Chirlei A Ferreira

A dor plvica aguda se caracteriza por um incio sbito, aumento acentuado e de curta durao.

A dor cclica refere a dor que ocorre com uma associao definitiva ao ciclo menstrual.
Dismenorria, ou dor durante a menstruao a mais freqente das dores cclicas e classificada como primria ou secundria com base em associao anatomo-patolgica. A dor aguda esta freqentemente associada com respostas reflexas profundas autnomas, tais como nuseas, vmitos, sudorese, apreenso o que no se apresenta na dor plvica crnica. Se associa a sinais inflamatrios ou infeco, tais como febre ou leucocitose que esto ausentes na dor crnica. A patofisiologia da dor plvica aguda envolve mediadores presentes nos processos inflamatrios em alta concentrao resultantes de infeco, isquemia ou irritao qumica.

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 A anlise das caractersticas da dor til para o diagnstico diferencial. O incio rpido da dor o sinal mais consistente de perfurao ou isquemia

de vsceras da cavidade.

A dor tipo clica intensa esta comumente associada com contrao muscular ou obstruo de vsceras ocas, tais como intestino ou tero, considerando , que a dor percebida acima do abdome sugere uma reao generalizada causada por irritao de fluido na cavidade, tais como sangue, material purulento, ou contedo de cisto ovariano. As vsceras so relativamente insensveis a dor. A primeira percepo de dor visceral o reflexo vagal, sensao pobremente localizada associada ao reflexo autnomo como resposta, uma vez que a dor comea a se localizar chamada de dor referida (dor melhor localizada e superficial). Essa referncia deve-se a distribuio nervosa ou dermtomo da rea de inervao oriunda da coluna.

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CAUSAS GINECOLGICAS NO RECORRENTE

DOR PLVICA AGUDA CAUSAS GINECOLGICAS RECORRENTE

CAUSAS NO GINECOLGIAS

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DOR PLVICA AGUDA

Complicaes da Gravidez Infeco Aguda Gravidez ectpica Aborto incompleto ou infectado Endometrite Doena Inflamatria Plvica Aguda Abscesso tubo-ovariano Hemorragia funcional do cisto ovariano Toro do anexo Ruptura de cisto funcional, neoplsico ou inflamatrio

Doenas Anexiais

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DOR PLVICA AGUDA RECORRENTE

Ciclo Menstrual Mittelschemeiz (dor meio de ciclo) Dismenorria primria Dismenorria secundria Gastroenterite Apendicite Obstruo intestinal Diverticulite Doena inflamatria intestinal Sndrome do clon irritvel Cistites Pielonefrite Nefrolitase Hematoma de parede abdominal Hrnia Porfiria aguda Tromboflebite plvica Aneurisma artico Angina abdominal

Gastrointestinal

Genitourinrio

Msculo Esqueltico Outros

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Infecciosa,

CASUSTICA TOCOGINECOLGICA

Hemorrgica,
Isqumica ou vascular, Perfurante,

Obstrutiva.

(10 anos, 287 casos) DIPA: 95% do abdome inflamatrio Gravidez ectpica 69% do abdome hemorrgico Toro anexial: 100% do abdome isqumicos

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 ANAMNESE
A anamnese nem sempre pode

EXAME FSICO
O exame fsico deve ser

ser realizada adequadamente no atendimento de emergncia, pois a paciente pode se encontrar sem condies de informar seu histrico, e seus dados serem obtidos a partir de acompanhantes. importante reconhecer as caractersticas da dor, tais como:
Incio e evoluo Fatores de melhora e piora Durao Associao com situaes

fisiolgicas, como evacuaes, diurese, ciclo menstrual.

completo e sistematizado em pacientes hemodinamicamente estveis. Os sinais vitais devem ser aferidos, assim como sua postura. A palpao inicialmente superficial, deve comear pela regio no-comprometida ou menos dolorosa e prosseguir at a rea de dor. O exame ginecolgico deve ser realizado assim como o toque vaginal e retal.

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DOR PELVICA AGUDA Anamnese + exame ginecolgico + exames complementares ( + hCG) ALTERADOS Dor a mobilizao do colo, sangramento vaginal anormal, massa anexial Causa ginecolgica
Zimmermmann et al., 2008
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NORMAIS

Causas no ginecolgicas

DEFINIO DIAGNSTICA SIM NO

EXAMES COMPLEMENTARES BSICOS

DEFINIO DIAGNSTICA SIM NO

ULTRA-SONOGRAFIA

DEFINIO DIAGNSTICA SIM NO

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NO

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

DEFINIO DIAGNSTICA

SIM NO

TRATAMENTO ESPECFICO

OBSERVAO REAVALIAO

VIDEOLAPAROSCOPIA LAPAROTOMIA

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 ANAMNESE No diagnstico clnico o valor de predio positiva da forma aguda de 65-

90% em relao ao diagnstico laparoscpico; A maioria dos episdios no so identificados, pois, a mulher pode ser assintomtica, pouco sintomtica ou apresentar sintomas atpicos. Alguns sintomas podem estar presentes: Dor mobilizao do colo ( grito de Douglas), Dolorimento anexial, Dispareunia, Corrimento vaginal muco-purulento, Queixas urinrias, Sangramento intermenstrual, Anorexia, nuseas, vmitos, Febre maior que 38 C (20-30% dos casos)
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 Freqentemente uma infeco

polimicrobiana. Pode ser causada por micoplasma genitais,estreptococos, Mycobacterium tuberculosis,e as doenas sexualmente transmissveis, sendo as mais comuns, Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae (40%-60% das vezes).

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 Mltiplos parceiros Rompimento da

INFECES VAGINOSE TRICOMONASE CLAMDIA

COMPLICAES DIP Transmisso de HIV Transmisso de HIV DIP Abortamento Transmisso de HIV DIP Abortamento Natimortalidade Transmisso de HIV

PROBABILIDADE DE DIP Desconhecida 3 vezes 3 vezes 8% a 10% se no tratada 10% a 23% (*) 3 a 6 vezes 8% a 40% se no tratada 5 % a 40% 2% a 9%

barreira do colo:
DIU,

curetagem, bipsia endometrial

Mulheres jovens,

GONOCOCO

baixa renda e escolaridade.

(*) primo-infeco e recidiva, respectivamente FONTE: MS 2002

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 GINECOLGICA Endometrite,

R$25.462.880,531 o custo de

Salpingite,
Abscesso tubo-ovariano, Peritonite generalizada . Peri-hepatite

PS-ABORTO
Infeces ps abortamento PS-CIRRGICA Infeces ps cirurgias

93.040 internaes com DIPA (2003/04), Mulheres que tiveram DIP tm probabilidade 6 a 10 vezes maior de desenvolver gravidez ectpica. Esterilidade resultante de DIPA na Amrica Latina de aproximadamente 35%

plvicas Fonte: MS DATASUS

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CLASSIFICAO

TRATAMENTO
Hospitalizao em: Grvida, Ausncia de resposta e/ou intolerncia a tratamento oral, Abscesso, Abordagem cirrgica. Antibioticoterapia: Cefuroxima 2g EV 12/12h, ou Cefoxitina 2 g EV 6/6h + Doxiciclina 100mg VO ou EV 12/12h Alternativa: Clindamicina + gentamicina Terapia venosa at 24h aps melhora clnica, completar por 14dias VO Tratamento cirrgico: drenagem de abscessos, lavagem da cavidade Outros cuidados: Tratamento dos parceiros Oferecer teste HIV. Orientar contracepo
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Estdio I Salpingite Aguda Sem Peritonite Estdio II Salpingite aguda com peritonite Estdio III Salpingite aguda com sinais de ocluso tubria e/ou abscesso tubovariano Estgio IV Sinais clnicos de ruptura de abscesso tubovariano ou comprovao ultrassonogrfica de abscesso acima de 10 cm.

CDC Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2006

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 FATORES DE RISCO Alto risco: DIP, gravidez

ectpica anterior, procedimentos cirrgicos prvios, uso de DIU Risco moderado: induo de ovulao, mltiplos parceiros Pequeno risco: cirurgias abdominais prvias, duchas vaginais, tabagismo, atividade sexual precoce.

CONDIES

LESO TUBRIA

PROBABILIDA DE DE GRAVIDEZ ECTPICA 1.000 vezes

1 DIP 2 DIP 3 DIP GRAVIDEZ ECTPICA PRVIA USO DE DIU

13% 35% 75%

10% A 25%

3% A 4%

FONTE: NETTO et al. 2004, BRACAT & LIMA 2005

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DIAGNSTICO
HISTRIA CLINICA
Histria da dor, corrimento,

EXAMES LABORATORIAIS
Zona discriminatria do HCG:

febre, nuseas e/ou vmitos, contracepo, DUM, fatores de risco

EXAME FSICO
Posio do paciente, fcies.

detecta at 99% das gestaes ectpicas de qualquer localizao:

Presena de fator de risco

para gravidez ectpica

Sinais vitais, exame do abdome.Corrimento, sinais de gravidez, dor a mobilizao do colo, massas e/ou colees plvica.

Ausncia de saco gestacional intra-uterino ao US endovaginal -HCG > 1500 UI/ml

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Atraso Menstrual + sangramento vaginal + dor plvica

-hCG USTV

Saco Gestacional Tpico Gestao Ectpica

Cavidade Uterina Massa Anexial Extraovariana (embrio vivo, anel tubrio ou hematossalpinge

VAZIA

Ausncia de Massa Anexial

Avaliar Anexos

-hCG > 1.500 a 2.500 UI/l

-hCG < 1.500 a 2.500 UI/l

Gravidez Tpica
Crescimento -hCG < 50% do valor inicial em 48 horas

Gravidez Tpica

Repetir -hCG e USTV em 48 horas Gravidez invivel tpica ou ectpica (USTV) -hCG duplica em 48 horas Esvaziamento da cavidade uterina

Gravidez Tpica

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INDICAES
Gravidez ntegra Massa Ectpica < 3,5 cm Ausncia de atividade Cardaca Fetal -hCG < 15.000 Possibilidade de seguimento

CONTRAINDICAES
Funo renal anormal (Clearence < 60) Disfuno heptica (testes de funo heptica > 2,5 vezes o limite superior da normalidade) Contagem absoluta de neutrfilos < 1.500 e de plaquetas < 100 Doena ulcerosa pptica Amamentao

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 Os cistos ovarianos funcionais podem apresentar sangramento

podem apresentar sangramento no momento da ovulao ou aps a formao do corpo lteo. O sangramento pode ocorrer em diferentes graus, o que determina expresses clnicas diversas. CLNICA
Mulheres jovens no usurias de anovulatrios, com dor abdominal

aguda, localizada no hipogstrio ou em uma das fossas ilacas, que ocorre no perodo ovulatrio ou na segunda metade do ciclo menstrual. A dor pode ser desencadeada por esforo fsico ou pela atividade sexual.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
O principal diagnstico diferencial a Gestao Ectpica, que pode ser

adequadamente realizado com a identificao do -hCG sanguneo ou urinrio.

Chirlei A Ferreira

Chirlei A Ferreira

 A dor aguda da toro relatada

CLNICA
H potencial risco de necrose e

para a presena de cisto ovariano inclui, principalmente, tipo Dermoide (48%); Ovrios neoplsicos predispe a toro vascular sobre estruturas (46%) Tores em ovrios normais ocorrem em 6% dos casos; O suprimento sanguneo arterial e venoso so reduzidos e o plexo nervoso comprometido.

posterior gangrena se o diagnstico no for realizado Os sintomas apresentados so: nuseas, vmitos, dor no baixo ventre irradiando para o flanco.
EXAME FSICO
O exame bimanual revela uma

massa no lado da toro, h intensa dor palpao; Diante de uma grande suspeita a cirurgia. Exames de US, MRI so limitados ao diagnstico de certeza
Chirlei A Ferreira

Muito obrigada! Chirlei/2010

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