqueio cardaco. c) Propanolol Dose: 0,5-2mg/Kg/d cada 6-8 h. Apresentao: VO comprimidos 10, 40, 80mg Efeitos adversos: hipotenso (relacionada a dose), nuseas, broncoespasmo, bloqueio cardaco, hipoglicemia, reduo da contratilidade cardaca Contra-indicao: doena pulmonar obstrutiva, ICC, hipoglicemia. Cautela com insuficincia renal ou heptica. d) Adrenalina Dose: 0,1mcg/kg/min e aumentar 0,1mcg/Kg/min cada 10-15 min, mximo=1,5mcg/Kg/min Apresentao: EV, 1ml=1mg Efeitos adversos: hipertenso, taquicardia, nuseas, palidez, tremores, arritmias, reduo do fluxo renal e esplncnico, aumento do consumo de oxignio pelo miocrdio

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INSUFICINCIA CARDACA CONGESTIVA

ETIOLOGIA 1. Obstruo da sada VE com aumento da ps-carga: CoA, Eao, hipoplasia VE 2. Hiperfluxo pulmonar com shunt E-D: CIV, ventrculo nico, PCA, fstula AV 3. Falncia miocrdica: asfixia, sepse, arritmia grave, miocardite, acidose, distrbio hidroeletroltico DIAGNSTICO 1. Obstruo da sada VE com aumento da ps-carga: Clnica: assintomtico a taquidispnia, taquicardia, cianose (baixo dbito). Palpar pulsos e medir a PA nos 4 membros. Pulsos ausentes com < amplitude=CoA; pulsos ausentes, m perfuso, hipotenso, sopro cardaco=EVAo, hipoplasia pulmonar. Rx com aumento de rea cardaca e sinais de congesto pulmonar. ECG=sobrecarga VE (onda S profunda em V1V2, onda R grande em V5V6) 2. Hiperfluxo pulmonar com shunt E-D: Clnica: >shunt>sintomas; assintomtico a taquicardia, taquidispnia, estertores pulmonar, hepatomegalia, sopro cardaco infraclavicular e dorso a esquerda, pulsos amplos. Rx=aumento da rea cardaca, trama vascular pulmonar aumentada. ECG=sobrecarga biventricular (onda R grande em V1V2V5V6) 3. Falncia miocrdica: Clnica: taquicardia leve, congesto pulmonar com estertores crepitantes em base, pulsos finos, m perfuso, taquidispnia, palidez, irritabilidade, hepatomegalia, edema generalizado, oligria. Rx=aumento de rea cardaca, congesto pulmonar, derrame pericrdico/pleural. ECG=sobrecarga VE, sobrecarga biventricular, QRS diminudo (casos graves). TRATAMENTO 1. Obstruo da sada VE com aumento da ps-carga: casos leve/moderado: digitlico, diurtico, restrio hdrica; falncia cardaca=inotrpicos EV; se desequilbrio hemodinmico, realizar ecocardio e transferir para servio de cirurgia cardaca. Para filhos de me diabtica e EIM=miocardiopatia hipertrfica=no use digitlicos/inotrpicos. Fazsr ecocardiograma. 2. Hiperfluxo pulmonar com shunt E-D: indometacina at 10 dias de vida. Casos leve/moderado=digitlico, diurtico, restrio hdrica. Casos graves=ventilao mecnica, inotrpicos EV

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3. Falncia miocrdica: casos leve/moderado=digitlico, diurtico, restrio hdrica. Casos graves=IMV, inotrpico EV Em casos de ICC a dopamina tem ao cronotrpica maior do que a dobutamina. Em casos de hipotenso grave sem resposta a dose alfa-adrenrgica da dopamina, iniciar adrenalina EV contnua. Se dopamina>10 mcg/Kg/min sem aumento do dbito cardaco, associar dobutamina. Prostaglandina El (prostin) Em neonatos com diagnstico de patologias canal dependente (potente vasodilatador arterial, podendo agravar a hipotenso e o choque), TGVB (reduz ressitncia pulmonar e melhora ventilao), hipertenso pulmonar (boa vasodilatao pulmonar). Dose: 0,005 a 0,lmg/kg/min. EV. O aumento progressivo a cada 20 min. at alcanar o efeito desejado ou taquicardia, hipertermia. Apresentao: Ampola de 1 ml = 500mcg; diluir 1ml+100ml SF0,9% e fazer 5 seringas de 20ml e guardar na geladeira at 4 dias. Efeitos adversos: apnia, taquicardia, hipotenso, febre, tremores, hipocalcemia, trombocitopenia. Dopamina (Revivan) Inotrpico de primeira escolha, melhora a funo miocrdica, dbito cardaco e PA. Dose: < dopaminrgica=hipotenso o dopaminrgica=1-3 microg/kg/min EV (vasodilatao esplncnica e renal); o beta-adrenrgica=3-10 microg/Kg/min (efeito inotrpico positivo com volume sistlico e dbito cardaco, vasodilatao, reduo da resistncia vascular perifrica e sistmica); o alfa-adrenrgica=>14 microg/kg/min (vasoconstrico generalizada, aumento da resistncia vascular sistmica); Apresentao: 1 ampola de l0ml = 50mg; ampola de 2ml = 50mg; Efeitos adversos: taquiarritmias, batimentos ectpicos, vasoconstrico perifrica, hipertenso e vmitos, O extravasamento pode levar a necrose tissular. Associao com hidantal=bradicardia, reduo da PA Dobutamina Inotrpico, atividade beta 1, causa disritmia ventricular e aumento do consumo de O2 pelo miocrdio, levando isquemia, vasodilatador perifrico e pulmonar, no aumenta a perfuso pulmonar, curta ao. Cuidado em cardiomiopatia hipertrfica. Pode causar taquicardia e hipotenso. Dose: 1-10microg/kg/min EV sendo o aumento progressivo at alcanar o efeito desejado; mximo=40mcg/Kg/min Apresentao: ampola de 20ml = 250mg Efeitos adversos: taquicardia, hipertenso e arritmias ventriclares quando em altas doses. Contra-indicado em estenose hipertrfica subartica Isoproterenol Inotrpico cronotrpico, vasodilatador sistmico e pulmonar. Provoca taquicardia Dose: 0,1- 1,5 mg/kg/min = iniciar com 0,1 mg/kg/min e aumentar 0,1 mg/kg/min a cada 5- 10 min. EV Apresentao: Ampola de lml = 0,2mg ou 200 mcg; Efeitos adversos: tremores, vmitos, hipotenso, taquicardia e arritmias se associadas a adrenalina. 58

Digoxina Dose teraputica prxima da txica, no diluir a dose. Dose: l0mg/kg/dia VO em 2 doses dirias; Apresentao: Comp 0,25 e 0,5mg; elixir peditrico1ml=50mg; sol. oral gotas: 1gt = 25mg Efeitos adversos: intoxicao, vmitos, nuseas, anorexia, arritmias ventriculares, bloqueios AV. Furosemide Dose: 1-6 mg/kg/dia VO ou EV em 2 a 4 doses dirias; Apresentao: Comprimidos de 40mg; Ampola de 2m1 = 20mg Efeitos adversos: Hipocalemia, hipocalcemia e hiponatremia, alcalose hipoclormica, ototoxicidade, colelitase. Espironolactona Dose: 1 a 4mg/kg/dia VO em 2 a 4 doses dirias; Apresentao: Comprimidos de 25 a l00mg; Efeitos adversos: Atentar para o nvel srico de K+ Captopril Vasodilatador e inotrpico Dose: inicialmente 0,05 mg/kg e ento 0,1 a 0,4mg/kg/dose 1 a 4 vezes ao dia; Apresentao: VO comprimidos de 12,5, 25 e 50mg; Efeitos adversos: Hipotenso, rush cutneo, febre, eosinofilia, neutropenia.

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PERSISTNCIA DO CANAL ARTERIAL

QUADRO CLNICO Sopro sistlico ou continuo localizado em BEE com irradiao para axila e dorso. Segunda bulha bem audvel. Precordio hiperdinmico. Pulsos perifricos amplos, especialmente os pediosos. Presso diferencial arterial aumentada (>35mmHg). Desconforto respiratrio. Sinas de ICC: taquicardia, hepatomegalia e, excepcionalmente, edema.

EXAMES COMPLEMENTARES Rx de trax: aumento da rea cardaca com ndice cardiotorcico > 0,65. ECG normal ou taquicardia com predomnio de cmaras esquerdas. ECO: relao AE/AD aumentada (> 1,3). Doppler: ducto patente. HMG, Na, K, Ur, Cr, BTF para avaliar contra-indicao de indometacina TRATAMENTO Iniciar restrio hdrica com 10-30% em RN com sinais de repercusses hemodinmicas. Se escore> 3: furosemida l mg/kg/dose 12/12h; indometacina VO cada 12/24 h em sintomticos aps restrio hdrica + diurtico ou no RNPT com P < l000g; aps cada dose fazer ausculta cardaca; cirurgia se no responderam s medidas acima aps confirmao com ECO. INDOMETACINA (indocid) Contra-indicaes - Cardiopatia canal dependente - Diatese hemorrgica; - Creatinina > 1,8mg/dl; - Hemorragia intracraniana; - Dbito urinrio < lmI/kg/h; - Hiperbilirrubinemia significativa para o - Plaquetas < 60.000; peso e idade gestacional. - Sinais clnicos e/ou radiolgicos de ECN; IDADE 1 DOSE (mg/Kg) 2 DOSE (mg/Kg) 3 DOSE (mg/Kg) < 48 horas 0,2 0,1 0,1 2 7 dias 0,2 0,2 0,1 > 8 dias 0,25 0,25 0,25 cp 25mg; amp 2ml=50 mg; colrio=0,5ml+4,5ml AD=1ml-1mg Esquema longo (qualquer idade): 0,2mg/kg/dia, por 5 dias, usar at 28 dias de vida. Efeitos adversos: distrbios gastrointestlnais, inibio da agregao plaquetria, oligria transitria, aumento do nvel srico de creatinina. Manter restrio hdrica e furosemida por pelo menos 48h aps ausncia de sopro.

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HIPERTENSO ARTERIAL NEONATAL

Mdia de 3 medidas da presso arterial (PA) sistlica e/ou diastlica >P95 para idade e peso, obtidas em ocasies diferentes (manguito cobrindo 2/3 do membro a ser medido) VALORES NORMAIS DA PA
Peso de nascimento (g) 501 750 751 1000 1.001 1.250 1.251 1.500 1.501 1.750 1.751 2.000 > 2.000 PA sistlica (minHg) 50 62 48 59 49 61 46 56 46 58 48 61 64 96 PA diastlica (mmHg) 26 36 23 36 26 35 23 33 23 33 24 35 30 62 PA mdia (mmHg) 38 49 35,5 47,5 37,5 48 34,5 44,5 34,5 45,5 36 48 41 73

Obs: Para RNPT < 30 sem a PA mdia = IG (Ex.: 28 semanas - PAM 28mmHg). Fonte: Menezes & Pinheiro, 2002 ETIOLOGIA Vasculares: trombose da artria ou veia renal, CoAo, estenose ou hipoplasia da artria renal. Renais: displasia renal, hipoplasia renal, tumores, hidronefrose, nefrite intersticial, uropatias obstrutivas e insuficiencia renal. Outras: sobrecarga hdrica, cateterismo umbilical, medicamentos (teofilina, corticide), DBP (uso de dexametasona), correo de malformaes de parede abdominal (onfalocele e gastrosquise), convulses, sndrome adrenogenital e hipertenso essencial. DIAGNSTICO LABORATORIAL uria, creatinina, gasometria, eletrlitos, sumrio de urina, urocultura, Rx de trax e ECG. US de abdome = afastar CoAo (diferencial de presso > 20mmHg entre MMSS e MMII). Cintilografia renal, urografia excretora e uretrocistografia miccional=afastar malformao. Atividade plasmtica da renina e teste do captopril = afastar HA renovascular. TRATAMENTO Restrio de Na; Furosemide 1- 4mg/kg/dia, EV ou VO; se PA, associar Metildopa 550mg/kg/dia VO; Captopril 0,05-0,5mg/kg/dia, VO; Nifedipina 0,5-1,5mg/kg/dose sublingual Nitroprussiato de Na (se HA grave, sintomtica, crise hipertensiva) Dose: 0,5mg/kg/dia EV e tenta-se o efeito desejado ( da PA at valores normais). Pode se ir at 8mg/kg/dia; Apresentao: EV ampola de 2m1 = 50mg; Efeitos adversos: Hipotenso nos casos de brrusca da PA. No deve ser usado por mais de 72h.

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INSUFICINCIA RENAL AGUDA

93% dos RN apresentam diurese < 24h de vida e 99%< 48h de vida. Volume urinrio normal: 1 a 2ml/kg/h. Oigria: diurese < lml/kg/h por no mnimo de 8-12h. Anria: diurese < 0,5ml/kg/h Creatinina plasmtica do RN: reflete nveis maternos na primeira semana de vida. Valor normal no RNPT <10 dias = 0,8 a l,8mg/dl; no RNPT > 10 dias e no RNT = 0,2-0,9. Hiperbilirrubinemia pode elevar falsamente os valores de creatinina. Dosagens seriadas de uria e creatinina so de maior valor do que dosagens isoladas Uria plasmtica normal: 20-40mg/dl no RNPT e 10- 70mg/dl no RNT. Hiponatremia (Na<l30mEq/l): freqente no RNPT < 34 semanas pela baixa reabsoro tubular e m resposta aldosterona. K pode estar elevado (K>6mEq/I) transitoriamente em RNPT sem sintomatologia clnica. Bicarbonato: valores normais no RNT = 21-23 mEq/l e no RNPT =19-22mEq/l (pela baixa reabsoro tubular).

VALORES NORMAIS DE TFG NO PERIODO NEONATAL Ig (sem) 25 28 29 34 38 42 CLASSIFICAO pr-renal ou funcional intrnseca ps-renal hipoperfuso leso do prprio rim obstruo do fluxo urinrio 1 sem 5,6 16,4 9,7 20,9 25,8 55,4 2 a 8 sem 9 sem 9,3 21,7 25,9 68,9 14,9 42,5 29,8 73 41,0 90,6 74,0 117,4 Fonte: Menezes & Pinheiro, 2002

FRMULAS Clearance de creatinia (ml/min/l,73m2): CrCl = K+ x comprimento (cm) ou CrCl = U cr x U vol x 1,73 P cr P cr x SC x 1440 K+ = 0,34 no PT < 34 sem e 0,44 > 35 semanas; P cr = Creatinna Plasmtica; U cr = Creatinina Urinria; U vol = Volume Urinrio por minuto; SC = Superfcie Corprea; U Na+ = Sdio Urinrio; Frao da Excreo de Na+ (FeNa) = Na+ U x P cr x 100 Na+ P x U cr ndice de Falncia Renal (IFR): = Na+ U x P cr U cr 62

Osmolaridade plasmtica (VN = 285 295 mOsm/l): P osm = 2 x Na+ + glicose + uria 18 5,6 ndices de Falncia Renal no neonato oligrico ndices Na U (mEq/l) FE Na+ (%) U/P creatinina
+

Pr-renal 10-50 0,9 +/- 0,6 29,2 +/- 1,6

Renal 30-90 4,3 +/- 2,2 9,7 +/- 3,6

Fonte: Mathew OP et al., 1980 apud Kim & Herrin, 2005

DIAGNSTICO Suspeita de falncia renal se oliguria e/ou creatinina srica > 1,8mg/dl no RNPT na 1 semana ou elevao de 0,3mg/dl/dia Avaliar histria de oligohidrmnio, asfixia perinatal, uso de drogas maternas (captopril e indometacina), presena de massa abdominal ou anomalia congnita.

CONDUTA O tempo mdio de recuperao varia de 1 semana (forma no oligria) a 2-3 semanas (forma oligrica). Monitorizao: balano hdrico a cada 6 horas, controle de diurese 24h, monitorizar PA, peso 2x/dia, DU e glicosuria 3x/dia Colher exames para ndices renais: Na+, K+, U, Cr sricos e urinrios, glicemia Suspender ou diminuir a oferta de K+ SF0,9% 20ml/Kg em 1h e se anria, furosemide 1-10mg/kg/dose 12/12h Corrigir distrbios hidroeletrolticos: hiperpotassemia (se K>6mEq/l), acidose metablica (corrigir bic se no houver sobrecarga hdrica); hipocalcemia (GlucCa 10% 100 mg/Kg); hiponatremia (corrigir se Na<120 ou alterao do SNC) Manter fosfato=5-6mg/dl; Hidrxido de alumnio 20mg/Kg/dose VO 3xd Restrio hdrica: reposio da perda insensvel de gua (30ml/g) e dbito urinrio. Restringir oferta de Na e controlar nvel srico. Hiponatremia = excesso de gua livre. Indicao de dilise peritoneal Congesto (edema pulmonar, ICC, hipertenso refratria), distrbio hidroeletroltico reffratrio ao tratamento, K>7, acidose metablica grave com indicao de restrio hdrica, clearance de creatinina<10, uremia (pleurite, pericardite)

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AJUSTE NO INTERVALO DA DOSE DE ANTIMICROBIANOS EM PACIENTES COM INSUFICINCIA RENAL

Antimicrobianos Amicacina Ampicilina Cefotaxina Ceftazidima Estreptomicina Etambutol Gentamicina Isoniazida Metronidazol Penicilina G Vancomicina > 50 12 6 68 12 24 24 8 12 100% 8 12 68 24 Clearance de Creatinina (ml/min) 10 - 50 < 10 12 18 24 6 12 12 16 8 12 12 24 24 72 24 36 12 100% 8 12 8 12 48 12 24 24 48 72 96 48 24 60 75% 8 12 12 16 72 Remoo por dilise Sim (H,P) No (P) Sim (H) Sim (H) No (P) Sim (H) No (P) Sim (H) Sim (H,P) Sim (H,P) Sim (H,P) Sim (H) No (P) Sim (H) No (P) No (H,P)

H=hemodilise; P=peritoneal

Fonte: Modificado de Menezes & Pinheiro, 2002

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SECREO INAPROPRIADA DO HORMNIO ANTIDIURTICO (SIHAD)

A SSIHAD definida como contnua secreo de HAD na ausncia de estmulo fisiolgico, levando reteno hdrica com expanso do liquido extracelular e hiponatremia dilucional MANIFESTAES CLNICAS Reteno Hdrica: aumento do ganho ponderal, reduo do volume urinrio, edema periorbitrio, anasarca. Hiponatremia: assintomtica no incio. Os sintomas surgem quando Na srico < l20mEq/I. Inclui nuseas, vmitos, letargia e convulses (Na < 1l0mEq/l). CRITRIOS DE DIAGNSTICO Hiponatremia (Na<130) e hiposmolaridade concomitantes Aumento da osmolaridade urinria em relao hipotonicidade srica (DU>1015) Aumento do Na urinrio Funo adrenal e renal normais TRATAMENTO Na srico > l20mEq/l: Restrio hdrica=oferta de 50 a 75% das necessidades basais. Na srico < l20mEq/l e/ou sinais neurolgicos: Restrio hdrica (60ml/Kg) associada a Furosemide l-4mg/kg/dia Reposio rpida de Na (quando h sintomas neurolgicos): NaCl 3% (0,5mEq/ml). Corrigir Na para 125, em 2 a 4 horas. Controlar nvel de K+ srico e manter > 3mEq/l.

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CONVULSO NEONATAL
3 a 7 dias Infeco intracraniana Malformao cerebral Distrbios metablicos Hipolcacemia >7 dias Malformao cerebral Erros inatos do metabolismo Meningoencefalite viral

ETIOLOGIA 0 a 3 dias EHI Hipoglicemia Hipocalcernia HIC Intoxicao por drogas Sd de abstinncia Malformao cerebral Dependncia de piridoxina

Fonte: Menezes & Pinheiro, 2002 DIAGNSTICO Histria e exame fsico detalhado Dosagem srica de glicose, Ca, K, Na e bilirrubinas TORSCH HMG, hemocultura, LCR, urocultura Diagnstico por imagem do crnio EEG: importante para o prognstico Pesquisa de erros inatos do metabolismo TRATAMENTO Assegurar ventilao e hiperfuso adequadas, tratar distrbios metablicos e infeco Fenobarbital Sdico (Soluo=1mg/gota) Dose ataque: 15-20mg/kg EV, podendo ser repetida at dose mxima de 40mg/kg em 5-10 minutos Dose de manuteno: 3,5-4,5mg/kg/dia EV/VO de 12/12h. Nvel plasmtico efetivo= 20mg/ml Difenilhidantona (FA=5ml=50mg/ml) Dose ataque: 15-25mg/kg EV, lento Velocidade de infuso: 0,5-1mg/kg/min (evitar toxicidade cardaca). M absoro intestinal na 1 semana. Dose manuteno: 4-8mg/kg de 12/12h Nvel plasmtico efetivo: 10-20g/ml Midazolan (FA=5ml/5mg; 3ml/15mg;10ml/50mg) Dose ataque: 0,02-0,1 mg/kg EV Dose manuteno: 0,06-0,4mg/kg/h Tiopental Dose ataque: l0mg/kg EV em 2 min Dose manuteno: 0,01mg/kg/min em infuso contnua (controle rigoroso de PA, PVC, temp e ventilao assistida)

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Piridoxina Dose ataque: 50-l00mg EV Dose manuteno: 40-60mg/kg Clcio Dose: 4ml/kg, lentamente em 10 minutos Magnsio Dose: 0,2ml/kg de sulfato de Mg50% IM ou 2ml/kg de sulfato de Mg 3% EV lentamente em 15 a 20 minutos Valproato Dose: 25-30mg/kg; para crise mioclnicas; monitorizar amnia srica e funo heptica Lidocana Dose: 4-6mg/Kg/h EV; nvel srico=2,8-10,5mg/l Clonazepam Dose: 0,1-0,2mg/kg EV; nvel srico=28-117mg/ml Iniciar drogas antiepilpticas quando as crises persistem mesmo aps a correo dos distrbios metablicos ou quando o perfil etiolgico sugere que as crises vo persistir (infeces, malformaes SNC). Para crises refratrias, fazer teste teraputico com piridoxina. Tratar crises em que o RN seja assintomtico e o EEG registre atividade convulsiva. Na sndrome de abstinncia ao uso materno de drogas: clorpromazina (3mg/kg/d) + fenobarbital (5mg/Kg/d)

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ROTURA PREMATURA DE MEMBRANA AMNITICA

Rotura de membrana 18 horas antes do parto CONDUTA Recm-nascido sintomticos, presena de amnionite ou febre materna: colher hemocultura, HMG com plaquetas. Iniciar penicilina cristalina e gentamicina. Em casos de febre materna isolada, sem causa aparente, colher hemograma, hemocultura e iniciar antibioticoterapia para RN < 35 semanas. Para RN a termo, observar. Os RNT cujas mes recebem ampicilina por perodo superior a 4h antes do parto, por amniorrexe prematura ou por estarem colonizadas por estreptococo do grupo B, no necessitam de antibiticos.

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SEPSE E MENINGITE
Petquias Prpuras Ictercia inexplicada escleredema. Diarria Vmitos Distenso abdominal Hematoquezia. Bradicardia Taquicardia Hipotenso Cianose Plaquetopenia Leucocitose/leucopenia. Oligria. Acidose metablica Hipo/hiperglicemia.

ASPECTOS CLNICOS Anorexia Irritabilidade Letargia Hipertermia/hipotermia. Apnia Insuficincia respiratria Hipotonia Convulses Fontanela tensa. DIAGNSTICO

Hemograma: Leuccitos <5.000 ou >25.000 at 12h; >30.000 entre12-24h e >21.000 aps 48h; asfixia e hipertenso na gravidez podem ocasionar neutropenia. Febre materna, uso de ocitocina, parto laborioso, asfixia, penumotrax, hemorragia periintraventricular e convulses alteram o ndice para > 0,2 por 12-72h Bastonetes > 1400 entre 12-24h e > 800 aps 24h. Protena C Reativa positiva. Lquor: citologia, bioqumica, exame direto e cultura. Valorizar leuccitos>32/mm3, PMN>60%, glicose<50-75% da glicose srica, protena>l50 mg/ml, presena de microorganismo no Gram. Alterao do nmero de leuccitos, I/T, VHS e PCR tm forte valor preditivo positivo
IDADE Ao nascer 12 horas 24 horas 36 horas 48 horas 72 horas 4 a 28 dias NEUTROPENIA < 1.800 < 7.800 < 7.000 < 5.000 < 3.600 < 1.800 < 1.800 NEUTRFILIA > 5.400 > 14.400 > 12.000 > 10.000 > 8.500 > 7.000 > 5.400 IMATUROS > 1.100 > 1.440 > 1.280 > 1.100 > 850 > 600 > 500 I/T >0.16 >0.16 >0.06 >0.l5 >0.13 >0.12 >0.12

Fonte: Menezes & Pinheiro, 2002

.NDICE HEMATOLGICO DE RODWELL Pontos

Leuccitos <5.000 ou >25.000 at 12h; >30.000 entre12-24h e >21.000 aps 48h Neutropenia ou Neutrofilia Aumento de neutrfi los imaturos Aumento de relao I/T (> 0,2) Aumento das relao imaturos/segmentados (>0,3) Granulaes txicas ou vacuolizao de neutrfilos Plaquetopenia (< 100.000) SCORE DE RODWELL 3 SUGESTIVO DE SEPSE

1 1 1 1 1 1 1

Fonte: Rodwell et al, 1988 apud Menezes & Pinheiro, 2002

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TRATAMENTO
Monitorizao de T, FC, FR, PA, PVC, diurese, glicemia de glicosria Assistncia ventilatria Manuteno das condies hemodinmicas, hidroeletrolticas e cido-bsicas. Manter jejum at melhorar quadro clnico. Sangramento gstrico: Ranitidina (Antak)=2ml=50mg; 1-2mg/Kg/d EV 8/8h; EC=trombocitopenia. Cimetidina (15mg/ml): 2,5-5mg/Kg 6-12h VO e EV 15-30 min de infuso. Potencializa teofilina, fenitona, anticonvulsivantes. Associado com cisaprida=arritmia. Tratar hipoalbuminemia com albumina 5% (0,5g/Kg/h) se albumina<2 em RNPT, <2,5 em RNT, ou se houver desequilbrio hidroeletroltico com edema. ANTIBIOTICOTERAPIA Sepse de incio precoce: penicilina + gentamicina Sepse de inicio tardio: 1 opo: cefotaxime + amicacina + oxacilina 2 opo: (evoluo clnica desfavorvel e/ou hemocultura positiva: ceftazidime + vancomicina. 3 opo: (evoluo clnica desfavorvel e/ou hemocultura positiva: meropenem. Tempo de antibioticoterapia depende da evoluo clnica e do resultado da hemocultura: Evoluo clnica favorvel e hemocultura negativa: o antibitico pode ser suspenso. Evoluo clnica favorvel e hemocultura positiva: manter o antibitico por 10-14 dias. Colher outra hemocultura quando for necessria a introduo de novo antibitico. RN com meningite manter antibitico por 21 dias.

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ERROS INATOS DO METABOLISMO

CONCEITO

Grupo de doenas genticas em que h aumento de um substrato devido deficincia de um cofator ou de uma enzima (catalisador biolgico/acelerador de reao bioqumica) e uma diminuio do produto enzimtico da reao.
Classificao

Doenas que envolvem o acmulo de molculas complexas: Apresentam sintomas permanentes e progressivos, sem relao com a dieta Ex.: doena do metabolismo dos peroxissomos, lisossomos Doenas que causam intoxicao: Apresentam perodos assintomticos intercalados com crises agudas Ex.: aminocidopatias, acidria orgnica, defeito do ciclo da uria, intolerncia aos acares Doenas que envolvem o metabolismo energtico: Produo/utilizao deficiente de energia com os seguintes sintomas: deficincia do crescimento, hipoglicemia, acidemia ltica, hipotonia, miopatia, cardiopatia, colapso cardiocirculatrio Ex.: glicogenoses, acidemias lticas, defeito da oxidao de cidos graxos, defeito do ciclo de Krebs, doenas mitocondriais
SUSPEITA CLNICA

consanguinidade entre os pais irmo com o mesmo quadro clnico ausncia de afeco peditrica que justifique o quadro clnico acometimento sbito sem causa peditrica aparente

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

sepse (no exclui EIM concomitante) asfixia doena respiratria do RN

ACHADOS PREDOMINANTES

Encefalopatia aguda: hipoatividade, letargia, recusa alimentar, vmito, hipotonia, irritabilidade, convulso, espasmos mioclnicos, taquipnia, apnia, coma, edema cerebral Doena cardaca: taquicardia, arritmias, cardiomegalia, derrame pleural, defeito de conduo Doena heptica aguda: ictercia, recusa alimentar/vmito, hepato e/ou esplenomegalia, ascite, alterao de provas de funo heptica, hipoglicemia

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Desequilbrio hidroeletroltico e cido-bsico: alcalose respiratria, acidose metablica, alterao sensorial, instabilidade vasomotora, vmito, hipotonia, irritabilidade, convulso Dismorfismos: hipertelorismo, catarata, agenesia do corpo caloso, defeito de migrao neuronal, anomalias sseas, polidactilia, cistos renais, hipospdia
EXAMES

Bsicos Hemograma (anemia, pancitopenia, trombocitopenia) Bioqumica: eletrlitos (clculo do nion gap), funo heptica, clcio e fsforo, glicemia Gasometria (alcalose respiratria-hiperamoniemia; acidose metablica-acidemia orgnica e acidose ltica) Amnia srica cido rico Lactato/piruvato srico

Triagens Triagem neonatal com papel de filtro Fenilcetonria Cromatografia de aminociodos: tirosinemia, citrulinemia, hidroxiprolinemia, hipermetioninemia, hiperlisinemia, hipervalinemia Hiperplasia congnita de supra-renal Fibrose cstica Galactosemias (3) Deficincia de biotinidase Leucinose e outras aminoacidopatias (5) Acidemias orgnicas (6) Defeitos de oxidao de cidos graxos (7) G6PD MCAD Triagem mnima para EIM Cromatografia de aminocidos no plasma e na urina Teste de dinitrofenilhidrazina (cetocidos-acidemia orgnica) Teste da P-nitroanilina (acidria metilmalnica) Teste de Benedict (accares) Teste de cianetonitroprussiato (cistina-homocistinria) Teste do brometo de CTMA (MPS) Teste do cloreto frrico (hiperfenilalaninemia) Triagem orientada para doena de depsito Cromatografia de oligossacardios na urina (GM1 e glicoproteinoses) Cromatografia de sialiloligossacardios na urina (sialidose e glicoproteinoses) Ensaio para beta-glicuronidase no plasma (MPS VII e mucolipidoses) Teste do azul de toluidina na urina (MPS) 72

Triagem especfica para MPS Cromatografia de glicosaminoglicanos na urina Teste do azul de toluidina na urina Teste do brometo de CTMA na urina Triagem para aminocidos e cidos orgnicos Dosagem de cidos orgnicos Screening quantitativo por espectrofotometria de massa de aminocidos Testes de triagem beira do leito: Cliniteste: detecta acares (galactosemia, frutosemia) Outros exames especficos podem ser realizados aps os testes de triagem como cromatografias, dosagens de metablitos, ensaios enzimticos e testes de biologia molecular. Armazenar Sangue (5-10ml em EDTA ou plasma congelado a 20C): para posterior necessidade de realizar: alfa 1 antitripsina, VLCFA, enzimas de doenas de depsito lisossomal, ferritina srica, biologia molecular, transferrina, colesterol, cido ftnico Urina (30 ml congelada): para posterior necessidade de realizar: corpos cetnicos, cromatografia gasosa de cidos orgnicos Lquor (2-3ml congelado): para posterior necessidade de realizar: lactato, cromatografia gasosa de cidos orgnicos, dosagem de GABA antes e aps o uso de piridoxina Biopsia de pele para ensaio enzimtico em fibroblastos, doena de depsito lisossomal, acmulo de colesterol, enzimas do ciclo de Krebs Biopsia heptica: Para estudos: histologia, dosagem enzimtica, depsito de ferro, estudo da cadeia respiratria mitocondrial Nos casos de MORTE SBITA, colher: sangue para cromatografia de aminocidos, carto de acilcarnitina, enzimas para oxidao de cidos graxos, MCAD/LCAD (deficincia de cidos graxos de cadeia mdia e cadeia longa). urina para dosagem de cidos orgnicos. CUIDADO: o aumento de glicina pode refletir uso de cido valprico hiperaminoacidria nem sempre patolgico infeco/hipxia h aumento de lactato sem cetose cetonria e acidose metablica com nion gap elevado e hipoglicemia representa EIM solues parenterais ocultam o acmulo de metablitos para diagnstico laboratorial de EIM

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Triagem para erros inatos de metabolismo a partir do quadro de intoxicao

Vmito Letargia Convulso coma

Amnia srica

Normal

Elevada

PH e gases

PH e gases

Normal

Acidose metablica

Normal

Acidose metablica

Galactosemia Aminoacidopatia

Acidemia orgnica

Def. ciclo da uria

Acidemia orgnica

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Triagem para EIM a partir do quadro de hipoglicemia

Hipoglicemia

Subst. Redutora (+) na urina

Subst. Redutora (-) na urina

Galactosemia Tirosinemia Intolerncia a frutose

Corpos cetnicos aumentados

Corpos cetnicos diminudos

Dosagem de aminocidos e cidos orgnicos

Hepatomegalia

Sem hepatomegalia

cidos graxos aumentados

cidos graxos diminudos

Lactato aumentado Def. frutose 1,6 difosfatase GSD 1

Lactato diminudo

Cortisol, T4, hCG

Defeito da beta-oxidao Hiperinsulinismo

Deficincia de beta-cetotiolase

Hipoglicemia cettica

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Triagem para EIM a partir do quadro de hepatomegalia

Histria Exame fsico Hepatomegalia em RN Testes de laboratrio

Bilirrubina aumentada

Sem aumento de bilirrubina

BI aumentada

BD aumentada

Esplenomegalia

Sem esplenomegalia

Ultrasom Biopsia

Esplenomegalia

Sem esplenomegalia

Ultrasom com doppler

Ultrasom

ICC Drogas Anemia hemoltica

TORSCH Sepse EIM

Ultrasom

EIM Tumor Obstruo vascular

Tumor Desnutrio RN filho de me diabtica

Tumor Cisto de coldoco

Biopsia

Hepatite neonatal Drogas NPP

Tratamento

Medidas emergenciais na encefalopatia dieta zero glicose EV lipdios (1g/kg/d) e protenas (0,25g/kg/d) endovenoso. bicarbonato EV exsanguineotransfuso ou dilise se amnia >400 piridoxina se convulso como teste teraputico (10-100mg/d VO ou EV) coquetel de cofatores: 100mg/d 10 mg/d 50mg/d 1mg/d IM 100mg/kg/d doena do xarope de bordo/ deficincia de piruvatocarboxilase deficincia de biotinidase, acidose propinica, holocarboxilase sintetase acidria glutrica II acidria metilmalnica deficincia de carnitina, cidos orgnicos, cidos graxos

vitamina B1ou tiamina biotina vitamina B2 ou riboflavina vitamina B12 ou cianocobalamina L-carnitina

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Medidas emergenciais na hepatopatia (galactosemia e tirosinemia clssica) interromper a galactose leite de soja 2g/kg/d

Medidas emergenciais na hiperamoniemia fornecer aminocidos essenciais e calorias necessrias para impedir a degradao de protenas endgenas: lipdios (1g/kg/d) e protenas (0,25g/kg/d) endovenoso. Aporte oral de protena logo que as condies permitam com 0,5-1g/kg/d. aporte de glicose 10% EV neomicina e lactulose por SOG para impedir a produo de amnia pelas bactrias intestinais. 0,2-0,8 g/kg arginina e 0,25g/kg de benzoato de sdio e 0,25 g/kg de fenilacetato de sdio em 30 ml/kg de glicose 10% por 1-2 horas 0,2-0,8 g/kg arginina e 0,25g/kg de benzoato de sdio e 0,25 g/kg de fenilacetato de sdio em 30 ml/kg de glicose 10% para 24 horas pode ser necessrio exsanguineotransfuso, dilise peritoneal, hemodilise, monitorizao intracraniana e uso de manitol piridoxina 5mg/d e cido flico 0,1 mg/d EV L-carnitina: 22mg/kg/d EV ou VO reduzir o benzoato de sdio e fenilacetato de sdio para 0,25g/kg se houver reduo da amnia em pacientes com citrulinemia e acidemia argininosuccnica pode ser necessria dose maior de arginina. evitar estados catablicos

Tratamentos especficos Podem ser realizados para fenilcetonria, galactosemia, deficincia de frutose 1,6 difosfatase, glicogenose I, intolerncia a frutose, tirosinemia tipo I, acidrias metilmalnica, propinica, isovalrica, hiperglicinemia no-cettica, doena do xarope de bordo, deficincia de piridoxina, distrbios do metabolismo da biotina, do piruvato, defeitos da beta-oxidao, defeitos da cadeia respiratria.

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ESTGIO I (Suspeita)

ENTEROCOLITE NECROSANTE
Clnica Instabilidade trmica, apnia, bradicardia, letargia, resduo gstrico, leve disteno abdominal, vmitos Mesmo que acima ausncia de peristaltismo, dor abdominal, sangramento retal, acidose metablica leve, trombocitopemia leve, celulite abdominal ou tumorao na fossa ilaca direita. Mesmo que acima hipotenso, bradicardia, apnia, acidose repsiratria e metablica combinadas, CIVD, neutropenia, sinais de peritonite generalizada, acentuada dor e distenso abdominal colorao azulada periumbilical (pneumoperitnio) Sinais Radiolgicos Normal ou dilatao instestinal Ileo leve Dilatao intestinal leo (ala sentinela) Pneumatose intestinal Ascite Mesmo que acima, ascite definida Pneumoperitnio Tratamento Dieta zero Antibiticos 10-14 dias (Vancomicina, Fortaz e Metronidazol) Hidratao venosa Dieta zero Antibiticos 10-14 dias NPP Dieta zero Antibiticos 10-14 dias NPP Hidratao: 200 ml/kg Agentes inotrpicos Ventilao Paracentese Interveno cirrgica

IIA (Definida) IIIA (Grave)

COMPLICAES Acidose metablica persistente em RN com ECN hidratado e na ausncia de hipotenso sugestivo de necrose intestinal. 2 a 3 semanas aps a. fase aguda pode ocorrer estenoses (10 a 20%), sendo 1/3 com mltiplos estreitamentos. Podem ser no obstrutivas, silenciosas, com perda de sangue nas fezes. Nos casos operados, 5% podem apresentar aderncias. Sndrome do intestino curto a mais seria complicao a longo prazo e depende da extenso do segmento ressecado. A recuperao do TGI pode se prolongar por vrios meses. DIAGNSTICO DIFERENCIAL leo meconial, Volvo do intestino delgado, Gs no sistema biliar, Pneumatose benigna (associada com pneumomediastino e pneumoperitneo), Perfurao intestinal iatrognica Doena Hirschsprung Obstruo intestinal

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INFECES BACTERIANAS E FNGICAS

CONJUNTIVITE Agentes mais comuns: S. Aureus, C. Trachomatis, gonococo. Pode ser qumica, decorrente do nitrato de prata. Manejo Tipo conjuntivite qumica clamdia gonoccica estafiloccica de Tratamento lavar os olhos com SF 0,9% colrio tobramicina, eritromicina, tetraciclina, sulfonamida 4x/dia por 14 dias; eritromicina VO 50 mg/Kg/d por 14 dias nos casos de piora penicilina cristalina por 7-10 dias; se resistente, ceftriaxone 50mg/kg, mximo 125mg EV/IM, dose nica. Uso tpico: tetraciclina ou eritromicina 1% pomada de aminoglicosdeo por 10 dias; cefalosporina de 1 gerao VO ou parenteral, conforme a gravidade.

ONFALITE Infeco do coto umbilical, podendo ser localizada ou acompanhar um processo sistmico. Presena de eritema ou descarga serosa/puruleuta do coto ou dos tecidos periumbilicais. Principais agentes: S. aureus, E. coli e Klebsiella Conduta Remover o coto cirurgicamente junto base de implantao Limpar o local com gua e sabo, secar com cotonete embebido em lcool 70% vrias vezes ao dia. No ocluir. ATB: Cefotaxime; Oxacilina + Amicacina IMPETIGO Infeco da pele de natureza bacteriana localizada ou fazendo parte de uma doena sistmica, caracterizada por pstulas e sinais inflamatrios; agentes infecciosos:Staphilococus aureus (bolhoso) e estreptococos -hemoltico do grupo A e B, enterobactrias. Conduta lavar com permanganato de potssio 1:40.000 cerca de 3 vezes ao dia pomada de nebacetina ou bacitracina aps os banhos Atb: Penicilina G (Strepto do grupo A ou B, cefalosporina de 1 gerao, oxacilina (estafilococos aureus), gentamicina ou amicacina (gram negativos) MONILASE ORAL E CUTNEA Asseio com gua bicarbonatada e usar nistatina 100.000 U/ml 6/6h na cavidade oral e pomada ou creme em regio perineal at 3 dias aps o desaparecimento da leso. Anfotericina para infeco sistmica. 79

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INFECES CONGNITAS AIDS

Fazer rapidamente a reanimao em sala de parto e conduzir o RN para banho com gua e sabo. Retirar todas as secrees. No amamentar. Se Anti-HIV materno (+): iniciar AZT oral para o RN com 8-12h de vida

AZT-Zidovudine soluo oral para o RNT (lml = l0mg) - Dose: 2mg/kg/dose, VO 6/6h. - Durao: 6 semanas Para o RNPT ( 34 semanas) - l,5mg/kg/dose, VO de 12/12h ou lmg/kg/dose, EV de 12/12h nos primeiros 15 dias de vida - 2mg/kg/dose, VO ou EV de 8/8h aps 15 dias de vida

SFILIS CONGNITA
Fatores de risco Pr-natal < 4 consultas; Promiscuidade sexual; Presena de outras DST, HIV +, Hepatite B (+) ou usuria de drogas; Gestante tratada para sfilis, mas seguida inadequadamente (sem Quadro clnico Hidropsia fetal sem incompatibilidade sangnea Alteraes mucocutneas: exantema mculo-papular, pnfigo palmo-plantar, condiloma plano, rinite pio-sanguinolenta Hepatoesplenomegalia e linfadenopatia Anemia, trombocitopenia e CIVD Quadro neurolgico, tipo meningtico Coriorretinite com fundo de olho em sal e pimenta, glaucoma e uvete. Pseudoparalisia de Parrot ( um pouco mais tardia; no final do perodo neonatal) Quadro pneumnico grave compatvel com pneumonia Alba. Sndrome nefrtica pura e mista. Surdez neurolgica controle sorolgico at o final do 3 trimestre) ou cujo companheiro no foi tratado. Tratamento adequado para sfilis 30 dias antes do parto

Exames laboratoriais Teste treponmico quantitativo: VDRL (usado para triagem e monitorizao teraputica)=VDRL>1:8 Teste treponmico qualitativo; FTA-ABS (confirmatrio) Enviar a placenta com o cordo umbilical para exame antomo-patolgico. indicativo de sfilis congnita a placenta grande, plida, vilosite focal proliferativa, proliferao endovascular, imaturidade relativa do vilo e funisite. LCR: hipercelularidade s custas de linfcitos e hiperproteinorraquia, VDRL (+). 80

 Rx de ossos longos: metafisite, periosite e do sinal de Weinberger (eroso bilateral do cndilo medial da tbia). Hematolgico completo: anemia, leucocitose, com monocitose ou linfocitose e plaquetopenia. Bilirrubinas: hiperbilirrubinemia direta (hepatite neonatal) e/ou indireta (ictercia hemoltica com Coombs direto negativo). Sorologia para HIV e Hepatite B. Tratamento 1. Nos RN de mes com sfilis no tratada ou inadequadamente tratada (eritromicina, tratamento concludo a menos de 1 ms, parceiro no tratado), independentemente do resultado do VDRL do RN, realizar Rx de ossos longos, puno lombar (na impossibilidade de realizar esse exame, tratar o caso como neurossfilis), HMG, VDRL. a. Se houver alterao clnica e/ou sorolgica (VDRL RN>me) e/ou radiolgica: Penicilina cristalina 100.000 ui/Kg/dia EV (em 2 fraes para < 1 semana de vida e em 3 fraes para > 1 semana de vida) por 7-10 dias ou penicilina G procana 50.000 ui/Kg IM por 10 dias. b. Se houver alteraes liqurica: Penicilina cristalina 150.000 ui/Kg/dia em 2-3 fraes, dependente da idade, por 14 dias. Controle do LCR com 6 meses. c. Se no houver alterao clnica, radiolgica ou liqurica e a sorologia do RN for negativa, Penicilina benzatina IM dose nica de 50.000 ui/kg. Fazer encaminhamento para repetir o VDRL com 1-3 meses. 2. Nos RN de me adequadamente tratadas: VDRL em sangue perifrico do RN. Se for reagente ou na presena de alteraes clnicas, realizar Rx de ossos longos e puno lombar. a. Se houver alterao clnica e/ou radiolgica, tratar por 1 ano b. Se a sorologia (VDRL) do RN for 4 vezes maior (ou seja, 2 diluies) que a da me, tratatar como em 1a c. Se houver alterao liqurica: tratar como em 1b d. Se no houver alterao clnica, radiolgica ou liqurica e a sorologia do RN for negativa (ou VDRL RN<me), acompanhar o paciente, mas, na impossibilidade de acompanhamento tratar com Penicilina benzatina IM 50.000 ui/kg. Obs: 1. No caso de interrupo do tratamento por mais de 1 dia, este deve ser reiniciado. 2. Em todas as crianas sintomticas, realizar exame oftalmolgico. 3. Acompanhamento ambulatorial mensal com VDRLem 1, 3, 6, 12, 18 e 24 meses, interrompendo quando negativar; se elevao da sorologia ou no negativao at 18 meses, reinvestigar. 4. Tratamento dos pais: Pen. Benzatina 2.400.000 ui IM; repetir com 1 semana. Se sfilis tardia, tratar 3 semanas.

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TOXOPLASMOSE Quadro Clnico Assintomtico (50 a 60%) Infeco sub-clnica: a criana permanece normal ou evolui com sequelas tardias. Forma sintomtica: hidrocefalia, coriorretinite, calciflcaes cerebrais, prematuridade, PIG, ictercia, hepatoesplenomegalia, linfadenopatia, febre ou hipotermia, anemia, plaquetopenia, petquias, prpura, exantema, sndrome nefrtica, miocardite, pneumonite e etc. Radiolgico calcificao intracraniana (60%) freqentemente difusas. acompanhamento evolutivo do tamanho ventricular com US de crnio. calcificao em vsceras (fgado e bao) nos ossos longos: zonas transversais de menor densidade (radiolucentes) e estrias longitudinais radiotransparentes nas epfises e metfises sseas. Laboratorial Hematolgico: plaqueotopenia, linfocitose e eosinofilia (atinge 15-20% do nmero total de leuccitos), anemia. Bioqumica: aumento de BD, PTF e albumina baixas ou no limite inferior da normalidade. LCR: hipoglicorraquia, hiperproteinorraquia (> lg), pleocitose com persistente aumento de clulas linfomonoreticulocitrias com alta taxa de eosinfilos. Sorologia Tratamento
Forma Clnica Congnita RN sadio sem sorologia definida, me com doena adquirida na gestao RN sadio, me com ttulos altos, poca da doena indeterminada congnita, inflamao do SNC e ocular Droga Pirimetamina Sulfadiazina Espiramicina Droga/Dosagem Durao Ataque: 2mg/kg/d, VO 1xd por 2 dias 1 ano Manuteno: 1mg/Kg/d por 6 meses e aps nas 2, 4 e 6 feira 100mg/kg/dia VO 12/12 horas 100 mg/kg/dia VO 12/12 horas

Mesmo esquema anterior Prednisona ou 1mg/Kg/dia VO 12/12 h. Metilprednisolona

At diminuio do processo inflamatrio (corioretinite, hiperproteinorraquia)

Pirimetamina - Daraprim cp 25mg; Sulfadiazina - SuLfadiazina cp 500mg; Espiramicina - Rovamicina cp 500mg; Prednisona - Meticorten cp 5 e 20mg Acido folnico - Leucovorin clcico cp 5 e 20mg, injetvel 50mg. 5mg 3x por semana VO ou IM para criana recebendo pirimetamina. HMG semanal.

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CITOMEGALOVRUS Quadro clnico anemia ictercia prpura petquias hepatoesplenomegalia microcefalia Diagnstico laboratorial Hemograma: anemia hemoltica, leuccitos normais ou leucocitose, plaquetopenia que persiste por semanas ou meses. Transaminases elevadas Bilirrubina elevada: acima de 30mg% com BD 50% da BT. Urina: presena das clulas de incluso citomeglica. LCR: aumento da celuraridade s custas de clulas linforeticulomonocitrias; proteinorraquia (principalmente quando ocorre necrose de parenquima cerebral); glicorraquia normal ou discretamente diminuda. Deteco de anticorpos IgG e IgM Rx de crnio: calcificaes intracranianas com distribuio periventricular e raramente difusa. US de crnio: acompanhamento do tamanho ventricular. Tratamento Ganciclovir (Cytovene) 10 mg/Kg/d cada 8-12 horas por 14-21 dias. Manuteno: 5-6 mg/Kg/d 12-24 h por 5 dias em infuso de 1 hora. . RUBOLA CONGNITA Quadro clnico RCIU Hepatite Hepatoesplenomagalia Ictercia Trombocitopenia Leucopenia Anemia Adenopatia Meningoencefalite aguda Microcefalia Calcificao intracraniana Fontanela abaulada Convulso Retardo mental Cardiopatia Retinopatia Catarata Micoftalmia Glaucoma Surdez neurosensorial Pneumonite Malformao renal calcificaes periventriculares hidrocefalia retinocoroidite estrabismo perda de audio.

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Diagnstico laboratorial Sorologia Hemograma Rx de crnio e ossos longos Fundo de olho Tratamento Sintomtico Especfico: no disponvel VARICELA CONGNITA US crnio/abdome EEG ECG e ecocardiograma Avaliao auditiva

Tipo de Exposio ou Doena Varicela em casa quando me e RN esto prontos para ter alta

Leses

RN

Condutar

Me: se tem histria de varicela, alta. Se no teve varicela, fazer teste de anticorpos. Se (+), alta. Se (-), fazer VZIG e alta: 3 d aps o parto, amamentar RN vai com a me se a mesma tem histria de varicela. Se a me suscetvel, fazer a VZIG no RN e alta com isolamento de proteo. Alta para casa o binmio me-RN, cuidado com comunicantes. Funcionrios: sem precauo se histria pregressa de varicela; se ausncia de histria, fazer teste para determinar estado sorolgico; pessoa no imune deve ser afastada do contato com o paciente ate 20 dias aps. Se a me desenvolve varicela 1 a 2 dias aps o parto, o RN deve receber a VZIG. Me com leses de pele: isolar me e RN at o fim das leses. Se seriamente doente tratar com Acyclovir. LM ordenhado RN: fazer a VZIG (125 ui/dose IM) e isolar separado da me; observar por um perodo de 28 dias, fazer Acyclovir por 7 dias. Alta se no desenvolver leses e me no infectante. Funcionrios: o mesmo que quadro anterior Me: isolamento desnecessrio; RN: isolar de outras crianas mas no da me. Funcionrios: pessoa no imune deve ser afastada do contato com o paciente. Fonte: Menezes & Pinheiro, 2002 84

Me sem histria de varicela; exposta durante perodo de 6 a 20 dias antes do parto

Varicela materna 5 dias antes e 2 dias aps o parto (periparto)

Varicela materna anteparto Varicela Congnita

TRATAMENTO VZIG (varicella-zoster imune globulin): profiltico quando administrado at 96h aps a exposio, mas no 100% efetiva. Aproximadamente 50% dessas crianas podem desenvolver varicela, mas a doena muitas vezes modificada. Dose: 125 ui IM. No necessrio para o RNT exposto no perodo ps-natal varicela, cuja me tem histria pregressa de varicela, quando a me desenvolve varicela mais de 48h aps a parto, ou se a me tem zoster. TUBERCULOSE CONGNITA Adquirida da placenta infectada via hematognica (processo primrio no fgado), da inalao/ingesto de lquido amnitico infectado RN suspeito: histria materna deve sugerir infeco congnita (sinais de derrame pleural, doena miliar ou comprometimento menngeo ou endometrite durante ou bem prximo da gestao) Doena pulmonar ativa na me poder acometer o RN logo aps o nascimento. Cuidado especial com a me deve incluir BK no escarro, teste de Mantoux, radiografia de trax e curetagens de endomtrio.

Sinais e sintomas Congnita: leses em crebro, ventrculos, meninges, adrenais, fgado, pulmes. Prematuridade, muito baixo peso, desconforto respiratrio, febre, hepatomegalia e/ou esplenomegalia, apetite e letargia so os sinais clnicos mais comuns. Pode ocorrer tambm linfadenopatia, distenso abdominal, erupo cutnea, ndulos subcutneos, ictercia, tosse, episdios de apnia, taquipnia, derrame pleural, cavitao pulmonar trombocitopenia, convulses e meningite. Diagnstico laboratorial Culturas de urina, sangue e orofaringe: quase sempre negativas. BK em lavado gstrico ou aspirao traqueal: diagnstico de certeza. LCR (quando envolvimento do SNC): hiperproteinorraquia, pleiocitose, hipoglicemia. Rx de trax: reas de maior densidade quando envolve o pulmo j em fase adiantada PPD: geralmente negativo. Tratamento RN: INH 10-l5mg/kg, lx ao dia por 3 meses O esquema trplice recomendado inclui: regime de tratamento com durao de 6 meses sendo 2 meses de INH, Rifampicina e Pirazinamida, seguido de INH e Rifampicina por 4 meses. Se existe suspeita de resistncia s drogas, incluir Pirazinamida, Etambutol, ou Estreptomicina. Ethionamida efetiva nos casos de INH-resistente. Drogas com diferentes propriedades e diferentes modos de ao complementares: Izoniazida (INH) cp 50, 100 e 300mg: l0-l5mg/kg/dia Rifampicina cp 150 e 300mg: 10-20mg/kg/dia Pirazinamida cp 500mg: 20-3omg/kg/dia Ethambutol cp100 e 400mg: 15-25mg/kg/dia Ethionamida cp 250mg 15-20mg/kg/dia Estreptomicina amp uso IM (1-5g): 20-30mg/kg/dia.

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Aleitamento materno em TBC

O RN que est sendo amamentado, cuja me esta tomando drogas antituberculnicas, recebe no mais que 20% da dose teraputica usual para criana. Evita-se passando a dose diria da me para o perodo noturno e substituindo uma mamada do meio da noite. Abordagem do RN de acordo com o quadro clnico materno Me bacilfera ou no bacilfera ou > 15 dias de tratamento adequado: Pesquisa de BK no lavado gstrico ao nascimento: Se (+) colher lquor; se alterado, fazer esquema trplice e corticide Se (-) no separar da me, amamentar com mscara, acompanhamento ambulatorial. Aps 3 meses, fazer PPD: Se (-) suspender isoniazida a aplicar BCG Se reator forte: continuar isoniazida por mais 3 meses HEPATITE B NEONATAL Quadro clnico Assintomtico Anorexia Nusea Hepatite clnica com ictercia. Hepatite fatal (rara)

Diagnstico laboratorial Avaliar estado sorolgico materno e do RN: HBsAg: define estado de portador HBeAg: indica doena ativa e altos nveis de infectividade Avaliar funo heptica (dosar BTF, aminotransfarese, fosfatase alcalina): na dependncia de evidncias clnicas da doena (ictercia, hepato e/ou esplenomegalia) O sangue do cordo no confivel como indicador de hepatite viral no RN, pois pode estar contaminado com sangue materno. Tratamento a.Avaliao do estado sorolgico da gestante no pr-natal. b.Os neonatos de mes HBsAg (+) devem ser banhados o mais rapidamente possvel aps o parto, para remover o sangue e as secrees maternas Aspirao das secrees das vias areas: delicada e suave para evitar trauma nas mucosas; Evitar aplicao de injees antes da remoo do sangue e das secrees que envolvem o RN. c. Imunizao ativa: A primeira dose de vacina contra a hepatite B deve ser aplicada nas primeiras l2hs de vida se gestante HBsAg ou HBeAg positiva. Vacina recombinante l0g (0,5 ml), IM, no msculo vasto lateral da coxa. Se perfil sorolgico materno desconhecido: primeira dose da vacinao tambm deve ser realizada nas 12hs iniciais de vida. 86

Se gestante comprovadamente no portadora do vrus, o incio da vacinao pode ser feito aps a 12 hora de vida d. Imunizao passiva: Imunoglobulina humana anti-hepatite B 0,5m1, IM Indicada nos RNs de gestantes HbsAg/HBeAg positivas, quando a primeira dose da vacina no puder ser aplicada nas doze horas iniciais de vida. Indicada tambm para os RNs filhos de portadoras do HBV com menos de 2000g < 34 semanas de gestao e para os filhos das gestantes que, alm de soropositivas para o HBsAg, tambm o sejam para o HIV. Deve ser aplicada nas primeiras 48hs de vida, associada vacina contra a hepatite B As doses seguintes da vacina devem ser agendadas para 30 e 180 dias aps a primeira dose. Esquema vacinal: 0,1 ms e 6 meses de idade. A verificao da soroconverso aps a imunoprofilaxia de RNs de mes HBsAg positivas deve ser realizada 3 a 6 meses aps a complementao da srie vacinal. RNs que forem HBsAg e anti-HBs negativas devem receber uma quarta dose da vacina e serem submetidas a novo teste um ms depois. Os lactentes HbsAg positivos devem, ser acompanhados sorologicamente para verificar se evoluem para o estado de portadores crnicos (definido como HBsAg positivo durante 6 meses ou mais). No h contra-indicao para o aleitamento materno de RN de mes HbsAg (+) que recebem imunoprofilaxia ativa e passiva logo aps o nascimento, mas, mesmo que o leite materno no oferea risco adicional de transmisso do HVB, se a criana no estiver imunizada, o risco de transmisso elevada pela ocorrncia de sangramento por leses de pele em torno dos rnamilos. Se diagnstico de HB durante a lactao, administrar Ig especfica (0,04ml/Kg) IM, testar RN para HbsAg. Se (-), vacinar. HEPATITE A No fator de risco para a me/RN durante a gestao. Risco de infeco para o RN: Me com hepatite A at 2 semanas antes do nascimento. Administrar no RN 0,5ml IM de imunoglobulina padro logo aps o nascimento. O aleitamento materno no est contra-indicado. DOENA DE CHAGAS CONGNITA Quadro clnico Baixo peso Prematuridade Hepatoesplenomegalia Anemia Petquias Prpura Diagnstico laboratorial Sorologia LCR HMG ECG e Ecocardiograma Rx/US crnio Rx trax 87 Ictercia Meningoencefalite Convulso Miocardite Leso necrtica de pele e mucosas Disfagia Distrbio do peristaltismo Vmito Regurgitao Megaesfago Ceratite

EEG

Funo heptica e BTF

Tratamento Nifurtimox (Lampite) 15mg/Kg/d 3x durante 60-120 dias. EC: nuseas, vmitos, dermatite alrgica, anorexia, polineuropatia. Benzonidazol (Rochagan) 10 mg/Kg/d 1-2 x ao dia. EC: nuseas, vmitos, erpo cutnea, febre, agitao, polineuropatia perifrica HERPES SIMPLES Quadro clnico Meningoencefalite Convulso Coma Abaulamento da fontanele Exantema/enantema vesicular na boca Diagnstico laboratorial Cultura e citolgico de leses Sorologia LCR (leuccitos LMN, protena, glicose) US/TC de crnio EEG ECG Rx de trax Conjuntivite Ceratite Corioretinite Hepatomegalia Hiperbilirrubinemia Sangramento Anemia hemoltica Febre Pneumonite

Tratamento Acyclovir 30 mg/Kg/d EV 3 x por 14-21 dias e isolamento

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TTANO NEONATAL

Quadro clnico Dificuldade para sugar e deglutir Espasmos musculares Asfixia Apnia Trismo Opisttono Hiperflexo dos MMSS junto ao trax Hiperextenso de MMII Flexo de mos e ps Mmica facial com olhos cerrados Regio forntal pregueada Boca entreaberta Lbios contrados Hipotermia Hipotenso Choque

Diagnstico laboratorial Leucograma com leve leucocitose Bacterioscpico da leso com bacilos gram (+) Tratamento Imunoglobulina anti-tetnica humana 1.000 ui EV/IM Soro anti-tetnico 50.000 ui EV e IM Gamaglobulina EV sem dose estabelecida Penicilina G 100.000 ui/Kg/d Ev 4-6 h por 10-14 dias Limpeza do ferimento Controle dos espasmos com Diazepan 1-7 mg/Kg/d, se necessrio associar clorpromazina 2,5 mg/Kg/d e sulfato de pancurnio 0,04-0,1 mg/Kg/d EV contnuo. Reduzir para 0,03-0,9 mg/Kg/dose a cada 2-4 horas aps controle dos espasmos VMI Proteger o paciente de rudos, luminosidade e reduzir a manipulao

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DIARRIA NO PERODO NEONATAL

Fatores de risco Superpopulao em berrio Lavagem inadequada das mos Prematuridade e retardo de crescimento intra-uterino Contaminao no canal de parto Adultos com diarria ou portadores assintomticos de bactrias enteropatognicas Contaminao no preparo de alimentos Uso de leite artificial Etiologia E. Coli enteropatognica, Shiguella sp, Campylobacter, Yersinea enterocoltica, Pseudomonas sp, Stafilococcus aureus, Salmonella sp, Salmonella typhimurium, Rotavrus, Candida albicans Clnica Fezes explosivas, aquosas, mucides, aumento nmero de evacuaes Escoriaes perianais (acidez) Raios de sangue nas fezes (Salmonella, Shiguella, campylobacter) Vmitos, irritabilidade, sinais de instabilidade trmica, distenso abdominal, intolerncia gstrica Distrbios hidroeletrolticos e acido-bsico (desidratao e acidose metablica=comuns) Diagnstico diferencial Enterocolite necrosante, fototerapia, erros inatos do metabolismo, hiperplasia congnita de supra-renal, fibrose cstica, sndrome de abstinncia a narcticos, volume excessivo de dieta Exames laboratoriais Coprocultura, pesquisa de rotavrus Teste bioqumicos para anlise de distrbios hidroeletrolticos Gasometria arterial-avaliar acidose metablica Tratamento Identificar o agente, procura da fonte de contaminao (checar qualidade da gua) Medidas de preveno (lavagem de mos) Reposio de perdas do RN Antibioticoterapia para o agente bacteriano A doena diarreica de alta morbidade e fcil disseminao importante conter a infeco para evitar surtos epidmicos com graves repercusses A melhor preveno o aleitamento materno e a lavagem das mos

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ASSISTNCIA AO PACIENTE CIRRGICO

PR-OPERATRIO SNG calibrosa para drenagem de contedo gstrico Manuteno da temperatura Umidificao e oxigenao adequadas Vitamina K: lmg ou 2,5mg antes do ato cirrgico se tendncia hemorragia Soro de manuteno com reposio de perdas. Quando necessrio, realizar flebotomia no centro cirrgico no pr-operatrio imediato. Aspirao de secrees de orofaringe e/ou COT Avaliar equilbrio cido-bsico e eletroltico. Avaliao hematolgica PS-OPERATRIO Obter maior nmero de informaes sobre o ato cirrgico (durao, tipo de anestesia, volume de liquido infundido e tipo, perdas sangneas, intercorrncias). Avaliar equilbrio cido-bsico e eletroltico. Soro de manuteno com reposio de perdas. Controlar diurese 24 horas Manter temperatura SNG de calibre suficiente para drenagem do contedo gstrico. Manter VM enquanto necessrio Sedao nos primeiros dias de PO. Avaliao a cada 4 horas Repor contedo gstrico a cada 6 horas com NaCl ou ringer Contedo de eletrolticos nos fluidos corpreos (concentrao em Mmo/l).

Fluido
Estmago Instestino Bile Ileostomia Fezes diarrecas

Na+
20 80 100 140 120 140 45 135 10 90

K+

Cl-

5 20 100 150 5 15 90 120 5 15 90 120 5 15 20 120 10 80 10 110 Fonte: Menezes & Pinheiro, 2002

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DRENAGEM TORCICA

INDICAES Pneumotrax hipertensivo. Derrame pleural. EQUIPAMENTOS Sonda tipo Malecot n0 12F ou 14F. Material de disseco venosa. Fio de algodo 000, gases, campos, luvas, gorro, mscara. avental. Seringa com Xilocana a 2% sem vasoconstrictor. Sistema de drenagem. Aspirador torcico. Bero aquecido. PROCEDIMENTO Imobilizar o RN em decbito dorsal 4 ou 5 EIC na linha axilar mdia. Antissepsia com clorexidirie 2%. Campo fenestrado. Infiltrar superficialmente com Xilocaina. Fazer uma pequena inciso (0,5-1cm) na parte inferior do EIC. Divulsionar a inciso com Kelly curvo at sentir resistncia (parede pleural). Prender a ponta do dreno com Kelly, introduzir na inciso, fazer uma pequena presso para perfurar a pleura. Soltar a Kellye retirar. Introduzir o dreno 3-4cm em RN de termo 2-3cm em RNPT. Conectar a sonda no sistema de drenagem e observar a oscilao do nvel de gua. Presso negativa de 5-10cm de gua pode ser usada. Suturar com fio de algodo os bordos da inciso. Fixar a sonda com esses fios. Curativo com gaze, micropore ou esparadrapo. Solicitar Rx de torax. COMPLICAES Infeco Sangramento. MANEJO Troca diria da coluna de gua. Observar cor e nvel dgua. Se expanso pulmonar e parada de oscilao da coluna de gua por 24h, retirar o dreno. Evitar retirar o dreno sob ventilao mecnica ou CPAP. Leso de nervo. Trauma pulmonar.

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EXSANGUINEOTRANSFUSO

INDICAES Hiperbilirrubinemia Coagulapatias Policiternia (exsanguneo parcial) Remoo de substncias txica IRA anrica Hiperamoniemia Depresso pelo uso de drogas materna

EQUIPAMENTOS Bero aquecido Material de reanimao Monitor cardaco com leitura eletrocardiogrfica Cateter umbilical Argyle n 5F ou Venocath n 18 ou sonda 4. Material de disseco de veia. Seringas, torneiras de 3 vias e equipos de sangue e soro. Relgio visvel MANEJO Providenciar aquecimento do sangue na incubadora. RN em jejum por 3h. Esvaziar o estmago caso no tenha tido tempo suficiente de jejum. Imobilizar RN em decbito dorsal. Instalar monitor cardaco com visualizao do traado e eletrocardiogrfico. Escolher seringa de acordo com a relao peso/alquota: PESO < l000g l000 a 2000g > 2000g
ALQUOTA

3ml 5ml 10ml Fonte: Menezes & Pinheiro

Montar sistema para EXT. Cateterizar de preferncia veia umbilical. Retirar sangue do RN para realizao de exames. Acoplar seringa com torneira de cateter. Iniciar retirando sangue (para manter volemia menor durante a EXT). Injetar e retirar lentamente Mobilizar um pouco o cateter caso no haja bom refluxo. Agitar o frasco a cada 100ml retirados para evitar hemossedimentao. Terminar a EXT injetando A EXT dever durar no mnimo 1 hora e meia Fixar o cateter, mant-lo por 12h ou mais, conforme evoluo. Reiniciar alimentao aps 3h desde que as condies respiratrias e hemodinmicas permitam.

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COMPLICAES Vasculares Cardacas Metablicas Sangramento Infeco Diversos embolia, trombose, enterocolite necrotisante arritmias, sobrecarga de volume, parada cardaca hipercalemia, hipernatremia, hipocalcemia, hipoglicemia, acidose, hipomagenesemia. tromocitopenia, deficincias de fatores de coagulao bacteremia, hepatite, CMV, AIDS, malria hipotermia, perfurao de veia

TIPO DE SANGUE A SER ANALISADO Hiperbilirrubinemia no imune: hemceas e plasma compatveis com RN. Incompatibilidade Rh: hemceas O e o plasma Rh(-) compatvel com o plasma materno ou hemceas do RN, e plasma Rh(-) compatvel com plasma materno. Incompatibilidade ABO: hemcea O e plasma Rh(-) ou compatvel com plasma de me e RN ou plasma AB. CONTROLE DA BOLSA pr-EXT Na+ < 170mEq/l K < 7-8mEq/l Hb > 13g/dl; Ht >40 < 4 dias; PH > 6,8
+

COLHER PS-EXT 0h BTF/HB e HT 3h glicemia/BTF/Hb/Ht 6h gaso/Na+/K+/Ca++/Mg++/BTE/Hb/Ht 9h BTF/Hb/Ht 12h BTF/Hb/Ht

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CATETERIZAO DA ARTRIA UMBILICAL

INDICAES Necessidade de gasometrias com freqncia Monitorizao de presso arterial contnua. EXT. EQUIPAMENTOS Bero aquecido Material de disseco de veia. Catter umbilical: sonda traqueal 6, cateter umbilical Argyle, 3,5F para RN<1200g. e 5,0F para RN>1.200g. Na falta do catter umbilical Argyle a preferncia uso de Sylastic 5.0F. Fio mononylon, gases, luvas, gorros, mascara, avental, campo fenestrado. Seringa heparinizada com SF. PROCEDIMENTOS Imobilizar o RN em decbito dorsal. Anti-sepsia com clorexidine 2% ou algodo iodado. Medir a distncia entre o umbigo e a parte mdia da clavcula, marcar 2/3 dessa distncia (marcar com fio de algodo se o catter no for numerado). A ponta do catter dever ficar em L3, L4. Colocar campo fenestrado. Envolver a base do cordo com fio de algodo para prevenir sangramento. Seccionar o cordo de 1cm acima da parede. Clampear o bordo do coto com Kelly reto, visualizar veia e artria. A veia normalmente grande, com parede flcida e irregular com cogulo no seu interior. As arteiras so de menor calibre com paredes mais rgidas, normalmente localizadas em 4 e 7h. Utilizar o Kelly curvo para abrir e dilatar a artria Introduzir o catter com auxlio de uma pina anatmica at a medida prefixada. Pode haver leve resistncia na introduo do catter. em 1-2cm e considervel resistncia em 5-6cm (passagem da artria hipogstrica para a ilaca). Fixar o catter com esparadrapo ou micrope (sistema de ponte). Solicitar Rx para visualizar localizao da ponta do catter. MANUTENAO Utilizar flidos heparinizados (lU para cada ml de fluido). Observar: fenmenos vasculares em membros inferiores, infees no coto Drogas como Ca e Fenobarbital deves ser dados lentamente (provocam vasoespasmo). COMPLICAES Perfurao Acidentes vasculares. Infeco Hemorragia

RETIRADA DO CATTER Sempre que estiver obstrudo (no tentar desobstruir); sinal de acometimento vascular Comprimir o coto durante 5 minutos, at que cesse o sangrarnento e fazer curativo com gaze.

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CATETERIZAO DE VEIA UMBILICAL

INDICAES Acesso imediato para flidos, medicaes de emergencias. Presso venosa central. EXT. EQUIPAMENTOS Bero aquecido. Material de disseco de veia. Catter umbilical Argyle 5F, Sylastic 5F ou Intracatch 17. SOG n 4. Fio de algodo 000, gases, luvas, gorro, mscara, avental, campo feriestrado Seringa com SF. PROCEDIMENTOS Imobilizar o RN em decbito dorsal. Anti-sepsia com clorexedine 2%. Para deixar em veia central, medem a distncia entre o umbigo e apndice xifide e acrescentar 1cm. Se o catter no for numerado, marcar essa distncia com fio de algodo. Colocar campo fenestrado. Envolver a base do cordo com fio de algodo para prevenir o sangramento. Seccionar o cordo 1cm acima da parede abdominal. Clampear o bordo do cordo com Kelly reto e visualizar os vasos. A veia normalmente grande, com parede flacida e irregular com cogulos no seu interior, normalmente localizada em 1 a 2h. Abrir e dilatar a veia com Kelly curvo. Retirar cogulos do interior da veia. Introduzir o catter o suficiente para ter um bom refluxo (3 a 5cm). Para deixar em veia central, utilizar a medida citada anteriormente. Rx para visualizar ponta do catter. MANUTENO Manter catter no mximo 7 dias; no tentar desobstruir com presso (+); observar infeco no coto COMPLICAES Infeco Acidentes vasculares Arritmia cardaca Hipertenso portal

RETIRADA DO CATTER Se estiver no sistema porta; sinal de acometimento vascular.

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A PONTA DO CATETER DEVE SER COLOCADA ENTRE O DIAFRAGMA E O TRIO ESQUERDO. Medida ombro-umbigo (cm) 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 O catter deve ser introduzido (cm) 5 5 6 6 7 8 8-9 9-10 10-11 11-12 12-13

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EXTUBAO TRAQUEAL
Parmetros mnimos : FiO2<40%, FR<10, PIP<15, P)2>50, PCO2<55, PH>7,2 Em RN com intubaco h 72h ou mais, utilizar dexametasona 0,lmg/Kg/dose IV ou IM 8/8h, iniciando 24h antes extubaco (reduz edema de laringe). Em RNPT < 1kg, usar aminofilina l,5mg/kg/dose EV 8/8h, iniciando 24h antes e mantendo por 72h ps-extubaco (menor resistncia de vias areas). Esvaziar o contedo gstrico. Aspirar nariz e orofaringe e cnula 30 min. Antes da extubao. Retirar a sonda durante a expirao com presso negativa. Aspirar boca e nariz Deixar o RN com FIO2 10% a mais do que estava recebendo, de preferncia no capacete. Gasometria aps h. Fisioterapia respiratria Observar padro respiratrio. Monitorizar FC e FR. Rx de trax 2-12h aps (detectar atelectasia.) Jejum 8h aps extubao Aerosol AD 1ml+adrenalina 1ml 2/2h (03 doses) Se RN<1Kg-CPAP com FiO2 10% > IMV, PEEP=5 cm H2O e gasometria arterial 1 h aps. Se taquipnia, retrao, palidez, cianose, letargia, agitao-reintubar e tentar 48h aps.

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ANTIBIOTICOTERAPIA
mg/kg Via IV IV, IM IV , IM Observao em 1h. (14-21d). IV em 30-60min.

Intervalo (h) Acyclovir 20 8 Amicacina 27sem IG=18 48 1ml=50mg 28-30sem IG=18 36 31-33sem IG=16 36 34sem IG=15 24 Ampicilina 29sem IG ou 0-28d=25 12 >28d=25 8 30-36sem IG ou 0-14d =50 12 >14d=50 8 37-44sem IG ou 0-7d=2512 50 8 >7d=25-50 6 45 ou outros=50 meningite de 0-7d=25-50 meningite em >7d=100 Anfotericina B Inicial=0,5 24-48 Manuteno=0,1mg/kg/d at 30 mg/kg no total Carbenicilina 0-7d=75 8 1 FA=1g >7d=100 6 Cefalotina 0-7d=20-25 12 Keflin >7d=25 6 Cefalexina 0-7d=25 12 >7d=25 6 Cefotaxima 29sem IG ou 0-28d=25 12 Claforan >28d=25 8 FA=1g e 0,5g 30-36sem IG ou 0-14d =50 12 >14d=50 8 37-44sem IG ou 0-7d=2512 50 8 >7d=25-50 6 45 ou outros=50 12 0-7d=50 8 >7d=50 ? infeco gonoccica=25 Cefoxitina 29sem IG ou 0-28d=25 12 Mefoxin >28d=25 8 FA=1g=10ml 30-36sem IG ou 0-14d =50 12 >14d=50 8 37-44sem IG ou 0-7d=2512 50 8 >7d=25-50 6 45 ou outros=50

Droga

IM muito dolorosa

IV IM, IV IM, IV VO IM, IV

em 2-6h com glicose 5%.

FA=1g

IV, IM

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29sem IG ou 0-28d=25 >28d=25 30-36sem IG ou 0-14d =50 >14d=50 37-44sem IG ou 0-7d=2550 >7d=25-50 45 ou outros=50 0-7d=30 >7d=30 Ceftriaxona 0-7d=50-100 >7d=50-100 sepse e infeco disseminada=50 meningite=100 de ataque e manuteno=80 oftalmia gonoccica no complicada=50 dose nica Clindamicina 29sem IG ou 0-28d=25 Amp=2>28d=25 4ml=150mg 30-36sem IG ou 0-14d =50 >14d=50 37-44sem IG ou 0-7d=2550 >7d=25-50 45 ou outros=50 0-7d=5-7,5 >7d=5-7,5 Cloranfenicol RNPT<1ms=2,5 FA=250mg e 1g RNT<1sem. Ou Soluo=5ml=1 RNPT>1ms=5 50mg RNT>1sem=12,5 Ataque=20 Manuteno=? Eritromicina B. pertussis ou C. 5ml=125trachomatis (pneumonia ou 250mg conjuntivite)=12,5 Outras infeces ou profilaxia=10 Infeco severa=5-10 Gentamicina 29sem IG=5 Garamicina 30-33sem IG=4,5 1ml=10-20mg 34-37sem IG=4 38sem IG=4 Kanamicina 0-7d=7,5 >7d=7,5 Lincomicina 0-7d=10 >7d=10-15 Nistatina RNPT=1ml; RNT=2ml 1ml=100.000ui

Ceftazidima

12 8 12 8 12 8 6 12 8 24 12 24 24

IV, IM

IV, IM

IV em 30-60min.

12 8 12 8 12 8 6 6-8 6-8 6 6 6

IV, IM

IV em 30min.

IV, VO

Manuteno com incio aps 12h da dose de ataque.

6 8 ou 6 6 48 48 36 24 12 8 12 6 6

VO

IM, IV IM IM, VO VO

at 3 dias aps cessar sintomas 100

Oxacilina

Penicilina G

29sem IG ou 0-28d=25 >28d=25 30-36sem IG ou 0-14d =50 >14d=50 37-44sem IG ou 0-7d=2550 >7d=25-50 45 ou outros=50 0-7d=25-50 >7d=25-50 29sem IG ou 028d=25.000 >28d=25.000 30-36sem IG ou 0-14d =50.000 >14d=50.000 37-44sem IG ou 0-7d=2550.000 >7d=2550.000 45 ou outros=50.000 meningite=75.000-100.000 ui/kg/d bacteremia=25.000-50.000 ui/kg/d 50.000ui/kg/d 0,5-1 25 20 29sem IG=5 30-33sem IG=4,5 34-37sem IG=4 38sem IG=4 29sem IG ou 0-28d=25 >28d=25 30-36sem IG ou 0-14d =50 >14d=50 37-44sem IG ou 0-7d=2550 >7d=25-50 45 ou outros=50 meningite=15 bacteremia=10

12 8 12 8 12 8 6 12-8 6-8 12 8 12 8 12 8 6

IV, IM

Penicilina benzatina Pirimetamina Sulfadiazina Sulfametoxazol Tobramicina

24 24 6 12 48 48 36 24 12 8 12 8 12 8 6 12-8 6-8

IM VO VO VO IV, IM IV cp=25mg IV em 30min.

Vancomicina FA=0,5g

em 60min.

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TRANSPORTE NEONATAL

1. Dever ser iniciado aps estabilizao do paciente no hospital de origem, em comum acordo com a equipe do hospital de destino com vaga assegurada. 2. Ter relatrio mdico com o motivo da remoo a ser entregue no hospital de destino. 3. A equipe dever ter um pediatra e um enfermeiro com capacitao em cuidados neonatais. 4. Transportes at 200 Km podem ser feitos em ambulncias, acima dessa distncia, recomenda-se helicptero ou avio. O compartimento destinado ao paciente deve dispor de espao para acomodar a incubadora, o material e a equipe de transporte, cinto de segurana para a equipe de transporte, meios seguros de fixao de incubadora, conjunto de cilindros de O2 e ar comprimido com capacidade mnima de 0,60 m3 , sistema de vcuo, sistema de iluminao. 5. Os equipamentos e materiais necessrios para o transporte devero constar de: incubadora de aquecimento dois cilindros de O2 acoplados incubadora de transporte capacete para O2 inalatrio ventilador mecnico e umidificador aquecido ou sistema de ventilao manual com fluxo contnuo e regulagem de presso ou balo auto-inflvel mscaras para prematuro e termo laringoscpio com lmina reta n0 0 e1 cnulas traqueais n0 2,5 - 3,0 - 3,5 e 4,0 bomba de infuso e seringa material para obteno de acesso venoso e cateter de vasos estetoscpio oxmetro de pulso monitor cardaco termmetro material para drenagem torcica e drenos de trax n0 8, 10 e 12 fitas reagentes para controle de glicemia material para coleta de exames

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6. Os medicamentos e materiais diversos, necessrios para a autonomia das aes durante o transporte devero constar de: SF, SG (5 a 10%), glicose 50%, KCl 10%, NaCl 20%, NaHC03 8,4% ou 10%, gua destilada, GlucCa 10%, adrenalina (1:1000), dobutamina, dopamina, furosemida, fenobarbital sdico, difenilhidantona, pancurnio, vitamina K, heparina, hidrocortisona, xilocana 2%, lcool etlico 70%, povidine ou cloroexidina 0,5%; micropore, benzina, tintura de benjoim; Abbocath 16, 24 e Scalp 25, 27; microlancetas; seringas 1, 3, 5, l0ml e agulhas 25/7, 20/5 e 13/4; sonda gstrica 6, 8 e 10, sonda de aspirao traqueal 8 e 10, torneira de 3 vias, coletor de urina, luvas estreis, eletrodos cardacos, equipo com bureta, gazes e algodo. 7. necessria a autorizao por escrito, ps - esclarecimento, de um dos pais ou responsvel. Podendo ser dispensada em condies de iminente risco de vida associada sua no localizao. 8. na prtica do transporte deve-se corrigir e evitar os 6H: hipotermia, hipoglicemia, hipotenso, hipovolemia, hipoxemia, hipercapnia.

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50

USO DE SURFACTANTE
Indicao RNPT + membrana hialina com FiO2>0,4 para manter PaO2=5070 mmHg ou Sat O2=89-93% Dose adicional se FiO2>0,3 para manter paO2=50-70mmHg ou SatO2=89-93% Posologia Exosurf (sinttico) = 5ml/Kg/dose ET com 2 e 3 dose aps 12 e 24 h. Curosurf (natural) = 2,5ml/Kg/dose em 2 vezes e mais duas doses de 1,25mg/Kg de 12/12h Survanta (natural) = 4ml/kg/dose em 4 vezes at 48 h de vida Alveofact (natural) = 100mg/kg. Mximo 4 doses Cuidados com a droga Aquecer o frasco em temperatura ambiente por 20 minutos. Caso no seja utilizado, pode ser devolvido ao refrigerador apenas mais uma vez. Aps a diluio, utilizar o frasco at 24 h em temperatura de 2-30 graus. No agitar o frasco. Evitar formao de espuma. Para homogeneizar, virar o frasco de cabea para baixo cerca de duas vezes. Preparar a droga para usar em 2 alquotas com instilao de 30-60 seg. Cuidados com o paciente Mudar a criana de posio. Ajustar ventilao aumentando FiO2 20%, Tinsp 0,4-0,6 e FR=60 Ajustar a cnula para ficar entre 1-3 VT (vrtebra torcica) No interromper IMV. Aspirar cnula traqueal 10-15 min antes da droga. Se FC<80 ou SatO2<85% durante a instilao. Interromper a administrao e estabilizar o paciente. Aps administrao da droga, no aspirar cnula por 2 horas. Ajustar ventilao para manter SatO2 = 89-93%, PaCO2=40-60, FR=120-140, PAM=30-40

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Reduzir FiO2 em 5-10%, manter PEEP > 3cm H2O, Tinsp>0,5, VC=4-6l/min, Pinsp para elevar caixa torcica em 0,5 cm

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REFERNCIAS
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